Gezondheidsverklaring tandartsverzekering 1 Gegevens

Zorgverzekeraar VGZ
Gezondheidsverklaring tandartsverzekering
voor aanvullende tandartsverzekering met medische selectie
U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket of
aanvullende zorgverzekering waarvoor een medische selectieprocedure van toepassing is.
IAK heeft deze gegevens nodig om uw aanvraag te kunnen beoordelen. Deze gegevens
worden strikt vertrouwelijk behandeld. Wij verzoeken u om de vragen op dit formulier
volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening kunt u het formulier als bijlage
in een e-mail verzenden naar [email protected] of per post versturen naar:
IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
1 Gegevens verzekeringnemer
Vul hiernaast de gegevens in van de
Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing)
verzekeringnemer. De verzekeringnemer is
de persoon die de verzekering aanvraagt voor
zichzelf en/ of anderen. De verzekeringnemer
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)
ondertekent de gezondheidsverklaring en
is verantwoordelijk voor de betaling van de
Burgerservicenummer (BSN)
Verzekerdenummer*
Geboortedatum
premie(s) en een eventueel eigen risico
en/ of eigen bijdrage.
* Uw verzekerdenummer vindt u op uw
Let op! Uitsluitend de aangegeven invulvelden mogen gebruikt worden. Voor eventuele opmerkingen kunt u
zorgpolis of zorgpas.
de daarvoor bestemde opmerkingsvelden gebruiken.
2 Te verzekeren personen
Vul hiernaast de gegevens in van de
verzekerde(n) voor wie de aanvullende
tandartsverzekering met medische selectie
wordt aangevraagd.
Ik meld de volgende personen aan voor de aanvullende tandartsverzekering
Verzekeringnemer, achternaam en voorletter(s)
Geboortedatum
Partner, achternaam en voorletter(s)
Geboortedatum
Kind 1, achternaam en voorletter(s)
Geboortedatum
Kind 2, achternaam en voorletter(s)
Geboortedatum
Kind 3, achternaam en voorletter(s)
Geboortedatum
Kind 4, achternaam en voorletter(s)
Geboortedatum
3 Welke verzekering vraagt u aan?
1
VGZ Tand Beter
VGZ Tand Best
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
4 Tandheelkundige vragen
4.1 Hebben de te verzekeren personen de afgelopen twee jaar een jaarlijkse controle bij de
tandarts gemist of overslagen?
Verzekeringnemer
Ja
Nee
Partner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
4.2 A Verwachten de te verzekeren personen binnen nu en twee jaar een tandheelkundige
behandeling of is deze behandeling reeds gestart?
Verzekeringnemer
Ja
Nee
Partner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
4.2 B Zo ja, welke behandeling(en)?
Vervanging van 6 of meer vullingen
Gedeeltelijke gebitsprothese (plaatje of frame)
Twee of meer kronen of jackets
Tandvlees- en/ of kaakbotafwijkingen
Bruggen
Implantaten
Orthodontie
5 Overige informatie/ opmerkingen
Wanneer er bijzonderheden zijn die u
uitsluitend aan onze medisch adviseur wilt
Is er verder nog informatie van medische aard die van belang is, of hebt u opmerkingen?
Gebruik hiervoor onderstaande ruimte.
mededelen, dan kunt u deze e-mailen naar
[email protected]. Als u dit formulier
niet digitaal invult dan kunt u uw mededelingen
in een gesloten envelop aan deze verklaring
toevoegen. 2
IAK Zorgverzekeringen
6 Ondertekening
Wij kunnen uw verklaring niet in behandeling nemen als u niet akkoord gaat met de
algemene voorwaarden. Dit kunt u online aangeven door akkoord te gaan met
onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 6.1. Hebt u het formulier geprint?
Dan kunt u akkoord gaan door de datum en uw handtekening te plaatsen bij vraag 6.2.
6.1
Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden
Datum
6.2
Handtekening verzekeringnemer:
Datum
Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaart u als verzekeringnemer de (Aanvullende)
Zorgverzekering(en) te willen afsluiten of te willen wijzigen. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen
ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook
toesturen.
Met de ondertekening van dit formulier machtigt u de medisch adviseur van IAK om inlichtingen,
die hij/ zij nodig acht voor de beoordeling van de toelating tot de gekozen verzekering, in te winnen
bij uw zorgverlener.
U verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor
de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen over uzelf en eventueel mee
te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld.
Verder bent u ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging
van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering
wordt opgezegd of niet wordt geaccepteerd.
IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist.
Hierdoor kunnen risico’s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in
eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een
verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve
bedrijfsvoering.
IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens
financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking
persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK
Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt
ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld
op de Zorgpolis (polisblad).
IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V.
Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven
Beukenlaan 70, Eindhoven
T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05
www.iak.nl
IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794
IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616
AFM vergunning: 12007720
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
ZV-GV-TAND-VGZ (2016)
Verzend formulier