Tandtechnische aspecten van de vervaardiging van kronen

E.J. Wiersema, C.M. Kreulen, P. Latzke, D.J. Witter, N.H.J. Creugers
Thema: Kronen en bruggen 9
Tandtechnische aspecten van de vervaardiging
van kronen en bruggen
Bij de vervaardiging van kronen en bruggen is een goede communicatie nodig tussen tandarts en tandtechnicus. Wederzijds inzicht
in de (on)mogelijkheden van de beschikbare behandelmethoden
en de tandtechniek vormt de basis voor deze communicatie. De
vervaardiging van kronen en bruggen bestaat uit 4 fasen: het
vastleggen van de benodigde (gebits)informatie, de tandtechnische
bewerkingsfase, de tandtechnische ontwerpfase en de tandtechnische vervaardigingsfase. Deze fasen kunnen analoog of (semi)
digitaal worden uitgevoerd. Baanbrekende ontwikkelingen zijn
‘computer aided design’ en ‘computer aided manufacturing’ (CAD/
CAM) en computergestuurde freesmachines. Samenhangend hiermee zijn 3 vervaardigingsmethoden te onderscheiden: de praktijkmethode, de laboratoriummethode en de freescentrummethode.
Toegepaste materialen zijn metaallegeringen en keramiek, terwijl
kunststof wordt gebruikt voor tijdelijke prothetische constructies
en interimconstructies. Omdat de materiaalkeuze in de analoge
procedure beperkt is en CAD/CAM meer keuzen biedt, zal de
­digitale procedure naar verwachting steeds meer terrein winnen.
De verwachting is dat dit ook een kwaliteitsimpuls zal geven.
Wiersema EJ, Kreulen CM, Latzke P, Witter DJ, Creugers NHJ. Tandtechnische
aspecten van de vervaardiging van kronen en bruggen
Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 278-287
doi: 10.5177/ntvt.2014.05.14135
Inleiding
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
- kent u de 4 fasen voor het tandtechnisch vervaardigen van
kronen en bruggen;
- kent u de 3 vervaardigingsmethoden van CAD/CAM;
- kent u de beide procedures (analoog en semidigitaal) om
digitale informatie te verkrijgen over het geprepareerde
gebitselement en diens omgeving;
- kent u de ontwerp- en vervaardigingsfase van de analoge
en (semi)digitale aanpak;
- kent u de verschillende materialen en hun eigenschappen
voor de vervaardiging van kronen en bruggen langs de
analoge of de (semi)digitale procedure.
is een goede communicatie tussen tandarts en tandtechnicus essentieel. Wederzijds inzicht in de (on)mogelijkheden
van de beschikbare behandelmethoden en de tandtechniek
vormt de basis voor deze communicatie en helpt een tandarts bij de indicatiestelling van kronen en bruggen en de
daartoe uit te voeren (be)handelingen.
Lange tijd was de analoge procedure door middel van
conventionele afdrukken, gipsmodellen en handmatige
vormgeving van kronen en bruggen de enig beschikbare
procedure. Daarbij worden metaalkronen volgens de verloren-wasmethode gegoten en wordt porselein opgebakken.
Sinds de mogelijkheid bestaat gebitsmodellen te digitaliseren, volgden en volgen nieuwe ontwikkelingen in de tandtechniek elkaar snel op. De beschikbaarheid van ‘computer
aided design’ en ‘computer aided manufacturing’ (CAD/
CAM), die in de industrie al een belangrijke plaats hadden verworven, leidde tot de inzet van computergestuurde
Het vakgebied tandtechniek is onmisbaar bij de vervaardiging van kronen en bruggen. Om de vervaardiging van
kronen en bruggen mogelijk te maken, verstrekt een tandarts (driedimensionale) informatie over de anatomie en
fysiologie van het occlusiesysteem waarin 1 of meer gebitselementen zijn geprepareerd voor 1 of meer vaste prothetische constructies. Tevens
semidigitale procedure
digitale procedure
analoge procedure
bepaalt een tandarts, vaak
in overleg met een tandtechdigitale
vastleggen van
conventionele
nicus, de kleurschakeringen
afdruk
(gebits)informatie
afdruk
en de mate van translucentie
van de gebitselementen. Met
digitaliseren
bewerken
tandtechnische
bewerken
digitaal gebitsmodel
gebitsmodel
bewerkingsfase
analoog gebitsmodel
deze en eventueel aanvullende informatie gaat vervolgens
tandtechnische
CAD (ontwerpen)
wasmodel
een tandtechnicus de kroon
ontwerpfase
of de brug ontwerpen en verconstructie
vaardigen. Meestal levert een
CAM (vervaardigen)
verloren-wasmethode
gefreesd uit was
tandtechnicus ook tussentandtechnische
vervaardigingsfase
producten en hulpmiddelen
basisstructuur
opbakken
als individuele afdruklepels,
gebitsmodellen,
tijdelijke
kroon of brug
prothetische constructies en
proefopstellingen. Vanwege Afb. 1. Stroomschema van de analoge, de semidigitale en de digitale procedure voor de vervaardiging van kronen en
de intensieve samenwerking bruggen.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
278
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
T hem a: Kronen en bruggen 9
a
b
Afb. 3. De cervicale preparatiegrens van een configuratie ten behoeve van een meAfb. 2. Schermafbeelding van een digitaal gebitsmodel dat is opgebouwd uit drie-
taalkroon is aan de rechter helft vrijgelegd en gekerfd (a) en voor een keramiekkroon
hoeksvlakken.
alleen vrijgelegd (b).
freesmachines (Miyazaki et al, 2009). Een freesmachine
kan aanwezig zijn in het tandtechnisch laboratorium waarmee een tandarts werkt of in de tandartspraktijk zelf. Het
frezen of slijpen op basis van digitale informatie heeft de
verwerking van nieuwe materialen mogelijk gemaakt, zoals
het slijpen of frezen van vaste prothetische constructies uit
blokken industrieel vervaardigd keramiek (Wiskott, 2011).
Daarnaast zijn door de adhesieve bevestigingsmethoden
van kronen en bruggen nieuwe materialen geïntroduceerd
die vervolgens tot andere ontwerpen van kronen en bruggen hebben geleid (Baltzer, 2008).
In dit artikel worden eerst de verschillende fasen van
de vervaardiging van kronen en bruggen beschreven. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de analoge en de
digitale procedure of een combinatie van die 2 procedures,
de zogenoemde semidigitale procedure. Daarna wordt informatie verstrekt over de verschillende materialen waarvan kronen en bruggen kunnen worden vervaardigd.
Vervaardiging van kronen en bruggen
De vervaardiging van kronen of bruggen bestaat uit 4 fasen, te weten de fase van het vastleggen van de benodigde
(gebits)informatie, de tandtechnische bewerkingsfase, de
tandtechnische ontwerpfase en de tandtechnische vervaardigingsfase. Deze fasen kunnen analoog, digitaal of
semidigitaal worden uitgevoerd (afb. 1). In de analoge procedure vallen het ontwerpen en het vervaardigen van een
kroon of een brug vrijwel samen, terwijl dit in de digitale
procedure 2 duidelijk te onderscheiden onderdelen zijn.
Als bij deze vervaardiging wordt gebruikgemaakt van
CAD/CAM worden 3 vervaardigingsmethoden onderscheiden (Beuer et al, 2008):
-De praktijkmethode. Hierbij is een tandarts de enige
actor. Deze maakt een digitale afdruk, ontwerpt de
kroon of de brug digitaal volgens het behandelplan en
vervaardigt de prothetische constructie met een computergestuurde freesmachine. De methode is niet wezenlijk verschillend van de 2 andere methoden.
-De laboratoriummethode. Hierbij wordt een conventionele of een digitale afdruk gemaakt door de tandarts en
het ontwerpen en het vervaardigen van de prothetische
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
constructie, digitaal dan wel conventioneel, geschiedt
door een tandtechnicus.
-De freescentrummethode. Hierbij wordt in een freescentrum op basis van een digitaal gebitsmodel een halffabricaat voor een kroon of een brug vervaardigd, de
zogenoemde basisstructuur (‘framework’). Een tandtechnicus brengt vervolgens op conventionele (analoge)
wijze een laag keramiek aan op de basisstructuur.
Fase 1: vastleggen van (gebits)informatie
De verschillende configuraties van geprepareerde gebitselementen voor kronen en bruggen zijn in een ander thema-artikel aan de orde gekomen (De Baat et al, 2014). De
configuratie van een geprepareerd gebitselement sluit aan
bij het ontwerp en de daarbij behorende materialen van de
kroon of de brug waarvoor is gekozen in het behandelplan.
Na het prepareren worden conventionele of digitale afdrukken gemaakt om informatie over het occlusiesysteem,
waaronder de configuratie(s), vast te leggen (Wiersema et
al, 2013a). De tandarts levert tevens informatie over het
gewenste ontwerp, het materiaal en de kleurschakering
van de kroon of de brug. Dit laatste onderdeel van de benodigde informatie komt vaak tot stand door samenspraak
tussen tandarts en tandtechnicus en uiteraard de desbetreffende patiënt.
Analoog
Analoge gebitsmodellen worden verkregen door conventionele analoge afdrukken uit te gieten met een slijtvast
en dimensionaal stabiel steengips (type IV) of met een
kunstharsversterkt gips (Kenyon et al, 2005). De gebitsmodellen worden zo vervaardigd dat de (geprepareerde)
gebitselementen individueel uitneembaar en reponeerbaar zijn om tandtechnische handelingen mogelijk te maken. In de meeste gevallen worden de onderdelen door
zaagsneden van elkaar gescheiden (zaagmodel). Met een
pin- of traysysteem blijven de posities van de onderdelen
ten opzichte van elkaar zo goed mogelijk gewaarborgd.
De gebitsmodellen worden in de juiste maxillomandibulaire relatie in een articulator gemonteerd (Wiersema et
al, 2013b).
279
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
T hem a: Kronen en bruggen 9
Afb. 4. Zaagmodel met pinsysteem waarbij de gipsconfiguraties zijn gekerfd en voorzien van een laklaag.
(Semi)digitaal
Digitale gebitsmodellen worden op 2 manieren verkregen.
De eerste manier behelst het digitaliseren van analoge gebitsmodellen met een extraorale tactiele of optische scanner. Dit wordt meestal gedaan in een tandtechnisch
laboratorium (Persson et al, 2006; Wiskott, 2011). Bij de
tweede manier worden digitale afdrukken gemaakt met
een intraorale optische scanner. In beide gevallen worden
voor de samenstelling van het digitale beeld punten van
het gescande oppervlak verzameld in een driedimensionaal assenstelsel. Computerprogramma’s verbinden deze
punten tot driehoeksvlakken zodat een digitaal gebitsmodel ontstaat (afb. 2) (Rudolph et al, 2002). Extraoraal gedigitaliseerde analoge gebitsmodellen zijn tegenwoordig
nauwkeuriger dan intraoraal verkregen digitale gebitsmodellen, met respectievelijk 10 μm en 50 μm nauwkeurigheid (Flügge et al, 2013). Desondanks zijn intraoraal
verkregen digitale gebitsmodellen nauwkeurig genoeg om
te dienen als basis voor de vervaardiging van kronen en
bruggen (Vögtlin et al, 2012).
Fase 2: tandtechnische bewerkingsfase
Zowel in de analoge als de digitale procedure worden de
gebitsmodellen eerst bewerkt. Bij beide procedures geldt
dat de cervicale preparatiegrens (‘finish line’) van de configuraties duidelijk op het gebitsmodel zichtbaar moet zijn
om een goede cervicale aansluiting van de kroon op een
pijlerelement te realiseren.
Afb. 5. Geprint kunststof gebitsmodel met uitneembare configuratie.
of grote excavator het gips gekerfd zodat hier een ondermijning ontstaat (afb. 3a). Het ontstane kerfvlak vergemakkelijkt in de vervaardigingfase de randafwerking. Door
het verwijderen van gips bij het kerven, gaat informatie
over de anatomie van de gingiva verloren. Daarom wordt
uit de afdruk een tweede gebitsmodel vervaardigd waarbij
niet apicaal van de preparatiegrens wordt gekerfd en de
weergave van de gingiva intact blijft.
Vervolgens wordt ruimte voor een bevestigingscement
gecreëerd door tot op 0,5 mm van de preparatiegrens op de
gipsconfiguratie een laklaag (‘die spacer’) aan te brengen
(afb. 4) (Olivera en Saito, 2006). Ook wordt van de approximale contactvlakken van de buurelementen ongeveer 0,1
mm afgenomen om later in de klinische situatie stevige
interdentale contacten te verkrijgen. Voor een brug wordt
de processus alveolaris op het gebitsmodel ter plaatse van
het contact met een brugtussendeel in geringe mate geradeerd. Daardoor zal in de klinische situatie het brugtussendeel de mucosa iets indrukken zodat ter plaatse een
goede aansluiting met de mucosa wordt verkregen. Omdat
informatie over de lokale resiliëntie van de mucosa moeilijk is te communiceren, is het raadzaam dat de tandarts
deze gebieden op het gebitsmodel radeert.
(Semi)digitaal
Het verloop van een subgingivaal gelokaliseerde cervicale
preparatiegrens is op een gipsmodel soms moeilijk te zien.
Daarom verdient het aanbeveling dat de tandarts die de
preparatie heeft uitgevoerd de preparatiegrens zelf markeert. Als de preparatiegrens goed zichtbaar is, kan een
tandtechnicus deze ook markeren. Om de preparatiegrens
op het gebitsmodel goed zichtbaar te maken, wordt eerst
het gips dat de gingiva representeert met een frees verwijderd tot circa 2 mm onder de preparatiegrens. Apicaal van
de preparatiegrens wordt vervolgens met een glazuurmes
Bij het scannen van een gebitsmodel kan het gips ter plaatse van de gingiva de zichtbaarheid van de preparatiegrens
van een geprepareerd gebitselement belemmeren en daarom wordt dit gipsdeel verwijderd. Het gebitsmodel wordt
echter niet gekerfd (afb. 3b). Bij de intraoraal gescande afdruk is de preparatiegrens al op het digitale gebitsmodel
detecteerbaar als dat gebied adequaat intraoraal is gescand. Bij beide methoden wordt de preparatiegrens van
het geprepareerde gebitselement in het digitale model op
het beeldscherm gemarkeerd.
Het digitale gebitsmodel dat met een mondscanner
wordt verkregen, wordt verder bewerkt door de software die
behoort bij de mondscanner, of handmatig door een (tand)
technicus. Een onvolledige weergave van niet–kritische,
niet-geprepareerde gebitselementen kan door de software
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
280
Analoog
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
a
b
T hem a: Kronen en bruggen 9
a
b
Afb. 6. Schematische voorstelling van het contact van een brugtussendeel met de
mucosa; vormgeving met een groot en bol (a) en een klein en gemodificeerd (b)
contactgebied.
Afb. 8. Schermafbeelding van een digitaal ontworpen kroon (a) en van een aan de
hand daarvan benodigde basisstructuur (b).
Bij het ontwerpen van een kroon of een brug oriënteert een
tandtechnicus zich in eerste instantie op de vraagstelling en
aanwijzingen van de desbetreffende tandarts en op de (morfologie van de) overige gebitselementen in het occlusie­
systeem. Voor een goede vormgeving is het nodig aandacht
te besteden aan alle morfologische aspecten, zoals dragende
en niet-dragende knobbels, cristae, fissuren, fossae en op-
staande vlakken, mede omdat de occlusale vormgeving van
belang is voor de occlusie en de articulatie. De approximale
vormgeving is enerzijds van belang voor occlusale stabiliteit
en anderzijds voor bescherming van de gingivapapillen tegen voedselimpactie. Ook moet de vormgeving van kronen
of bruggen adequate gebitsreiniging mogelijk maken.
Bij een brug wordt de buccolinguale/-palatinale afmeting van een brug(tussen)deel liefst kleiner gehouden dan
die van het oorspronkelijke gebitselement. Ook de vormgeving en de grootte van het contactgebied met de mucosa
moet afhankelijk van de locatie individueel worden ontworpen om te voldoen aan de eisen van esthetiek en reinigbaarheid (afb. 6). Afhankelijk van het gekozen materiaal en de
grootte van het diasteem moet het ontwerp voorzien in bepaalde horizontale en verticale afmetingen van de verbindingen tussen de kronen op de pijlerelementen en het
brugtussendeel of de brugtussendelen, de zogenoemde connectorgebieden (afb. 7) (Salimi et al, 2012). Een driedelige
oxidekeramiekbrug heeft in het front een minimaal oppervlak van de doorsnede van het connectorgebied van 7 mm²
nodig en in de zijdelingse delen van 9 mm² (Laverman,
2007).
Voor het ontwerp van een kroon of een brug is het materiaal waarvan deze wordt vervaardigd van wezenlijk belang. Een kroon die uit 1 materiaal wordt vervaardigd
(monolithisch), bijvoorbeeld uit lithiumdisilicaat of metaal, wordt direct naar de gewenste anatomie ontworpen.
Voor een kroon of een brug vervaardigd uit een combinatie
van materialen, bijvoorbeeld een combinatie van metaal of
zirkoniumdioxide met opgebakken porselein/keramiek,
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
281
Afb. 7. Schermafbeelding van een ontwerp voor een brug waarbij de verhoudingen
van een connectorgebied zijn aangegeven.
worden aangevuld teneinde een volledig beeld te krijgen.
Ontbrekende informatie op kritische plaatsen, zoals de preparatiegrens van een configuratie of de approximale vlakken van buurelementen, kan echter niet voorspelbaar
worden toegevoegd. De software geeft dan aan waar meer
scaninformatie nodig is.
Door middel van de software wordt ruimte gecreëerd
voor het bevestigingscement. Overbodige gegevens, zoals
die van wattenrollen, niet-relevante weke delen of vingers
die tijdens de intraorale scan zijn gedetecteerd, worden uit
het bestand verwijderd. Om de kroon of de brug na vervaardiging te kunnen controleren en afwerken, kan van het
digitale gebitsmodel een geprint of gefreesd kunststof gebitsmodel worden gemaakt (afb. 5).
Fase 3: tandtechnische ontwerpfase
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
Afb. 9. Analoog vervaardigd, afneembaar wasmodel ten behoeve van een me-
T hem a: Kronen en bruggen 9
Afb. 10. Geprint kunststof model waarvan de laagsgewijze opbouw zichtbaar is.
taalkroon op gebitselement 47.
wordt eerst een basisstructuur ontworpen en vervaardigd.
De beste ondersteuning voor de laag porselein/keramiek
wordt verkregen als de basisstructuur een gelijkmatige
dikte van deze laag mogelijk maakt (afb. 8b) (Guess et al,
2013). Uitgangspunt daarbij is occlusaal een laag opgebakken porselein/keramiek van 1-1,5 mm dikte en voor de
opstaande vlakken een laag van 0,6 tot 1 mm dikte. Uitgaande van een dikte van 0,5 tot 1 mm voor metaal en 0,8
tot 1 mm voor oxidekeramiek betekent dit dat, afhankelijk
van de locatie, 1,5-2,5 mm ruimte beschikbaar moet zijn.
Als te weinig ruimte beschikbaar is, wordt de vorm van de
prothetische constructie meer geprononceerd dan de oorspronkelijke anatomie omdat de prothetische constructie
vanwege de belastbaarheid nu eenmaal een bepaalde dikte
nodig heeft (De Baat et al, 2014). Mocht dit probleem dreigen, dan kan het nodig zijn dat de tandarts wordt gevraagd
de configuratie van de geprepareerde gebitselementen aan
te passen.
Analoog
Het analoog ontwerpen valt grotendeels samen met de vervaardiging van een prothetische constructie of een basisstructuur. De gewenste vormgeving wordt gerealiseerd
door het handmatig aanbrengen van was op de configuratie van het model van 1 of meer geprepareerde gebitselea
menten. Dit zogenoemde opwassen wordt stapsgewijs
gedaan volgens een bepaald patroon, uitgaande van de
toekomstige functie van de prothetische constructie in occlusie en articulatie. Uiteindelijk ontstaat een afneembaar
wasmodel (afb. 9).
Digitaal
Bij digitaal ontwerpen wordt een computermuis gebruikt in
plaats van instrumentarium voor het opwassen. De software
kan op verschillende manieren ondersteuning geven bij het
ontwerpen. Zo bestaat er software die op basis van de morfologie van de buurelementen een ontwerpvoorstel doet
door de best passende vormgeving uit een databank van diverse gebitselementen te selecteren. Ook zijn er functies
waarbij de morfologie van een bestaand gebitselement
wordt gekopieerd of gespiegeld naar het geprepareerde gebitselement. De door de software voorgestelde ontwerpen
zijn daarna te individualiseren. Als een basisstructuur wordt
toegepast, wordt toch eerst de volledige prothetische constructie ontworpen (afb. 8a). Vanuit dat ontwerp berekent
de software de ideale vorm van de basisstructuur (afb. 8b).
Fase 4: tandtechnische vervaardigingsfase
De tandtechnische vervaardigingsfase van een prothetische constructie die uit 1 materiaal bestaat, verloopt an-
b
c
Afb. 11. Computergestuurde freesmachine waarin een schijf van was is gemonteerd (a). Schijf van zirkoniumdioxide met gefreesde basisstructuren, kronen en bruggen (b).
Gefreesd kunststof model met een gefreesde en gesinterde basisstructuur van zirkoniumdioxide op gebitselement 16 (c).
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
282
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
Afb. 12. Monolithische partiële keramiekkroon op een eerste premolaar in een kunst-
T hem a: Kronen en bruggen 9
Afb. 13. Met een penseel aanbrengen van de keramieklaag op een basisstructuur.
stof gebitsmodel.
ders dan die van een prothetische constructie met een
basisstructuur. In het laatste geval wordt de basisstructuur, digitaal dan wel analoog vervaardigd, bedekt met
porselein/keramiek. Dit gebeurt laagsgewijs en modellerend. Vervolgens vindt sintering plaats in een oven en dit
wordt glazuren of opbakken genoemd.
Analoog
Het wasmodel wordt omgezet in het materiaal van de prothetische constructie volgens de verloren-wasmethode.
Hiertoe wordt het wasmodel aan een gietkanaal en conus
van was bevestigd (de gietvoet) waarna het geheel in een
cilindervormige moffel wordt geplaatst en wordt omgeven
met een hittebestendige inbedmassa. Door verhitting van
het geheel tot meer dan 70 °C verbrandt de was restloos in
de moffel en ontstaat een lege ruimte die de vorm heeft van
het wasmodel. Deze ruimte wordt gevuld met vloeibaar gemaakt metaal of door onder hoge druk persen van vloeibaar porselein/keramiek. Na afkoeling worden de moffel
en de inbedmassa verwijderd en de gietvoet weggeslepen.
Daarna kan de kroon, de brug of de basisstructuur worden
afgewerkt.
Digitaal
Het digitale ontwerp van een kroon, een brug of een basisstructuur wordt softwarematig geschikt gemaakt voor het
materiaal waarvan deze zal worden gemaakt. De digitale
procedure (‘rapid manufacturing’) is te verdelen in een procedure waarbij materiaal wordt toegevoegd (additie) en een
procedure waarbij materiaal wordt verwijderd (subtractie).
Voorbeelden van de additieprocedure zijn stereolithografie en selectieve lasersintering waarbij een prothetische
constructie of een gebitsmodel computergestuurd laagsgewijs wordt opgebouwd – het zogenoemde printen - door
respectievelijk polymerisatie van een vloeibaar kunststof
en smelten van een metaalpoeder volgens een belichtingspatroon van een laser (afb. 10) (Van Noort, 2012).
Een voorbeeld van de subtractieprocedure is het computergestuurd slijpen of frezen uit een industrieel vervaardigde
schijf van metaal, keramiek of kunststof. De prothetische
constructie kan ook worden gefreesd uit een schijf was (afb.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
11). Dit wasmodel kan vervolgens handmatig worden geïndividualiseerd en volgens de eerder beschreven methode
analoog worden vervaardigd.
Uit in vitro en in vivo uitgevoerd onderzoek is gebleken
dat de randaansluiting van digitaal vervaardigde kronen en
bruggen binnen klinisch geaccepteerde normen valt (Quante et al, 2008; Örtorp et al, 2011; Contrepois et al, 2013;
Kim et al, 2013; Schaefer et al, 2013; Song et al, 2013).
Controle en afwerking
Vanzelfsprekend wordt de kwaliteit van een vervaardigde
kroon of brug allereerst gecontroleerd op het gebitsmodel
(afb. 12). Daarbij gaat het niet alleen om controle van de
randaansluiting, maar ook om de vormgeving in relatie tot
de andere gebitselementen van het occlusiesysteem. Soms
is gebruik van het tweede gebitsmodel hierbij nodig.
De binnenzijde van de kroon of de brug wordt zodanig
tandtechnisch bewerkt dat adequate hechting van een bevestigingscement mogelijk is (Kreulen et al, 2013a). Over
het algemeen worden (niet adhesief te bevestigen) kronen
en bruggen met een metaal- of zirkoniumdioxidebasisstructuur aan de binnenzijde gezandstraald en eventueel
behandeld met een primer (Inokoshi et al, 2013). De mechanische eigenschappen van zirkoniumdioxide worden
door zandstralen niet negatief beïnvloed, mits kleine partikels en een lage druk worden gebruikt (Kern et al, 2009;
Chintapalli et al, 2014). De binnenzijde van (adhesief te
bevestigen) silicaatkeramiekkronen en -bruggen wordt geëtst met 5% hydrofluoridezuur en eventueel behandeld
met silaan (Torres et al, 2009; Brum et al, 2011; Pattanaik
en Wadkar, 2011). Het buitenoppervlak van kronen en
bruggen wordt hoogglans gepolijst zodat attritie van antagonistische gebitselementen zoveel mogelijk beperkt blijft
(Kreulen et al, 2013b).
Materialen voor kronen en bruggen
De keuze voor een materiaal waarvan een kroon of een
brug wordt vervaardigd, wordt bepaald aan de hand van
een scala aan criteria. Van de kant van de patiënt zijn dit
voornamelijk esthetische wensen en kosten. Van de kant
van de tandarts zijn dit biologische en mechanische cri-
283
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
T hem a: Kronen en bruggen 9
teria als biocompatibiliteit, benodigde afname van harde
gebitsweefsels en belastbaarheid van de prothetische constructie.
Metaal
Gietbare metaallegeringen waren lange tijd het enige materiaal voor kronen en bruggen. Tegenwoordig worden metalen echter ook zonder gietmethode in de digitale
vervaardigingsprocedure gefreesd of geprint.
Goud is het meest edele en daardoor het meest biocompatibele metaal dat voor kronen en bruggen wordt gebruikt (O’Brien, 2009). Omdat zuiver goud relatief zacht is,
worden daaraan metalen als koper, zilver, platina en palladium toegevoegd om de hardheid maar ook de sterkte,
het smeltpunt en de kleur te beïnvloeden. Een legering die
een gewichtspercentage van 78 tot 87 aan goud bevat,
wordt vooral gebruikt voor solitaire (partiële) kronen (Van
Noort, 2007). Legeringen met een lager gewichtspercentage aan goud worden vooral gebruikt voor basisstructuren
en funderingsrestauraties. Alternatieve metaallegeringen
zijn bijvoorbeeld kobalt-chroom of zilver-palladium. Een
zilver-palladiumlegering wordt ook wel spaarlegering genoemd in verband met de relatief lage kosten. Sommige
alternatieve legeringen bevatten nikkel dat in verband
wordt gebracht met lokale of systemische toxische reacties
of immuunreacties (Feilzer et al, 2013).
Afb. 14. Gedeeltelijk gesinterde blokken keramiek gemonteerd in een freesmachine.
Keramiek is een verzamelnaam voor een bijzondere groep
biocompatibele materialen die bestaat uit 2 chemische elementen, waarvan ten minste 1 geen metaal is, die door verhitting of druk zijn samengevoegd. Het oudste, in de
tandheelkunde toegepaste keramiek is porselein en dat
heeft een buigsterkte van ongeveer 100 MPa (Miyazaki en
Hotta, 2011). Porselein is een veldspaatkeramiek dat bestaat uit veldspaat, kwarts en kaolien. Dit mengsel wordt
verhit in een oven en afgekoeld in water en daardoor ontstaan zogenoemde glasfritten. Dit poeder wordt met water
gemengd en met een penseel aangebracht op een gipsconfiguratie voor een monolithische kroon of op een basisstructuur (afb. 13). Hierna wordt het materiaal in een oven
verhit tot juist onder het smeltpunt van keramiek. De keramiekpartikels vloeien hierdoor gedeeltelijk samen. Deze
omzetting van de poeder-waterconsistentie door verhitten
wordt sinteren genoemd (O’Brien, 2009; Wiskott, 2011).
Indien porselein op een metalen basisstructuur wordt gebakken, moet om vervorming van het metaal te voorkomen
de oventemperatuur ongeveer 100 °C lager zijn dan het
smeltpunt van de metaallegering. Het sinteren van opbakporselein gaat gepaard met ongeveer 40% volumekrimp.
Daardoor kunnen microfracturen (‘microcracks’) ontstaan
(Hämmerle et al, 2009). Dat maakt het nodig naderhand
een glaslaag op te bakken.
In de beschikbare keramieken worden 2 hoofdgroepen
onderscheiden: silicaatkeramiek en oxidekeramiek. Silicaatkeramiek is onder te verdelen in veldspaatkeramiek en
glaskeramiek. Oxidekeramiek is onder te verdelen in glas-
geïnfiltreerd keramiek en polykristallijn oxidekeramiek
(Laverman, 2007). Kenmerkend verschil is dat silicaatkeramiek veel glaspartikels bevat, terwijl oxidekeramiek (nagenoeg) glasvrij is.
In een silicaatkeramiek liggen de silicaatpartikels ongeordend en dit zorgt voor een zekere translucentie waardoor de prothetische constructie een natuurlijk uiterlijk
heeft. Tegelijkertijd zorgt deze ongeordende structuur
voor een beperkte sterkte. Veldspaatkeramiek wordt nog
sporadisch gebruikt voor fineerrestauraties en als opbakkeramiek. Door de toevoeging van leuciet, een kaliumaluminium-silicaat, ontstaat een opbakkeramiek dat wat
thermische expansie betreft gunstigere eigenschappen
heeft voor de sterkte van een prothetische constructie met
een basisstructuur. De translucentie van silicaatkeramiek
kan een nadelige eigenschap zijn omdat de kleur van de
prothetische constructie wordt beïnvloed door de (afwijkende) kleur van zijn pijlerelement(en). Gebruik van een
opaker kan het doorschemeren van verkleurde pijlerelementen maskeren.
Een specifiek type glaskeramiek is lithiumdisilicaat,
bijvoorbeeld IPS e.max™. Lithiumdisilicaat is sterker dan
de andere silicaatkeramieken door een grotere buigsterkte
van omstreeks 350 MPa. Het wordt toegepast voor kronen
in het front en de zijdelingse delen en voor driedelige bruggen in het front (Beuer et al, 2008). Het materiaal is niet
sterk genoeg om monolithisch te worden toegepast voor
bruggen in de zijdelingse delen. Lithiumdisilicaat wordt
zowel geperst in een persoven door middel van de verlorenwasmethode, als geslepen uit industrieel vervaardigde,
gedeeltelijk gesinterde keramiekblokken, de zogenoemde
blauwe fase (afb. 14). Na het slijpen wordt het keramiek
volledig gesinterd waardoor de definitieve sterkte wordt
verkregen en de kleur omslaat van blauw naar tandkleurig. Hierbij treedt nagenoeg geen krimp op (Hämmerle et
al, 2009). In het algemeen geldt dat silicaatkeramiek door
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
284
Keramiek
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
T hem a: Kronen en bruggen 9
Kunststof
Afb. 15. Monolitisch ontworpen bruggen van zirkoniumdioxide voor het sinteren
(links) en na het inkleuren, sinteren en polijsten (rechts).
de glaspartikels goed etsbaar is met hydrofluoridezuur en
dat na silaniseren het materiaal geschikt is voor adhesieve
bevestiging. Silicaatkeramiek is pas na het cementeren met
een composietcement sterk genoeg om te worden belast in
occlusie en bij articulatie.
Polikristallijn oxidekeramiek is door het ontbreken van
glaspartikels niet translucent en kan niet worden geëtst
voor adhesieve bevestiging. Daartegenover staat dat het
door de geordende ligging van de oxidepartikels veel sterker is dan silicaatkeramiek met een buigsterkte die groter
is dan 900 MPa (Al-Amleh et al, 2010). Door de grote buigsterkte is het materiaal vooral geschikt als basisstructuur
voor kronen en drie- of vierdelige bruggen (Sailer et al,
2007). In de esthetische zone wordt oxidekeramiek, als
basisstructuur, bedekt met een laag silicaatkeramiek. Tegenwoordig kan het witte oxidekeramiek worden ingekleurd waardoor de esthetische eigenschappen verbeteren
en het monolithisch kan worden toegepast. Het meest toegepaste oxidekeramiek is zirkoniumdioxide. Dit materiaal
heeft bij kamertemperatuur een monokliene kristalstructuur waarbij de kristallen volgens een parallellogram zijn
geordend. Een bijzondere eigenschap is dat door toevoeging van een stabilisator, bijvoorbeeld yttriumoxide, bij
kamertemperatuur ook een tetragonale (rechthoekige)
kristalstructuur mogelijk is. Tetragonaal zirkoniumdioxide
heeft een kleinere kristalstructuur dan monoklien zirkoniumdioxide. Als een zirkoniumdioxidekroon of -brug wordt
geplaatst, bevindt het materiaal zich in de tetragonale kristalstructuur. Zodra door spanning in het materiaal een microfractuur in het oppervlak ontstaat, treedt lokaal
transformatie van de tetragonale naar de monokliene kristalstructuur op. Verdere fractuurvorming wordt geremd
door vergroting van de kristalstructuur ter plaatse. Omdat
dergelijke ‘reparaties’ eenmalig zijn en omdat fracturen
kunnen worden veroorzaakt door bijvoorbeeld slijpen of
door geforceerd klinisch passen, is een correcte klinische
werkwijze essentieel (Curtis et al, 2006). Oxidekeramiek
wordt bij gebruik van CAD/CAM bewerkt als het nog zacht
is, dat wil zeggen voor het sinteren. Door sinteren en afkoelen krimpt het materiaal met ongeveer 25% (afb. 15)
(Al-Amleh et al, 2010). Het ontwerp wordt daarom voorafgaand aan de vervaardiging van de prothetische constructie softwarematig proportioneel vergroot. Het is nauwelijks
mogelijk gesinterd, hard oxidekeramiek te frezen omdat
dit veel van de freesmachine vergt, 4 keer langer duurt en
mogelijk microfracturen induceert.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
Kunststof wordt niet algemeen gebruikt voor kronen en
bruggen. Voor directe vervaardiging van tijdelijke prothetische constructies is polymethylmethacrylaat de meest
gebruikte kunststof. Polymethylmethacrylaat kan echter
ook op indirecte wijze worden toegepast, namelijk voor
interimconstructies die voor langere tijd moeten functioneren. Doordat polymethylmethacrylaat een ongevulde
kunststof is, is de slijtageweerstand gering en dus minder
geschikt voor occlusiedragende interimconstructies. Gevulde kunststof, composiet, is slijtvaster en kan daarom
wel voor indirecte interimconstructies worden gebruikt.
Composieten die worden gebruikt voor directe restauraties
kunnen voor dit doel ook indirect worden toegepast. Er zijn
echter ook speciaal hiervoor ontwikkelde indirect toepasbare composieten met een verhoogde vulgraad beschikbaar. De consequentie van een hoge vulgraad is dat hoge
eisen worden gesteld aan de conversie om een zo volledig
mogelijke polymerisatie te verkrijgen. Daarom wordt de
polymerisatie geoptimaliseerd door de interimconstructie
in een oven gedurende circa een kwartier bij 110 °C extra
te polymeriseren.
Bij de digitale procedure is het mogelijk interimconstructies uit grotere volumes van verschillende typen
kunststof te frezen, zoals composiet en polyetheretherketon (PEEK). Het voordeel van industrieel vervaardigde
blokken of schijven kunststof is de homogeniteit van het
materiaal. Hoewel de kunststof volledig is uitgehard, is het
goed slijpbaar en bij uitstek geschikt voor CAD/CAM. Vergeleken met keramiek behoeft het in de ontwerpfase geen
correctie van de afmetingen vanwege volumekrimp bij de
latere sintering. Als de voortekenen niet bedriegen, heeft
polyetheretherketon zelfs de potentie om op termijn te
worden toegepast voor duurzamere prothetische constructies (Stawarczyk et al, 2013).
Slotbeschouwingen
De digitalisering op het gebied van de vervaardiging van
kronen en bruggen met behulp van CAD/CAM gaat niet
aan tandartsen voorbij. Van de 3 vervaardigingsmethoden
sluiten de laboratorium- en de freescentrummethode het
meest aan op de (gedeeltelijk) analoge procedure voor de
vervaardiging van vaste prothetische constructies. De
praktijkmethode maakt dat een tandarts bijna onafhankelijk van een tandtechnicus vaste prothetische constructies
kan vervaardigen. Nadeel is de benodigde investering in
een scanner en een freesmachine.
De digitale procedure kent momenteel nog steeds een
afsluitende analoge procedure, namelijk de afwerking van
de prothetische constructie aan het eind van de tandtechnische vervaardigingsfase. Daarmee is deze procedure dus
nog niet compleet digitaal.
Indien wordt begonnen met een analoge afdruk, dan is
het vervolg van de vervaardigingsprocedure deels digitaal
en deels analoog. Bij een digitale afdruk als uitgangspunt
heeft de vervaardiging met behulp van CAD/CAM de overhand. Welke handelingen digitaal en welke analoog wor-
285
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
T hem a: Kronen en bruggen 9
den gedaan, wordt mede bepaald door de materiaalkeuze
en de voorhanden zijnde tandtechnische mogelijkheden.
Omdat de materiaalkeuze in de analoge procedure beperkt
is en CAD/CAM meer keuzen biedt, zal de digitale procedure naar verwachting steeds meer terrein winnen. Bovendien heeft de digitale procedure een aantal grote voordelen
ten opzichte van de analoge. Bewaren, hergebruiken, intact houden en uitwisselen van gebitsmodellen is eenvoudig. Ondersteuning van computerprogramma’s maakt het
mogelijk efficiënt kronen en bruggen te ontwerpen, te kopiëren en te individualiseren. In de toekomst zullen krachtberekeningen voor basisstructuren mogelijk zijn die de
voorspelbaarheid van het klinisch functioneren van een
grote prothetische constructie vergroten.
Digitalisering vereenvoudigt de communicatie tussen
tandarts en tandtechnicus. Zo kan over het ontwerp van
een kroon of een brug per e-mail met beelden worden gecommuniceerd alvorens de prothetische constructie wordt
vervaardigd. De verwachting is dat gestandaardiseerde digitale procedures de kwaliteit verhogen en op termijn de
kosten zullen verlagen (Miyazaki et al, 2009).
* Hämmerle C, Sailer I, Thoma A, Halg G, Suter A. Dental ceramics.
Essential aspects for clinical practice. New Malden: Quintessence
Publishing Co, 2009.
* Inokoshi M, Poitevin A, De Munck J, Minakuchi S, Van Meerbeek B. Bonding effectiveness to different chemically pretreated dental zirconia.
Clin Oral Investig 2013 Nov 27. Epub ahead of print.
* Kenyon BJ, Hagge MS, Leknius C, Daniels WC, Weed ST. Dimensional
accuracy of 7 die materials. J Prosthodont 2005; 14: 2531.
* Kern M, Barloi A, Yang B. Surface conditioning influences zirconia
ceramic bonding. J Dent Res 2009; 88: 817-822.
* Kim KB, Kim WC, Kim HY, Kim JH. An evaluation of marginal fit of
threeunit fixed dental prostheses fabricated by direct metal laser
sintering system. Dent Mater 2013; 29: e91-e96.
* Kreulen CM, Wolke JGC, Baat C de, Creugers NHJ. Bevestiging van
kronen en bruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013a; 120: 633-640.
* Kreulen CM, Spijker A van ‘t, Kuin D, Baat C de, Creugers NHJ. Contactslijtage in relatie tot kronen en bruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd
2013b; 120: 343-349.
* Laverman JV. Volledig keramische restauraties. Houten: Prelum
Uitgevers, 2007.
* Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y. A review of dental
CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of
Literatuur
* Al Amleh B, Lyons K, Swain M. Clinical trials in zirconia: a systematic
review. J Oral Rehabil 2010; 37: 641–652.
* Baat C de, Witter DJ, Meijers CCAJ, Vergoossen ELM, Creugers NHJ. Op
kronen en bruggen uitgeoefende krachten en het weerstaan daarvan 1.
Retentie en resistentie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 165-172.
* Baltzer A. Allceramic singletooth restorations: choosing the material
to match the preparation preparing the tooth to match the material.
Int J Comput Dent 2008; 11: 241-256.
* Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent
developments for CAD/CAM generated restorations. Br Dent J 2008;
204: 505-511.
* Brum R, Mazur R, Almeida J, Borges G, Caldas D. The influence of
experience. Dent Mater J 2009; 28: 44-56.
* Miyazaki T, Hotta Y. CAD/CAM systems available for the fabrication
of crown and bridge restorations. Aust Dent J 2011; 56 (Suppl. 1):
97-106.
* Noort R van. Introduction to dental materials. Philadelphia: Elsevier
Health Sciences, 2007.
* Noort R van. The future of dental devices is digital. Dent Mater 2012;
28: 312.
* O’Brien WJ. Dental materials and their selection. Chicago: Quintessence Publishing, 2009.
* Olivera AB, Saito T. The effect of die spacer on retention and fitting of
complete cast crowns. J Prosthodont 2006; 15: 243–249.
* Örtorp A, Jönsson D, Mouhsen A, Vult von Steyern P. The fit of co-
surface standardization of lithium disilicate glass ceramic on bond
baltchromium threeunit fixed dental prostheses fabricated with four
strength to a dual resin cement. Oper Dent 2011; 36: 478-485.
different techniques: a comparative in vitro study. Dent Mater 2011;
* Chintapalli RK, Mestra Rodriguez A, Garcia Marro F, Anglada M. Effect of sandblasting and residual stress on strength of zirconia for
restorative dentistry applications. J Mech Behav Biomed Mater 2014;
29: 126-137.
* Contrepois M, Soenen A, Bartala M, Laviole O. Marginal adaptation
of ceramic crowns: a systematic review. J Prosthet Dent 2013; 110:
447-454.
* Curtis AR, Wright AJ, Fleming GJ. The influence of surface modification techniques on the performance of a YTZP dental ceramic. J Dent
2006; 34: 195-206.
* Feilzer AJ, Kleverlaan CJ, Prahl C, Muris J. Systemische reacties op
in de mond toegepaste metaallegeringen. Ned Tijdschr Tandheelkd
2013; 120: 335-341.
* Flügge TV, Schlager S, Nelson K, Nahles S, Metzger MC. Precision of intraoral digital dental impressions with iTero and extraoral digitization
with the iTero and a model scanner. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2013; 144: 471-478.
* Guess PC, Bonfante EA, Silva NR, Coelho PG, Thompson VP. Effect of
core design and veneering technique on damage and reliability of
YTZPsupported crowns. Dent Mater 2013; 29: 307-316.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
27 : 356-363.
* Pattanaik S, Wadkar AP. Effect of etchant variability on shear bond
strength of all ceramic restorations an in vitro study. J Indian Prosthodont Soc 2011; 11: 5562.
* Persson A, Andersson M, Oden A, SandborghEnglund G. A threedimensional evaluation of a laser scanner and a touchprobe scanner.
J Prosthet Dent 2006; 95: 194-200.
* Quante K, Ludwig K, Kern M. Marginal and internal fit of metalceramic
crowns fabricated with a new laser melting technology. Dent Mater
2008; 24: 1311-1315.
* Rudolph H, Quaas S, Luthardt RG. Matching point clouds: limits and
possibilities. Int J Comput Dent 2002; 5 :155-164.
* Sailer I, Fehér A, Filser F, Gauckler LJ, Lüthy H, Hämmerle CH. Fiveyear
clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont 2007; 20: 383-388.
* Salimi H, Mosharraf R, Savabi O. Effect of framework design on
fracture resistance of zirconium oxide posterior fixed partial dentures.
Dent Res J (Isfahan) 2012; 9: 764-769.
* Schaefer O, Kuepper H, Thompson GA, Cachovan G, Hefti AF, Guentsch
A. Effect of CNCmilling on the marginal and internal fit of dental
286
121 | mei 2014
Wiersema e.a.: Tandtechnische aspecten van kronen en bruggen
T hem a: Kronen en bruggen 9
ceramics: a pilot study. Dent Mater 2013; 29: 851-858.
* Song TJ, Kwon TK, Yang JH, et al. Marginal fit of anterior 3unit fixed
partial zirconia restorations using different CAD/CAM systems. J Adv
Prosthodont 2013; 5: 219225.
* Stawarczyk B, Beuer F, Wimmer T, et al. Polyetheretherketone A suitable material for fixed dental prostheses? J Biomed Mater Res Part B
2013; 101: 12091216.
* Torres SM, Borges GA, Spohr AM, Cury AA, Yadav S, Platt JA. The
effect of surface treatments on the microshear bond strength of a
resin luting agent and four allceramic systems. Oper Dent 2009; 34:
399-407.
* Vögtlin C, Schulz G, Deyhle H, et al. Comparison of denture models by
means of micro computed tomography. Basel: Biomaterials Science
Center,/University of Basel, 2012.
* Wiersema EJ, Kreulen CM, Creugers NHJ. De conventionele en de digitale afdrukmethode voor kronen en bruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd
2013a; 120: 401-410.
* Wiersema EJ, Kreulen CM, Baat C de, Witter DJ, Creugers NHJ. Bepaling en registratie van de maxillomandibulaire relatie bij de vervaardiging van kronen en bruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013b; 120:
623 630.
* Wiskott HWA. Fixed prosthodontics – principles and clinics. London:
Quintessence Publishing, 2011.
Summary
Technical aspects of treatments with single- and multi-unit fixed
dental prostheses
For the manufacture of single- and multi-unit fixed dental prostheses, effective communication between dentist and dental technician is required. Mutual
insight concerning the (im)possibilities of available treatments and technical
options is prerequisite for this communication. The manufacture of singleand multi-unit fixed dental prostheses involves 4 phases: recording the
required detailed information on the relevant teeth and the occlusal system,
the technical adjustments, the technical design and the technical fabrication.
These phases can be accomplished through an analogue or (semi)digital
procedure. Pioneering developments are computer aided design and computer
aided manufacturing (CAD/CAM), and computerised milling machines. Associated with this are 3 manufacturing methods which can be distinguished:
the dental practice method, the dental laboratory method and the milling
centre method. Materials applied are metal alloys and ceramics, while resins
are used for provisional and transitional constructions. Due to the fact that
the choice of material in the analogue procedure is limited, CAD/CAM offers
more options, the digital procedure is expected to gain ground gradually. It is
expected that this development will provide an impulse to higher quality.
Bron
E.J. Wiersema, C.M. Kreulen, P. Latzke, D.J. Witter, N.H.J. Creugers
Uit de vakgroep Orale Functieleer van het Radboud universitair medisch
centrum in Nijmegen
Datum van acceptatie: 13 maart 2014
Adres: E.J. Wiersema, Radboudumc, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
[email protected]
Dankbetuiging
De auteurs danken de heer F.W.A. Delfos voor het beschikbaar stellen van
afbeeldingen 2, 7, 8, 11b en 11c.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
287
121 | mei 2014