Slide 1

Optimale onderhoudstherapie ter
preventie van astma-exacerbaties:
een netwerk meta-analyse
RJB Loijmans, Armin Gemperli, Judith Cohen,
Sidney M Rubinstein, Peter J Sterk,
Helen K Reddel, Peter Jüni G. Ter Riet
Inleiding
• Behandeling van astma:
• 1) controle astma symptomen
• 2) preventie exacerbaties
• Stapsgewijze benadering:
Stap 1
.
SABA z.n
Stap 2
ICS lage dosis
Stap 3
ICS medium dosis +
LABA
Stap 4
Verwijs naar longarts
Zo nodig dosis ICS verhogen. Vervang
ICS door LTRA bij bijwerkingen
Zo nodig dosis ICS verhogen, eventueel LTRA toevoegen.
Bij combinatiepreparaat onderhoud en zo nodig extra.
NHG standaard M27: Astma bij volwassenen
GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention
Inleiding
• Verschillende combinaties onderzocht op
capaciteit reductie exacerbaties
• Diverse (o.a. Cochrane) systematic reviews
gepubliceerd
• Nog geen duidelijkheid welke strategie het best
exacerbaties voorkomt
Inleiding
• Identificatie beste strategie bemoeilijkt door:
• Verschillende definities exacerbaties
• Verschillende doseringen inhalatiesteroïden
• Relatief korte interventieduur (vanaf 12 wkn)
• Paarsgewijze vergelijking
Inleiding
ICS - Placebo
RR 0.46
ICS + LABA - ICS H
LTRA - Placebo
LABA - Placebo
RR 0.59
RR 0.75
ICS H - ICS
LTRA - ICS
RR 1.72
RR 0.77
RR 0.86
Sin et al JAMA 2004
Onderzoeksvraag
• Welke onderhoudsbehandeling van astma slaagt
er het beste in om exacerbaties van astma in
volwassenen te voorkomen?
Methoden:
Titelgebieddesign
van de dia
• Netwerk meta-analyse
•
•
•
•
Vergelijkt meerdere interventies in 1 analyse
1 referentie strategie
Rangordening mogelijk
Zowel directe als indirecte vergelijkingen
A
C
B
Methoden: systematic search
• Voltekst publicaties in alle Cochrane Systematic
Reviews over “chronic asthma” in volwassenen
• update search tot augustus 2013
•
•
•
•
P
I
C
O
volwassenen met astma
onderhoudsbehandeling voor astma
lage dosis inhalatiecorticosteroïden
Exacerbaties na ≥ 24 weken
Methoden
• Standaardisering steroïddoseringen:
• Beclometason = 1, lage en moderate/hoge dosering
• Herdefiniëren exacerbaties (ATS/ERS criteria)
• Ernstig
Opname/SEH/systemisch steroiden
• Risk of Bias assessment (vlgs Cochrane)
• Uitkomst:
Rate Ratio ernstige exacerbaties
Veiligheid: gestopt door bijwerkingen
Resultaten: studies
• 64 trials
Aantal unieke hits
3146
Geëxcludeerd
2976
• 59,622 patiënt-jaren
Voltekst beoordeling
170
Geëxcludeerd
106
• 15 strategieën en placebo
Geanalyseerd
64
Resultaten: strategieën
ICS (H) =
(hoge dosis) inhalatie
corticosteroïden
SABA/LABA =
Kort/Lang-werkend β2 agonist
LTRA=
Leukotrieën antagonist
COMBI=
gecombineerd
ICS/LABA in 1 inhaler
-FIX = Fixed Daily Dose
-AMD = Adjusted
Maintenance Dose
-MAR = Maintenance
and Reliever therapy
Resultaten: Risk of Bias
• Alle studies behalve 2 gesponsord en/of
geschreven door farmaceutische industrie
• tekstregel insprong 02
Ernstige exacerbaties
• tekstregel insprong 01
• tekstregel insprong 02
Ernstige exacerbaties
• tekstregel insprong 01
• tekstregel insprong 02
Ernstige exacerbaties
• tekstregel insprong 01
• tekstregel insprong 02
Ernstige exacerbaties
• tekstregel insprong 01
• tekstregel insprong 02
• Alle mono-therapieën slechter dan lage doses
inhalatiecorticosteroïden
• Gecombineerd ICS/LABA als onderhoud + reliever
therapie en vaste dagelijkse dosis beter dan ICS
• Alle andere combinaties niet beter dan ICS
Gestopt door bijwerkingen
• tekstregel insprong 01
• tekstregel insprong 02
• Best Practice (common practice) heeft minste
uitval
• open label, vrije keuze
• Gecombineerd ICS/LABA als onderhoud + reliever
therapie heeft daarna de minste uitval
Conclusie
• Gecombineerde ICS/LABA als onderhoud en
aanvalsbehandeling
-Waarbij patiënt zichzelf titreert op geleide van klachten-
Is de therapie van eerste keus
-Het is effectief en veilig-
Vraag
• Is conclusie gerechtvaardigd?
1)
COMBI MAR + FIX niet beter dan andere
combinatie strategieën (BI overlapt)
2)
COMBI MAR + FIX als enige significant beter
dan ICS
3)
COMBI MAR + FIX aanbevelen?