Proefschriften 25 jaar na dato 24. Belemmeringen bij

R.M.H. Schaub
Onderzoek en wetenschap
Proefschriften 25 jaar na dato 24. Belemmeringen
bij effectieve parodontale behandeling
Voor het proefschrift ‘Barriers to effective periodontal care’ is
onderzoek verricht naar het achterblijven van parodontale zorg bij
de ontwikkelingen in de parodontologie. Nagegaan is of tandartsen
de parodontale zorg door effectieve communicatie benaderden als
gedragsziekte. Daarnaast is onderzocht of ernstige afwijkingen zo
weinig voorkwamen dat parodontale problematiek in het algemeen
niet werd herkend. Ernstige stadia van parodontale afwijkingen
kwamen relatief weinig voor en communicatie over parodontale
zorg bleek hierop niet van invloed. Deze conclusies hebben 25 jaar
later nog steeds geldingskracht: het percentage risicopatiënten is
nog steeds slechts 5-10% en in de algemene praktijk is de relatie
tussen de mate van parodontale afwijkingen en professionele
parodontale zorg nog steeds gering. Niet alle tandartsen hebben
affiniteit met parodontale zorg, maar wel met concrete aspecten
als tandsteen verwijderen. Een classificatie van duidelijke herkenbare afwijkingen en behandelingen zou parodontale zorg voor
tandartsen beter hanteerbaar moeten maken.
Wat weten we?
Parodontale afwijkingen zijn wijd verbreid. De parodontale
(zelf)zorg is onvoldoende en de mate van professionele parodontale zorg is vooral afhankelijk van de individuele tandarts.
Meting van de parodontale gezondheid met de CPITN leidt
gemakkelijk tot een onjuiste weergave van de werkelijkheid.
Wat is nieuw?
In de afgelopen 25 jaar is de omvang van de parodontale
zorg in Nederland in vele opzichten sterk gegroeid en
verbeterd. Vooral de prevalentie van lichte vormen van
pardontale afwijkingen nam af; de prevalentie van ernstige
parodontale afbraak bleef ongewijzigd. Duidelijk is geworden dat parodontale aandoeningen een complexe etiologie
hebben en dat de toepassing van de DPSI beperkt blijft.
Praktijktoepassing
Een mogelijke verbetering is het ontwikkelen van een
Schaub RMH. Proefschriften 25 jaar na dato 24. Belemmeringen bij effectieve
classificatie van afwijkingen die een tandarts daadwerke-
parodontale behandeling
lijk klinisch waarneemt en waarvoor behandelingen met
Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: 573-578
herkenbare resultaten beschikbaar zijn.
doi: 10.5177/ntvt.2010.11.10185
Inleiding
In de tweede helft van de vorige eeuw is de belangstelling
voor de parodontologie sterk toegenomen. Voor die tijd waren parodontale aandoeningen al lang bekend, evenals de
gevolgen, maar de afwijkingen hadden ook iets ongrijpbaars
in etiologie en behandeling, vele theorieën ten spijt. Veldkamp (1986) gaf daarvan een goed en volledig overzicht.
Niet zeker was of gingivitis en parodontale afbraak fasen
van 1 pathologisch proces waren of dat ze verschillende
ziekten vertegenwoordigden. Er was verschil van inzicht
over de rol van lokale factoren versus systemische factoren.
Plaque was wel in beeld, maar ook voedingsdeficiënties in
analogie met scorbuut door vitamine C-gebrek. Aan het
einde van de Tweede Wereldoorlog is getracht deze theorie
in een aantal hongergebieden in de wereld te verifiëren,
maar deze werd niet bevestigd. Wel werd gevonden dat
plaque en leeftijd met de ernst van parodontale afwijkingen
samenhingen (Russell, 1963).
De rol van plaque werd bevestigd in een experiment waarbij gingivitis werd opgewekt door in gezonde monden plaque
te laten accumuleren (Löe et al, 1965). Daarmee kreeg de theorie aanhang dat parodontale afwijkingen vooral door lokale
factoren als plaque en tandsteen worden bepaald. Verondersteld werd dat parodontale afwijkingen zich in het algemeen
progressief ontwikkelen in stadia van ontsteking en botafbraak tot uiteindelijk gebitsverlies. Epidemiologische gegevens uit vele landen ondersteunden deze theorie: een hoge
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
prevalentie en een significante toename van de ernst van de
afwijkingen met toename van de leeftijd (Sheiham, 1979). Parodontale afbraak werd daardoor wel gezien als belangrijkste
oorzaak van gebitsverlies boven het 35ste levensjaar (Pelton
et al, 1954). Deze ontwikkeling in de kennis bracht de parodontologie veel dichter bij de tandartsen-algemeen practici.
Mondhygiëne werd nu ook een preventieve maatregel bij parodontale afwijkingen, niet alleen bij cariës.
Rond 1970 kwam de parodontologie in de opleiding
tandheelkunde tot stand (Campen, 1977). Door de Fédération Dentaire Internationale (FDI) en de World Health Organisation (WHO) werd aandacht geschonken aan parodontale
afwijkingen en zorg in werkgroepen en congressen. Verbetering van de parodontale gezondheid werd opgenomen in
de ‘Global Goals for Oral Health in the year 2000: een vermindering van de aantallen ontbrekende gebitselementen
en gebitselementen met parodontale pockets (Fédération
Dentaire Internationale, 1982). Die doelstelling was mede
mogelijk door de vaststelling dat parodontale ontsteking en
botafbraak te voorkomen en te behandelen waren met de
beschikbare middelen (Shanley, 1980).
Het proefschrift
De context van het onderzoek
Het parodontium kreeg in de mondzorg in de algemene
praktijk niet de benodigde aandacht: “…we weten dus genoeg,
573
117 | november 2010
Schaub: Proefschriften 25 jaar na dato 24
O nder zoek en wetens chap
maar er blijft op zijn minst een probleem: de toepassing van
datgene wat bekend is uit research…” (Pilot, 1983). Opmerkelijk, omdat het tekort aan tandartsen was ingelopen, terwijl
de cariësepidemie op zijn retour was en dus minder aandacht vergde en er financiering was voor parodontale zorg.
Ten tijde van het onderzoek bestond professionele parodontale zorg vooral uit tandsteen verwijderen en advies geven
over mondverzorging. Niet meer dan een derde van de tandartsen gebruikte een pocketsonde. De meerderheid van de
Nederlandse bevolking had nog nooit dergelijke behandelingen ondergaan. Tandenpoetsen deed het grootste deel
van de bevolking wel regelmatig, maar men gebruikte nauwelijks andere hulpmiddelen. Uit de internationale literatuur bleek eenzelfde beeld.
De oorzaken van het achterblijven van de zorg in de algemene praktijk waren niet duidelijk. Gebrek aan kennis en
een minder positieve houding ten aanzien van parodontologie werden in onderzoek wel aangetroffen. In het proefschrift
werden 2 mogelijkheden als context voor het onderzoek gebruikt: de ernst van parodontale afwijkingen en het concept
van een gedragsziekte.
Mogelijk werden (ernstige) parodontale afwijkingen
weinig waargenomen. Tandartsen zouden dan minder op
parodontale gezondheid gericht kunnen zijn. En dat was
niet helemaal ondenkbaar. De opvatting dat vrijwel iedereen zonder ingrijpen progressief met ernstige parodontale
afbraak, het traditionele concept van parodontale afwijkingen, te maken krijgt, leek namelijk niet te worden bevestigd. In diverse onderzoeken rond 1980 bleek ernstige
parodontale afbraak bij 5-20% van volwassenen aanwezig,
een methode ontwikkeld om scherp onderscheiden symptomen te meten die wel een behandelnoodzaak aangeven, de
‘Community Periodontal Index of Treatment Needs’
(CPITN). Er waren wel vraagtekens bij de validiteit van het
instrument.
Een tweede mogelijke reden voor het achterblijven van
de zorg voor het parodontium lag in de aard van parodontale afwijkingen. Het betreft een gedragsziekte, waarbij
zelfzorg van het individu in de vorm van mondverzorging
cruciaal is. Allerlei factoren beïnvloeden dat gedrag. Een
belangrijk deel van de rol van tandartsen hierbij is het initiëren en steunen van gedragsverandering bij patiënten. De
interactie of communicatie tussen tandarts en patiënt is
hierbij essentieel en verwacht werd dat die interactie niet
altijd effectief was. Dat werd gemeten door verwachtingen
van tandartsen en patiënten van zichzelf en elkaar over
zorg, behandeling en gedrag te vergelijken. Een goede interactie zou ontstaan als die verwachtingen meer met elkaar zouden overeenkomen met als gevolg een positief
effect op de zelfzorg van patiënten en hun parodontale gezondheid. Deze aanname was gebaseerd op theorieën over
de arts-patiëntrelatie.
Het onderzoek
de ernst nam niet lineair toe met de leeftijd en gebitsverlies
door parodontale afbraak werd slechts bij een klein deel van
de bevolking waargenomen. Op grond van deze waarnemingen werd het risicoconcept geïntroduceerd: velen hebben lichte tot matige parodontale ontstekingsverschijnselen,
maar slechts een (klein) deel daarvan ontwikkelt hieruit
ernstige parodontale afbraak.
Het beeld van de lineair progressieve parodontale afwijkingen was mede ontstaan door de wijze van meten. Hierbij
werden verschillende symptomen cijfermatig gecombineerd,
zoals in de Periodontal Index van Russell. Deze wijze van
meten is bruikbaar in het onderzoek naar de etiologie van
parodontale afwijkingen, maar niet voor het vaststellen van
de behandelnoodzaak. Vanuit de FDI en WHO is daarom
Met de focus op de prevalentie van afwijkingen en op de
tandarts-patiëntinteractie waren de afhankelijke variabelen
van het onderzoek: de parodontale gezondheid, de zelfzorg
van de patiënt en de professionele zorg van de tandarts. Uiteraard werd rekening gehouden met factoren die eveneens
de zorg en de parodontale gezondheid zouden kunnen beinvloeden. De gegevens over de parodontale gezondheid
gaven de mogelijkheid in te gaan op de onderzoeksvraag
over de omvang en de ernst van de parodontale problematiek en de geschiktheid van de CPITN te analyseren.
Voor het onderzoek werden 75 tandartsen met een algemene praktijk uitgenodigd; hiervan participeerden er
uiteindelijk 51. Iedere deelnemer werd gedurende 1 dag in
zijn praktijk bezocht. Ongeveer 10 patiënten per praktijk
werden gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Ze moesten ouder dan 19 jaar zijn, dentaat en verzekerd via het
ziekenfonds. Als meetmethoden werden gebruikt: klinisch
onderzoek met de CPITN en een WHO-methodiek om de
toestand van het gebit vast te leggen en vragenlijsten voor
patiënten en tandartsen. De patiënten werden ondervraagd
over kennis, houding en gedrag, waaronder verkregen professionele zorg en zelfzorg en interactie met de tandarts.
De tandartsen werden ondervraagd over kennis, houding
en gedrag, waaronder interactie met de patiënt. In totaal
deden 457 patiënten mee aan het onderzoek; hiervan was
de helft tussen 20 en 30 jaar oud, de overigen waren ouder.
Alle deelnemende patiënten waren verzekerd via het ziekenfonds en 80% bezocht ten minste ieder half jaar hun
tandarts.
De patiënten hadden doorgaans een uitgebreide cariëshistorie: de DMF-T-score was gemiddeld 20, met veel restauraties en ontbrekende gebitselementen. Gemiddeld was
1 restauratie nodig vanwege (secundaire) cariës. Met de
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
574
Ten tijde van het onderzoek
bestond professionele
parodontale zorg vooral uit
tandsteen verwijderen en advies
geven over mondverzorging
117 | november 2010
Schaub: Proefschriften 25 jaar na dato 24
O nder zoek en wetens chap
leeftijd nam het aantal ontbrekende gebitselementen toe. Deze gegevens kwamen
overeen met gegevens van ander onderzoek
in Nederland (Kalsbeek et al, 1997). Van de
patiënten vertoonde 95% lichte tot matige
symptomen van parodontale afwijkingen zoals gingivitis, tandsteen en pocketvorming
tot 5,5 millimeter. Daarbij was er een geringe toename van symptomen van parodontale
ontsteking en afbraak met de leeftijd. Meestal werden parodontale symptomen gevonden bij een beperkt aantal gebitselementen;
gemiddeld betrof dat 10 gebitselementen.
Van de 6 segmenten in de mond behoefde
40% professionele zorg. In de meeste gevallen was dat instructie over mondverzorging
en/of gebitsreiniging. Bij slechts enkele ge- Afb. 1. Status direct na initiële therapie van matige adulte parodontitis.
bitselementen werd een pocket van groter
dan 6 millimeter aangetroffen.
De data werden geanalyseerd om de validiteit van de CPITN te testen. De wijze van
pocketmeting leek te leiden tot onderwaardering: pockets werden met de gebruikte pocketmeter als minder diep aangegeven dan met
een conventionele pocketmeter. Het meten bij
enkele index-gebitselementen leidde bij de
CPITN echter tot een overwaardering: een enkele diepe pocket leidde al tot een hoge behandelscore. De conclusie was dat een
weergave van de parodontale conditie bij
meerdere gebitselementen met de verschillende symptomen wenselijk was in plaats van
een enkel cijfer.
De patiënten gaven allen aan tanden te
poetsen, maar minder dan eenvijfde gebruik- Afb. 2. Stabiele situatie na intensieve behandeling van ernstige adulte parodontits.
te aanvullende middelen zoals tandenstokers of floss. De variatie in zelfzorg werd nauwelijks bevestigd. De parodontale (zelf)zorg bleef beperkt tot reinibeïnvloed door factoren als kennis en houding, hoewel de ging van de dentitie en was dus onvoldoende. De mate van
helft van de patiënten weinig bekend was met parodontale professionele zorg was niet afhankelijk van de parodontale
afwijkingen. Op grond van de ervaringen van de patiënten gezondheid of de ernst van de parodontale afwijkingen,
bleek de professionele zorg vooral te bestaan uit tandsteen maar vooral van de tandarts. Factoren als leeftijd van de
verwijderen en instructie mondverzorging (80-90%). Niet tandarts, kennis van de parodontologie en financiering wameer dan eenvijfde van de patiënten had ervaren dat een ren hierbij van belang. De meting van de parodontale gepocketstatus of plaque-index was gemaakt. Analyse van de zondheid in termen van behandelnoodzaak, zoals met de
data leidde tot 2 interessante resultaten. Tandartsen die va- CPITN gebeurt, leidde gemakkelijk tot een onjuiste weerker professionele zorg verleenden, waren jonger en meer gave van de werkelijkheid.
geïnteresseerd in parodontologie en er was geen relatie tussen verleende professionele zorg en de parodontale gezond- Resultaten van later onderzoek
heid.Of alle patiënten van een bepaalde praktijk kregen
professionele zorg of niemand. Aard en omvang van de pro- Ontwikkeling parodontale gezondheid
fessionele zorg waren dus vooral afhankelijk van de tandarts. Er bestaat geen duidelijk beeld van de ontwikkeling van de
Er kon geen duidelijke relatie worden gevonden tussen de parodontale gezondheid van de bevolking. De beschikbare
data zijn moeilijk vergelijkbaar, hetgeen leidt tot grote vertandarts-patiëntinteractie en parodontale (zelf)zorg.
Geconcludeerd werd dat parodontale afwijkingen wijd schillen in de gegevens over de parodontale conditie in Euverbreid waren, maar zelden in ernstige mate voorkwamen. ropese landen (König et al, 2010). De enkele onderzoeken
Een duidelijk verband tussen ernst van de afwijkingen en naar verschillen in de tijd geven desondanks de indicatie
leeftijd werd niet gevonden. Daarmee werd het risicoconcept van een afname met 20-30% van alle lichte en matige pa-
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
575
117 | november 2010
Schaub: Proefschriften 25 jaar na dato 24
O nder zoek en wetens chap
rodontale symptomen, van plaque tot enige pocketvorming.
De ernstige afbraak bleef echter, zo bleek uit onderzoek,
nog steeds beperkt tot ongeveer 10% van de onderzochte
personen (Hugoson en Norderyd, 2008). In Nederlands onderzoek werd dat beeld bevestigd (Kalsbeek et al 1997;
Kalsbeek et al, 2000; Schuller, 2010). De verbetering in het
lichte tot gematigde segment van parodontale afwijkingen
is aan allerlei factoren toe te schrijven (afb. 1). Ze gaat samen met een verbetering van alle aspecten van de mondgezondheid, maar ook met verbeterd mondgezondheidsgedrag
(Kalsbeek et al, 1997). De omvang van het ernstige segment
nam niet echt af (afb. 2).
2009). Tandartsen gaven ook aan dat ze zich onvoldoende
bekwaam voelden om patiënten zelf te behandelen. Als ze
zich wel bekwaam achtten, waren ze geneigd een noodzakelijke verwijzing te lang uit te stellen. Zemanovich et al (2006)
vonden naast vergelijkbare factoren ook nog dat bij 56%
van de respondenten verwijzing samenhing met een afkeer
van parodontale behandelingen en dat bij 33% de behoefte
bestond de variatie aan zorg te beperken. Sharpe et al (2007)
gaven aan dat de gebrekkige honorering een beperking was,
...de DPSI is nog niet als
effectief screeningsinstrument
De zorgverlening
In de afgelopen 25 jaar is de omvang van de parodontale
zorg in Nederland in vele opzichten sterk gegroeid en
verbeterd. Het vakgebied parodontologie heeft zich ontwikkeld in onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Dat gebeurde wereldwijd, waarin Nederland een vooraanstaande rol
speelde. Alle opleidingen tot tandarts kregen een invloedrijke afdeling parodontologie. In de patiëntenzorg was de
instelling van de differentiatie tot tandarts-parodontoloog
kenmerkend. Deze eerste differentiatie in het beroepsveld
van tandartsen heeft vrijwel de status van specialist verworven waarbij implantologie en ‘oral medicine’ belangrijke onderdelen zijn geworden (Sanz et al, 2006). In Nederland
werken thans ongeveer 90 parodontologen. De parodontale
zorg is zeker verbeterd door het aantal mondhygiënisten,
dat naar schatting in 25 jaar is verdubbeld tot 2.400.
Tegelijk moet worden vastgesteld dat de parodontale
zorg door tandartsen-algemeen practici nog steeds achterblijft bij de prevalentie van parodontale afwijkingen. Zo
bleek uit onderzoek onder tandartsen dat ten minste een
kwart de op de CPITN gebaseerde Dutch Periodontal Screening Index (DPSI) nooit gebruikte. Routinematige toepassing van de DPSI bij elk periodiek mondonderzoek bleek
bijna een zeldzaamheid. Mogelijk gaf dit resultaat nog een
te optimistisch beeld (Van der Velden, 2009). De meest
uitgevoerde parodontale behandeling was tandsteen verwijderen, meestal linguaal in het onderfront en zonder
duidelijke diagnose (Schaub, 2007). Ook internationaal
werden deze trends gevonden. Dockter et al (2006) concludeerden dat patiënten te laat werden verwezen naar een
parodontoloog en de vooraf verleende professionele zorg
was zowel in omvang als inhoud niet gerelateerd aan de
ernst van de afwijkingen. Sharpe et al (2007) gaven aan dat
tandartsen-algemeen practici vooral eenvoudige gebitsreiniging uitvoerden. Liefst werd dat overigens aan mondhygiënisten overgelaten. Aan de andere kant is gerapporteerd
dat over een periode van 20 jaar vooral diagnostische en
preventieve handelingen zijn toegenomen. Specifieke parodontale behandelingen werden slechts bij minder dan
5% van de patiënten uitgevoerd (Brennan en Spencer, 2006).
Bij verwijzing naar een parodontoloog spelen een aantal
factoren een rol. Vrouwelijke tandartsen verwezen vaker
dan mannelijke, waarbij een hogere sociale status en de verzekering van de patiënt een positieve rol speelden (Lee et al,
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
getoetst aan de te stellen eisen
terwijl ook gebrek aan kennis en vaardigheid als factor werd
genoemd (Darby et al, 2005). Dat bracht factoren van de
tandarts zoals die ook in het proefschrift aan de orde waren,
beter in beeld. Door diverse onderzoeksgroepen, het meest
recent in Australië, is onderzoek gedaan naar variaties tussen tandartsen en praktijken met betrekking tot behandelbeslissingen en praktijkprofielen. Daarbij is gekeken naar
tandarts-, praktijk- en patiëntfactoren. De bevindingen waren dat alle factoren meestal in combinatie wel enige invloed
hadden (Brennan en Spencer, 2006). Opvallend is dat minder dan de helft van de onderzochte tandartsen preventief
was georiënteerd, hetgeen samenhing met vaker uitgevoerde gebitsreiniging. Verder was slechts een kwart van de
tandartsen gericht op sociale interactie. Meer dan 75% was
vooral georiënteerd op professionele autonomie, hetgeen
samenhing met meer restauratieve en prothetische behandelingen (Brennan en Spencer, 2005; Brennan en Spencer,
2008). Eerder hadden deze onderzoekers al laten zien dat
tandartsen die meer waardering voor hun patiënten hadden
behandelingen aanboden waarin preventie een belangrijke
plaats heeft (Brennan en Spencer, 2002). Eijkman et al (2001)
vonden dat bij de tevredenheid van patiënten de interpersoonlijke factor erg belangrijk was. Recent wezen Abbas en
Van Winkelhoff (2009) op het belang van communicatie.
Nog steeds is niet evident waarom tandartsen-algemeen
practici zich beperken in de parodontale zorg. Er dringt zich
echter wel een intrinsieke tandartsfactor op. De affiniteit
met niet-technische aspecten van de zorg, waardoor parodontale zorg met zijn noodzakelijke communicatie wordt
gekenmerkt, is lang niet altijd groot. Dat verklaart ook waarom tandsteen verwijderen populair is.
Meten van parodontale gezondheid
De meest in het oog springende ontwikkeling van de afgelopen 25 jaar is wel de ontwikkeling van de DPSI en het bijbehorende paroprotocol. Waar met de CPITN op populatieniveau
de behandelnoodzaak wordt gemeten, gebeurt dat in de DPSI
op individueel niveau. In Engeland en de Verenigde Staten
werden vergelijkbare instrumenten ontwikkeld: de Basic Pe-
576
117 | november 2010
Schaub: Proefschriften 25 jaar na dato 24
O nder zoek en wetens chap
riodontal Examination (BPE) en de Periodontal Screening and
Recording index (PSR). Daartoe is de CPITN gemodificeerd,
zodat lichte, matige en ernstige parodontale afwijkingen kunnen worden onderscheiden. In het paroprotocol wordt aangegeven welke behandeling(en) bij elke vorm moet(en) worden
uitgevoerd. Het betreft een screeningsinstrument waarbij een
eerste indicatie wordt verkregen. Bij de matige en ernstige afwijkingen bestaat de behandeling dan ook uit verdere diagnostiek. Recent is een eerste onderzoek gedaan naar de
validiteit van de DPSI waaruit bleek dat ernstige afwijkingen
hiermee allemaal worden geïdentificeerd (Van der Velden,
2009). Voor de lichte en matige afwijkingen is dat niet bekend. Ook is de effectiviteit van het bijbehorende paroprotocol niet vastgesteld.
Kortom, de DPSI is nog niet als effectief screeningsinstrument getoetst aan de te stellen eisen (Wilson en Jungner, 1968). Dat kan mogelijk ook verklaren waarom de DPSI
niet in de gewenste mate als routine-screeningsinstrument
wordt gebruikt. De verschillende scores en de bijhorende
pathologische beelden zijn breed omschreven. Dat geldt ook
voor de behandelingen. Er is dus veel ruimte en noodzaak
voor individuele interpretatie. Tandartsen zouden daarop in
de opleiding nog beter moeten worden voorbereid. Een grote
steun zou echter een duidelijke classificatie van parodontale
afwijkingen zijn. Highfield (2009) betoogde dat bestaande
classificaties op basis van bijvoorbeeld etiologie geen wetenschappelijke basis kennen. Van der Velden (2000) stelde
daarom een beschrijvende classificatie voor op basis van de
leeftijd van de patiënt, de ernst van de symptomen, de uitgebreidheid van de symptomen en de klinische verschijnselen.
De CPITN ontmoet nog steeds kritiek omdat het de ernst
van parodontale aandoeningen zou over- of onderwaarderen.
De DPSI is nog niet de oplossing voor aandacht voor het parodontium. In 25 jaar zijn de problemen met het meten van
de parodontale gezondheid dus nog niet afdoende opgelost.
kunnen zijn, maar ook dit instrument lijkt de gewenste concreetheid te missen. De toepassing lijkt dan ook beperkt. Een
mogelijke weg tot verbetering is het ontwikkelen van een
classificatie van afwijkingen die een tandarts daadwerkelijk
klinisch waarneemt. Daarvoor dienen dan bewezen behandelingen met herkenbare resultaten beschikbaar te zijn.
Slotbeschouwing
* Highfield J. Diagnosis and classification of periodontal disease. Aust
Literatuur
* Abbas F, Winkelhoff AJ van. Valkuilen in diagnostiek en behandeling
van parodontale aandoeningen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116:
317-321.
* Brennan DS, Spencer AJ. The role of dentist, practice and patient
factors in the provision of dental services. Community Dent Oral
Epidemiol 2005; 33: 181-195.
* Brennan DS, Spencer AJ. Evaluation of patients by private general practitioners: associations with patient, visit, and service characteristics.
Community Dental Health 2002; 19: 109-115.
* Brennan DS, Spencer AJ. Trends in service provision among Australian
private general dental practitioners over a 20-year period. Int Dent J
2006; 56: 215-223.
* Brennan DS, Spencer AJ. Development and testing of revised practice
belief scales among private general dental practitioners. Aust Dent J
2008; 53: 217-225.
* Campen GJ. Het onderwijs in de parodontologie. In: Maar FER de, et al
(red). Van tandmeesters en tandartsen. 100 Jaar tandheelkundig onderwijs in Nederland. 1877-1977. Amsterdam: ’t Koggeschip, 1977.
* Darby IB, Angkasa F, Duong C, et al. Factors influencing the diagnosis
and treatment of periodontal disease by dental practitioners in Victoria. Aust Dent J 2005; 50: 37-41.
* Dockter KM, Williams KB, Bray KS, Cobb CM. Relationship between
prereferral periodontal care and periodontal status at time of referral. J
Periodontol 2006; 77: 1708-1716.
* Eijkman MAJ, Kieft JA. Tevreden patiënten? Ned Tijdschr Tandheelkd
2001; 108: 454-457.
* Fédération Dentaire Internationale. Global goals for oral health in the
year 2000. Int Dent J 1982; 32: 74-77.
In 25 jaar heeft de parodontologie een enorme ontwikkeling
doorgemaakt. Onderzoek en opleiding hebben een grote
vlucht genomen. De zorgverlening is sterk gegroeid. De
minder ernstige symptomen van parodontale afwijkingen
komen minder vaak voor. Het risicoconcept zoals aangegeven in het proefschrift geldt nog steeds en de omvang van de
risicogroep is gelijk gebleven. Nog steeds is niet duidelijk
welke risicofactoren van essentieel belang zijn (Timmerman
en Van der Weijden, 2006). Mogelijk wordt dat duidelijker
nu er veel aandacht is voor de relatie met de algemene gezondheid (l’histoire se répète?).
Tandartsen besteden weinig aandacht aan het parodontium. Er zijn daarvoor veel factoren aan te wijzen, maar als
overheersend beeld komt het gebrek aan affiniteit naar voren: de parodontologie biedt weinig concrete aanknopingspunten voor zorg en behandeling. En dat lijken tandartsen te
zoeken gezien het veelvuldig tandsteen verwijderen. Maar
parodontale aandoeningen hebben een complexe etiologie.
Concrete diagnosen en daarop gerichte concrete behandelingen zijn er maar weinig. De DPSI zou een goed hulpmiddel
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
Dent J 2009; 54 (Suppl. 1): S11–S26.
* Kalsbeek H, Truin GJ, Rossum GMJM van, Rijkom HM van, Poorterman
JHG, Verrips GH. Veranderingen in mondgezondheid bij volwassenen.
Resultaten van onderzoek uitgevoerd in 1983 en 1995. Ned Tijdschr
Tandheelkd 1997; 104: 381-384.
* Lanning SK, Best AM, Hunt RJ. Periodontal services rendered by general practitioners. J Periodontol 2007; 78: 823-832.
* Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965; 36: 177-187.
* Pelton WF, Pennell EH, Druzina A. Tooth morbidity experiences of
adults. J Am Dent Assoc 1954; 49: 439-455.
* Pilot T. Tendensen in de parodontologie. In: Davidson CL (red). De
toekomst van de tandheelkunde. Een bundel essays over de tandheelkundige zorgverlening in een toekomstperspectief. Utrecht: Bohn,
Scheltema en Holkema, 1983.
* Russell AL. International nutrition surveys: a summary of preliminary
dental findings. J Dent Res 1963; 38; 233-244.
* Sanz M, Velden U van der, Steenberghe D van, Baehni P. Periodontology
as a recognized dental speciality in Europe. J Clin Periodontol 2006;
33: 371-375.
577
117 | november 2010
Schaub: Proefschriften 25 jaar na dato 24
O nder zoek en wetens chap
* Schaub RMH. Barriers to effective periodontal care. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1984. Academisch proefschrift.
* Schaub RMH. Overbehandeling. Praktijkboek tandheelkunde. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
* Schuller AA. Mondgezondheid volwassenen 2007. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2009.
* Shanley DB. Efficacy of treatment procedures in periodontics. Berlin:
Quintessence, 1980
* Sharpe G, Durham JA, Preshaw PM. Attitudes regarding specialist
referrals in periodontics. Br Dent J 2007; 202: E11.
* Sheiham A. The epidemiology of dental caries and periodontal disease.
J Clin Periodontol 1979; 6: 7-15.
* Timmerman MF, Weijden GA van der. Risk factors for periodontitis. Int
J Dent Hyg 2006; 4: 2-7.
* Velden U van der. The Dutch periodontal screening index validation
and its application in The Netherlands. J Clin Periodontol 2009; 36:
1018-1024.
* Veldkamp DF. Parodontologie in beweging: 50 jaar ARPA-NVvP,
1936-1986. Nederlandse Vereniging voor Parodontologie, 1986.
* Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for
disease. WHO Chronicle 1968; 22: 473.
* Zemanovich MR, Bogacki RE, AbbottDM, Maynard JG jr, Lanning SK.
Demographic variables affecting patient referrals from general practice
dentists to periodontists. J Periodontol 2006; 77: 341-349.
Summary
Dissertations 25 years after date 24. Barriers to effective
periodontal care
In the thesis ‘Barriers to effective periodontal care’, published in 1984, an
investigation was described on professional periodontal care lagging behind
the development of periodontology. The objectives of the investigation were to
assess whether dentists were treating periodontal disease as a behavioural
problem using effective communication techniques, and whether serious
periodontal disease had such low frequency that dentists had not the opportunity to become experienced in recognizing the disease. It was concluded
that serious periodontal disease had a low frequency and was not influenced
by communication on periodontal care. After 25 years, these conclusions are
still valid: the percentage of risk patients is still 5-10% and the correlation
between seriousness of periodontal disease and periodontal care provided is
still limited. Not all dentists do have affinity to periodontal care, but they do
have affinity to practical aspects, such as removing dental calculus deposits.
A classification of obvious recognizable diseases and treatments would make
periodontal care more manageable for dentists.
Bron
R.M.H. Schaub
Uit het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het
Universitair Medisch Centrum Groningen
Datum van acceptatie: 22 september 2010
Adres: prof. dr. R.M.H. Schaub, UMCG, postbus 30.001, 9700 RB Groningen
[email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
578
117 | november 2010