Salade malade: Levensbedreigende hartritme

Casuïstiek
Salade malade: Levensbedreigende hartritmestoornissen als gevolg van intoxicatie met
blauwe monnikskap
B. Weijters, anios cardiologie, dr. R.J.A.M. Verbunt, dr. J. Hoogsteen en dr. R.F. Visser,
cardiologen
Inleiding
De blauwe monnikskap, ook bekend als Aconitum
napellus, is een plant met blauwpaarse bloemen (figuur 1a en 1b). In de wereldgeschiedenis heeft deze
plant zijn sporen achtergelaten met zijn vergiftigende
werking. Zo werd Keizer Claudius (41 - 54 na Chr.)
door zijn echtgenote Agrippina om het leven gebracht
door vergiftiging met de blauwe monnikskap, waarmee zij haar zoon Nero aan de macht hielp. Hoewel
bekend is dat het een giftige plant is, worden zijn
wortels in de kruidengeneeskunde gebruikt onder
andere om hun pijnstillende werking bij musculoskeletale pijn. Echter door de beperkte marge tussen
therapeutische en toxische dosis zijn intoxicaties met
blauwe monnikskap niet zeldzaam, met name in
Zuidoost Azië. De belangrijkste doodsoorzaak van
intoxicatie met blauwe monnikskap is het optreden
van ernstige kamerritmestoornissen.
a
Casus
Een 39-jarige man met blanco medische voorgeschiedenis meldde zich bij de huisarts, nadat hij twee uur
tevoren een tonijnsalade had gegeten met kruiden uit
eigen tuin. Hij voelde zich onwel worden en kreeg
last van tintelingen in beide handen en tong, wat gevolgd werd door misselijkheid en diarree. Bij de huisarts verloor hij kortdurend het bewustzijn. De ingeschakelde ambulancedienst constateerde een niet te
meten bloeddruk en een breedcomplextachycardie op
een ritmestrook.
Bij aankomst op de Spoedeisende Hulp zagen wij een
zieke, klamme maar nog aanspreekbare man. Uit de
anamnese kwam naar voren dat hij meer dan 100
gram kruiden, door patiënt voor selderij gehouden,
had gegeten. Het was onduidelijk of dit vingerhoedskruid was geweest. Hij klaagde over misselijkheid en
duizeligheid. Hij ervoer geen pijn op de borst. Er was
b
Figuur 1. (a) De blauwpaarse bloemen van de blauwe monnikskap in bloei. (b) Blauwe monnikskap op het moment dat deze nog niet in bloei
staat. De door ons beschreven patiënt had het kruid gegeten toen het eruit zag zoals deze plant. Hij was in de veronderstelling dat dit selderij
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
183
geen sprake van intoxicatie met drugs, alcohol of
nicotine. In de familie kwam geen plotse hartdood
voor. Vader had op 64-jarige leeftijd een percutane
coronaire interventie ondergaan.
Het ECG toonde een monomorfe kamertachycardie
met een frequentie van 220/min (figuur 2). Na 5 minuten ging dit ritme over in een polymorfe kamertachycardie en vervolgens in kamerfibrilleren. Hierop
werd reanimatie gestart inclusief intubatie. Patiënt
werd meerdere malen gedefibrilleerd, waarop telkens
weer een kamertachycardie ontstond, weliswaar met
voelbare arteriële pulsaties. Patiënt kreeg intraveneus
Norepinefrine in totaal 5 g magnesium en 450 mg
amiodaron toegediend, waarmee uiteindelijk na een
uur reanimeren een boezemritme ontstond met persisterende kamerextrasystolen (figuur 3). Na enkele
uren was er weer sprake van een sinusritme. Binnen
12 uur kon hij gedetubeerd worden en was inotropische ondersteuning niet langer noodzakelijk. Er traden geen ritmestoornissen meer op en patiënt was
neurologisch volledig hersteld. Het coronairangio-
gram was normaal, wat een ischemische oorzaak
voor de kamerritmestoornissen onwaarschijnlijk
maakte.
De verdenking op een intoxicatie werd uiteindelijk bevestigd nadat de gegeten kruiden uit de tuin werden
meegebracht en herkend werden als zijnde blauwe
monnikskap. Helaas was het niet mogelijk om achteraf spiegels te bepalen van het toxine. Het spijtserum
was reeds gebruikt voor screenend toxicologisch
onderzoek en bovendien waren er geen detectiemethoden voorhanden.
Bespreking
Planten worden in de kruidengeneeskunde gebruikt
bij de behandeling van allerhande klachten en ziektebeelden. Over het algemeen worden deze kruiden
als natuurlijk en daarmee ongevaarlijk beschouwd.
Onder hen bevinden zich echter enkele die zeer giftig
kunnen zijn. Met name blauwe monnikskap is berucht om zijn cardiale toxiciteit. Echter ook digoxine
afkomstig van vingerhoedskruid, atropine van de
Figuur 2. ECG bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp. Het ECG toont een regulaire monomorfe breed complextachycardie met een
frequentie van 220 slagen per minuut. De QRS complexen hebben een extreme as van 180 graden en een rechter bundeltak morfologie. Er
is sprake van een ‘left rabbit ear’ patroon in afleiding V1. De R/S ratio in afleiding V6 is kleiner dan 1. Een ECG dat het beste past bij een
kamertachycardie.
Figuur 3. ECG na succesvolle reanimatie. Dit ECG toont een supraventriculair ritme gezien de afwijkende morfologie van de P toppen waarschijnlijk geen sinusritme. Duidelijk te zien zijn kamerextrasystolen die geïsoleerd optreden in bigeminie en vrij vroeg na de T top vallen.
Bovendien zijn twee runs van polymorfe kamerextrasystolen te zien.
184
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
belladonna, andromedotoxine van de rododendron
en veratrine van de nieswortel zijn potentieel cardiotoxisch.
De marge tussen de therapeutische en toxische dosis
van de werkzame stoffen van de blauw monnikskap,
de alkaloïden aconitine, meso-aconitine en hypo-aconitini is zeer gering. De hoeveelheid ingenomen aconitine kan in grote mate variëren met de hoeveelheid
kruid, de tijd van oogsten en met de bereidingswijze.
Wanneer het kruid gekookt wordt ontstaan er door
hydrolyse minder giftige derivaten, de aconines. Om
deze reden wordt in de kruidengeneeskunde ook
meestal een thee getrokken van de wortels als behandeling gebruikt. Intoxicaties zijn niet zeldzaam wanneer patiënten hun medicijnen onjuist bereiden1.
De toxische werking van aconitine berust op een
sterke binding met natriumkanalen in het hart en
zenuwweefsel. Hierdoor ontstaat een aanhoudende
activatie met een aanhoudende inwaartse stroom van
natriumionen tot gevolg. De verlenging van de plateaufase van de actiepotentiaal leidt tot de inductie
van zogenaamde vroege nadepolarisaties in de myocardcel. Dit resulteert in het optreden van zowel boezem- als kamerritmestoornissen. Bovendien speelt
activatie van muscarinereceptoren een belangrijke rol
in het ontstaan van hypotensie en bradyaritmie. Verspreide excitatie van cellulaire membranen onderdrukt verder de neuromusculaire transmissie wat aanleiding geeft tot paresthesie, een dofgevoel in mond
en ledematen en spierzwakte2.
De klinische manifestatie van een intoxicatie bestaat
uit gastrointestinale, neurologische en cardiovasculaire
verschijnselen. De klachten gelijken op een voedselvergiftiging met misselijkheid, braken en diarree, bovendien ervaren patiënten neurologische klachten. De
klachten treden op binnen twee uur na ingestie van het
kruid4. Tenslotte treedt vaak een collaps op als gevolg
van kameraritmie. Lin et al. beschreven 17 patiënten
met een aconitine intoxicatie, 4 (24%) van hen ontwikkelden een kamertachycardie, allen werden succesvol behandeld4. In een serie beschreven door Tai et
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
al. ontwikkelden 15 van de 17 patiënten (90%) kamerritmestoornissen, de mortaliteit bedroeg 10%1.
De beste behandeling van ritmestoornissen veroorzaakt door aconitine afkomstig van blauwe monnikskap is niet bekend. Er is geen antidotum beschikbaar.
In enkele kleine studies zijn verschillende antiaritmica gesuggereerd als werkzaam zoals amiodaron, flecaïnide, lidocaïne en magnesium1,3,4. De gepubliceerde resultaten zijn echter wisselend en soms
tegenstrijdig. Het lijkt erop dat met name een cardiopulmonale ondersteunende behandeling met zo nodig
langdurige resuscitatie belangrijk is om de periode tot
het aconitine is uitgewerkt te overbruggen. Mechanische ventilatie en inotropische ondersteuning zijn
hierbij veelal noodzakelijk. Wanneer patiënten met
succes behandeld kunnen worden, is de uitkomst zeer
gunstig. Vrijwel alle beschreven patiënten bleken
geen onderliggend hartlijden en een volledig neurologisch herstel te hebben.
Conclusie
Intoxicatie met blauwe monnikskap is in West-Europa zeldzaam, dit in tegenstelling tot Azië waar het
vaak wordt aangewend bij kruidentherapie. Bij onverklaarde ernstige hartritmestoornissen met gastrointestinale en neurologische klachten dient een vergiftiging met blauwe monnikskap te worden overwogen. Een antidotum noch bewezen anti-aritmische
behandeling is voorhanden. Behandeling in het acute
stadium is dan ook voornamelijk gericht op cardiopulmonale ondersteuning.
Literatuur
1. Tai YT, But PPH, Young KY, Lau CP. Cardiotoxicity after accidental herb-induced aconite poisoning. Lancet 1992; 340: 1254-1256.
2. Imazio M, Belli R, Pomari F et al. Malignant ventricular arrhythmias due to Aconitum napellus seeds. Circulation 2000; 192: 2907.
3. Yeih DF, Chiang FT, Huang SKS. Successful treatment of aconitine induced life threatening ventricular tachyarrhythmia with
amiodarone. Heart 2000; 84: e8-e8.
4. Lin CC, Chan TYK, Deng JF. Clinical features and management
of herb-induced aconitine poisoning. Ann Emerg Med 2004; 43:
574-579.
185