Linker Hartoor Sluiting

Linker Hartoor Sluiting
Position Statement
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR CARDIOLOGIE
19 maart 2012
Opgesteld door: Nederlandse Hart Ritme Associatie
Linker Hartoor Sluiting
Inhoud
Position Statement
Linker Hartoor Sluiting
OPDRACHT ..........................................................................................................................................2
INLEIDING ............................................................................................................................................2
STAND VAN ZAKEN PERCUTANE LINKER ATRIUM HARTOOR SLUITING IN HUIDIGE RICHTLIJNEN .............................3
PROCEDURELE VOORWAARDEN BIJ PROTOCOL PERCUTANE LINKERHARTOORSLUITING.......................................4
PRE-PROCEDURELE VOORBEREIDING .....................................................................................................4
DE PROCEDURE .................................................................................................................................5
INDICATIEGEBIED VAN MECHANISCHE HARTOORSLUITING .............................................................................5
REFERENTIES ........................................................................................................................................6
BIJLAGE ...............................................................................................................................................7
VersieDEF
Pagina 1 van 7
19 maart 2012
Opdracht
De NHRA ontving van het NVVC hoofdbestuur het verzoek om een uitspraak te doen over de status
van linker hartoor afsluiting ter preventie van thrombo-embolische complicaties bij Atrium
Fibrilleren. Dit op basis van de beschikbare literatuur en internationale richtlijnen, en de eerste
praktische ervaringen in Nederland. Hiertoe heeft de NHRA een commissie ingesteld die zich hierover
heeft gebogen. De commissie kende de volgende samenstelling:
Dr. L.V.A. Boersma (St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, voorzitter NHRA);
Prof. Dr. I van Gelder (UMC Groningen);
Dr. C.J.H.J. Kirchhof (Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp);
Dr. Y. Blaauw (Maastrichts UMC).
Voor u treft u een beknopte notitie met daarin kernpunten over de huidige stand van zaken, en
aanbevelingen voor de Nederlandse praktijk.
Inleiding
Atriumfibrilleren is een veel voorkomende ritmestoornis van het hart, met toenemende incidentie bij
het stijgen van de leeftijd (zie bijlage). Hoewel niet direct levensbedreigend, is de levensverwachting
van patiënten met AF vermindert AF de levensverwachting, en gaat de aandoening het gepaard met
veel klachten, en zijn er een aantal belangrijke gezondheidsrisico’s verbonden aan zowel de
aandoening als de behandeling. Vaak worden medicijnen gebruikt die de ritmestoornis moeten
voorkomen of de hartfrequentie moeten drukken, en ook wordt in toenemende mate gezocht naar
invasieve behandelingen middels catheter ablatie of ritme-chirurgie van het hart.
Een van de grote risico’s verbonden aan het optreden van hebben van AF, is het ontstaan van
intracardiale trombus vorming, gevolgd door embolisatie hiervan met een beroerte als uiteindelijk
gevolg. Door een aantal cardiovasculaire en, mechanische veranderingen die optreden bij AF, is kans
de kans op stolselvorming het grootst in het linker hartoor. De kans op een beroerte kan worden
ingeschat met behulp van een risico stratificatie middels de CHADS2 score. Dit acronym staat voor
een 5-tal factoren, waarbij het risico oploopt naarmate het aantal punten toeneemt. Recent is
hiervan een modificatie ingevoerd door de European Society of Cardiology (ESC), de CHA2DS2-VASc
score, door toevoeging van een aantal nieuwe risicofactoren, en een iets andere wegingsfactor toe te
passen (zie bijlage).
Om het risico op een beroerte te verlagen, worden medicijnen gebruikt die de bloedstolling
verminderen. Bij een CHADS2 score of CHA2DS2-VASc score van 0 of 1 is het risico laag, en kan
volstaan worden met niets of bloedplaatjes aggregratieremmers in de vorm van een lage dosis
Acetylsalicylzuur. Bij een CHADS2 of CHA2DS2-VASc score van 1 kan ook al worden overgegaan tot
het geven van Vit K remmers die een sterker antistollingeffect hebben. Vanaf een score van 2 is deze
vorm van orale antistolling (VIT.K antagonisten) absoluut geïndiceerd. VIT.K antagonisten zijn
effectief in het reduceren van de kans op beroerte, met gemiddeld zo’n 65%.
Linker Hartoor Sluiting
Rondom het gebruik van VIT.K antagonisten zijn er ook een aantal problemen. Uit de EuroHeart
Survey on AF studie blijkt de patiënten compliance bij een groot aantal patiënten niet optimaal.
Hierdoor wordt de streefwaarde van de INR niet altijd gehaald. Verder kan de INR fors fluctueren
door additionele factoren zoals voeding en additioneel gebruik van andere medicijnen. Ook zijn er
situaties waarbij de middelen niet kunnen worden gegeven vanwege contra-indicaties. Daarnaast
staakt een deel van de patiënten de therapie, terwijl de therapie door artsen vaak niet eens wordt
gestart om deze en andere zaken. Een ander belangrijk, en onontkoombaar probleem is dat het
gebruik van VIT.K antagonisten gepaard kan gaan met bloedingscomplicaties. Hiervoor is in de
guideline van de ESC de HASBLED score opgenomen, waarmee het individuele bloedingsrisico kan
VersieDEF
Pagina 2 van 7
19 maart 2012
worden ingeschat. Vanaf een score van 3 of meer dient hiermee ernstig rekening te worden
gehouden bij het gebruik van VIT.K antagonisten.
In 2010 en 2011 zijn er een aantal studies gepubliceerd waarin VIT.K antagonisten zijn vergeleken
met nieuwe bloedverdunnende middelen zoals dabigatran, rivoroxaban, en apixaban, op het
optreden van CVA en systemische embolie bij patiënten met AF en minstens 1 risicofactor. Deze
studies laten in het algemeen zien dat de effectiviteit van deze nieuwe middelen gelijk zo niet hoger
is, bij een respectievelijk lagere tot gelijke, danwel soms hogere kans op bloedingen. In de ESC
richtlijn 2010 hebben deze middelen nog geen classificatie gekregen, en ze zijn in Nederland nog
(allen) niet geregistreerd en vergoedt voor deze indicatie. Er zijn tot nu toe geen vergelijkende
onderzoeken bekend tussen deze nieuwe middelen en mechanische hartoorafsluiting.
Naar aanleiding van de problemen rondom gebruik van VIT.K antagonisten, is een aantal jaren
geleden een nieuwe ontwikkeling ingezet. De gedachte hierachter was dat afsluiting van het hartoor
in het linkeratrium de belangrijkste bron van embolie zou kunnen wegnemen. Deze gedachte kwam
deels over uit de hartchirurgie, waar hartoorafsluiting werd toegepast bij sommige hartklepoperaties, en met name bij MAZE ingrepen tegen AF. Het eerste prototype PLAATO bleek nog niet
optimaal, maar in de volgende generatie werd het verbeterde WATCHMAN device ontwikkeld
(Boston Scientific/AtriTech). Met dit device werd het PROTECT-AF onderzoek gedaan, een
gerandomiseerde studie waarin hartoorafsluiting met dit device werd vergeleken met VIT.K
antagonisten. De resultaten van deze studie werden in 2009 gepubliceerd in The Lancet, waarbij noninferioriteit werd aangetoond.
Het WATCHMAN device heeft al enige jaren CE markering en wordt in vele landen in de wereld al
gebruikt. Inmiddels is er ook een tweede CE gemarkeerd device, de AMPLATZER (St. Jude
Medical/Amplatzer), dat voor dezelfde indicatie beschikbaar is. Met dit device zijn er tot nog toe
geen gerandomiseerde data gepubliceerd. Daarnaast zijn er nog een aantal vergelijkbare devices in
opkomst waarvoor nog geen CE markering bestaat.
Wel is er inmiddels in een aantal Europese landen een vergoedingscode ingesteld waaronder
implantatie van een hartoorsluitingsdevice wordt vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Dit
betreft onder andere Duitsland en Italië, waar deze verrichting een eigen code heeft gekregen. In
Nederland behoort hartoorsluiting nog niet tot de verzekerde zorg. Er is wel een klein aantal
ziekenhuizen waar men met hartoorsluiting is gestart. Dit onder lokaal initiatief vanuit zorginnovatie
budget.
Stand van zaken percutane linker atrium hartoor sluiting in
huidige richtlijnen
Linker Hartoor Sluiting
In de ESC richtlijnen voor de behandeling van atrium fibrilleren wordt geen concrete aanbeveling
gedaan over het gebruik van LAA closure devices ter preventie van intracardiale trombus vorming.
Evenmin wordt het gebruik van deze devices geclassificeerd bij gebrek aan voldoende
(gerandomiseerde) studies. Alleen op pagina 24 wordt stil gestaan bij de mogelijkheid om patiënten
met een hoog trombo-embolisch complicatie risico preventief te behandelen met een LAA closure
device in geval van contra-indicatie voor gebruik van Vit-K antagonisten. Hierbij wordt gerefereerd
aan de non-inferiority outcome van het WATCHMAN device in de Protect-AF studie, maar
tegelijkertijd wordt ook gewezen op het tot dan toe nog hoge peri-procedurele complicatie risico en
de kans op onvoldoende LAA sluiting met secundaire trombus vorming als gevolg. Inmiddels lijken
deze complicaties in belangrijke mate af te nemen naarmate de ervaring met deze techniek
toeneemt.
VersieDEF
Pagina 3 van 7
19 maart 2012
De huidige ESC richtlijnen benadrukken wel het belang van preventie en veiligheid bij de behandeling
van atrium fibrilleren, zowel op korte als op lange termijn, en introduceren een genuanceerde risico
score voor zowel trombo-embolische complicaties (CHADS2 en CHA2DS2-VASc) als bloeding risico
(HAS-BLED). De ESC richtlijnen laten weinig ruimte voor preventie met behulp van aspirine, en
benadrukken dat het voorschrijven van Vitamine K antagonisten al bij een licht verhoogd tromboembolisch risico overwogen dient te worden.
De National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK) komt tot een genuanceerdere
onderbouwing van het gebruik van LAA closure devices en stelt dat deze nieuwe techniek toegepast
kan worden wanneer de gangbare preventieve therapievormen niet afdoende zijn. Hiermee plaatst
men het LAA closure device weliswaar in de categorie ‘laatste keuze’, maar met de kanttekening dat
het peri- en postprocedurele complicatie risico relatief laag is mits toegepast in een goed
geoutilleerd cardiologisch centrum met adequate registratie van uitgevoerde verrichtingen en
monitoring van kwaliteitsindicatoren, klinische nabewaking van de patiënt en continue evaluatie van
veiligheid parameters. Daarnaast is onsite thorax chirurgie een voorwaarde en dient de procedure te
worden uitgevoerd door specifiek getrainde en ervaren operators. Tenslotte geeft NICE nog een
aantal additionele aanbevelingen waarvan de belangrijkste zijn:
1. ‘patiënt selectie’ door multidisciplinair team;
2. centrale registratie van device of procedure gerelateerde complicaties.
Samenvattend, doet de huidige ESC richtlijn voor de behandeling van atrium fibrilleren geen
aanbeveling doen t.a.v. het gebruik van LAA closure devices. Zij benadrukt wel het belang van
maximale trombo-embolie profylaxe en biedt ons een aantal heldere tools voor individuele tromboembolische risico-stratificatie als hulpmiddel bij het instellen van preventieve therapie. Bij een
(bewezen) hoog bloedings risico wordt het LAA closure device genoemd als non-inferieur alternatief
voor farmacologische preventie met vitamine K antagonisten. De NICE gaat een stap verder en
noemt een aantal voorwaarden waaraan cardiologische centra zouden moeten voldoen alvorens zij
over gaan tot implantatie van LAA closure devices. Daarnaast wordt de procedure genoemd in het
kader van primaire en secundaire ‘stroke prevention’ (NICE pathways).
Procedurele voorwaarden bij Protocol percutane
linkerhartoorsluiting
Pre-procedurele voorbereiding
Linker Hartoor Sluiting
Indien een patiënt volgens de behandelend cardioloog in aanmerking komt hartoorsluiting, zal preprocedurele diagnostiek dienen plaats te vinden. Een cruciaal onderdeel van de procedure is
nauwkeurige beeldvorming van de anatomie van het linker atrium en in het bijzonder het linker
hartoor en omliggende structuren. Dit is belangrijk omdat de dimensies en vorm van het linker
hartoor bepalen of het technisch mogelijk is een linkerhartoorsluiting te laten plaatsvinden. Tevens is
de aanwezigheid van een stolsel in het linker hartoor een contra-indicatie voor het verrichten van
een linkerhartoorsluiting. De beeldvorming van het linker hartoor dient plaats te vinden middels een
slokdarm echocardiogram (TEE). Het tijdstip waarop dit onderzoek plaats dient te vinden is bij
voorkeur zo kort mogelijk enige weken tot dagen voor de procedure ter uitsluiting van veranderingen
in de cardiale status van de patiënt en thrombusvorming.
Aanvullende pre-procedurele beeldvorming middels cardiale CT of MRI kan behulpzaam zijn, doch is
niet noodzakelijk. Meestal zal de procedure worden verricht onder algehele anesthesie, om de
implantatie omstandigheden zo gecontroleerd mogelijk te laten plaatsvinden. Een pre-operatieve
beoordeling door een anesthesist is derhalve geïndiceerd.
VersieDEF
Pagina 4 van 7
19 maart 2012
De procedure
De uitvoering van de linker hartoorsluiting zal deels worden bepaald door de routine van het
uitvoerende centrum. Een protocol dient aanwezig te zijn. Beeldvorming van de cardiale anatomie
zal plaatsvinden middels fluoroscopie en slokdarm echocardiografie. Het gebruik van intracardiale
echografie is optioneel. De operateur(s) moet routine hebben in het uitvoeren van transseptale
puncties en het manoeuvreren van catheters in het linker atrium.
Bekendheid met het plaatsen van intracardiale sluitingsdevices is wenselijk. Ten tijde van de
procedure is monitoren van de ACPTT (tenminste >250s) sterk aanbevolen. De dag na de ingreep
dient er controle van de positie van het device plaats te vinden, bijvoorbeeld middels röntgenfoto of
doorlichting, of echocardiografie.
Follow up: Na succesvolle plaatsing van het device dient een geprotocolleerde follow up plaats te
vinden. Een checkvragenlijst zal worden bijgehouden waarbij met name wordt gescoord op
procedurele complicaties, bloedingscomplicatie en beroertes, evenals andere mogelijk gerelateerde
ongewenste bijverschijnselen. Deze data zal worden verzameld in een nationale registratie database.
Een TEE dient rond 2 maanden na implantatie te worden gemaakt, en zo nodig te worden herhaald
op indicatie bij onvoldoende sluiting of irregulariteiten op en/of rond het device. Patiënten worden
ten minste poliklinisch terug ge te zien na 1, 3 maanden en , 6 en 12 maanden na implantatie en
daarna tenminste jaarlijks als bij het TEE onderzoek blijkt dat hartoor occlusie succesvol was.
Ongeveer 1-3 maand na implantatie wordt een slokdarm echocardiogram gemaakt om te beoordelen
of de sluiting van het hartoor compleet is.
Bloedverdunners: Bij iedere patiënt die percutane sluiting van het linker hartoor ondergaat moet een
strategie worden bepaald welke bloedverdunners moeten worden gebruikt. Na plaatsing is er sprake
van een kortdurende periode waarbij er stolselvorming kan plaatsvinden op het apparaat, derhalve
blijft het gebruik van bloedverdunners in de eerste periode noodzakelijk. Voor de verschillende
devices worden verschillende medicamenteuze schema’s aanbevolen. In de PROTECT-AF studie
waarbij gebruik werd gemaakt van het WATCHMAN device, kregen de patiënten tenminste 45 dagen
een vitamine K antagonist, gevolgd door 6 maanden clopidogrel en aspirine gebruik, en daarna
levenslang alleen aspirine gebruik. De ervaring met het AMPLATZER device zijn minder uitgebreid,
hier wordt aanbevolen door de fabrikant om tenminste 1 maand een combinatie van plavix en ascal
te gebruiken, gevolgd door levenslang ascal. Er zijn weinig publicaties over het gebruik van dit laatste
device, noch de doelmatigheid van antistolling volgens dit protocol.
Indien de procedure in combinatie met een catheterablatie behandeling wordt verricht, is er in
principe volgens internationale consensus en richtlijnen, gebruik van VIT.K antagonisten aangewezen
in de eerste 3 maanden na de ablatie. Daarna zou men kunnen overgaan op het gebruik van Ascal
en/of Plavix volgens de eerder genoemde richtlijn.
Indicatiegebied van mechanische hartoorsluiting
Linker Hartoor Sluiting
Uit het voorgaande wordt duidelijk dat deze procedure alleen op indicatie dient te worden
uitgevoerd door ervaren operateurs. De NHRA zou de volgende aanbevelingen willen doen in lijn met
de internationale richtlijnen en ervaring in ons omringende landen:
• Hartoorsluiting heeft een plaats in de preventie van thrombo-embolische complicaties bij
patiënten met AF;
• Hartoorsluiting kan overwogen worden in de volgende situatie:
o Patiënten met een indicatie voor VIT.K antagonisten, maar bloedingsproblemen in
het verleden;
VersieDEF
Pagina 5 van 7
19 maart 2012
Patiënten met een indicatie voor VIT.K antagonisten, maar een HASBLED score van 3
of meer;
o Patiënten met een CVA in hun voorgeschiedenis, (al dan niet in combinatie met VIT.K
antagonisten);
o Patiënten met een CVA onder VIT.K antagonisten;
o Patiënten met een CHA2DS2-VASC score van meer dan 3.
Hartoorsluiting kan in combinatie met een ablatie voor AF worden verricht;
De ingreep dient te gebeuren in een centrum waar zowel invasieve electrofysiologie,
interventiecardiologie, als hartchirurgie aanwezig is;
Het lijkt gezien de beperkte aantallen verstandig om dit voorlopig te concentreren in een
beperkt aantal centra met optimale faciliteiten zoals beschreven;
Er dient een duidelijk protocol aanwezig te zijn voor de voorbereiding, nazorg, en follow-up
van deze patiënten;
Meer gegevens moeten beschikbaar komen over de doelmatigheid van deze ingreep;
Gezien de hoge kosten en het specifiek moeilijke protocol in dit verband, zal dit uit
internationaal, gerandomiseerd multicenter onderzoek moeten komen. Dergelijke studies
zijn zeer recent gestart voor de FDA in de VS, maar de uitkomsten zullen nog enkele jaren op
zich laten wachten (PREVAIL);
Er dient een onafhankelijke nationale registratie te zijn, waarin alle implantaties en
complicaties worden opgenomen, zodat er op geregelde basis een evaluatie mogelijk is voor
de situatie in Nederland.
o
•
•
•
•
•
•
•
Linker Hartoor Sluiting
Referenties
1. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors
for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA.
1994;271(11):840-4
2. The Atrial Fibrillation Investigators Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic
therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials.
Arch Intern Med. 1994;154:1449–1457
3. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of
diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and
stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study
JAMA. 2001;285(18):2370-5
4. Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, Spolveri S, Baruffi MC,
Landini G, Ghetti A, Wolfe CD, Inzitari D. Characteristics, outcome, and care of stroke
associated with atrial fibrillation in Europe: data from a multicenter multinational hospitalbased registry (The European Community Stroke Project) Stroke 2001;32:392–398.
5. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS, Benjamin EJ, D'Agostino RB Stroke
severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996;27:1760-1764
6. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G,
Le Heuzey JY, Prins MH, Lévy S, Crijns HJ; European Heart Survey Investigators. Atrial
fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart
Survey on Atrial Fibrillation Eur Heart J. 2005;26:2422-34
7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA,
Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener
HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus
warfarin in patients with atrial fibrillation NEJM 2009;361(12):1139-51
8. Connolly S, Eikelboom J, Joyner C, et al. for the AVERROES Steering Committee and
Investigators. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 364:806-817
VersieDEF
Pagina 6 van 7
19 maart 2012
9. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey
GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF
Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. NEJM
2011;365(10):883-91.
10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell
J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes
M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P,
Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; the
ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial
Fibrillation. NEJM 2011 Aug 27, Epub ahead of print
11. Holmes D, Reddy V, Turi Z, et al. On behalf of the PROTECT-AF ivestigators. Percutaneous
closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in
patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–42
12. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage
closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in
Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation.
2011 Feb 1;123(4):417-24
13. Camm J, Kirchhof P, Lip G, et al, on behalf of the Task Force. Guidelines for the management
of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
14. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, Lopez-Minquez JR, Meerkin
D, Valdés M, Ormerod O, Leithäuser B. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac
plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Apr
1;77(5):700-6
Bijlage
Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation for the
prevention of thromboembolism
Linker Hartoor Sluiting
•
VersieDEF
Pagina 7 van 7
19 maart 2012