Constitutioneel eczeem

Constitutioneel eczeem
FK 2003 Blz. 607-610
Eczeem: met jeuk gepaard gaande niet besmettelijke, veel voorkomende groep inflammatoire huidaandoeningen
met een wisselend en vaak chronisch verloop.
Acuut eczeem begint met onscherp begrensde erythemateuze plekken waarop zich papels ontwikkelen die in
vesiculae overgaan. Meestal gaan deze open, waardoor een nattend proces ontstaat. Op plaatsen waar het
onderhuids bindweefsel losmazig is, kan zich oedeem vormen.
Subacuut eczeem is minder felrood en gezwollen, er treedt korst- en schilfervorming op.
Bij chronisch eczeem verbreden de lagen van de epidermis met vergroving van het huidreliëf (lichenificatie).
Allergisch contacteczeem (exogeen):
Er is een vertraagde overgevoeligheidsreactie (type IV) bij direct (exogeen) huidcontact, nadat patiënt is
gesensibiliseerd. Veel voorkomende allergenen: nikkel, conserveermiddelen en parfumgrondstoffen.
Er is ook een acuut toxich ortho-ergisch eczeem, waarbij een directe toxische werking van een stof is (en dus
geen allergische reactie).
Daarnaast bestaat ortho-ergisch eczeem (iiritatieve contactdermatitis). Dit ontstaat door herhaalde inwerking op
de huid van stoffen in zwak toxische concentraties.
Atopisch eczeem (endogeen):
Dit is een cutane manifestatie van het atopische syndroom. Wanneer geen atopie kan worden aangetoond, wordt
de term constitutioneel eczeem gebruikt (atopiforme dermatitis). Meestal ontstaat het op jonge leeftijd bij kinderen
in de vorm van dauwworm (heftig jeukend nattend eczeem in gelaat, gebied rond de mond blijft vrij
‘narcosekapje’), maar er is ook een late vorm die na het tiende jaar begint (ledematen, romp: numulair,
erythematosquameus). Bij adolescenten zijn voorkeursplaatsen lichaamsplooien (ellebogen, knieholten, nek,
handen, anogenitaal). Jonge kinderen met constitutioneel eczeem hebben vaak ook voedselallergie (eliminatie
van voedselallergeen leidt vaak tot aanzienlijke vermindering van het eczeem). De prevalentie in Nederland is
2,5%.
De oorzaak is onbekend. Erfelijke factoren spelen een rol en een gestoorde immunoregulatie staat centraal. Er is
een T-cel gemedieerde dermatose. Deze wordt geactiveerd nadat de antigeen presenterende cel in aanraking
komt met een allergeen. In de huid zijn IgE-dragende langerhanscellen (antigeen presenterend) gedetecteerd.
Bij de vroege vorm treedt rond de tweede of derde levensmaand een heftig jeukend nattend eczeem op. Dit is
meestal in het gelaat, waarbij gebied rond mond vrij blijft (narcosekapje). Bij het ouder worden verschuiven de
predilectieplaatsen naar de lichaamsplooien (elleboogplooien, knieholtes, nek, handen, polsen, anogenitaal,
diffuus in gelaat). De ernstige jeuk is kenmerkend. Exacerbaties kunnen uitgelokt worden door psychosociale
factoren, voedselallergenen, inhallatie-allergenen, secundaire infecties, weersomstandigheden, etc. Vaak is de
huid gekoloniseerd met S. aureus (superantigenen en via andere antigenen beïnvloeden), voor 90% (normaal
5%)..
Dishydrotisch eczeem:
Dit is een acrovesiculeus eczeem met recidiverende erupties van kleine tot erwtgrote, heftig jeukende blaasjes in
de palmen van de handen. Het proces is vaak symmetrisch. Mogelijke oorzaken: contactallergie en atopie.
Seborroïsch eczeem:
Er is een roodgelige, schilferende, vaak tamelijk scherp begrensde aandoening, vooral waar veel talgklieren
aanwezig zijn. Seborroe betekent vermeerderde talgsecretie, maar dat is hier niet het geval. Er is een belangrijke
rol voor de gist Pityrosporum.
Behandeling
FK 2003 Blz. 569-583
Eigenschappen van geneesmiddelen
Wijze van aanbrengen: olie-in-water-cremes, schudmengsels en zalven zonder, droge en vette pasta’s en
koolpasta’s met verband.
Hoe dik: wanneer fysische werking nodig is, dan ruim aanbrengen; wanneer farmacologische werking nodig is,
dan dun (alleen het dunne laagje direct op de huid draagt bij aan penetratie van de werkzame stof). Een
hulpmiddel is de finger tip unit (FTU): streepje crem of zalf ter lengte van het distale wijsvingerkootje van een
volwassene (0,5 gram, genoeg om 300 cm2 eenmalig in te smeren).
Benodigde hoeveelheid: Om het hele lichaam 1 week te behandelen is van een creme ca. 260 gram nodig en van
een pasta ca. 420 gram. Voor gedeeltes van het lichaam kan ‘de regel van negen’ worden toegepast: hoofd 9%,
arme 2x9%, romp 4x9%, benen 4x9%.
Hoe vaak: Indifferente stoffen mogen zo vaak als aangenaam is, worden aangebracht, maar tenminste twee maal
per dag. Bij gebruik van corticosteroïden treedt depotvorming op, waardoor het minder frequent aangebracht
hoeft te worden.
Bijwerkingen: de meest voorkomende bijwerkingen van op de huid toegepaste middelen zijn irritatie en
allergische reactie. Irritatie berust op beschadiging van cellen door het medicament, het is conentratie-afhankelijk
en uit zich vooral in pijn, roodheid en soms erosies. De allergische reactie berust op een contactallergische
reactie (type IV), ten gevolge van sensibilisatie.
Bases en indifferente middelen
 Vloeistoffen: natte compressen en om te reinigen.
 Schudsels (schudmengsels, lotion): hydrofyle vloeistof (water), soms gemengd met alcohol en
propyleenglycol waarin een vaste stof fijn is verdeeld. Het is verkoelend c.q. jeukstillen. Geschikt voor grote
huidoppervlakken gepaard gaande met jeuk van de intacte huid. Bv. Zinkoxideschudsel FNA en spiritueus
schudsel FNA.
 Hydrogels: halfvaste, smeerbare preparaten met een hydrofiele vloedistof (water, glycerol, propyleenglycol of
alcohol) waarvan de viscositeit is verhoogd door toevoeging van een verdikkingsmiddel. De werking is
verkoelend en indrogend. Bv. carbomeerwatergel FNA.
 Cremes: halfvaste, smeerbare preparaten bestaande uit een mangsel van water en vet. De werking is
verzachtend en beschermend op de aangedane huid:
 O/w creme (hydrofiel): water is de buitenste fase en daarom cosmetisch erg aantrekkelijk. Bv. Lanette creme
FNA, Vaste Lanette Creme FNA (om geneesmiddelen in te verwerken), Cetomacrogol Creme FNA en
vettigere varianten: Vaseline Lanettecreme FNA en Vaseline Cetomacrogolcreme FNA (kunnen brondend en
prikkend gevoel geven door propyleenglycol).
 W/o creme (hydrofoob): water is verdeeld in het vet. Bv. Waterhoudende Zalf FNA en Koelzaf FNA.
 Smeersels (linimenta): vloeibare, smeerbare preparaten bestaande uit een o/w emulsie met hoog
watergehalte. Grotere huidgedeelten zijn sneller in te smeren. En goed toepasbaar op behaarde (hoofd)huid.
Er is veel indroging, dus niet zomaar op droge huid. Bv. Cetomacrogol Smeersel FNA en Lanette Smeersel
FNA.
 Zalven: halfvaste, smeerbare preparaten die bestaan uit een mengsel van vetten waaraan tot 25% een vaste
stof is toegevoegd. Ze dringen niet makkelijk in de huid door, waardoor het vettig aanvoelt. De effectiviteit
van bv. corticosteroïd hierin is daardoor groter dan in een cremebasis. Bv. Zinkoxide Zalf FNA.
 Pasta’s: zalven met een poedergehalte van 50% of meer. Ze hebben een sterk indrogende werking, dus
geschikt voor nattende huidaandoeningen. Bv. Zinkoxide Pasta FNA.
 Strooipoeders: resorbeer voor wonden en niet-resobeerbaar voor intacte huid.
Voor de werking van een dermatologisch preparaat is de basis van groot belang. De keuze wordt afgestemd op
de conditie van de huid.
 Nat: zinkoxide in verschillende basispreparaten, water of oplossing in vochtige omslag (indrogend effect).
 Niet nat, niet droog: creme (neutraal).
 Droog: vette creme, zalf (hydraterend).
 Zeer droog: vette zalf (sterk hydraterend).
 Natte behaarde hoofdhuid: oplossing of gel (indrogend).
 Droge behaarde hoofdhuid: vette zalf, creme, smeersel (hydraterend).
Corticosteroïden voor lokaal gebruik
Corticosteroïden voor lokale behandeling van huidziekten hebben anti-inflammatoire, antiprurigineuze,
vasoconstrictieve en antimitotische eigenschappen. De lokale respons op prikkels van chemische, microbiële of
immunogene aard neemt af. Het moet door de huid doordringen om intracellulaire receptoren te bereiken en in
de huid werkzaam te zijn.
Het therapeutische resultaat wordt beïnvloed door: het vehiculum (creme- of zalfbasis) waarin het is
geïncorporeerd, aanwezigheid van bepaalde stoffen (ureum, salicylzuur, propyleenglycol) en de wijze waarop de
applicatie geschiedt. Het resultaat is de som van penetratie en intrinsieke werking.
In het algemeen zijn zalven effectiever dan cremes, omdat ze door hun ‘occlusief effect’ de penetratie door de
barrierezone van de huid bevorderen.
De corticosteroïden kunnen in vier klassen van toenemende werkzaamheid worden ingedeeld (tabel 1 blz. 575):
zwak werkzaam, vrij sterk werkzaam, sterk werkzaam, zeer sterk werkzaam.
Contactallergie wordt vooral gezien bij patiënten met jarenlang bestaand eczeem (vooral bij veresterde
corticosteroïden). Dit moet overwogen worden, wanneer eczeem onvoldoende reageert op behandeling of zich
tijdens de behandeling uitbreidt.
Kruisreacties treden frequent op. Er is een viertal groepen op basis van kruisreactiepatroon (tabel 2 blz. 575): A.
hydrocortison-type, B. Triamcinolonacetonide-type, C. Betamethason-type, D. Hydrocortisonbutyraat-type.
Bij cutane toepassing probeert men een zo laag mogelijke klasse. Bij verbreding van de epidermis en/ of een
verhoogde epidermale turnover kan beter van het begin klasse 3 of 4 worden toegepast.
Zwak werkzame klasse: milde vormen van eczeem (seborroïsch eczeem, eczema cruris en asteatotisch
eczeem). Bv. hydrocortison creme/ zalf.
Vrij sterk werkzame klasse: eczemen: contacteczeem, atopisch, nummulair en acrovesiculeus eczeem. Bv.
triamcinolonacetonide creme/ zalf.
Sterk werkzame klasse: wanneer klasse 1 en 2 preparaten onvoldoende therapeutisch effect opleveren. Bv.
Betamethason creme/ zalf.
Zeer sterk werkzame klasse: kans op lokale en systemische bijwerkingen, dus met beperkte duur
voorschrijven.Bv. betamethasondipropionaat.
De kans op bijwerkingen neemt toe met duur van de behandeling, de grootte van het behandelde oppervlak, de
sterkte van het corticosteroïd en bij occlusie in huidplooien, c.q. onder plastic folie. Daarom: klassen 2 en 3 niet
meer dan 60 gram creme/ zalf per week, klasse 4 niet meer dan 30 gram per week.
Wanneer voldoende verbetering is opgetreden: frequentie omlaag of lagere klasse.
Lokale bijwerkingen treden vooral op in voor steroïd gevoelige dunne huiddelen zoals gelaat, genitaliën,
huidplooien, onderste deel rug en binnenzijde bovenbenen. De belangrijkste lokale bijwerkingen:
 Atrofie epidermis en dermis;
 Teleangiëctasieën;
 Sriae (irreversibel);
 Gelaatshuid: papulopustuleuze periorale en/ of perioculaire dermatitis.
 Systemische bijwerkingen kunnen optreden door resorptie van corticosteroïden. De resorptie is afhankelijk
van: te behandelen oppervlak, totale hoeveelheid toegepaste creme of zalf, dit in relatie tot de barriere,
sterkte van corticosteroïd en mate van occlusie. Het zal makkelijker door een pathologisch veranderde huid
kunnen penetreren dan door een gezonde huid. Onderdrukking van bijnierschorsactiviteit kan optreden,
daarom regelmatige endocrinologische controle. Bij kinderen is de kans op overdosering het grootst, omdat
zij een relatief groot huidoppervlak hebben. Groeistoornissen kunnen optreden, dus goed groeicurve
bijhouden.
Bij voorschrijven rekening houden met volgende punten:
 Grote resorptieverschillen van diverse lichaamsdelen. Bijwerkingen zijn vooral te verwachten bij toepassing
op dunne huid van gelaat, scrotum, lichaamsplooien en bij rotere oppervlakken van duidelijk gelaedeerde
huid.
 Zo kort mogelijk; eenmaal per dag is voldoende.
 Wissel na een inleidende periode van continue behandeling de toediening, zo mogelijk, af met die van een
indifferent middel i.v.m. tachyfylaxie (verzadigingsfenomeen van cellulaire corticosteroïdreceptor. Daarom bij
chronisch gebruik zogenaamde pulsschema’s gebruiken.
 Afstemmen op de ernst van het eczeem. Matig-ernstig eczeem is meestal atopisch en chronisch. De
behandeling kan worden ingedeeld in een acute fase (2-3 weken) en een onderhoudsfase (4-5 maanden). In
de acute fase wordt het corticosteroïd twee maal per dag toegepast, in de onderhoudsfase intermitterend
(enkele malen per week). De behandeling is erop gericht het eczeem onder controle te houden.
 Occlusie verhoogt kans op bijwerkingen.
 Bacteriële, schimmel-, virus- en parasitaire infecties kunnen worden gemaskeerd.
Voorkeursbehandeling eczemen: hydrocortison Creme/ Zalf 1% FNA en Triamcinolon Creme/ Zalf 0,1% FNA. Bij
verbetering of als onderhoudstherapie lagere concentraties.
Behandeling constitutioneel eczeem
De belangrijkste middelen zijn coricosteroïden en teerproducten. De voorkeur gaat uit naar lokale behandeling,
waarbij actieve middelen worden afgewisseld met indifferente middelen. In ernstige gevallen is systemische
therapie aangewezen.
Afhankelijk van: ernst, morfologisch aspect en uitgebreidheid. Een droge huid moet worden voorkomen
(wasadviezen, gebruik van medicinale badolie, aanbrengen indifferente creme of zal naar behoefte).
Basis:
Afhankelijk van vochtigheidstoestand van de huidafwijking:
 Droog: zalf (ungentum cetomacrogolis of unguentum lanette FNA).
 Licht nattend: zinkoxide-smeersel FNA.
 Noch nat noch droog: crème (cremor (vaselinge) cetomacrogolis FNA of cremor lanette FNA).
Actieve stof:
 Coricosteroïden;
 Teerpreparaten.
 Salicylzuur, acetylsalicylzuur, indometacine en bufexamac: locale antiflogistische werking (afhankelijk van
gebruikte test). Ze hebben niet de bijwerkingen die corticosteroïden hebben, maar zijn duidelijk minder
werkzaam.
Ook afwisseling of een combinatie is mogelijk. Dan zijn meestal minder corticosteroïden nodig. Bovendien wordt
tachyfylaxie voorkomen.
Bij ernstige jeuk kan een oraal antihistaminicum worden toegediend.
Algemeen:
Systematisch onderzoek van: voedselallergie, allergie voor inhalatieallergenen, bacteriële infecties, psychische
factoren en omgevingsfactoren.
Bij pasgeborenen wordt aanbevolen lang borstvoeding te geven.
Samenvatting behandeling
Droge huid voorkomen:
 Wasadviezen;
 Medicinale wasolie;
 Indifferente creme of zalf naar behoefte: Lanette Creme FNA, Lanette Zalf FNA.
 Indifferente creme:
 Droog: zalf;
 Licht nattend: zinkoxide-smeersel FNA;
 Noch nat noch droog: creme.
 Actief bestanddeel.:
 Hydrocortisonacetaat (klasse 1) (corticosteroïd): hydrocortison creme/ zalf 1% FNA, indien niet
voldoende actief:
 Trimacinolonacetonide (klasse 2) (glucocorticoïd): Triamcinolon Creme/ zalf 0,1% FNA.
Wanneer verbetering of als onderhoudsdosering: lagere concentratie. Bij overgevoeligheid, dan uit andere groep.
Bij ernstige jeuk kan een oraal antihistaminicum worden toegevoegd.
1. Preventie:
Eliminatie van de oorzaak (voedselallergie, bacteriële infectie, psychische factoren).
2. Dermatologica:
Uitdroging en jeuk verminderen. Oppassen voor vette huid (kleding).
 Lanette/ Vetzalf FNA;
 Zinkoxide smeersel FNA.
3. Corticosteroïden lokaal:
Ontsteking verminderen, potentie I-III, tachyfylaxie. Mogelijk huid-atrofie en overgevoeligheidsreactie.
 Hydrocortisonacetaat;
 Triamcinolonacetonide;
 Betametas.valeraat.
Plus antibiotica:
Infectie verminderen. Aleergie/ sensibilisatie.
 Hydrocortis/tetracycl.;
 Triamcinol./tetracycl.
4. Antihistaminica oraal:
Jeuk verminderen. Kans op hoofdpijn, maagklachten.
 Terfenadine/ loratadine;
 Hydroxyzine.