Interpretatie van RX thorax op intensieve zorgen.

Interpretatie van RX thorax op intensieve zorgen.
Op het eerste zicht is de interpretatie van een RXthorax op intensieve zorg een complex
gegeven, en iets dat toebehoort aan het domein van de behandelend arts. Nochtans kan
het als verpleegkundige en ook als kinesist interessant zijn om zelf een notie te hebben
wat er zichtbaar is en kan zijn op een RXthorax.
De X-straal werd eerder per ongeluk uitgevonden door de Duitser Conrad Röntgen, en
kreeg er in 1901 de Nobelprijs voor Natuurkunde voor. Deze X-straal penetreert goed
door zachte weefsels (bv vet) en penetreert minder goed door harde weefsels (bv bot).
Vermits we kijken naar een “negatief” kleurt vet zwart en bot wit op een radiografie.
Twee structuren komen gescheiden voor zo ze een verschillende densiteit vertonen.
Wanneer 2 voorwerpen met dezelfde densiteit elkaar raken, verdwijnt de boord die hen
scheidt. Dit heet het Silhouette principe. Itt de staande RXthorax met postero-anterior
projectie beschikken we op intensieve zorg over liggende opnames, met een anteroposterior projectie.
De long bestaat uit 3 longkwabben rechts en 2 links. De linker bovenkwab bevat een
bovenste deel (culmen) en een onderste deel (lingula).
Bij de interpretatie van een RXthorax controleren we eerst de identificatie van de
patiënt, datum van de opname, en positie van de opname. Eventueel spiegelbeeldopname kan men herkennen aan de aortaknop, ligging van het hart en positie van de
maagluchtbel. Een onderbelichte foto komt zeer wit voor, een overbelichte opname dan
weer zeer zwart. De symmetrie kan gecontroleerd worden doordat de processus
spinosus zich te midden van de tracheaschaduw dient te bevinden. We beginnen de
interpretatie aan de mediastinale boord, en overlopen deze tot apicaal, vanwaar we de
thoraxwand tot het diafragma bekijken.
Een diepe veneuze catheter dient zich met de tip in de distale vena cava superior te
bevinden, de endotracheale tube rond 22 cm van de tandenrij. De trachea kan zich
immers tot 2 cm verplaatsen bij extensie of flexie van het hoofd. Op de opname is het
daarom belangrijk dat de tip zich op een afstand van ongeveer 4-5 cm bevindt van de
carina. Indien deze laatste niet duidelijk zichtbaar is kan een denkbeeldige lijn worden
getrokken door de aortaknop onder een hoek van 45 graden, en een lijn doorheen de
trachea. Waar de 2 elkaar kruisen bevindt zich ongeveer de carina (=DEE methode). Een
maagsonde dient zich steeds infradiafragmatisch te bevinden om zeker te zijn dat ze niet
in een bronchus is geplaatst. Na het plaatsen van een thoraxdrain dient steeds een
RXthorax te worden genomen om een subcutane plaatsing te detecteren. Bij twijfel kan
best een CTthorax worden uitgevoerd gezien de positie soms moeilijk in te schatten is
op een face opname alleen.
Een atelectase kan worden herkend als een toegenomen longdichtheid met verwazing
van de boorden. Indien de diafragmakoepel nog zichtbaar is, is de onderkwab niet
betrokken bij de atelectase. Bij aanwezigheid van lucht en vocht bemerkt men een
horizontale lijn = lucht/vocht niveau.
Hartfalen met overvulling is te vermoeden door de brede hartschaduw en de sterk
congestieve longhili, met al dan niet de aanwezigheid van pleuravocht welke zich
presenteert met een verwazing van de diafragma-afboording welke gradueel vermindert
naar apicaal toe bij onze liggende patiënt. Tevens kan men de aanwezigheid zien van
Kerley-B lijntjes: horizontale lijntjes perifeer in de ondervelden als uiting van
interstitieel vocht in de interlobulaire septa. Bij een liggende patiënt dient er minstens
500 ml pleuravocht aanwezig te zijn alvorens dit zichtbaar wordt op een thoraxopname.
Een typische bevinding bij een anterieure pneumothorax is de afwezigheid van een
zichtbare pleuraloslating doch met aanwezigheid van een diepe costodiafragmatische
sinus (= deep sulcus sign). Soms wordt verkeerdelijk een huidplooi aanzien als een
pleuraloslating. Een huidplooi echter loopt vaak doorheen de thoraxwand of diafragma,
en meestal ziet men de longtekening doorlopen in de vermeende pneumothoraxholte.
Een dagelijkse routine opname van de thorax op intensieve zorgen is niet zinvol, enkel
bij kritiek zieke patiënten met en medische aandoening (dus niet postoperatief). De
stralenbelasting van een RXthorax is weliswaar beperkt doch steeds te vermijden zo niet
echt nodig.
Foto’s ifv de bijhorende vragen:
Vraag 4:
Vraag 5:
Foto A
Vraag 7:
Foto B
Vraag 8:
Vraag 10:
Christophe Libeer
Intensivist-pneumoloog AZ St Maarten Mechelen