Verdiepingscursus, 5 november 2013, Urmond

1
Verdiepingscursus, 5 november 2013, Urmond
Fundusproject Meditta en fundusfoto’s beoordelen
2
Docenten en medewerkers:
Yvonne van Leeuwen, Universitair hoofddocent
Wilma Brassé, docent vaardigheden STOOHN
Onno Dokkum, huisarts Roermond
Paul Bergmans, huisarts Geleen
Paul van Aubel, huisarts Heerlen
Michael Moszdien,huisarts Tegelen
Martin Brassé, huisarts Vlodrop
M.m.v. Universiteit Maastricht afd. huisartsgeneeskunde
en Top Event Maastricht organisatiebureau
3
1
Snelle ontwikkelingen binnen
de chronische zorg/ ketenzorg DM
2000 geen animo gestructureerde DM zorg
2005 Chronos werkgroep DM
2007 Meditta zorggroep DM
2008 start fundusscreening project Meditta
2010 Meditta DBC DM
Zorggroep DM
gestructureerd en kwalitatief
goed fundusonderzoek als
onderdeel van het chronisch zorg
programma DM.
Daarom, dit willen we niet! Een diabetische
retinopathie
2
Dit willen we, een normale retina !
Dit zoeken we !
De oude situatie
Controle door huisarts zelf
Controle door oogarts
Geen (regelmatige) controle
3
Waarom niet bij de oogarts ?
- De oogarts heeft niet de capaciteit om alle patiënten te
zien (o.a. nieuwe taken).
- De huisarts samen met de praktijkondersteuner zijn de
aangewezen personen aan de basis van een goede
fundusscreening, 1 lijnstaak!
Voorwaarde: voldoende ondersteuning.
- Hierdoor kan de oogarts zich bezighouden met het
behandelen van afwijkingen, en niet met het
controleren van gezonde mensen!
De nieuwe situatie
Doelstelling:
Zorgen dat alle patiënten met diabetes mellitus op
een jaarlijkse basis op een kwalitatief hoog niveau
worden gescreend op diabetische retinopathie
conform de richtlijnen N.O.G.
De hele keten vanaf patiënten oproepen,
fundusfoto’s maken tot beoordelen vindt plaats
binnen de eerste lijn. Het hele systeem is ingebed
in het zorgprogramma chronische zorg diabetes
mellitus.
In de eerste lijn als het kan!
In de tweede lijn als het moet!
4
Het opzetten van een
fundusscreenings- organisatie.
- de screening moet onderdeel vormen van een
gestructureerde diabetes zorg.
- betrouwbaar oproep en vervolg systeem (KIS)
- goede afspraken zorgverzekeraar.
- duidelijk protocol met als basis de N.O.G.
adviezen, toegespitst op de eerste lijn.
- kartrekker.
- voldoende huisartsen die ingeschreven staan
in CHBB register en opgeleid kunnen worden
tot grader.
-
grader opleiding.
goed opgeleide screenings assistenten
betrouwbare screenings-apparatuur
toetsen van de betrouwbaarheid van de
beoordelingen, kwaliteitsborging.
- samenwerking met de regionale oogartsen
- enthousiasme van alle deelnemers.
- continuïteit.
Hoe werkt de fundusscreening bij
Meditta ?
5
Meditta fundusscreening project ?
Fundus screening maakt onderdeel uit van het DBC
diabetes mellitus hetgeen weer onderdeel is van de
afdeling chronische zorg van Meditta.
Meditta is de ondersteuningsorganisatie voor huisartsen in
de Westelijke Mijnstreek en Midden Limburg.
Fundusscreening gestart in 2008.
Voor regio Midden-Limburg en Westelijke Mijnstreek,
200.000 inwoners, 12000 diabetes patiënten
Ruim 7500 in het project, geen 5000 bij de
oogartsen, dus ………….
Hoe zit het fundusbus project in
elkaar?
- Totaal van 12000 diabetes patiënten in de 2
regio’s
- Fundusbus met camera en een 2e camera
- Fotograferen in de buurt van de praktijk
- Selecteren en uitnodigen door PO
- Foto’s door getraind screenings- assistenten
- Beoordelen door huisarts-graders (CHBB)
- Verdere beleid door eigen HA en PO !!!
6
CHBB geregistreerde artsen (de verzekeraar
controleert !)
In onze regio opgeleid door STOOHN
15 graders en 2 supergraders
Aanvullende opleiding door de STOOHN i.s.m.
Meditta met ondersteuning van de regionale
oogartsen
Wie wordt uitgenodigd?
ALLE diabetes patiënten
behalve :
- Patiënten die bekend zijn met DRP
type 1 DM
- Onder controle oogarts voor evidente
oogheelkundige pathologie
- Immobiele patiënten
Voordelen van de Fundusbus ?
-
Veilig
Efficiënt
Makkelijk
Patiëntvriendelijk
Snel
Betere opkomst
Goedkoop
Betrouwbaar
Complete zorg voor DM in eerste lijn
Dit is pas substitutie van zorg minister!
7
Virtuele rondleiding door de fundusbus
24
8
25
26
27
9
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
29
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
10
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
11
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
12
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
Auscultatie van het oog!
Foto [ ]
13
Wat is de kwaliteit van screening
door huisartsen?
Hoe beoordelen huisartsen fundusfoto’s op
diabetische retinopathie?
Artikel Huisarts en Wetenschap jaargang 56/
september 2013
Martin Brassé, Onno Dokkum ea.
Conclusie:
- Huisartsen zijn na een specifieke training in
staat om op betrouwbare wijze fundusfoto’s te
beoordelen op DRP.
- Aanvullende scholing op overige fundus
afwijkingen is noodzakelijk.
- Verbetering van de kwaliteit van fundusfoto’s is
noodzakelijk.
Diabetische retinopathie
Incidentie (aantal nieuwe pt per jaar) DM 3.5/1000= 60.000
nieuwe pt per jaar
Prevalentie (het aantal patiënten aanwezig op bepaalde
datum): 29.8/ 1000 (totaal 475.000)
85% = DM type 2
Prevalentie DRP bij DM2= 13.6% (NMP 2003)
UKPDS bij stellen diagnose DM2: 37% DRP
Bij 22% van de pt zonder DRP na 6 jr wel een DRP
In Nederland onderdiagnostiek!
42
14
Risicofactoren
- Duur
- Slechte metabole instelling
- Zwangerschap: bij ons n.v.t.
- Hypertensie
- Nefropathie
- Microalbuminurie, proteinaemie
43
- Abdominale obesitas
- Hyperlipidemie
- Negroïde of Hindoestaanse afkomst
Wees bedacht op het tussentijds ontstaan van
risicofactoren
44
1. Non-Proliferatieve DRP (zonder
vaatnieuwvorming)
(voorheen genoemd: achtergronds- of background
retinopathie):
Deze vorm wordt nader ingedeeld in:
- Gering
- Matig
- Ernstig
- Zeer ernstig
45
15
Non-proliferatieve DRP
Diagnose:
- Microaneurysma
- Retinale bloedingen
- Macula oedeem
- Harde exsudaten
46
Harde exsudaten; incomplete ring van harde
exsudaten en enkele micoaneurysma’s (Kanski)
47
2. Zeer ernstige NP-DRP
(voorheen de pre-proliferatieve DRP)
NPDR met kenmerken van proliferatieve DR noemen we PPDR.
Kenmerkend is de toegenomen retinale ischemie
Kenmerken:
- Cotton wool spots
- IRMA (= intraretinale microvasculaire abnormaliteiten)
48
16
- overige afwijkingen: veneuze afwijkingen zoals dilatatie
en tortuositas, arteriële afwijkingen zoals vernauwingen,
zilverlijntjes en obliteratie leidend tot arterietak occlusie,
donker gekleurde bloedingen als gevolg van retinale infarcten.
Pt met PPDR dienen strikt gecontroleerd te worden door de
oogarts uiteraard i.v.m. het risico van DRP
Optimale instelling van de DM en behandeling van de overige
risicofactoren
49
Zeer ernstige NP-DRP; drie cotton wool spots
microaneurysma’s, vlamvormige bloeding en
50
milde veneuze tortuositas (Kanski)
Zeer ernstige NP-DRP, veneuze veranderingen
51
en cotton wool spots (Kanski)
17
3. Proliferatieve DRP (met vaatnieuwvorming)
-
vaatnieuwvorming
- behandeling: laser therapie
52
proliferatieve and praeproliferatieve RP
53
(Kanski)
Toename in ernst van PDR; ernstige vaat-nieuwvorming
54
18
4. diabetische maculopathie
Betrokkenheid van de fovea bij het oedeem, harde
exsudaten of ischaemie (diabetische maculopathie) leidt tot
visusverlies m.n. bij DM2 en metamorphopsie (vervorming van
het beeld)
Visusonderzoek is echter geen goede methode om een
maculopathie op te sporen. Geen meerwaarde van combinatie
visusonderzoek en foto.
Slechte sensiviteit van maculaoedeem d.m.v. fundusfotografie.
Echter 98% van de pt met een verminderde visus t.g.v.
maculaoedeem heeft een exsudaat in de buurt van de macula!
55
diabetische maculopathie
dot and blot bloedingen en cotton wool plekken
(Kanski)
56
Indeling en beleid Meditta/Caresharing
Geen afwijkingen, controle vlg. protocol na 1 jaar
gering: NPDRP alleen enkele MA en/of bloedinkjes
- 1 microaneurysma, controle vlg protocol na 1 jaar,
- meerdere microaneurysmata verwijzing oogarts.
matig: NPDRP enkele MA en/of kleine retinabloedinkjes
plus HE of CWS, of meer dan enkele enkele MA en/of kleine
bloedinkjes. Verwijzing oogarts.
ernstig: alle overige NPDRP afw, preprolif afw en PDRP en
klinisch significant macula oedeem
Verwijzing oogarts.
57
19
Verder verwijzen
6. Oogheelkundige comorbiditeit
7. Niet te beoordelen foto’s
8. Overige afwijkingen
9. Visusvermindering (of controle door de deskundige
huisarts of verwijzing naar de oogarts)
Denk eraan bij spoedverwijzingen contact op te nemen
met de huisarts van de betreffende patiënt!
58
Drüsen
59
Drüsen, Geen DRP, de macula is afwijkend, daarom
verwijsadvies (leeftijd speelt ook een rol hierbij, op jongere
leeftijd horen er geen drüsen te zijn).
Drüsen zijn een teken van een degeneratief proces, indien de
leeftijd niet passend is verwijzen. Drüsen zijn ophopingen van
hyaline achtig materiaal (eiwitmassa) van foto receptoren in de
membraan van Bruch (net onder het pigmentblad).
Opmerking: Het is belangrijk dat alle praktijken beschikken
over een amslerkaart, de beoordelaar kan dan adviseren deze
test uit te voeren,
60
20
Een doorsnede van het netvlies. Bij een natte MD groeien in het centrum van het
netvlies (de macula) fijne bloedvaatjes door de Bruchse membraan heen en komen
dan terecht onder het pigmentblad (RPE, het laagje met een roze stip erin) en
onder de fotoreceptoren (kegeltjes en staafjes). Dit kan leiden tot lekkage (van
vocht of vetten) of een bloeding. De gelige vlek aan de linker zijde is een drusen.
Hieronder bevindt zich de Bruchse membraan.
Cotton wool: micro infarct in de zenuwvezellaag, er ontstaat
een zwelling in een avasculair gebied, wit aspect: de cotton
wool spot
62
Meerdere bloedingen, harde exsudaten (lekkage van vocht,
bloed en vetten t.g.v. ischaemie); ernstige DRP
63
21
Harde exsudaten ( Intra-retinale lipiden exsudaten )
Harde exsudaten zijn gele deposities van lipide en proteinen in de
sensorische retina/ precipitaties van lipide residuen in de buitenste
plexiforme(Henle's) laag . Accumulaties van lipiden lekkage van
omgevende capillairen en microaneurysma’s.
64
Het beoordelen van fundusfoto’s
- ernstige afwijkingen zoals voorheen getoond zie je zelden
- de afwijkingen zijn veel kleiner dan je denkt
- je hebt er met spiegelen dus veel gemist (denken in een
verkeerde dimensie)
- rustig foto voor foto beoordelen eerst OD dan OS
- rood vrije opname belangrijk
- systematisch beoordelen (verschillende kwadranten en de
verschillende afwijkingen, zie lijst) en noteren
65
Beoordeling
- zijn de foto's beoordeelbaar:
- kwaliteit: goed, matig, slecht:
- aantal microaneurysma/ puntbloedinkjes:
- drüsen:
- grotere bloedingen (dot, blot):
- zachte exsudaten:
- harde exsudaten:
- vaatnieuwvorming:
- papil beoordeling:
- CD ratio:
- maculabeoordeling:
- lasercoagulaten:
- fysiologische reflexies:
- artefacten:
- naevus:
- sclerotische afwijkingen:
- hypertensieve afwijkingen:
- overige afwijkingen:
66
22
Conclusie
- geen retinopathie:
- geringe DRP:
- matige DRP:
- ernstige DRP:
- opmerkingen DRP:
- overige afwijkingen:
Advies
-
oproepen over 1 jaar:
consult oogarts (termijn):
overname controle door oogarts:
Ander advies:
huisarts bellen:
67
54 jr
Diagnose en advies ?
Geringe DRP
68
69
23
51 jr
Diagnose en advies ?
Geringe DRP
70
71
43 jr
Diagnose en advies ?
72
24
73
85 jr
Diagnose en advies?
74
75
25
71 jr
Diagnose en advies?
76
77
Beoordeeling (1948): beginnende cellofaanmaculopathie
26
macular pucker
macular hole
71jaar
Oude chorioretinitis, afw papil
Verwezen voor verdere controles door oogarts
81
27
73 jaar
Lasercoagulaten maar toch nog veel bloedingen!
Deze patient hoort niet bij ons.
82
73 jaar
Crossing afwijkingen
Beoordeling (1953):
Cellofaanmaculopathie
83
84
28
Beoordeeld als ernstige DRP, wrsch wat te fors maar zeker meerdere
bld, advies verwijzing oogarts met geringe DRP
Groepje drusen, toegenomen tortuositas, 1 microaneurysma. Advies
controle 1 jaar
glasvochttroebelingen (asteroide hyalosis), geen DRP (1936)
85
86
(1936)87
29
Forse mergstralen (1935), epiretinale tractie?
(1936)88
Beoordeling (1952)
(1936)89
Geen bloedingen, drusen of toch exudaat? Drusen (kleur) en helemaal
(1936)90
boven pigment blad alteratie
30
Bij beoordeling fundusfoto’s:
- Gestructureerd beoordelen
- Eerst de kwaliteit van de beoordeling
- Beoordeling op DRP
- Beoordeling overige afwijkingen
- Advies, zn huisarts bellen
- Vraag feed-back
91
Vragen?
Namens STOOHN, dank voor jullie
aandacht!
92
31