Voorbeeld van verwijsbrief voor de oogarts
advertisement
Bijlage 1 : voorbeeld verwijsbrief voor de oogarts Brussel, …/ …/ ..... Geachte collega, Betreft: Naam en voornaam: Geboortedatum: Afdeling: WG-/WN-nr: …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Deze werknemer vervult administratieve taken die bestaan uit een combinatie van computer- en papierwerk. Bij het arbeidsgeneeskundig onderzoek hadden we volgende resultaten: afstand Zicht veraf (2 meter) rechter oog linker oog Zicht intermediair (5070 cm – afstand computerscherm) Zicht dichtbij (30 cm – leesafstand papierwerk) binoculair correctie Met/zonder Met/zonder Met/zonder De werknemer heeft volgende klachten: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Graag uw onderzoek en advies. Met dank en vriendelijke groeten, Arbeidsarts IDEWE voor de Vlaamse overheid (Zie keerzijde) In te vullen door de oogarts: Resultaten van het oogonderzoek: Dioptrie rechter oog Dioptrie linker oog Zicht veraf (5 meter) Zicht intermediair (50-70 cm – afstand computerscherm) Zicht dichtbij (30 cm – leesafstand papierwerk) Advies van de oogarts: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Datum: Stempel en handtekening van de oogarts: Aan de werknemer: Bezorg de verwijsbrief, een kopie van het voorschrift van de oogarts en een kopie van de gedetailleerde factuur van de opticien aan de arbeidsarts. De originele en gedetailleerde factuur van de opticien dient verzonden te worden naar uw personeelsdienst (MOD).
