Project primair zorgproces
advertisement
2011 Project primair zorgproces 28-11-2011 Bevorderen van zelfredzaamheid van de geriatrische patiënt in de chirurgische setting. INHOUDSOPGAVE Inleiding ................................................................................................................................................... 3 1.Methode ............................................................................................................................................... 7 2.Hemicolectomie ................................................................................................................................. 10 3.De geriatrische patiënt in een chirurgische setting. .......................................................................... 14 4.Zelfredzaamheid ................................................................................................................................. 20 5.Interventies ........................................................................................................................................ 23 6.Aanbeveling ........................................................................................................................................ 26 7.Conclusie ............................................................................................................................................ 28 8.discussie ............................................................................................................................................. 28 Bijlage 1 MNA ........................................................................................................................................ 32 Bijlage 2 NRS .......................................................................................................................................... 33 Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 34 INLEIDING Achtergrond De vergrijzing neemt de komende jaren drastisch toe: de komende 30 jaar zal het aantal 55-plussers met 60% stijgen1. Niet alleen zal vergrijzing een rol spelen waardoor er dus in verhouding meer ouderen zijn, maar ook dubbele vergrijzing zal duidelijk aanwezig zijn2. Dubbele vergrijzing wil zeggen dat er niet alleen meer ouderen zijn onder de bevolking, maar dat deze ook steeds ouder worden dan een eeuw geleden3. Mede dankzij betere medische zorg kunnen meer mensen nu de leeftijd van 80 jaar bereiken. Doordat er binnen de Nederlandse bevolking steeds meer mensen komen met een hogere leeftijd, zal dit ook zichtbaar worden in het ziekenhuis. Er worden meer ouderen opgenomen op de verpleegafdelingen. Aanleiding en probleemstelling Binnen het ziekenhuis zijn er een aantal verschillen op het gebied van zorgverlening voor ouderen in vergelijking met de jongere zorgvragers. Zo wordt tijdens de opname vaak van het ‘standaard’ zorgpad afgeweken, liggen deze zorgvragers vaak langer in het ziekenhuis en kosten daarom meer. Uit onderzoek naar de oorzaken van hogere kosten van geriatrische patiënten en langere opname duur, waaraan 397 patiënten boven de 65 meededen, is gebleken dat geriatrische patiënten gemiddeld 21% meer kosten dan patiënten onder de 80 4. Een van de redenen hiervoor is de comorbiditeit die bij ouderen vaak een grote rol speelt. Dit wil zeggen dat er bijna altijd meerdere aandoeningen aanwezig zijn bij deze categorie patiënten en deze elkaar beïnvloeden5. Daarnaast speelt bij ouderen in het ziekenhuis de zelfredzaamheid een grote rol. Onder zelfredzaamheid wordt verstaan dat de oudere zo autonoom mogelijk kan leven, in een zo normaal mogelijke omgeving. Dit is allemaal gezien vanuit de beleving van de ouderen. Kort gezegd zou het kunnen worden omschreven als: ‘het zelfstandig kunnen leven en kunnen doen wat men zelf wilt’6. De reden dat dit een groot punt is bij de zorg voor ouderen, is dat de zelfredzaamheid vaak afneemt gedurende de ziekenhuisopname7 en patiënten kunnen in 20% van de gevallen niet meer zelfstandig thuis wonen en hebben hulp nodig van de thuiszorg, terwijl zij dit voor de opname nog wel konden8. Uit verschillende artikelen waarin experts hebben gekeken naar de kwetsbaarheid van geriatrische patiënten blijkt dat maar liefst 30-60% van de ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, minder zelfredzaam worden op het gebied van de algemeen dagelijks levensactiviteiten9,10. Wat er ook nog bij geriatrische patiënten komt kijken is het vaak meervoudige medicatiegebruik, grotere kans op een delirium, hoger risico op valincidenten en het vinden van een adequate behandeling voor de pijn11. Daarnaast hebben deze zorgvragers ook een hogere kans op decubitus. Al deze complicaties kunnen vervolgens een negatief effect hebben op de zelfredzaamheid van de patiënt. Omdat chirurgische geriatrische patiënten ook een grote kans hebben op het verlies van zelfredzaamheid, heeft de projectgroep ervoor gekozen om specifiek onderzoek hiernaar te doen. Als doelgroep is er gekozen voor geriatrische patiënten die een hemicolectomie hebben ondergaan. Een hemicolectomie wil zeggen dat een gedeelte van de dikke darm wordt verwijderd 12. Hierbij kan vervolgens een stoma aangelegd worden voor het afvoeren van ontlasting. Dit is niet in alle gevallen noodzakelijk en zal dus per patiënt en situatie verschillen13. De operatie die bij een hemicolectomie komt kijken is groot. De gemiddelde opname duur is 7-10 dagen, mits er zich geen complicaties voordoen. Juist bij geriatrische patiënten is dit een probleem, omdat er een grotere kans bestaat op complicaties 14. Hierdoor wordt de opnameduur verlengd, en worden de patiënten nog minder zelfredzaam dan dat zij in eerste instantie waren na de operatie. Wat ook een grote factor is bij de zelfredzaamheid rond de patiënten die een hemicolectomie hebben ondergaan, is de eventuele zorg die zij thuis moeten continueren. Een veel voorkomend voorbeeld is hiervan een stoma. De geriatrische patiënten moeten leren hoe zij dit zelf kunnen verzorgen. Indien dit in eerste instantie niet lukt, zal de zelfredzaamheid niet meer optimaal kunnen worden omdat er dan elke dag sprake zal zijn van een zelfzorgtekort waarvoor extra hulp nodig is. Hoofdvraag Omdat de projectgroep heeft gemerkt dat er veel ouderen worden opgenomen op de verpleegafdelingen van het ziekenhuis en deze vervolgens vaak problemen krijgen met de zelfredzaamheid en er sprake is van een langere opnameduur, heeft de projectgroep de volgende hoofdvraag geformuleerd: Op welke manier kunnen verschillende disciplines de zelfredzaamheid bij geriatrische patiënten die een hemicolectomie ondergaan bevorderen? Verantwoording: Door de projectgroep is gekozen om zich te richten op meerdere disciplines in de hoofdvraag. De projectgroep is zich ervan bewust dat dit project gericht is op het primaire proces. Tegelijkertijd beseft de projectgroep zich dat de zelfredzaamheid een aspect is welke door meerdere disciplines moet worden bevorderd. Deze meerdere disciplines zijn fysiotherapie, geriater, en de diëtiste. De fysiotherapie speelt een grote rol in het mobiliseren van de patiënt. De verpleegkundige zal dit ook doen, maar de fysiotherapeut geeft hierbij professionele hulp. De geriater is gespecialiseerd in de zorg voor ouderen en moet zeker betrokken worden bij de zorg voor deze categorie patiënten. De diëtiste levert een groot aandeel in de voedingsstatus van de patiënt. Deze zal hierbij in consult gevraagd worden. Een volgend argument om deze disciplines te betrekken in de hoofdvraag is het micro-, meso- en macroniveau dat in dit project naar voren gebracht zal worden. De verschillende disciplines vallen onder het mesoniveau dat in kaart gebracht zal worden. Om toch gericht te blijven op de conclusie voor het verpleegkundige primair proces zal hier een apart hoofdstuk aan gewijd worden. Definiëren van begrippen Onderstaand heeft de projectgroep de verschillende begrippen uit de hoofdvraag gedefinieerd zodat het duidelijk is wat de projectgroep hieronder verstaat. Zelfredzaamheid: Zelfredzaamheid wordt omschreven als het vermogen om te leven zonder professionele hulpverlening15. Dit is de definitie van zelfredzaamheid welke gebruikt zal worden tijdens dit verslag. Geriatrische patiënten: Het woord geriatrie wordt beschreven als medische verzorging van bejaarden betreffend16. Een bejaarde is een persoon met een leeftijd boven de 65 jaar17. Naar aanleiding van deze informatie hebben wij de volgende definitie geformuleerd. Een geriatrische patiënt is een patiënt welke medische verzorging ontvangt en een leeftijd heeft van boven de 65 jaar. Hemicolectomie: ‘Hemi’ betekent half, eenzijdig18 . Colectomie betekent gehele of gedeeltelijke excisie van het colon19 . In dit project gebruiken wij de definitie uit het protocol van het AMC. Deze beschrijft de hemicolectomie als het gedeeltelijk verwijderen van de dikke darm20. Hierbij kan een stoma aangelegd worden. Dit verschilt per situatie. Als de darm erg ontstoken is kan er gekozen worden voor een tijdelijk ontlastend ileo- of colostoma. Er wordt dan gekozen tussen een stoma met slijmfistel of de Hartmann-procedure. Bij de Hartmann-procedure wordt er een stoma gemaakt van, in dit geval, de dikke darm waarbij de afvoerende lis gesloten wordt en in de buik gelegd wordt21. Wanneer er geen complicaties optreden zal de opnameduur tussen de 7 -10 dagen zijn. 22 Doelstelling Het traject van een geriatrische patiënt,die een hemicolectomie ondergaat, zal bestudeerd worden. Hieruit zullen aspecten naar voren komen waarvoor verbetering dan wel verandering op zijn plaats is. Het doel is om dit traject beter te laten verlopen waardoor de zelfredzaamheid van de geriatrische patiënt met een hemicolectomie groter wordt dan dat nu het geval is na deze operatie. Er zal verder onderzoek gedaan worden naar de verbeteringen en eventuele veranderingen. De verbeteringen worden met elkaar vergeleken aan de hand van evidence based informatie. De essentie van dit project is om de uitkomst van dit onderzoek te kunnen vertalen in een evidence based advies aan een academisch ziekenhuis die deze operatie uitvoeren bij geriatrische patiënten. Visie De zelfredzaamheid van de oudere chirurgische patiënt is een actueel probleem. Er zijn tal van onderzoeken die bevestigen dat de zelfredzaamheid van de oudere patiënt afneemt na een chirurgische ingreep. De projectgroep heeft als visie dat ondanks dat er veel op dit gebied qua wetenschappelijk onderzoek te vinden valt, er in de praktijk nog onvoldoende met deze kennis gedaan wordt. De meerderheid van de projectgroep loopt stage op een chirurgische afdeling. Hierbij valt duidelijk op te merken dat de zorg na een chirurgische ingreep bij een oudere patiënt anders is dan de zorg bij een jongere patiënt. Wat ook opvalt, is dat bij het ontslag er bij de oudere patiënt vaak de thuiszorg moet worden ingeschakeld, terwijl dit voor de opname nog niet nodig was. Bij de jonge patiënt is thuiszorg in veel mindere mate nodig na opname. De projectgroep wil op verschillende manieren een duidelijk beeld scheppen van oudere chirurgische patiënten die een hemicolectomie hebben ondergaan. Dit wil zij doen door middel van een uitgebreide literatuurstudie over dit probleem, de praktische ervaringen die de projectgroep op de stage opdoet en het raadplegen van ervaren verpleegkundigen. Hierbij kan in kaart worden gebracht hoe zelfredzaam de oudere patiënt voorafgaand aan een operatie is. Hoe zelfredzaam de patiënt is na de hemicolectomie, gedurende de opname en hoe zelfredzaam de patiënt bij het ontslag is. Door bovengenoemde in kaart te brengen, kan de projectgroep inzicht krijgen in waar de problemen liggen bij de zelfredzaamheid van ouderen na een chirurgische ingreep. Hieruit kan een advies voortvloeien. 1.METHODE De projectgroep heeft tijdens het samenstellen van dit project regelmatig gebruik gemaakt van literatuur. Hierbij is ook wetenschappelijke literatuur geraadpleegd. De hoofdvraag van dit project is, zoals aangegeven staat in de inleiding ; ‘Op welke manier kunnen verschillende disciplines de zelfredzaamheid bij geriatrische patiënten die een hemicolectomie ondergaan bevorderen?’ Voor het zoeken naar geschikte wetenschappelijke literatuur zijn er verschillende PICO’s opgesteld. De wetenschappelijke artikelen zijn gezocht in de daarvoor bestemde database; PubMed, Cinahl, Cochrane en Embase. Per vraagstelling zal hieronder beschreven worden met behulp van welke PICO gezocht is naar literatuur. Voeding. P: Frail elderly, surgical operation, geriatric patients. I: C: O: Nutrition. 10 resultaten in PubMed 33 resultaten in Cinahl 4 resultaten in Cochrane Hiervan zijn 6 bruikbare artikelen gekozen om te gebruiken. Vallen. P: Frail elderly. I: Fall prevention. C: O: 35 resultaten in PubMed. Hier gekozen voor ‘hospital’, omdat ‘surgical operation’, geen bruikbare resultaten opleverde. Met deze zoektermen is er wel op gelet dat de artikelen toepasbaar zijn op patiënten die een hemicolectomie hebben ondergaan. Daardoor heeft de projectgroep veel artikelen niet kunnen gebruiken, omdat die niet toepasbaar waren op patiënten met een hemicolectomie. 4 artikelen waren hiervan geschikt en zijn gebruikt. Mobiliseren. P: surgical patients. I: mobilisation. C: O: 142 resultaten in Cochrane. Helaas waren deze niet bruikbaar omdat ze niet betrekking hadden op onze vraagstelling. P: elderly patient. I: mobilization. C: O: 13 resultaten in Embase. Hiervan zijn 2 geschikte artikelen gebruikt. Tijdens de zoekactie is geen gebruik gemaakt van de term chirurgische patiënt omdat hieruit niet de gewenste resultaten kwamen. De artikelen die gevonden zijn, zijn wel op de patiënten toe te passen omdat het een van de artikelen ging over een heupoperatie, waarbij werd gekeken naar de manier van mobiliseren. Het tweede artikel ging over oudere patiënten die een darmoperatie ondergingen. Vooral het laatste artikel sluit dus goed aan bij het onderwerp. Naast de wetenschappelijke artikelen heeft de projectgroep ook gebruik gemaakt van andere literatuur. Hierbij zijn richtlijnen, literatuurboeken, best practice en internet sites gebruikt. Het grote voordeel van een richtlijn is dat het betrouwbaar is en eenvoudig te zien is, wat de wetenschappelijke ontwikkelingen zijn op een bepaald onderwerp. Het nadeel echter is dat niet over elk onderwerp een richtlijn is ontwikkeld, en dus hiervan niet altijd gebruikt kan worden gemaakt. Door gebruik te maken van literatuurboeken is zeker dat deze informatie juist is, omdat het geschreven is door mensen met goede kennis over het betrekkende onderwerp. Dit is daarom betrouwbaar en er kan van worden uitgegaan dat de gegeven informatie juist is. Een nadeel van boeken is dat er ondertussen al nieuwe informatie kan zijn, wat nog niet in de boeken staat. Hierdoor loop je kans dat je bepaalde informatie niet meeneemt terwijl deze wel beschikbaar is. Best practice heeft als voordeel dat het beschreven is vanuit de ervaring van anderen welke resultaten bleken na bepaalde interventies of welke kennis zij aan de hand van ervaring hebben opgedaan. Dit is een prima idee om een idee te geven van hoe een bepaalde situatie zich afspeelt. Het nadeel hiervan is dat er geen wetenschappelijke onderbouwing aan vast zit. Dit zijn puur de bevindingen en ervaringen van iemand en deze hoeven niet te gelden voor eigen doelgroep. Tot slot is er nog internet, het voordeel hiervan is dat het dynamisch is en nieuwe kennis hier vrij snel opstaat. Continu komt er nieuwe informatie bij. Het nadeel is dat iedereen toegang heeft tot internet, en daarom niet alles betrouwbaar is. Men weet namelijk nooit of de informatie wel klopt en wie dit erop heeft gezet. Om deze reden zijn niet alle sites geschikt als bron voor in dit project. Criteria voor de bronnen waren dat zij van goede kwaliteit zijn en betrouwbaar en hier is goed op gelet bij de selectie. Enkele voorbeelden van dit soort betrouwbare sites zijn; de pagina’s van ziekenhuizen, patiëntenvereniging, CBO en het VMS. Hiervoor is gekozen omdat deze literatuur voor en door professionals is geschreven. De projectgroep acht daarom deze informatie betrouwbaar en dus bruikbaar als informatiebron. Zoals eerder al vermeld staat, lopen veel leden van de projectgroep stage op afdeling chirurgie van het AMC. Hier is ook praktijkonderzoek uitgevoerd om in kaart te brengen wat de huidige situatie. Tijdens de selectie van geschikte literatuur is continu gelet op geschiktheid van de bron. Vooraf heeft de projectgroep een aantal eisen gesteld aan de literatuur die gebruikt wordt. Zo moet de informatie bruikbaar, juist en betrouwbaar zijn. Hiermee wordt bedoeld dat de bronnen betrekking hebben op de doelgroep van dit project, gerelateerd tot het juiste onderwerp. Daarnaast moet de informatie kloppend zijn en gebaseerd op de waarheid. Tot slot moet de afkomst van de bron dusdanig betrouwbaar zijn dat de projectgroep na kan gaan waar de informatie vandaan komt, om zo te beoordelen of deze informatie klopt. Ook heeft de projectgroep afgesproken om minimaal 3 Engelstalige bronnen te betrekken bij het literatuuronderzoek, welke ook gebruikt zijn. 2.HEMICOLECTOMIE In dit gedeelte wordt de anatomie, fysiologie en pathologie beschreven van de hemicolectomie. In het gedeelte over de anatomie zal er uitleg gegeven worden over wat de term hemicolectomie betekent. Daarna wordt de anatomie besproken over het colon. In de fysiologie zal het gaan over de fysiologie van de colon. Aan het einde zal het gaan over de pathologie. Dit is gericht op de pathologie waarbij een hemicolectomie een oplossing kan zijn. Anatomie ‘Hemi’ betekent half, eenzijdig23 . Colon betekent dikke darm. Dit is het gedeelte van de darm dat loopt van de blindedarm tot de endeldarm. Het bevindt zich aan het einde van het spijsverteringskanaal. Samengevoegd betekent een hemicolectomie gedeeltelijke excisie van het colon24. Vaak wordt er gesproken van een hemicolectomie rechts of links. Het gedeelte van de colon waarin zich een probleem bevindt wordt verwijderd. COLON N 25 In de gedeeltes van het colon worden verschillen gemaakt. Hierin wordt er verschil gemaakt opstijgende deel, colon ascendens. Hierna het gedeelte dat zich bevindt na het opstijgende deel, colon transversum. Daarna komt het dalende deel van de darm, colon descendens. 26 Achtereenvolgens bevindt zich, na het colon descendens, het colon sigmoïdeum. Dit loopt met een Svormige bocht naar het midden van de bekkenholte. Het colon eindigt met het colon rectalis (rectum). Dit wordt ook wel de endeldarm genoemd. Deze loopt vanuit het kleine bekken naar de anus.27 De volgorde is dus colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoïdeum, colon rectalis en als laatst de anus. De wand van het colon bestaat uit mucosa, wat slijmvlies betekent. Mucosa is een epitheellaag gegrensd aan het lumen. Er bevinden zich veel slijmproducerende cellen tussen de epitheelcellen. Het slijm dient als glijmiddel voor het voedsel wat transport vereenvoudigt en beschermt de darmwand ook voor het chemische aspect van de spijsverteringssappen 28. Fysiologie De darm maakt peristaltische bewegingen wat maakt dat feces uiteindelijk in het colon descendens en het S-vormige deel van de darm komt. Hier wordt het opgeslagen. Omdat door opstapeling van feces de darmwand op deze plek uitrekt ontstaat er een nog sterkere peristaltiek wat maakt dat de feces in het rectum komt. Dit geeft het gevoel van ontlastingsdrang. In de dunne darm worden veel verteringsenzymen afgegeven aan het voedsel dat daarin terechtkomt. In het colon is hier geen sprake meer van. De resten die het colon krijgt uit de dunne darm zijn een goede bron van voedingsstoffen voor de darmflora. Darmflora zijn de colibacteriën. De colibacteriën produceren afvalstoffen door de stofwisseling die plaatsvindt. De bruikbare resten worden geresorbeerd door de darmwand en zo in het bloed opgenomen. In het colon wordt de feces ingedikt door deze resorptie. Deze verdikking komt mede door de resorptie van ongeveer een halve liter water per etmaal29. Pathologie In dit project gebruikt de projectgroep de definitie uit het protocol van het AMC. Deze beschrijft de hemicolectomie als het gedeeltelijk verwijderen van het colon30. Hierbij kan een stoma aangelegd worden. Dit verschilt per situatie. Als de darm erg ontstoken is kan er gekozen worden voor een tijdelijk ontlastend ileo- of colostoma. Er wordt later ingegaan op de ontstekingen. De verschillende technieken zijn een stoma met slijmfistel of de Hartmann-procedure. Bij de Hartmann-procedure wordt er een stoma gemaakt van, in dit geval, het colon waarbij de afvoerende lis gesloten wordt en in de buik gelegd wordt31. Bij de stoma met een slijmfistel wordt het aflopende gedeelte ook aan de oppervlakte gelegd, hier kan slijm uitkomen. Dit wordt een dubbelloops stoma genoemd. Complicaties Wanneer er geen complicaties optreden zal de opnameduur tussen de 7 -10 dagen zijn32. Complicaties van een hemicolectomie zijn bijvoorbeeld naadlekkage of ureterletsel. Naadlekkage is het lekken bij de anastomose. Hierdoor kan ontlasting de buik in lekken wat een groot risico met zich meebrengt. Ontlasting bevat een groot aantal agressieve bacteriën die andere organen aan kunnen tasten. Ureterletsel kan voorkomen doordat deze tijdens de operatie geraakt wordt. Wanneer dit vermoeden aanwezig is zal na de operatie een echo van de buik gemaakt worden om dit vast te stellen. Aandoeningen waarbij een hemicolectomie nodig kan zijn. Er zijn verschillende aandoeningen waarbij het verwijderen van een deel van de colon nodig kan zijn. Dit zijn onder andere de ziekte van Crohn, Colitis ulcerosa, coloncarcinoom, familiaire adenomateuze polyposis of HNPCC (lynch syndroom). 33 De ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa zijn beide ziekten waarbij er een chronische ontsteking plaatsvindt. Bij de ziekte van Crohn kunnen de ontstekingen plaatsvinden in het hele spijsverteringskanaal. Colitis ulcerosa, daarentegen, is een ziekte waarbij de ontstekingen alleen in het colon voorkomen. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn zijn auto-immuunziekten. Het lichaam valt de eigen lichaamscellen aan waardoor ontstekingen ontstaan.34 Een darm kan ook ontsteken zonder dat men een van deze ziekten heeft. Dit gebeurd door schadelijke stoffen die het lichaam binnenkomen. Het lichaam reageert hierop door een ontsteking te maken waardoor de schadelijke stoffen worden afgevoerd. 35 Familiaire adenomateuze polyposis is een aandoening waarbij er vele poliepen in het colon gevormd worden. Deze poliepen zijn weliswaar goedaardig, maar deze kunnen darmkanker ten gevolge hebben. De ziekte begint vaak voor op jonge leeftijd (10-30 jaar). Ter preventie wordt een stuk darm weggehaald waardoor de kans op darmkanker geminimaliseerd wordt. 36 HNPCC, ook wel het Lynch syndroom genoemd, staat voor ‘Hereditaire Non-Polyposis Colorectaal Carcinoom. Dit betekent dat er carcinomen aanwezig zijn in het colon, maar dat deze niet voortvloeien uit uitgebreide poliepen 37. Het Lynch syndroom is een erfelijke ziekte. Tegenwoordig wordt de naam ‘Lynch syndroom’ vaker gebruikt, omdat dit een meer correcte benaming is voor de aandoening. HNPCC suggereert dat de tumoren alleen voorkomen in het colon, maar bij deze aandoening kunnen de tumoren zich op meerdere plaatsen van het lichaam bevinden38. Bij de genoemde aandoening kan het nodig zijn om het stuk darm waar de ontsteking, poliep of het carcinoom aanwezig is te verwijderen door middel van een hemicolectomie. Gevolgen voor de patiënt Een praktisch gevolg voor de patiënt welke een hemicolectomie heeft ondergaan is alert zijn op het de vochtinname. Zoals eerder genoemd resorbeert de dikke darm ongeveer een halve liter per etmaal. Dit neemt af wanneer een gedeelte van de dikke darm verwijderd wordt. Het is belangrijk dat de patiënt ruim twee liter drinkt om dit in balans te brengen. Wanneer een patiënt een stoma krijgt kan dit emotioneel heftig zijn. Het is een proces om dit te accepteren en dit zelf te gaan verzorgen. De verpleegkundige zal helpen bij dit proces door de patiënt stap voor stap mee te nemen in de verzorging van zijn of haar stoma. 39 Na de operatie zal de patiënt nog pijn hebben. Hiervoor is het pijnteam in consult, welke zal bekijken hoe de pijn het beste bestreden kan worden. Tijdens de OK wordt er weefselonderzoek gedaan. De patholoog zal onderzoeken of de tumor in zijn geheel verwijderd is en worden de lymfeklieren bekeken. Dit in verband met eventuele uitzaaiingen. De uitslag hiervan wordt de ‘PA-uitslag’ genoemd. Deze uitslag krijgen de patiënten vaak te horen tijdens het bezoek aan de polikliniek Chirurgie nadat zij met ontslag gegaan zijn. Wanneer deze tijdens de opname al bekend is zal de arts deze dan met de patiënt bespreken. Aan de hand hiervan wordt bekeken of er nog adjuvante (aanvullende) behandeling nodig is zoals chemotherapie. 3.DE GERIATRISCHE PATI ËNT IN EEN CHIRURGISCHE SETTING. Het woord geriatrie wordt beschreven als medische verzorging van bejaarden betreffend40 Een bejaarde is een persoon met een leeftijd boven de 65 jaar41. Naar aanleiding van deze informatie hebben wij de volgende definitie geformuleerd. Een geriatrische patiënt is een patiënt welke medische verzorging ontvangt en een leeftijd heeft van boven de 65 jaar42. Er zijn verschillende kenmerken aan te geven waarin de geriatrische patiënt zich onderscheidt van jongere volwassenen, deze zijn als volgt: - De hoge leeftijd. Hierbij moet vermeld worden dat geriatrische patiënten altijd 65+. Echter zijn niet alle mensen boven de 65 geriatrisch. - De ziektepresentatie. De ziektepresentatie bij geriatrische patiënten verloopt vaak anders, hierbij kunnen atypische symptomen of juist het vertonen van geen symptomen het diagnosticeren van een bepaald ziektebeeld vermoeilijken. Deze atypische presentatie heeft verschillende oorzaken. Zo is de ziektebeleving van de geriatrische patiënt anders. De geriatrische patiënt ziet bepaalde symptomen niet als ‘alarmsymptomen,’ maar als onderdeel van het ouder worden, hierdoor vermelden ze bepaalde klachten niet. Ook speelt bij geriatrische patiënten het aspect angst een grote rol, met name angst voor de dood, hierdoor worden bepaalde symptomen bewust of onbewust ontkent. De cognitie van de oudere geriatrische patiënt kan ver achteruit zijn gegaan, hierdoor kan de patiënt mogelijk bepaalde symptomen niet meer herinneren of benoemen. De communicatie met een oudere geriatrische patiënt kan verminderd zijn. Zo kan het zijn de patiënt slechthorend of slechtziend is, dit bemoeilijkt de communicatie waardoor mogelijk bepaalde symptomen over het hoofd worden gezien. Naast deze factoren vinden er ook fysiologische veranderingen plaats die de ziektepresentatie van de geriatrische patiënt anders doet verlopen. Geriatrische patiënten hebben over het algemeen een andere pijnbeleving. Door een verminderde werking van het zenuwstelsel is de pijn bij geriatrische patiënten over het algemeen minder. Het temperatuurcentrum in de hersenen heeft bij geriatrische patiënten een verminderde werking, hierdoor kan het zijn dat de patiënt geen koorts vertoont, terwijl dit wel bij de ziekte zich als symptoom zou moeten voordoen. Ook de dorstprikkel is bij geriatrische patiënten verminderd, hierdoor ervaren deze patiënten minder dorst. Het autonome zenuwstelsel heeft een verminderde werking, hierdoor kunnen symptomen als tachycardie dus ontbreken43. - Functiestoornissen. Bij geriatrische patiënten wordt vaak gedacht dat functiestoornissen worden veroorzaakt door een normale veroudering, echter zijn deze stoornissen het gevolg van allerlei ziekteprocessen. Hierbij kan gedacht worden aan stoornissen van de mobiliteit en stabiliteit, de zintuiglijke waarneming en de zenuw- en hersenfunctie. Een stoornis van één functie leidt veelal tot een verstoring van andere functies. - Comorbiditeit44. Bij geriatrische patiënten speelt comorbiditeit een grote rol, dit wil zeggen dat er bijna altijd meerdere aandoeningen aanwezig zijn en deze aandoeningen elkaar beïnvloeden. Hierbij is het moeilijker te overzien welke oorzaken ten grondslag liggen aan een bepaald probleem. Een ziekenhuisopname is voor de geriatrische patiënt risicovol vanwege een verhoogde kans op complicaties, zoals infecties, ondervoeding, delirium, decubitus, bijwerking van medicatie of een val. Verderop in deze tekst zal hier dieper op in worden gegaan. Veel van deze complicaties hebben functionele en cognitieve achteruitgang tot gevolg. Bij een groot deel van de opgenomen geriatrische patiënten, ontstaat een onherstelbaar functieverlies als gevolg van opgelopen complicaties. Functieverlies betekent dat patiënten na ziekenhuisopname minder goed in staat zijn om zelfstandig activiteiten in het dagelijkse leven te verrichten. Dit leidt tot een grotere afhankelijkheid, waardoor de zelfredzaamheid en het zelfstandig wonen worden bedreigd45. De meest voorkomende complicaties die tijdens ziekenhuisopname bij geriatrische patiënten voorkomen zijn delirium, valaccidenten, ondervoeding en fysieke beperkingen. In onderstaande tekst worden deze complicaties nader uitgelegd. Delirium. Een delirium is een tijdelijke, psychische stoornis door één of meerdere somatische verstoringen, of het gebruik of juist de onttrekking van geneesmiddelen. Meestal zijn er meerdere oorzaken voor een delirium aan te wijzen en soms kan de oorzaak van een delirium niet worden vastgesteld. Een delirium kan zich bij iedereen voordoen. In Nederland krijgen jaarlijks tussen de 100.000 en 150.000 ziekenhuispatiënten een delirium. Oudere patiënten, en hierbij voornamelijk de geriatrische patiënten, hebben een grotere kans om een delirium te ontwikkelen. Tijdens een ziekenhuisopname ontstaat bij 30-40% van de geriatrische chirurgische patiënten een delirium. Bij een delirium is de patiënt gemiddeld vijf dagen langer opgenomen in het ziekenhuis46. Delirante patiënten hebben een verhoogde kans op complicaties. Deze complicaties betreffen: incontinentie, decubitus, ondervoeding, dehydratie, infecties en vallen. Een delirium betekent vaak een verminderd functioneel herstel na een ziekenhuisopname. Het opgelopen functieverlies is soms permanent, daarom worden geriatrische patiënten met een delirium na opname vaker overgeplaatst naar een verzorgingstehuis. Een delirium gaat bijna altijd gepaard met een langere opnameduur, ook is de mortaliteit bij een delirium hoger. Tijdens een delirium wordt de behandeling, de verzorging en het herstel van de patiënt belemmert. Patiënten zijn verward, hebben soms wanen en hallucinaties, zijn vaak onrustig en hyperactief. Dit vraagt intensieve verpleegkundige en medische zorg47. Valaccidenten Een val kan gedefinieerd worden als ‘een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau.48’ Vallen vormt een groot gezondheidsprobleem bij ouderen, dit omdat het vaak voorkomt en tot ernstige gevolgen kan leiden. Vallen is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in het ziekenhuis. Een val bij geriatrische patiënten kan zowel door intrinsieke (persoonsgerelateerde) risicofactoren komen, zoals bijvoorbeeld een vermindert zicht. Als extrinsieke (omgevingsgerelateerde) risicofactoren komen, zoals bijvoorbeeld het belletje dat niet in de buurt ligt van de patiënt. Verschillende risicofactoren kunnen gelijktijdig voorkomen, achteraf is het vaak moeilijk te bepalen welke factoren de belangrijkste bijdrage tot de val leverde. Incidentiecijfers wat betreft het vallen in het ziekenhuis zijn moeilijk te geven. Geschat wordt dat ongeveer 2-15% van de opgenomen patiënten gedurende de opname minimaal één keer valt. Cijfers zijn moeilijk te geven omdat valincidenten in ziekenhuizen niet of nauwelijks worden gemeten. De gevolgen van valincidenten kunnen variëren: hematomen, kneuzingen, hoofdletsel en botfracturen zijn de meest voorkomende. Ongeveer 10% van de valpartijen bij geriatrische patiënten leidt tot ernstige letsels, te denken aan bijvoorbeeld een heupfractuur49. Naast lichamelijk letstel is angst een psychosociaal gevolg van een valaccident. Hierbij kan de geriatrische patiënt dusdanig angst ontwikkelen dat het bang is om verder te mobiliseren en hierbij toenemend afhankelijk worden. Andere negatieve gevolgen van valincidenten zijn: een langere opnameduur, vaker uitplaatsing naar verzorgings- of verpleegtehuizen, chirurgisch ingrijpen, hogere kosten in de gezondheidszorg50. Ondervoeding Naast de bovenstaande complicaties die veel voorkomen bij ouderen in het ziekenhuis komt ondervoeding bij 25 tot 40% van de ziekenhuispatiënten voor. Bij ouderen wordt de volgende criteria aangehouden voor ondervoeding: - BMI < 20 en/of - > 10 % onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen zes maanden en/of - > 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand. Bij een BMI van 20-22 en/of een gewichtsverlies van 5-10% in afgelopen zes maanden is er sprake van dreigende ondervoeding. Uit de prevalentiecijfers blijkt dat ondervoeding toeneemt met de leeftijd. Zo steeg de prevalentie van patiënten met ernstige ondervoeding met 20% (tussen 2004 en 2007) bij 60-65 jarigen en met 27% bij 85 jaar en ouder. Ook blijkt uit onderzoek van het AMC dat 47% van de acuut opgenomen ouderen ondervoed is. Een hoog percentage ondervoeding komt voor bij patiënten met een chronische ziekte, bij patiënten met een oncologische aandoeningen en bij patiënten die een operatie hebben ondergaan. De gevolgen van ondervoeding voor de gezondheidstoestand van de patiënt en verloop opname zijn ernstig. Ondervoeding zorgt namelijk voor een langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties, verminderde spiermassa met als gevolg afname van de algehele conditie en het functioneren, wat weer zorgt voor verminderde hart en longcapaciteit. Daarnaast vermindert ondervoeding de immunologische afweer en wondgenezing, geeft het een hoger risico op decubitus, zorgt voor een afname van levenskwaliteit, verhoogde mortaliteit, langere opnameduur (hogere kosten ziekenhuis) en verhoogd gebruik van medicijnen (hogere kosten ziekenhuis). Vroegtijdig screenen en behandelen van ondervoeding zorgt er voor dat een groot deel van bovenstaande gevolgen afnemen. De screeningsinstrumenten die in Nederland worden gebruikt zijn de SNAQ (Short Nutritional Assesment Questionnaire) en de MUST (Malnutrion Universal Screening Tool). Er wordt aangenomen dat multidisciplinaire, multifactoriële interventies de herkenning en behandeling van ondervoeding zullen verbeteren.51 Fysieke beperkingen Fysieke beperking zorgt grotendeels voor de afname in zelfredzaamheid van geriatrische patiënten. Kwetsbare ouderen krijgen namelijk te maken met een verminderde fysieke reservecapaciteit ‘het vermogen bovenop de capaciteit die nodig is op dagelijkse activiteiten uit te voeren’52. Deze capaciteit zorgt normaal gesproken voor een veiligheidsmarge na negatieve invloeden. Bij geriatrische patiënten kan deze reservecapaciteit zo ver afnemen dat het zelfs onder het niveau komt dat nodig is om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Hierdoor ontstaan functionele beperkingen en een verlies aan zelfstandigheid en zelfredzaamheid. De negatieve invloeden die de opname in het ziekenhuis veroorzaken zorgen voor functionele beperkingen. Kijkend naar de cijfers hebben 30% van de geriatrische patiënten die behandeld zijn voor een acute ziekte 3 maanden na ontslag het vermogen om sommige zelfverzorgingsactiviteiten uit te voeren verloren (wat voor de opname wel mogelijk was). Het functieverlies bij ouderen na een opname kan tussen de 20 tot 50% liggen en kan na de opname verder achteruit gaan. Dit kan leiden tot heropname op opname in een verpleeghuis. (Vermijdbare) functieverlies dat in het ziekenhuis ontstaat is in het algemeen het gevolg van opgelegde bedrust op immobiliteit. Een versnelde afname van spierkracht en een aanzienlijke achteruitgang in het uithoudingsvermogen zijn directe gevolgen van bedrust en immobiliteit. Daarnaast ontstaat het risico op duizeligheid en vallen, op decubitus, op verstijving (contracturen), op longontsteking, urineweginfectie, verminderde darmperistaltiek en smetten. Wat er weer voor zorgt dat de opname langer duurt. Hierdoor ontstaat er een soort vicieuze cirkel en worden de fysieke beperkingen steeds groter. Vroegtijdige herkenning en behandeling is van groot belang. Implementatie van interventies om fysieke functies te behouden en vervolgens een reductie te beogen van onbedoelde schade is nog een groot verbeterpunt in veel ziekenhuizen.53 De geriatrische patiënt in een chirurgische setting 30% van alle operaties die onder anesthesie worden verricht worden uitgevoerd bij patiënten ouder dan 65 jaar. Doordat er vergrijzing optreedt zal dit de komende jaren alleen maar meer worden. Door deze toename is het belangrijk rekening te houden met de specifieke kenmerken van deze groep. Het percentage geriatrische patiënten dat met een slechter functioneel niveau het ziekenhuis verlaat dan waarmee ze werden opgenomen zou verminderd moeten worden54. Algemeen chirurgische, met name abdominale, ingrepen zijn in absolute aantallen de belangrijkste operaties bij geriatrische patiënten. Deze worden gevolgd door orthopedische en urologische ingrepen. Vaat- en thoraxchirurgische ingrepen komen relatief gezien ook veel voor. Kijkend naar de duur van de opname kunnen chirurgische (16,3 dagen) en orthopedische (17,5) operaties gezien worden als de zwaarste operaties55. Chirurgische aandoeningen bij geriatrische patiënten zijn vaak moeilijker te herkennen door de atypische presentatie. Comorbiditeit bemoeilijkt vaak het zicht en klinische tekenen en symptomen zijn minder ernstig en soms zelfs afwezig. Hierdoor zorgt vaak de complicatie van de primaire aandoening ervoor dat de aandoening ontdekt wordt. Vaak wordt de geringe afwijking onterecht toegeschreven aan de leeftijd56. De beslissing tot wel of niet opereren bij geriatrische patiënten is vaak ook nog een moeilijke beslissing. Hierbij moet er worden nagegaan of er sprake is van verbeteren van kwaliteit van leven of verlengen van leven. Daarnaast moeten gegevens worden verzameld over de mogelijke positieve of negatieve uitkomsten van de ingreep. In alle gevallen is het belangrijk dat de besluitvorming voorspoedig maar zorgvuldig wordt uitgevoerd. Dit in verband met de complicaties dit in de tussentijd kunnen optreden. Daarnaast heeft de patiënt zelf een zwaar wegende mening in de beslissing tot wel of niet behandelen57. Om de geriatrische patiënt in een zo goed mogelijke toestand de operatie in te laten gaan zijn er een aantal vragen van belang bij preoperatief onderzoek van geriatrische patiënten, namelijk: ‘- Wat is de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en wat is zijn functionele niveau? - wat is het niveau van cognitief functioneren? - Welke orgaanfuncties zijn normaal, welke orgaanfuncties hebben een verminderde homeostase door veroudering en welke orgaanfuncties zijn verstoord door ziekte? - Hoe ernstig verstoord is (zijn) de door ziekte aangedane orgaanfunctie(s) en wat zijn de mogelijkheden om deze disfunctie(s) preoperatief te corrigeren? - Welke perioperatieve interventies kunnen het risico op postoperatieve complicaties verminderen?’ Daarnaast is het van belang om bij de anamnese en lichamelijk onderzoek een aantal onderdelen preoperatief te onderzoeken. Zo moet bij de anamnese het ‘medicatiegebruik, therapietrouw, bijwerkingen, complicaties eerder operaties, dagelijks activiteitenniveau geriatrische syndromen (mobiliteit, balans, vallen, incontinentie, cognitieve stoornis, en ontstemming) en sociaal netwerk en belasting van mantelzorg en professionele zorg in kaar worden gebracht’. Bij lichamelijk onderzoek is het van belang om ‘orthostatische hypotensie en eventuele klachten, ‘droog’ lichaamsgewicht, tekenen van decompensatie cordis, voedingstoestand, hydratiegraad, mobiliteit, balans en valrisico’ te onderzoeken.58 4.ZELFREDZAAMHEID Zelfredzaamheid staat in het woordenboek beschreven als ‘het vermogen om het leven in te richten zonder dat hulp van anderen nodig is’59. Onder zelfredzaamheid wordt verstaan dat men alle activiteiten van het dagelijks leven zelfstandig kan uitvoeren 60. Onder de activiteiten van het dagelijks leven, vallen verschillende aspecten. Zo is er enerzijds de algemeen dagelijkse levensverrichtingen(ADL), en anderzijds de instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL). Onder de ADL vallen de bezigheden die men dagelijks doet, zoals het opstaan uit bed, wassen, aankleden, eten, naar het toilet gaan en mobiliseren. Bij IADL zijn de activiteiten ook verbonden met de dagelijkse zorg, maar dan niet de direct persoonlijke zorg. Hieronder vallen bezigheden zoals kleding wassen, boodschappen doen, het huishouden doen en koken61,62 . In het opzicht van de geriatrische patiënt wordt er bedoeld dat deze zo autonoom mogelijk kan leven, in een zo normaal mogelijke omgeving. Dit is allemaal gezien vanuit de beleving van geriatrische patiënt zelf. De projectgroep zal tijdens dit project de volgende beschrijving van het begrip zelfredzaamheid hanteren; ‘het zelfstandig kunnen leven en kunnen doen wat men zelf wilt’63. Wanneer er in de ADL of IADL moeilijkheden voor komen, doordat de oudere bijvoorbeeld niet meer mobiel is en zich niet makkelijk kan verplaatsen, is hulp nodig van een ander om deze taken te vervullen. De zelfredzaamheid neemt af en de afhankelijkheid van anderen neemt toe64. Ouderen waarbij de zelfredzaamheid het meest afneemt, zijn de kwetsbare ouderen. Er is niet een definitie van kwetsbaarheid beschreven, de projectgroep heeft gekozen om de volgende definitie aan te houden; ‘kwetsbaarheid is een biologisch syndroom van een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, dat het resultaat is van dalingen van diverse fysiologische systemen, en dat kwetsbaarheid voor ongewenste uitkomsten veroorzaakt’ 65. Bijbehorend bij deze definitie horen een aantal criteria; onbedoeld gewichtsverlies, zelfgerapporteerde uitputting, zwakheid, traagheid in lopen en verminderde fysieke activiteit. Volgens de schrijver van deze definitie is er sprake van kwetsbaarheid wanneer een oudere aan minimaal 3 criteria voldoet 66. Kwetsbaarheid zelf is geen aandoening, maar een samenkomst van verschillende risicofactoren. Het hoogste risico wat de kwetsbare ouderen loopt, is het verlies van fysiek functieverlies. Over het algemeen hebben de kwetsbare ouderen meerdere (chronische) aandoeningen, zijn vaker fysiek beperkt en hebben een slechtere gezondheid 67. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat maar liefst 30-60% van de kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, minder zelfredzaam worden op het gebied van de algemeen dagelijks levensactiviteiten in verhouding met voor de ziekenhuisopname 68,69. In Nederland zijn dit jaarlijks ongeveer 50.000 tot 165.000 ouderen70. Wat nog een grote rol speelt bij de kwetsbare oudere, zijn de veelal aanwezige geriatrische problemen. Voorbeelden hiervan zijn; geheugenstoornissen, verhoogd valrisico, ondervoeding, immobiliteit, incontinentie, en veelvoudig medicatiegebruik. Deze complicaties kunnen bijdragen aan een achteruitgang van de zelfredzaamheid71. Uit literatuuronderzoek blijkt dat er al verschillende projecten/initiatieven zijn om de zelfredzaamheid van ouderen te bevorderen. Het Leids Universitair Medisch centrum (LUMC) heeft een project ontwikkeld genaamd ‘ProjectZorgProgramma’. Dit project is bedoeld om de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen te bevorderen. Uitgangspunt is het zo goed mogelijk organiseren van de zorg rondom de kwetsbare oudere. Er wordt gekeken naar de beginconditie van de oudere en er wordt geprobeerd deze zo goed mogelijk te optimaliseren. Dit gebeurt al in de thuissituatie voordat de patiënt wordt opgenomen. Daarnaast gaat het ook om gedurende de opname eventuele complicaties tijdig te signaleren en zo snel mogelijk te beginnen met de behandeling. Als laatste wordt er een zo goed mogelijke situatie gecreëerd waarin de patiënt kan terugkeren na zijn opname. Er wordt thuiszorg geregeld of huishoudelijke hulp of bijvoorbeeld aanpassingen in huis gedaan zodat de patiënt weer zo snel mogelijk naar huis kan om daar verder te herstellen. 72 Interventies bevorderen zelfredzaamheid Het Sint Antonius ziekenhuis heeft een eigen herstelafdeling voor ouderen. Deze afdeling is zo ingericht dat het herstel van de oudere patiënt optimaal wordt bevordert. Er is een speciale ruimte waar fysiotherapie wordt gegeven. Ook beschikken de verpleegkundigen die op die afdeling werken over veel andere disciplines die ze ten alle tijden kunnen raadplegen. Denk hierbij aan een stoma verpleegkundige, diabetes verpleegkundige en oncologie verpleegkundige.73 Uit onderzoek blijkt dat er in de Verenigde Staten (staat Ohio) ziekenhuizen zijn met een ACE afdeling (Acute care for the elderly). Deze afdelingen worden gerund door artsen die daar speciaal in opgeleid zijn. Op deze afdelingen werken de verschillende disciplines heel nauw samen. Er wordt als voorbeeld gegeven dat mobiliseren heel belangrijk is, maar dat niet alleen de fysiotherapeut hieraan moet bijdragen. Het wordt pas effectief als ook de verpleegkundigen en andere disciplines hun steentje bijdragen. Er is ook onderzoek naar gedaan naar de effectiviteit van deze afdelingen en daaruit blijkt dat dit significant verschil geeft.74 In hetzelfde artikel komt ook naar voren dat er een programma bestaat genaamd Geriatric Care Program. Dit programma houdt in dat een verpleegkundige, gespecialiseerd in geriatrische patiënten en de bijbehorende risico’s, de zorg rondom een geriatrische patiënt met risico op verlies van zelfredzaamheid, gaat inrichten. Dit doet zij samen met een multidisciplinair team die gespecialiseerd is in deze doelgroep. Dit programma is in heel de Verenigde Staten ingevoerd.75 Een Nederlandse richtlijn van VMS veiligheidsprogramma buigt zich ook over het probleem dat veel ouderen kampen met functieverlies gedurende en na een opname in het ziekenhuis. De aanbeveling die zij doen in de richtlijn is: een patiënt screenen bij opname, in kaart brengen wat een patiënt nog zelf kan en waarbij hij/zij al hulp bij nodig heeft. Dit gebeurt aan de hand van zes vragen: 1. Heeft u hulp nodig bij baden of douchen? 2. Heeft u hulp nodig bij het aankleden? 3. Heeft u hulp nodig bij het naar de toilet gaan? 4. Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? 5. Heeft u hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? 6. Heeft u hulp nodig bij het lopen? Bij iedere vraag die met ja wordt beantwoord scoort de patiënt 1 punt. Vanaf 2 punten of hoger wordt de patiënt doorverwezen naar een fysiotherapeut of ergotherapeut (afhankelijk van de stoornis die van toepassing is). Hierdoor kun je een behandelplan opstellen voor de patiënt en kun je de nodige disciplines inschakelen waar nodig. Er worden ook een aantal voorbeelden gegeven waaruit een behandelplan kan bestaan: - Het vermijden van onnodige bedrust - Adequate pijnbestrijding. - Het dagelijks evalueren van infusen, katheters, fixatie en dwanghekken. - Interventies die gericht zijn op het verbeteren van de mobiliteit zoals: minimaal drie keer daags wandelen of staan met de patiënt. Andere tips die worden gegeven zijn en instellen van Acute Care for Elderly patient units zoals ook al hierboven genoemd is.76 5.INTERVENTIES In dit onderdeel van het project worden drie punten uitgewerkt naar aanleiding van het stuk ‘de geriatrische patiënt in een chirurgische setting’. Deze drie punten zijn speerpunten waardoor geriatrische patiënten achteruit gaan in hun zelfredzaamheid tijdens een ziekenhuisopname. De drie punten waarover hier verdere literatuuronderzoek naar gedaan zal worden zijn voeding, vallen en mobiliseren. De projectgroep richt zich op de drie besproken punten. Hiervoor is gekozen omdat wanneer er zorgvuldig met deze aspecten van de geriatrische patiënt zal worden omgegaan andere problemen hierbij zullen verbeteren. Voeding Vroege opsporing van ondervoeding is erg belangrijk, omdat de voedingstoestand van een oudere patiënt duidelijk geassocieerd is met de opnameduur en prognose van het ziektebeloop77. In de stukken voorafgaande aan deze is daar uitgebreide informatie over te lezen. Er zijn vele manieren om de voedingstoestand te screenen. Wanneer deze niet specifiek gericht zijn op ouderen is er een groot verschil te zien in de uitkomst van de screening en de voedingstoestand waarin de patiënt zich werkelijk bevindt78. De MNA (mini nutritional assesment) wordt veel gebruikt om de voedingstoestand te screenen. Dit is alom gerespecteerde screeningswijze. De MNA laat goed zien of er een risico op ondervoeding is en of er een kans is op complicaties. Het is gericht op oudere patiënten79. Echter deze screeningsmethode maakt geen gebruik van biologische aspecten en is minder efficiënt in de setting van het ziekenhuis of zieke ouderen80 . Daarentegen is de Nutritional Risk Screening wel goed geschikt voor oudere patiënten in het ziekenhuis 81. Dit wordt geadviseerd door de European Society of Parenteral and Enteral Nutrition82. Deze twee screeningsmethodes bij elkaar vormen de beste manier om de voedingstoestand van ouderen te beoordelen 83. Op deze manier kan worden gekeken naar én het risico op ondervoeding en de gevolgen hiervan, én er wordt gekeken naar de zieke oudere in het ziekenhuis. Dit geeft een compleet beeld van de geriatrische patiënt welke een hemicolectomie moet ondergaan. De twee screeningsmethodes staan in de bijlage. Verder zijn belangrijke punten die zeker voor moeten komen bij het in kaart brengen van de voedingstoestand van de oudere patiënt in een chirurgische setting, zorgvuldig de voorgeschiedenis onderzoeken en fysiek onderzoek verrichten en gewichtsverandering in kaart brengen84. Dit zijn de twee punten die belangrijk zijn in het verpleegkundige proces. Vallen Elke geriatrische patiënt die een hemicolectomie ondergaat heeft meer kans op vallen. De redenen hiervan zijn in de voorafgaande stukken uitgebreid besproken. Door de voedingstoestand van de geriatrische patiënt in kaart te hebben gebracht wordt duidelijk of het risico op vallen nog meer toeneemt. Dit is sterk met elkaar geassocieerd85. De meeste screeningsmethodes voor risico op vallen zijn gebaseerd op een uitkomst waaruit komt dat de oudere een hoger of lager risico heeft. Dit is niet heel specifiek hoe groot het risico per individu dan werkelijk is. Om het risico per patiënt in te kunnen schatten wordt de patiënt onderzocht op geslacht, gebruik van medicatie en balans. Balans wordt getest door 10 seconden op 1 plek te moeten blijven staan. Dit kan op twee voeten en daarna op 1 voet getest worden86. Een studie in Engeland en Wales over valincidenten in het ziekenhuis, toont aan dat mannen meer risico hebben op vallen 87.Deze studie heeft 206, 350 valincidenten van 472 verschillende organisaties ontvangen. Deze incidenten zijn geclassificeerd in verschillende mate van ernst. Deze verschillende classificaties zijn geen letsel, weinig letsel, matig letsel en ernstig letsel88. Medicatie is een groot risicofactor op vallen. Er zijn verschillende medicijnen die bijvoorbeeld als bijwerking sufheid hebben. Hierop moet gescreend worden, daarmee wordt het risico groter of kleiner 89. De verpleegkundige moet hierbij letten op de bijwerkingen van het medicijn. Vooral veel medicatie die gebruikt wordt psychiatrische patiënten hebben deze bijwerkingen, zoals medicatie voor angstreductie. Door op deze manier het valrisico in te schatten wordt per individu een specifiek risico berekend. Dit in plaats van alleen aan te geven of het risico in het algemeen laag of hoog is. Valpreventie is noodzakelijk bij deze categorie patiënten. Cedrick Anweiler heeft onderzoek gedaan naar het effect van vitamine D op het tegengaan van vallen en de gevolgen hiervan. Cedrick Anweiler is werkzaam op de “Angers University Hospital” op de afdeling medicatie en geriatrische patiënten. Dit onderzoek is gedaan in 2010. Hieruit bleek dat vitamine D een positief effect heeft op het tegengaan van vallen en de gevolgen van de val. Dit onderzoek heeft een literatuuroverzicht gemaakt van vijftien jaar en daar de verschillende conclusie uit bekeken. Verder hebben zij het vitamine D supplement getest onder 885 ouderen van 65 jaar of ouder. Hieruit is gebleken dat vitamine D een positief effect heeft op de spieren en het centraal zenuwstelsel90. Ook heeft vitamine D een groot effect op de broosheid van de botten. Vitamine D resorbeert calcium uit de darm waardoor er genoeg calcium is. Wanneer er geen voldoende vitamine D aanwezig is zal het lichaam wel dit calcium willen en haalt dit uit de botten. Dit maakt de botten broos en vatbaarder voor fracturen91. De dosering die gegeven moet worden is 800 IU per dag92. Mobiliseren Het is algemeen bekend dat mobiliseren belangrijk is na een operatie. Dit voorkomt decubitus, trombose en kan ook het risico op een longontsteking verkleinen. Daarnaast worden ook de spieren gestimuleerd en zal de achteruitgang vertragen/voorkomen.93 Er is echter geen wetenschappelijk onderzoek te vinden over de manier waarop ouderen zouden moeten worden gemobiliseerd. Er is wel een onderzoek gedaan na de beste manier van mobiliseren na een heupoperatie. Daarbij werden 12 verschillende manieren van mobiliseren vergeleken gedurende 12-16 weken. De uitkomsten waren dermate verschillend dat er uit dit onderzoek is geen duidelijke conclusie kon worden getrokken. Het belang van mobiliseren is wel beschreven, maar er is geen manier van mobiliseren die voor sneller herstel zorgt, ten opzichte van de andere manieren.94 Wel is er een wetenschappelijk onderzoek waarin staat hoe de complicaties kunnen worden verkleint en de ligduur kan worden verkort bij een oudere patiënt na een buik operatie. Uit dit onderzoek komt naar voren dat wanneer je na een buikoperatie snel begint met verplicht mobiliseren, snel na de operatie start met orale voeding voor de patiënt en dat de patiënt een epiduraal krijgt om stress na de operatie te voorkomen, de ligduur met een aantal dagen wordt verkort. Daarnaast treden er minder complicaties op. Dit houdt in dat een patiënt wanneer hij terug is op de afdeling, begint met drinken en ook al vijf minuten op een stoel mag gaan zitten. De goede pijnmedicatie zorgt ervoor dat het mobiliseren voor de patiënt mogelijk is.95 In het REFAJA ziekenhuis stadskanaal is een soort gelijk programma opgezet: ERAS programma. Dit staat voor Enchanted Recovery After Surgery. Er staat dat het op onderzoek gebaseerd is, maar hier is niets over terug te vinden.Ook bij dit programma worden patiënten ,die een dikke darmoperatie hebben ondergaan, zodra ze terug zijn op de afdeling gemobiliseerd en mag de patiënt starten met drinken. Daarnaast krijgen ze twee maal daags een laxeermiddel om zo de darmen weer op gang te krijgen en verstopping te voorkomen.96 6.AANBEVELING Aan de hand van dit project, heeft de projectgroep een aantal aanbevelingen opgesteld voor een algemeen chirurgische afdeling van het ziekenhuis, om de zelfredzaamheid van geriatrische patiënten die een hemicolectomie hebben ondergaan te bevorderen. De aanbevelingen staan hieronder benoemd. De aanbevelingen zijn gedaan aan de hand van de drie genoemde speerpunten; voeding, vallen en mobilisatie. Per punt zal een aanbevelingen zijn uitgewerkt en daarnaast is er nog een 4e aanbeveling geschreven over het ontslag. Aanbeveling 1; voeding. Screen tijdens het anamnesegesprek de beginconditie van de geriatrische patiënt die een hemicolectomie ondergaat. Op deze manier wordt de beginsituatie duidelijk en kan deze zoveel mogelijk worden geoptimaliseerd 97. Onderdeel hiervan is een vroege opsporing van ondervoeding. Schat met behulp van het ‘mini nutrional assesment’ (MNA) instument het risico op ondervoeding in en de kans op complicaties. Dit is van groot belang dit omdat de voedingstoestand van een oudere patiënt duidelijk geassocieerd is met de opnameduur en prognose van het ziektebeloop98. Neem hierbij ook de ‘Nutrional Risk Screening’ af. Dit is van belang, omdat deze specifiek gericht is op oudere patiënten in het ziekenhuis99. Dit is in combinatie met de MNA het beste manier om de voedingstoestand van de geriatrische patiënt te beoordelen 100. Achterhaal de voorgeschiedenis, verricht fysiek onderzoek en breng gewichtsverandering in kaart. Neem hiervoor goed de tijd tijdens een anamnesegesprek zodat al deze punten worden behandeld101. Aanbeveling 2; vallen. Breng in kaart hoe het gesteld is met de balans en het evenwicht van de patiënt. Dit omdat elke geriatrische patiënt die een hemicolectomie ondergaat heeft een verhoogde kans op vallen. Het balans wordt getest door 10 seconden op 1 plek te moeten blijven staan. Dit kan op twee voeten en daarna op 1 voet getest worden102. Wees gedurende de opname aldoor bedacht op valaccidenten. Wees alert dat de medicatie eventueel als bijwerking kan hebben dat het risico op vallen vergroot wordt, zoals bijvoorbeeld duizeligheid of sufheid. Maak duidelijke afspraken met de patiënt over het onder begeleiding uit bed komen, zorg ervoor dat het oproepsein van de verpleegkundige altijd binnen handbereik is voor de patiënt. Geef de patiënten eventueel vitamine D. Uit onderzoek van Cedric Anweiler van de Angers University Hospital op de afdeling medicatie en geriatrische patiënten in 2010 is gebleken dat vitamine D een positief effect heeft op het tegengaan van vallen en de gevolgen hiervan103. Dit omdat doormiddel van vitamine D, calcium resorbeert uit de darm, en dit dan niet uit de botten onttrokken hoeft te worden. Wat op den duur weer lijdt tot broze botten. Aanbeveling 3; mobilisatie. Zorg ervoor dat de patiënt zo snel mogelijk gaat mobiliseren, dit voorkomt complicaties zoals decubitus, trombose en kan ook het risico op een longontsteking verkleinen. Daarnaast worden ook de spieren gestimuleerd en zal de achteruitgang vertragen/voorkomen worden. Uit onderzoek over hoe de complicaties kunnen worden verkleint en de ligduur kan worden verkort bij een oudere patiënt na een buik operatie, blijkt dat snel mobiliseren ook bijdraagt aan een kortere ligduur en het minder frequent optreden van complicaties 104. Motiveer de patiënt te mobiliseren, het benoemen van de voor en nadelen van mobiliseren en in bed blijven kan hierbij helpen. Ook duidelijke afspraken met de patiënt maken en zorgen voor autonomie is van belang. Wees bedacht op eventuele pijn die het mobiliseren teweeg kunnen brengen, bespreek met de arts of er eventueel extra pijnmedicatie kan worden gegeven105. Wees tijdens de opname bedacht op complicaties en streef naar zo vroegtijdig mogelijke signalering hiervan. Zo kan de behandeling van de geriatrische patiënt hier zo snel mogelijk op worden aangepast 106. Aanbeveling 4; ontslag. Creëer een zo goed mogelijke situatie waar vanuit de geriatrische patiënt naar huis kan. Beoordeel of de geriatrische patiënt met huidige gezondheidsituatie aanvullende hulp of aanpassingen thuis nodig heeft om verder te herstellen. Zo ja, schakel deze in. Dit is van belang zodat patiënten thuis de mogelijkheid hebben om volledig te herstellen en weer zelfredzaam kunnen leven 107. De projectgroep gaat er van uit dat het gebruik van deze aanbevelingen zullen bijdragen aan de zorg aan geriatrische chirurgische patiënten, en dat de zelfredzaamheid zal toenemen 7.CONCLUSIE De projectgroep kan na het onderzoek naar de zelfredzaamheid van de geriatrische patiënt in een chirurgische setting die een hemicolectomie hebben ondergaan concluderen dat de gevonden interventies voor het bevorderen van de zelfredzaamheid waarschijnlijk niet onbekend zijn bij het verplegend personeel van de afdeling algemene chirurgie. Ondanks dat de kennis over de interventies aanwezig is, worden deze niet gebruikt voor het verhogen van de zelfredzaamheid bij geriatrische patiënten die een hemicolectomie hebben ondergaan. Daarom stelt de projectgroep dat het van belang is dat er bewuster met de al reeds bestaande gegevens om wordt gegaan en er een duidelijke screening plaatsvindt waarbij eventuele complicaties vroeg gesignaleerd worden. Dit is zo van belang omdat de ligduur van deze patiënten hierdoor duidelijk verkort en er minder complicaties opreden waardoor de patiënten zelfredzamer blijven. De projectgroep raad hierom sterk aan om de aanbevelingen toe te passen op de afdelingen met als doel de patiënten zo zelfredzaam mogelijk weer naar huis te laten gaan na de opname. 8.DISCUSSIE Uit bovenstaande hoofdstukken komt naar voren dat bij een hemicolectomie een deel van het colon wordt verwijderd en hierbij eventueel een stoma aangelegd kan worden. Er zijn verschillende ziektebeelden waarbij er een hemicolectomie kan worden uitgevoerd. Zo kan er bij de ziekte van Crohn, collitus ulcerosa of bij een coloncarcinoom een deel van het colon verwijderd moeten worden. Een hemicolectomie is een ingreep waarbij complicaties kunnen ontstaan als naadlekkage en beschadiging van de ureter. Daarnaast is de kans op uitdroging aanwezig omdat een deel van de resorptie van het colon wordt weggenomen en kan het aanleggen van een eventuele stoma psychische gevolgen hebben voor de patiënt. De geriatrische patiënt in dit verhaal kan worden geschetst door het benoemen van verschillende kenmerken. Hierbij de hoge leeftijd van boven de 65 jaar, de atypische ziektepresentatie, functiestoornissen door veroudering en comorbiditeit. Een ziekenhuisopname door bijvoorbeeld een hemicolectomie is voor geriatrische patiënt erg risicovol. Dit komt door de verhoogde kans op complicaties, wat voor functionele en cognitieve achteruitgang kan zorgen. Een delirium, valincidenten, ondervoeding en fysieke beperkingen horen tot de meest voorkomende. Algemeen chirurgische, met name abdominale (zoals een hemiciolectomie), ingrepen zijn in absolute aantallen de belangrijkste operaties bij geriatrische patiënten. In de chirurgische setting zoals deze hierboven geschetst is verlaten een groot percentage geriatrische patiënten het ziekenhuis met een slechter functioneel niveau dan waarmee ze werden opgenomen. Dit percentage geriatrische ouderen zou dan ook verminderd moeten worden, kijkend naar de vergrijzing die in Nederland steeds meer komt. Door herstelbaar en onherstelbaar functieverlies tijdens een ziekenhuisopname kan een geriatrische patiënt minder goed of helemaal niet meer in staat zijn zelfstandig activiteiten in het dagelijks leven te verrichten. Hierbij wordt de zelfredzaamheid ‘het vermogen om het leven in te richten zonder dat hulp van anderen nodig is’ bedreigd en ontstaat er grotere afhankelijkheid. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat maar liefst 30-60% van de kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, minder zelfredzaam worden op het gebied van de algemeen dagelijks levensactiviteiten in verhouding met voor de ziekenhuisopname. In Nederland zijn dit jaarlijks ongeveer 50.000 tot 165.000 ouderen. Uit literatuuronderzoek blijkt dat er al verschillende projecten/initiatieven zijn om de zelf redzaamheid van ouderen te bevorderen. Het Leids Universitair Medisch centrum (LUMC) heeft een project ontwikkelt genaamd ProjectZorgProgramma en het Sint Antonius ziekenhuis heeft een eigen herstelafdeling voor ouderen. Daarnaast zijn er ziekenhuizen in de Verenigde Staten (staat Ohio) met een ACE afdeling (Acute care for the elderly) en daar bestaat ook een programma genaamd Geriatric Care Program. In Nederlands bestaat de richtlijn van VMS veiligheidsprogramma, die zich buigt over het probleem dat veel ouderen kampen met functieverlies gedurende en na een opname in het ziekenhuis. Op dit moment is een groot deel van de projectgroep werkzaam op een chirurgische afdeling (Algemene chirurgie, G6zuid en G6noord). Zoals ook al in de inleiding weergegeven, werd opgemerkt dat in de praktijk nog veel ruimte is voor verbetering als het aankomt op het bevorderen van de zelfredzaamheid. Het gebeurt regelmatig dat er een patiënt zelfstandig wonend en ook ADL zelfstandig op de afdeling komt en na de operatie met thuiszorg en/of huishoudelijke hulp naar huis gaat. Hierbij wordt dan ook regelmatig de afdeling transfer ingeschakeld. Ook is het de projectgroep leden opgevallen dat deze patiënten over het algemeen langer op de afdeling liggen omdat zij langer afhankelijk zijn van de verpleegkundige hulp dan bijvoorbeeld patiënten jonger dan 65 jaar. Ook is er niet altijd plek in het gewenste verpleeg- of verzorgingstehuis, waardoor patiënten onnodig bedden op de afdeling bezet houden. Door de comorbiditeit die bij geriatrische patiënten voorkomt zijn er vaak meerdere materialen en medicijnen nodig. Dit brengt hogere kosten met zich mee voor het ziekenhuis. De projectgroep heeft na uitgebreid literatuuronderzoek geen interventies kunnen vinden die voor de projectgroep nog totaal onbekend waren. Zo is het algemeen bekend dat mobiliseren van groot belang is bij het herstel na een operatie en het voorkomen van complicaties. Ook het feit dat de voedingstoestand van een patiënt duidelijk in kaart moet worden gebracht is een bekend feit. Valincidenten kunnen door tal van aandachtspunten worden voorkomen. Bovengenoemde zaken zijn zowel voor de projectgroep als voor de afdelingen van het AMC bekende feiten. Ook al is dit het geval, er wordt naar de mening van de projectgroep nog onvoldoende mee gedaan. De kennis wat betreft bovengenoemde zaken is aanwezig, echter de bewustwording van hoe belangrijk deze feiten zijn bij het verkorten van de ligduur en het voorkomen van complicaties bij de geriatrische patiënt in een chirurgische setting ontbreekt nog. Daarom is het van groot belang om zoals bij onze aanbevelingen al is beschreven, meer te gaan screenen. Zo kan er duidelijker worden gescreend op ondervoeding van geriatrische patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, hier zijn namelijk erkende screeningsmethoden voor die speciaal gericht zijn op de geriatrische patiënt. Ook valrisico’s kunnen duidelijker in kaart worden gebracht, door op de hoogte te zijn van het balans en het evenwicht van de patiënt en te weten welke medicatie de patiënt gebruikt en hierbij bedacht te zijn op eventuele bijwerkingen die het valrisico kunnen vergroten. Tevens stond in een van de artikelen beschreven dat men een aparte afdeling had gecreëerd voor geriatrische patiënten, waar de werknemers over meer specifieke kennis beschikken en zo betere zorg kunne leveren aan de patiënten die hier opgenomen liggen. De projectgroep heeft er met oog op dat er zo geen voldoende patiënten overblijven op de reguliere afdelingen, voor gekozen om dit niet aan te bevelen. Tijdens dit project is er veelvuldig gebruik gemaakt van wetenschappelijke artikelen. Omdat er niet overal evidence based practise over te vinden was, heeft de projectgroep ook een aantal best practises gebruikt. Gezien de herkomst hiervan, VMS veiligheidprogamma, is dit als betrouwbare bron gezien en ook zo gebruikt. Waar ook niet altijd evidence based informatie over te vinden was, was de specificatie van hemicolectemie patiënten. De projectgroep heeft er op die momenten voor gekozen om dit dan gelijk te trekken met de groep chirurgische patiënten. Dit is gedaan omdat een hemicolectemie een chirurgische ingreep is en de patiënten daarom in de doelgroep chirurgische patiënten thuishoort. Daarnaast heeft de projectgroep bij tekort aan informatie ook gebruik gemaakt van artikelen specifiek over geriatrische patiënten, ook als er geen chirurgische betrokkenheid aanwezig was bij goede artikelen. Hiervoor is bewust gekozen omdat de projectgroep het van belang acht om juiste informatie te vinden over de geriatrische patiënt die opgenomen ligt. Dit is een heel specifiek kenmerk van de doelgroep voor dit project, en ondanks de afwezigheid van het chirurgische aspect, heeft de projectgroep ervoor gekozen om deze informatie als toepasbaar te zien. Tevens stond in een van de artikelen beschreven dat men een aparte afdeling had gecreëerd voor geriatrische patiënten, waar de werknemers over meer specifieke kennis beschikken. De projectgroep heeft er met oog op dat er zo geen voldoende patiënten overblijven op de reguliere afdelingen, voor gekozen om dit niet aan te bevelen. BIJLAGE 1 MNA Project Primair Zorgproces Marissa Dam, Heleen Doorn, Evelien Soeter, Suzanna van Dam, Melanie Neuenfeldt BIJLAGE 2 NRS 33 Project Primair Zorgproces Marissa Dam, Heleen Doorn, Evelien Soeter, Suzanna van Dam, Melanie Neuenfeldt LITERATUURLIJST 1 http://www.ggzbeleid.nl/pdfouderenzorg/veldkamp_vergrijzinginnederland_1104.pdf (geraadpleegd op 9-102011) 2 Jolanda F.E.M. Keijsers,L Vaandrager. Gezondheidsbevordering: van analyse naar actie. TSG jaargang 89, nummer 4. 2011 3 http://www.bevolkingsdaling.nl/Default.aspx?tabid=1344 (geraadpleegd op 21-10-2011) 4 Wong WC, Sahadevan S, Ding YY, Tan HN, Chan SP.Resource consumption in hospitalised, frail older patients. Singapore, Ann Acad Med Nov 2010 5 http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/het-programma/beschrijving/ (geraadpleegd op 9-10-2011) 6 http://www.nuzo-utrecht.nl/Themas/Zelfredzaamheid.aspx (geraadpleegd op 9-10-2011) 7 Jolanda F.E.M. Keijsers,L Vaandrager. Gezondheidsbevordering: van analyse naar actie. TSG jaargang 89, nummer 4. 2011 8 http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/het-herstelzorgprogramma-integrale-functiegerichte-zorgen-bekostiging-voor-kwetsbare-ouderen/ (Geraadpleegd op 9-10-2011) 9 Lafont C, Gérard S, Voisin T, Pahor M, Vellas B. Reducing "iatrogenic disability" in the hospitalized frail elderly. J Nutr Health Aging. 8-2011 10 Labella AM, Merel SE, Phelan EA. Ten ways to improve the care of elderly patients in the hospital. J Hosp Med. 2011 Jul-Aug 11 , Jolanda F.E.M. Keijsers,L Vaandrager, Gezondheidsbevordering: van analyse naar actie TSG jaargang 89, nummer 4, 2011 12 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0003.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: colectomie) (geraadpleegd op 21-10-2011) 13 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0002.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: hartmann) (geraadpleegd op 21-10-2011) 14 Jolanda F.E.M. Keijsers,L Vaandrager, Gezondheidsbevordering: van analyse naar actie TSG jaargang 89, nummer 4, 2011 15 Groot woordenboek van de Nederlandse Taal. Utrecht: VBK Media; 2005 16 Groot woordenboek van de Nederlandse Taal. Utrecht: VBK Media; 2005 17 Groot woordenboek van de Nederlandse Taal. Utrecht: VBK Media; 2005 18 A.A.F. Jochems F.W.M.G. Joosten. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg; 2006; 28ste geheel herziene druk. 19 A.A.F. Jochems F.W.M.G. Joosten. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg; 2006; 28ste geheel herziene druk. 20 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0003.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: colectomie) (geraadpleegd op 21-10-2011) 21 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0002.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: hartmann) (geraadpleegd op 21-10-2011) 22 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0003.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: colectomie) ( geraadpleegd op 21-10-2011) 23 A.A.F. Jochems F.W.M.G. Joosten. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg; 2006; 28ste geheel herziene druk. 24 A.A.F. Jochems F.W.M.G. Joosten. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg; 2006; 28ste geheel herziene druk. 25 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0003.aspx, (protocollen.amc.nl, zoeken: hemicolectomie) (geraadpleegd op 08-11-2011) 26 A.A.F. Jochems F.W.M.G. Joosten. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg; 2006; 28ste geheel herziene druk. 34 Project Primair Zorgproces Marissa Dam, Heleen Doorn, Evelien Soeter, Suzanna van Dam, Melanie Neuenfeldt 27 L. Grégoire A. van Straaten-Huygen R. Trompert. Anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen; 2007; derde druk, vierde oplage. 28 L. Grégoire A. van Straaten-Huygen R. Trompert. Anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen; 2007; derde druk, vierde oplage. 29 L. Grégoire A. van Straaten-Huygen R. Trompert. Anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen; 2007; derde druk, vierde oplage. 30 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0003.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: hemicolectomie) (geraadpleegd op 21-10-2011) 31 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0002.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: hartmann) (geraadpleegd op 21-10-2011) 32 https://c75pklxgdpnh9c21h9-qn.sec.amc.nl/Pages/K-CHI-WS-Pr-0003.aspx (protocollen.amc.nl, zoeken: hemicolectomie), (geraadpleegd op 21-10-2011) 33 http://www.mlds.nl/operaties/28/dikke-darmoperatie/, (geraadpleegd op 05-11-2011) 34 http://www.crohn.nl/ziekte-van-crohn/wat-is-de-ziekte-van-crohn, (geraadpleegd op 08-11-2011) 35 http://www.crohn.nl/ziekte-van-crohn/wat-is-de-ziekte-van-crohn, (geraadpleegd op 08-11-2011) 36 http://www.vumc.nl/afdelingen/CFT/zorg-prof/ziektebeelden/189661 (geraadpleegd op 05-11-2011) 37 http://www.hnpcc.nfk.nl/lynch_syndroom, (geraadpleegd op 05-11-2011) 38 http://www.vumc.nl/afdelingen-themas/185980/189325/lynch, (geraadpleegd op 05-11-2011) 39 http://www.mlds.nl/operaties/35/stoma/, (geraadpleegd op 08-11-2011) 40 Groot woordenboek van de Nederlandse Taal. Utrecht: VBK Media; 2005 41 Groot woordenboek van de Nederlandse Taal. Utrecht: VBK Media; 2005 42 http://www.atriummc.nl/De-geriatrische-patient.951.0.html, (geraadpleegd op 3-11 2011) 43 http://www.atriummc.nl/De-geriatrische-patient.951.0.html, (geraadpleegd op 9-11- 2011) 44 http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/het-programma/beschrijving/, (geraadpleegd op 3-112011) 45 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 46 http://www.cbo.nl/Downloads/208/delirium_rl_2005.pdf, (geraadpleegd op 3-11- 2011) 47 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-11 2011) 48 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 9-112011) 49 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 50 http://www.cbo.nl/Downloads/389/val-richtlijn2004.pdf. (geraadpleegd op 3-11-2011) 51 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 52 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 53 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 54 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 55 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 56 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 57 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf, (geraadpleegd op 3-112011) 35 Project Primair Zorgproces Marissa Dam, Heleen Doorn, Evelien Soeter, Suzanna van Dam, Melanie Neuenfeldt 58 Olde Rikkert MGM. Hoofdstuk 11 De geriatrische-chirurgische patiënt. In Gooszen H.G. e.a. Leerboek Chirurgie. 1ste druk. Houten: 2006; Bohn Stafleu van Loghum. 59 Van dalen woordenboek 60 http://www.bouwenaanleefbaarheid.nl/index.php/Zelfredzaamheid (geraadpleegd op 9-11-2011) 61 http://www.ggdzeeland.nl/dbdocs/fileattachment_697.pdf (geraadpleegd op 4-11-2011) 62 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf (geraadpleegd op 4-112011) 63 http://www.nuzo-utrecht.nl/Themas/Zelfredzaamheid.aspx (geraadpleegd op 9-10-2011) 64 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf (geraadpleegd op 4-112011) 65 http://www.scp.nl/dsresource?objectid=27734&type=org (geraadpleegd op 4-11-2011) 66 http://www.scp.nl/dsresource?objectid=27734&type=org (geraadpleegd op 4-11-2011) 67 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf (geraadpleegd op 4-112011) 68 Lafont C, Gérard S, Voisin T, Pahor M, Vellas B. Reducing "iatrogenic disability" in the hospitalized frail elderly. J Nutr Health Aging. 8-2011 69 Labella AM, Merel SE, Phelan EA. Ten ways to improve the care of elderly patients in the hospital. J Hosp Med. 2011 Jul-Aug 70 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf (geraadpleegd op 4-112011) 71 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf (geraadpleegd op 4-112011) 72 http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-experimenten/hetherstelzorgprogramma/ (geraadpleegd op 06-11-2011) 73 http://www.antoniusziekenhuis.nl/overstantonius/pers/persberichten/extra_aandacht_ouderen (geraadpleegd op 06-11-2011) 74 http://www.hospitalmedicine.org/AM/Template.cfm?Section=The_Hospitalist&Template=/CM/ContentDispl ay.cfm&ContentFileID=1447 (geraadpleegd 06-11-2011) 75 http://www.hospitalmedicine.org/AM/Template.cfm?Section=The_Hospitalist&Template=/CM/ContentDispl ay.cfm&ContentFileID=1447 (geraadpleegd 06-11-2011) 76 http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/79/Praktijkgids_Kwetsbare_ouderen_VMS.pdf (geraadpleegd 09-112011) 77 Salva A, Coll-Planas L, De Groot L, Andrieu S, Abellan G, Vellas B, et al. Nutritional assessment of residents in long-term carefacilities (LTCFS): Recommendations of the task force on nutrition and ageing of the IAGG European region and the IANA.J Nutr Health Ag. 2009;13:475-83. 78 Cereda E, Pedrolli C. The geriatric nutritional risk. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12:1-7. 79 Juan José López-Gómez, Alicia Calleja-Fernández, María Dolores Ballesteros-Pomar, Alfonso Vidal-Casariego, Cristina Brea-Laranjo, Esperanza Fariza-Vicente, Rosa María Arias-García, Isidoro Cano-Rodríguez. Screening of the nutritional risk in elderly hospitalized patients with different tools. 13 januari 2011 80 Drescher T, Singler K, Ulrich A, Koller M, Keller U, Christ-Crain M, et al. Comparison of two malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein malnutrition in geriatric hospitalized patients. Eur J Clin Nutr. 2010;64:887-93. 81 Drescher T, Singler K, Ulrich A, Koller M, Keller U, Christ-Crain M, et al. Comparison of two malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein malnutrition in geriatric hospitalized patients. Eur J Clin Nutr. 2010;64:887-93. 82 Juan José López-Gómez, Alicia Calleja-Fernández, María Dolores Ballesteros-Pomar, Alfonso Vidal-Casariego, Cristina Brea-Laranjo, Esperanza Fariza-Vicente, Rosa María Arias-García, Isidoro Cano-Rodríguez. Screening of the nutritional risk in elderly hospitalized patients with different tools. 13 januari 2011 36 Project Primair Zorgproces Marissa Dam, Heleen Doorn, Evelien Soeter, Suzanna van Dam, Melanie Neuenfeldt 83 Juan José López-Gómez, Alicia Calleja-Fernández, María Dolores Ballesteros-Pomar, Alfonso Vidal-Casariego, Cristina Brea-Laranjo, Esperanza Fariza-Vicente, Rosa María Arias-García, Isidoro Cano-Rodríguez. Screening of the nutritional risk in elderly hospitalized patients with different tools. 13 januari 2011 84 Stanley J. Dudrick. Nutrition Management of Geriatric Surgical Patients. Juni 2007 85 Vivanti A, Ward N, Haines T. Nutritional status and associations with falls, balance, mobility and functionality during hospital admission. J Nutr Health Aging. 2011 May, Australië 86 Catherine Sherrington, Stephen R. Lord, Jacqueline C.T. Close, Elizabeth Barraclough, Morag Taylor, Sandra O’Rourke, Susan Kurrle, Anne Tiedemann, Robert G. Cumming, Robert D. Herbert. A simple tool predicted probability of falling after aged care inpatient rehabilitation. September 2010 87 Healey F, Scobie S, Oliver D, Pryce A, Thomson R, Glampson B. Falls in English andWelsh hospitals: a national observational study based on retrospective analysis of 12 months of patient safety incident reports. Qual Saf Health Care 2008;17:424e30. 88 Healey F, Scobie S, Oliver D, Pryce A, Thomson R, Glampson B. Falls in English andWelsh hospitals: a national observational study based on retrospective analysis of 12 months of patient safety incident reports. Qual Saf Health Care 2008;17:424e30. 89 Catherine Sherrington, Stephen R. Lord, Jacqueline C.T. Close, Elizabeth Barraclough, Morag Taylor, Sandra O’Rourke, Susan Kurrle, Anne Tiedemann, Robert G. Cumming, Robert D. Herbert. A simple tool predicted probability of falling after aged care inpatient rehabilitation. September 2010 90 Cedric Annweiler, Manuel Montero-Odasso,2 Anne M Schott,3 Gilles Berrut,4 Bruno Fantino,1 and Olivier Beauchet. Fall prevention and vitamin D in the elderly: an overview of the key role of the non-bone effects. 2010 Anweiler et al. 91 L. Grégoire A. van Straaten-Huygen R. Trompert. Anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen; 2007; derde druk, vierde oplage 92 Cedric Annweiler, Manuel Montero-Odasso,2 Anne M Schott,3 Gilles Berrut,4 Bruno Fantino,1 and Olivier Beauchet. Fall prevention and vitamin D in the elderly: an overview of the key role of the non-bone effects. 2010 Anweiler et al. 93 http://www.refaja.nl/assets/apgf_media.asp?id=C9946629-06B4-4511-80F0-77E132C81569 (geraadpleegd 25-11-2011) 94 https://czzfginciek1s0g18pjigv1emf.sec.amc.nl/doi/10.1002/14651858.CD001704.pub4/abstract (geraadpleegd 17-11-2011) 95 “Fast-track” rehabilitation after colonic surgery in elderly patients—is it feasible? M. Scharfenberg &W. Raue & T. Junghans &W. Schwenk 96 http://www.refaja.nl/assets/apgf_media.asp?id=C9946629-06B4-4511-80F0-77E132C81569 (geraadpleegd 25-11-2011) 97 http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-experimenten/hetherstelzorgprogramma/ (geraadpleegd op 06-11-’11) 98 Salva A, Coll-Planas L, De Groot L, Andrieu S, Abellan G, Vellas B, et al. Nutritional assessment of residents in long-term care facilities (LTCFS): Recommendations of the task force on nutrition and ageing of the IAGG European region and the IANA. J Nutr Health Ag. 2009;13:475-83. 99 Drescher T, Singler K, Ulrich A, Koller M, Keller U, Christ-Crain M, et al. Comparison of two malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein malnutrition in geriatric hospitalized patients. Eur J Clin Nutr. 2010;64:887-93. 100 Juan José López-Gómez, Alicia Calleja-Fernández, María Dolores Ballesteros-Pomar, Alfonso Vidal-Casariego, Cristina Brea-Laranjo, Esperanza Fariza-Vicente, Rosa María Arias-García, Isidoro Cano-Rodríguez. Screening of the nutritional risk in elderly hospitalized patients with different tools. 13 januari 2011 101 Stanley J. Dudrick. Nutrition Management of Geriatric Surgical Patients. Juni 2007 37 Project Primair Zorgproces Marissa Dam, Heleen Doorn, Evelien Soeter, Suzanna van Dam, Melanie Neuenfeldt 102 Catherine Sherrington, Stephen R. Lord, Jacqueline C.T. Close, Elizabeth Barraclough, Morag Taylor, Sandra O’Rourke, Susan Kurrle, Anne Tiedemann, Robert G. Cumming, Robert D. Herbert. A simple tool predicted probability of falling after aged care inpatient rehabilitation. September 2010 103 Cedric Annweiler, Manuel Montero-Odasso,2 Anne M Schott,3 Gilles Berrut,4 Bruno Fantino,1 and Olivier Beauchet. Fall prevention and vitamin D in the elderly: an overview of the key role of the non-bone effects. 2010 Anweiler et al. 104 “Fast-track” rehabilitation after colonic surgery in elderly patients—is it feasible? M. Scharfenberg &W. Raue & T. Junghans &W. Schwenk 105 “Fast-track” rehabilitation after colonic surgery in elderly patients—is it feasible? M. Scharfenberg &W. Raue & T. Junghans &W. Schwenk 106 http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-experimenten/hetherstelzorgprogramma/ (geraadpleegd op 06-11-’11) 107 http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-experimenten/hetherstelzorgprogramma/ (geraadpleegd op 06-11-’11) 38
