Behandeling van duizeligheid if all else fails

Behandeling van
duizeligheid
if all else fails:
chemisch ablatieve en
andere chirurgische opties
Robert Stokroos
Opzet:
• M. Menière
•
Patiënten selectie
• BPPD
•
• SCDS
•
(Chirurgische)
techniek
Resultaten
Ziekte van Menière
diagnostische criteria (AAO-HNS)
• Vertigo
(tenminste 2, > 20 min)
• Gehoorverlies
(in het verleden)
• Tinnitus
(in het verleden)
Menière zorg:
• Evaluatie
• Behandeling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KNO - onderzoek
Gehooronderzoek
Evenwichtsonderzoek
Bloedonderzoek
Beeldvormend
onderzoek
Geen, uitleg
Medicamenteus
(Meniett – device)
Gentamicine
N. Vestibularis sectie
Diagnostiek:
KNO - onderzoek
• Uitsluiten oorziekte
–
–
–
–
otitis media
cochleolabyrinthaire otosclerose
perilymfefistel
brughoektumor
• Uitsluiten systeemziekte
– vasculitis
– infectie: m.n. borrelia, lues
– immunologische oorzaak
Diagnostiek:
bloedonderzoek
• Uitsluiten zeldzame oor-zaken:
– CRP/BSE, ANCA/ANF,
– Borrelia, neurotrope virussen, lues
3DFT-CISS MRI
• Maakt visualisatie
membranueze labyrint
mogelijk
• Sluit ontstekingen,
tumoren uit
• CT bij verdenking
sup. semicirculaire
kanaaldehiscentie of
otosclerose
Behandeling?
• Geen behandeling
• Wel behandeling
•
•
•
•
•
•
•
•
NHG standaard
Klinische trials
Uitleg
Begeleiding
Effect > 50%
Klinische trials
Uitleg
Begeleiding
MM: Unilaterale of bilaterale
wisselende vestibulaire functie
Behandeltrap
N VIII neurectomie
Gentamicine ablatie
(Meniett – device) ITS
Medische behandeling
Uitleg, ondersteuning
Diagnose
Medicamenteuze behandeling van
duizeligheid, het ideale middel:
•
•
•
•
•
•
Onderdrukt duizeligheid
Herstelt normale evenwichtsgevoel
Onderdrukt vegetatieve verschijnselen
Heeft geen bijwerkingen
Verlengt het herstelproces niet
Bestaat niet
Medicamenteuze behandeling
• Betahistidine 16mg/3dd: versnelt centrale adaptatie
aan unilaterale of bilaterale functiewisseling. Heeft
geen bijwerkingen.
• Cinnarizine 25 mg/50 mg/2-3dd: dempt perifeer
unilaterale of bilaterale functieverandering. Is
sederend. (Flunarizine 5-10 mg.)
• Promethazine 25 mg. Voor couperen acute
aanvallen. Is sederend.
Medicamenteuze behandeling
• Piracetam (Nootropil) 800 mg/3dd. of 1200 mg/2dd.
Grijpt centraal aan (GABA.) Effect?
• Ondersteunend anti-emetica: Primperan supps;
Zofran tabletten.
• Sedativa/anxiolytica op beperkte indicatie: bv. Valium
voor couperen acute aanval.
• Geen rol voor diuretica.
Hoger op de behandeltrap:
• 1. Meniett device
• 2. Gentamicine intratympanaal
• 3. Neurectomie n. vestibularis
Meniett device
Meniett - device
• Werkt het?
• Verandert het iets aan de labyrinthaire
functie (fluctuaties) zoals optreden bij
MM?
Resultaten van Meniett behandeling
Meniett trial azM ( n = 32)
• 6/32 Class A/B: Tevreden: (18%)
– Geen aanvallen meer
• 11/32 Class C: Enigszins tevreden: (36%)
– Aanvallen minder vaak/minder ernstig
• 15/32 Class D/E: Ontevreden: (46%)
– Onveranderd
Labyrinth functie bij Meniett
Meniett trial azM ( n = 32)
40
30
20
ENG
Affected
10
ENG
Non affected
0
1
Test nr.
2
3
4
5
Meniett:
placebo gecontroleerde studies
• Odkvist LM, Arlinger S et al.
(Acta Otolaryngol 2000; suppl 543:99-101 (n=56))
– Subjectieve welbevinden beter in de verum
groep
– Laagfrequente gehoor beter in de verum
groep.
Meniett:
placebo gecontroleerde studies
• Thomsen J, Saas K, Odkvist LM, Arlinger S
(Otol neurotol 2005;26:68-73 (n= 40))
– Subjectieve welbevinden verbeterde
– Functionality profile verbeterde
– Aantal aanvallen verminderde niet
Voorlopige conclusie
• Een beperkt aantal patiënten heeft enig
baat bij de Meniett
• Ongeveer gelijk aan het placebo effect
• Geen verandering in labyrinthfunctie
• Geen neveneffecten
Meniett device: wanneer?
• Bilaterale MM
• Eur 3750,-
Intratympanale toediening
In het kort:
• Is erg in de mode, vooral in het
buitenland.
• Voor sommige indicaties werkt het.
• Voor sommige indicaties weten we nog
niet of het werkt.
Nieuw?
• Barany (1935): IT lidocaine bij tinnitus
• Schuknecht (1956): IT streptomycine bij
ziekte van Menière
• Bryan (1973): IT cortisteroiden bij
n.facialis paralyse
Toepassingen anno 2010
• Acute tinnitus (bv lawaaitrauma):
– AM 101 trial
• Sudden deafness (ISSHL)
– Intratympanale steroiden
• Ziekte van Menière
– Intratympanale steroiden en gentamicine
Ronde venstermembraan
Ronde venstermembraan
Permeabiliteitsstudies
Permeabiliteitsstudies
• Afhankelijk moleculair gewicht (Lundman et
al. Acta ORL 1987)
• Afhankelijk ontstekingstoxines en actief
proces (Ikeda et al. Arch OHNS 1990)
• Afhankelijk patient: niet bij 5%, slecht
bij 13%, wel bij 82 % (gadolinium in
vivo) (Yoshika et al. O&N 2004)
Permeabiliteit RV: gevolgen
voor:
• Complicaties otitis media
• Ototoxiciteit oordruppels
• Intratympanale behandeling
Mogelijke indicaties
• Tinnitus
• Plotsdoofheid eci (ISSHL)
• Ziekte van Menière
Intratympanale steroiden
(ITS)
•
•
•
•
•
10 jaar in de mode
Eenvoudige procedure
Geen systemische bijwerkingen
Op het binnenoor gerichte behandeling
Bereikt hogere concentratie in
binnenoor als een orale behandeling
Nadelen IT steroiden
• Licht pijnlijk injectie
• Iets duizelig bij injectie
• Zeer kleine kans op
– Trommelvliesperforatie
– Otitis media
• Wetenschappelijke onderbouwing
IT toegepaste preparaten
 Dexamethason
 Methylprednisolon
 Hydrocortison
Shirwany (1998)
• Effect van IT dexamethason versus
fysiologisch zout op
– cochleare doorbloeding,
– gehoor en
– histologie
• Bij cavia’s
Shirwany (1998)
• Resultaat
– 29% toename in cochleare doorbloeding
binnen 30 sec zonder verandering in
gehoorfunctie (ABR)
– Effect houdt tenminste 1 uur aan
– Geen histologische veranderingen
Parnes (1999)
• Meten van concentraties van
hydrocortison, dexamethason en
methylprednison in plasma,
endolymphe, perilymphe, en CSF
• Toedieningsroutes vergeleken oraal,
intraveneus, en intratympanaal
• Potency† gecorrigeerde
concentraties in
perilymphe na IT
toediening
– †Dexamethason 26.7 times
more potent than
hydrocortisone
– †Methylprednisone 5.3
times more potent than
hydrocortisone
• Potency gecorrigeerde
concentraties in
endolymphe na IT
toediening
Parnes (1999): eerste
patienten:
• 12 patienten met onbehandelde ISSHL binnen 6 weken
• 8 : Methylprednisone 40 mg/mL
– 1 full recovery
– 3 partial recovery
– 4 no recovery
• 4 : Dexamethasone 2 mg/mL
– 2 partial recovery
– 2 no recovery
Twee reviews
• Alles MJRC, van der Gaag MA,
Stokroos RJ: Intratympanic steroid
therapy for inner ear disease, a review
of the literature. Eur Arch Otolaryngol
2006;263:791-7
• Hu A, Parnes L: Intratympanic steroids
for inner ear disorders, a review. Audiol
Neurotol 2009;14:373-82
1966-2009
• Ovid – PUB med databases
• Klinische trials ITS bij plotsdoof
• Comparabiliteit: is een referentiegroep
gebruikt
• Interne validiteit: level of evidence
• Externe validiteit: toepasbaar op grotere
groep
25 studies over ITS bij
plotsdoof
•
•
•
•
4 level 1 :
5 level 2 :
4 level 3 :
12 level 4:
RCT
Cohort
Case control
Case series
Studies ITS bij plotsdoof
• Level 1 studies: (N = 4):
• 3 positief, 1 negatief
• Alle ITS ISSHL studies (N= 25):
• 22 positief, 3 negatief
Ook maar ITS bij Meniere?
2 RCT’s over ITS bij Meniere
• Silverstein et al. (n = 20) geen
significant effect.
Am J Otol 1998;19:196-201
• Garduno-Anaya et al. (n = 34):
significant effect (83% controle versus
57% in de controle groep) Otolaryngol HNS
2005;133:285-94
Alternatieve behandeltrap
N VIII neurectomie
Gentamicine ablatie
(Meniett – device)/ITS
Medische behandeling
Uitleg, ondersteuning
Diagnose
Gentamicine
Gentamicine labyrinth ablatie
• Antibiotica familie: aminoglycosiden
• Bijwerking: ototoxiciteit
• Fowler E: Streptomycin treatment of vertigo
(trans am acd ophtal otolaryngol, 1948) :
– Systemische toediening
– Schakelt beide evenwichtsorganen uit
– Groot risico op doofheid
Schuknecht 1957
• Selectieve applicatie van gentamicine in
het ipsilaterale middenoor kan
resulteren in unilateraal vestibulair
functieverlies van het aangedane oor
•
Ablation therapy in the management of menière’s disease.
Acta Otolaryngol Stockholm 1957
Werking gentamicine
• Reversibele interferentie met Ca+
afhankelijke ion kanalen van haarcellen
• Irreversibele destructie plasmamembraan en
interferentie met secundaire intracellulaire
messengers leidend tot celdood
• In lagere doses: effect op dark cells en op
cellen stria vascularis: verminderde
endolymfe productie
Gentamicine toxiciteit
vestibulair
cochleair
dosis
Welke dosis, welk tijdsinterval?
Dosis
(mg/ml)
Interval
Controle
(%)
slechter
gehoor (%)
doof
Hofmann
12
2dd/24 u
95
35
5
Blessing
5-40
1dd/week
63
33
0
Laitakari
8
1dd/24 u
90
45
30
Nedzelski
26,7
3dd/24u
83
27
10
Pyykkoo
20
1dd/2wkn
80
0
0
Conclusies over dosering en
tijdsinterval van gentamicine
• Dosering 20/30 mg / ml in buffer Ph 6,4
• Ca 0,6 ml past in het middenoor
• Effecten van intratympanale gentamicine zijn
pas merkbaar na enkele dagen (2 - 10)
• Langer tijdsinterval tussen toedieningen laat
goede evaluatie toe (4 - 6 weken)
• Langer tijdsinterval voorkomt overdosering en
daarmee doofheid
Toedieningssystemen:
• Paracentese
• Paracentese met buisje
• Round window microcath (Kaufman
Ahrenberg)
• Round window ear wick (Silverstein)
Gentamicine toediening azM
• 1 ml. gentamicine
• Poliklinisch, halfzittend
• Locale verdoving trommelvlies
(lidocaine 10%spray)
• Paracentese
• Interval 4 tot 6 weken
• Herhaald totdat aanvallen van
draaiduizeligheid zijn verdwenen
Intratympanale gentamicine
toediening
Gentamicine dosering:
• Totale maximum dosering 360 mg
• Dosis per toediening: 30 mg/ml in
bufferoplossing met pH = 6,4
• 0,6 - 0,7 ml per applicatie
• Gemiddeld 1,5 toedieningen nodig om
duizeligheidsaanvallen te couperen
Wie wel, Wie niet
• Invaliderende frequente
• Draaiduizeligheidsaanvallen
• Unilateraliteit duidelijk
• Al lang klachten
• Jong, actief
• Psychologisch
adequaat
• Incidenteel, weinig last
• Andere
(evenwichts)klachten
• Twijfels over
bilateraliteit of
aangedane kant
• Kort klachten
• Oud, inactief
• Psychologisch
inadequaat
Intratympanale gentamicine:
azM studies
• Stokroos R, Kingma H.
(Acta Otolaryngol 2004; 124:172-175)
– Placebo gecontroleerde trial
• De Beer L, Stokroos R, Kingma H.
(Acta Otolaryngol 2007; 127:605-12.)
– Longitudinale follow up studie
Trial: methode
• Dubbel blind prospectief
gerandomiseerde klinische trial bij 22
patiënten met een follow up van
minstens 6 maanden
Inclusie criteria:
• Actieve M. Menière
• Bekende onderliggende oorzaken
geëxcludeerd door diagnostisch protocol
• Conservatieve / medicamenteuze
behandeling was niet succesvol
• Unilaterale aandoening
• Informed consent
Exclusie criteria
• Cumulatieve gentamicin dosis > 360 mg / 12
toedieningen
• Perceptief gehoorverlies na behandeling van
> 15 dB voor twee of meer octaafstappen (Hf)
• Bilaterale MM
• Middenoor pathologie
• Allergie voor aminoglycosiden
• Andere of contralaterale vestibulaire
aandoening
Methode
• Bij 10 patiënten: placebo/ buffer
• Bij 12 patiënten: Gentamicine/ buffer
• Uitkomstmaat: Aantal
draaiduizeligheidsaanvallen, Audiometrie,
ENG/ calorische prikkelbaarheid.
• Vaststellen voor iedere toediening
• Doel: verdwijnen duizeligheidsaanvallen
Uitkomst evenwicht
• Verum (n = 12)
• Placebo (n = 10)
• Geen aanvallen meer
• 1 reductie van aantal
aanvallen
• 5 enige reductie
• 4 geen baat
• 25 > 11 aanvallen
• 74 > 0 aanvallen
– ( sd 114, P = 0,002)
• 1.5 toedieningen
– (sd 0,51)
– (sd 31 -10, P = 0.028)
• 2.8 toedieningen
– (sd 2.7)
Uitkomsten gehoor
• Verum (n = 12)
• Placebo (n = 10)
• Gehoor
onveranderd
• EFI: 60 dB (sd 18.7)
• Gehoor
onveranderd
• EFI 53 dB (sd 16,5)
– naar
• EFI: 54 dB (sd 20)
• (p = 0.17)
– naar
• EFI 58.8 dB (sd 20)
• (p = 0.24)
Uitkomsten
• Duizeligheidaanvallen verdwijnen bij
alle patienten in verum groep
• Duizeligheidaanvallen cf. placebo in
placebo groep
• Perceptieve gehoordrempel stabiliseert
in verum groep en verslechtert in
placebo groep
Follow up studie
intratympanale gentamicine
• 57 patienten, 56 jaar (r 33,3-79,9)
• Gemiddels 8,6 jaar klachten (r 1-40)
• Follow-up minimaal 6-24 maanden
(gemiddeld 19 maanden)
Follow up studie
intratympanale gentamicine
•
•
•
•
61,4% (35/57): class A: complete control
19,3% (11/57): class B: substantial control
(80,7%)
19,3% (11/57): no control
• 8 class C: limited control
• 2 class D: insignificant control
• 1 class E: other treatment
Follow up studie
intratympanale gentamicne
•
•
•
•
•
PTA pretreatment: 53,8 dB
PTA posttreatment: 55,4 dB (ns)
Improved in 4/57 (7%)
Unchanged 44/57 (77,2%)
Worse 9/57 (15,8%)
– r 10-29 dB (3 >= 18 dB)
• No dead ears
Follow up studie
intratympanale gentamicne
• Calorische areflexie in 22/57 patienten
(38%)
• 28/57 (49,1%) 1 injectie
• 29/57 (50,9%) 2 of meer
Gentamicine bij MM
• Veilige, effectieve behandeling voor
draaiduizeligheidsaanvallen geassocieerd
met M. Menière
• Volledige laterale kanaal areflexie is niet
nodig om symptomatische controle te
verkrijgen
• Lage dosis/ lang tijdsinterval is het veiligst
Als gentamicine niet lukt:
• Selectieve neurectomie n. vestibularis
Geschiedenis
• Fedor Krause (1856-1937): 1898
–N=1
– Mortaliteit 100%
• Walter Dandy (1886-1946)
– N=607 (1927-1946)
– Mortaliteit < 1%
– 4.2 % permanente facialisparese
Chirurgische techniek
• MFA: House / Hitzelberger 1961:
– Voordeel: identificatie SVN/IVN ten
opzichte van n. cochlearis en n. facialis,
goede vertigocontrole
– Nadeel: Facialisverlammingen en doofheid
Chirurgische techniek
• Silverstein (1978): Retrolabyrinthaire
route
• Silverstein (1986): Retrosigmoidale
route
• Silverstein (1989): Gecombineerder
route
• ( = RS met retractie sinus sigmoideus)
RL vs RS
• RL
• RS
• Minder goede
expositie
• Buikvet
• Vaker CSF lek
• Sneller
• Betere expositie
• Minder CSF lekkage
want mastoid blijft
dicht
• Meer hoofdpijn (969%)
Retrosigmoidale
craniotomie
Onze techniek:
•
•
•
•
•
Hoofd in Mayfield- frame
Facialismonitoring
BERA monitoring
Incisie 4-5 cm retroauriculair
Mini craniotomie (2-3 cm) achter sinus
sigmoideus
• Decompressie posteriore fossa door
openen cisternen
Onze techniek 2:
•
•
•
•
Geen- of minimale tractie nodig
Identificatie n 8
Identificatie N 7 (ventraal)
Identificatie klievingsvlak: Vaatje,
midden, kleur
• Stomp klieven, scheiden, neurectomie
• Sluiten
Uitkomsten (n = 12)
•
•
•
•
•
•
Aanvalsvrij
Hoofdpijn
Gang en balansstoornissen
Gehoorverlies
Facialisverlamming
Wondproblemen
alle
6 /12
alle
geen
geen
geen
Vragen:
• Resultaten
• Complicaties – gehoor, operatie, facialis
• Volledige sectie? Klievingsvlak?
Recidief?
Vertigo – controle
• Pappas (Laryngoscope, 1997) 88% A + B
• Silverstein (OCNA, 2002)
85 % A + B,
gehoor: 80%,
• Thomsen (Ugerskr L, 2000) 88% A + B,
gehoor 92%,
• Coletti (Otol Neurotol 2007)
95.8 % A + B,
gehoor 75%
Gehoor sparen?
• Silverstein (OCNA, 2002)
80%,
• Thomsen (Ugerskr L, 2000)
92%,
• Coletti (Otol Neurotol 2007)
75%
Complicaties
• 4 –8 % CSF lekkage (lumbale drain,
herexploratie)
• 0-2% facialisparese, geen permanente
verlammingen
Faillures
• Aw ST, Halmagyi GM et al (Acta ORL 2006)
–N=7
– N = 6: persisterende aanvallen o.b.v. rest
post kanaal functie
• MRI: rest n. vestibularis inferior
Klievingsvlak
•
•
•
•
•
Megerian 2002
36 kadavers (72 x n.8)
75% identificabel
Advies: IAC drill out
Of blind klieven en voorste helft
doornemen
• NB. ook n vestibularis vezels in n
cochlearis!
Vestibulair letsel
• Unilateral weakness: problemen met
gangspoor, snelle hoofdbewegingen,
orientatie in donker en in drukke ruimten
• Vrijwel altijd aanwezig
Conclusies
• Vertigo controle: goed, vgl of beter dan
Genta
• Gehoor: 75-92% gespaard,
vergelijkbaar met genta
• Veilig, maar minder veilig dan Genta
• Dieper vestibulair letsel, restklachten
• Klievingsvlak onzeker in 25 %
Bottom line
• Behandeltrap blijft intact
• Maar stap van i.t. gentamicine naar n/ 8
sectie is minder hoog geworden
BPPD
•
•
•
•
Bevrijdingsmanouvre (Epley)
Habituatie-oefeningen
Afwachten
Canal plugging
• Gentamicine
• Neurectomie n. vestibularis
Behandeltrap van BPPN:
Gentamicin / N VIII neurectomie
Canal plugging
Epley door Prof. Herman Kingma
Epley
Uitleg, benigne beloop, oefeningen
Diagnose
Canal plugging
Effect Canal Plugging
• Verminderde gevoeligheid van het
geplugde kanaal
• Daarom minder ingrijpend dan N 8
doorsnijding of n. singularis
neurectomie
• Restfunctie kanaal blijft bestaan.
Uitvoering canal plugging
•
•
•
•
•
•
Mastoidectomie
N. VII monitor
Blue lining post cc kanaal (diamant)
Vrijleggen post schedelgroeve dura
Naar binnen duwen endost met bone wax
Bedekken met bonepaté en tissuecol
Superior Canal Dehiscence Syndrome
• Geluid/druk geinduceerde vertigo
• Dehiscent bot over SSCC
• Anamnese
–
–
–
–
Duizelig bij hard geluid (tulio fenomeen)
Niezen, hoesten, valsalva, tillen
Soms constant dysequilibrium
Soms buitengewoon goede botgeleiding
• Onderzoek
– Verticaal-torsionele oogbeweging
SCDS
• Mechanisme
–
–
–
–
Dehiscent bot over SSCC
Mobiel derde venster binnenoor
Endolymphe beweging deflecteert cupula
Positieve druk in het oor: snelle fase naar
aangedane oor
– Verhoging ICP: snelle fase naar het
tegenoverliggende oor
• Diagnose: Hr-CT
SCDS
SCDS: Carey et al.
– 1000 rotsbeenderen, 596 volwassenen
– 5 specimens (0.5% ) complete dehiscentie
• 1 middle fossa bodem
• 4 superior petrosal sinus in contact met kanaal
– 14 (1.4%) 0.1 mm dik bot
• 8 - sinus, 6 - bodem
– Deze zien er op CT uit als dehiscent
– Vaak bilateraal
– NB: bij alle kinderen dun tot 3 jaar
•
.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Feb;126(2):137-47
SCDS, behandeling:
• Stimuli vermijden
• Chirurgie
– Middle fossa approach
– Voorzichtig dura optillen
– Bedekken en occlusie.
Middle fossa (= transtemporale) benadering
Bedankt voor uw aandacht