Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen De

face
Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen
Academiejaar 2012-2013
2e examenperiode
De therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen
een medische setting: een literatuurstudie.
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie,
afstudeerrichting Klinische Psychologie
door
Jana Vanderheyden
Promotor: Prof. Dr. Stijn Vanheule
Begeleiding: Lic. Kaat Van Roy
DANKWOORD
In de eerste plaats wil ik graag mijn begeleidster Kaat Van Roy bedanken voor het
steeds bereid zijn mijn vragen te beantwoorden, het bijsturen daar waar nodig en het
geven van constructieve feedback. Zij was een enorme steun tijdens het uitschrijven
van deze masterproef. Daarnaast wil ik heel graag mijn medestudenten, goede
vrienden en familie bedanken voor het actieve meedenken en voor alle steun en
begrip tijdens het hele proces.
1
TOELATING TOT BRUIKLEEN
De auteur geeft de toestemming deze masterproef voor consultatie beschikbaar te
stellen en delen van de masterproef te kopiëren voor persoonlijk gebruik.
Jana Vanderheyden, Augustus 2013
2
ABSTRACT
Vertrekkende vanuit de vaststelling dat het belang van de therapeutische relatie
meermaals is aangetoond binnen verschillende theoretische oriëntaties, wordt er in
deze studie dieper ingegaan op de eigenheden van de therapeutische relatie tussen
psycholoog en patiënt binnen een medische setting. Relatief recent is de psycholoog
immers deze voor hem/haar nog nieuwe context binnengetreden. Deze context
verschilt echter in een aantal opzichten van een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische
setting waarin het leveren van psychosociale zorg centraal staat. In deze masterproef
zal, aan de hand van een literatuurstudie, nagegaan worden welke aspecten van de
therapeutische relatie belangrijk blijken binnen een medische context. Ook zal hierbij
worden nagegaan in welk opzicht deze aspecten verschillen van de therapeutische
relatie
tussen
psycholoog
en
patiënt
binnen
een
meer
‘klassieke’
psychotherapeutische context. Ook resultaten met betrekking tot de therapeutische
relatie tussen de patiënt en andere medische hulpverleners zoals artsen en
verpleegkundigen, zullen hierbij besproken worden. Een wel onderbouwd antwoord
op de onderzoeksvraag was door een enorm gebrek aan wetenschappelijke literatuur
echter niet mogelijk. Toch waren de resultaten van dit onderzoek niet waardeloos.
Deze masterproef kan gezien worden als een eerste stap in de verdere definiëring van
de eigenheden van de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een
medische setting. Verder onderzoek zal hierop kunnen voortbouwen.
3
4
INHOUDSOPGAVE
DANKWOORD ………………………………………………………………………………………………………… 1
TOELATING TOT BRUIKLEEN …………………………………………………………………………………... 2
ABSTRACT …………………………………………………………………………………………………………..…. 3
INHOUDSOPGAVE ………………………………………………………………………………………………….. 5
THERAPEUTISCHE VERHOUDING ………………………………………………………………………….. 11
Inleiding ……………………………………………………………………………………………………….. 11
Definiëring van het concept ‘de therapeutische verhouding’ ……………………….. 12
Patiënt-, therapeut-, en contextgerelateerde factoren die de therapeutische
relatie kunnen beïnvloeden ………………………………………………………………………….. 14
Factoren gerelateerd aan de patiënt …………………………………………………. 14
Factoren gerelateerd aan de therapeut …………………………………………….. 16
Context- en interactiefactoren …………………………………………………………… 18
Conclusie ……………………………………………………………………………………………………... 19
DE PSYCHOLOOG OP EEN MEDISCHE AFDELING ……………………………………………………. 21
Inleiding ……………………………………………………………………………………………………….. 21
Situering van de psycholoog binnen de medische setting …………………………….. 22
Door de jaren heen ……………………………………………………………………………. 22
Wat maakt het werk van een psycholoog binnen een medische setting anders
dan het werk van een psycholoog binnen een meer ‘klassieke’
5
psychotherapeutische setting? …………………………………………………………………..… 23
De taken ……………………………………………………………………………………………. 23
De patiënten ……………………………………………………………………………………… 25
De context: het medische denkkader …………………………………………………. 26
Conclusie ……………………………………………………………………………………………………… 28
DE THERAPEUTISCHE VERHOUDING OP EEN MEDISCHE AFDELING ……………………….. 30
De therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een medische
setting ………………………………………………………………………………………………………….. 31
De therapeutische relatie tussen andere medische hulpverleners (artsen,
verpleegkundigen,…) en patiënt binnen een medische setting …………………….. 37
DISCUSSIE …………………………………………………………………………………………………………….. 40
CONCLUSIE …………………………………………………………………………………………………………… 44
REFERENTIES ………………………………………………………………………………………………………… 46
6
Uit meta-analytisch onderzoek over psychotherapie blijken twee bevindingen
herhaaldelijk terug te keren (Drisko, 2004). De eerste bevinding stelt dat de outcome
van mensen die psychotherapie krijgen beter is dan deze van mensen uit de
controlegroep. Deze bevinding toont dus aan dat psychotherapie werkt. Ten tweede
blijkt uit deze studies ook vaak dat niet het type therapie maar wel de factoren
gemeenschappelijk aan alle vormen van therapie, de belangrijkste ingrediënten tot
verandering zijn (Drisko, 2004; Cooper, 2004, 2008). Sinds 1950 heeft de nadruk
binnen
psychotherapeutisch
onderzoek
vooral
gelegen
op
één
van
deze
gemeenschappelijke factoren, met name de therapeutische relatie of therapeutische
verhouding. De therapeutische verhouding kan kort omschreven worden als “de
kwaliteit en de sterkte van de band tussen therapeut en patiënt” (Horvath &
Greenberg, 1994). De kwaliteit van deze relatie blijkt een consistente predictor te zijn
voor de uitkomst van verschillende psychotherapeutische behandelingen (Horvath &
Greenberg, 1994; Martin, Graske, & Davis, 2000). Afhankelijk van de meta-analyse, lijkt
de grote van de variantie toegeschreven aan de therapeutische verhouding te variëren
tussen de 2,5% (Horvath & Bedi, 2002) tot 7% (Horvath & Symonds, 1991). Daarom zijn
auteurs van verschillende theoretische oriëntaties het eens over het algemeen belang
van een goede relatie tussen therapeut en patiënt (Baldwin, Wampold, & Imel, 2007;
Cooper, 2004, 2008; Hall, Ferreira, Ferreira, Maher & Latimer, 2010; Hill & Knox, 2009;
Hersoug, Høglend, Monsen & Havik, 2001; Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin &
Watkins, 1996; Martin et al., 2000; Siqueland, Crits-Christophe, Barber, Griffin, &
Thase, 2002). Hierbij zijn vooral de ervaring van de patiënt dat de behandelaar het
probleem adequaat vat, en de mate waarin een gevoel van vertrouwen in de kans op
herstel kan bewerkstelligd worden, cruciaal voor de ontwikkeling van een goede en
sterke band (Vandenbergen, Vanheule, Desmet & Verhaeghe, 2010).
Vaak echter wordt het belang van de therapeutische relatie onderzocht binnen meer
‘klassieke’ psychotherapeutische settingen, zoals bijvoorbeeld deze van een Centrum
Geestelijke Gezondheidszorg of privé praktijk. Binnen deze settingen, is het primaire
doel het aanbieden van psychosociale zorg. Naar ons inzien is het daarom relevant het
belang en de vorm van de relatie tussen patiënt en therapeut, ook binnen andere
7
settingen te bestuderen, zoals bijvoorbeeld binnen settingen waar men, naast een
bepaalde primaire doelfunctie, tevens bijkomende psychosociale zorg aanbiedt.
Meissner (2007) stelt in zijn formulering over de therapeutische verhouding dat deze
relatie belangrijk is binnen verschillende contexten. De invulling ervan zal volgens hem
echter verschillen aangezien context, behandelmethoden en therapeutische
interventies verschillen per therapie. In deze masterproef zullen we, aan de hand van
een literatuurstudie, onderzoeken wat de eigenheden zijn van de therapeutische
relatie tussen therapeut en patiënt binnen een medische setting. Binnen deze setting
is het primaire doel het aanbieden van een medische behandeling. De focus ligt hier
dus op het lichamelijke, de ‘soma’. Vanaf ongeveer 1950 echter is er binnen deze
medische setting ook meer en meer aandacht voor een interactie met de menselijke
‘psyche’. Deze groeiende aandacht voor de dualiteit tussen lichaam en geest heeft er
voor gezorgd dat ook psychosociale zorg een belangrijke rol heeft gekregen binnen het
ziekenhuis (Bonecutter & Harrow, 1991; Mensh, 1997). Enkele studies toonden binnen
deze medische setting reeds het belang aan van een goede relatie tussen artsen,
verplegers, andere ziekenhuismedewerkers en patiënten (Meissner, 2007). Zo bleek de
kwaliteit van de relatie tussen patiënten en medewerkers van een multidisciplinair
team, voorspellend voor uitkomstvariabelen zoals therapietrouw (Allen, Tarnoff &
Coyne, 1985; Hall et al., 2010; O’Malley, 2003), tevredenheid van de patiënt (Allen,
Tarnoff & Coyne, 1985; O’Malley, 2003), gezondheid (Allen, Tarnoff & Coyne, 1985;
O’Malley, 2003) en psychologische moeilijkheden (Allen, Tarnoff & Coyne, 1985; Hall et
al., 2010; O’Malley, 2003). Meissner (2007) concludeert dat het, binnen deze medische
zorg, in alle gevallen aan te raden is een duurzame patiënt-hulpverlener relatie op te
bouwen. Deze relatie moet gekenmerkt worden door wederzijds vertrouwen en moet
gebaseerd zijn op de wil om samen te werken aan verandering (Meissner, 2007). Ook
omtrent de relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een medische setting
gebeurde er reeds onderzoek. Zo vond men bij de behandeling van patiënten met
psychosomatische klachten dat een positieve therapeutische verhouding ervoor kan
zorgen dat de ernst van de symptomen daalt, of de symptomen zelfs geheel
verdwijnen (Meissner, 2007). Onderzoek naar de therapeutisch relatie tussen
8
psycholoog en patiënt binnen een medische setting is echter schaars. Tevens is men in
het weinige onderzoek dat momenteel aandacht besteed aan dit onderwerp, het niet
steeds eens over het belang van de relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een
medische context. Zo zegt Fogel (2003) dat men binnen deze setting vaak genoodzaakt
is te werken met kortdurende behandelingen. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat
bepaalde aspecten van de therapeutische verhouding vrijwel genegeerd worden.
Tevens stelt Fogel (2003) dat omwille van deze korte behandelingen, de nadruk binnen
het werk van de psycholoog in de medische setting meer ligt op de techniek die in de
behandeling aangeboden wordt. Dit zou er voor zorgen dat er minder aandacht
besteed wordt aan de positieve effecten van de therapeutische relatie. Medische
hulpverleners, waaronder een psycholoog, zien de patiënt hoofdzakelijk slechts enkele
keren of enkel gedurende een bepaalde (soms beperkte) periode. De therapeutische
relatie zou volgens Fogel (2003) dan ook minder intens kunnen zijn en daarom ook
minder belangrijk.
Waarom is het dan belangrijk aandacht te besteden aan de therapeutische relatie
tussen psycholoog en patiënt binnen een medische setting? Zoals hierboven gesteld is
de psycholoog relatief recent deze nieuwe context binnen getreden. Deze medische
setting
verschilt
echter
in
een
aantal
opzichten
van
een
‘klassieke’
psychotherapeutische setting. Daarom kunnen we nagaan of bevindingen uit deze
meer ‘klassieke’ psychotherapeutische context, doorgetrokken kunnen worden naar
een medische context. Een van deze bevindingen wijst op het belang van factoren
gemeenschappelijk aan verschillende therapiestromingen. Hier zullen we het hebben
over een van deze factoren, met name de therapeutische relatie. Aangezien het belang
van een kwaliteitsvolle therapeutische relatie niet enkel aangetoond werd in
onderzoek binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting, maar recent ook
bevestigd werd binnen onderzoek naar het belang van de therapeutische relatie
tussen patiënt en andere medische hulpverleners zoals artsen en verpleegkundigen,
gaan we in deze masterproef na of deze bevinding uitgebreid kunnen worden naar het
werk van de psycholoog binnen de medische context. Dit doen we door, aan de hand
van een literatuurstudie, een antwoord te vormen op de volgende onderzoeksvraag:
9
“Wat zijn de eigenheden van de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt
binnen een medische setting? En in welk opzicht verschillen deze van de
therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een ‘klassieke’
psychotherapeutische setting?”. Een antwoord op deze vraag kan zowel belangrijke
praktische, als wetenschappelijke implicaties tot gevolg hebben.
De structuur van deze masterproef ziet er als volgt uit: we zullen beginnen met een
definiëring van het begrip ‘de therapeutische verhouding’. Hierbij zullen patiënt-,
therapeut- en contextgerelateerde factoren besproken worden waarvan, uit
onderzoek binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting, blijkt dat deze
een significante invloed hebben op de kwaliteit van de therapeutische relatie. Nadien
zullen we het werk van de psycholoog binnen een medische setting nader gaan
specificeren. Hierbij bekijken we eerst de positie van de psycholoog binnen deze
medische context door de jaren heen. Nadien gaan we na in welk opzicht het werk van
de psycholoog binnen deze medische context, verschilt van het werk van de
psycholoog binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting. We bespreken
hierbij de taken, patiënten en de medische context die getypeerd wordt door een
medisch denkkader. In een volgend deel van deze masterproef bouwen we verder op
deze twee eerste delen door na te gaan wat nu de rol is van deze therapeutische
verhouding binnen de medische context. Aan de hand van een literatuurstudie gaan
we na welke aspecten van de therapeutische relatie belangrijk blijken binnen het werk
van de psycholoog in deze medische setting. Zo proberen we een antwoord te geven
op de reeds eerder geformuleerde onderzoeksvraag. In dit deel van de masterproef
zullen we niet enkel literatuur bespreken met betrekking tot het werk van de
psycholoog binnen deze medische setting, maar zullen we tevens oog hebben voor
onderzoek naar de therapeutische relatie tussen patiënten en andere medische
hulpverleners, zoals artsen en verpleegkundigen. Deze bevindingen worden nadien
samengevat en besproken binnen de discussie. De tekortkomingen van het huidige
onderzoek, implicaties voor verder onderzoek, etc. worden in dit deel aangehaald. Tot
slot eindigen we deze masterproef met een algemene conclusie.
10
THERAPEUTISCHE VERHOUDING
Inleiding
Rogers (1957) was één van de eersten die met zijn artikel “The Necessary and
Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change” wees op het belang van een
goede therapeutische relatie. Aangezien de focus van het toenmalig onderzoek eerder
op de effectiviteit van theoriegedreven technische interventies lag, was bovenstaande
bevinding een eerste stap in verder onderzoek naar de karakteristieken van de
therapeut, de patiënt, hun interactie en de therapeutische verhouding. Het idee dat
therapeutfactoren een impact konden hebben op de therapie won pas vanaf midden
20e eeuw steeds meer aan interesse. Henry en Strupp halen in het boek “The working
alliance: Theory, Research and Practice” van Horvath en Greenberg (1994) een aantal
onderzoeken aan die tot doel hadden de invloed van de therapeut op de behandeling
na te gaan. Deze studies toonden aan dat een brede variëteit aan therapeutische
reacties mogelijk is. Zo ondervond men dat verschillende therapeuten tijdens een
klinisch interview vaak anders reageren op eenzelfde klinisch verhaal. Uit de resultaten
werd geconcludeerd dat er een systematische relatie bestond tussen de persoonlijke
reacties van de therapeut en de kwaliteit van de communicatie, diagnostiek, het
behandelplan enzovoort. Een negatieve attitude ten opzichte van de patiënt leek
geassocieerd te zijn met weinig empathische communicatiepatronen en incorrecte
klinische oordelen (Henry & Strupp, 1994). Omdat een therapeut geen neutrale
technicus is, leek het dus duidelijk dat elke betekenisvolle definiëring van
psychotherapie rekening moest houden met de persoonlijke kenmerken van de
therapeut. Deze hebben immers een invloed op de interactie met de patiënt. Wat
uiteindelijk een focus op de therapeutische verhouding zou worden begon dus uit de
weigering om psychotherapie te zien als het enkel “leveren van een behandeling”
(Henry & Strupp, 1994). Ook patiënt gerelateerde factoren lijken belangrijk te zijn.
Deze worden samen met relevante therapeutfactoren later besproken.
11
In 1999 begon The American Psychological Association aan een review van alle
belangrijke bevindingen over de therapeutische relatie tot dan toe (Norcross, 2002).
Het besluit was dat de band tussen therapeut en patiënt een substantiële en
consistente bijdrage levert aan de uitkomst van therapie, onafhankelijk van de
specifieke techniek die in de behandeling wordt toegepast. De APA raadde iedereen
aan om in toekomstig onderzoek, onderwijs en in elke behandeling dan ook aandacht
te schenken aan deze therapeutische relatie of verhouding (Norcross, 2002).
Definiëring van het concept ‘de therapeutische verhouding’
De therapeutische relatie is reeds op vele manieren gedefinieerd geweest. Wat deze
definities bijna allemaal gemeenschappelijk hebben, is het feit dat ze de verhouding
definiëren als ontstaan uit een belangrijke samenwerking tussen therapeut en patiënt
(Norcross 2002). De therapeutische relatie is echter meer dan enkel de interactie
tussen deze twee personen. Zo stelt Krikilion (2006) dat de therapeutische relatie een
ruimte vormt waarin twee personen contact hebben met elkaar binnen een bepaalde
setting. Deze setting is meer dan de som van henzelf of van de concrete interacties die
tussen hen plaatsvinden. Het is volgens hem alsof er een diepere dynamiek van
uitwisseling ontstaat die door de concrete interacties heen aanwezig is, en een
ruimere voedingsbodem wordt voor het therapeutisch werk dat aan de oppervlakte
verricht wordt.
De therapeutische verhouding werd voor het eerst duidelijk aangehaald binnen de
psychodynamische theorie. Hier werd het besproken in termen van de gezonde en
vertrouwde aspecten van de patiënt-therapeut relatie (Baldwin et al., 2007). Het ging
vooral om een samenwerking die gekenmerkt wordt door warmte en steun (Hall et al.,
2010). Ook Anna Freud merkte het belang op van een goede relatie, meer bepaald
tussen analyticus en kind (Meissner, 2007). Volgens haar was het noodzakelijk dat er
tijdens analyse een sfeer van steun en bereidheid tot hulp werd gecreëerd. Hierdoor
zou de analyticus in de ogen van de patiënt, een relevante rol spelen tijdens analyse.
Ze stelde voor een proefperiode voor elke behandeling in te lassen, zodat men het kind
12
kon voorbereiden op de analyse en er een vertrouwensband gecreëerd kon worden.
Het doel van deze fase was het opbouwen van een band die sterk genoeg was om de
latere fases van analyse te overleven (Meissner, 2007). Nadien was er Bordin (1994)
die zorgde voor een van de meest invloedrijke definities van de therapeutische relatie.
Deze definitie is sindsdien door vele onderzoekers gebruikt wanneer ze onderzoek
deden naar de invloed van de therapeutische verhouding in de klinische praktijk
(Cooper, 2004; Hall et al., 2010; Norcross, 2002). Ook in recent onderzoek wordt zeer
vaak verwezen naar deze invulling van het begrip. Volgens Bordin (1994) dragen drie
componenten bij tot het construct ‘de therapeutische verhouding’ :
1) De therapeut en de patiënt moeten overeenkomen over de doelen die gesteld
worden tijdens de behandeling. Verwachtingen, zowel van de patiënt en de
therapeut, worden hierbij besproken en eventueel aangepast.
2) De therapeut en de patiënt moeten het eens zijn over de interventies die
gebruikt worden om deze doelen te bereiken. Beide partijen zullen tijdens de
behandeling hun verantwoordelijkheid moeten opnemen, zo kan een positieve
samenwerking opgebouwd worden.
3) Er is een affectieve band tussen de therapeut en de patiënt. Deze band zal
doorheen de gehele therapie belangrijk blijven, maar het lijkt dat een positieve
band (bijvoorbeeld gekenmerkt door empathie, vertrouwen en respect) vooral
essentieel is in het begin van de behandeling (Norcross, 2002). Deze zal het
bekomen van de nodige consensus over therapiedoelen en technieken dan
faciliteren. De affectieve band wordt niet alleen gekenmerkt door positieve
maar ook door negatieve gevoelens. Bij de aanwezigheid van negatieve
gevoelens is het vooral belangrijk dat de therapeut ze niet onopgemerkt laat
en hij/zij probeert deze op een constructieve manier bespreekbaar te maken
(Cooper, 2004). Dit zal ervoor zorgen dat de therapeutische verhouding nadien
vaak nog sterker is.
13
Patiënt-, therapeut-, en contextgerelateerde factoren die de therapeutische relatie
kunnen beïnvloeden
Voor de ontwikkeling van een goede therapeutische verhouding is samenwerking
tussen therapeut en patiënt noodzakelijk. De therapeut en de patiënt zullen een
samenwerking aangaan waarin een interactie tussen techniek en relationele aspecten
centraal staat (Horvath & Greenberg, 1994). Reeds voor de behandeling van start gaat,
zijn er echter al factoren aanwezig die het vormen van een goede relatie kunnen
hinderen of faciliteren. Sommige patiënten zullen bijvoorbeeld sneller of gemakkelijker
een band creëren met de therapeut dan anderen (Baldwin et al., 2007). Ook
therapeutfactoren zullen een invloed hebben op de ontwikkeling van de
therapeutische relatie. Tijdens het vormen van deze relatie zal een interactie tussen
zowel patiënt- als therapeutgerelateerde factoren, en dus niet één enkele factor op
zich, het proces bepalen.
Factoren gerelateerd aan de patiënt.
Norcross (2002) geeft aan dat het belang en het gemak waarmee de therapeutische
relatie gevormd wordt, sterk kan verschillen per patiënt. Volgens verschillende
onderzoekers is de bereidheid en de wil/motivatie van de patiënt om actief aan de
behandeling mee te werken, een van de beste predictoren voor een goede
behandeluitkomst (Bohart, Elliott, Greenberg & Watson 2002; Cooper, 2008; Henry &
Strupp, 1994). Henry en Strupp (1994) geven ook aan dat een positieve attitude ten
opzichte van de therapeut geassocieerd is met succes in de therapie. Deze predictor
zorgt op zichzelf voor (meer dan) 20 procent van de therapeutische verandering
(Cooper, 2008). Bovendien blijkt de mate waarin patiënten het gevoel hebben dat er
naar hen geluisterd wordt, dat ze gesteund en getroost worden, een belangrijke rol te
spelen (Morris, 2011). In het algemeen kan gesteld worden dat patiënten het
appreciëren wanneer ze het gevoel hebben dat de therapeut actief betrokken is bij de
behandeling (Henry & Strupp 1994; Hersoug et al., 2001). Ook de relationele
capaciteiten van de patiënt hebben een belangrijke impact op de ontwikkeling van de
14
therapeutische verhouding. Zo geven ervaringen uit de kindertijd mee vorm aan de
interactiepatronen van de patiënt. Hechting speelt hierbij een belangrijke rol.
Gedragingen van primaire zorgverleners, hun reacties en de kwaliteit van primaire
hechtingsrelaties hebben een invloed op de manier waarop kinderen later, wanneer ze
volwassen zijn, in staat zijn affectieve banden aan te gaan met anderen (Ainsworth,
1989; Bowlby, 1969, 1977). Ook bepalen deze reacties en gedragingen de mate waarin
het individu zich comfortabel voelt binnen hechte relaties (Gerretsen & Myers, 2008).
In therapie zullen deze interactiepatronen in relatie tot de therapeut duidelijk worden
(Bowlby, 1977; Bretherton, 1992; Horvath, 1994). We zien dit bijvoorbeeld binnen
‘Overdracht’, een concept dat aangeeft dat de patiënt de manier waarop hij/zij geleerd
heeft in interactie te treden met de ander, ook binnen de therapie - en dus ten
opzichte van de therapeut - zal herhalen (Bretherton, 1992). Volwassenen met een
veilige hechting bijvoorbeeld hebben een positief beeld van zichzelf en de ander, en
voelen zich hierdoor vaak veilig en goed in hechte interpersoonlijke relaties (Diener &
Monroe, 2011; Hooper, Tomek & Newman, 2012). Omwille van hun cognitieve
schemata vertrouwen ze anderen in het leveren van optimale zorg, en vinden ze ook
dat ze deze optimale zorg verdienen (Maunder & Hunter, 2001; Ciechanowski & Katon,
2006; Sullivan, Ciechanowski, Russo, Soine, Jordan-Keith, Ting & Caldwell, 2009; Tan,
Zimmerman & Rodin, 2005). Volgens reviews van Smith, Msefti en Golding (2010)
alsook van Diener en Monroe (2011) ontwikkelen patiënten die veilig gehecht zijn
hierdoor vaak een goede, sterke band met de hulpverlener. Mensen met een
vermijdend hechtingspatroon zullen omwille van een gebrek aan basisvertrouwen dan
weer weinig beroep doen op anderen en minder hechte, interpersoonlijke relaties
aangaan (Ciechanowski & Katon, 2006; Gerretsen & Myers, 2008; Hunter & Maunder,
2001; Mikulincer, Shaver & Pereg, 2003; Sullivan et al, 2009). Dit zou een negatieve
invloed hebben op de kwaliteit van de therapeutische relatie (Miller, 2008; Salmon &
Young, 2009; Smith, Msefti & Golding, 2010). Patiënten met een gepreoccupeerde
hechting zijn vaak zeer aanhankelijk en hulpbehoevend. Hulpverleners kunnen
hierdoor het gevoel krijgen dat deze patiënten zeer overweldigend en soms zelfs
belastend zijn (Thompson & Ciechanowski, 2003). Tot slot zien mensen met een
15
angstig hechtingspatroon alle zorg van anderen vaak als potentieel bedreigend (Tan et
al., 2005; Thompson & Ciechanowski, 2003). Door hun angst voor nabijheid en
afwijzing, en een sterk wantrouwen t.o.v. anderen zullen ze het zeer moeilijk vinden
sterke, affectieve banden aan te gaan met de ander. Vaak hebben ze echter wel nood
aan hechte relaties maar gaan ze deze omwille van de hierboven beschreven angsten
uit de weg (Ciechanowski et al., 2001; Gerretsen & Myers, 2008). Voor mensen met
een angstige hechting zou het dus moeilijk kunnen zijn een kwaliteitsvolle
therapeutische relatie op de bouwen met de hulpverlener (Hunter & Maunder, 2001).
Wat verder van belang blijkt tijdens het opbouwen van een therapeutische relatie, is
dat de patiënten een duidelijk beeld hebben van hoe de therapie zal verlopen, dat ze
weten wat de therapiedoelen zijn en welke rol zij hierin spelen. Op deze manier zullen
ze volgens Cooper (2008) het meeste voordeel halen uit de behandeling. Personen die
zich een minder duidelijk beeld kunnen vormen van de therapie en hun rol daarin
lijken minder tevreden, minder productief en defensiever tijdens de behandeling.
Bohart et al. (2002) stellen dat therapeuten het moeilijker vinden om een goede
verhouding op te bouwen met patiënten die zeer gevoelig en achterdochtig zijn, en
snel defensief reageren. Ook vijandigheid en desinteresse blijken negatieve
predictoren (Allen, Tarnoff & Coyne, 1985; Hill & Knox, 2009). Patiëntfactoren die
volgens Allen et al. (1985) een positieve invloed hebben op de therapeutische relatie
zijn vriendelijkheid, aantrekkelijkheid en gevoel voor humor.
Factoren gerelateerd aan de therapeut.
Psychotherapie blijkt, ongeacht de theoretische expertise van de therapeut, niet
effectief wanneer de therapeut er niet in slaagt een warme en empathische houding
aan te nemen ten opzichte van de patiënt (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Cooper,
2004; Hersoug et al., 2001; Horvath, 1994). Een andere positieve predictor voor de
kwaliteit van de therapeutische relatie is de oprechtheid van de therapeut (Ackerman
& Hilsenroth, 2003; Cooper, 2004; Henry en Strupp, 1994; Hersoug et al., 2001). Met
echtheid/oprechtheid wordt bedoeld dat de therapeut eerlijk is, oprecht
16
geïnteresseerd is in het verhaal van de patiënt en gemotiveerd is om de patiënt bij te
staan tijdens de behandeling (Rogers, 1957). Bij patiëntfactoren die een invloed
hebben op de ontwikkeling van de therapeutische relatie, werd besproken dat het
noodzakelijk is dat de patiënt zich getroost, gesteund en begrepen voelt (Morris,
2011). Dit kan de therapeut faciliteren door zelfzeker, geëngageerd en geïnteresseerd
over te komen (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Uit een uitgebreide review van
Ackerman & Hilsenroth (2003) over de impact van de therapeutkenmerken op de
therapeutische relatie, werden een aantal zaken besloten. Zo blijkt de capaciteit van
de therapeut om vertrouwen in zichzelf en het slagen van de behandeling (het
bereiken van de behandeldoelen) uit te lokken, positief voor de opbouw van een
goede therapeutische relatie. Andere factoren die een positieve verhouding faciliteren
zijn: flexibiliteit, openheid, respect, non-verbaal gedrag zoals oogcontact of naar voren
leunen, vriendelijkheid, consistente en duidelijke reacties, begrip en aanvaarding. Ook
de capaciteit van de therapeut om een hechte relatie aan te gaan met een andere
persoon, lijkt belangrijk (Hersoug et al., 2001). Tevens is het noodzakelijk dat de
therapeut actief luistert naar wat de patiënt te vertellen heeft (Van Houdenhove,
2001). Wanneer de precieze vraag niet gehoord wordt kan er geen duurzame
verhouding ontwikkelen en loopt men het risico dat de patiënt zich niet gerespecteerd
zal voelen en afstand neemt (Vandenbergen, Vanheule, Rosseel, Desmet & Verhaeghe,
2009). Negatieve predictoren voor de kwaliteit van de verhouding zijn o.a. rigiditeit,
vooroordelen en een kritische of gespannen houding (Ackerman & Hilsenroth, 2003).
In de review van Ackerman & Hilsenroth (2003) werden ook een aantal technieken
aangehaald die een positieve impact hebben op de opbouw van de therapeutische
verhouding. Zo is het aan te raden dat de therapeut de problematiek adequaat vat en
verduidelijkt (door bijvoorbeeld te reflecteren) en hij/zij de patiënt helpt bij het
verwoorden van zijn of haar gevoelens/affecten. Het delen van eigen ervaringen of
persoonlijke informatie (self-disclosure) blijkt positief wanneer dit niet overmatig en
enkel waar gepast gebeurt (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Cooper, 2004). Het is
noodzakelijk dat de therapeut hierbij professioneel blijft en het verhaal van de patiënt
centraal blijft in de behandeling. Tot slot lijkt het ook belangrijk dat de therapeutische
17
relatie tijdens therapie voortdurend geëvalueerd wordt (Baldwin et al., 2007; Foreman
& Marmar, 1985; Hill & Knox, 2009; Horvath, 1994). Zo kunnen de onvermijdelijke
problemen die zich zullen manifesteren in deze relatie, en de gevoelens die zowel de
patiënt als de therapeut hierbij ervaren, meteen bespreekbaar gemaakt worden. De
therapeut mag eventuele spanningen dus niet onopgemerkt laten (Cooper, 2004).
Belangrijk bij het bespreken van deze moeilijkheden (en gedurende de hele
behandeling) is het feit dat de therapeut zich steeds bewust is van zijn/haar
persoonlijke invloed, en welke invloed deze heeft op (de kwaliteit van) de
therapeutische relatie (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Cooper, 2004; Horvath, 1994).
Horvath (1994) biedt tot slot ook een aantal handvaten aan voor het beoordelen van
de kwaliteit van de therapeutische relatie. Om de effectiviteit en kwaliteit van deze
relatie te bewaken, kunnen therapeuten volgens Horvath (1994) bijvoorbeeld leren:
1) Te evalueren in welke mate de patiënt betrokken is bij de therapie en of zijn of
haar motivatie/capaciteit sterk genoeg is.
2) Bewust te zijn van hun eigen betrokkenheid (en tegenoverdracht).
3) Steeds opnieuw in vraag te stellen of de techniek die ze gebruiken de best
mogelijke is in de behandeling van die specifieke patiënt.
4) Leren te onderzoeken of ze dezelfde doelen nastreven als de patiënt.
Context- en interactiefactoren.
Een interactie tussen therapeut- en patiëntfactoren zal steeds belangrijk zijn bij de
vorming van de therapeutische relatie. Zo stelt Cooper (2004) bijvoorbeeld dat een
warme, empathische en geëngageerde therapeut met de meerderheid van zijn of haar
patiënten een sterke relatie zal aangaan, maar dit zal zeker niet bij iedereen zo zijn.
Verschillende patiënten hebben immers verschillende relationele noden (Cooper,
2004). Ook zal de band tussen de patiënt en de therapeut op zich, er reeds voor zorgen
dat er een warm, aanvaardend en steunend klimaat wordt gecreëerd, waardoor de
kans op succes in de behandeling groter wordt (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Wat
verder belangrijk lijkt is de sociale steun die de patiënt en de therapeut van buitenaf
18
ervaren. De kwaliteit van sociale relaties lijkt een positieve invloed te hebben op de
kwaliteit van de therapeutische relatie (Horvath, 1994). De ernst van de pathologie
heeft dan weer een negatieve invloed (Hill & Knox, 2009). Overeenkomsten in de
persoonlijkheid van de therapeut en de patiënt hebben geen significante invloed op de
therapeutische verhouding (Hersoug et al., 2001). Wat echter wel een positieve
invloed heeft is een overeenkomst in waarden en normen (Hersoug et al., 2001).
Conclusie
Zoals gesteld, blijkt de kwaliteit van de therapeutische relatie of verhouding een
substantiële en consistente predictor voor de uitkomst van psychotherapie,
onafhankelijk van de specifieke techniek die in de behandeling wordt toegepast
(Norcross, 2002; Horvath & Greenberg, 1994; Martin, Graske, & Davis, 2000). Daarom
zijn auteurs met verschillende theoretische oriëntaties het eens over het algemeen
belang van deze relatie (Baldwin et al., 2007; Cooper, 2004, 2008; Hall et al., 2010; Hill
& Knox, 2009; Hersoug et al., 2001; Krupnick et al., 1996; Martin et al., 2000; Siqueland
et al., 2002). De therapeutische relatie kan gedefinieerd worden als een noodzakelijke
collaboratie tussen patiënt en therapeut die gekenmerkt wordt door een consensus
over behandeldoelen, technieken en een affectieve band tussen de therapeut en de
patiënt (Bordin, 1994; Foreman & Marmar, 1985). Men kan besluiten dat de ideale
therapeutische relatie o.a. bestaat uit een actieve en open samenwerking waarin
zowel de therapeut als de patiënt gemotiveerd zijn om verandering te bekomen. De
therapeut is hierbij empathisch, warm, steunend en oprecht geïnteresseerd in het
verhaal van de patiënt (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Cooper, 2004). De patiënt moet
een duidelijk beeld hebben van hoe de therapie zal verlopen, weten wat de
therapiedoelen zijn en welke rol ze hierin spelen. De patiënt moet het gevoel hebben
dat er naar hem/haar geluisterd wordt, dat hij/zij getroost en gesteund wordt en dat
de therapeut hem of haar ook echt begrijpt (Morris, 2011). Tot slot moeten beide
partijen in staat zijn een affectieve band met elkaar op te bouwen (Hersoug et al.,
2001; Hill & Knox, 2009). Al deze factoren dragen bij tot de mogelijke vorming van een
19
positieve relatie tussen de patiënt en de hulpverlener, die op zich al enige verandering
in de therapie kan bewerkstelligen (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Tot slot moet men
onthouden dat, ondanks de zeer consistente positieve bevindingen omtrent het belang
van de therapeutische verhouding in de uitkomst van therapie over verschillende
theoretische perspectieven heen, deze verhouding niet de enige is die de
uitkomstvariantie van de therapie kan verklaren. Er zal steeds een interactie bestaan
tussen de therapeutische verhouding en verschillende therapeutische interventies
(Henry en Strupp, 1994; Norcross & Wampold, 2011).
20
DE PSYCHOLOOG OP EEN MEDISCHE AFDELING
Inleiding
In “Le psychologue en service de médecine: Les mots du corps” (Caroline Doucet,
2011) vertelt Abelhauser over de intrede van de eerste psycholoog op de afdeling
hematologie in het Antoine-Béclère ziekenhuis te Parijs. Ongeveer 25 jaar geleden
maakte men daar kennis met een Italiaans meisje dat door haar ouders naar Frankrijk
was gebracht. Het meisje had leukemie en in Italië kregen ze niet de gewenste zorg.
Het patiëntje en haar ouders spraken geen Frans, het medisch team geen Italiaans. De
enige mogelijke vertaler die aanwezig was, was een Italiaans sprekende
psychoanalytica werkzaam op de afdeling neonatologie. In de maanden die volgden en met enkele complicaties in de behandeling van het kleine meisje - maakte de
analytica communicatie tussen de ouders en het medisch team mogelijk. De
complicaties waren echter te groot en het meisje stierf. Om te reflecteren over het
patiëntje en over wat er tijdens de behandeling gebeurd was, kwamen het medisch
team en de analytica samen. De analytica luisterde naar het team, kwam hier en daar
soms tussen en vertelde over de moeilijkheden die zij ervaren had tijdens het vele
vertalen. Zonder het te willen en zonder het te weten, leek de analytica tijdens de
behandeling van het meisje therapeutisch werk verricht te hebben. Door het vertalen
liet ze het meisje en haar ouders toe hun angsten, zorgen en hoop te verbaliseren. Ze
liet hen toe te spreken. Ook het medisch team besefte dat ze met andere patiënten
nog nooit zo gewerkt hadden als met dit meisje. Ze konden niet precies zeggen wat het
was dat deze zorg zo anders maakte, maar beseften wel dat de oorzaak weg van de
vertrouwde protocollen gezocht moest worden. Het diensthoofd kon maar één
conclusie trekken: vanaf nu zou er ook op de afdeling hematologie een analyticus
werkzaam zijn, iemand die ervoor zorgt dat wat patiënten willen zeggen kan verteld
worden, iemand die luistert en ervoor zorgt dat de patiënten gehoord worden
(Abelhauser, 2011).
21
Situering van de psycholoog binnen de medische setting
Door de jaren heen.
De situering van de psycholoog binnen de medische setting verschilt van land tot land.
In Nederland bijvoorbeeld werden rond 1950 de eerste psychologen te werk gesteld in
algemene of academische ziekenhuizen (Soons & Denollet, 2009). Rond de jaren ’70 en
’80 vond men binnen elk van de toen 120 ziekenhuizen minstens één psycholoog
terug. Vandaag zijn er in Nederland ongeveer 400 psychologen aan het werk binnen
100 ziekenhuizen. Bijna al deze psychologen maken deel uit van het medisch team, en
zijn binnen deze ziekenhuizen verbonden aan een autonoom departement voor
Medische Psychologie (Soons & Denollet, 2009). In België is dit iets anders verlopen.
Hier is de combinatie psycholoog en ziekenhuis van meer recentere datum
(Allemeesch, 2003; Defreyne, 2004). Defreyne (2004) geeft aan dat psychologen
aanvankelijk voornamelijk actief waren in universitaire ziekenhuizen waar er betere
financiële mogelijkheden waren. In 1974 was men dan voor het eerst verplicht om op
een psychiatrische dienst een psycholoog te werk te stellen. Nadien was er een
geleidelijke intrede van de klinische psychologie in de somatische zorg. Een
toenemende aandacht voor psychische en sociale factoren bij het ontstaan en het
beloop van ziekten was hierbij belangrijk. Vandaag doen artsen steeds meer beroep op
een psycholoog (Defreyne, 2004). De redenen hiervoor zijn zeer uiteenlopend: dit gaat
van counseling en crisisinterventies tot bemiddeling en (psycho-)educatie. Psychologen
verrichten zowel therapeutisch als psychodiagnostisch werk binnen verschillende
afdelingen van het ziekenhuis. De wijze waarop klinisch psychologen tegenwoordig
ingeschakeld zijn in de organisatiestructuur van het ziekenhuis, verschilt sterk van
ziekenhuis tot ziekenhuis (Allemeesch, 2003). Toch kan men stellen dat er vandaag op
de afdelingen psychiatrie, oncologie (zowel kinderen als volwassenen), palliatieve zorg,
reproductieve geneeskunde en cardiale en motorische revalidatie binnen praktisch alle
ziekenhuizen in België, één of meerdere psychologen te werk gesteld zijn. Verder zijn
de meeste psychologen binnen Belgische ziekenhuizen niet verbonden aan een
autonoom departement zoals in Nederland. Slechts in een aantal gevallen is men
22
gekomen tot een groepering van alle psychologen. In andere ziekenhuizen zijn de
klinisch psychologen meestal uitsluitend verbonden aan de dienst waarvoor ze
gefinancierd zijn. Dit heeft tot gevolg dat er steeds meer en meer specialisatie is
(Defreyne, 2004), maar ook dat er ziekenhuizen zijn waarbinnen de psychologen elkaar
nauwelijks kennen (Allemeesch, 2003).
Tot slot kan men besluiten dat, naast een focus op het lichaam, ook aandacht voor
psychosociale factoren steeds belangrijker werd binnen het ziekenhuis. Dit heeft men
vooral te danken aan een groeiende interesse voor de dualiteit tussen psyche en soma,
en de hieruit ontwikkelde interesse voor gebieden zoals neuropsychologie, revalidatieen gezondheidspsychologie, pediatrische psychologie, cognitieve gedragstherapie,
pijn-management, management van chronische ziekten en nog vele andere
(Bonecutter & Harrow, 1991; Mensh, 1997).
Wat maakt het werk van een psycholoog binnen een medische setting anders dan
het werk van een psycholoog binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische
setting?
De taken.
De taken van een psycholoog binnen aan algemeen of academisch ziekenhuis
verschillen niet zoveel van die van de andere psychologen, zij het dat het medisch
milieu hier sterk een stempel op zet (Defreyne, 2004). In de literatuur wordt het werk
van een psycholoog binnen de medische sector vaak beschreven vanuit het veld van de
gezondheidspsychologie of health psychology. Health psychology focust zich, naast
preventie, op de interactie tussen mentale gezondheid en fysieke ziekte en heeft in het
algemeen als doel het individu dat geconfronteerd wordt met gezondheidsproblemen
te helpen met coping (Fogel, 2003). Vaak wordt hiervoor beroep gedaan op principes
uit de cognitieve gedragstherapie die op korte termijn geïmplementeerd kunnen
worden. Een verschil met psychotherapie buiten de medische sector is dat in deze
laatste setting relatief vaker beroep wordt gedaan op een psychodynamisch model
23
met eerder een lange-termijn focus (dit wil echter niet zeggen dat kortere
behandelingen hier niet voorkomen). Een typisch behandelprogramma binnen de
medische setting kan bijvoorbeeld bestaan uit 2 tot 6 behandelsessies waarin
cognitieve en/of gedragsmatige technieken worden gehanteerd om een patiënt te
leren omgaan met chronische pijn (Fogel, 2003). Een therapeut die gespecialiseerd is in
het gebruik van cognitieve gedragstherapie voelt zich waarschijnlijk comfortabel
binnen deze benadering. Fogel (2003) stelt echter dat psychologen met een andere
focus hier soms opmerken dat er in dit model weinig tijd is voor het vormen van een
therapeutische relatie, of dat er te weinig aandacht wordt besteed aan de complexe,
achterliggende mechanismen die een invloed kunnen hebben op de symptomen van
de patiënt.
Het werk van de psycholoog op een medische afdeling bestaat verder uit een aantal
specifieke taken. Psychologen worden meestal in contact gebracht met patiënten
nadat deze werden doorverwezen door een andere medische hulpverlener (verpleger,
dokter,…). De eerste taak bestaat dan vaak uit verduidelijking van de klachten door
interview, observatie of testafname (Fiedeldij Dop & Verhaak, 2000; Soons, 2006).
Soms is de reden van doorverwijzing immers niet duidelijk (Lechner & Stucky, 2000).
Een volgende taak kan dan het starten van de behandeling zijn (Soons & Denollet,
2009). Psychologen bereiden patiënten voor op medische ingrepen, helpen hen
omgaan met de symptomen en leren belangrijke copingsmechanismen aan. Ook
kunnen ze instaan voor revalidatie, bevorderen waar nodig de communicatie tussen
patiënt en medisch hulpverlener en moedigen patiënten aan om de voorgeschreven
medische behandeling zo goed mogelijk te volgen. Ook doen psychologen aan
counseling wanneer de patiënt en zijn of haar familie geconfronteerd worden met
verlies, dood en de hierbij horende rouw (Sanders, Breland-Noble, King & Cubic, 2010).
De hiervoor genoemde taken worden gekenmerkt door een directe interactie tussen
psycholoog en patiënt. Er zijn echter ook indirecte, patiëntgerelateerde taken zoals
teamwerk en (multidisciplinaire) vergaderingen. Ook kunnen psychologen instaan voor
de coaching van andere medische hulpverleners en voor ziekenhuismedewerkers die
aangeven behoefte te hebben aan één of meerdere psychologische consultaties.
24
Uiteindelijk zijn er ook nog taken die niet rechtstreeks gerelateerd zijn aan
patiëntenzorg zoals management taken, begeleiden van studenten en eventueel
onderzoek (Soons & Denollet, 2009). Om bovenstaande taken alle tot een goed einde
te brengen is een goede opleiding tot klinisch psycholoog noodzakelijk. In staat zijn tot
zelfreflectie, kritisch denken, het hebben van kennis over statistische technieken en
psychologische interventies in combinatie met de bereidheid om multidisciplinair te
werken zijn allemaal vaardigheden die van belang zijn tijdens het werk van de
psycholoog in een medische setting (Sanders et al., 2010).
De patiënten.
De psycholoog komt in het ziekenhuis (vaak door middel van doorverwijzing) in contact
met mensen met een variatie aan medische problemen. Volgens Soons & Denollet
(2009) kunnen de problemen van patiënten verdeeld worden in 5 categorieën:
1) Volwassen patiënten met een chronische aandoening. Psychologen zien veel
volwassenen met een chronische aandoening die psychologische problemen
ervaren (bijvoorbeeld m.b.t. de aanpassing aan de aandoening). Zo zijn er
bijvoorbeeld patiënten met longziekten, hartaandoeningen, kanker en diabetes
mellitus (Soons & Denollet, 2009). De lichamelijke conditie, de stress die
gepaard gaat met het hebben van de aandoening of lichamelijke beperkingen
die men hierdoor ervaart, kunnen allen zorgen voor psychologische
moeilijkheden zoals angst en depressie (Lechner & Stucky, 2000). De taak van
de psycholoog kan gericht zijn op het vergroten van het inzicht van de patiënt
in zijn/haar aandoening. Ook kan de psycholoog emotionele ondersteuning
bieden en zowel de patiënt als zijn of haar naasten helpen met coping.
2) Patiënten
met
psychosomatische
klachten. Deze
patiënten
vertonen
symptomen waarvoor geen biomedische oorzaak gevonden kan worden.
Psychologen kunnen helpen met coping en kunnen proberen het inzicht van de
patiënt omtrent het eigen aandeel in de symptomen te vergroten.
25
3) Volwassen patiënten met (vermoedelijke) hersenschade die in aanmerking
komen voor een neuropsychologische behandeling (na herseninfarct, bij
dementie, epilepsie, hersentumoren,…). De psycholoog kan een medische
specialist helpen met het stellen van een differentiaaldiagnose, kan onderzoek
doen naar het cognitief functioneren van de patiënt (bijvoorbeeld concentratie
en geheugen) en kan behandeling bieden om het functioneren van de patiënt
te optimaliseren.
4) Kinderen en jongeren tot 18 jaar met een variëteit aan ziekten en symptomen.
a. Kinderen
met
psychosomatische
klachten
zoals
hoofdpijn,
slaapproblemen, eetproblemen, enuresis, encopresis,…
b. Kinderen of jongeren met een chronische aandoening (bijvoorbeeld
diabetes mellitus)
c. Kinderen met ontwikkelingsstoornissen
d. Kinderen of jongeren met een niet-aangeboren hersenletsel.
5) Volwassen psychiatrische patiënten met bijvoorbeeld een angststoornis,
paniekstoornis, persoonlijkheidsstoornis, depressie, PTSD,…
De context: het medische denkkader
Steeds meer psychologen zijn werkzaam binnen de medische sector. De medische
psychologie is volgens het Nederlandse Convent van Hoogleraren Medische
Psychologie (2009) een verbijzondering van de psychologie, in de zin dat dit deel zich
concentreert op de psychische processen die zich binnen een specifieke context
afspelen, namelijk die van het medisch-somatische. Hierbij gaat het volgens hen
primair om de invloed van psychologische factoren op het ontstaan en beloop van
lichamelijke ziekte, klachten en beperkingen, en om de mogelijkheden deze op een
gunstige manier te beïnvloeden. Daarbij is er steeds aandacht voor de complexe
interactie met medische en sociale factoren. Wat we echter niet uit het oog mogen
verliezen is het feit dat deze psychologen nog steeds terecht komen in een setting
waar het medisch en dus biologisch discours, de bovenhand heeft (Defreyne, 2004;
26
Runyan, 2011). Medische hulpverleners zoeken eerst naar een organische oorzaak van
de voor zich gerepresenteerde symptomen, terwijl psychologen ook aandacht
schenken aan de eventuele rol die psychologische factoren hier bij spelen (Runyan,
2011). De vraag is dan hoe de psycholoog het verschil tussen de gehanteerde discours
moet hanteren. Aan welk discours moet de psycholoog voorrang geven? Aan het eigen
discours of het medische? Een voorbeeld van een situatie waarin de keuze tussen
beiden discours naar voren komt, is wanneer de psycholoog na consultatie moet
beslissen wat hij of zij in het medisch dossier van de patiënt zal schrijven (Doucet,
2011). Het is immers belangrijk dat het hele medische team op de hoogte is van
eventueel relevante zaken die uit de psychologische consultatie naar voren zijn
gekomen. Daarom moet de psycholoog steeds verslag maken van de bezoeken die
hij/zij brengt aan de patiënten. Maar hoe zit het dan met het beroepsgeheim? En wat
met vertrouwelijkheid? Hiervan is immers aangetoond dat het een belangrijk aspect
vormt van de therapeutische relatie (Hanson & Sheridan, 1997). Ook moet de
psycholoog oppassen met de termen die hij of zij gebruikt. Psychologische
terminologie, zoals bijvoorbeeld de term ‘hysterie’, krijgt in de gewone omgangstaal
soms immers een heel andere betekenis (Doucet, 2011). Met al deze ethische kwesties
moet binnen de medische setting rekening gehouden worden (Brown et al, 2002).
Tevens is de medisch-psychologische invalshoek bij uitstek een multidisciplinaire. Dit
wil zeggen dat in principe met alle medische specialismen (arts, verpleging, sociale
dienst, diëtisten, levensbeschouwelijke zorg, etc.) wordt samengewerkt. Dit geldt
aanzienlijk minder binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting (Convent
van Hoogleraren Medische Psychologie, 2009; Brown et al, 2002 ;Soons & Denollet,
2009).
Tot slot hebben psychologen vaak nog te maken met misverstanden omtrent het
beroep. Andere medische hulpverleners weten soms niet precies wat het werk van een
psycholoog exact inhoudt (Sanders et al., 2010). Het is dan de taak van deze
psycholoog om de misverstanden te verhelderen, en aan de tonen waar en hoe hij of
zij van dienst kan zijn. Ondanks de uitdagingen waarmee de psycholoog in een
27
medische setting geconfronteerd kan worden blijkt het toch dat de meesten zeer
tevreden zijn, en enthousiast zijn over hun toekomst in dit soort werk (Sanders et al.,
2010).
Conclusie
Sinds 1974, wanneer het voor het eerst verplicht werd een psycholoog aan te werven
op een psychiatrische afdeling, zijn psychologen werkzaam in algemene of
academische ziekenhuizen in België. Nadien was er een geleidelijke intrede van de
klinische psychologie in de somatische zorg, en nu kan men stellen dat er op vele
verschillende afdelingen binnen praktisch alle ziekenhuizen, één of meerdere
psychologen werkzaam zijn (Defreyne, 2004). De taken van een psycholoog binnen
deze setting zijn zeer veelzijdig. Ze bereiden patiënten bijvoorbeeld voor op medische
ingrepen, helpen hen omgaan met symptomen en leren hen belangrijke
copingsmechanismen aan. Ook kunnen psychologen instaan voor revalidatie,
bevorderen ze waar nodig de communicatie tussen patiënt en medisch hulpverlener
en moedigen ze patiënten aan om de hun voorgeschreven medische behandeling zo
goed mogelijk te volgen. Psychologen komen in het ziekenhuis in contact met mensen
met een variatie aan medische problemen. Tot slot moeten psychologen binnen de
medische sector rekening houden met de implicaties die deze sector heeft op hun
werk. Het medische denkkader, de multidisciplinaire setting en de integratie van de
psychologie met een somatische invalshoek, zorgt ervoor dat het werk van de
psycholoog in deze setting in een aantal opzichten verschilt van het werk van de
psycholoog in een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting.
Door middel van de vorige twee hoofdstukken werd gepoogd een kader te creëren van
waaruit het volgende deel van deze masterproef begrepen kan worden. In het
volgende deel gaan we na of de bevindingen omtrent het belang van de
therapeutische verhouding binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting,
doorgetrokken kunnen worden naar het werk van de psycholoog in een medische
setting. Intrede in een nieuw werkveld, een nieuwe setting, betekent immers dat men
28
moet nagaan of de gebruikelijke interventies en technieken, ook binnen deze nieuwe
setting nog steeds het gewenste effect hebben. Het kan bijvoorbeeld dat een aantal
concepten binnen deze nieuwe context een andere invulling zullen moeten krijgen. Dit
geldt eventueel ook voor de therapeutische relatie. Er zal een overzicht gegeven
worden van de relevante literatuur met betrekking tot de therapeutische relatie tussen
psycholoog en patiënt in deze medische setting. Eveneens zullen bevindingen omtrent
het belang van de therapeutische relatie tussen andere medische hulpverleners en de
patiënt kritisch besproken worden.
29
DE THERAPEUTISCHE VERHOUDING OP EEN MEDISCHE AFDELING
Wanneer mensen (ernstig) ziek zijn, worden vaak gevoelens van angst, depressie en
emotionele onzekerheid gerapporteerd (Ong, De Haes, Hoos & Lammes, 1995).
Mensen voelen zich kwetsbaar en ervaren minder controle dan gewoonlijk (Teutsch,
2003). Uit onderzoek blijkt dat een constructieve interactie en een goede
communicatie essentieel zijn, wil men deze ziekte-gerelateerde stress en angst laten
verminderen (Ong et al, 1995) en de patiënten bijstaan bij het leren omgaan met de
diagnose en de behandeling (Fallowfield, 2008). Tevens lijken deze constructieve
interactie en goede communicatie nog een aantal andere positieve effecten te hebben.
Zo blijkt de duur van ziekenhuisopnames korter, zijn er minder complicaties, lijkt
therapietrouw te stijgen en heeft de patiënt een groter begrip van de diagnose
(Fallowfield, 2008). Ook rapporteren patiënten meer tevredenheid, minder angst en
minder gevoelens van onzekerheid (Fallowfield, 2008). Hieruit kan men besluiten dat
men aandacht moet hebben voor (de effecten van) de interactie tussen de
hulpverlener en de patiënt. De relatie die ontstaat tussen deze patiënt en de medische
hulpverleners, lijkt een belangrijke impact te hebben op een aantal variabelen. Binnen
een setting waar patiënten, hun omgeving en ook de hulpverleners vaak dagelijks
geconfronteerd worden met ziekte, pijn, verlies, en verdriet, is het dus belangrijk na te
gaan welke aspecten van deze therapeutische relatie hier een therapeutische werking
kunnen hebben.
Wat zijn dus de eigenheden van deze relatie? In het volgende stuk proberen we aan de
hand van bevindingen uit reeds bestaande literatuur een antwoord de geven op de
volgende onderzoeksvraag:
Wat zijn de eigenheden van de therapeutische relatie tussen psycholoog en
patiënt binnen een medische setting? En in welk opzicht verschillen deze van de
therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een ‘klassieke’
psychotherapeutische setting?
30
De therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een medische setting
Voor het verzamelen van de relevante literatuur werd gezocht op twee elektronische
databanken: Web of Knowledge en Pubmed. Op Web of Knowledge werd gebruik
gemaakt van verschillende combinaties van de volgende zoektermen: “therapeutic
relationship” OR “alliance”, “psycho*”, “medical”, “hospital”, “cancer”, “physical
rehabilitation” en andere medische diagnoses (bvb “diabetes”, “obesitas”,…) . Op
Pubmed werd gezocht op de zoektermen “therapeutic relationship” OR “alliance” AND
“psychotherapy”.
Omdat
Pubmed
zich
reeds
specialiseert
in
medisch
wetenschappelijke artikels, was het niet nodig hier gebruik te maken van extra
zoektermen zoals “medical”, “hospital”, etc. . Tevens waren de referenties uit
relevante artikels, naast de artikels op beide elektronische databanken die zichtbaar
werden onder gerelateerde studies, een bijkomende belangrijke bron van informatie.
Uit de literatuur konden we besluiten dat er talrijke artikels, reviews en meta-analyses
bestaan
met
betrekking
tot
de
positieve
invloed
van
verschillende
psychotherapeutische technieken in de behandeling van patiënten binnen de
medische setting (Helgeson, Cohen, Schulz, & Yasko, 1999; Penedo et al., 2004; Trask,
Paterson, Griffith, Riba, & Schwartz, 2003). Vooral over psychotherapie voor mensen
met kanker is er veel literatuur te vinden. Deze artikels hebben het over de invloed van
cognitieve gedragstherapie, oplossingsgerichte therapie, psycho-educatie, stressmanagement, groepstherapie, relaxatie,… op verschillende psychologische maar ook
medische uitkomstvariabelen. Al deze psychotherapeutische technieken hebben een
brede variëteit aan positieve effecten (Schnur & Montgomery, 2010). Ook met
betrekking tot andere ziekten is het effect van deze psychotherapeutische technieken
meermaals in kaart gebracht (Carroll & Seers, 1998; Cole & Vaughan, 2005; Morley,
2011; Siousioura, 2012). Door het feit dat deze verschillende technieken vaak dezelfde
resultaten met zich meebrengen, rijst de vraag welke mechanismen aan de grondslag
liggen van de therapeutische verandering. Uit onderzoek binnen een meer ‘klassieke’
psychotherapeutische setting is herhaaldelijk gebleken dat men de invloed van
factoren gemeenschappelijk aan verschillende therapiestromingen hierbij niet uit het
31
oog mag verliezen. Onderzoek over het belang van gemeenschappelijke factoren
binnen het werk van de psycholoog op een medische afdeling is echter schaars. Dit
werd niet enkel vastgesteld tijdens het eigen onderzoek, maar werd tevens ook
meermaals gerapporteerd door andere auteurs (Applebaum et al., 2012; Manne,
Rubin, Bergman, Kashy, Hernandez, 2012; Manne, Zaider, Hernandez, Winkel, Rubin &
Bergman, 2010; Schnur & Montgomery, 2010). Het effect hiervan is dat literatuur met
betrekking tot de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een
medische setting moeilijk te vinden is. Volgens een review van Schnur en Montgomery
(2010) zou dit eventueel verklaard kunnen worden door het feit dat onderzoek naar de
effecten van psychotherapie binnen een medische setting, nog redelijk jong is in
vergelijking met onderzoek binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting.
Dit zou tot gevolg hebben dat de focus momenteel nog meer ligt op de invloed van
specifieke psychotherapeutische technieken (Schnur & Montgomery, 2010). In het
begin van deze masterproef werd beschreven dat binnen psychotherapeutisch
onderzoek in de meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting, de focus ook eerst lag
op deze specifieke technieken. Pas later is de aandacht binnen dit onderzoek
verschoven naar gemeenschappelijke factoren, waaronder de therapeutische relatie.
Dit alles had tot gevolg dat het zeer moeilijk bleek om, op basis van de beschikbare
literatuur, een wel onderbouwde conclusie te trekken met betrekking tot de
eigenheden van de therapeutische verhouding tussen psycholoog en patiënt binnen de
medische setting. Hieronder zullen de belangrijkste bevindingen uit de beschikbare
literatuur weergegeven worden.
De meeste aandacht naar de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt in
een medische setting wordt gegeven in literatuur over psychotherapeutische
interventies bij mensen met kanker. Enkele studies halen hierbij het belang aan van
een kwaliteitsvolle therapeutische relatie. Zo stellen Manne et al. (2010) dat patiënten
met een gynaecologische kanker die bij evaluaties van verschillende therapiesessies de
kwaliteit van de therapeutische relatie als goed inschatte, ook beter scoorden op een
aantal uitkomstvariabelen (zoals gevoel van controle en beter inzicht in de diagnose)
dan patiënten die een negatiever beeld hadden van de kwaliteit van deze
32
therapeutische verhouding. Volgens deze onderzoekers creëerde de therapeutische
band een context waarin de patiënt zich veilig kon voelen. Deze veilige omgeving
stimuleerde de patiënt dan tot het uiten van zijn of haar gevoelens/emoties, waardoor
hij/zij meer inzicht, gevoel van controle en minder zorgen rapporteerde. Deze effecten
leken ook op lange termijn te blijven bestaan (Manne et al., 2010). Manne et al. (2010)
zagen deze resultaten als een bewijs voor het feit dat bevindingen uit onderzoek met
betrekking tot non-specifieke therapiefactoren binnen een meer ‘klassieke’
psychotherapeutische setting, eventueel doorgetrokken kunnen worden naar het werk
van de psycholoog binnen een medische setting. Een andere studie die stelt dat de
therapeutische verhouding een belangrijke rol speelt in psychotherapie voor mensen
met kanker, is deze van MacCormack et al. (2001). MacCormack en collega’s (2001)
interviewden 14 patiënten met verschillende kanker-gerelateerde diagnoses over hun
ervaringen met een welbepaalde psychotherapie. Eén deel van deze patiënten nam
deel aan 6 tot 8 sessies individuele relaxatietherapie, de andere patiënten namen deel
aan 6 tot 8 sessies cognitieve gedragstherapie. Alle interviews werden afgenomen en
geanalyseerd door erkende psychologen. Wat de onderzoekers opviel, was dat een
steeds terugkerend thema binnen alle interviews de relationele impact was van beide
therapieën. Aan de hand van wat de patiënten vertelden was het moeilijk te
onderscheiden wie welke therapie (relaxatietherapie of cognitieve gedragstherapie)
aangeboden had gekregen. Waar alle patiënten het wel over eens waren, was het
belang van de relationele band die in de therapie werd aangegaan. Patiënten uit beide
behandelingsgroepen waren het eens over de belangrijke, positieve impact van de
relatie die ze tijdens deze sessies met de therapeut opbouwden (MacCormack et al.,
2001). Een laatste onderzoek dat de therapeutische relatie tussen psycholoog en
patiënt binnen een oncologische setting bestudeerde, is dit van Applebaum et al.
(2012). Binnen dit onderzoek namen 64 hematologische patiënten, die symptomen
van post-traumatische stress rapporteerden na stamceltransplantatie, deel aan tien
sessies cognitieve gedragstherapie. In deze studie werd besloten dat een positieve
therapeutische relatie, een betrouwbare daling in depressieve symptomen en
gerapporteerde stress voorspelde. Aandacht hebben voor de kwaliteit van de
33
therapeutische relatie zal dus steeds belangrijk zijn wil men een optimale zorg
garanderen (Applebaum et al., 2012). Een andere groep patiënten waarbij het belang
van een goede therapeutische verhouding vastgesteld werd, betrof mensen die een
programma volgden voor fysieke revalidatie. Hall et al. (2010) waren zoals vele andere
onderzoekers overtuigd van het algemeen belang van de therapeutische relatie binnen
psychotherapie in het algemeen. Deze onderzoekers wilden daarom, aan de hand van
een review, nagaan wat er reeds geweten was over de therapeutische relatie tussen
psycholoog en patiënt binnen het veld van de fysieke revalidatie. Ze zochten zes
databanken af, selecteerden relevante artikels (in totaal 13) en besloten het volgende:
de therapeutische relatie bleek positief geassocieerd te zijn met uitkomstvariabelen
zoals therapietrouw, tevredenheid met de behandeling en de fysieke revalidatie op
zich. Een negatieve associatie werd teruggevonden met de uitkomstvariabelen pijn en
rapportage van depressieve symptomen (Hall et al., 2010). De kwaliteit van de
therapeutische relatie had volgens deze onderzoekers dus niet enkel positieve effecten
op psychologische variabelen, maar had tevens ook een positief effect op verschillende
medische parameters. Tot slot stelden de auteurs dat een aantal onderzoekers
geprobeerd hadden de factoren/eigenheden van de therapeutische verhouding, die
een belangrijke impact hadden op de kwaliteit ervan, te identificeren. Er was echter
geen enkele factor die er overtuigend bovenuit sprong. Uit het beperkte onderzoek
kon men afleiden dat het bieden van positieve feedback en het duidelijk
beantwoorden van de vragen van de patiënt, waarschijnlijk een positieve impact
zouden hebben op de therapeutische verhouding en de tevredenheid van de patiënt
met betrekking tot de behandeling (Hall et al. 2010). Tot slot bespreken we de studie
van Manne, Rubin, Bergman, Kashy en Hernandez (2012). We bespreken deze studie
omdat deze onderzoekers enkele therapeut-, patiënt- en contextgerelateerde factoren
aanhalen die mogelijks een invloed hebben op de kwaliteit van de therapeutische
relatie tussen patiënt met een gynaecologische kanker en zijn/haar therapeut. Volgens
deze onderzoekers had de leeftijd van de therapeut bijvoorbeeld geen significante
invloed op de algemene kwaliteit van de therapeutische relatie. Wat hier wel een
significante invloed op had was de mate waarin de patiënt zich comfortabel voelde bij
34
het uiten van zijn of haar emoties. Een hoge expressiviteit van deze patiënten had een
positieve invloed op de kwaliteit van de therapeutische verhouding, zowel vanuit het
oogpunt van de patiënt, als vanuit het oogpunt van de therapeut (Manne et al, 2012).
Een patiëntgerelateerde variabele die een positieve invloed had op de kwaliteit van de
therapeutische relatie, geëvalueerd door de patiënt, was zijn of haar zelfvertrouwen of
gevoel van eigenwaarde. Wanneer de patiënt bij het starten van de therapie een
groter gevoel van eigenwaarde had, evalueerde zij/hij de kwaliteit van de
therapeutische relatie als positiever dan patiënten die bij het starten van de therapie
minder zelfvertrouwen hadden. Deze variabele had geen significante invloed op de
mate waarin de therapeut de therapeutische relatie als kwaliteitsvol beoordeelde.
Patiënten die bij het starten van de therapie tevens meer depressieve symptomen
rapporteerden, beoordeelden de gemiddelde kwaliteit van de therapeutische relatie
als negatiever dan patiënten die bij het starten van de therapie minder depressieve
symptomen rapporteerden. De kwaliteit van de relatie leek wel significant te
verbeteren na enkele sessies. Ditzelfde patroon vonden de onderzoekers ook terug bij
patiënten die bij het starten van de therapie fysiek zwakker waren, voor patiënten die
emotioneel meer gesloten waren en voor patiënten die meer kanker-gerelateerde
stress rapporteerden (Manne et al., 2012). Het patroon dat patiënten die in het
algemeen meer distress vertonen bij het starten van de therapie, een zwakkere
algemene therapeutische verhouding rapporteerden, vonden andere onderzoekers
ook terug in onderzoek binnen een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting
(Hersoug, Høglend, Monsen & Havik, 2001). Toch kon ook bij deze patiënten een
stijging in de kwaliteit van de therapeutische relatie teruggevonden worden na enkele
sessies. Alhoewel de gemiddelde kwaliteit van de therapeutische relatie dus negatiever
zal blijven, mag men ook bij deze populatie het belang van de therapeutische
verhouding niet onderschatten (Manne et al., 2012).
Zoals hierboven reeds gesteld was het moeilijk om op basis van het beschikbaar
wetenschappelijke
onderzoek
met
betrekking
tot
de
eigenheden
van
de
therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt in een medische setting, een wel
onderbouwde conclusie te trekken. We vinden het toch belangrijk een eerste stap te
35
zetten in de verdere definiëring van deze eigenheden. Omdat bovendien, zoals we
eerder uiteengezet hebben, de taak van een psycholoog op een medische afdeling niet
louter uit puur psychotherapeutisch werk bestaat, lijkt het ons relevant ook studies te
betrekken die de therapeutische verhouding tussen de patiënt en andere medische
hulpverleners, zoals bijvoorbeeld artsen en verpleegkundigen, onderzoeken. We zullen
in het volgende deel van de masterproef kort weergeven wat we uit literatuur met
betrekking tot het belang van therapeutische verhouding tussen patiënt en andere
medische hulpverleners, kunnen afleiden. Men zal bij de interpretatie van deze
resultaten wel steeds in het achterhoofd moeten houden dat deze bevindingen niet
zomaar gegeneraliseerd kunnen worden naar het werk van de psycholoog binnen deze
medische setting. Artsen en verpleegkundigen werken immers vanuit een ander
uitgangspunt dan de psycholoog. Zo zullen deze eersten vooral instaan voor de
medische aspecten van de behandeling, uiteraard steeds met aandacht voor de patiënt
en zijn of haar naasten. Hun uitgangspunt blijft echter het medisch-biologisch, in
tegenstelling tot de psycholoog die primair gericht zal zijn op de psychosociale
aspecten. Toch denken we dat het zinvol is resultaten met betrekking tot de
therapeutische relatie tussen patiënt en andere medische hulpverleners aan te halen.
Steeds meer wordt het ontwikkelen van een goede band tussen arts en patiënt immers
als een noodzakelijke voorwaarde gezien voor een goede medische praktijk (Balint
1964; Fuertes, Mislowack, Bennett, Paul, Gilbert, Fontan & Boylan, 2007; Mead &
Bower, 2000; Moumjid, Gafni, Brémond & Carrère, 2007). Er is groeiende aandacht
voor een consensus over de gestelde doelen tijdens de behandeling, over de
interventies die gebruikt worden om deze doelen te bereiken, en voor de affectieve
band die zich hierbij zou ontwikkelen (Balint 1964; Mead & Bower, 2000). Steeds meer
gaat men in deze medische setting oog hebben voor de individuele en persoonlijke
ervaring van de patiënt, en gaan ook andere medische hulpverleners het belang inzien
van een gecombineerd biologisch, psychologisch en sociaal ziekteperspectief (Charles,
Gafni & Whelan, 1997, 1999; Fuertes et al., 2007; Lipkin, Quill & Napodano, 1984;
Mead & Bower, 2000; Smith & Hoppe, 1991). Daarom bespreken we hieronder kort de
36
eigenheden van de therapeutische relatie binnen een medische setting die belangrijk
bleken uit onderzoek met andere medische hulpverleners.
De therapeutische relatie tussen andere medische hulpverleners (artsen,
verpleegkundigen,…) en patiënt binnen een medische setting
Voor het verzamelen van de relevante literatuur werd ook hier gezocht op de
elektronische databanken Web of Knowledge en Pubmed. Op Web of Knowledge werd
gebruik gemaakt van verschillende combinaties van de volgende zoektermen: “patientdoctor communication OR “communication” AND “relationship” OR “alliance”. Op
Pubmed werd tevens gezocht op een combinatie van de zoektermen “patient-doctor
communication” OR “communication” AND “relationship” OR “alliance”. Tevens waren
de referenties uit relevante artikels, naast de artikels op beide elektronische
databanken die zichtbaar werden onder gerelateerde studies, een bijkomende
belangrijke bron van informatie. Deze gerelateerde artikels gingen niet enkel over de
relatie tussen artsen en patiënten, ook werden zo artikels over de relatie tussen de
patiënt en bijvoorbeeld verpleging of andere medische hulpverleners (o.a. sociale
dienst) teruggevonden.
Uit de relevante literatuur konden enkele zaken afgeleid worden: De patiënt en de
medische hulpverlener gaan met elkaar een belangrijke interactie aan. Binnen deze
interactie zullen zowel patiëntfactoren, hulpverlenerfactoren en contextgerelateerde
factoren belangrijk zijn. Communicatie zal hierbij een zeer belangrijke rol spelen. Een
goede communicatie zal bijvoorbeeld belangrijk zijn bij het geven van betekenis aan de
symptomen en bij het omgaan met de ziekte (Van Den Brink-Muinen, Van Dulmen,
Schellevis & Bensing, 2004). Ook bij het aangaan van een kwaliteitsvolle hulpverlenerpatiënt relatie zal een goede communicatie belangrijk blijken (Fallowfield, 2008; Van
Den Brink-Muinen, Van Dulmen, Schellevis & Bensing, 2004). Deze kwaliteitsvolle
relatie tussen de patiënt en zijn of haar hulpverleners zal een essentiële rol spelen in
het reduceren van de ziekte-gerelateerde stress en gevoelens van angst (Fallowfield,
2008). Tevens zal dit samen met een goede communicatie ook een positieve invloed
37
hebben
op
verschillende
medische
parameters,
waaronder
kortere
ziekenhuisopnames, minder complicaties en betere therapietrouw (Fallowfield, 2008).
Welke patiënt-, therapeut- en contextgerelateerde factoren blijken nu de kwaliteit van
deze therapeutische relatie op een significante manier te beïnvloeden? Wat kunnen
we, aan de hand van onderzoek over de therapeutische verhouding tussen patiënt en
andere medische hulpverleners, besluiten over de eigenheden van deze relatie?
Volgens Ong, De Haes, Hoos en Lammes (1995) heeft de interactie tussen artsen en
hun patiënten drie belangrijke doelen: het uitwisselen van informatie, het maken van
beslissingen omtrent de behandeling, en het aangaan van een goede interpersoonlijke
relatie. Wat hier eerst en vooral belangrijk bij blijkt is sociale steun: wanneer
hulpverleners hartelijk, zorgzaam, ondersteunend en empathisch zijn ten opzichte van
hun patiënten zullen ze vertrouwen wekken (Roter, 2000; Van Den Brink-Muinen, Van
Dulmen, Schellevis & Bensing, 2004). Hierdoor krijgt de patiënt vaak zelf ook hoop en
vertrouwen in de arts en het slagen van de behandeling (Hurwitz & Vass, 2002). Dit
vertrouwen werd in verschillende studies aangehaald als een belangrijk aspect van een
kwaliteitsvolle therapeutische relatie (Hurwitz & Vass, 2002; Koocher & Keith-Spiegel,
1990; McKinstry, Ashcroft, Freeman & Sheikh, 2008; McWilliam, Brown & Stewart,
2000). Het wordt gestimuleerd door het feit dat de hulpverlener respectvol, eerlijk en
open is, correcte en duidelijke informatie geeft en de patiënt onvoorwaardelijk steunt
(Hurwitz & Vass, 2002; Teutsch, 2003). Ook ander affectief en ondersteunend gedrag
blijkt hierbij belangrijk. Het opbouwen van een kwaliteitsvolle en betrouwbare band
tussen patiënt en hulpverlener wordt gefaciliteerd wanneer hulpverleners
bijvoorbeeld actief luisteren (Blasi, Harkness, Ernst, Gorgiou & Kleijnen, 2001;
McKinstry et al., 2008). Hierbij moeten ze tonen dat ze ook werkelijk geïnteresseerd
zijn in het verhaal van de patiënt (Teutsch, 2003; Van Den Brink-Muinen, Van Dulmen,
Schellevis & Bensing, 2004). Het stimuleren van samenwerking en het uiten van
emoties door het gebruik van open vragen (Teutsch, 2003) en empathische reacties,
zal hierbij zeer belangrijk zijn (Back & Curtis, 2002; Bensing, 1991; Roter, 2000;
Teutsch, 2003; Van Den Brink-Muinen, Van Dulmen, Schellevis & Bensing, 2004).
Tevens zal de hulpverlener deze emoties moeten erkennen (Back & Curtis, 2002; Blasi
38
et al., 2001; Roter, 2000), dit kan hij/zij bijvoorbeeld doen door te parafraseren
(Bensing, 1991). Ook het laten bestaan van stiltes (Back & Curtis, 2002; Bensing,
Schreurs & De Rijk, 1996), en het gebruik maken van non-verbale technieken zoals
spiegelen (Bensing, Schreurs & De Rijk, 1996), oogcontact (Bensing, 1991; Bensing,
Schreurs & De Rijk, 1996; Blasi et al., 2001; Roter, 2000; Teutsch, 2003), lachen en het
aannemen van een open en naar voor leunende houding (Roter, 2000) lijkt hierbij
belangrijk. Tot slot blijken er volgens Van Den Brink-Muinen et al. (2004) een aantal
types patiëntgerelateerde factoren, onafhankelijk van de kenmerken van de
behandeling, de uitkomst van een medische behandeling te beïnvloeden. Deze zijn
angst en ongerustheid, hoop en vertrouwen, verwachtingen, suggestie en motivatie,
zelfwerkzaamheid en controle, zwartgalligheid en pessimisme, en tot slot de
gehanteerde attributies van de patiënt (Van Den Brink Muinen, Van Dulmen, Schellevis
& Bensing, 2004).
Literatuur met betrekking tot de therapeutische relatie tussen patiënt en andere
medische hulpverleners geeft ons hier duidelijk een iets beter zicht op de eigenheden
van deze relatie, dan literatuur over de therapeutische relatie tussen patiënt en
psycholoog binnen deze medische context. De gevonden resultaten zullen samengevat
en besproken worden in het volgende deel van deze masterproef, de discussie.
39
DISCUSSIE
In deze masterproef wilden we nagaan wat de eigenheden waren van de
therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een medische setting, en
waren we geïnteresseerd in het verschil met de therapeutische relatie bestudeerd
vanuit een meer ‘klassieke’ psychotherapeutische setting. We gingen aan de hand van
een literatuurstudie na wat we, op basis van reeds bestaande wetenschappelijke
literatuur, hierover kunnen besluiten.
In onze zoektocht naar onderzoek over de eigenheden van de therapeutische relatie
tussen psycholoog en patiënt binnen een medische setting, werden we geconfronteerd
met een grote afwezigheid aan wetenschappelijke literatuur. Bestaande studies
focusten eerder op de invloed van verschillende psychotherapeutische technieken,
dan op factoren gemeenschappelijk aan deze verschillende therapiestromingen. Eén
mogelijke verklaring hiervoor is dat literatuur over het werk van de psycholoog binnen
deze medische setting nog redelijk jong is. Hierdoor werd het echter wel moeilijk een
goed onderbouwd antwoord te formuleren op de onderzoeksvraag. Wat we uit de
literatuur met betrekking tot de therapeutische verhouding tussen psycholoog en
patiënt binnen een medische setting wél kunnen besluiten, is het feit dat een
kwaliteitsvolle therapeutische verhouding ook binnen deze context van groot belang
blijkt. Een kwaliteitsvolle therapeutische relatie lijkt niet enkel een invloed te hebben
op psychosociale parameters zoals het gerapporteerde gevoel van controle,
depressieve gevoelens en stress, maar blijkt eveneens een belangrijke invloed te
hebben op verschillende medische parameters waaronder therapietrouw, pijn,... .
Aangezien we op basis van de bevindingen uit de huidige wetenschappelijke literatuur
met betrekking tot de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een
medische setting enkel kunnen besluiten dat de kwaliteit van deze relatie een
belangrijke impact heeft, en we verder geen antwoord kunnen geven op de vraag
welke eigenheden van deze therapeutische relatie dan belangrijk blijken, gingen we op
zoek naar literatuur over de therapeutische relatie tussen patiënten en andere
medische hulpverleners zoals artsen en verpleegkundigen. Aan de hand van
40
bevindingen uit dit onderzoek, probeerden we een eerste stap te zetten in de verdere
definiëring van de eigenheden van deze therapeutische verhouding. We houden hierbij
wel steeds in het achterhoofd dat deze resultaten niet zomaar gegeneraliseerd kunnen
worden naar het werk van de psycholoog binnen de medische context. In het
algemeen kunnen we besluiten dat verschillende aspecten belangrijk blijken. Zo dient
de medische hulpverlener eerlijk, respectvol, hartelijk, zorgzaam, ondersteunend en
open te zijn. Hij/zij moet hoop en vertrouwen uitlokken bij de patiënt. Dit wordt
gefaciliteerd door het geven van correcte en duidelijke informatie, door actief te
luisteren, door het stellen van open vragen, het steeds empathisch reageren, en door
het erkennen van de emoties van de patiënt. Ook non-verbale reacties zoals
oogcontact, lachen, spiegelen en het aannemen van een naar voor leunende houding
lijken belangrijk. De patiënt dient hoop en vertrouwen te hebben in de medische
hulpverlener en het slagen van de behandeling. Tevens dient de patiënt gemotiveerd
te zijn. Een gevoel van controle, een positieve ingesteldheid, duidelijke
verwachtingen,… spelen hierbij een faciliterende rol.
De eigenheden van de therapeutische relatie tussen andere medische hulpverleners
en patiënten, lijken op het eerste zicht niet veel te verschillen van de eigenheden van
de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een meer ‘klassieke’
psychotherapeutische setting. Zo lijkt het in beide settingen belangrijk dat de patiënt
gemotiveerd is en zich gesteund voelt, en dat de psycholoog of medische hulpverlener
dus een ondersteunende houding aanneemt. Ook lijkt het in beide settingen belangrijk
dat de psycholoog of medische hulpverlener open en respectvol is, vertrouwen uitlokt
in de eigen capaciteiten en in het slagen van de behandeling, hierbij steeds empathisch
blijft, actief luistert en ook werkelijk geïnteresseerd is. In beide settingen lijken ook
non-verbale reacties zoals oogcontact en een naar voor leunende houding een
positieve therapeutische verhouding te bewerkstelligen. Natuurlijk is het bijna
onmogelijk een vergelijking te maken tussen de eigenheden van de therapeutische
relatie
tussen
psycholoog
en
patiënt
binnen
een
meer
‘klassieke’
psychotherapeutische setting, en de eigenheden van deze relatie tussen de patiënt en
andere medische hulpverleners binnen de medische setting. Er is niet enkel een enorm
41
verschil tussen beide contexten, maar zoals reeds eerder aangegeven kunnen
resultaten uit onderzoeken met betrekking tot psychologen, niet zomaar
veralgemeend worden naar medische hulpverleners zoals artsen en verpleegkundigen.
Toch is dit, op basis van de huidige beschikbare wetenschappelijke literatuur, de enige
vergelijking die we momenteel over de eigenheden van de therapeutische relatie
kunnen maken. Dit wil opnieuw zeggen dat we aan de hand van deze beschikbare
literatuur geen antwoord kunnen geven op het tweede deel van de vooropgestelde
onderzoeksvraag: ‘…in welk opzicht verschillen deze eigenheden, van de eigenheden
van de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een meer
‘klassieke’ psychotherapeutische setting’.
Zoals reeds eerder aangegeven zal het dus nodig zijn de gerapporteerde
resultaten/conclusies van dit onderzoek met de nodige voorzichtigheid te
interpreteren. Niet enkel omwille van het gebrek aan relevante wetenschappelijke
literatuur, maar ook omwille van enkele methodologische problemen, zijn de bekomen
resultaten hooguit indicatief te noemen. Vanuit praktische overwegingen en gezien het
beperkte tijdsbestek van het onderzoek, werd de zoektocht naar literatuur beperkt tot
twee databanken. Deze databanken werden grondig doorzocht, maar toch is het
mogelijk dat omwille van de gebruikte zoektermen een aantal relevante studies gemist
werden. Bij verder onderzoek is het dus aangeraden informatie te verzamelen op een
meer systematische manier, en hierbij ook andere databanken te raadplegen.
Ondanks deze methodologische beperkingen zijn de resultaten van dit onderzoek niet
waardeloos. Wat dit onderzoek aan het licht bracht, was een enorm tekort aan
wetenschappelijke literatuur. Hierdoor kon er geen wel onderbouwd antwoord
gegeven worden op de onderzoeksvraag, maar werd er wel een belangrijk onderwerp
blootgelegd voor verder onderzoek. Dit tekort aan literatuur was immers op z’n minst
verrassend. Binnen dit en eerder onderzoek werd duidelijk aangetoond dat het belang
van de therapeutische relatie niet onderschat kan worden. Ook binnen een medische
setting lijkt een kwaliteitsvolle therapeutische relatie ontzettend belangrijk. Daarom
achtten we het belangrijk dat er in toekomstig onderzoek meer aandacht besteedt
42
wordt aan de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen deze
medische context. De eerste bevindingen lijken immers ook hier aan te geven dat de
therapeutische verhouding een belangrijke invloed heeft op een aantal parameters.
Als dit zo is, zal het belangrijk zijn in kaart te brengen welke aspecten de kwaliteit van
deze therapeutische relatie beïnvloeden, en hoe de psycholoog werkzaam binnen de
medische setting hier rekening mee kan houden. Onderzoek naar de therapeutische
relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een medische context zal niet enkel een
aantal belangrijke praktische implicaties hebben, maar zal tevens ook verdere
wetenschappelijke implicaties met zich meebrengen. Zo zou het in rekening brengen
van factoren gemeenschappelijk aan verschillende therapiestromingen, zoals de
therapeutische relatie, een deel van de variabiliteit in de effectiviteit van deze
verschillende therapeutische technieken kunnen verklaren.
Uit onderzoek naar het belang van de therapeutische relatie tussen psycholoog en
patiënt binnen meer ‘klassieke’ psychotherapeutische settingen, uit onderzoek met
betrekking tot de therapeutische relatie tussen patiënt en medische hulpverleners
binnen een medische setting, en uit het schaarse onderzoek naar de therapeutische
relatie tussen psycholoog en patiënt binnen deze medische setting kunnen we
besluiten dat toekomstig onderzoek het belang van de therapeutische relatie tussen
psycholoog en patiënt binnen deze medische context verder in kaart moet brengen.
Niet enkel omdat zo een deel van de variabiliteit in de effectiviteit van specifieke
therapeutische technieken verklaard zou kunnen worden, maar ook omdat
bevindingen omtrent welke aspecten van deze therapeutische relatie een belangrijke
invloed hebben op de kwaliteit ervan, belangrijke implicaties hebben voor psychologen
werkzaam binnen deze setting.
43
CONCLUSIE
We startte deze masterproef met de bevinding dat uit wetenschappelijk onderzoek
meermaals is gebleken dat psychologen rekening moeten houden met factoren
gemeenschappelijk aan verschillende therapiestromingen. Een van deze factoren was
de therapeutische relatie. Auteurs met verschillende theoretische oriëntaties zijn het
eens over het belang van deze therapeutische relatie binnen psychotherapie. Relatief
recent echter is de psycholoog een nieuwe context binnen getreden: de medische
setting. Deze medische setting verschilt in een aantal opzichten van een meer
‘klassieke’ psychotherapeutische setting. Het primaire doel is bijvoorbeeld niet het
leveren van psychosociale zorg, maar wel het leveren van een medische behandeling.
In deze masterproef gingen we na welke aspecten van deze therapeutische relatie een
invloed hebben op de kwaliteit van de therapeutische relatie tussen psycholoog en
patiënt binnen de medische context. We deden dit door, aan de hand van een
literatuurstudie, een antwoord te vormen op de volgende onderzoeksvraag: “Wat zijn
de eigenheden van de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen een
medische setting? En in welk opzicht verschillen deze van de therapeutische relatie
tussen psycholoog en patiënt binnen een ‘klassieke’ psychotherapeutische setting?”.
Ook resultaten met betrekking tot de therapeutische relatie tussen patiënten en
andere medische hulpverleners zoals artsen en verpleegkundigen, werden besproken.
Door een enorm gebrek aan wetenschappelijke literatuur met betrekking tot dit
onderwerp, konden we echter geen wel onderbouwd antwoord vormen op de
vooropgestelde onderzoeksvraag. Toch waren deze resultaten niet waardeloos. Dit
gebrek aan literatuur was immers op z’n minst verrassend. Uit onderzoek naar het
belang van de therapeutische relatie tussen psycholoog en patiënt binnen meer
‘klassieke’ psychotherapeutische settingen, uit onderzoek met betrekking tot de
therapeutische relatie tussen de patiënt en andere medische hulpverleners binnen een
medische setting, en uit het schaarse onderzoek naar de therapeutische relatie tussen
psycholoog en patiënt binnen deze medische setting kunnen we immers besluiten dat
toekomstig onderzoek het belang van de therapeutische relatie tussen psycholoog en
patiënt binnen deze medische context verder in kaart moet brengen. Dit zal niet enkel
44
belangrijke praktische, maar ook belangrijke wetenschappelijke implicaties tot gevolg
hebben. Deze masterproef kan gezien worden als een eerste stap in de verdere
definiëring van de eigenheden van de therapeutische relatie tussen psycholoog en
patiënt binnen een medische setting. Verder onderzoek kan hier op voortbouwen door
bijvoorbeeld gebruik te maken van een kwalitatief, exploratief onderzoeksdesign.
45
REFERENTIES
Abelhauser, A. (2011). Rencontres croisées: le temps pour comprendre. In Doucet, C.,
Le psychologue en service de medicine: les mots du corps (pp. 110-111). Issy-les
Moulineaux cedex: Elsevier Masson SAS.
Ainsworth, M. (1989). Attachments beyond infancy. American Psychologist, 44(4), 709716. doi: 10.1037//0003-066X.44.4.709
Allemeesch, G. (2003). De Dienst Klinische Psychologie als een ziekenhuisfunctie in het
Algemeen Ziekenhuis. Klinische Psychologie België. Opgevraagd op 10 augustus
2012 van, http://users.telenet.be/allemeesch/KlinPsy/Dienst.htm
Allen, J. G., Tarnoff, G., & Coyne, L. (1985). Therapeutic alliance and long-term hospital
treatment
outcome.
Comprehensive
Psychiatry,
26,
187-194.
doi:
10.1016/0010-440X(85)90039-2
Applebaum, A. J., DuHamel, K. N., Rini, C., Mosher, C. E., Winkel, G., Greene, P., & Redd
W. (2012). Therapeutic Alliance in Telephone-Administered Cognitive
Behavioral Therapy for Hematopoietic Stem Cell Transplant Survivors. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 811-816. doi: 10.1037/a0027956
Back, A. L., & Curtis, J. R. (2002). Communicating bad news. The Western Journal of
Medicine, 176, 177-180. doi: 10.1136/ewjm.176.3.177
Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance outcome
correlation: Exploring the relative importance of therapist and patient
variability in the alliance. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 7, 842852. doi: 10.1037/0022-006X.75.6.842
Balint, M. (1964). The doctor, his patient and the illness. London: Pitman Medical.
Bensing, J. M. (1991). Doctor-Patient communication and the quality of care. Social
Science and Medicine, 32(11), 1301-1310. doi: 10.1016/0277-9536(91)90047-G
Bensing, J. M., Schreurs, K. L., De Rijk, A. (1996). The role of the general practitioner’s
affective behaviour in medical encounters. Psychology and Health, 11, 825-838.
doi: 10.1080/08870449608400278
46
Blasi, Z. D., Harkness, E., Ernst, E., Gorgiou, A., & Kleijnen, J. (2001). Influence of
context effects on health outcomes: a systematic review. The Lancet, 357, 757762. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04169-6
Bohart, A. C., Elliott, R., Greenberg, L. S., & Watson, J. C. (2002). Empathy. In J. C.
Norcross, Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and
Responsiveness to Patients (pp. 89-108). Oxford: Oxford University Press.
Bonecutter, B., & Harrow, M. (1991). The structure and authority of hospitals. In J. J.
Sweet, R. H. Rosensky, & S. M. Tovian (Red.), Handbook of clinical psychology in
medical settings (pp. 27-42). New York: Plenum Press.
Bordin, E. S. (1994). Theory and Research on the therapeutic working alliance: New
directions. In Horvath, A. O., & Greenberg, L. S., The Working Alliance: Theory,
Research and Practice (pp. 13-37). New York: John Wiley & Sons, INC.
Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: Vol. 1. Attachment. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds. British Journal of
Psychiatry, 130(3), 201-210. doi: 10.1192/bjp.130.3.201
Bretherton, I. (1992). The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary
Ainsworth. Developmental Psychology, 28(5), 759-775. doi: 10.1037//00121649.28.5.759
Brown, R. T., Freeman, W. S., Belar, C., Hornyak, L. M., Rozensky, R., Brown, A., Hersch,
L., Rickel, A., Sheridan, E., & Reed, G. (2002). The Role of Psychology in Health
Care Delivery. Professional Psychology: Research and Practice, 33(6), 536-545.
doi: 10.1037//0735-7028.33.6.536
Carroll, D., & Seers, K. (1998). Relaxation for the relief of chronic pain: a systematic
review. Journal of Advances Nursing, 27(3), 476-487. doi: 10.1046/j.13652648.1998.00551.x
Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical
encounter: what does it mean? Or, it takes at least two to tango. Social Science
& Medicine, 44(5), 681-692. doi: 10.1016/S0277-9536(96)00221-3
47
Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1999). Decision-making in the physician-patient
encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Social
Science & Medicine, 49(5), 651-661. doi: 10.1016/S0277-9536(99)00145-8
Ciechanowski, P., & Katon, W. J. (2006). The interpersonal experience of health care
through the eyes of patients with diabetes. Social Science & Medicine, 63(12),
3067-3079. doi: 10.1016/j.socscimed.2006.08.002
Cole, K., & Vaughan, F. L. (2005). The feasibility of using cognitive behaviour therapy
for depression associated with Parkinson’s disease: A literature review.
Parkinsonism
and
Related
Disorders,
11(5),
269-276.
doi:
10.1016/j.parkreldis.2005.03.002
Convent van Hoogleraren Medische Psychologie. (2009). Het vakgebied medische
psychologie.
Opgevraagd
op
6
juli
2013
van,
http://www.erasmusmc.nl/mpp/DepartmentofMPP/ThefieldofMedicalPsycholo
gy/The_field_of_Medical_Psychol.pdf
Cooper, M. (2004). Towards a relationally-oriented approach to therapy: Empirical
support and analysis. British Journal of Guidance and Counselling, 32(4), 451460. doi: 10.1080/03069880412331303268
Cooper, M. (2008). Essential Research Findings in Counseling and Psychotherapy; The
facts are friendly. London: Sage.
Defreyne, C. (2004). Klinische psychologie in ziekenhuizen. Opgevraagd op 10 augustus
2012 van, http://users.telenet.be/allemeesch/vvpaz/Defreyne2004.htm
Diener, M. J., & Monroe, J. M. (2011). The Relationship Between Adult Attachment
Style and Therapeutic Alliance in Individual Psychotherapy: A Meta-Analytic
Review. Psychotherapy, 48(3), 237-248. doi: 10.1037/a0022425
Doucet, C. (2011). Le psychologue en service de médecine: Les mots du corps. Issy-les
Moulineaux cedex: Elsevier Masson SAS.
Drisko, J. W. (2004). Common Factors in Psychotherapy Outcome: Meta-Analytic
Findings and Their Implications for Practice and Research. Families in Society,
85(1), 81-90. doi: 10.1606/1044-3894.239
48
Fallowfield, L. J. (2008). Treatment decision-making in breast cancer: the patientdoctor relationship. Breast Cancer Research and Treatment, 112(S1), 5-13. doi:
10.1007/s10549-008-0077-3
Fiedeldij Dop, M. J. C., & Verhaak, P. F. M. (2000). Psychologen in de Algemene
Gezondheidszorg. In Kaptein, E. A., Garssen, B., Dekker, J., Van Marwijk, H. W.
J., Schreurs, P. J. G. & Beunderman, R. (Red.), Psychologie en geneeskunde (pp.
32-47). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Fogel, J. (2003). Health Psychology: a new form of psychotherapy? Medscape General
Medicine,
5(1).
Opgevraagd
op
29
maart
2012
van,
http://www.medscape.com/viewarticle/447435
Foreman, S. A., & Marmar, C. R. (1985). Therapist actions that address initially poor
therapeutic alliances in psychotherapy. American journal of Psychiatry, 142(8),
922-926.
Fuertes, J. N., Mislowack, A., Bennett, J., Paul, L., Gilbert, T. C. Fontan, G., & Boylan, L.
S. (2007). The physician-patient working alliance. Patient Education and
Counseling, 66, 29-36. doi: 10.1016/j.pec.2006.09.013
Gerretsen, P., & Myers, J. (2008). The Physician: A Secure Base. Journal of Clinical
Oncology, 26(32), 5294-5296. doi: 10.1200/JCO.2008.17.5588
Griffin, D., & Bartholomew, K. (1994). Models of the self and other: Fundamental
dimensions underlying measures of adult attachment. Journal of Personality
and Social Psychology, 67(3), 430-445. doi: 10.1037//0022-3514.67.3.430
Hall, A. M., Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G., & Latimer, J. (2010). The
Influence of the Therapist-Patient Relationship on Treatment Outcome in
Physical Rehabilitation: A Systematic Review. American Physical Therapy
Association, 90(8), 1099-1110. doi: 10.2522/ptj.20090245
Hanson, K. M., & Sheridan, K. (1997).
Ethics and Changing Mental Health Care
Concerns and Recommendations for Practice. Journal of Clinical Psychology in
Medical Settings, 4(2), 231-242. doi: 1068-9583/97/0600-0231$12.50/0
49
Helgeson, S. S., Cohen, S., Schulz, R., & Yasko, J. (1999). Education and peer discussion
group interventions and adjustment to breast cancer. Archives of General
Psychiatry, 56(4), 340-347. doi: 10.1001/archpsyc.56.4.340
Henry, W. P., & Strupp, H. H. (1994). The Therapeutic alliance as Interpersonal Process.
In Horvath, A. O., & Greenberg, L. S., The Working Alliance: Theory, Research
and Practice (pp. 51-84). New York: John Wiley & Sons, INC.
Hersoug, A. G., Høglend, P., Monsen, J. T., & Havik, O. E. (2001). Quality of Working
Alliance in Psychotherapy: Therapist Variables and Patient/Therapist Similarity
as Predictors. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 10(4), 205-216.
Hill, E. C., & Knox, S. (2009). Processing the Therapeutic Relationship. Psychotherapy
Research, 19(1), 13-29. doi: 10.1080/10503300802621206
Hooper, L. M., Tomek, S., & Newman, C. R. (2012). Using attachment theory in medical
settings: Implications for primary care physicians. Journal of Mental Health,
21(1), 23-37. doi: 10.3109/09638237.2011.613955
Horvath, A. O. (1994). Empirical Validation of Bordin’s Pantheoretical Model of the
Alliance: The Working Alliance Inventory Perspective. In Horvath, A. O., &
Greenberg, L. S., The Working Alliance: Theory, Research and Practice (pp. 109128). New York: John Wiley & Sons, INC.
Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The alliance. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
relationships that work (pp. 37-69). New York, NY: Oxford University Press.
Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1994). The Working Alliance: Theory, Research and
Practice. New York: John Wiley & Sons, INC.
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and
outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology,
38, 139-149. doi: 10.1037//0022-0167.38.2.139
Hunter, J. J., & Maunder, R. G. (2001). Using attachment theory to understand illness
behavior. General Hospital Psychiatry, 23(4), 177-182. doi: 10.1016/S01638343(01)00141-4
Hurwitz, B., Vass, A. (2002). What’s a good doctor and how can you make one? British
Medical Journal, 325, 667 - 668. doi: 10.1136/bmj.325.7366.667
50
Koocher, G. P., & Keith-Spiegel, P. C. (1990). Children, Ethics, and the Law: Professional
Issues and Cases. Lincoln, Nebraska: University of Nebraska Press.
Krikilion, W. (2006). De therapeutische relatie. Antwerpen, Apeldoorn: Garant.
Krupnick, J. L., Sotsky, S. M., Simmens, S., Moyer, J., Elkin, I., & Watkins, J. (1996). The
role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy
outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of
Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 532-539. doi: 10.1037//0022-006X.64.3.532
Lechner, M. E., & Stucky, K. J. (2000). A Hospital Medical Staff Psychology Department:
The Interface of Medical Education, Postdoctoral Psychology Training, Clinical
Practice, and Medical Staff Membership. Journal of Clinical Psychology in
Medical Settings, 7(2), 141-148. doi: 1068-9583/00/0600-0141$18.00/0
Lipkin, M., Quill, T., & Napodano, R. (1984). The medical interview: a core curriculum
for residencies in internal medicine. Annals of Internal Medicine, 100(2), 277 –
284. doi: 10.7326/0003-4819-100-2-277
Manne, S. L., Rubin, S., Bergman, C. Kashy, D. A., Hernandez, E. (2012). Therapist and
Patient Perceptions of Alliance and Progress in Psychological Therapy for
Women Diagnosed With Gynecological Cancers. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 80(5), 800 – 810. doi: 10.1037/a0029158
Manne, S. L., Zaider, T., Hernandez, E., Winkel, G., Rubin, S., & Bergman, C. (2010).
Therapy Processes and Outcomes of Psychological Interventions for Women
Diagnosed With Gynecological Cancers: A Test of the Generic Process Model of
Psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 236 – 248.
doi: 10.1037/a0018223
Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. (2000). Relation of the therapeutic alliance to
outcome and other variables: A meta analytic review. Journal of Consulting &
Clinical Psychology, 68, 438–450. doi: 10.1037//0022-006X.68.3.438
Maunder, R. G., & Hunter, J. J. (2001). Attachment and psychosomatic medicine:
Developmental contributions to stress and disease. Psychosomatic Medicine,
63(4), 556–567. doi: 0033-3174/01/6304-0556
51
McKinstry, B., Ashcroft, R., Freeman, G. K., & Sheikh, A. (2008). Interventions for
improving patients’ trust in doctors and groups of doctors (Review). Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews,
3,
1-24.
doi:
10.1002/14651858.CD004134.pub2
McWilliam, C. L., Brown, J. B., & Stewart, M. (2000). Breast cancer patients’
experiences of patient–doctor communication: a working relationship. Patient
Education
and
Counseling,
39(2-3),
191-204.
doi:
10.1016/S0738-
3991(99)00040-3
Mead, N., & Bower, P. (2000). Patient-centredness: a conceptual framework and
review of the empirical literature. Social Science & Medicine, 51, 1087-1110.
doi: 10.1016/S0277-9536(00)00098-8
Meissner, W. W. (2007). Therapeutic Alliance: theme and variations. Psychoanalytic
psychology, 24(2), 231-254. doi: 10.1037/0736-9735.24.2.231
Mensh, I. (1997). Medical center politics and decisions: A discussion. Journal of Clinical
Psychology in Medical Settings, 4(1), 61-63. doi: 1068-9583/97/03000061J12.50/0
Mikulincer, M., Shaver, P. R., & Pereg, D. (2003). Attachment theory and affect
regulation: The dynamics, development, and cognitive consequences of
attachment-related strategies. Motivation and Emotion, 27(2), 77-102. doi:
0146-7239/03/0600-0077/0
Miller, R. C. (2008). The somatically preoccupied patient in primary care: Use of
attachment theory to strengthen physician-patient relationships. Osteopathic
Medicine and Primary Care, 2(6), 6-16. doi: 10.1186/1750-4732-2-6
Morley, S. (2011). Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic
pain:
Progress
and
some
challenges.
Pain,
152,
99-106.
doi:
10.1016/j.pain.2010.10.042
Morris, N. E. (2011). Psychoanalysis and the Enlightenment Vision: an Overview.
Journal of the American Psychoanalytic Association, 59, 1099-1118. doi:
10.1177/0003065111428611
52
Moumjid, N., Gafni, A., Brémond, A., & Carrère, M. O. (2007). Shared Decision Making
in the Medical Encounter: Are We All Talking about the Same Thing? Medical
Decision Making, 27, 539-546. doi: 10.1177/0272989X07306779
Norcross, J. C. (2002). Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions
and Responsiveness to Patients. New York, NY: Oxford University Press.
Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). What works for whom: Tailoring
psychotherapy for the person. Journal of Clinical Psychology, 67(2), 127-132.
doi: 10.1002/jclp.20764
Ong, L. M. L., De Haes, J. C. J. M., Hoos, A. M., & Lammes, F. B. (1995). Doctor-Patient
Communication: A review of the literature. Social Science and Medicine, 40(7),
903-918. doi: 10.1016/0277-9536(94)00155-M
O’Malley, F. (2003). Mentalizing and the psychotherapy of a disturbed adolescent girl.
Bulletin
of
the
Menninger
Clinic,
67,
150-157.
doi:
10.1521/bumc.67.2.150.23442
Penedo, F. J., Dahn, J. R., Molton, I., Gonzalez, J. S., Kinsinger, D., Roos, B. A., Carver, C.
S., Schneiderman, N., & Antoni, M. H. (2004). Cognitive-behavioral stress
management improves stress-management skills and quality of life in men
recovering from treatment of prostate carcinoma. Cancer, 100, 192-200. doi:
10.1002/cncr.11894
Roger, C. R. (1957). The necessary and sufficient condition of therapeutic personality
change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103. doi: 10.1037/h0045357
Roter, D. (2000). The enduring and evolving nature of the patient–physician
Relationship. Patient Education and Counseling, 39, 5-15. doi: 10.1016/S07383991(99)00086-5
Runyan, C. N. (2011). Psychology Can Be Indispensable to Health Care Reform and the
Patient-Centered Medical Home. Psychological Services, 8(2), 53-68. doi:
10.1037/a0023454
53
Sanders, K. A., Breland-Noble, A. M., King, C. A., & Cubic, B. A. (2010). Pathways to
Success for Psychologists in Academic Health Centers: From Early Career to
Emeritus. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 17, 315-325. doi:
10.1007/s10880-010-9219-y
Salmon, P., & Young, B. (2009). Dependence and caring in clinical communication: The
relevance of attachment and other theories. Patient Education and Counseling,
74(3), 331-338. doi: 10.1016/j.pec.2008.12.011
Schnur, J. B., & Montgomery, G. H. (2010). A systematic review of therapeutic alliance,
group
cohesion,
empathy,
and
goal
consensus/collaboration
in
psychotherapeutic interventions in cancer: Uncommon factors? Clinical
Psychology Review, 30, 238-247. doi: 10.1016/j.cpr.2009.11.005
Siousioura, D. (2012). Review of therapeutic groups for type 1 diabetes mellitus
patients.
Journal
of
Diabetes
and
Endocrinology,
3(2),
11-21.
doi:
10.5897/JDE11.010
Siqueland, L., Crits-Christoph, P., Barber, J. P., Griffin, M. L., & Thase, M. E. (2002).
Retention in psychosocial treatment of cocaine dependence: predictors and
impact on outcome. American Journal of Addictions, 11(1), 24-40. doi:
10.1080/10550490252801611
Smith, A. E. M., Msetfi, R. M., & Golding, L. (2010). Client self-rated adult attachment
patterns and the therapeutic alliance: A systematic review. Clinical Psychology
Review, 30(3), 326-337. doi: 10.1016/j.cpr.2009.12.007
Smith, R., & Hoppe, R. (1991). The patient's story: integrating the patient- and
physician-centered approaches to interviewing. Annals of Internal Medicine,
115(6), 470-477. doi: 10.7326/0003-4819-115-6-470
Soons, P. H. G. M. (2006). Psychologen in de somatische gezondheidszorg. In Kaptein,
E. A., Garssen, B., Dekker, J., Van Marwijk, H. W. J., Schreurs, P. J. G. &
Beunderman, R. (Red.), Psychologie en geneeskunde (pp. 45-74). Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
54
Soons, P. H. G. M., & Denollet J. (2009). Medical Psychology Services in Dutch General
Hospitals: State of the Art Developments and Recommendations for the Future.
Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 16, 161-168. doi:
10.1007/s10880-009-9158-7
Sullivan, M. D., Ciechanowski, P. S., Russo, J. E., Soine, L. A., Jordan-Keith, K., Ting, H.
H., et al. (2009). Understanding why patients delay seeking care for acute
coronary syndromes. Circulatory Cardiovascular Quality and Outcomes, 2(3),
148-154. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.108.825471
Tan, A., Zimmerman, C., & Rodin, G. (2005). Interpersonal processes in palliative care:
An attachment perspective on the patient-clinician relationship. Palliative
Medicine, 19(2), 143-150. doi: 10.1191/0269216305pm994oa
Teutsch, C. (2003). Patient–doctor communication. The Medical Clinics of North
America, 87, 1115-1145. doi: 10.1016/S0025-7125(03)00066-X
Thompson, D., & Ciechanowski, P. (2003). Attaching a new understanding to the
patient-physician relationship in family practice. Journal of the American Board
of Family Medicine, 16(3), 219-226. doi: 10.3122/jabfm.16.3.219
Trask, P. C., Paterson, A. G., Griffith, K. A., Riba, M. B., & Schwartz, J. L. (2003).
Cognitive– behavioral intervention for distress in patients with melanoma:
Comparison with standard medical care and impact on quality of life. Cancer,
98, 854-864. doi: 10.1002/cncr.11579
Van Houdenhove, B. (2001). Listening to CFS, why we should pay more attention to the
story of the patient. Journal of Psychosomatic Research, 52, 495-499. doi:
10.1016/S0022-3999(01)00297-5
Van Den Brink-Muinen, A., Van Dulmen, A. M., Schellevis, F. G., & Bensing, J. M. (2004).
Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.
Oog voor communicatie: Huisarts-patiënt communicatie in Nederland.
Opgevraagd
op
2
juli
2013
van,
http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/ns2_r5_h02.pdf
55
Vandenbergen, J., Vanheule, S., Rosseel, Y., Desmet, M., & Verhaeghe, P. (2009).
Unexplained chronic fatigue and core conflictual relationship themes: A study
in a chronically fatigued population. Psychology and Psychotherapy: Theory,
Research and Practice, 8, 346-356. doi: 10.1348/147608308X332401
Vandenbergen, J., Vanheule, S., Desmet, M., & Verhaeghe, P. (2010). Hulpvraag en
therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid. Psychologie &
gezondheid, 38(1), 18-27. doi: 10.1007/BF03089340
56