Les 9: Aandoeningen van het parodontium

Les 9: Aandoeningen van het parodontium
1 - Waarom zal men bij parodontitis de bacteriële plaque met instrumenten verwijderen van het
tongoppervlak, tandoppervlaktes, parodontale pockets en niet vaak antibiotica voorschrijven ?
Op een schoon tandoppervlak na bijvoorbeeld polijsten zullen glycoproteïnen uit het speeksel het binnen
een fractie van een seconde bedekken. Dit noemt men de pellikel, een doorzichtige film, deze kunnen
door niet minder dan 800 bacteriesoorten, waarvan Streptococcus mutans, Lactobacillus en Gram
negatieve anaëroben het meest pathogeen zijn, het vormen en koloniseren van plaque veroorzaken. Dit
wit-gele moeilijk zichtbare beslag dient mechanisch verwijdert te worden (interdentale ruimte niet
vergeten!). Als dit echter niet gebeurd zal het aanleiding geven tot het ontstaan van tandsteen. Dit is op
zichzelf niet pathogeen, doch moet verwijderd worden, daar het zeer ruw oppervlak ervan de retentie van
plaque bevordert. De bacteriën hierin zullen hun afbraakproducten door het aanhechtingsepitheel van de
gingiva laten diffunderen tot in
het bindweefsel, waar een ontstekingsreactie ontstaat, gingivitis. Deze Gingivitis is helemaal reversiebel.
Het verwijderen van plaque tweemaal daags gedurende een 4-5 dagen volstaat om alle gingivitis
symptomen te laten verdwijnen.
Indien deze gingivitis echter niet tijdig behandeld wordt zal het aanleiding geven tot parodontitis wat in
essentie een inflammatoire verdieping van de parodontale pocket is. Dit anaëroob milieu met een
exsudaat (zie hierboven bij gingivitis) is een ideale voedingsbodem voor de anaërobe bacteriën. Daar
deze ruimte gevuld is met een bacterierijk exsudaat en min of meer afgesloten is van de omgeving zal de
inwerking van AB en antiseptica zeer beperkt zijn. Ook zal er door de vorming van een biofilm een
microklimaat gecreëerd worden dat quasi ongevoelig is voor AB en antiseptisch mondspoelmiddelen
Het gebruik van antibiotica bij de behandeling van parodontitis is zelden te
verantwoorden (buiten uiteraard de endocarditisprofylaxis). Enkel bij zeer agressieve
vormen (afhankelijk van het immuunsysteem) zal men soms systemisch (amoxycilline
of metronidazole of de combinatie ervan) of lokaal in de pocket (minocycline of
tetracycline met slow-release device) antibiotica voorschrijven. Het gebruik van
antiseptica beperkt men tot de periode van wondheling. Als antisepticum in de mond
is chlorhexidinedigluconaat 0.2 vol % ( Corsodyl) de gouden standaard. Het is
efficiënter en heeft minder nevenwerkingen dan ander antiseptica zoals hexetidine,
iodiumoplossingen enz..
2 - Indien de maag die zelden een oorzaak is van ademgeur, uit hoofde van wat is dit zo ?
90 % intra-orale oorzaak voor de slechte ademgeur
-Gingivitis moet behandeld worden daar zij de meest frequente
oorzaak is van ademgeur ( ‘halitosis’)
-Elke persoon heeft bijna systematisch last van een slechte ochtendadem. Door het
gebrek aan speekselsecretie tijdens de nacht zal door uitdroging het substraat op de
tongrug en interdentaal meer volatiele afgeven waardoor de reuk duidelijk wordt. Ook
de stagnatie tijdens de nacht bevordert het gisten van eiwitten uit het substraat. Na
drinken of eten zal deze geur snel door de toegenomen speekselsecretie en inslikken
verminderen.
-ANUG (acute necrotiserende ulceratieve gingivitis) genoemd. Zij is
gekenmerkt klinisch door ulceraties van de gingivale rand, vooral ook van de
interdentaal papil, die uiteraard – het bindweefsel ligt bloot – pijnlijk zijn. Dit laat toe
om het onmiddellijk te differentiëren van de plaque-gerelateerde gingivitis. Er bestaat
een sterke ademgeur. Deze aandoening treedt vrij plots op, en kan voorkomen bij
patiënten met een goede plaquecontrole. De oorsprong ligt in een immunodeficiëntie
zoals ten gevolge van ondervoeding en stress, en gaat vaak gepaard met kettingroken.
ANUG treedt regelmatig op bij studenten tijdens de examenperiode. Thans denkt
men ook aan een zich ontwikkelende AIDS. De immunodeficiëntie laat toe aan
bacteriën zoals spirocheten die steeds de parodontale pocket enigszins koloniseren
zich te vermenigvuldigen en het gingivaal bindweefsel te invaderen. Dit veroorzaakt
de necrose van de gingivale rand.
5 - 10 % voor oorzaken uit het neus-keel-oorgebied
Bij een nasale oorsprong zal het vaak een achtergebleven vreemd voorwerp zijn
(postop, erwten bij kinderen …) of purulente sinusitis of de zeldzame ozena (atrofie
van het neusslijmvlies). De behandeling bij NKO oorzaken is altijd oorzakelijk.
Een frequente pharyngeale oorzaak is purulente tonsillitis. Tonsillen vertonen een
platte kaasachtige secretie uit de cryptes en/of calicificaties. Men moet dus een
verhaal van slechtruikende “stenen” op de tong ernstig nemen.
5 % van andere oorsprong of systemisch.
Regurgitatieoesophagitis is iets wat de patiënt zich niet bewust is. Het geeft als
symptomen klachten van postnasale drip en een chronische kuch. Men vindt
pharyngeale irritaties/ulceraties en dus ademgeur. De diagnose wordt bevestigd door
pH monitoring van de slokdarm gedurende een aantal uren. Men noteert frequente
verlagingen van pH in de slokdarm door de (onbewuste) regurgitatie s'nachts. De
behandeling bestaat uit hoogstand van het bedhoofdeinde en medicatie.
Ook kan frequente ructus slechte ademgeur veroorzaken. Men zal de koffieinname
sterk beperken of verbieden. Indien dit niet helpt zal de huisarts een maagonderzoek
laten uitvoeren. Ook intestinale malabsorptiesyndromen kunnen aanleiding geven tot
ademgeur. De microbiële flora van het colon kan ook ademgeur veroorzaken..
Dieetaanpassingen zoals beperken van lactose, kan een oplossing bieden.
HOE?
Het organoleptisch onderzoek, ruiken, blijft de gouden standaard.
Men zal de volgende gassen ruiken
- met mond open maar zonder te ademen (intra-orale oorspong)
- pols na likken (tongbeslag en gebrek aan mondhygiëne)
- door de mond uitgeademd (eventuele systeemaandoening indien eerste test
hierboven negatief)
- door de mond geforceerd uitgeademd (wellicht bronchiaal of pulmonair lijden)
- door de neus (linker en recher neusgat) uitgeademd (nasale of paranasale
oorsprong)
- schraapsel van achterse tongrug met een lepel genomen (pharyngitis,
tonsillitis)
3 - Welke drie voornaamste oorzaken kent u voor witte letsels van het parodontium
Zie mucosapath
4 - Hoe kan parodontitis vroeggeboorte veroorzaken en welk bewijs bestaat hiervoor ?
Gingivitis en/of parodontitis zijn belangrijke ontstekingen zowel voor de
gevolgen op afstand, gaande van een laag geboorte gewicht tot atheromatose en van
een minder goed gecontroleerde diabetes tot gewrichtsontstekingen. Inderdaad een
chronische volwassen parodontitis met wat verdiepte parodontale pockets betekenen
ongeveer een 15 cm2 geulcereerd/ontstoken weefsel. Dit betekent dat een massa aan
bacteriën en vooral onstekingsmediatoren in de bloedsomloop terecht komen en op
afstand de oorzaak kunnen zijn van atheromatose.
De laatste tien jaren regent het bewijzen dat parodontitis een oorzaak kan zijn
van verwikkelingen op afstand. Het staat bijvoorbeeld vast dat het een etiologisch
verband heeft met vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Bij zwangere
vrouwen bleek dat de behandeling van parodontitis tijdens de zwangerschap de kans
op vroeggeboorte significant, met een factor 4, verminderde. Toch blijkt dat veel
zwangere vrouwen niet op de hoogte zijn dat het essentieel is dat zij zich laten
nakijken op de aanwezigheid van parodontitis en eventueel hiervoor laten behandelen.
5 - Waarom worden enossale implantaten vaak eerst onbelast gelaten gedurende een aantal
maanden ?
Onder strikt aseptische omstandigheden plaatst de parodontoloog schroefvormige titaanimplantaten in het
kaaksbot:
atraumatisch (geen botverhitting!) en aseptisch. Dit geeft een voorspelbare
botappositie op het implantaatoppervlak (=osseointegratie). Men laat daarom de
implantaten een paar maanden onder de gingiva onbelast ( zoals bij fractuurheling)
inhelen. Daarna wordt hierop een titaancilinder aan gebracht die doorheen de gingiva
steekt. Hierop verankert dan de algemeen tandarts een vaste of uitneembare prothese.