Een worminfectie in de huid bij de hond Eerste autochtone

voor de praktijk
Een worminfectie in de huid bij de hond
Eerste autochtone geval van Dirofilaria repens
in Nederland
P.A.M. Overgaauw i en E.P. van Dijk ii
eerst in Nederland een nematode-infectie werd gevonden
als oorzaak. Er wordt ingegaan op de (differentiële)
diagnostiek en de oorzaak en er worden richtlijnen
gegeven over het te volgen beleid.
Uit en voor de praktijk
samenvatting
De ziektegeschiedenis wordt besproken van een anderhalf
jaar oude Engelse bulldog met een subcutane zwelling aan
het dijbeen. Tijdens de excisie bleken zich hierin enkele
Dirofilaria repens-nematoden te bevinden. Bij microscopisch onderzoek bleken deze eitjes met bewegende larven
te bevatten. In het bloed waren echter nog geen microfilaria aanwezig. Er werd enkele keren nabehandeld met
mil­bemycine en de huid is restloos genezen. De hond was
nooit in het buitenland geweest, maar verbleef zes
maanden eerder in mei op een camping waar zich toen al
opvallend veel muggen bevonden. Dit is het eerste
beschreven autochtone geval van D. repens bij een hond in
Nederland.
summary
A worm infection in the skin of a dog. First autochthonous
Dirofilaria repens infection of a dog in the Netherlands
The history of an 18-month-old English bulldog with a painful
lump in the skin on its thigh is described. After opening the
nodule a few Dirofilaria repens nematodes were found.
Oval-shaped transparent eggs with moving larvae were seen
microscopically. The dog was treated with milbemycin and
made a complete recovery. The dog had never been abroad, but 6
months earlier in early May had been on a campsite in the
middle of the Netherlands where many mosquitoes were present.
This is the first described case of an autochthonous D. repens
infection of a dog in the Netherlands
Please note that this article is a non-reviewed contribution. All
reviewed contributions can be found in the section ‘Wetenschap’.
introductie
Als een hond op het spreekuur wordt aangeboden met een
subcutane zwelling zonder buitenlandanamnese, staat een
parasitaire oorzaak niet hoog in het lijstje met differen­
tiële diagnoses. We bespreken hierna een hond die in de
praktijk werd gezien met deze klacht, en waarbij voor het
iiras, Div. Veterinaire Volksgezondheid Universiteit Utrecht,
Yalelaan 2, 3589 cm Utrecht, [email protected].
ii Dierenkliniek De Arker, Hoefslag 1, 3862 ka Nijkerk.
a Milbemax®, Novartis ah, Breda.
936
patiënt
In november 2008 werd een anderhalf jaar oude Engelse
bulldogteef aangeboden met een vast elastische, niet
mobiele en pijnlijke zwelling van ongeveer één centimeter
doorsnede in de huid op het rechter dijbeen. De hond had
er zoveel last van dat ze kreupel liep. Drie maanden eerder
had de eigenaar op dezelfde plek al twee rode papels
gezien waar de hond destijds veel aan likte. Na klinisch
onderzoek en na het verkrijgen van wat bloederig vocht
met behulp van een dunne naald-biopt werd differentieeldiagnostisch gedacht aan een beginnend abces of een
neoplasie. Er werd besloten tot chirurgische verwijdering
van de nodulus. Hierin bleken enkele tot 10 centimeter
lange, dunne (2 tot 4 millimeter) witte, draadachtige
structuren aanwezig te zijn. Het verwijderde materiaal
bleek onder de microscoop te bestaan uit nematoden,
waarvan de vrouwelijke exemplaren vol zaten met eitjes,
die in veel gevallen al bewegende larven bevatten. Op
basis van de morfologische kenmerken werd de worm
getypeerd als Dirofilaria repens (dr. Herman Cremers,
Utrecht). De diagnose werd bevestigd met pcr (dr. Éva Fok,
Afdeling Parasitologie, Veterinaire Faculteit, Budapest).
Noch met de microscoop noch met de pcr (rivm, Bilthoven) konden microfilaria in het bloed worden aangetoond.
De hond was niet in het buitenland geweest. Dirofilaria
repens is nauw verwant met de hartworm van de hond en
de kat (D. immitis), maar komt niet voor in het hart, maar
onder de huid. De worm wordt als larve vanuit de bloedbaan van een besmette gastheer overgebracht door
verschillende soorten muggen. De eigenaar van de patiënt
herinnerde zich dat de hond een half jaar eerder in mei
had gekampeerd op een camping op Urk waar voor de tijd
van het jaar al opvallend veel muggen aanwezig waren. De
hond is verschillende keren behandeld met milbemycinea
en is volledig hersteld.
epidemiologie
Dirofilariasoorten vallen onder de Filarioidea (draadvormige bloed- en weefselparasieten) en worden onderverdeeld in Dirofilaria immitis (hartworm) en het subgenus
Nochtiella waaronder Dirofilaria repens (draadworm) als
species valt. D. repens is een ovovivipare parasiet die leeft
in de onderhuidse weefsels van gedomesticeerde en wilde
carnivoren, zoals de hond, de kat en de vos. De infectie
Tijdschrift voor Diergeneeskunde • Deel 134 • Aflevering 22 • 15 november 2009
voor de praktijk
verder dan het L4-stadium en worden geen microfilaria
geproduceerd. In Nederland zijn verschillende import­
infecties bij de mens beschreven (2).
Volwassen
worm
subcutaan
Subcutane
migratie
Mens
Subcutane
nodulus met
L4 larve
Microfilaria
in bloedbaan
Vector
o.a. Aedes,
Anopheles,
Culex
Figuur 1. Cyclus van Dirofilaria repens.
komt vooral voor rond het Middellandse Zeegebied in
Italië, Frankrijk, Griekenland en Spanje met incidenties
van 7 tot 85 procent. Infecties zijn ook beschreven in
andere delen van Europa, Azië en Afrika (4).
Een volwassen worm produceert duizenden eerste
stadium-larven of microfilaria (L1) die bij een bloedmaaltijd door muggen van de geslachten Aedes, Anopheles,
Culex, Armigeres of Mansonoides worden opgenomen.
Sommige vlooien-, teken en luizensoorten kunnen
sporadisch ook als vector optreden (4). In de vector
ontwikkelen de microfilaria zich tot infectieuze larven
(L3) die bij een volgende bloedmaaltijd weer een nieuwe
gastheer kunnen besmetten. Onder de huid of het slijmvlies van een dierlijke eindgastheer (bekend zijn vooral de
conjunctiva) ontwikkelt de larve zich verder tot een
volwassen worm (figuur 1). De prepatente periode
bedraagt 180 tot 240 dagen. D. repens is een zoönose,
hoewel de infectie weinig bij de mens wordt gevonden. Bij
de mens ontwikkelt de parasiet zich gewoonlijk niet
klinische verschijnselen
Hond
Bij de hond veroorzaken de zich ontwikkelende wormen
lokale huidproblemen, zoals jeuk, dermatitis en zwelling
(figuur 2). Later ontstaan er subcutane noduli waarin zich
de volwassen wormen bevinden (figuur 3).
Mens
Bij de mens wordt meestal slechts één onbevruchte
vrouwelijke worm gevonden die zich door de subcutane of
subconjunctivale weefsels kan bewegen waarbij solitaire
pijnloze zwellingen ontstaan. Voorkeursplaatsen zijn het
gelaat, oogleden (oculaire dirofilariase), borst- en buikwand, bovenarmen, dijen en de mannelijke genitaliën (4,
5). Een infectie en zwelling in de borst van de vrouw wordt
regelmatig gezien in endemische gebieden, zoals Sri Lanka
en Italië, wat kan leiden tot de onjuiste diagnose mammatumor en zelfs tot mastectomie (2, 4). In sporadische
gevallen bevindt de worm zich dieper in het lichaam, zoals
onder de pleura, in het omentum, de buikholte, de
mesocolon, de pancreas of perirectaal. De infectie wordt
gewoonlijk pas opgemerkt wanneer er rond de afstervende
parasiet een lokale ontstekingsreactie ontstaat, wat
gepaard gaat met irritatie of pijn (1).
diagnose
Dirofilariase dient te worden opgenomen in de differen­
tiële diagnose wanneer een patiënt wordt gezien met
subcutane zwellingen. Andere oorzaken waaraan men kan
denken, zijn infecties (beginnend abces), larva migrans
(bijvoorbeeld haakwormen) en een neoplasie.
Eosinofilie en het vinden van microfilaria in het bloed
van dierlijke gastheren kunnen de verdenking onder­
steunen, maar deze symptomen hoeven niet aanwezig te
zijn. Differentieeldiagnostisch moet in dat geval ook aan
Figuur 2. D. repens-dermatitis bij een hond (Met dank aan dr. Tatjana Zi­
Figuur 3. Volwassen D. repens in een huidexcisie van een hond (met dank
vicnjak, Dept. for Parasitology and Invasive Diseases, Faculty of Veterinary
aan dr. Zuzana Svobodova, University of Veterinary and Pharmaceutical
Medicine, University of Zagreb).
Sciences, Brno, Czech Republic).
Tijdschrift voor Diergeneeskunde • Deel 134 • Aflevering 22 • 15 november 2009
937
voor de praktijk
een infectie met D. immitus worden gedacht. Morfologisch,
maar ook vooral op basis van de pcr, kunnen de twee
parasieten van elkaar worden onderscheiden (soort­
specifiek dna).
Voor het aantonen van antistoffen wordt bij de mens een
elisa-test gebruikt. Ten slotte kan de diagnose ook worden
gesteld met behulp van een excisiebiopt waarin de
af­metingen van de worm en de aanwezigheid van ken­
merkende longitudinale groeven in de cuticula worden
gevonden. therapie
De behandeling van de subcutane noduli die door D. repens
worden veroorzaakt, bestaat uit excisie (figuur 2). Er zijn
verschillende anti-filariële macrocyclische lactonen
geregistreerd die werkzaam zijn tegen de larvale stadia van
D. immitis, zoals milbemycine, moxidectine en selamectine. Ze kunnen bij een patiënt worden ingezet om
eventueel aanwezige microfilaria te bestrijden, maar
ver­tonen geen werkzaamheid tegen de volwassen worm.
De prognose zonder behandeling is ook gunstig, aangezien
de meeste wormen na verloop van tijd vanzelf afsterven en
door het lichaam worden opgeruimd.
preventie
De preventie bestaat uit het voorkomen dat de honden
door muggen kunnen worden gestoken. Dit kan worden
bereikt met diverse middelen als band of spray die
synthetische pyrethroïden bevatten. Hiervan is een
afwerend (repellent) effect op diverse ectoparasieten
bekend. Daarnaast kan men honden in risicogebieden
profylactisch behandelen met de hierboven genoemde
macrolytische lactonen.
discussie
Aangezien de besproken patiënt nooit in het buitenland
was geweest, kunnen we stellen dat dit het eerste geval is
van een Dirofilaria repens-besmetting die in Nederland is
opgelopen. De prepatente periode, zoals vermeld in de
literatuur, komt overeen met de periode die ligt na het
tijdstip dat de hond op een camping met veel muggen is
geweest. Daarmee zou men kunnen concluderen dat
intussen in Nederland een besmetting van muggen heeft
plaatsgevonden. Het is echter ook mogelijk dat er op de
betreffende camping besmette muggen aanwezig waren
die zijn geïmporteerd uit het buitenland. Bekend zijn
inmiddels de meldingen over het introduceren van de
Aedes albopictus (Aziatische tijgermug) met ‘lucky bamboo’-plantjes uit Azië. In Zuid-Europa zijn Ae. albopictus
aangetroffen die geïnfecteerd waren met D. immitis en D.
repens (6). Het aantal infecties bij de mens neemt de laatste
decennia snel toe en de ziekte verspreidt zich over diverse
Zuid- en Oost-Europese landen. Het is waarschijnlijk dat
dit soort infecties zich, mede door de klimaatverande­
ringen (langere, warmere zomers), ook meer naar het
noorden in Europa verplaatst (3) en in de toekomst door
dierenartsen vaker gezien kan worden in de praktijk.
referenties
1.De Vries PJ, Visser LG, Vetter HCM, Muller HP en Polderman AM.
Migrerende subcutane zwellingen door dirofilariasis na een bezoek
aan Zuid-Frankrijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147 (12): 566-569.
2.Derks T, Eijken E, Wymenga ANM en Mulder B. Dirofilaria repens in
litteken van een borsttumor. Tijdschr Infectieziekten 2007; 2: 187-192.
3.Genchi C, Rinaldi L and Cringoli G. The spreading of filarial infections
in Europe. In: Proceedings of the First European Dirofilaria Days.
Zagreb, February 22-25, 2007.
4.Nissen MD and Walker JC. Dirofilariasis. eMedicine, June 9, 2006.
http://emedicine.medscape.com/ article/236698-overview.
5.Overgaauw PAM and van Knapen F. Dogs and Nematode Zoonoses. In:
Dogs, Zoonoses and Public health. Meslin FX, Wandeler AI, Macpher­
son CNL, Eds. 2000, cab International Publishing Oxon, New York.
213-245.
6.Scholte EJ, Reusken CBEM, Takken W, Jongejan F en Giessen JWB van
der. Het toenemend belang van infectieziekten die worden overge­
bracht door vectoren. Infectieziekten Bull 2008; 19 (10): 311-316.
Forthyron® 200 + 400
Ter behandeling van hypothyreoïdie bij de hond
Simpel, secuur, sterk
• Forthyron® 200, ideaal voor uw
kleine patiënten tot 20 kg
• Forthyron® 400, ideaal voor uw
grote patiënten vanaf 20 kg
Handelsweg 25, 5531 AE Bladel, www.eurovet-ah.com
Forthyron® 200 microgram tablet – REG NL 10381 – UDA – Werkzaam bestanddeel per tablet: Levothyroxine natrium 200 mcg / Forthyron® 400 microgram tablet – REG NL 10382 – UDA – Werkzaam bestanddeel per tablet:
Levothyroxine natrium 400 mcg. Registratiehouder / distributeur: Eurovet Animal Health BV, Handelsweg 25, 5531 AE Bladel. Verdere informatie is op aanvraag verkrijgbaar bij de betreffende onderneming.
938
Tijdschrift voor Diergeneeskunde • Deel 134 • Aflevering 22 • 15 november 2009