vragen lessen 2 de jaar arts – academiejaar 2006-2007

VRAGEN LESSEN 2 DE JAAR ARTS – ACADEMIEJAAR 2006-2007
COLLEGE 01 - HARDE TANDWEEFSELS
1. Geef voor alle hieronder vermelde gebitselementen telkens het
overeenstemmende tandnummer én vermeld benaming en tandnummer van
de voorganger van dit element in het melkgebit. –
2 de premolaar rechts bovenaan
15-molaar 55
wijsheidstand links onderaan 38 centrale onderincisief rechts 41 centrale onderincinsief R, 81
1 ste definitieve maaltand in 4 de kwadrant 46
SLIDES 27_29-30_31
2. Wanneer een kind wisselt van melkgebit naar blijvend gebit verloopt dit niet
steeds mooi symmetrisch voor wat betreft timing van wisselen. Wanneer zal men een kind doorverwijzen voor controle door de tandarts? Wat kunnen mogelijke oorzaken zijn van deze situatie?
Bij een belangrijke asymmetrie ( als er vb meer dan 6 maanden verschil zit
tussen rechts en links) MOET je de oorzaak zoeken.
Mogelijke oorzaken van persisterende melktanden;
1. Lokaal: .afwezigheid van een onderliggende kiem (agenesie; details: zie
slides)
i. .malformatie van de opvolger
ii. .obstructie door o.a. surnumerair element of door odontoom
iii. .element vergroeid met bot; ankylose (gebitselementen er
rond stimuleren processus alveolaris, tand wordt “naar onder
getrokken”) .
Vaak familiale voorbeschiktheid, kan ook door trauma.
Zelfs volledig tot onder tandvlees.
Plaatsgebrek?
2. Algemeen: .i.genetische oorzaken: amelogenesis imperfecta
a. hereditaria
b. hypoplastisch,
c. hypomaturatief,
d. hypogecalcificeerde
e. gecombineerde types
of als onderdeel van een syndroom: Williams Beuren syndroom.
ii.systemische oorzaken:
pseudoparathyreoïdie,
lues,
TBC,…
+/- 6j –doorbreken in dubbele rij aan tongzijde=als melktanden los genoeg =OK
n beweeglijk=probl=DOORVERWIJZEN
-pericoronitis:besmetting kiemzakje:inf proces=DOORVERWIJZEN
-erruptiehematoom: BV springt: zwarte vlek= N
-persisterende melktanden=DOORVERWIJZEN
SLIDES 13-18
3. Een moeder raadpleegt met haar dochtertje van 11 maanden oud en maakt
zich ongerust over het uitblijven van een eerste melktand. Hoe pak je dit aan?
Normaal breken de eerste tanden door tussen de 6 en de 8 maanden.
Hier is enorm veel variatie op.
Meestal breekt de onderste centrale snijtand als eerste door.
Als de rest van de ontwikkeling van het kind normaal is, en als op 18
maanden zelfs geen verdikking te zien is, kan je het kind best
DOORVERWIJZEN.
G spoor v tandenlijst
Redenen van vertraagde doorbraak kunnen zijn:
1.Rubella tijdens de zwangerschap,
2.endocriene stoornissen
1.hypothyroïdie,
2.hypofunctie van de hypofyse
3. voedingstekorten
a. bij ons: enkel bij geadopteerde kindjes
b. hypovitaminose D
c. in bepaalde etnische groepen,
4. erfelijkheid(migratie,adoptie)
5. bij bepaalde syndromen
1.Down
2.cleidocraniale dystose
4. Een 16-jarige patiënt meldt dat hij ‘witte vlekken’ krijgt op zijn tanden. Hij heeft
gehoord dat dit het gevolg kan zijn van een overdreven inname van fluoride
en maakt zich hierover ongerust. - Is hier reden tot ongerustheid? - Wat is
de meest voor de hand liggende oorzaak van dit klinische beeld?
Een witte verkleuring is meestal het gevolg van FLUOROSIS. Deze endogene
verkleuring zien we wanneer in het verleden een overdreven fluoride-inname
was, bijvoorbeeld bij een nierfunctie stoornis (fluoride tabletten). Kleine
kinderen kunnen soms kindertandpasta “eten”. Het voorschrijven van fluoride
tabletten wordt niet meer gedaan, nu is alles in de vorm van tandpasta.
De erfelijke ziekte amelogenesis imperfecta kan ook een kalkachtige
verkleuring geven.
(ik heb nergens iets teruggevonden of dit redenen zijn tot ongerustheid;
dus ik zou zeggen: opvolgen!)
COLLEGE 02 - TANDBEDERF
1. Bij nazicht van de mond van een peuter ziet men een grijs verkleurde
bovensnijtand. - Wat kan de oorzaak hiervan zijn? - Is doorverwijzing naar de
tandarts noodzakelijk?
- Wat kan hiervan de oorzaak zijn ?
 Tandbederf, graad 1: dit is een initiële aantasting v/h glazuur, het kind zal
op dit moment nog geen klachten hebben
-8.1.2. Post-eruptieve verkleuringen: Een tand(kroon) kan roze tot bruin-grijs
verkleuren als gevolg van desintegratie van bloedpigmenten vanuit de pulpa bv
na trauma of afsterven van dit weefsel door gevorderde carieuze aantasting.
Nazicht door de tandarts is noodzakelijk.
-de grijsbruine verkleuring geïnduceerd door de inname van TETRACYCLINES
tijdens de periode van tandvorming. Voorschrijven van tetracyclines dient om
deze reden vermeden te worden bij kinderen; minst verkleuring treedt op bij
doxycycline (bv Vibramycine®). Belangrijk is te vermelden dat
- Is doorverwijzing naar de tandarts noodzakelijk ?
 In dit stadium is het proces nog omkeerbaar. Dit is het enige stadium waarin
curatief
gewerkt kan worden door de tandarts. Doorverwijzing is dus aan te raden en
volgende
preventiemaatregelen kunnen reeds meteen geadviseerd worden:
1) beperking in de hoeveelheid suikerhoudende voeding
en in de frequentie van consumptie van die producten
2) dagelijkse verwijdering van tandplaque mbv fluoridehoudende tandpasta
 fluor verlaagt de kritische grens voor demineralisatie met 1 pH-eenheid
Het aanbrengen in de mondholte via het gebruik van een fluoridehoudende
tandpasta, liefst meerdere malen per dag en vanaf de doorbraak van de
eerste melktand, is bijzonder efficiënt om cariësontwikkeling te remmen.
Tabletten en druppels (enkel afleverbaar mits voorschrift door (tand)arts)
worden nog enkel aangewend als vervangend lokaal fluoride moment
(opzuigen of – knabbelen).
3) aanvullende mondspoelingen obv chloorhexidine
 S.mutans is hier erg gevoelig aan
De overdracht van zorgverlener (moeder, onthaalmoeder...) naar opgroeiend
kind via speekselcontact (fopspeen reinigen, voorproeven aan lepel bij
voeden) werd aangetoond en vormt een aangrijpingspunt voor de preventie
van deze aandoening.
4) gebruik 3-5x daags xylitol-kauwgom of zuigtabletten
 xylitol heeft anti-cariogene eigenschappen
kauwgom of zuigtablet met minstens 50% xylitol als zoetstof en dit
gedurende 15 à 20 minuten, vormt een zinvolle aanvullende preventieve
maatregel.
2. In de epidemiologie van tandbederf doet zich een ‘polarisatiefenomeen’ voor.
- Wat bedoelt men hiermee? - Wat zijn de implicaties voor de aanpak ervan?
- Wat bedoelt men hiermee ?
 Naast een globale daling in voorkomen, wijzigt de spreiding van tandbederf
binnen de populatie zich duidelijk  80% v/d cariësletsels zijn terug te vinden
bij 20% v/d kinderen
- Wat zijn de implicaties voor de aanpak ervan ?
 Dit polarisatiefenomeen noodzaakt een ‘hoog risico strategie’
voor het verder terugdringen v/h voorkomen van tandbederf
 Dwz dat we wat betreft preventie ons specifiek met meer aandacht
moeten richten naar kinderen uit socio-economisch achtergestelde lagen
v/d bevolking
 De relatie tussen het opleidingsniveau en inkomen v/d ouders is immers
omgekeerd evenredig met het risico op cariës voor het kind
3. Kan zuigflescariës voorkomen bij een kind dat uitsluitend borstvoeding krijgt?
 Ja, indien de borstvoeding langer dan 12 maanden wordt aangeboden.
Zuigflescariës wordt toegeschreven aan een frequente en langdurig verder
gezette
consumptie van gezoete dranken (vaak ook nachtelijk):
 Het zijn de gezoete dranken die men soms via de zuigfles aan het kind
aanbiedt (en die >10% sucrose bevatten) die cariogeen zijn.
 Moedermelk heeft enkel een cariogeen vermogen indien het verlengd
wordt aangeboden (> 12 maanden)
Zuigflescariës:
= tandbederf in melkgebit, vrij snel na doorbraak
gebitselementen
Bijzonder agressief
Typisch verloop: bovensnijtanden zwaarst aangetast, meestal circulair
Vestibulaire vlakken molaren,boven meer dan onder
Ondersnijtanden zelden
Door frequente en langdurig verder gezette consumptie v gezoete dranken
4. Wanneer worden de tanden best gepoetst? Voor of na de consumptie van
suikerhoudende voedingsmiddelen? Argumenteer je antwoord.
 Het is best de tanden te poetsen voor consumptie van suikerhoudende
voedingsmiddelen, immers…
 Voor suikerconsumptie is de pH in de tandplaque neutraal
 Na suikerconsumptie zullen de cariogene bacteriën (aanwezig in de
tandplaque) zuren produceren (als nevenproduct van hun
metabolisme)
 ‘zuurstoot’: wanneer de pH dan daalt onder de kritische grens (pH:
5,2-5,5)
worden er (netto) minderalen uit het tandoppervlak
losgeweekt
(= demineralisatie-fase)
 Na staken v/d suikerconsumptie valt de zuurproductie stil en stijgt de
pH langzaam weer (mede oiv het buffermechanisme aanwezig in
speeksel)
 zodra de pH weer boven de kritische grens stijgt, worden de
losgeweekte
mineralen (die zich nog deels in de tandplaque bevinden) weer
ingebouwd
(= remineralisatie-fase, duurt tot 2 à 3u)
 Dus:
o als je je tanden poetst voor suikerconsumptie (en de bacteriën in
de tandplaque dus verwijdert),…
 verhinder je de zuurproductie (en de demineralisatie)
o als je je tanden poetst na suikerconsumptie (en de mineralen in de
tandplaque dus verwijdert),…
 verhinder je de herinbouw v/d mineralen (= remineralisatie)
5. Is het mogelijk om de tanden volledig vrij van tandbederf te houden zonder
gebruik te maken van fluoride?
Ja!!! fluoridehoudende tandpasta meerdere malen per dag en dit vanaf de
doorbraak v/d 1ste melktand remt de cariësontwikkeling op bijzonder efficiënte
wijze...
Of tanden vrij houden van tandbederf echt onmogelijk is zonder gebruik te
maken van fluoride denk ik niet.
De introductie van fluoride in tandpasta heeft de laatste
decennia in belangrijke mate bijgedragen tot de globale daling in het voorkomen
van tandbederf, maar ik veronderstel dat er ook cariës-vrije individuen waren
voor het op de markt komen van fluoridehoudende tandpasta.
COLLEGE 03 - DENTOGENE INFECTIES
1. Een patiënt , met een hartklep, zal bij de tandarts een behandeling
ondergaan. Welke raad geeft U hem of welke maatregelen zult U nemen? Zijn
er ingrepen door een tandarts uitgevoerd, die een mogelijk risco stellen?
Cardiac Conditions Associated With Endocarditis:
High-risk category:




Prosthetic cardiac valves, including bioprosthetic and
homograft valves
Previous bacterial endocarditis
Complex cyanotic congenital heart disease (e.g., single ventricle states,
transposition of the great arteries, tetralogy of Fallot)
Surgically constructed systemic pulmonary shunts or conduits
Moderate-risk category




Most other congenital cardiac malformations (other than above)
Acquired valvar dysfunction (e.g., rheumatic heart disease)
Hypertrophic cardiomyopathy
Mitral valve prolapse with valvar regurgitation and/or thickened leaflets
Zoals te vinden op de website van de American Heart Association
(www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=11086) heeft een patiënt met
een hartklep een hoog risico op het doormaken van een endocarditis. Doordat
endocarditis lenta in 15 procent van de gevallen dentogeen veroorzaakt wordt,
zal er bij elke bloederige tandingreep (extractie, tandvleesingreep,
wortelkanaalbehandeling,…) profylactisch antibiotica moeten worden gegeven.
Dental procedures for which endocarditis prophylaxis is recommended1
Dental extractions
Periodontal procedures including surgery, scaling, and root planing,
probing, and recall maintenance
3.
Endodontic (root canal) instrumentation or surgery only beyond the apex
4.
Subgingival placement of antibiotic fibers or strips
5.
Initial placement of orthodontic bands but not brackets
6.
Intraligamentary local anesthetic injections
7.
Prophylactic cleaning of teeth or implants where bleeding is anticipated
1.
2.
Schema van profylaxis:
OF 2 gram amoxycilline p.o.: 1-malig, 1u preoperatief
Kinderen: 50mg/kg
OF bij patiënten onbekwaam tot orale inname:
2 gram ampicilline i.v.: 1-malig, 30 minuten preoperatief
kinderen: 50 mg/kg
OF bij penicilline-allergie:
 Of clindamycine 600 mg p.o.: 1-malig, 1u preoperatief
(of i.v. 30 minuten preoperatief)
Kinderen: 20 mg/kg
 Of cefalosporine: 2 g p.o., 1u preoperatief
(of 1g IV, 30 min preoperatief)
 of clarithromycine 500 mg p.o., 1u preoperatief
opmerking:
bij majeure ingrijpen onder narcose of bij patiënten die chronisch antibiotica
nemen, worden er andere schema’s toegepast.
2. Een patiënt van 46 jaar zal een immuun supressie periode ingaan omdat hij
een orgaan transplantaat zal ontvangen. U beschikt, uit het voorbereidend
onderzoek , over een panoramische röntgenfoto. Hierop ziet u geen periapicale
afwijkingen, maar wel enige ontbrekende gebitselementen. De kaakbotstructuur
lijkt geen eigenaardige structuur afwijkingen te tonen. Moet deze patiënt toch
verder oraal onderzocht worden? Zo ja wat zal er moeten gebeuren, en
wanneer?
Anderszijds geldt dat voordat dergelijke patIënten een hartklep of ander
invasieve behandeling of onderzoek zullen ondergaan, de noodzaak bestaat om
hen een uitvoerig stomatologisch nazicht op te leggen: parodontitis,
pulpanecrose, chronische apicale ontsteking, mucositis en speekselklier
ontsteking, worden opgespoord, en moeten, soms onder antibiotische profylaxe,
behandeld worden vòòr dergelijke ingreep. De mondhygiëne moet optimaal zijn.
De screening en behandeling moet steeds op tijd ingepland worden. Ook na de
cardiologisceh ingreep is herhaald controle bezoek bij de tandarts noodzakelijk.
Patiënten die een periode tegemoet gaan van verminderde afweer, door
chemotherapie, radiotherapie, immuunsupressie bij orgaan transplantaties,
verdienen allen eveneens voordien oraal gesaneerd te worden. Dit geldt ook
voor patiënten die interne implantaten zullen ontvangen.
3. Een moeder raadpleegt met haar dochtert 23 jaar. Zij had recent wat
problemen bij de 13. De tandarts werkte hieraan gedurende 5 sessies. Onder
andere werd een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd voor 5 dagen. Sindsdien
persisteerde pijn in de paranasale regio. Nu is er ook zwelling ontstaan in het
rechter midden gelaat. De oogleden zijn gezwollen en rood en het oog zit dicht..
Het meisje vertelt dat zij frontale hoofdpijn ervaart.en dat de pijn toeneemt
wanneer zij haar oog beweegt. Zij is ook licht koortsig: graag uw advies , acties
?!
het gaat hier om een tromboflebitis van de sinus cavernosus.
Een tromboflebitis is een terminale verwikkeling van een naar craniaal
uitbreidende ontsteking. De oorzaak is een apicale ontsteking (meestal van de
bovenste hoektanden of bovenmolaren) waarvan de etter is gaan migreren naar
binnen toe. We spreken hier van een loge ontsteking omdat de etter terecht is
gekomen in een anatomische loge.
De symptomen die voorkomen bij een tromboflebitis van de sinus cavernosus
zijn hier ook terug te vinden:
-
ptose van het ooglid
gezwollen orbita
pijn bij het draaien van de oogbol doordat de oogbolspieren
ontstoken zijn
De ontsteking kan zich langs anterieur hebben verplaatst langs de fossa canina
of langs posterieur via retromaxillair en de fissura orbitalis inferior.
Advies, acties:
Ampicilline: 4 keer 1g per dag
+ flagyl: 3 keer 500 mg
 is metronidazol (anti-protozoair en tegen strikt anaeroben)
Snelle actie is hier noodzakelijk want anders kan er een binoculaire flegmone
ontstaan.
?Want doordat de druk in 1 orbita stijgt zal er een omkering zijn van de flow van
de v. facialis naar de sinus cavernosus, waardoor het bloed naar de lamina
cribriformis gaat en zo naar de orbita van de andere kant. Zo zal de flora van het
ene oog ook in het andere oog terecht komt.?
4. Een patiënt van 68 jaar komt op uw raadpleging met een chronische pijn en
zwaartegevoel, in de regio van het corpus mandibulae links. Deze pijn is reeds
maanden aanwezig, en wisselt in intensiteit. Hij geeft ook aan zijn mond niet
meer goed te kunnen openen. Een van zijn hoofdklachten is smaakverlies en
een droge mond. Daarbij komt nu dat zijn gevoel in de linker onderlip afneemt. U
weet uit uw dossier, dat deze man 7 jaar voordien behandeld werd voor een
plaveiselcelcarcinoma van de mondholte: er was een partiële glossectomie en
mondbodemresectie met halsklieruitruiming. Aansluitend werd radiotherapie
toegediend op hoofd en halsstreek. Hij rookt nog steeds 3 sigaretten per dag.
Sinds deze behandeling heeft hij tanden moeten laten verwijderen wegens
cariës en parodontitis. Bij klinisch onderzoek ziet U dat hij enkel nog
onderfronttanden heeft. Hoe benadert U deze problematiek?
Osteoradionecrosis (“O.R.N.”) is een niet onfrekwente iatrogene vorm van
kaakbot necrose met surinfectie. Dit onstaat bijna uitsluitend in de onderkaak, en
dan vooral in de pre-angulaire regio, (in de molaren en premolaren streek). Tele
radiotherapie in een dosis hoger dan 50 GY. is dan vaak meer dan 6 maanden
voordien toegediend, en een tandextractie werd de aanleiding tot deze
verwikkeling. ORN evolueert in de regel naar een pathologische fractuur.
Herstel- operaties met vrije gevasculariseerde spier-bot lappen bieden een
oplossing. Bij hoofd en hals bestraalden moet daarom zeer terughoudend
omgegaan worden met een indicatie tot onder pre- en molaar verwijdering.
Preventie van caries is een grote bekommernis.
Snelle wortelcariës na bestraling, + gewijzigde samenstelling van het speeksel
Laat de gebitten op voorhand in orde brengen!
Panoramische opname van de onderkaak voor het vaststellen van de diagnose
ORN
• in onderkaak preangulair
• > 6 maanden na RT
• na tandextractie ( M of PM)
R./
• antibiotica langdurig
• vrije lap reconstructie
• stabilisatie
5. Het is week-end. Een zaterdag omstreeks 23:00 Er staat aan uw deur een
jongeman van 17 jaar, vergezeld van zijn vader. Hij voelt zich slecht en heeft
een sterk gezwollen wang. Hij durft de nacht niet in. Hij heeft een reeds enkele
weken , episodes van pijn en zwelling, bij zijn onderkaak links. Hij ging toch niet
naar de tandarts, ook al had hij pijn in zijn gebit aan de linker zijde. Hij nam
paracetamol, en antiphlogistica . De pijn en de stramheid namen toe. Nu is er
een diffuse zwelling zichtbaar voor zijn masseter regio. Deze is oedemateus en
gespannen , maar niet rood en niet fluctuerend. Zijn mond gaat nauwelijks open,
Hij heeft sliklast, en at de laatste twee dagen nauwelijks. Hij sliep slecht. Hoe
gaat U hiermee om?
Abcessus migrans:
soms breekt het abces niet door vlak bij het causale gebitselement: maar op
afstand daarvan: dit is een abcessus migrans.
Een voorbeeld hiervan is een abcederende pericoronitis van de onder
verstandskies, waarbij de etter, een traject volgt tussen de inserties van de
m.buccinator en de m. masseter, naar voor: de puscollectie verschijnt bij de
voorrand van de masseter. De differentiële diagnose moet in dergelijke situatie
steeds gesteld worden met een abces dat uitgaat van een gecarieerde eerste
ondermolaar. Bij adolescenten is deze tand immers reeds meer dan 10 jaren
aanwezig en vaak diep aangetast door caries.
Uiteraard vergen beide problemen een andere oorzakelijke aanpak:
M3 of M1 behandelen, Pericoronitis (paro) of pulpanecrose (endo)
Regionale uitbreiding van de odontogene ontsteking.
De uitbreiding van de periapicale onsteking, die centraal in het kaakbeen
gesitueerd is, gaat nu naar de oppervlakte doorbreken: van de peri-apicale regio,
gaat de ontsteking via de medullaire botruimte, doorheen de corticale botlaag
dringen en een pus collectie vormen onder het periost. Zodra ook deze barrière
doorbroken, is geraakt zij onder de epitheellaag : intra-oraal onder de mucosa of
extra-oraal onder de huid. Zodra de ontsteking subepitheliaal komt, zullen de
overliggende weke delen opzwellen, en ontstekingstekenen tonen (roodheid,
zwelling, warmte ,pijn, en functiebeperking).
Bij aanvang is er een ontstekingsoedeem “cellulitis”. Dit wordt gevolgd door een
situatie, waarin multipele kleine pus haardjes verspreid in het oedemateuze
weefsel
ontstaan, de flegmoneuze fase. De palpatie is dan harder, pijnlijker en de huid
of
mucosa rood. En tenslotte treedt abcedatie in, als de pus in één ruimte
collecteert..
Fluctuatie is daarbij een cardinaal teken. Doorbraak volgt.
 hier nog geen fluctuatie, abcedatie
De vier onderscheiden stadia zijn : de periapicale fase, de spongieuze fase, de
subperiosteale fase , en de subepitheliale fase.
Elk duurt ongeveer drie dagen, en kent zijn eigen pijn profiel.Telkens wanneer de
ontsteking doorbreekt naar de volgende ruimte, neemt de intensiteit van de pijn
enigszins af, omdat druk in het proces tijdelijk gereduceerd is. Vlak voor de
doorbraak naar het volgende compartiment echter, is de pijn meer intens. De
meest intense pijn ontstaat in de subperiosteale fase.
De behandeling bestaat in essentie uit een chirurgische actie: Antibiotica hebben
enkel een indicatie in de oedemateuze ‘cellulitis’ fase, wanneer nog geen etter
collectie gevormd is. Het meest belangrijke daarbij is de tandheelkundige
behandeling.
- cellulitis: AB kan
- flegmoneuze fase:
geen AB
- IR lamp erop
- keratolytische behandeling (hot pack)
 abces laten rijpen, dan insnijden
- abces: fluctuatie! eerst behandelen, geen AB  draineren, ettercultuur
 Indien ernstige infectie, dan kan nadien gestart worden met AB
(pennicilline IV al dan niet + Flagyl®)
 vergeet oorzakelijke tand niet te behandelen!!!
6. Iemand met een goed verzorgd gebit, heeft acuut pijn onder een boventand.
Deze
geeft de indruk te hoog te zitten, en hij vermijdt hem bij het bijten. De patiënt kan
precies duiden waar de pijn zich bevindt. Bij navraag heeft hij enkele maanden
voordien een vreselijke uitstralende pijn gehad aan dezelfde zijde , een pijn die
uitstraalde in zijn half gelaat. De tandarts heeft toen een
wortelkanaalbehandeling
uitgevoerd. Aan deze tand is nu ondraaglijke pijn ontstaan Het is zomer en deze
man
wou net op vakantie vertrekken, over één dag. Hoe onderzoekt U dit verder ?
Hoe dit
op te lossen?
De fase van “chronische periapicale periodontitis” (grauw verkleurde tand,
schade aan kroon en wortel, niet reagerend op vitaliteitsonderzoek) kan plots
omslaan in een fase van
“acute peripicale periodontitis”. Spontane en kloppende pijn, (synchroon met de
systole van de hartslag), onder de aangetaste tand domineert het
klachtenpatroon.
Deze omslag naar de acute fase gebeurt vaak bij warm weer, of bij verzwakking
van
de gastheer, of nog, nadat een tandarts een behandeling instelde om de
pulpanecrose
te verwijderen. Na enkele dagen kan een kaakabces ontstaan.
De oorzakelijke behandeling bestaat uit het reinigen , ontsmetten en vullen van
het
wortelkanaal. Antibiotica zijn bij niet-risico patiënten daarbij niet geïndiceerd. In
bepaalde omstandigheden kan een acute pijn verlichting bekomen worden door
een drainage van de apicale regio. Dit kan door een transradiculaire drainage
(endodontisch), of via botboring tot bij de apex van de betrokken tand (
“apicotomie”).
Indien de pathologische afwijking bij de apex uitgesproken is ( granuloom,
osteolyse)
dan is een gecombineerde endodontische behandeling en wortelpuntresectie
aangewezen.
In bepaalde situaties kan de keuze gemaakt worden om de tand te extraheren (
indien
erg gehavend, of overbodig). Bij een mobiele tand mag een extractie in de acute
fase
uitgevoerd worden. Bij een extractie treedt steeds bacteriëmie op. (nagaan of AB
profylaxe nodig is)
(cursus: 03.3.1.2 Fase van acute apicale parodontitis)
Vragen bij les 04 traumatologie hoofd - tanden - skelet
1 - Welke zijn de aandachtspunten wanneer U bij een bewusteloos slachtoffer
komt, dat in rugligging bij zijn geaccidenteerd voertuig ligt , en waarbij manifest
sprake is van een craniofaciaal trauma.
Absolute prioriteiten bij een bewusteloze patiënt met een craniofaciaal trauma:
a. Vrijwaren van de luchtwegen (ABC)
Obstructie van de luchtwegen is de belangrijkste levensbedreigende factor bij
faciale fracturen.
1.  prothesestukken, afgebroken tanden en bloedklonters
kunnen de oropharynx
en larynx verstoppen
2.  achteruitvallen van de tong tegen de dorsale pharynxwand
(vnl. bij bilaterale fracturen van het corpus of collum
manipuleer bij comateuze patiënten) (verlies van spiertonus &
spiersteun)
3.  Eerste reflex bij een cyanotisch patiënt bestaat erin met de
vinger de mond en keel-holte aftasten en eventuele losse
fragmenten weg te nemen.
4. aandacht naar de tong: bij de diep bewusteloze patiënt zal ook
in afwezigheid van een fractuur de tong achterover vallen en
anoxemie veroorzaken.
5. brengen van een Mayo-canule die de tongbasis vooruitduwt, is
zeer praktisch.
6. Indien men hierover niet beschikt, volstaat het 2 latex buisjes
langsheen de neusgaten in te brengen tot in de oropharynx.
7. Beide moeten wel regelmatig leeggezogen worden zodat ze niet
verstopt geraken door slijm en bloed.
8. een tracheotomie uitvoeren om een vrij luchtweg te vrijwaren.
b. Stelpen van de bloeding
In de eerste hulp
arterieklem of het optamponeren van een wonde. Er
moet vooral gedacht worden aan een neusbloeding.
Een neustamponade kan op die manier de bloeding achterin de mond
verminderen.
2 - Bij een 7 jarige jongen is de rechter centrale definitieve snijtand uitgeslagen.
De kroon van de linker centrale bovensnijtand is schuin afgebroken, en hij heeft
intense spontane pijn aan dit element. Er is een bloedspoor zichtbaar midden in
het breukvlak van deze tand. Daarenboven is de linker bovenlip ingescheurd: er
bestaat een bijtwonde in de mucosale zijde van de lip. Wat adviseert U wanneer
men U urgent om raad vraagt?
Rechter centrale bovenste snijtand (definitief):
bevragen wanneer de tand uitgeslagen werd.
Als dit minder dan een uur geleden is en men heeft de tand nog:
de tand in een glas melk bewaren en onmiddellijk naar de dienst Spoedgevallen
van een ziekenhuis met een stomatoloog in huis.
Men kan de tand ook onder de tong of de buccale omslagplooi bewaren tegen
uitdroging en chemische irritatie maar lijkt me weinig aangewezen bij een pijn
lijdend kind.
Dit is een urgentie: als de tand teruggeplaatst wordt na meer dan 1 uur dan
treedt er onvermijdelijk laattijdig verlies van de tand ten gevolge van
wortelresorptie op.
Linker centrale bovenste snijtand:
de beschrijving wijst op een graad III tandfractuur of een pulpa expositie.
Er moet worden uitgesloten worden dat de fractuurlijn in het middenste 1/3e
van de tandwortel loopt.
Deze tand zal dan niet meer te redden zijn en een radiologische opname lijkt
hier zeker aangewezen.
Bovenlip letsel: Inspectie van de de wonde is noodzakelijk.
De mogelijkheid bestaat dat het resterende tandfragment zich in de wonde
bevindt.`
Intense wondhygiëne en hechten van de lip is absoluut nodig.
Vaccineren van het patiëntje met een tetanusvaccin is tevens aangewezen.
Antibiotica zijn bruikbaar indien hiervoor specifieke indicaties bestaan.
Als laatste dient te worden opgemerkt dat voor de vergoeding (via verzekering
of rechtspraak) de afwijkingen nauwkeurig genoteerd moeten worden.
3 - Een posttraumatische occlusieafwijking is het voornaamste teken van een
kaakfraktuur. Licht deze mogelijke occlusieafwijkingen toe. Aan welke fracturen
moet U denken, bij elk van deze varianten. Zijn het open of gesloten fracturen?
a. Tanden interferen met de occlusie. (fractuur in het betande deel van de
kaak)
De patiënt kan onmogelijk zijn tanden in occlusie plaatsen met
vaak trapvorming tussen segmenten van de tandenboog met ontstaan
van een storende interferentie bij dichtbijten.
Deze occlusieafwijking is te wijten aan een dento-alveolaire fractuur of
dus een fractuur van de processus alveolaris.
Meerdere tanden zijn ‘en bloc’ beweegbaar en men kan bloedende gingiva
scheuren zien wat wijst op een open fractuur.
b. Asymmetrische open beet.
Deze occlusieafwijking wijst op een unilaterale fractuur dorsaal van de
tandenboog maw in de ramus ascendens of hoger.
c. Symmetrische open beet.
Deze occlusieafwijking wijst op een bilaterale fractuur dorsaal van de
tandenboog.
b+c zijn beide gesloten fracturen met kaakmobiliteitsreductie en pijn thv
kaakgewricht.
4 - Welke aspekten van symptomatologie, van pathogenese, van behandeling
van een onderkaakfraktuur bij kinderen en van een onderkaakfractuur bij oudere
tandelozen zijn afwijkend van deze bij een volwassen betande patiënt. Bespreek!
Afwijkende aspecten in pathogenese:
bij de volwassen betande patiënt zijn voorkeurslocalisaties voor fractuur
de meerdere bochten in de onderkaak:
bij de symphyse
bij de kaakhoeken.
De fractuurlijn verloopt via het parodontium van de tandwortel naar apicaal om
dan vervolgens spiraalvormig omheen het corpus mandibulae.
De subcondylaire regio is evenwel de meest breukgevoelige streek.
 voor en gedurende de wisselfase zijn fracturen bij kinderen
voorbeschikt tot beschadiging van de osteocarthilagineuze overgang thv de
kaakkop.
Daar waar de definitieve tandkiemen het kaakbot verzwakken is er een
voorkeurslokalisatie.
Bij kinderen heeft men vaak te maken met een groenhoutfractuur.
 bij tandloze ouderen zijn pathologische processen als
cysten
tumoren
osteoradionecrose ( >50 Gy )
osteochemonecrose
vaak aanleiding tot spontane fractuur.
De kaak is vooral zwak tgv disuse osteoporose en seniele osteopenie.
Afwijkende aspecten in symptomatologie:
Symptomen bij fractuur van een volwassen betande patiënt zijn
1.
2.
3.
4.
abnormale beweeglijkheid,
standafwijkingen (occlusieafwijkingen),
botcrepitaties
typisch radiologisch beeld.
Bij kinderen zal de abnormale beweeglijkheid meestal gering zijn door een
groenhoutfractuur.
Symptomen bij de tandloze ouderen zijn gelijkaardig aan deze van de volwassen
betande.
Afwijkende aspecten in behandeling:
Bij de betande volwassen patiënt worden de breukfragmenten gereponeerd en in
goede stand gefixeerd.
Hiervoor brengt men een intermaxillaire (ook maxillo-mandibulaire) fixatie aan.
Tegenwoordig wordt vaak overgegaan tot een interne fixatie waarbij men in
eenzelfde operatietijd, na het aanleggen van de I.M.F.,
de fractuurlijn operatief via een intra-orale toegangsweg benaderd en de
gereduceerde breukfragmenten met mini-osteosynthese plaatjes fixeert.
Als de patiënt ontwaakt uit zijn narcose, wordt de I.M.F. opgeheven en de
aangebrachte tandenboogspalken worden verwijderd. De patiënt kan
onmiddellijk postoperatief de kaak weer bewegen hoewel deze niet belast mag
worden. (zachte voeding)
 bij kinderen is een langdurige immobilisatie van de onderkaak
gedurende 6 weken af te raden en is de behandeling gelijklopend.
 bij de tandloze oudere wordt de eigen volledige gebitsprothese na
afstelling van de fronttanden of een Gunning splint aangewend.
Tegenwoordig gaat ook hier de voorkeur uit naar open reductie en interne fixatie.
Naarmate de onderkaak dunner is, wordt het synthese materiaal sterker en wordt
autoloog bot geënt.
5 - Een fractuur van de onderkaak ter hoogte van een subcondylaire regio of ter
hoogte van de condylus is anders dan een reguliere fractuur die bestaat ter
hoogte van van een betand onderkaakcorpus. Welke zijn de verschillen in
symptomen en in behandeling, en waarom is dit zo?
Verschillen in symptomatologie:
Bij een fractuur in het betande deel ziet men
1. abnormale beweeglijkheid
2. botcrepitaties
3. typisch radiologisch beeld.
Als posttraumatische occlusieafwijking ziet men een
storende interferentie van meerdere tanden.
De patiënt kan onmogelijk zijn tanden in occlusie plaatsen en bij dichtbijten treedt er
pijn op.
Er is meestal bloed aanwezig met scheuren in de gingiva.
Het gaat hier tevens om een open fractuur met bijkomende aandachtspunten voor
mondhygiënische maatregelen.
Soms ziet men een subgingivale ecchymose.
Een panoramische overzichtsopname is sterk verduidelijkend.
Bij een fractuur thv de subcondylaire regio of thv de condylus kan men
igv een unilaterale fractuur een asymmetrische open beet
igv een bilaterale fractuur een symmetrische open beet waarnemen.
Tevens bestaat er pijn thv het kaakgewricht en kaakmobiliteitsreductie.
Een submento-verticale axiale schedelbasis opname volgens Hirtz laat toe een asafwijking van de condylus mandibularis te documenteren.
Verder is een CT onderzoek zeer indicatief voor de visualisatie van een
subcondylaire/intracondylaire fractuur.
Verschillen in behandeling:
Bij de behandeling van de fractuur in het betande deel van de kaak gaat de aandacht
naar het herstel van een normale occlusie.
De breukfragmenten worden gereponeerd en vervolgens in een goede stand gefixeerd.
Dit betracht men door het aanleggen van een I.M.F. die normaliter 6 weken behouden
moet blijven om een stabiele botgenezing te bekomen.
Tegenwoordig wordt vaak overgegaan tot een interne fixatie via intra-orale
toegangsweg om deze ongemakkelijke situatie met functie- en gewichtsverlies te
voorkomen.
Na het aanleggen van de I.M.F. wordt in eenzelfde operatietijd de fractuurlijn
intraoraal benaderd en worden de gereduceerde breukfragmenten met miniosteosynthese plaatjes gefixeerd.
Voordat de patiënt ontwaakt uit de narcose wordt de I.M.F. verwijderd zodat de patiënt
postoperatief de kaak kan bewegen maar nog niet mag belasten.
Bij de subcondylaire en condylaire fractuurbehandeling wordt een open reductie en
fixatie van de fractuurfragmenten hoogst uitzonderlijk toegepast gezien het
aanbrengen van littekens en potentiële beschadiging van de n. facialis.
Om verstijving en zelfs ankylose (tgv ossificatie van haemarthrose) is vroege
beweeglijkheid noodzakelijk.
Na het aanbrengen van de tandenboogspalken en het instellen van een normale occlusie
wordt slechts een 6weken periode
periode van 2 weken strakke I.M.F. Fixatie
2 weken fixatie met lichte elastische en l
2 weken lakse elastische I.M.F.
Vragen bij les 05 traumatologie vervolg - en - malocclusie / kaakmalrelatie
1 – Een patiënt met een gelaatstrauma, waarbij centraal een impact op het
middengelaat ontstond, toont een forse post-traumatische anterieure open beet.
Er is aanvankelijk daarbij een overvloedige neusbloeding opgetreden. Welke
mogelijke fracturen van het middengelaatskelet, kunnen tot dergelijke afwijking
aanleiding zijn. En hoe maakt U het onderscheid tussen deze verscheidene
vormen.
LE FORT – FRACTUUR
Een horizontale kracht voor-achterwaarts: viscerocranium zal bij ant-post
verplaatsing inschuiven naar caudaal onder schedelbasis.
Onderkaak wordt naar beneden gedrukt door de bovenmolaren, waardoor
skeletale open beet.
De fracturen van het gelaatsskelet worden ingedeeld naar Le Fort. Hij beschreef
drie
niveau’s ( levels) in het gelaatsskelet, waarop een fractuur zich bij voorkeur
aftekent.
Le Fort I: de fractuur separeert, volgens een horizontaal vlak, het palatum
durum
met tandenboog van de rest van het middengelaatsskelet.
Le Fort II: het fractuurvlak verloopt als een pyramide : van laag maxillair
lateraal, via
het foramen infraorbitale, naar de frontonasale sutuur in de middellijn.
Le Fort III: een craniofaciale disjunctiefractuur, waarbij het ganse
viscerocranium los
komt van de schedelbasis ( neurocranium): fractuur van de arcus zygomaticus,
van
de zygomaticofrontale sutuur en van de nasofrontale sutuur.
Symptomen:
De symptomen van deze typen frakturen zijn deels identiek, deels onderling
afwijkend.
Bij onderzoek vindt men bij allen een mobiliteit van het palatum-tandboog
complex
ten aanzien van het neurocranium: Dit kan bimanueel gecontroleerd worden: één
hand omgrijpt de tandenboog intra-oraal, de andere stabiliseert het voorhoofd.
Hierbij
ziet men toe waar de pathologische mobiliteit uitgelokt wordt bij voorzichtige
manipulatie. Bij occlusie onderzoek, is er een reductie van het geluid bij contact
tussen de tandenbogen (als er geen verplaatsing optrad) of is er een duidelijk
onvermogen om de tandenbogen in onderling contact te brengen , de klassiek
posttraumatische open beet ( bij verplaatsing van de botstructuren). In al deze
situaties treedt bloedverlies op ( via de neus “epistaxis”, in oropharynx)
2 - Bij hoge en ernstige fracturen van het mediane middengelaatskelet treden
een aantal mogelijke verwikkelingen op die de aandacht van een arts niet mogen
ontsnappen: zij stellen bloot aan bepaalde risico’s, en zijn oorzaak van
nabezwaren, daarenboven vergen zij mogelijk een extra behandeling die relatief
urgent uitgevoerd dient te worden. Kunt U hierover uw inzichten geven?
Hersenvochtlekkage/opstijgende infectie
CSV-lek: helder stroompje (blijft helder door fibrinolytische activiteit CSV),
helder te zien in gestold bloed als je er een glc-stick in dip=hoog suikergehalte
Lucht wordt uit sinussen geperst,
Dit is oorzaak van luchtcrepitatie en is een risco op infectie. Tevens ontstaat
bloedverlies via dezelfde slijmvliesscheuren in de wanden van de sinussen: het
gaat bijna steeds om open fracturen.
Antibiotica zijn dus aangewezen ( penicilline P.O. of I.V.).
Fracturen in de mediane zone van de bovenste gelaatsverdieping:
De Naso-Orbito-Ethmoïdale fractuur ( N.O.E.):
Bij impact selectief op de neusrug, ( bijvoorbeeld door de rand van het
stuurwiel in een auto) kan niet enkel een neusfractuur ontstaan,
maar tevens verbrijzeling en impressie van de mediane orbitakaders, vomer,
lamina cribriformis en sinus maxillaris.
Hierbij wordt de functie van het traankanaal verstoord. Meer storend nog, is de
brede ingedeukte neusrug en een dystopie van de mediale canthus:
deze is naar lateraal verplaatst en bevindt zich meer oppervlakkig.
Een canthale dystopie moet opgemerkt worden en behandeld gedurende de
eerste week. Nadien is het herstel moeilijk nog te realiseren.
De frontale sinus fractuur: Bij een fractuur van de sinus frontalis gaat de
aandacht uit naar de toestand van de sinus achterwand. Via een fractuur in de
posterieure wand is lekkage van CSV mogelijk en een opstijgende infectie. De
diagnose vergt een CT onderzoek.
Bij schade van de achterwand bestaan drie behandelopties :
1.
repositie van de botfragmenten en herstel van de sinus frontalis,
2.
obturatie van de sinus frontalis
3.
cranialisatie van de frontale sinus ruimte.
Neurochirurgische hulp vereist.
Na ernstige fracturen in het faciale skelet persisteren vaak chronische klachten in
nek- en schoudergordel.
Een postcommotioneel syndroom is niet onfrekwent en is gekenmerkt door
1.
orthostatische hypotensie,
2.
hoofdpijn,
3.
verlies van geheugen voor recente feiten
4.
irritabiliteit
5.
emotionele onstabiliteit,...
maatschappelijk en verzekeringstechnisch belangrijk.
3 - Welke zijn de twee meest voorkomende en daarbij ook de twee meest
frequent niet gediagnosticeerde fracturen van het gelaatskelet. Welke zijn de
symptomen van elk van deze fracturen. Kent U voor beide de rest
verschijnselen, indien zij onbehandeld blijven. Kent U ook de implicaties van de
laattijdige correctieve behandeling, om de gevolgen van de gemiste diagnose
weer te corrigeren?
(Sub)condylaire onderkaakfractuur
Symptomen
Abnormale beweeglijkheid
Standafwijkingen
Botcrepitatie
Typisch RX
Betande deel kaak:
Occlusie afwijkingen: fysiologische slijtfacetten passen niet meer op
elkaar
Pijn bij dichtbijten
Vaak trapvorming tussen segmenten van de tandenboog
Pat kan niet nl sluiten EN niet met 1 zuivere occlusie-click sluiten
Soms anesthesie in V3 (bij corpusfractuur)
Bloed meestal in sulcus gingivalis OF submucosale ecchymose in
mondbodem
Fractuur dorsaal van tandenboog: in ramus ascendens of hoger:
Asymmetrische open beet bij unilaterale breuk
Symmetrische open beet bij bilaterale breuk
Pijn thv kaakgewricht
Kaakmobiliteitsreductie
GEEN bloed in mond
Restverschijnselen
Open skeletale beet
Gevolgen laattijdige behandeling
Behandeling is zeer invasief en bewerkelijk
jukbeenfractuur = zygomafractuur
symptomen
prominentia zygomatica is afgevlakt
overliggend oedeem
vaak anesthesie in homolaterale n.V2 gebied
tijdelijk epistaxis
mondopening kan verstoord zijn // interferentie ts arcus zygomaticus en
kroonuitsteeksel onderkaak
palpatie benige trap in onderste orbitarand
homolaterale ecchymose oog
pijn bij bijten
zelden beperking oogbolmobiliteit
aanvankelijk oog gezwollen
cave! Extreme exophtalmie + pijn + verminderde visus = NOODSIGNAAL:
retro-orbitaal hematoom // snel blindheid
restverschijnselen
blindheid bij ongediagnosticeerd retro-orbitaal hematoom
standafwijking
implicaties laattijdige correctieve behandeling
om lokale littekens te vermijden: uitgebreide operatieve benadering = coronale
incisie en ooglidincisies
4 – Een jonge dame van 21 jaar raadpleegt U en meldt dat zij sinds enkele
maanden vage pijn heeft in haar slaapstreek en oorregio aan de linker zijde. Dit
ongemak neemt toe bij bijten. Kauwen gaat trouwens niet meer zo vlot, er treedt
een vervelende click op bij het oor, wanneer zij de mond opent. Aansluitend
slaagt zij er danweer niet meer in de mond te sluiten. Er hapert iets! Als zij
voldoende met de kin naar lateraal heen en weer beweegt en helpt met haar
hand, dan volgt weer een click en kan zij weer in occlusie komen. Zij beperkt
inmiddels spontaan deze mondopening om de vervelende situaties te
voorkomen. Wat is Uw diagnose. Hoe ontstaat deze symptomatologie. Is dit
ernstig? Is dit hetzelfde als een echte luxtie van het kaakgewricht? Hoe beraad
U uw patiënte?
Bij pijn in een gewricht kan die musculaire pijn izjn of interne ontregeling van het
gewricht, zoals hier ook. Het kaakgewrdicht is ook een soort van meniscus en
kan in translatie komen. Bij het naar achterzuigen van de discus bij het openen
van de mond, zal als dit niet vlot gaat owv grote kracht uitgeoefend een
vaccuum ontstaan in het gewricht waardoor de discus wordt aangezogen =>
ontstaan van een klik
Voornaamste doel hierbij is reductie van de pijn en de patiënt onderwijzen en
uitleggen dat het transitioneel is want een operatie kan het soms erger maken. (
het is meestal over na ongeveer 2 jaar )
5 – Welke variante vormen van malocclusie kent U. Bespreek elk van hen.
Classificatie volgens ANGLE:
Klasse I: normale verhouding
Klasse II: ondertandenboog relatief meer naar achter
Onderverdeling naar
klasse II,1waarbij de fronttanden naar voor zijn gedraaid en
klasse II,2 waarbij de bovenste fronttanden naar achter zijn gedraaid
klasse II,1
1.
long face syndrome
2.
hoge maxilla
3.
mondademhaling
4.
stompe Onderkaakhoek
5.
terugliggende onderkaak
6.
overjet> 2 mm
7.
interpositie van de onderlip tussen de tandenrijen
- klasse II,2
1.
 short face syndrome
2.
 brede lage maxilla
3.
 onderlip boven de snijtanden
4.
 diepe traumatische beet
5.
 korte kin nek afstand
6.
 grote kauwkracht
Klasse III: ondertandenboog relatief meer naar voor
1.
2.
3.
4.
5.
prominente onderkaak
terugliggend middengelaat
omgekeerde fronttandrelatie
negatieve overjet
grote kin-nek afstand
Angle Pseudo-klasse III
Bovenkaak is te klein, onderkaak is normaal
 raciaal, schisis
Vragen bij les 06 speekselklieraandoeningen
1 – Een vrouw van 57 jaar klaagt van een droge mond. Haar tong “brandt”. Dit
neemt al het aangename weg uit haar leven. Hoe zou U het onderzoek, de
diagnose, de behandelinghiervoor opzetten?
Xerostomie: droge mond
tgv: - verminderde speekselsecretie
- voortdurende mondAH
- dik kleverig speeksel kan de indruk van droogte geven
Oorz: 1. medicatie: vnl antichol, sedatieva, TCA, antihistaminica, antiHT,
spasmoLytica, anti-epileptica
2. aandoeningen van de speekselklieren:
- aantasting grote speekselklieren  secretie daalt
Vnl bij Sjörgen, sialoadenose, chron ontsteking
3. Bestraling hoofd-halsgebied:
- vnl parotis zeer gevoelig
- hoeveelheid speeksel daalt + samenstelling ontstaat
veranderingen
 viscositeit ↑ en PH↓
 ↑ aantal micro-organismen en caries
4. deshydratatie: ~negatieve vochtbalans
Vb koorts, diaree, preterminale deshydratatie, ernstige nieraand.
5. aandoeningen van het zenuwstelsel: onder neurohormonale invloed
Aandoening ZS  repercutie op speekselsecr nl meestal
afremming
6. hormonale stoornissen:
- DM:droge mond dr ↑ urinesecretie + rechtstreeks effect op
parenchym
- menopauze en ZS: veranderingen speekselsecretie
- vitaminedeff: B1,A,E
- ijzertekort
7. psychologische factoren:
Diagnose hiervan kan enkel gesteld worden na uitstluiten al het
vorige.
D/ - Vele oorzaken kunnen uitgeloten worden via anamnese en KO
Opm: branderig gevoel typ bij ziekte van Sjörgen MR dan zullen ook
Klachten van reumatoïde artritis en het oog aanwezig zijn.
- bloedname: uitsluiten hormonale stoornissen
- RX, sialografie, ... voor het opsporen van aandoeningen van de
speekselklieren
! glossodynie in de menopauze: gek syndroom na de menopauze. De mond lijkt
te branden gedurende 3j, nadien is het voorbij. Het ontstaat door een
voorbijgaande hypersensibiliteit van het mondslijmvlies.
R/ tabasco en anti-epileptica: overprikkeling zenuw
Prikkelremmende med
2 – Een patient van 46 jaar komt in Uw raadpleging met een harde verhevenheid
in het verhemelte. Het gezwelletje bevindt zich bij de achterrand van het palatum
durum, in de glooing van het verhemelte, paramediaan rechts. Het gezwelletje
voelt hard aan, en heeft een palpatorische diameter van 1.2 cm. De overliggende
slijmvliezen zijn intact. Hij heeft geen pathologisceh lymfeklieren in de
halsstreek. Het is blijkbaar onmerkbaar gegroeid, tot hij voor enige weken pijn
begon waar te nemen bij zijn week verhemelte. Deze straalde uit naar het oor.
Hoe zult u deze geschiedenis verder uitwerken? Differentiële diagnose opstellen
?
1. mengtumor/pleiomorf adenoom
Waar?- thv grens hard en week verhemelte ~ accesoire speekselklieren
Wie? - alle leeftijden
Wat? - zowel mesenchymale als epitheliale componenten
Kenm: - langzaamgroeiende tumor: soms jaren aanwezig voor raadpleging
- goed omkapseld gezwel met vaste consistentie
- hij kan verbonden zijn met de uitwendige gehoorgang  oorpijn
R/
- al dan niet botresectie
2. matig kwaada tumor vb mucoepidermoid tumor of acinic cel tumor
Waar? - als dit voorkomt thv accesoire speekselklieren, dan meestal thv palatum
Wat? - meer aggresieve tumor
Progn: - low grade malignancy: ze hebben een goede 5 jaars overleving
MR progn na 10j is veel minder gunstig Want recidief en meta’s: laattijdig
De gladde bedekking v/e zwelling is eerder suggestief voor een kwaadaardige
tumor omdat het gezwel dan submucosaal ligt. Langs de andere kant is er geen
vlugge groei, geen gezwollen lymfeklieren, geen uitvalsverschijnselen van de
zenuwen... Het gezwel lijkt uit de casus ook niet onregelmatig bij palpatie en is
niet vergroeid met huid  kwaada ca weinig waarschijnlijk.
DD: - aspiratie-cytologie: preoperatief mr niet steeds voldoende
- vriescoupe peroperatief
Diagnose:
1. klinisch onderzoek
- anamnese: leeftijd, evolutie, duur, geassocieerde symptomen, med
- palpatie: consistentie zwelling, mobiliteit, uitgebreidheid, glad of hobbelig
opp,
Goed of slecht begrensd opp.
2. Radiologisch onderzoek:
- CT: vorm en uitgebreidheid tumoren beoordelen
Densiteitsmetingen
- NMR: DD
3. scintigrafie: dynamisch onderzoek
4. echo: verschillen in weefseldensiteit + uitvoeren puncties mogelijk
5. speekselonderzoek: cytologisch onderzoek
6. aspiratiecytologie
( peroperatief: vriescoupe)
3 – Een jonge patiënt , verder volledig gezond, toont een zwelling in zijn linker
voorste mondbodem, onder de beweeglijke tongtip/rand. Deze is weinig
gespannen eerder licht fluctuerend. Zij bestaat reeds enkele maanden, en is
voordien, reeds enkel keren spontaan verdwenen. Nu is er ook een opzetting
ontstaan onder kin in de paramediane halsstreek. Hij heeft geen pijn, en geen
zenuw uitval. Hoe zult U als arts deze ziektegeshiedenis beraden. Welke
onderzoeken , om welke diagnosen te bevestigen of te weerleggen?
Het gaat hier om een recidiverende ranula die nu een plunging ranula is
geworden.
Dit is een speciale vorm van mucocoele, die voorkomt in de mondbodem. Ze is
bijna altijd van het retentietype.
Eig: - omlijnd dr een uiterst dun membraan of membraan kan ontbreken
- ° dr afsluiting van de ducti van de glandula sublingualis
- zwelling is meestal fluctuerend
- wanneer het gaat om een plunging ranula is de kleur vd overliggende
mucosa
Nl   anders is er een blauwachtige schijn.
- bij een plunging ranula is er uitpuiling in de halsstreek, ze kruipt onder de
M hyloideus
R/ - marsupialisatie
- cyste volledig enucleëren
- gl sublingualis mee verwijderen
D/ - anamnese: leeftijd plijt tegen tumoren
Geen neurogene stoornissen  plijt tg sialosen, tumoren
Evolutie: spontane regressie
- inspectie en palpatie: fluctuerend
- Echo: consistentie/weefseldensiteit + uitvoeren punctie mogelijk.
- aspiratie-cytologie
4 – Speekselsteentjes zijn relatief zeldzaam, maar kunnen aanleiding zijn tot last
en verwikkelingen. Kunt U een overzicht hiervan geven, met inbegrip van de
diagnose middelen, en de behandelvoorstellen.
Waar? - vnl gl submandibularis: stenen meestal geloc ih kanaal van Wharton
juist vr
Het orificium.
(soms stenen net achter de achterrand M mylohoideus of
intraglandulair)
- parotisstenen: meestal klein en scherp, freq ad voorrand m masseter
Wie? - vnl volwassenen
- mannen > vrouwen
S/
Slechts merkbaar wanneer obstructieverschijnselen ontstaan.
- tijdens de maaltijd een pijnlijke zwelling in de speekselklier
=speekselkoliek (of bv als je wil eten of denkt aan eten  acute pijn)
- Na het eten regresseert de zwelling.
- Tijdens zo’n ‘crisis’ kan een steentje spontaan uitgestoten worden.
Anders wordt de aandoening chronisch. De zwelling zal dan minder
en minder regresseren totdat een blijvende toestand van hypertrofie
en induratie ontstaat door vorming van interstitieel BW (kuttnerse
tumor)
Compl: - ontstekingen van de speekselklier
D/
- anamnese en KO: palpatie
- RX: 90% vd mandibulaire stenen zien, 50% van de parotisstenen zien
Steen ih kanaal van Wharton: best dr occlusale opname
Steen gl submandibularis: schuinlat opname of OPG
Steen gl parotis: tangentiele voorachter opname of intraorale
film
- als RX neg maar anamnese pos: Sialografie vnl evacuatie opname
nuttig
- NIET sonderen  steen nr boven duwen
R/
- masage: steen floept eruit
- lidocaïne + adrenaline
- mesje over het steentje snijden  steentje wordt geboren.
! als de steen intraglandulair ligt moet de hele klier weggenomen worden. Door
fibrose en atrofie is het normaal hervatten van de functie van de klier weinig
waarschijnlijk!
5 – Een ouder dame ( 55 jaar) komt op Uw raadpleging Haar klacht is een
opgezet gelaat, voor de oren, en bij de opstijgende kaaktak, maar ook
submandibulair, aan beide zijden. Zij heeft hier geen lof weinig last van. Toch is
haar mond relatief droog. Ook haar ogen zijn onaangenaam ‘schurend’. Haar
gezondheid is niet optimaal. Zij is in behandeling voor rheumatische klachten. Zij
heeft tevens late onset diabetes en een hypofunctie van de schildklier. Welke
aandoeningen van de speeksleklieren zou U moeten overwegen. Welke
diagnose middelen zijn sturend om tot een oplossing te komen. Wat moet u
vooral uitsluiten.
1. syndroom van Sjörgen
= AI aandoening met een triade van kerato-conjunctivitis sicca, xerostomie, en
reumatoïde artritis.
Wie? - vnl vrouwen > 40j
Etio? - ontregeling immuunsysteem tgv oa genetische factoren. (HLA-DR3)
S/
1. sicca syndroom: ↓secretie traan- en speekselklieren
- droogheid kan over ganse tractus aërodigestivus.
- Soms ook droogheid huid, vagina en ↓ maagsecretie
- ↓ traansecretie  gevoel van branderigheid in de ogen
°keratoconj.
- Xerostomie is een algemeen verschijnsel van de ziekte. Eventueel
gaat dit gepaard met atrofie van de orale mucosa en gladde gekloven
tong.
- Freq klacht van glossodynie.
2. zwelling speeksel- en in mindere mate traanklieren
- Meestal niet aanwezig
- Vnl thv van de parotis
- Sialografie en scintigrafie: weinig specifiek
3. rheumatoïde artritis
- > 50% vd gevallen
- Soms associatie met andere AI aand: vb lupus, periarteritis
nodosa,...
- Rheumafactoren meestal positief
Zien? - diffuse T-lymfocytaire infiltraten vernietiging acinaire structuren
- proliferatie van de ducti en myo-epitheel°epimyo-epitheliale eilanden
D/
Anamnese:
- geassocieerde symptomen: suggestief vr syndroom van sjörgen: nl
rheuma, oogklachten en droge mond
- leeftijd en geslacht
K/TO: 1.Schirmer-test:reepje filtreerpapier in onderste conjunctivale zak
(5min)
2. evaluatie speekselsecr: tijd om klontje suiker te laten smelten in
mond
3. spleetlamponderzoek:typisch filamenteuze keratitis
4. lipbiopsie: afw speekselklieren ~ muceuze kliertjes in de lip
 lipbiopsie pathognomonisch
5. immunologisch en reumatologisch onderzoek:
- pos rheumafactoren
- CRP weinig gestegen
- Gedaalde sedimentatiesnelheid
Progn: - kans op maligne lymfoïde tumor ↑ + ↑ na bestraling speekselklieren
(MALToma)
R/
- opvolgen owv kans op non-hodgkin-lymfoom
- symptomatisch: xerostomie doen verminderen dr kunstspeeksel
- zorgvuldige tandzorg owv verhoogd risico op cariës
- CS: verlichting S/ Mr kostenbaten+effecten op lange termijn  ?
2. Sialoadenose
= niet imfl aandoening van de speekselklieren vnl parotis tgv metab stoornissen.
S/ - niet pijnlijke recidiverende zwellingen, meestal bilateraal
- hypo- of asialie droge mond
!!! komt freq voor als deelmanifestatie van andere ziektes nl:
sialoadenose bij endocriene aand: pt heeft DM én hypothyroidie én Menopauze
R/ - ontgoochelend
D/ kliniek
3. sialoadenitis
= pt met zeer specifiek facies: opgezette wangen Mr te weinig speekselprod.
(vnl thv parotis)
ACUUT: besmetting ontstaat ascenderen in een boorbeschikkend milieu van
verminderde speekselsecretie  kan bij haar aanwezig zijn dr Sjörgen.
MR ze heeft geen pijn wat eerder plijt TEGEN een acute vorm.
Langs de andere kant verkeerd ze in een slechte algemene toestand wat pleit
VOOR een acute vorm.
R/ - parenteraal AB
- mondhygiëne
- voldoende vochttoevoer
CHRONISCH: ~ recidiverende weinig pijnlijke zwelling van 1 of beide
parotisklieren
 na weken ontstaat een spontane regressie
R/ - mondhygiëne
- stim speekselsecretie
- massage klier
- goed oplosbare AB langs kanaal van stenon  regressie S/ versneld
D/ kliniek
Vragen bij les 08
Orale oncologie
1 - Welke maligniteiten komen in de mondholte voor. Hierbij bedoel ik: welke
weefsels of organen moeten goed onderzocht worden, omdat daar een
kwaadaardigheid kan ontstaan. Weet U ook welke daarvan meer frequent zijn ?
Aandacht voor het locale proces én voor de regionale lymfeklieren is
noodzakelijk.
Mondkanker wordt vooral aangetroffen in de
Mondbodem
aan de tong
vooral bij het trigonum retromolare.
Elke zwelling,
zweer,
wrat
witte verkleuring in de mondholte of op de lip
moet worden beschouwd als kanker, tot het tegendeel bewezen is.
Deze letsels zijn in de regel pijnloos, maar tonen een geïnduceerde basis, en
een beschadiging van de epitheelllaag.
Localisatie bij de mucocutane regio van de onderlip is eveneens zeer frekwent,
maar heeft eerder daar eerder het aspekt van een verhoorning en een
bloedbekorsting in het beginstadium.
meestal uit oraal epitheel:
veruit het meest frequent =goed, matig of slecht gedifferentieerd
plaveiselcelcarcinoom ( “mondkanker”).
Het basocellulair carcinoom is in de mondholte uitzonderlijk.
Ook het maligne melanoom is zeldzaam in de mond ( 1%).
Intra-orale speekselkliertumoren zijn gebonden aan lokalisaties waar
accessorische speekselkliertjes voorkomen: t.h.v. de (boven)lipmucosa en
vooral t.h.v. de overgang tussen hard en zacht gehemelte treffen wij
speekselkliertumoren (sialomen) aan. 2/3 hiervan is kwaadaardig.
In zeldzame gevallen kunnen zij ook t.h.v. de mondbodem (sublinguale klier)
voorkomen.
Metastatische kwaadaardige letsels worden vaak in de mondholte
waargenomen.
Vooral in de gingiva komen metastasen voor ( bij bronchus-, mamma-,
prostata)..
De incidentie bedraagt
2-3/100.000 inw/jvoor-lipcarcinoom
2-4/100.000 inw/j
mondholtecarcinoom.
Van de laatste vertegenwoordigen de tong- en mondbodemcarcinomen bijna de
helft.
Het mondcarcinoom komt vooral voor vanaf 50 jaar en stijgt in frequentie met de
leeftijd.
Toch worden carcinomen ook op jongere leeftijd aangetroffen.
In die gevallen bestaat meestal abusus van tabak en alcohol.
Behalve voor het lipcarcinoom, is de trend dat vrouwen even frekwent aangetast
zijn als mannen.
Dit houdt verband met de ontwikkeling van gelijke rook- en drinkgewoonten.
Bij het vinden van één carcinoom in de mondholte bestaat een verhoogde kans
op een tweede gelijktijdige, of later optredende nieuwe primaire tumor in het
hoofd-halsgebied ('dubbeltumoren').
De frequentie hiervan is ongeveer 15%. Deze dubbeltumoren kunnen overal in
het slijmvlies van de tractus respiratorius en het proximale deel van de tractus
digestivus ontdekt worden.
2 – Welke etiologische factoren kent U die cancereuze slijmvliesafwijkingen
veroorzaken, en kunt U de precancereuze afwijkingen van het mondslijmvlies
herkennen ?
tabaksgebruik en alcohol.
Niet alleen roken, doch ook pruimen van tabak (in Indië: het kauwen van
betelnoot) zijn carcinogeen.
1. Gecombineerd gebruik van tabak en alcohol hebben een synergisch
effect.
2. Chronische infecties
herpes virus
humane papilloma-virus
candidiasis
3. Blootstelling aan ultraviolette stralen (zonlicht => lipcarcinoom.
4. Na accidentele blootstelling aan ioniserende bestraling, soms ook
iatrogeen, twee decaden na radiotherapie voor aandoeningen in hoofd en
hals regio, kan secundaire ontaarding optreden
5. Expositie aan
Asbest
Nikkel
houtstof
verklaren het hoog aantal nasofaryngeale tumoren in sommige beroepen.
Het is niet duidelijk of ook het EBV een rol speelt in deze tumoren.
6. chronische irritatie door
slecht passende prothesen
scherpe tandranden
slechte mondhygiëne.
Vaak worden carcinomen aangetroffen bij de lagere klassen van de bevolking,
waar uiteraard de slechtste mondzorg toegepast.
Mogelijk spelen voedingsdeficiënties en avitaminosen een rol.
7. Bij enkele zeldzame ziektetoestanden is de associatie met carcinoom
verhoogd:
syndroom van Plummer-Vinson
syfilis
submuceuze fibrose
8. Bij gebruik van immunsuppressiva bestaat ook een verhoogde incidentie
van plaveiselcelcarcinoma in de mondholte. Dergelijke tumoren tonen
een aggressief verloop.
9. Bij gebruik van kinidine preparaten anderizjds kunnen slijmvlies
afwijkingen optreden die klinisch erg lijken op maligniteit, en
behandelbaar zijn enkel door het onderbreken van de medicatie.
precancereuze letsels
Bijna alle chronische witte verkleuringen hebben de reputatie een
voorbeschikkend karakter tot het ontwikkelen van een mondcarcinoom te
hebben. Dit is vooral waar voor leukoplakie,
Bepaalde variëteiten ontaarden bijzonder frequent kwaadaardig.
Het zijn vooral de erythroleukoplacie en de nodulaire vorm van
retrocommissurale leukoplakie.
Van lichen planus wordt vermoed, dat de erosieve variant precancereus is.
Dit risico is echter veel lager dan bij leukoplakie.
Chronische Candidiasis, die vooral retrocommissuraal aangetroffen wordt,
kan kwaadaardig ontaarden.
Een belangrijk klinisch symptoom in deze richting is een korrelig of granuleus
aspect van de laesie.
Submuceuze fibrose is een belangrijke praecancerose in Indië, maar komt in
onze streken uiterst zeldzaam voor.
3 – Bespreek de prognose van het plaveiselcelcarcinoma van de mondholte.
De overlevingskans na behandeling wordt voornamelijk bepaald door de
grootte van de tumor
de lokalisatie in de mond
aanwezigheid van metastasen.
In het laatste geval zal de fixatie van de lymfklier een belangrijke prognostische
factor zijn.
de TNM factoren
histologische differentiatie
infiltratieve groei
prognostisch ongunstig
jeugdige leeftijd van de patiënt
afwezigheid van uitlokkende factoren
tumoren die ontstaan bij immuunsuppressie.
Dat de locatie van de primaire tumor een significante invloed heeft op de
prognose blijkt uit een een groots internationaal opgezet onderzoek (“DÖSAK”).
De tumoren van de gingiva (vooral in de onderkaak) en van tongbasis blijken
het meest infaust.
Liptumoren onderscheiden zich hier ten goede.
Het verloop van een plaveiselcelcarcinoom wordt het best getypeerd door de
inventarisatie van recidief verschijnselen (recidief vrij interval) of door registratie
van overlijden ten gevolge van tumor over een periode van 5 jaren
( “5-jaaroverleving”) in een patiënten populatie.
De waarschijnlijkheid van beloop van de ziektegeschiedenis bij een individuele
patiënt kan met dergelijke kurve bepaald worden op basis van dit TNM-stadiering
systeem. Evenwel kan hieruit geen zekerheid voor het individueel beloop
afgeleid worden. Als gemiddelde 5-jaaroverleving kan, mits behandeling,
ongeveer 55% aangenomen worden. Voor stadium I geldt een 90 % 5jaaroverleving. Voor stadium II is dit 75 %, voor stadium III 45 %, en voor
stadium IV patiënten 15 tot 30 %.
Tabel 1. Vijfjaarsoverleving volgens lokalisatie en stagering
Lokalisatie Stagering van de tumor Stad I-II
Lippen
90%
Stad IIIIV
40-60%
Mondbodem
70-80%
35-55%
Tong (voorste 2/3)
60-80%
35-45%
Tongbasis
55-70%
15-25%
Een histopathologisch onderzoek moet de diagnose plaveiselcel carcinoom
bevestigd hebben voordat stagering uitgevoerd mag worden.
Voor de definiëring van N en M volstaat klinisch onderzoek, eventueel verfijnd
door technische onderzoeken o.a. door beeldvorming.
Volgende waardeschalen worden gehanteerd:
Lokale uitbreiding:
Tis Carcinoma in situ
T0 Geen tekenen van een primaire tumor aanwezig
T1 Tumor 2 cm of kleiner in zijn grootste diameter
T2 Tumor tussen 2 en 4 cm in zijn grootste diameter
T3 Tumor meer dan 4 cm in zijn grootste diameter
T4 Lip: tumor invadeert aanpalende structuren (bv. benige cortex, tong, huid van
de hals). Voor de mondholte zijn dit de benige cortex, diepe tongspieren, sinus
maxillaris, huid.
Klieraantasting:
N0 Geen regionale halskliermetastasen
N1 Metastase in één ipsilaterale lymfklier, 3 cm of minder in zijn grootste
diameter
N2a Metastase in één ipsilaterale lymfklier, tussen 3 en 6 cm in de grootste
diameter
N2b multipele ipsilaterale lymfklieren, geen enkele meer dan 6 cm in de grootste
diameter
N2c bilaterale of contralaterale lymfklieren, geen enkele meer dan 6 cm in de
grootste diameter
N3 Metastase in een lymfklier, meer dan 6 cm in de grootste diameter
Metastasen:
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Metastasen op afstand
Stadium I : T1, N0, M0
Stadium II: T2, N0, M0
Stadium III: T3, N0, M0 / T0, N1,M0 / T1,N1,M0 / T2,N1,M0 / T3,N1,M0
Stadium IV: al de overige stadia : T > 3 en/of N > 1 en/of M > 0
4 - Een patiënt met een leeftijd van 48 jaar biedt zich aan bij U. Hij is sinds zijn
jeugd een stevige roker, en gebruikt een drietal biertjes per dag. Hij heeft een
exophytische tumorale zwelling op de linker tongrand, die centraal geulcereerd
is. De tong is gehinderd in mobiliteit. Er is geen pijn. Bij onderzoek van de hals
voelt U zelf één verdachte opgezette lymfeklier ( groter dan één cm diameter) in
de homolaterale jugulodigastrische streek. Hoe zult U deze situatie verder
afhandelen inzake onderzoek, berading, behandeling?
Het Inpenselen laesie toluidineblauw 1% waterige oplossing
1. kan voor onervarenen vroegtijdige opsporing van
slijmvliesafwijkingen.
2. resultaten hiervan zijn niet erg betrouwbaar,
vals negatieve vals positieve interpretaties zijn mogelijk.
De palpatie bimanueel of tussen twee vingers.
1. de uitgebreidheid van de tumor
2. de induratie van de bodem.
Na het onderzoek van de primaire tumor is het belangrijk de halsklieren te
palperen: het mondcarcinoom metastaseert lymfogeen (hals),
quasi nooit hematogeen.
Meestal wordt de eerste pathologische lymfeklier ( pijnloos, hard en met een 1
cm. diameter) aangetroffen in de jugulo-digastrische streek.
Om de spieren te ontspannen wordt het hoofd gebogen naar de te onderzoeken
zijde. Alle klierstations worden systematisch onderzocht:
submandibulaire;
submentale;
jugularisketen.
Hoog
Midden
laagZij
gesitueerd in één van de vijf halsregio’s. Niet alleen de grootte en het aantal
kliermetastasen zijn belangrijk, maar vooral ook de fixatie.
BIOPSIENAME
1. klinische diagnose zeker te stellen
2. verstrekken over de differentiatiegraad
3. locale dieptegroei van de tumor.
De biopsie moet zo snel mogelijk verricht worden, doch volgt liefst op het CT of
MRI onderzoek om posttraumatische artefacten te voorkomen.
Biopsiename gebeurt het best door degene die de behandeling zal uitvoeren.
Smalnaaldbiopsie ( F.N.A.B.) kan eventueel aangewend worden bij halsklieren,
hoewel ook hier een exerese-biopsie de voorkeur zal genieten
RX,CT,NMR ...
behandeling
stadiumIII
gecombineerde of multimodale therapieHK & RT
primair een loco-regionale resectie (tumorresectie en regionale
halsklieruitruiming ‘en bloc’).
1. minimal één centimeter gezonde weefsels rondom de
tumorgrenzen
2. weinig gedifferentieerde tumoren, met infiltratieve groeikarakteristiek, worden met ruimere resectiemarges
verwijderd.
3. sturing afhankelijk anatpath peroperatief ter beschikking
komt na het aanleveren van weefsel voor
vriescoupeonderzoek uit de resectiesranden..
Reconstructie van het defect gebeurt in dezelfde operatiefase, vaak
met gebruik van microvasculair geanastomoseerde vrije flap transfer.
4W nadien, na heling van de wonden, wordt teleradiotherapie
1. regionale halsklierstreken bestraald.
2. Een minimale dosis van 50 Gy (5000 rad) wordt
toegediend,
3. met surdosage van 20 Gy. (2000 rad) op de primaire
tumorlokalisatie.
Duur=7 weken (2 Gy. / werkdag) in beslag.
Dagelijks gedurende tien minuten op de radiotherapie-eenheid verwacht. De
meeste centra verkiezen heelkundige resectie, gevolgd door radiotherapie,
omdat deze sequentie optimale wondheling toestaat. De postoperatieve
verwikkelingen blijven tot een minimum beperkt
5J FU
od 2mnd, dan od 4, dan od 6mnd
lokaal, regionaal heronderzoek multidiscipinaire raadpleging
Roken en alc verboden
RX opklaringen in de kaak
5 – Waaraan moet U als arts denken bij het waarnemen van een goed afgelijnde
radiolucentie in de kaakbeenderen bij een radiografisch onderzoek. In welk
opzicht zijn de kaakbeenderen afwijkend van de overige skeletdelen.
differentiële diagnose
1. vaak gaat het om kaakbeencysten
2. meer zelden ompseudocysten,
3. of een tumor van odontogene oorsprong
gevolg v ongewone ontwikkelingen van epitheliale inclusies.
Embryonaal zijn deze botstructuren gemodelleerd door gelaatswelvingen, die
met een ectodermale laag bekleedt zijn.
Ook de tanden worden aangelegd via een embryonaal aanwezige lamina
dentalis ( tand kiem lijst) die van ectodermale oorsprong is
De grote frequentie van cysten in de kaakbeenderen is begrijpelijk door de
talrijke epitheliale inclusies in de kaakbeenderen, vooral in de periodontale
membraan.
Deze epitheelresten kunnen van gans verschillende oorsprong
namelijk enerzijds epitheelresten van het tandorgaan,
anderzijds ingesloten ectodermresten die achterbleven tijdens de fusie
van de primitieve processi die het gelaat vormden.
In het eerste geval zijn de cysten dus van dentogene oorsprong en
worden zij dentogene cysten genoemd,
in het tweede geval worden zij meestal aangeduid als fissurale cysten.
6 – Een Afrikaanse geïmmigreerde patiënt; 32 jaar, biedt zich op Uw
raadpleging aan met een zwelling bij de onderkaak links. Hij heeft hier geen
subjectieve last , toch is zij over verloop van maanden progressief ontstaan. Er
is geen uitval van de sensibiliteit in het V3 gebied. Er is geen pijn. Hij rookt niet.
Intra-oraal toont hij klassiek raciale slijmvliespigmentatie. Zijn gebit ziet er stevig
uit, toch zijn er meerdere tanden gecarieerd, vooral in de onder molaar streken.
De lengte assen van de tanden in het derde kwadrant, zijn niet mooi onderling
parallel georiënteerd. De 2de molaar is de laatst zichtbare tand in de tandenrij.
Bij de palpatie van de halstreek neemt U geen verdachte lymfeklier zwellingen
waar. De kaakzwelling voelt benig en hard aan, en toont geen tekenen van
infectieuze ontsteking. Welke zijn de differentiale diagnosen, welke
onderzoeken vraagt U aan?
AMELOBLASTOMA
ontstaat uit ameloblasten: cellen die bestemd waren om glazuur te vormen.
In tegenstelling met glazuur is deze tumor niet verkalkt en bestaat uit jonge,
minder gedifferentieerde cellen.
In bepaalde gedeelten van Afrika vertegenwoordigen ameloblastomata 25 % van
alle kaakbeentumoren. In die streken kunnen zij onvoorstelbaar grote volumes
aannemen door
Een ameloblastoom wordt meestal ontdekt tuss
en 20 en 50 jaar . gemiddeld leeft=33j
Er bestaat geen geslachtelijke predispositie. Anatomo-pathologie
Macroscopisch komt de tumor voor onder cystische, solide, of gemengd cystischsolide vorm.
Microscopisch zijn er vijf vormen die prognostisch gelijkaardig verlopen.
Klinische symptomen en evolutie
Het ameloblastoom is een zeer langzaam, groeiende tumor, die incidieus
ontstaat centraal in het kaakbeen. Wanneer uitzonderlijk pijn optreedt, is dit het
gevolg secundaire infectie.
DD:
Traumatische beencyste
Klein
Thv ramus mandibula
Tanden vitaal
Keratocyste
Thv kaakhoek
Odontoom
Bij jongere kinderen?
Rest vd cystes n specifiek voor kaakhoek
Voor DD keratocyste is hist ond nodig
Onderzoek
Pantopografisch opname
CT
aspiratiepunctie
Les 9 Aandoeningen van het parodontium
1 - Waarom zal men bij parodontitis de bacteriële plaque met instrumenten
verwijderen van het tongoppervlak, tandoppervlaktes, parodontale pockets en
niet vaak antibiotica voorschrijven ?
Op een schoon tandoppervlak na bijvoorbeeld polijsten zullen glycoproteïnen
uit het speeksel het binnen een fractie van een seconde bedekken.
Dit noemt men de pellikel, een doorzichtige film, deze kunnen door niet minder
dan 800 bacteriesoorten, waarvan Streptococcus mutans, Lactobacillus en
Gram negatieve anaëroben het meest pathogeen zijn, het vormen en
koloniseren van plaque veroorzaken.
Dit wit-gele moeilijk zichtbare beslag dient mechanisch verwijdert te worden
(interdentale ruimte niet vergeten!). Als dit echter niet gebeurd zal het aanleiding
geven tot het ontstaan van tandsteen. Dit is op zichzelf niet pathogeen, doch
moet verwijderd worden, daar het zeer ruw oppervlak ervan de retentie van
plaque bevordert.
De bacteriën hierin zullen hun afbraakproducten door het
aanhechtingsepitheel van de gingiva laten diffunderen tot in
het bindweefsel, waar een ontstekingsreactie ontstaat, gingivitis. Deze
Gingivitis is helemaal reversiebel.
Het verwijderen van plaque tweemaal daags gedurende een 4-5 dagen
volstaat om alle gingivitis symptomen te laten verdwijnen.
Indien deze gingivitis echter niet tijdig behandeld wordt zal het aanleiding geven
tot parodontitis wat in essentie een inflammatoire verdieping van de
parodontale pocket is.
Dit anaëroob milieu met een exsudaat (zie hierboven bij gingivitis) is een ideale
voedingsbodem voor de anaërobe bacteriën.
Daar deze ruimte gevuld is met een bacterierijk exsudaat en min of meer
afgesloten is van de omgeving zal de inwerking van AB en antiseptica zeer
beperkt zijn.
Ook zal er door de vorming van een biofilm een microklimaat gecreëerd
worden dat quasi ongevoelig is voor AB en antiseptisch mondspoelmiddelen
Het gebruik van antibiotica bij de behandeling van parodontitis is zelden te
verantwoorden (buiten uiteraard de endocarditisprofylaxis).
Enkel bij zeer agressieve vormen (afhankelijk van het immuunsysteem) zal men
soms systemisch (amoxycilline
of metronidazole of de combinatie ervan) of lokaal in de pocket (minocycline
of tetracycline met slow-release device) antibiotica voorschrijven.
Het gebruik van antiseptica beperkt men tot de periode van wondheling.
Als antisepticum in de mond
is chlorhexidinedigluconaat 0.2 vol % ( Corsodyl®) de gouden standaard.
Het is efficiënter en heeft minder nevenwerkingen dan ander antiseptica
zoals hexetidine,
iodiumoplossingen enz..
2 - Indien de maag die zelden een oorzaak is van ademgeur, uit hoofde van wat
is dit zo ?
90 % intra-orale oorzaak voor de slechte ademgeur
-Gingivitis moet behandeld worden daar zij de meest frequente
oorzaak is van ademgeur ( ‘halitosis’)
-Elke persoon heeft bijna systematisch last van een slechte ochtendadem.
Door het gebrek aan speekselsecretie tijdens de nacht zal door uitdroging het
substraat op de tongrug en interdentaal meer volatiele afgeven waardoor de
reuk duidelijk wordt.
Ook de stagnatie tijdens de nacht bevordert het gisten van eiwitten uit het
substraat.
Na drinken of eten zal deze geur snel door de toegenomen speekselsecretie
en inslikken verminderen.
-ANUG (acute necrotiserende ulceratieve gingivitis) genoemd.
Zij is gekenmerkt klinisch door ulceraties van de gingivale rand, vooral ook van
de interdentaal papil, die uiteraard – het bindweefsel ligt bloot – pijnlijk zijn.
Dit laat toe om het onmiddellijk te differentiëren van de plaque-gerelateerde
gingivitis.
Er bestaat een sterke ademgeur.
Deze aandoening treedt vrij plots op, en kan voorkomen bij patiënten met een
goede plaquecontrole.
De oorsprong ligt in een immunodeficiëntie zoals ten gevolge van
ondervoeding en stress, en gaat vaak gepaard met kettingroken.
ANUG treedt regelmatig op bij studenten tijdens de examenperiode.
Thans denkt men ook aan een zich ontwikkelende AIDS.
De immunodeficiëntie laat toe aan bacteriën zoals spirocheten die steeds de
parodontale pocket enigszins koloniseren
zich te vermenigvuldigen en het gingivaal bindweefsel te invaderen.
Dit veroorzaakt de necrose van de gingivale rand.
5 - 10 % voor oorzaken uit het neus-keel-oorgebied
Bij een nasale oorsprong zal het vaak een achtergebleven vreemd voorwerp
zijn (postop, erwten bij kinderen …) of purulente sinusitis of de zeldzame
ozena (atrofie van het neusslijmvlies).
De behandeling bij NKO oorzaken is altijd oorzakelijk.
Een frequente pharyngeale oorzaak is purulente tonsillitis. Tonsillen vertonen
een platte kaasachtige secretie uit de cryptes en/of calicificaties.
Men moet dus een
verhaal van slechtruikende “stenen” op de tong ernstig nemen.
5 % van andere oorsprong of systemisch.
Regurgitatieoesophagitis is iets wat de patiënt zich niet bewust is.
Het geeft als symptomen klachten van postnasale drip en een chronische
kuch. Men vindt
pharyngeale irritaties/ulceraties en dus ademgeur.
De diagnose wordt bevestigd door
pH monitoring van de slokdarm gedurende een aantal uren.
Men noteert frequente verlagingen van pH in de slokdarm door de (onbewuste)
regurgitatie s'nachts.
De behandeling bestaat uit hoogstand van het bedhoofdeinde en medicatie.
Ook kan frequente ructus slechte ademgeur veroorzaken.
Men zal de koffieinname sterk beperken of verbieden.
Indien dit niet helpt zal de huisarts een maagonderzoek laten uitvoeren.
Ook intestinale malabsorptiesyndromen kunnen aanleiding geven tot
ademgeur. De microbiële flora van het colon kan ook ademgeur veroorzaken..
Dieetaanpassingen zoals beperken van lactose, kan een oplossing bieden.
HOE?
Het organoleptisch onderzoek, ruiken, blijft de gouden standaard.
Men zal de volgende gassen ruiken
1. met mond open maar zonder te ademen (intra-orale oorspong)
2. pols na likken (tongbeslag en gebrek aan mondhygiëne)
3. door de mond uitgeademd (eventuele systeemaandoening indien
eerste test hierboven negatief)
4. door de mond geforceerd uitgeademd (wellicht bronchiaal of
pulmonair lijden)
5. door de neus (linker en recher neusgat) uitgeademd (nasale,paranasale
6. schraapsel van achterse tongrug met een lepel
(pharyngitis,tonsillitis)
3 - Welke drie voornaamste oorzaken kent u voor witte letsels van het
parodontium
4 - Hoe kan parodontitis vroeggeboorte veroorzaken en welk bewijs bestaat
hiervoor ?
Gingivitis en/of parodontitis zijn belangrijke ontstekingen zowel voor de
gevolgen op afstand, gaande van een laag geboorte gewicht tot atheromatose en
van een minder goed gecontroleerde diabetes tot gewrichtsontstekingen.
Inderdaad een chronische volwassen parodontitis met wat verdiepte parodontale
pockets betekenen ongeveer een 15 cm2 geulcereerd/ontstoken weefsel.
Dit betekent dat een massa aan bacteriën en vooral onstekingsmediatoren in de
bloedsomloop terecht komen en op
afstand de oorzaak kunnen zijn van atheromatose.
De laatste tien jaren regent het bewijzen dat parodontitis een oorzaak kan zijn
van verwikkelingen op afstand.
Het staat bijvoorbeeld vast dat het een etiologisch
verband heeft met vroeggeboorte en een laag geboortegewicht.
Bij zwangere vrouwen bleek dat de behandeling van parodontitis tijdens de
zwangerschap de kans op vroeggeboorte significant, met een factor 4,
verminderde.
Toch blijkt dat veel zwangere vrouwen niet op de hoogte zijn dat het essentieel is
dat zij zich laten nakijken op de aanwezigheid van parodontitis en eventueel
hiervoor laten behandelen.
5 - Waarom worden enossale implantaten vaak eerst onbelast gelaten
gedurende een aantal maanden ?
Onder strikt aseptische omstandigheden plaatst de parodontoloog
schroefvormige titaanimplantaten in het kaaksbot:
atraumatisch (geen botverhitting!) en aseptisch.
Dit geeft een voorspelbare
botappositie op het implantaatoppervlak (=osseointegratie).
Men laat daarom de implantaten een paar maanden onder de gingiva onbelast
( zoals bij fractuurheling) nhelen.
Daarna wordt hierop een titaancilinder aan gebracht die doorheen de gingiva
steekt.
Hierop verankert dan de algemeen tandarts een vaste of uitneembare prothese.