CV psycho/criminoloog

Directoraat-generaal Mobiliteit en Verkeersveiligheid
Directie Certificatie en Inspectie
Cel Certificatie
City Atrium
Vooruitgangstraat 56
Lokaal 3 B 31
1210 Brussel
Aanvraag tot erkenning of tot wijziging van een omkaderingsinstelling in het kader
van het KB van 26 november 2010 betreffende de installatie van het alcoholslot en het
omkaderingsprogramma.
Bijlage : CV psycholoog en/of criminoloog
Psycholoog
(Registratienummer :
Criminoloog
)
Identificatie van de Omkaderingsinstelling
Naam
Gelieve hieronder de gegevens in te vullen betreffende de psycholoog of criminoloog
Naam + voornaam
Diploma (1):
Taal (2)
Instituut :
Frans
Datum :
Nederlands
Duits
(1) Kopie diploma bijvoegen
(2) alle talen vermelden waarin de gesprekken of opleiding gevoerd zullen worden.
Opleiding(en) (*)
Van
Tot
Onderwijsinstelling
Onderwerp van de opleiding
(*) Enkel de opleidingen inzake de risico’s en de gevolgen van het rijden onder invloed van alcohol en over de opbouw
en afbraak van ademalcohol EN een cursus aangaande het alcoholslot.
Voor elke opleiding moet een attest bijgevoegd worden.
.
Relevante professionele ervaring(en)
Van
Tot
Werkgever
Functie
Datum en handtekening van de
psycholoog of criminoloog:
FOD Mobiliteit en Vervoer
Directie Certificatie en Inspectie – Cel Certificatie
City Atrium Vooruitgangstraat 56 1210 Brussel
Alcoholslot-002
1/2
FOD Mobiliteit en Vervoer
Directie Certificatie en Inspectie – Cel Certificatie
City Atrium Vooruitgangstraat 56 1210 Brussel
Alcoholslot-002
2/2