PowerPoint-presentatie

Oncologische revalidatie,
Onbegonnen werk?
18 juni 2015
E.Woudstra
J.Vrancken
Specialisten ouderengeneeskunde
GRZ revalidatie
Axioncontinu Utrecht
18
Opdracht bij thema
kanker bij ouderen
 Omgaan met kanker en de behandeling van kanker.
 Wat is de invloed van de behandeling en de kanker op
de vermoeidheid en hoe kan je deze ouderen het
beste behandelen om ze zo goed mogelijk in conditie
te houden.
 Wat zijn dan de verschillen van de behandeling?
Welke afwegingen worden er door de dokter en de
patiënt gemaakt?
 Maken ouderen een andere afweging over de vooren nadelen van een behandeling dan jongeren?
Indeling presentatie








Wie wat waar ten aanzien van oud
Ouderen met kanker
Fysiologische veranderingen bij ouderen
Onderzoek naar behandeling
Besluitvorming
Behandeling
Revalidatie
Referenties
Wat is ‘oud’?
 ‘Oud is 15 jaar ouder dan je zelf bent’
……………………………………………
 zijn financieel onafhankelijk
 nemen langer deel arbeidsproces
 zijn toenemend hoger opgeleid
 zijn toenemend onafhankelijk
 Sporten tot op hoge leeftijd
Ouderen….
Kortom …
geen groep die zich zomaar in de hoek van
kwetsbaarheiden afhankelijkheid laat zetten
Maar …ouderen
• Hebben vaker kanker dan jongeren, vermogen om
fouten in celdeling te herstellen neemt af
Hoeveel ouderen met kanker?
 83000 nieuwe patiënten per jaar
 Daarvan 70% ouder dan 60
 40% ouder dan 70 jaar
 Ook van alle kanker patiënten is 40% ouder dan 70
 In 2000 bij ruim 40.000 65 + met kanker
 In 2015 ruim 58.000
Toename aantal ouderen met kanker
 Levensverwachting neemt toe
 Behandelmogelijkheden beter (2 of 3e kanker…)
Meest voorkomende kanker bij
ouderen






Dikke darm kanker
Longkanker
Borstkanker
Prostaatkanker
Non hodgkin lymfoom
Niet melanome huidkanker
 Bron; Pallialine.nl van IKNL
En…bij ouderen
• Bij 75% van de mensen > 70 jaar is er sprake van
multimorbiditeit of functie verlies.
• Extra kwetsbaar voor behandeling van kanker
Fysiologische veranderingen
bij ouderen 1
 Hart en vaatstelsel;minder reserve, kans op hartfalen
 Maag-darm stelsel;afname in doorbloeding, motiliteit,
enzymatische functies en kwaliteit slijmvlies
 Long functie;afname diffusie en toename residueel
volume bij afname vitale capaciteit
Fysiologische veranderingen bij
ouderen 2
 Nierfunctie;afname in massa en doorbloeding,
verminderde klaring
 Leverfunctie;Afname cytochrome p450
 Lichaamsverdeling (minder water- meer vet)
>Veranderde opname van medicatie
 Beenmerg;meer vet, minder reserve
 Vermindering van spiermassa en kracht (sarcopenie)
Veranderingen op functioneel,
sociaal en psychisch niveau bij
ouderen






Adl
Iadl
Hdl
Mobiliteit
Cognitief
Participatie
 Reserve 
Filmpje
“Geriatric giants”
• Immobiliteit
• Instabiliteit
• Incontinentie
• Intellectuele achteruitgang
Ouderen
Heterogene groep: verschillend in;
-levensverwachting
-kalenderleeftijd/biologische leeftijd
-reservecapaciteit
-comorbiditeit; hart vaat/HT/COPD /DM meest
-functionele status
-kwetsbaarheid: Frailty (GFI, CGA)
-tav acceptatie van een behandeling verschillen
Onderzoek naar resultaten kanker
behandeling bij ouderen
Ondervertegenwoordiging in studies van:
• Ouderen
• Patienten met multimorbiditeit
• ADL afhankelijke en minder mobiele patienten
• Patienten met cognitieve en stemmingsproblemen
 Ouderen overlijden vaker aan niet kanker
gerelateerde oorzaken tijdens studies
 Wisselende resultaten

Bron presentatie beter beslissen beter behandelen? Porfdr K Punt med oncoloog AMC
 Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al
Risico op onderdiagnostisering en
behandeling door vooroordelen;





Verwarring door comorbiditeit
Te zware behandeling
Niet de moeite waard op hoge leeftijd
Kanker is langzamer/goedaardiger op hoge leeftijd
Respons zou minder zijn op chemo
 Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al
Oncologische afwegingen






Niet alleen obv leeftijd
Na assessment fysiek en psyche
Na multidisciplinaire en interdisciplinaire afwegingen
In regie met de patiënt (kwaliteit van leven/
Time tot benefit
Tolerantie voor de kanker behandeling minder door
afname fysiologische processen

Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al
 Pallialine.nl van IKNL ; ouderen.
Negatieve factoren
 Polyfarmacie/co medicatie
 Comorbiditeit
 45% van 80 en ouder met kanker heeft 2 chronische
ziekten
 Stofwisselingsziekten
 Psychisch niveau/risico (delier)
 Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al
 Oncoline.nl
Besluitvormingsparameters
voor ouderen zelf







Impact op zelfredzaamheid
Niet de esthethiek
Minder de genezing of jaren levenswinst
Belastbaarheid/zwaarte van de behandelaar
Tijd; time to benefit*
Kwaliteit van de tijd.. Tijdens en na de behandeling
Impact op sociale contacten/participatie
Behandelingen kanker
 Operatief
 Radiotherapie; wordt in NL minder gegeven aan ouderen*
 Curatief ; veel sessies;hoge doses; belastend veel
bijwerkingen
 Palliatief; paar sessies; minder bijwerkingen; direct effect vaak
op pijn
 Chemotherapie




lokaal primaire tumor
tegen meta en/of recidief
immunotherapie ( antilichamen of remmers)
hormonale therapie
Bijwerkingen risico’s behandelingen
voor ouderen 1
 Operatie: OK risico’s
 Radiotherapie;
 belastend conditioneel
 Slijmvliezen;mond keel speeksel,darmen; dus eten en
drinken ; dus gevaar dehydratie
 Glucose stofwisseling
 Psychisch
Bijwerkingen risico’s behandelingen
voor ouderen 2
 Chemotherapie;









Maag darm bezwaren; braken
Neurologische stoornissen; polyneuropathie
Verminderde eetlust en dorstprikkel
Afwijkingen glucose stofwisseling
Infecties/dehydratie/nierfunctiestoornissen
Moeheid
Cardiotoxiciteit
Handvoet syndroom
Afwijkende wondgenezing……………………
Kan behandeling anders voor
ouderen?




Aanpassing dosis
Samenstelling
Schema
Toxiciteit berekeningen; co-medicatie analyse
OBV frailty inschatting… (GFI, CGA of ander meetinstrument..)
Te weining evidence hoe het precies moet qua effectiviteit,
toxiciteit en kwaliteit van leven bij behandeling van kanker op
oudere leeftijd.
Meer onderzoek met ouderen….
Nieuw project
 Gerionne; onderzoek over invloed van systematische
geriatrische screening bij patienten ouder dan 70 jaar
bij colorectaal carcinomen in 10 NL zkh




Geriatric navigator
Doel ; betere besluitvorming met de patient
Obv karakteristiek
Meer shared decision making; meer informed consent
Kanker behandeling van ouderen





Beter beslissen
Beter behandelen
Beter revalideren!!!! Loont zeker
Alles op maat en weloverwogen.
Shared decision making
Revalidatie bij ouderen met kanker
 Multidisciplinaire richtlijn EBM Oncologische
revalidatie (Zonmw, IKNL) 2011
 Basis richtlijn Herstel en balans (IKNL)
Meest voorkomende klachten;
 Vermoeidheid/depressie/angst/ conditieverlies
 Verminderd fysiek functioneren
3 fasen Onco revalidatie
 1 Tijdens in opzet curatieve behandeling
 2 Na in opzet curatieve behandeling
 3 Tijden de ziekte en symptoomgericht niet terminale
palliatieve fase
 In alle fasen; psychosociale begeleiding en
voedingsadvies
 Verder fase specifiek*
Signalering symptomen
Lastmeter
 Inventarisatie






functioneel
financieel
Somatisch
Psychosociaal
Relationeel
Op indicatie; add screening op moe, angst, depressie
Vervolg na screening
 Verwijzing monodisciplinair; naar huis
 MSR (zelden) bijv amputatie bij osteosarcoom
 GRZ (vaker)
Wanneer geriatrische oncologische
revalidatie (GRZ)









Alle behandelfasen
Comorbiditeit/Medisch instabiel=Frail
Laag belastbaar; wel gemotiveerd
Cognitieve en stemmingsstoornissen
Veel bijwerkingen
Voedingsinterventie
Psychosociale interventie
Fysiotherapeutische interventie
Verwachting ; wel naar huis
klinimetrie







Angst
Vermoeidheid
Depressie
Inspanning: 6MWT
Lichaamssamenstelling: BMI
Spierkracht: 1-RM
Gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
Voorbeelden therapie 1




Progressieve resistence training
Aerobe training
Adviezen energie verdeling (ergo)
Ook groepstherapie: lotgenoten!
 Vooral toegepast en functioneel geeft grotere
motivatie en therapietrouw.
Voorbeelden therapie 2




Cognitieve gedragstherapie
Psychoeducatie
Psychosociale begeleiding
Ook waar nodig gericht op maatschappelijke
participatie
 Dit kan ook in de vorm van groepstherapie
Opdracht bij thema
kanker bij ouderen
 Omgaan met kanker en de behandeling van kanker.
 Wat is de invloed van de behandeling en de kanker op
de vermoeidheid en hoe kan je deze ouderen het
beste behandelen om ze zo goed mogelijk in conditie
te houden.
 Wat zijn dan de verschillen van de behandeling?
Welke afwegingen worden er door de dokter en de
patiënt gemaakt?
 Maken ouderen een andere afweging over de vooren nadelen van een behandeling dan jongeren?
referenties
 Landelijke richtlijn oncologische revalidatie 2011 ; IKNL
 K. Bartels. GRZ zorgpad oncologische revalidatie in de
praktijk.TVO febr 2015
 C. Friedberg.De richtlijn Oncologische revalidatie vanuit de SO
bekeken TVO, feb 2015
 Landelijke richtlijn Herstel na kanker, 2011 ver 1.0
 Pallialine
 Oncoline
 www.lastmeter.nl
 www.cijfersoverkanker.nl
 www.cbs.nl