Focale epitheliale hyperplasie van het mondslijmvlies Een

Uit en voor de praktijk
E.A.M. van der Voort, S. Fallah Arani, V. Noordhoek Hegt,
M.C.G. van Praag
Focale epitheliale hyperplasie
van het mondslijmvlies
Een unieke manifestatie van het humaanpapillomavirus
Een 34-jarige Creoolse vrouw presenteerde zich op een polikliniek Dermatologie met langer bestaande witroze plekjes op het
mondslijmvlies. Het histologisch beeld liet afwijkingen zien die passen bij focale epitheliale hyperplasie. De patiënt werd behandeld met CO2-lasertherapie. Focale epitheliale hyperplasie is een zeldzame benigne afwijking en wordt veroorzaakt door de
humaanpapillomavirussubtypen 13 en 32, en komt uitsluitend voor op het mondslijmvlies.
Voort EAM van der, Fallah Arani S, Noordhoek Hegt V, Praag MCG van. Focale epitheliale hyperplasie van het mondslijmvlies. Een
unieke manifestatie van het humaanpapillomavirus
Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 149-151
Gegeven
Een 43-jarige vrouw van Creoolse afkomst presenteerde
zich op een polikliniek Dermatologie met sinds een half
jaar bestaande plekjes op de binnenkant van haar mond,
ontstaan na een vakantie in Turkije. De afwijkingen waren
niet pijnlijk, maar wel gevoelig. Bij dermatologisch onderzoek werden 3 plaques op het slijmvlies van de onder- en
bovenlip gezien. De laesies bestonden uit scherp begrensde,
witroze, zacht aanvoelende verheven plaques met een diameter van maximaal 5 millimeter. Er waren geen tekenen
van ontsteking (afb. 1).
Bij de differentiële diagnose werd in eerste instantie
gedacht aan condylomata acuminata, irritatiefibroom,
squameus papilloom, orale epitheliale neoplasie of een
witte sponge naevus. Van de laesie aan de bovenlip werd
een stansbiopt genomen, zoals frequent wordt gedaan in de
dermatologische praktijk. Het histologisch beeld liet hyperplastisch plaveiselepitheel zien met aan het oppervlak enige
parakeratose en koilocytose (dit zijn cellen met een kern die
is vergroot met een hyperchromatisch, vaak hoekig, aspect.
Om de kern is vaak een scherp afgelijnde opheldering in het
cytoplasma. Dit is indicatief voor een virale infectie). In het
onderliggende stroma was een geringe hoeveelheid lymfocytair infiltraat aanwezig. Opvallend waren de zogenaamde
mitosoïde cellen die tot boven in het epitheel werden gezien
(afb. 2). Het beschreven beeld past bij focale epitheliale
hyperplasie. Daarna werd op het laboratorium de aanwezigheid van het humaanpapillomavirus 32 aangetoond in
Afb. 1. Een witroze plaque op het mondslijmvlies van de bovenlip bij focale epitheliale hyperplasie.
Afb. 2. Typisch microscopisch beeld van focale epitheliale hyperplasie met mitosoïde cellen en parakeratose. HE 250x.
Afb. 3. Detail mitosoïde cellen. HE 640x.
1
2
3
149
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 maart 2009
Algemeen medisch
3
hetaa2
biopt met behulp van de zogenaamde ‘polymerase
chain
reaction’ (techniek waarbij kleine hoeveelheden DNA kunnen worden vermenigvuldigd zodat het meetbaar wordt),
in combinatie met een speciale techniek om virusdeeltjes in
het weefsel aan te tonen, het zogenaamde ‘reverse line blot’.
Op het humaanpapillomavirus 13 werd niet getest.
De patiënt werd doorgestuurd naar een universitair
medisch centrum voor behandeling met een CO2-laser,
omdat 3 excisies ingrijpender zouden zijn en meer tijd vergen dan de CO2-laserbehandeling.
Beschouwing
Focale epitheliale hyperplasie werd voor het eerst gezien
door Heck in 1961 en in 1965 werd er voor het eerst over
gepubliceerd (Archard et al, 1965). Het betreft een zeldzame, benigne afwijking van het mondslijmvlies die wordt
veroorzaakt door de humaanpapillomavirussubtypen 13 of
32 (Carlos en Sedano, 1994; Moerman et al, 2001). De ziekte
wordt vooral gezien bij kinderen en adolescenten (GarciaCorona et al, 2004; Ledesma-Montes et al, 2005). De afwijking wordt gekenmerkt door multipele, scherp begrensde,
zachte papillomateuze plaques, wittig tot rozerood van
kleur. De grootte varieert van 0,1 tot ongeveer 1 centimeter, maar laesies van enkele centimeters komen ook voor.
Typisch voor de plaques is dat ze verdwijnen bij het strak
trekken van het slijmvlies en weer zichtbaar worden bij het
loslaten (Archad et al, 1965; Ledesma-Montes et al, 2005).
Bij kinderen zijn er vaak multipele laesies, terwijl bij volwassenen er meestal maar enkele aanwezig zijn (Dos Santos
et al, 2004). De voorkeursplaatsen zijn het slijmvlies van
de onder- en bovenlip, de laterale zijde van de tong en het
palatum durum. Maar de laesies kunnen in principe overal
in het mondslijmvlies voorkomen. In het algemeen zijn de
laesies symptoomloos, in enkele gevallen kunnen ze echter
irriteren of pijnlijk zijn.
Focale epitheliale hyperplasie wordt vooral (90%) gezien
op de kinderleeftijd en in de adolescentieperiode (Carlos en Sedano, 1994; Carcia-Corona et al, 2004). Er wordt
een hogere incidentie gerapporteerd in bepaalde etnische
groeperingen, zoals bij indianen en Eskimo’s (Archard et
al, 1965; Dos Santos, 2004). Het wordt maar zelden geobserveerd bij het Kaukasische ras en andere etnische groeperingen in Europa (Lamey et al, 1990; Garcia-Corona et al,
2004). In die gevallen ziet men focale epitheliale hyperplasie vaker op de volwassen leeftijd (Archard et al, 1965; Dos
Santos et al, 2004). De incidentie varieert dan ook van 0,002
(Kaukasische ras) tot ongeveer 35% (indianen en Eskimo’s)
afhankelijk van de onderzochte populatie (Praetorius-Clausen, 1973).
Focale epitheliale hyperplasie wordt veroorzaakt door de
subtypen 13 of 32 van het humaanpapillomavirus. Factoren
geassocieerd met focale epitheliale hyperplasie zijn slechte
hygiëne, armoede en een dicht op elkaar levende populatie
(Carlos en Sedano, 1994; Ledesma-Montes et al, 2005). Vaak
zijn meerdere familieleden aangedaan, waarbij transmissie
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 maart 2009
4 via het gezamenlijk gebruik van
waarschijnlijk plaatsvindt
bestek (Ledesma-Montes et al, 2005). Een andere verklaring
voor het familiair voorkomen is de mogelijke genetische
predispositie (Archard et al, 1965; Gomez et al, 1969). Er
wordt een associatie beschreven met het humaan leukocyte antigeen HLA-DR4 (DRB1*0404) (Garcia-Corona
et al, 2004). Deze immunogenetische associatie heeft geen
diagnostische relevantie, zoals HLA-B27 bij de ziekte van
Bechterew, maar een HLA-typering wordt bij veel ziekten
wel verricht. Focale epitheliale hyperplasie wordt vaker
gevonden bij hiv-geïnfecteerde patiënten (Moerman et al,
2001). De suppressie van het immuunsysteem leidt hierbij
tot opportunistische infecties, zoals het humaanpapillomavirus en candidiasis. Focale epitheliale hyperplasie moet
dan wel worden onderscheiden van ‘hairy leukoplakia’, wat
wordt veroorzaakt door een Epstein-Barr-infectie en alleen
voorkomt bij met hiv-besmette patiënten (Schulten et al,
1988). Er is nog nooit een spontane maligne ontaarding bij
focale epitheliale hyperplasie beschreven.
Op klinische gronden is het meestal niet mogelijk om een
zekere diagnose te stellen wanneer de mondzorgverlener
wordt geconfronteerd met witte laesies van het mondslijmvlies. Aanvullend onderzoek is noodzakelijk, zoals een
KOH-preparaat/schimmelkweek, histologisch onderzoek,
serologisch onderzoek (hiv, antistoffen tegen de huid/
mondslijmvlies, antinucleaire factor en een typering van het
humaan papillomavirus). Bij focale epitheliale hyperplasie
zijn histopathologisch koilocyten waarneembaar, zoals ook
wordt gezien bij een squameus papilloom. Bij focale epitheliale hyperplasie zijn er echter tevens mitosoïde cellen
aanwezig. Mitosoïde cellen zijn cellen waarin de kernen een
grof geklonterd chromatinepatroon hebben, gelijkend op
mitosoïde figuren. Deze veranderingen zijn karakteristiek
en indicatief, maar niet specifiek voor focale epidermale
hyperplasie, aangezien humaanpapillomavirusinfecties in
andere epithelia, zoals de cervix uteri, ook deze gelijkende
kernveranderingen kunnen tonen (Praetorius, 1997).
Als differentiële diagnose van focale epitheliale hyperplasie kunnen worden genoemd: irritatiefibroom, squameus
papilloom, condyloma acuminatum, orale epitheliale neoplasie of witte sponge naevus.
De laesies verdwijnen vaak spontaan na enkele maanden
of jaren. Bij kinderen en adolescenten met focale epitheliale hyperplasie verdwijnen de laesies vaak met het bereiken
van de volwassen leeftijd. Bij klachten van irritatie of pijn
of om cosmetische redenen is het soms toch wenselijk deze
benigne laesies te behandelen. De meest gebruikte behandelingen voor focale epitheliale hyperplasie zijn chirurgie,
cryo- of elektrocoagulatie of behandeling met de CO2-laser
(Luomanen, 1990; Moerman et al, 2001; Ledesma-Montes
et al, 2005). Er zijn ook medicamenteuze monotherapieën
beschreven, zoals behandeling met interferon-α of -ß, aminopterine, acitretine, etretinaat, levamisol, methotrexaat en
podophyllum hars (Akyol et al, 2003). Meestal wordt voor
de medicamenteuze behandeling gekozen als de laesies mul-
150
Van der Voort e.a.: Focale epitheliale hyperplasie
tipel zijn en door hun aantal moeilijk te behandelen zijn
met cryotherapie, chirurgie of een CO2-laser. Recidieven
worden vaker gerapporteerd na chirurgische therapie. In
het verleden werd ook radiotherapie gebruikt, maar dit
bleek een verhoogd risico te geven voor maligne degeneratie
(Collangettes et al, 1993). Het is belangrijk dat een tandarts
of een kaakchirurg de patiënt informeert over het benigne
karakter van de laesie(s). Zij kunnen dan in overleg met de
patiënt een expectatief beleid volgen of een behandeling
starten. Vanwege het zeldzame karakter van de afwijking is
het onduidelijk wat het spontane beloop zal zijn, wanneer
er wordt afgezien van een behandeling.
Summary
Literatuur
E.A.M. van der Voort, S. Fallah Arani, V. Noordhoek Hegt, M.C.G. van
Praag
Uit de afdeling Dermatologie van het Sint Franciscus Gasthuis in
Rotterdam
Datum van acceptatie: 24 juni 2008
Adres: dr. M.C.G. van Praag, St. Franciscus Gasthuis, Kleiweg 500,
3045 PM Rotterdam
[email protected]
> Archard HO, Heck JW, Stanley HR. Focal epithelial hyperplasia: an
unusual oral mucosal lesion found in indian children. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1965; 20: 201-212.
> Akyol A, Anadolu R, Anadolu Y, Ekmekci P, Gürgey E, Akay N. Multifocal papillomavirus epithelial hyperplasia: successful treatment with
CO2 laser therapy combined with interferon alpha-2b. Int J Dermatol
2003; 42: 733-735.
Focal epithelial hyperplasia of the oral mucosa.
A unique manifestation of human papillomavirus
A 34-year old Creole woman appeared at the dermatology department
with white-pink spots on the oral mucosa, which had been there for
some time. Histology showed lesions characteristic of focal epithelial
hyperplasia. The patient was treated with a CO2 laser. Focal epithelial
hyperplasia is a rare benign lesion and is caused by human papillomavirus subtypes 13 or 32; it only appears on the oral mucosa.
Bron
> Carlos R, Sedano HO. Multifocal papilloma virus epithelial hyperplaDankwoord
sia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 631-635.
> Collangettes D, Chollet P, Fonck Y. Oral florid papillomatosis. Eur J
Cancer B Oral Oncol 1993; 29B: 81-82.
> Garcia-Corona C, Vega-Memije E, Mosqueda-Taylor A, et al. Association of HLA-DR4 (DRB1*0404) with human papillomavirus infection in patients with focal epithelial hyperplasia. Arch Dermatol
Dr. D.A.M. Heideman, moleculair bioloog, en prof. dr. C.J.L.M. Meijer
van de afdeling Klinische Pathologie van het VU medisch centrum
worden bedankt voor het uitvoeren van de ‘polymerase chain reaction’ (PCR) in combinatie met ‘reverse line blot’.
2004; 140: 1227-1231.
> Gomez A, Calle C, Arcila G, Pindborg JJ. Focal epithelial hyperplasia in a half-breed family of Colombians. J Am Dent Assoc 1969; 79:
663-667.
> Lamey PJ, Lewis MA, Rennie JS, Beattie AD. Heck's disease. Br Dent J
1990; 168: 251-252.
> Ledesma-Montes C, Vega-Memije E, Garces-Ortiz M, Cardiel-Nieves
M, Juarez-Luna C. Multifocal epithelial hyperplasia. Report of nine
cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: 394-401.
> Luomanen M. Oral focal epithelial hyperplasia removed with CO2
laser. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 19: 205-207.
> Moerman M, Danielides VG, Nousia CS, Van Wanzeele F, Forsyth R,
Vermeersch H. Recurrent focal epithelial hyperplasia due to HPV13
in an hiv-positive patient. Dermatology 2001; 203: 339-341.
> Praetorius-Clausen F. Geographical aspects of oral focal epithelial hyperplasia. Pathol Microbiol (Basel) 1973; 39: 204-213.
> Praetorius F. HPV-associated diseases of oral mucosa. Clin Dermatol
1997; 15; 399-413.
> Santos PJ dos, Bessa CF, Aguiar MC de, Carmo MA do. Cross-sectional
study of oral mucosal conditions among a central Amazonian Indian
community. Brazil J Oral Pathol Med 2004; 33: 7-12.
> Schulten EAJM, Kate RW ten, Kwast WAM van der, Waal I van der.
Mondaandoeningen bij HIV-infectie; eerste ervaringen bij veertig
seropositieve patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 869-873.
151
Ned Tijdschr Tandheelkd 116 maart 2009