Uw naam

Beste mevrouw / mijnheer ,
Onderstaand formulier vraag ik u vooraf aan het eerste gesprek in te vullen en terug te sturen per
email (dit duurt ongeveer een half uur). Zodoende ben ik op uw komst voorbereid en kan ik naar
aanleiding van de antwoorden die u mij heeft gegeven doorvragen om de klacht waarmee u komt
te verhelderen. Uw gegevens behandel ik vertrouwelijk, deze wordt niet aan derden doorgegeven.
Daarnaast wil ik u vragen i.v.m. het lichamelijke onderzoek en behandeling bij het eerste contact
een bedlaken en grote handdoek mee te nemen.
Vanwege mijn specialisaties psychosomatische en antroposofische fysiotherapie heb ik een
ruimere visie op wat als gezondheid en ziekte beschouwd wordt gekregen. Dit is de reden dat bij
het intakeformulier vragen staan die zowel vragen naar de lichamelijke klachten als de fenomenen
die behoren bij het denken, voelen en willen/ gedrag.
Informatie over de psychosomatische en antroposofische fysiotherapie vindt u aan het einde van
de vragenlijst.
Graag tot ziens op onze eerste afspraak op
om
u.
Hartelijke groeten,
Mischa Verhaert, fysiotherapeut
Tollenslaan 32
(ingang Widar gezonheidscentrum aan de Potgieterlaan, vanaf de receptie door de wachtkamer
en trap links naar boven nemen)
3702 GV Zeist
Tel 030 6956119
Email [email protected]
Website www.widar.nl
Intake-formulier Fysiotherapie M. Verhaert
Datum
Uw naam
Voorletters en eventuele
voornaam (m/v)
Straat/huisnummer
Postcode/woonplaats
Telefoon
E-mailadres
Geboortedatum en leeftijd
Relatievorm
Beroep en of studie
Aantal uren in de week
Religie/ Godsdienst
Bent u verzekerd voor
fysiotherapie J/N?
Naam van de huisarts
Bent u verwezen voor
fysiotherapie? Zo ja, door wie?
Geeft u toestemming om de
huisarts te informeren?
Wat zijn uw lichamelijke
klachten?
Wat zijn uw eigen gedachten/
betekenis over het ontstaan of
het aanwezig zijn van uw
klachten?
Wat voor (algehele) stemming
heeft u op dit moment?
Welk gevoel wat hieronder staat
beschreven komt het dichtst bij
uw huidige beleven? Deze vraag
heeft betrekking op uw klachten
dan wel over belangrijke
levensgebeurtenissen in relatie tot
uw huidige functioneren.
Angstig of onzeker voelen
Irritatie, prikkelbaarheid of
boosheid kennen;
Teleurstelling of verdriet ervaren
Intake-formulier Fysiotherapie M. Verhaert
Uw naam
De volgende vragen hebben
betrekking op uw gedragingen.
Wat vindt u van:
De kwaliteit van slapen? En
droomt u wel eens?
Uw stoelgang, hoe omchrijft u
deze?
Uw behoeftes van eten en
drinken? Neemt u cafeine
houdende dranken? Nuttigt u
alcohol? Zo ja hoeveel per
dag/week?
De manier waarop u ’s ochtend
opstaat?
De kwaliteit van uw ademhaling?
De mate van kunnen
concentreren, herinneren, logisch
kunnen nadenken?
En verder, gebruikt u medicatie
en zo ja waarvoor?
Hieronder volgen enkele vragen
betreffende uw sociale leven?
Hoe is uw huidige functioneren op
het gebied van:
Werk
Studie (indien relevant)
Privé (gezin/familie)
Hobbies
Religie
Zijn er voor u op één of meerdere
gebieden zoals hierboven
vermeld belangrijke
gebeurtenissen geweest die
betrekking hebben op uw huidige
functioneren en zo ja wanneer?
Intake-formulier Fysiotherapie M. Verhaert
Uw naam
Heeft u nog ziekten en of
ongevallen doorgemaakt?
Bent u de laatste jaren nog in het
ziekenhuis opgenomen en of
onder behandeling van een
specialist geweest?
Kunt u vertellen wat u van de
behandeling fysiotherapie dan wel
van mij verwacht?
Intake-formulier Fysiotherapie M. Verhaert
Hieronder kunt u lezen wat verstaan wordt onder psychosomatische en antroposofische
fysiotherapie en hoe een behandeling eruit kan zien.
Bij psychosomatische fysiotherapie wordt ervan uitgegaan dat psychische en sociale factoren
het bewegend functioneren beïnvloeden en vice versa. Met spanning, drukte, angst of tegenslag
krijgt een ieder van ons mee te maken in het leven. Meestal kan men dergelijke verstoringen wel
aan, alleen of met met hulp van de omgeving. Als dit echter te lang aanhoudt of te intensief is kan
de balans tussen spanning en rust verstoord raken. Dit kan zowel lichamelijk als psychisch zijn.
Als de psychische factoren lichamelijke klachten gaan geven spreken we van psychosomatische
klachten. Oorzaken van overbelasting kunnen zijn:
Werkdruk of het hebben van een conflict, emotionele gebeurtenissen, relatieproblemen, verlies
van een dierbare, het hebben van een ernstige ziekte, stress of angstgevoeligheid, op een
ongunstige manier met de klachten omgaan.
Therapievormen bij de psychosomatische fysiotherapie hebben te allen tijde een lichamelijke
invalshoek. Doelen die hierin voorop staan zijn lichaamsbewustwording, het in fasen leren
ontspannen van het lichaam, het leren stellen van (lichamelijk gevoelde) grenzen, het leren
begrijpen van patronen in relatie tot gezondheid/ ziekte. Enkele voorbeelden zijn: interactieve,
bewustmakende massagevormen om het “gewone” lichaamsgevoel terug te herwinnen, het in
fasen leren ontspannen, ademtherapie ter regulatie van de lichaamsprocessen die het herstel
bevorderen, het toepassen van Rationeel Emotieve Therapie om denkpatronen die ten koste gaan
van het herstel c.q. gezondheid te herkennen en bij te stellen.
Antroposofische fysiotherapie is een uitbreiding van de reguliere fysiotherapie en is gebaseerd
op het antroposofisch mensbeeld. In deze visie is de mens een eenheid van lichaam, ziel en
geest. Het menselijk organisme bestaat uit drie geledingen: het zenuw-/zintuigstelsel, het ritmisch
systeem en het stofwisselingsstelsel. Omdat de mens een wezen in ontwikkeling is, zijn
verstoringen van het onderlinge evenwicht onvermijdelijk, wat zich uit als ziekte of onwel zijn.
Gezondheid is geen statisch verschijnsel, maar een toestand van evenwicht die steeds opnieuw
gevonden moet worden.
Een belangrijke therapievorm bij de antroposofische fysiotherapie is de ritmische massage. Door
middel van speciaal ontwikkelde handgrepen wordt getracht bepaalde in hun werking
doorgeschoten processen weer in hun goede banen te leiden en andere processen die juist niet
goed tot hun recht komen te stimuleren. Zo wordt getracht een nieuw evenwicht te bewerkstelligen
van bijvoorbeeld de spanning- /ontspanningstoestand van spieren, of de warmtehuishouding van
het organisme. Deze benadering brengt met zich mee dat vaak meer of andere lichaamsdelen
gemasseerd worden dan waar de pijn zich bevindt. Zo kan bijvoorbeeld bij iemand met hevige pijn
in de nek en het hoofd onder andere een massage van de kuiten worden gedaan om de pijn af te
leiden. Na iedere massagebehandeling wordt nagerust. Omdat warmte een belangrijke rol speelt
bij het op gang brengen van processen kan ter ondersteuning een warmtepakking gegeven
worden.
Intake-formulier Fysiotherapie M. Verhaert