Zwanger zijn met diabetes Negen maanden hard werken Vrouwen met diabetes die graag zwanger willen worden, hebben daaraan een flinke klus. Zo normaal mogelijke waarden zijn het doel, al vanaf een half jaar voor de bevruchting. Dan is de kans op een gezond kindje en een zwangerschap zonder problemen het grootst. Daniëlle: “Die strijd ga je aan, dat heb je ervoor over om een gezond kind op de wereld te zetten.” TEKST Marianne Wenneker eftig, héél heftig”, zo heeft Wietske Wits (30) haar zwangerschap ervaren. Ze had de ene hypo na de andere. In haar streven naar zo normaal mogelijke bloedglucosewaarden schoot ze door naar ‘de verkeerde kant’. “Ik wilde niet dat mijn kind door mijn schuld iets zou mankeren. Maar daardoor had ik zeker twee keer per week een ernstige hypo. Mijn vriend Simon belde me een paar “H 22 diabc maart 2008 FOTOGRAFIE Hadewych Veys keer per dag om te horen of het goed ging. Als hij mij niet aan de lijn kreeg, schakelde hij meteen hulptroepen in. Negen van de tien keer vonden de buren mij stuiterend op de grond. Soms lag ik daar al uren. En heel wat keren moest de ambulance komen. Ik was de grip op mijn lijf helemaal kwijt, ik voelde niks meer aankomen.” Ook Daniëlle Bosman (34) had een aantal ernstige hypo’s tijdens haar eerste zwangerschap. Toen ze vier maanden zwanger was, raakte ze bijna in coma. “Mijn man kreeg mij niet wakker. Hij belde de dokter, die mij inspoot met de glucagonpen. Nog een paar keer is het gebeurd dat mijn man aan mijn ademhaling merkte dat ik wegzakte, dan maakte hij mij wakker. Ik controleerde mijn bloedglucose wel steeds voor ik ging slapen, maar kennelijk vroeg het kindje ’s nachts veel van mij. Voor mijn zwangerschap voelde ik heel goed aan wanneer mijn bloedglucose omlaag ging, maar tijdens de zwangerschap was ik dat helemaal kwijt.” Ernstige hypo’s vormen het grootste risico voor zwangere vrouwen met diabetes, bevestigt Harold de Valk, internist in het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht. Onderzoek heeft uitge- wezen dat zwangere vrouwen met diabetes hypo’s niet goed of helemaal niet meer voelen aankomen. Vooral in de eerste drie maanden treedt dit verlies van ‘awareness’ regelmatig op. Na de bevalling is het gevoel meestal meteen weer terug. Verstandig plannen Kunnen vrouwen met diabetes dan wel met een gerust hart zwanger worden? “Absoluut”, stelt internist De Valk. “Alles wat we zeggen is: je hebt een groter risico dan normaal, zowel voor jezelf als voor je baby. Maar negentig van de honderd keer gaat het gewoon goed. Diabetes is goed behandelbaar, óók tijdens de zwangerschap. Wél is het heel belangrijk dat vrouwen met diabetes hun zwangerschap goed plannen.” Dat plannen begint al ruim vóór de zwangerschap. Het erop aan laten komen en spontaan zwanger worden is er dus niet bij als je diabetes hebt. Een belangrijke opdracht is namelijk om het HbA1c zo normaal mogelijk te krijgen, al een half jaar voor de bevruchting. Voor veel vrouwen betekent dit hard werken: heel regelmatig meten, consequent bijsturen. Daniëlle had vóór haar zwangerschap steeds waarden zwangerschap ZWANGERSCHAP EN MEDICATIE van acht of negen. Daarmee kon ze niet zwanger worden. Ze besprak haar probleem met de diabetesverpleegkundige en de internist. Uiteindelijk vond Daniëlle de oplossing in de overstap naar de pomp. Na een half jaar kreeg ze groen licht. Helaas kreeg ze eerst een miskraam, maar vrij snel daarna werd ze weer zwanger. “Ik bleef mezelf véél vaker controleren, ik wilde gewoon dat die bloedglucose goed bleef. Had ik een keer een te hoge waarde, dacht ik meteen: die moet naar beneden! Die strijd ga je aan, dat heb je ervoor over om een gezond kind op de wereld te zetten.” Een uitgebreide echo Waarom is het zo belangrijk die waarden laag te krijgen? Wat zijn de risico’s voor het kind bij te hoge bloedglucosewaarden? De Valk: “Je weet pas dat je zwanger bent als je een week over tijd bent. Dan is het vruchtje al vier weken oud. En juist die eerste acht weken zijn heel belangrijk voor een foetus, dan worden belangrijke organen zoals het hart, het skelet en het zenuwstelsel gevormd. Daarom is het essentieel dat je waarden al goed zijn, óók als je nog niet weet dat je zwanger bent. Zo minimaliseer je het risico op aangeboren afwijkingen.” Een ‘normoglycaemische’ waarde (dit is een waarde die mensen zonder diabetes hebben) is bijna niet te bereiken; zwangere vrouwen met diabetes hebben, hoe hard ze ook hun best doen, hogere waarden dan normaal. En bij hogere waarden wordt er meer glucose in de lichaamscellen getransporteerd. Dit kan een verstoorde celdeling tot gevolg hebben. De risico’s betreffen vooral de aanleg van het hart en in mindere mate het zenuwstelsel. Ook skeletafwijkingen komen voor. Daarom krijgen zwangere vrouwen met diabetes in de twintigste week standaard een heel uitgebreide echo, zodat ze bij Glucoseverlagende middelen en zwangerschap gaan niet samen; ze kunnen het kindje beschadigen. Daarom moeten ook tabletgebruikers in de aanloop naar en tijdens de zwangerschap insuline spuiten. Aangeraden wordt over te stappen op een intensief insulineschema (of pomp) met analoge insuline. Aspart (NovoRapid) is de enige insuline waarvan is aangetoond dat die veilig is voor het ongeboren kind. Tabletgebruikers die borstvoeding geven moeten insuline blijven spuiten; vooral kortwerkende insuline bij de maaltijden en 1 of 2 keer per dag langwerkende insuline. Vrouwen met diabetes type 1 zitten bij voorkeur op de pomp of een intensief insulineschema. Sommige bloedglucoseverlagende middelen, zoals SU-preparaten en TZD’s, en bloeddrukverlagers (behalve bètablokkers en aldomet) mogen niet worden genomen, omdat ze in de moedermelk terecht komen. ZO NORMAAL MOGELIJK Vrouwen met diabetes die zwanger willen worden, staan voor de opdracht om hun bloedglucose (HbA1c) al ruim voor de bevruchting ‘zo normaal mogelijk’ te krijgen. Bij vrouwen zonder diabetes is het risico op aangeboren afwijkingen ongeveer twee procent, bij vrouwen met diabetes is dat tussen de vier en zes procent. Een zo laag mogelijk HbA1c minimaliseert dat risico. Maar té laag is ook weer niet verstandig, want dan zou je te veel hypo’s kunnen krijgen. Daarom is de richtlijn: een nuchtere glucosespiegel van minder dan 5,3 mmol/l, een glucosespiegel van minder dan 7,8 mml/l een uur na het eten en minder dan 6,7 mmol/l twee uur na de maaltijd. maart 2008 diabc 23 de baby méér dan de placenta; een teveel aan glucose kan voor een enorme groeiprikkel zorgen. De placenta kan dan niet meer genoeg bieden. Waarom zou je dat risico nemen als het kind met 38 weken eigenlijk al volgroeid is? Dus ergens tussen de 37 en 40 weken proberen we de bevalling in te leiden. Vaak nemen we de vrouwen bij 38 weken op in het ziekenhuis en dan bekijken we hoe het gaat. Voor elke vrouw is dit verschillend.” Wietske werd met 38 weken opgenomen. Haar bevalling werd ingeleid, maar omdat de hartslag van haar kind tijdens de weeën omlaag ging, is haar zoontje Jits uiteindelijk met een keizersnee geboren. “Hij was allesbehalve een suikerbaby!”, zegt Wietske trots. “Mijn keurige bloedglucosewaarden hebben een gezond, klein mannetje van zes pond opgeleverd.” Negen maanden rust ZWANGERSCHAPSDIABETES Zwangerschapsdiabetes is een vorm van glucose-intolerantie die voor het eerst ontdekt wordt tijdens de zwangerschap. Soms blijkt zwangerschapsdiabetes een niet eerder ontdekte diabetes type 2 die dus ook al voor de zwangerschap bestond. Om dit vast te stellen is het belangrijk dat deze vrouwen zich zes tot twaalf weken na de bevalling laten onderzoeken. Meer informatie over zwangerschapsdiabetes vindt u op pagina 15 van deze Diabc. 24 diabc maart 2008 ernstige afwijkingen de zwangerschap desgewenst kunnen afbreken. Die keuze hoeven gelukkig weinig vrouwen te maken, weet De Valk. Een ander veelgehoord risico: een op de drie vrouwen met diabetes krijgt een grote baby. Overigens hoeft dit niet alleen aan te hoge bloedglucosewaarden te liggen; ook stoornissen in de vetstofwisseling en de eiwitproductie kunnen hierbij een rol spelen. Het risico op een grote baby is de reden dat zwangere vrouwen met diabetes vaker een keizersnee krijgen, vertelt internist De Valk. “In de laatste paar weken groeit Risico’s voor de moeder zijn er ook. Zwangerschapsvergiftiging komt nogal eens voor en leidt vaak tot een vroeggeboorte: bij een op de drie vrouwen wordt het kind eerder dan bij 37 weken geboren. Bij vrouwen die al voor de zwangerschap complicaties hebben, zoals nierschade, is het risico op zwangerschapsvergiftiging hoger; zij moeten daarom nóg scherper instellen. Ter vergelijking: van de gezonde vrouwen krijgt hooguit vijf à tien procent zwangerschapsvergiftiging met een vroeggeboorte als gevolg. Daniëlle kreeg bij 35 weken zwangerschapsvergiftiging. Toen dat werd geconstateerd, mocht ze nog één dag naar huis om haar bruiloft te kunnen laten doorgaan, de week erna werd de bevalling ingeleid. Haar dochter Chantal werd uiteindelijk zónder keizersnee geboren: een klein meisje zwangerschap ‘Mijn keurige waarden hebben een gezond, klein mannetje opgeleverd’ van 1810 gram. “Ik zag haar een half uur later tussen de draadjes in de couveuse.” Vanwege het risico op regelmatige en ernstige hypo’s moeten zwangere vrouwen met diabetes het volgens De Valk negen maanden lang rustig aan doen. “Zwanger zijn met diabetes is zwaar. Ik raad vrouwen daarom altijd aan bij twintig weken minder te gaan werken of zelfs te stoppen, zeker als ze een fulltime baan hebben.” Baby ook diabetes? Bij veel vrouwen speelt de angst dat hun baby met diabetes ter wereld komt. De kans hierop is drie procent, dat is zeventig keer zo vaak als bij vrouwen zonder diabetes. Maar, zegt Harold de Valk, dat is voor de meeste vrouwen geen reden om van hun kinderwens af te zien. “Als kinderen verkeerde genen overerven, is dat pure pech. Bij kinderen van vaders met diabetes is die kans zes procent, dat is aanmerkelijk hoger dan bij moeders met diabetes. Het is nog niet duidelijk waarom, er zijn eindeloos veel theorieën.” Daarom is het beter de waarden tijdelijk wat hoger te houden en pas na een paar maanden weer wat aan te trekken.” Wietske had van tevoren met haar vriend afgesproken één week te proberen borstvoeding te geven. “Als het voor mij of voor Jits niet goed zou zijn, dan zou ik ermee stoppen. Maar het is me heel erg meegevallen. Ik heb drie maanden borstvoeding gegeven. Tijdens elke voeding moest ik iets eten, dus had ik altijd een boterham liggen.” Daniëlle heeft zes maanden afgekolfde borstvoeding gegeven, want haar dochter was zo klein dat ze te weinig zuigkracht had. De artsen adviseerden toch moeder- melk, omdat Chantal het daarop beter zou doen. “Tijdens het afkolven gingen mijn bloedglucosewaarden vrij snel naar beneden”, herinnert Daniëlle zich. “Als ik dan bezig was, voelde ik het gebeuren en ging ik gelijk meten. Meestal zat ik veel te laag. Dan deed ik de pomp uit en at iets extra’s. Ik realiseerde me steeds: daar ligt een klein meisje, ik moet niet wegraken.” Op www.diabetesforum.nl (niet van de DVN) kunt u met andere vrouwen ervaringen uitwisselen over diabetes en zwangerschap. Na de bevalling Na de bevalling borstvoeding geven hoeft voor vrouwen met diabetes geen enkel probleem te zijn. Wel krijg je waarschijnlijk een snellere daling van je bloedglucosespiegels en heb je dus een grotere kans op hypo’s. Daarom raadt De Valk aan om na de bevalling een aantal maanden waarden van rond de tien na te streven. “Zo voorkom je hypo’s. Neem bijvoorbeeld de situatie dat een vrouw haar kind borstvoeding geeft, het vervolgens in bad doet en dan ineens een hypo krijgt. Dat leidt tot een gevaarlijke situatie voor het kind. maart 2008 diabc 25