ONDERVOEDING bij patiënten met kanker

Landelijke Richtlijn 2011
ONDERVOEDING
bij patiënten met kanker
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 1 van 256
INHOUDSOPGAVE
HOOFDSTUK 1: ALGEMEEN ................................................................................................................................. 3
HOOFDSTUK 2: WAT IS ONDERVOEDING BIJ KANKER EN HOE KAN DE AARD EN ERNST VAN
ONDERVOEDING BIJ KANKER WORDEN VASTGESTELD? ............................................................................... 5
2.1 Begripsbepaling.............................................................................................................................. 5
2.2 Epidemiologie ................................................................................................................................. 6
2.3 Criteria voor ondervoeding ............................................................................................................. 9
HOOFDSTUK 3: GEVOLGEN VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER ..................................... 13
HOOFDSTUK 4: WAT IS DE MEERWAARDE VAN SCREENING OP TIJDIGE HERKENNING EN BEHANDELING
VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER? ................................................................................... 18
4.1 Wat is de meerwaarde van screening op de voedingstoestand,complicaties, kwaliteit van leven en
overleving an patiënten met kanker? ................................................................................................. 24
4.2 Welke instrumenten kunnen het beste worden gebruikt bij patiënten met kanker? .................... 25
4.2.1.Validiteit van de instrumenten ............................................................................................................... 25
HOOFDSTUK 5: LEIDT KANKER TOT EEN NORMALE, VERHOOGDE OF VERLAAGDE RUSTSTOFWISSELING
EN WAT BETEKENT DIT VOOR HET VOEDINGSADVIES? ............................................................................... 30
5.1 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met diverse vormen van kanker en
gezonde controle personen? .............................................................................................................. 31
Long ............................................................................................................................................................... 32
Pancreas ........................................................................................................................................................ 32
5.2 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen de verschillende stadia van kanker? .................. 32
5.3 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met gewichtsverlies en patiënten zonder
gewichtsverlies? ................................................................................................................................. 32
5.4 Hoe is het verloop van de ruststofwisseling gedurende verschillende vormen van behandeling?32
5.5 Hoe kan de ruststofwisseling worden bepaald en bestaat er verschil tussen gemeten
ruststofwisselling en geschatte ruststofwisseling? ............................................................................. 35
5.6 Bestaat er een relatie tussen de ruststofwisseling en inflammatie? ............................................ 36
HOOFDSTUK 6: WAT IS HET EFFECT VAN VOORLICHTING EN VOEDINGSADVIEZEN OP ONDERVOEDING?
.............................................................................................................................................................................. 39
HOOFDSTUK 7: WAT IS HET EFFECT VAN SONDEVOEDING EN PARENTERALEVOEDING OP
ONDERVOEDING? ............................................................................................................................................... 44
7.1 Bij chirurgie ................................................................................................................................... 44
7.2. Bij radiotherapie (chemoradiatie) en chemotherapie .................................................................. 49
7.3 In de laatste levensfase ............................................................................................................... 53
HOOFDSTUK 8: WAT IS HET EFFECT VAN MEDICAMENTEUZE BEHANDELING OP ONDERVOEDING ? ... 58
HOOFDSTUK 9 SAMENVATTING ........................................................................................................................ 65
BIJLAGEN ............................................................................................................................................................. 69
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 2 van 256
HOOFDSTUK 1: ALGEMEEN
Aanleiding
In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien
Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via
www.oncoline.nl. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen
volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie
(LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN
oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te
herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based
richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op
verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten,
verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in
de dagelijkse praktijk.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit
de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met
daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn
voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is
voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van
ondervoeding speelt.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning
van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven
van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale
afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelgroep
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel
handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die
betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op)
ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten
ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals
fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten
en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de
richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het
mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke
spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en
vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens
vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de
werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens
PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie
Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Werkwijze werkgroep
In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie
compleet ingevuld (bijlage 1 knelpuntinventarisatie). Aangezien slechts door twee patiënten een complete
knelpunten inventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra
schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie
compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven
uitgangsvragen (bijlage 2: uitgangsvragen) geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee
of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd
volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten
een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde
artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 3 van 256
gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence
tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de
uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De
teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van
de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de
werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot
één document, de conceptrichtlijn.
In de bijlagen wordt meer informatie gegeven over:
 Leden van de werkgroep (bijlage 3);
 Onafhankelijkheid werkgroepleden (bijlage 4);
 Betrokken verenigingen (bijlage 5);
 Wetenschappelijke onderbouwing (bijlage 6);
 Literatuursearches en evidence-tabellen (bijlage 7 en 8);
 Actualisatie (bijlage 9);
 Houderschap richtlijn (bijlage 10);
 Juridische betekenis (bijlage 11);
 Verantwoording (bijlage 12);
 Referenties (bijlage 13).
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 4 van 256
HOOFDSTUK 2: WAT IS ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER EN HOE
KAN DE AARD EN ERNST VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET KANKER
WORDEN VASTGESTELD?
2.1 Begripsbepaling
Van oudsher wordt het beeld herkend van de patiënt met kanker, die slecht eet, ernstig vermagert en
gedurende het ziektebeloop in korte of langere tijd ondervoed en in een slechte conditie raakt.
Voor een adequate behandeling moet gedefinieerd worden wat onder ondervoeding bij patiënten met
kanker wordt verstaan en hoe de ernst ervan kan worden vastgesteld. Vervolgens is het van belang
inzicht te krijgen bij welke vormen van kanker, kankerbehandeling of stadia van de ziekte
kankergerelateerde ondervoeding voorkomt.
Ondanks dat ondervoeding een veelvoorkomend fenomeen is blijkt het lastig een goede definitie voor
ondervoeding bij kanker te vinden. Als algemene definitie voor ondervoeding wordt gehanteerd:
Ondervoeding kan worden beschouwd als een voedingstoestand waarbij sprake is van een tekort of
disbalans van energie, eiwit en/of andere nutriënten, die leidt tot meetbare nadelige effecten op de
lichaamsomvang en lichaamssamenstelling, op het functioneren en op klinische resultaten [Stratton
2003]..
Voor een goed begrip en mogelijke adequate behandeling van ondervoeding bij kanker is het van belang
onderscheid te maken tussen verschillende vormen van ondervoeding. Een aantal expertgroepen [Evans
et al 2008; Jensen et al 2010; Muscaritoli et al 2010; Fearon et al 2011; Blum et al 2010) hebben zich
over dit aspect van de definiëring gebogen en bevelen aan de volgende vormen van ondervoeding te
onderscheiden:
1. Ondervoeding onafhankelijk van inflammatie door onvoldoende inname (ook hongeren dan wel
starvation genoemd) zoals bij obstruerende tumoren, onvoldoende inname bij verhoogde
behoefte of grote verliezen en onvoldoende inname door onvoldoende zelfzorg of
tekortschietende hulp bij eten. Hierbij kan sprake zijn van een tekort aan macro- en
micronutrienten dan wel van een partiële deficiëntie waarbij bij voldoende inname aan energie de
inname aan eiwit, vitamines, mineralen en spoorelementen onvoldoende is.
2. Ondervoeding op basis van inflammatie (ontstekingsprocessen als reactie op prikkels zoals
trauma, micro-organismen, tumorgroei, prikkels van chemische aard):
a. met aanwezigheid van metabole afwijkingen (anorexie-cachexie syndroom) zoals bij
progressieve kankerprocessen.
b. met aanwezigheid van acute heftige inflammatie zoals bij grote infecties, trauma door
operatie of belastende chemoradiatie.
Door de expertgroepen wordt het anorexie-cachexie syndroom gedefinieerd als een multifactorieel
syndroom als gevolg van onderliggende ziekte dat wordt gekenmerkt door voortschrijdend verlies van
skeletspiermassa (met of zonder verlies van vetmassa) welke niet volledig kan worden behandeld door
conventionele voedingsinterventie en leidt tot progressieve functionele beperkingen [Blum et al; Fearon et
al]. Het anorexie-cachexie syndroom wordt gekarakteriseerd door een negatieve eiwit- en energiebalans
door een complex samenspel van verminderde inname en ziektegerelateerde metabole veranderingen
met toegenomen inflammatie, toegenomen spierafbraak en gestoord koolhydraat-, vet- en
eiwitmetabolisme. De metabole ontregeling veroorzaakt tevens anorexie en snelle verzadiging waardoor
de voedingsinname verslechtert en de beschikbaarheid van nutriënten vermindert. Het anorexie-cachexie
syndroom kan leiden tot cachexie. Dit is een sterk verslechterde lichamelijke gesteldheid die zich
kenmerkt door extreme vermagering en spieratrofie.
Niet alle ondervoede patiënten zijn cachectisch, maar cachectische patiënten zijn wel altijd ondervoed.
Een patiënt met overgewicht die fors is afgevallen maar nog steeds een te hoog gewicht heeft kan toch
ondervoed zijn. Bij kanker (wanneer de tumor nog aanwezig is) kan zowel ondervoeding door
onvoldoende inname als ondervoeding op basis van inflammatie voorkomen. Doorgaans is sprake van
een combinatie van beide vormen van ondervoeding. Bij obstructies en functieverlies in het
hoofdhalsgebied of maagdarmkanaal t.g.v. tumorvorming of behandeling staat een verminderde inname
op de voorgrond. Bij long- en pancreastumoren en bij alle tumoren in een vergevorderd stadium heeft de
inflammatie en metabole ontregeling de overhand.
Na succesvolle behandeling van de tumor (waarbij de oorzaak van de cachexie wordt weggenomen),
maar met blijvende stoornissen in de voedingsinname kan als gevolg van kanker ook ondervoeding
zonder metabole ontregeling voorkomen.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 5 van 256
2.2 Epidemiologie
Literatuurbeschrijving
In de literatuur wordt de prevalentie van ondervoeding bij kanker beschreven bij verschillende vormen
van kanker, in verschillende stadia en bij verschillende behandelingen. Bij de interpretatie van de
gevonden prevalentie moet altijd worden gekeken naar de criteria die zijn gebruikt om ondervoeding vast
te stellen. De hoogte van de prevalentie kan namelijk enorm variëren wanneer verschillende criteria zijn
gebruikt of verschillende afkappunten.
Dewys et al rapporteerden al in 1980 dat bij meer dan 50% van 3047 patiënten met verschillende
tumoren gewichtsverlies optrad.
De prevalentie van de volgende tumoren wordt door verschillende auteurs afzonderlijk beschreven:
 hoofdhalsgebied;
 slokdarm;
 maag;
 pancreas;
 colon/rectum;
 long;
 gynaecologische tumoren.
Een aantal auteurs keek naar de prevalentie in de verschillende stadia van kanker.
Voor de prevalentie en de gebruikte criteria om ondervoeding vast te stellen zie Tabel 1.
Auteur
Bozetti
et al
[2009]
Criteria ondervoeding
% gewichtsverlies t.o.v. het
gebruikelijke lichaamsgewicht
Bovio et BMI
al [2008] % gewichtsverlies in 6 mnd
Triceps huidplooi
Armomtrek
Tumorvorm/Stadium
Slokdarm
Pancreas
Maag
Dunne darm
Colon-rectum
Long
Hoofdhals
Prevalentie
15.9 – 16.3%
15.1 – 16.4%
11.7 – 15.0%
4.1 – 5.0%
5.2 – 8.0%
6.6 – 9.5%
7.7 – 9.0%
Tumorstadium 0
Tumorstadium 1
Tumorstadium 2
Tumorstadium 3
Tumorstadium 4
Vergevorderde stadia
heterogeen
2.1 – 2.0%
6.0 – 6.4%
7.4 – 9.4%
8.3 – 8.5%
6.9 – 9.4%
BMI < 18.5
♀ 23%
♂ 13%
Gewichtsverlies >10% in 6 mnd ♀
44%
♂
63%
e
Triceps huidplooi <5 percentiel ♀
35%
♂
14%
e
Armomtrek < 5 percentiel
37%
♀
♂
Correia
[2007]
Dewys
et al
[1980]
% gewichtsverlies
PG-SGA
TNFα
% gewichtsverlies
Gupta et SGA-score
Concept richtlijn Ondervoeding
Maagkanker, recent
gediagnosticeerd
65%
30 tot 70% ondervoeding
Heterogene groep
tumoren
Geen : 46%
0 - 5% : 22%
5 - 10% : 17%
> 10% : 15%
Ovariumkanker vooraf goed gevoed
50%
Pagina 6 van 256
al [2008]
Jager et
al
[2007]
aan behandeling
≥5% in 1 maand of
≥10% in 6 maanden
Hoofdhals
Laky et Gewichtsverandering laatste
Gynaecologische
al [2007] maand
tumoren, recent
Gewichtsverandering laatste 6 gediagnosticeerd
maanden
PG-SGA score
matig ondervoed
26.5%
ernstig ondervoed
23.5%
19%
Hoogste prevalentie: hypopharynx,
oropharynx/mondholte,
supraglottisch larynxcarcinoom
Gewichtsverandering:
laatste mnd
laatste 6
mnd
verlies 40% 40%
stabiel 32% 33%
toename 28% 27%
PG-SGA score:
goed gevoed
matig ondervoed
ernstig ondervoed
Lees et
al
[1999]
Gewichtsverlies niet
gespecificeerd
Martin et Verandering BMI
al [2007] (BMI 6 mnd pre-OK versus
BMI 6 mnd post-OK)
Pacelli
et al
[2008]
% gewichtsverlies
BMI
80%
20%
0%
Ovariumca meer ondervoed dan
endometriumca
Hoofdhals, vooraf en
Gewichtsverlies vooraf aan RT:
na radiotherapie zowel 57% van de patiënten; 31%
curatief als palliatief
gewicht stabiel; 12% in gewicht
aangekomen
Gemiddeld gewichtsverlies tijdens
en na RT: -6.5 kg in 5.8 maanden
Oesofagus, cardia
Stabiel BMI
: 14.6%
>10% daling BMI
: 63.7%
>20% daling BMI
: 20.4%
Bij hoge BMI pre-OK grotere daling
dan bij lage BMI pre-OK.
Maag, preoperatief
Gewichtsverlies:
< 5% : 57.6%
5-10% : 26.5%
>10% : 15.8%
BMI:
≤18.5 : 8.7%
18.5-25 : 43.3%
25-30 : 33.2%
>30
: 14.8%
Ravasco % gewichtsverlies
et al
BMI
[2003]
Read et PG-SGA
al [2006]
Concept richtlijn Ondervoeding
Bij aanvang RT:
Hoofdhals I / II
Hoofdhals III / IV
Maag-slokdarm I / II
Maag-slokdarm III/ IV
Colon-rectum I / II
Colon-rectum III / IV
Vooraf aan
behandeling:
Colon-rectum
3% gewichtsverlies
15% gewichtsverlies
8% gewichtsverlies
19% gewichtsverlies
8% gewichtsverlies
18% gewichtsverlies
BMI=27
BMI=23
BMI=21
BMI=18
BMI=25
BMI=21
43% goed gevoed
55% matig
2% ondervoed
Long
31% goed gevoed
59% matig
10% ondervoed
Maag
0% goed gevoed
70% matig
30% ondervoed
Pagina 7 van 256
Pancreas
0% goed gevoed
73% matig
27% ondervoed
Oesofagus
0% goed gevoed
75% matig
25% ondervoed
Hoofdhals
Ross et Gewichtsverlies
al [2004]
Long vooraf aan
chemotherapie
Sarhill et % gewichtsverlies in 6 mnd
al [2003]
Long
gemetastaseerd
Segura
et al
[2005]
Gewichtsverandering
Gevorderde stadia heterogeen
van den
Berg
[2006]
Gewichtsverandering
55% goed gevoed
39% matig
6% ondervoed
Gewichtsverlies: ♀ 57% ♂ 62%
Mesothelioom vaker
gewichtsverlies dan bij SCLC of
NSCLC
Gewichtsverlies in 6 mnd
:
87%
>10% gewichtsverlies in 6 mnd :
71%
Bij mannen meer gewichtsverlies
dan bij vrouwen.
Totaal 52% ondervoed
Wie et al BMI
[2010]
Serum albumine (S-alb)
Totaal lymfocyten (TLC)
Voedingsinname
Ernstig ondervoed:
BMI <18.5 kg/m2
S-alb <2.8 g/dL
Concept richtlijn Ondervoeding
Maag, lever, long,
colon-rectum, borst,
baarmoeder bij
opname in ziekenhuis
Stadium I, II, III en IV
n=47
n=15
n=19
n=10
n=3
-10.4
-1.1
-6.7
-0.6
-3.9
+0.7
-3.4
-0.4
-3.3
+1.6
+3.2
-0.5
-1.7
-0.5
-2.3
VR
BMI:
+2.0
ChRT
+0.4
C+RT
-0.2
RT
-1.5
C
-0.3
Total
LR
GB
GD
Gewichtsverandering:
Toename
: 21,2%
Stabiel
: 30.6%
< 5% verlies
: 26.1%
5-10% verlies : 15.5%
> 10% verlies : 6.5%
Hoofhals bij diagnose, Gemiddelde
voor en na
gewichtsverandering gedurende
behandeling
diagnose GD, gedurende
Stadium II t/m IV
behandeling GB en vroege/late
revalidatie VR / LR (C=chirurgie;
RT=radiotherapie; ChRT=chemoradiatie)
2
<18,5 kg/m
22.4%
2
18,5 - 20 kg/m 8.3%
2
≥ 20 kg/m
69.3%
High risk of
malnutrition
Moderate risk of
malnutrition
36.5%
24.8%
Pagina 8 van 256
TLC <1200 cells/mm3
Matig ondervoed:
BMI 18.5 - 20 kg/m2
S-alb 2.8 - 3.3 g/dL
TLC 1200 - 1500 cells/mm3
Tabel 1. Criteria voor ondervoeding en prevalentie van ondervoeding
Conclusie
Niveau 3
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat onbedoeld gewichtsverlies vaak voorkomt bij patiënten
met een pancreas-, maag-, slokdarm-, ovarium-, long-, lever- of hoofdhals
tumor.
C: Dewys et al 1980; Berg van den et al 2006; Bozetti et al 2009; Bovio et al
2008; Correia et al 2007; Jager et al 2007; Segura et al 2005; Ravasco et al
2003; Laky et al 2007; Lees et al 1999; Pacelli et al 2008; Sarhill et al 2003;
Ross et al 2004
Er zijn aanwijzingen dat naast onbedoeld gewichtsverlies een aantal criteria van
ondervoeding zoals een laag of dalend BMI, onvoldoende inname, een laag
serumalbumine dan wel een afwijkende huidplooi- of armomtrekmeting
voorkomt bij patiënten met een hoofdhals-, slokdarm-, maag-, ovarium-, long- of
levertumor.
C: Wie et al 2010; Bovio et al 2008; Correia et al 2007; Gupta et al 2008; Martin
et al 2007 ; Pacelli et al 2008; Ravasco et al 2003
Niveau 3
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat onbedoeld gewichtsverlies in een gevorderd stadium
van kanker meer voorkomt dan in een vroeg stadium van kanker.
C: Bozetti et al 2009; Ravasco et al 2003; Ah Wie et al 2008; Bovio et al 2008;
Segura et al 2005; Sarhill et al 2003
Er zijn aanwijzingen dat naast onbedoeld gewichtsverlies een aantal criteria van
ondervoeding zoals een laag of dalend BMI, onvoldoende inname, een hoge
PG-SGA, een laag serumalbumine dan wel een afwijkende huidplooi- of
armomtrekmeting voorkomt bij patiënten in een gevorderd stadium van kanker.
C: Ah Wie et al 2010; Bovio et al 2008; Ravasco et al 2003; Sarhill et al 2003
2.3 Criteria voor ondervoeding
Uit de literatuur komt naar voren dat het moeilijk is eensgezind vast te stellen welke criteria moeten
worden gehanteerd om de aard en de ernst van ondervoeding vast te stellen. Als criteria worden gebruikt:
 Antropometrische gegevens (gewicht, gewichtsverlies, body mass index (BMI), percentage
ideaalgewicht((PIW), vet- en vetvrije massa);
 Voedingsinname (verminderde c.q. onvoldoende inname);
 Biochemische bepalingen.
Antropometrie
A. Onbedoeld gewichtsverlies
Onbedoeld gewichtsverlies wordt door veel onderzoekers als criterium gehanteerd. Er blijkt echter geen
consensus over de afkappunten (zie tabel 2).
Blum [2010]
Bokhorst van [1997]
Bosaeus [2001]
Evans [2008]
Gudney [2008]
2 tot 20%, al dan niet in bepaalde tijd
> 10% in voorgaande 6 mnd
5-10% van het gewicht voor ziekte  milde ondervoeding
>10% van het gewicht voor ziekte  ernstige ondervoeding
> 5% in 12 mnd
> 5% in voorafgaande maand
> 10% in voorafgaande 6 mnd
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 9 van 256
Meijers [2010]
>10%
>10% in 6 mnd
5% in 1 mnd
5% in 3 mnd
10% in 3-12 mnd
5 kg of 10% in 4 weken
3 kg in voorafgaande maand
6 kg in 6 voorgaande maanden
ieder gewichtsverlies
Muscaritoli [2010]
≥ 5% in 6 mnd
Nourissat [2008]
- ieder gewichtsverlies laatste 2 weken
> 5% de laatste maand
>10% de laatste 6 mnd
>10% van het gewicht voor ziekte
Tabel 2. Afkappunten onbedoeld gewichtsverlies
B. Body Mass Index (BM), Percentage Ideaal Gewicht (PIW) en vetvrije massa
De BMI (gewicht gedeeld door lengte in kwadraat) als maat voor ondervoeding wordt met verschillende
2
afkappunten gehanteerd en varieert van <18.5 kg/m [Bosaeus et al 2001; Nourissat et al 2008; Pacelli et
2
al 2008] tot <20 kg/m bij ziekte [Martin et al 2007; Evans et al 2008].
Anderen[van Bokhorst-de van der Schueren et al] hanteren als maat voor ondervoeding de PIW (huidig
gewicht gedeeld door ideaal gewicht x 100%). Het ideaalgewicht is het gewicht dat past bij de
lichaamsbouw. De lichaamsbouw kan worden bepaald aan de hand van de lichaamslengte en
polsomtrek. Een PIW van 80-90% geldt als licht ondervoed, 70-80% als matig ondervoed en < 70% als
ernstig ondervoed.
Als maat voor ondervoeding wordt ook wel het verlies van vetvrije massa omschreven [Evans et al 2008]
e
een bovenarmspieromtrek < 10 percentiel voor leeftijd en geslacht of een appendicular skeletal muscle
index (ASMI) van <5.45 kg/m2 bij vrouwen en een ASMI <7.25 kg/m2 bij mannen gemeten met behulp
van dual energy X-ray absorptiometry (DEXA). Met een DEXA-scan wordt door röntgenstraling de
botdichtheid en de vet- en vetvrije massa bepaald.
Voedingsinname
Veel onderzoekers beschrijven verminderde voedselinname als criterium voor ondervoeding, maar ook
hier worden verschillende afkappunten gehanteerd. Een verminderde inname wordt omschreven als < 20
kcal/kg lichaamsgewicht of < 70% van de gebruikelijke inname of een slechte eetlust [Evans et al 2008;
Blum et al 2010]. Zij memoreren de studies van de North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) die
verminderde inname definiëren als < 75% van de gebruikelijke inname of < 20 kcal/kg lichaamgewicht of
anorexie met een VAS-score van groter dan drie op een schaal van 10, waarbij 0 geen klachten en 10
maximale klachten is (VAS = Visual Analogue Scale, een meetinstrument). In een review van Meijers et
al [2010] wordt de relatie van verminderde inname tot ondervoeding beschreven als: geen inname,
minder inname dan normaal, normale inname bij verhoogde behoefte en normale inname bij toegenomen
verliezen. Muscaritoli et al [2010] hanteren een inname < 70% van de geschatte behoefte als
onvoldoende.
Biochemische bepalingen
De review van Meijers et al [2010] omschrijft als belangrijk aspect voor ondervoeding het ziekte-effect
uitgedrukt in verhoogd C-reactief protein (CRP) (niet gedefinieerd; als inflammatie marker) en
hypoalbuminemie. Bokhorst van et al [1997] gebruikten zes parameters om ondervoeding vast te stellen
waaronder albumine. Zij concluderen echter dat een hoog percentage patiënten met ondervoeding
normale albumine niveaus hebben wat albumine tot een minder geschikte parameter voor ondervoeding
maakt. Evans et al [2008] hanteren als parameters voor cachexie verhoogd CRP en IL-6 > 4.0 pg/ml,
anemie en verlaagt serum albumine.
Combinatie van criteria
Gezien de complexiteit van ondervoeding bij kanker bepleiten alle onderzoekers het uitgangspunt dat niet
kan worden volstaan met één enkele parameter. De expertgroep van Evans et al [2008] beschouwen als
criterium voor cachexie bij onderliggende ziekte de combinatie van onbedoeld gewichtsverlies van
tenminste 5% in 12 maanden van het gewicht voor ziekte plus tenminste drie van de volgende criteria:
 verminderde spierkracht;
 verminderde spiermassa;
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 10 van 256
 vermoeidheid;
 anorexie;
 biochemische veranderingen zoals anemie, verhoogde inflammatie markers en laag albumine.
In een review van Blum et al [2010] wordt een overzicht gegeven van combinatieparameters voor
ondervoeding van een aantal werkgroepen en richtlijnen. De North Central Cancer Treatment Group
(NCCTG) gebruikt een combinatie van onbedoeld gewichtsverlies, anorexie of verminderde inname.
Faeron et al [2006] stellen kankercachexie vast op basis van het gelijktijdig voorkomen van drie criteria:
gewichtsverlies > 10%, voedingsinname < 1500 kcal/dag en CRP >10mg/l. Bozetti en de CRINIO
Working Group [2009] definiëren vier stadia van ondervoeding namelijk gewichtsverlies, anorexie, snelle
verzadiging en vermoeidheid. Deze stadia variëren van asymptomatisch risico op ondervoeding (precachexie) tot symptomatische ernstige ondervoeding. Laky et al [2007] gebruiken de PG-SGA om de
mate van ondervoeding vast te stellen. De PG-SGA combineert de parameters gewichtsverloop,
voedingsinname, functionele status, voedingsklachten, lichaamssamenstelling, comorbiditeit, leeftijd,
tumorstadium, koorts en het gebruik van corticosteroïden. Muscaritoli et al [2010] hanteren twee stadia
namelijk: cachexie en pre-cachexie, waarbij bij pre-cachexie al wel sprake is van onderliggende ziekte,
aantoonbare inflammatie en anorexie met verminderde inname tot 70% van de behoefte, maar het
gewichtsverlies nog gering is (≤ 5%). De expertgroep van Fearon et al [2011] beschrijft drie stadia: precachexie, cachexie en refractaire cachexie. De volgende criteria worden beschreven:
 Pre-cachexie: gewichtsverlies ≤ 5%, anorexie en metabole veranderingen;
 Cachexie: > 5% gewichtsverlies gedurende de laatste 6 maanden OF een BMI < 20 kg/m2 en
gewichtsverlies > 2% OF sarcopenie (appendicular skeletal muscle index (ASMI) van <5.45 kg/m2 bij
vrouwen en een ASMI <7.26 kg/m2 bij mannen) en gewichtsverlies > 2%;
 Refractaire cachexie: cachexie met WHO score 3 of 4 en een levensverwachting minder dan drie
maanden.
Conclusie
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat de oorzaak (ondervoeding door onvoldoende inname
en/of ondervoeding op basis van inflammatie) en de ernst van ondervoeding bij
kanker moet worden vastgesteld door een combinatie van verschillende criteria.
Onbedoeld gewichtsverlies in een bepaalde tijd is het meest toegepaste criterium
gevolgd door een verlaagde BMI en verlies van vetvrije massa
(bovenarmspieromtrek of DEXA). Daarnaast geven criteria zoals, een verminderde
voedselinname en biochemische bepalingen, zoals een verhoogd CRP en
hypoalbuminemie, inzicht in de aard en ernst van de ondervoeding. Er is
onvoldoende consensus over de afkappunten van deze criteria.
C: Gudney et al 2008; Nourissat et al 2008; Bokhorst van – de van der Schueren
et al 1997;Bossaus et al 2001; Pacelli et al 2008; Laky et al 2007
D: Evans et al 2008; Blum et al 2010; Meijers et al 2010; Muscaratoli et al 2010;
Fearon et al 2011
Overige overwegingen:
Wereldwijd ontbreekt een eensluidende definitie van ondervoeding bij kanker. De discussie over hoe
ondervoeding dient te worden gediagnosticeerd is nog gaande.
De Landelijke Prevalentie Zorgproblemen (LPZ) definieert ondervoeding op basis van een combinatie van
gewichtsverlies, BMI en onvoldoende inname.
Hoewel over afkappunten verschillend wordt gedacht, is recent gewichtsverlies de belangrijkste
parameter van (acute) ondervoeding. Een patiënt met overgewicht die fors is afgevallen maar nog steeds
een te hoog gewicht heeft kan toch ondervoed zijn. In de dagelijkse praktijk is wegen en meten een
eenvoudige, weinig belastende bepaling, die geen grote professionele vaardigheden vergt. Naast recent
gewichtsverlies (acute ondervoeding) zijn een verlaagde BMI (chronische ondervoeding) en verlies van
spiermassa belangrijke parameters van ondervoeding.
De BMI geeft naast recent gewichtsverlies aanvullende informatie. Patiënten met een BMI < 18.5 hebben
een grote kans (chronisch) ondervoed te zijn en patiënten met een normale of hoge BMI kunnen door
recent gewichtsverlies toch ondervoed zijn. Bij ouderen ≥ 65 jaar gelden vanwege een afnemende
lichaamslengte andere afkapwaarden en wordt een BMI ≤ 20 als risicovol beschouwd.
Om veranderingen in de vetvrije massa (spiermassa) vast te stellen zijn diverse metingen beschikbaar.
Veranderingen in de vetvrije massa (spiermassa) kan worden vastgesteld door:
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 11 van 256

De bovenarmspieromtrek welke wordt berekend m.b.v. de dikte van de triceps huidplooi en de
bovenarmomtrek volgens de formule: bovenarmomtrek (mm) – (triceps huidplooi dikte (m)) * π;
 De handknijpkrachtmeting, die een indruk geeft van de perifere spierkracht en waarvan in de
literatuur is beschreven dat deze is gerelateerd aan de totale spiermassa in het lichaam;
 Vetvrije massa index gehele lichaam bepaald met de Bio-electrische Impedantie Analyse (BIA). Deze
analyse is gebaseerd op de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor wisselstroom.
Weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, geleiden goed. Vetmassa, lucht of
bot daar en tegen geleiden nauwelijks stroom. De grootte van de vetvrije massa, het geleidend
compartiment, bepaalt hoe hoog de gemeten weerstand is. Deze weerstand is omgekeerd evenredig
met het volume van de vetvrije massa. Uit het gewicht en de vetvrije massa wordt de vetmassa
berekend. Bio-elektrische Impedantie Analyse kan worden uitgevoerd met de "Single-frequency" BIA,
de "Multi-frequency" BIA of de Bioelektrische impedantie spectroscopie (BIS) ;
 De skeletspiermassa m.b.v. het appendicular skeletal muscle index (ASMI) bepaald d.m.v. DEXA
meting (dual energy X-ray absorptiometry), waarbij door röntgenstraling de vet- en vetvrije massa
wordt bepaald, gespecificeerd voor romp en ledematen;

De lumbale skeletspier index bepaald door CT-scan/MRI.
Hoewel er gebrek is aan referentiewaarden en afkappunten is men het erover eens dat wanneer de
e
spiermassa en/of spierkracht onder de 5 percentiel voor gezonde personen daalt, er sprake is van
e
spiermassa depletie. De 5 percentiel wil zeggen dat in een normale gezonde niet ondervoede populatie,
95% van de populatie een hogere spiermassa heeft en 5% een lagere spiermassa. 5% van de gezonde
populatie heeft dus een lagere spiermassa zonder ondervoed te zijn. Voor de Nederlandse populatie zijn
er nog geen referentiewaarden beschikbaar.
e
Tabel. Referentiewaarden voor spiermassa; 5 percentiel
Mannen
Bovenarmspieromtrek
<23.9 cm
Vetvrije massa index middels BIA
<14,6 kg/m2
ASMI middels DEXA
<7.26 kg/m2
Lumbale skeletspier index middels CT-scan
<55 cm2/m2
Vrouwen
<18.7 cm
<11,4 kg/m2
<5.45 kg/m2
<39 cm2/m2
Bron: (Fearon et al Lancet Oncology 2011;
Frisancho Am J Clin Nutr 1974)
Deze metingen geven aanvullende informatie omtrent het behoud dan wel verlies van vet- en vetvrije
massa en spierkracht en zouden kunnen worden overwogen in de dagelijkse praktijk om de mate van
ondervoeding verder te specificeren. In plaats van het beoordelen van de absolute waarden is het beter
om naar het verloop van de gemeten waarden te kijken. Herhaalde metingen geven een goede indicatie
over veranderingen in de lichaamssamenstelling.
Nader onderzoek naar welke methode (waarschijnlijk een combinatie van methoden) de voorkeur
verdiend is wenselijk.
Biochemische bepalingen zoals een verhoogd CRP of verlaagd serumalbumine, wijzen op metabole
ontregeling, maar deze parameters zijn weinig specifiek voor ondervoeding bij kanker. Daarnaast is er
veel discussie over de te hanteren afkappunten. Biochemische parameters kunnen wel aanvullende
informatie geven of de ondervoeding vooral door metabole ontregeling wordt veroorzaakt.
Ondanks dat het moeilijk is vast te stellen of én in welke mate inflammatie en metabole ontregeling de
oorzaak is van ondervoeding en er meestal sprake is van een combinatie van oorzaken, is dat toch van
belang omdat bij een hoge mate van inflammatie ondervoeding, deze door voedingsinterventie alleen niet
effectief kan worden behandeld. Naast het CRP en albumine, kunnen klachten die door metabole
ontregeling ontstaan zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust en smaakveranderingen een
indicatie zijn van metabole ontregeling. Ook het optreden van gewichtsverlies zonder klachten of
verminderde inname wijst op metabole ontregeling.
Signalering van ondervoeding bij patiënten met kanker dient een vast aandachtspunt in de begeleiding
van de patiënt met kanker tijdens alle behandelstadia te zijn en is een gezamenlijke verantwoordelijkheid
van de betrokken hulpverleners. In hoofdstuk 4 wordt het vroeg signaleren van (risico op) ondervoeding
middels screening uitgebreid beschreven. Indien de screeningsuitslag wijst op (risico op) ondervoeding
moet vervolgens de aard en de omvang van de ondervoeding in kaart worden gebracht. Hierbij is
aandacht voor de kwantiteit en kwaliteit van de voeding van belang om ook partiële voedingsdeficienties
(zoals een tekort aan een bepaald vitamine) aan het licht te brengen.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 12 van 256
De PG-SGA (Patiënt Generated-Subjective Global Assessment) is een diagnostisch instrument welke
gebruik maakt van een combinatie van parameters voor ondervoeding. De PG-SGA is specifiek voor het
vaststellen van ondervoeding bij kanker ontwikkeld. De PG-SGA geeft een oordeel over de mate van
ondervoeding op basis van een waardering van de parameters gewicht en gewichtsverloop,
voedingsinname, voedingsklachten, functionele status, kanker en/of comorbiditeit, metabole
stressfactoren zoals koorts, en de lichaamssamenstelling.
De PG-SGA is gevalideerd maar nog niet in het Nederlands vertaald. Het zou goed zijn als de PG-SGA
voor de Nederlandse markt beschikbaar kwam (vertaald en gevalideerd).
Aanbevelingen
Er wordt geadviseerd voor het bepalen van de ernst van de ondervoeding bij kanker een combinatie van
criteria te gebruiken:
 Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 5% in een maand en/of ≥10% in 6 maanden of/en;
 Een BMI ≤ 18.5 (65 jaar en ouder ≤20) of/en;
 Een BMI tussen de 18.5 en 20 (65 jaar en ouder tussen 21 en 23) in combinatie met een
duidelijk verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week
minder eten dan normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies of/en;
e
 Verlies van spiermassa tot onder de 5 percentiel van de referentiewaarden in combinatie
met > 2% gewichtsverlies.
Voor het screenen van ondervoeding bij patiënten met kanker wordt verwezen naar hoofdstuk 4
Er wordt geadviseerd om bij patiënten met kanker te bepalen of de ondervoeding wordt veroorzaakt door
verminderde voedingsinname door obstructies of functieverliezen in het hoofdhalsgebied of
maagdarmkanaal zoals slik- en passageproblemen of vooral door inflammatie en metabole ontregeling.
Inflammatie en metabole ontregeling kan worden vastgesteld door het navragen van klachten die door
metabole ontregeling kunnen worden veroorzaakt (zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust,
smaakveranderingen of gewichtsverlies zonder klachten), verlies van spiermassa en spierkracht en door
de interpretatie van biochemische bepalingen (bv. CRP en albumine).
HOOFDSTUK 3: GEVOLGEN VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET
KANKER
Inleiding
Het literatuur onderzoek werd beperkt tot de periode 1994-2009.In totaal werden 134 studies gevonden.
Echter, bij verschillende searches werden sterk wisselende referenties verkregen. Hierbij lukte het niet
om een aantal van tevoren geselecteerde sleutelartikelen consequent in de desbetreffende search
opgenomen te krijgen. Bovendien werden bij de search nauwelijks systematische reviews over dit
onderwerp gevonden.
Na discussie is in de werkgroep besloten om de abstracts van de verschillende searches te screenen,
daarvan een overzicht te maken en op basis daarvan conclusies te trekken. Bij de werkgroepleden
bestaat grote twijfel over de volledigheid van de referenties. Een beoordeling van de volledige artikelen
was gezien de grote aantallen niet haalbaar. Daarom wordt in dit hoofdstuk afgezien van gradering van
de afzonderlijke artikelen en onderbouwing van de conclusies volgens de gebruikelijke EBRO-methodiek.
Hoewel de gevolgde methodiek ter discussie kan worden gesteld, lijken de conclusies valide, mede gelet
op de consistentie van de resultaten en klinische bevindingen en ervaring.
Literatuurbeschrijving
Een overzicht van de gevonden studies staat weergegeven in tabel 3.
Maligniteit
Aantal
studies
Prospectief
Concept richtlijn Ondervoeding
Mediaan
aantal
patiënten
(range)
Curatief (C)/
Palliatief (P)/
Gemengd/
Onbekend (GO)
Onderzoek van invloed van ondervoeding
op:
Pagina 13 van 256
C
Kanker algemeen
4
4
Long
38
21
Maligne
Mesothelioom
Hoofdhals
4
4
15
11
T. digestivus
35
13
Pancreas/galwege
n
Nier/ureter
11
3
7
2
Prostaat
2
2
Gynaecologisch
5
1
Endocrien (ileum,
pancreas 2x)
Mamma
3
2
2
1
Maligne lymfoom
2
1
Ziekte van
Waldenström
Diversen
(sarcoom,
hepatocellulair ca.
AML, CUP)
Totaal
2
0
4
0
134
64
218 (150907)
253 (411635)
240 (51394)
135 (401010)
222 (381555)
100 (421020)
295 (841046)
320 (94,
546)
218 (67792)
59 (21180)
78 (48,
109)
2375 (87,
4681)
133 (122,
144)
96 (321470)
198 (384681)
6
P
GO
DFS
of OS
QoL
3
1
3
1
18
14
34
4
Response
op radioen/of
chemotherapie
Complicaties van
behandeling
2
4
1
4
10
1
4
10
5
4
1
23
5
7
31
4
4
4
2
7
2
10
5
2
7
2
2
2
1
1
1
2
2
3
1
2
2
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
54
19
4
61
114
12
14
10
Tabel 3. Overzicht van opgenomen studies.
AML=acute myeloide leukemie. CUP=carcinoom van onbekende origine
DFS=disease-free survival. OS=overall survival. QoL=quality of life
Het grootste gedeelte (99/134) van de studies had betrekking op patiënten met:
 longkanker,vooral niet-kleincellig;
 kanker in het hoofdhalsgebied;
 kanker van de tractus digestivus, hoofdzakelijk oesofagus, maag en colon;
 kanker van de pancreas of de galwegen.
In de studies werden verschillende criteria voor ondervoeding gehanteerd. Meestal werd gewichtsverlies
(op diverse manieren of niet gedefinieerd) als variabele onderzocht, soms (ook) de body mass index
(BMI), de voedingstoestand (op verschillende manieren gemeten) en/of het serumalbumine. In de meeste
gevallen werd een multivariate analyse verricht van prognostische factoren in het algemeen waarbij
ondervoeding als één van de factoren in het model is bekeken naast diverse andere factoren, die voor de
desbetreffende patiëntengroep relevant werden geacht.
Slechts bij 35 studies werd ondervoeding (of aspecten daarvan) specifiek in de onderzoeksvraag
genoemd. Het grootste deel van de studies (114/134) onderzocht de invloed van ondervoeding op
overleving (meestal overall overleving, soms ziektespecifieke of ziektevrije overleving). Bij 12 studies
werd onderzoek gedaan naar de relatie tussen ondervoeding en kwaliteit van leven. Bij 14 studies was
het onderzoek gericht op de relatie tussen ondervoeding en response op chemotherapie of radiotherapie
en bij 10 studies naar de invloed van ondervoeding op bijwerkingen c.q. complicaties van behandeling.
Ondervoeding en overleving
In 108 studies (waarvan 43 bij patiënten met kanker in de curatieve fase) werd de relatie tussen
gewichtsverlies en/of de BMI en de overleving onderzocht. De resultaten van deze studies zijn kort
samengevat in Tabel 4.
Maligniteit
Aantal
studies
Multivariate
Invloed van gewichtsverlies op overleving
Curatief
Concept richtlijn Ondervoeding
Palliatief of gemengd of onbekend
Pagina 14 van 256
(n)
Kanker
algemeen
(vergevorderde
stadia)
Long
Maligne
mesothelioom
Hoofdhals
T. digestivus
Pancreas/galwe
gen
Nier/ureter
Prostaat
Gynaecologisch
Endocrien
Mamma
Maligne
lymfoom
Ziekte van
Waldenström
Diversen
(sarcoom,
hepatocellulair
ca. AML*,
CUP*)
Totaal
analyse
n
Significant
multivariaat
Significant
univariaat
2
1
34
4
33
3
5
3
2
9
29
9
8
27
8
6
22
1
4
13
1
1
4
7
2
2
2
1
1
6
2
2
2
1
1
5
2
3
2
2
4
4
2
1
1
108
100
43
25
11
*NS
n
Significant
multivariaat
2
1
1
1
5
1
Significant
uni-variaat
N
S
2
29
4
22
7
4
3
7
8
3
5
6
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
65
43
22
2
2
1
1
7
0
Tabel 4. Invloed van ondervoeding (gewichtsverlies en/of lage BMI) op overleving.
*AML=acute myeloïde leukemie. *CUP=carcinoom van onbekende origine. *NS=niet significant.
Bij patiënten in de curatieve fase was er een statistisch significant verband tussen gewichtsverlies en/of
een lage BMI en een kortere overleving bij 36 van de 43 studies. In circa één derde van deze 36 studies
was dit verband alleen bij univariate analyse aantoonbaar, bij tweederde ook bij multivariate analyse.
Bij patiënten in de palliatieve fase was er bij alle studies een statistisch significant verband tussen
gewichtsverlies en/of een lage BMI en een kortere overleving. Ook hier was dit verband bij circa één
derde van de studies alleen bij univariate analyse aantoonbaar en bij tweederde ook bij multivariate
analyse.
Bij een deel van de studies, waarbij het verband tussen ondervoeding en overleving werd onderzocht,
werd ook of alleen gekeken naar de relatie tussen de score van de Patient-Generated Subjective Global
Assessment (PG-SGA) [Capuano 2009] of de Subjective Global Assessment (SGA) [Gupta 2006 en
2008],diverse voedingsparameters en -scores [Aviles 1998; Dequanter 2004; Loprinzi 1994; Tian 2008;
Van Bokhorst 1999] en het serumalbumine [Espnosa 1995; Hespanhol 1995; Kim 2003 en 2004; Liu
2006; Michel 2002; Salas 2008; Songur 2004; Tamura 1998;Tas 1999] enerzijds en de overleving
anderzijds. In bijna alle gevallen was er een significant verband bij multivariate analyse, waarbij
ondervoeding gecorreleerd was aan een kortere overleving.
De relatie tussen ondervoeding en een slechtere prognose komt bij de meeste tumortypes zowel in de
curatieve als in de palliatieve fase naar voren. De relatie lijkt in de palliatieve fase echter wel sterker. Dit
is in overeenstemming met een systematische review, waarbij gewichtsverlies een belangrijke negatieve
prognostische factor ten aanzien van de overleving bij patiënten met kanker in de palliatieve fase bleek te
zijn [Vigano 2000].
Er zijn geen data die suggereren dat gewichtsverlies bij de vroege stadia van mamma- en
prostaatcarcinoom een ongunstige prognostische factor is. Voor het mammacarcinoom is een hoge BMI
zelfs een ongunstige prognostische factor [Rock 2002]. Bij het hormoonresistent prostaatcarcinoom
[Bamias 2008; Oosterlinck 1995] en het gemetastaseerd mammacarcinoom [Li 2005] is gewichtsverlies
wel een prognostisch ongunstige factor.
Er zijn weinig data over de betekenis van gewichtsverlies bij patiënten met maligne lymfomen. De
ongunstige prognostische betekenis van de aanwezigheid van zogenaamde B-symptomen (waarvan
gewichtsverlies deel uitmaakt) staat echter vast.
Het gevonden verband tussen gewichtsverlies en een kortere overleving impliceert vanzelfsprekend niet
automatisch dat er een eenduidig oorzaakgevolg relatie is en dat voedingsinterventies en/of
medicamenteuze interventies van invloed zullen zijn op de overleving. Hiervoor is prospectief,
gerandomiseerd onderzoek vereist.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 15 van 256
Conclusies: verwijdering terug zetten omdat hoofdstuk anders is dan andere!!!!!!!
Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met een kortere levensverwachting bij patiënten
met longkanker, Mesothelioom, kanker in het hoofdhals gebied, kanker van het maag-darmkanaal,
kanker van pancreas of galwegen, endocriene tumoren, nier- en uretercarcinoom, gevorderde stadia
van prostaat- en mammacarcinoom, ovariumcarcinoom, acute myeloïde leukemie, maligne lymfomen
en de ziekte van Waldenström.
Alifano 2003; Andersson 2007; Ando 1999; Andreyev 1998; Argiris 2004; Aviles 1995; Bachman
2008; Bakaeen 2000; Bettiuni 2008; Borasio 2008; Bremnes 2003; Buccheri 1995 en 2001; Capuano
2008; Casas 2003; Christein 2002; Christodolou 2002; Colinet 2005; Conion 1995; Costa 2006; De
Cos 2008; Deans 2007; Dequanter 2004; Di FF 2006 en 2007; Diculescu 2002; Dimopoulos 2003;
Dubray 1996; Edwards 2000; Espinosa 1995; Ferrigno 1995; Florescu 2008; Fossa 1994; Gerhardt
2006; Gianotti 1995; Gobbi 1994; Grossmann 2002; Gough 1994; Gupta 2005, 2006 en 2008;
Haferkamp 2008; Herndon 1998 en 2008; Hespanhol 1995; Hess 2007; Ikeda 2003; Jeremic 2003 en
2006; Jiao 2001; Julien 1999; Kama 1999; Kastritis 2007; Kim 2003, 2004 en 2006; Klatte 2007;
Komaki 2000; Kong 2005; Kramer 2006; Krishnan 2006; Kycler 2006; Langendijk 2000; Langley
2002; Lehmann 2007; Lello 2007; Liu 2006; Lord 2002; Makela 2000; Maltoni 1995; Mani 1995;
Marechal 2007; Martin-Ucar 2001 en 2003; Martins 1999; McKernan 2008; Michel 2002; Mitry 2004;
Navarro 2006; Nguyen 2002; Palomares 1996; Papadoniou 2008; Pedruzzi 2008; Persson 2002;
Polee 2008; Prat 1998; Ross 2004; Rotman 1994; Salas 2008; Sanchez 1998; Schea 1995; Sculier
1994; Socinsky 2004; Songur 2004; Stahl 2005; Stapley 2006; Tammemagi 2004; Tamura 1998; Tas
1999; Tvernier 2003; Terwee 2000; Tian 2008; Tomassetti 2006; Tonouchi 2008; Trigui 2000; Van
Bokhorst 1999; Werner 1999; Yu 2002; Yueh 1998
Ondervoeding (gemeten met behulp van de (PG-)SGA, voedingsparameters en -scores en/of het
serumalbumine) is geassocieerd met een kortere levensverwachting bij patiënten met longkanker,
kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maag-darmkanaal, niercarcinoom, ovariumcarcinoom
en maligne lymfoom
Aviles 1998; Dequanter 2004; Espinosa 1995; Gupta 2006 en 2008; Hespanhol 1995; Kim 2003 en
2004; Liu 2006; Loprinzi 1994; Michel 2002; Salas 2008; Songur 2004; Tamura 1998; Tas 1999; Tian
2008; Van Bokhorst 1999
Ondervoeding en kwaliteit van leven
De studies naar de relatie tussen ondervoeding en kwaliteit van leven werden verricht bij patiënten met
longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maag-darmkanaal en „kanker algemeen‟. De
kwaliteit van leven werd gemeten met de EORTC QLQ-C30, de EORTC QLQ-H&N35, de Lung Cancer
Symptom Scale, de Karnofsky Performance Status, de ECOG Performance Status of niet bij naam
genoemde meetinstrumenten. Het betrof meestal univariate analyses, waarbij in alle gevallen
gewichtsverlies of een slechtere score van de SGA of PG-SGA geassocieerd waren met een slechtere
kwaliteit van leven. Uit de studies kan niet worden opgemaakt in hoeverre de slechtere kwaliteit van leven
het directe gevolg is van de ondervoeding.
Conclusie
Gewichtsverlies is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven bij patiënten met longkanker,
kanker in het hoofdhalsgebied en kanker van het maag-darmkanaal.
Andreyev 1998; van den Berg 2008; Capuano 2009; Nourissat 2008; O'Gorman 1999; Persson 2002;
Petruson 2005; Ravasco 2004; Scott 2003; Svobodnik 2004
Ondervoeding vastgesteld met de (PG-)SGA bij patiënten met kanker in het hoofdhalsgebied en
kanker van het maag-darmkanaal is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven.
Gupta 2006; Isenring 2003
Ondervoeding en response
De invloed van ondervoeding op response op de behandeling met radio- of chemotherapie werd
onderzocht bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het
maagdarmkanaal, ovariumcarcinoom en endocriene tumoren van de pancreas. In bijna alle gevallen was
gewichtsverlies gerelateerd aan lagere responsepercentages.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 16 van 256
Conclusie
Gewichtsverlies gaat gepaard met een lagere kans op response op de behandeling met radio- of
chemotherapie bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het
maagdarmkanaal, ovariumcarcinoom en endocriene tumoren van de pancreas.
Andreyev 1998; Argiris 2004; Borges 1996; Butturini 2009; Christodolou 2002; Di 2007; Kogo 2008;
Moore 2009; Persson 2002; Rosenfeld 1997; Ross 2004; Salas 2008
Ondervoeding en kans op complicaties van behandeling
Bij studies bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal,
pancreascarcinoom, gynaecologische maligniteiten en maligne lymfoom was gewichtsverlies en/of een
slechte voedingstoestand geassocieerd met een grotere kans op complicaties c.q. bijwerkingen van
operatie, radiotherapie of chemotherapie.
Conclusie
Gewichtsverlies en/of een slechte voedingstoestand gaat gepaard met een grotere kans op
complicaties en bijwerkingen van operatie, radiotherapie en chemotherapie bij patiënten met
longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, pancreascarcinoom,
gynaecologische maligniteiten en maligne lymfoom.
Andreyev 1998; Argiris 2004; Aviles 2008; Bachman 2008; Capuano 2008; Grossman 2002; Santoso
2000; Schiesser 2008; Socinsky 2004; Tonouchi 2008
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 17 van 256
HOOFDSTUK 4: WAT IS DE MEERWAARDE VAN SCREENING OP TIJDIGE
HERKENNING EN BEHANDELING VAN ONDERVOEDING BIJ PATIENTEN MET
KANKER?
Inleiding
Patiënten met kanker hebben een hoog risico om zowel tijdens het traject van diagnose tot primaire
behandeling, als in de periode tijdens en na primaire behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te
raken. Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met ondervoedinggerelateerde morbiditeit,
verminderde overlevingskansen, een slechtere kwaliteit van leven en met een lagere kans op respons op
radio- of chemotherapie bij patiënten met kanker (zie hoofdstuk 2). Screening op (risico op) ondervoeding
heeft als doel het tijdig herkennen van (risico op) ondervoeding. De screening wordt uitgevoerd door de
verpleegkundige, arts, nurse practitioner of andere hulpverlener waarna al of niet verwijzing naar een
diëtist plaatsvindt. Idealiter volgt na de screeningsuitslag ondervoeding een nutritional assessment,
waarbij de voedingstoestand uitgebreid door de diëtist wordt beoordeeld en vervolgens wordt bepaald of
en welke voedingsinterventie is gewenst [Kondrup 2003; Huhmann 2008; Soeters 2008; Soeters 2009].
Vroegtijdige voedingsinterventie, dat wil zeggen zo vroeg mogelijk in het diagnose-behandeltraject, heeft
als doel het reduceren van ondervoedinggerelateerde morbiditeit om daarmee de mogelijkheid tot het
ondergaan van behandelingen te vergroten en verminderde overlevingkansen te reduceren.
Onderzoek bij patiënten met grotendeels benigne ziekten heeft laten zien dat screening op ondervoeding
inderdaad leidt tot een betere herkenning van ondervoeding en het eerder behandelen van ondervoeding
[Kruizenga, 2005]. Onduidelijk is of ook bij patiënten met kanker screening op (risico op) ondervoeding
een positief effect heeft op de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding.
Het routinematig screenen op (risico op) ondervoeding is echter alleen zinvol wanneer daardoor patiënten
als risicopatiënten geïdentificeerd worden die zonder screening niet herkend zouden worden [Elia 2003].
Omdat de prevalentie van ondervoeding bij patiënten met kanker sterk verschilt per tumorlokalisatie,
stadium en type behandeling, zal ook de meerwaarde van screening op (risico op) ondervoeding per
doelgroep verschillen. Per doelgroep zal beoordeeld moeten worden of voedingsinterventie op basis van
protocollaire verwijzing naar de diëtist plaatsvindt of op basis van screening.
Binnen het programma “Zichtbare Zorg” van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn er
afspraken over het herkennen en behandelen van ondervoeding. Vanaf 2007 is screening op (risico op)
ondervoeding opgenomen in de basisset van Kwaliteitsindicatoren (voorheen Prestatie-indicatoren
genoemd). Hiertoe worden in principe alle patiënten bij opname in het ziekenhuis gescreend op (risico
op) ondervoeding. Vanaf 2010 is ook voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T) het
screenen op (risico op) ondervoeding een verplicht onderdeel geworden. Anno 2010 zijn er nog geen
landelijke afspraken binnen het programma “Zichtbare Zorg” voor poliklinische patiënten en patiënten die
de huisarts bezoeken. Daarentegen is in 2010 wel een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak
(LESA) Ondervoeding ontwikkeld vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en de Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden
(V&VN). De LESA geeft richtlijnen voor samenwerking tussen huisartsen, diëtisten en verpleegkundigen
bij het vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassen patiënten met (risico
op) ondervoeding in de eerste lijn.
Tabel 6 geeft een overzicht van gevalideerde (screenings)instrumenten voor (risico op) ondervoeding.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 18 van 256
Screeningsinstrument + ontwikkelaar
Subjective Global Assessment (SGA)
Detsky et al 1987
Onderdelen
percentage gewichtsverlies over
afgelopen 6 mnd:
< 5% of 5-10% of >10%
Setting waarin gevalideerd
Detsky 1987:
ziekenhuispatiënten, voorafgaand aan
maagdarmchirurgie
gewichtsverloop laatste 2 weken:
toename of geen verandering of
afname
Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA)
Ottery, 1994
Ottery, 2000 (scored PG-SGA)
extra items:
-voedingsinname;
-gastro-intestinale symptomen;
-functionele capaciteit;
-diagnose en mate van metabole
stress;
-beoordeling lichaamssamenstelling.
door de hulpverlener in te vullen
items:
- percentage gewichtsverlies
over de afgelopen maand of
afgelopen 6 maanden:
4 schalen van 0 tot ≥10% in 1
maand
4 schalen van 0-≥20% in 6
maanden
Validiteit
referentiemethode:
sensitiviteit: specificiteit:PV (Predictive Value) +: PV(Predictive Value) -: -
Benodigde tijd
Ca. 15 min.
PV van SGA om grote
postoperatieve complicaties te
voorspellen: Receiver operating
characteristic (ROC) curve: area
under curve: 0.64 (SE: 0.074);
likelihood ratio van SGA class C:
4.44
Bauer 2002:
oncologieafdeling van een ziekenhuis: 49%
lymfoom, 13% borstkanker, 4% overig:
prostaat-, slokdarm-, of longkanker, sarcoom,
myeloom
referentiemethode: SGA
sensitiviteit: 98%
specificiteit: 82%
PV+:
PV-:
Persson 1999:
(Zweedse versie) oncologische polikliniek
Zweden, 62% gastro-intestinaal, 38%
urologisch
Ca. 15 min.
-factoren die metabolisme
beïnvloeden (diagnose en
comorbiditeit);
-mate van metabole stress;
-beoordeling lichaamssamenstelling.
door de patiënt in te vullen items:
-gewicht, lengte en gewichtsverlies;
-voedingsinname;
-symptomen;
-activiteitenpatroon, functionaliteit.
Malnutrition Action Group (MAG) Nutrition Screening Tool
BAPEN (NST) British Association for Parenteral and
Enteral Nutrition ( BAPEN)
BMI: <18,5, 18,5- 20, >20 kg/m2
percentage gewichtsverlies: <5%,
5-10% in afgelopen 3-6 maanden
Bauer, 2003:
ziekenhuispatiënten: 50% lymfoom, 13%
borstkanker
referentiemethoden:
serumalbumine, prealbumine en
survival
sensitiviteit: specificiteit: referentiemethode: SGA
sensitiviteit: 59%
specificiteit: 75%
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Elia 2003
BMI: <18,5, 18,5- 20, >20 kg/m2
percentage gewichtsverlies: <5%,
Elia 2003
thuiszorg, acute zorg, long-term care, bij
in ziekenhuissetting:
referentiemethode:
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 19 van 256
< 5 min.
< 5 min.
5-10% of >10% in de laatste 3-6
maanden
acuut ziekte-effect: > 5 dagen geen
voedingsinname
volwassenen in verschillende leeftijden
alternatieven voor BMI:
- Mid Upper Arm Circumference
(MUAC): afkappunt 23,5 cm = 20
kg/m2;
-knielengte;
-demispan;
-onderarmlengte.
Nutritional Risk Score
sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.775
referentiemethode: beoordeling
diëtist
sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.771
referentiemethode: SGA
sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: in eerste lijn:
referentiemethode: Medical
Resource Centre‟s (MeReC) tool
sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.893
Acuut ziekte-effect en inname alleen
in ziekenhuissetting
Concept richtlijn Ondervoeding
Amaral 2008:
ziekenhuispatiënten met kanker
Pagina 20 van 256
referentiemethode Hickson & Hill
tool
sensitiviteit: specificiteit: PV+: PV-: Kappa: 0.711
referentiemethode: MST en
Nutritional Risk Screening-2002
(NRS)-2002
sensitiviteit: 97,3%
specificiteit: 77,4%
PV+: 63,2%
PV-: 98,6%
agreement: 83.1%
kappa: 0.64
Malnutrition Screening Tool (MST)
Ferguson 1999
percentage gewichtsverlies: 1-5
kg, 6-10 kg, 11-15 kg en >15 kg
slecht gegeten door verminderde
eetlust
Ferguson 1999:
poliklinische patiënten met radiotherapie,
n=106:
32% borst, 19% prostaat, 11%
gastrointestinaal
Amaral 2008:
ziekenhuis, diverse typen kanker
Isenring 2006:
polikliniek met chemotherapie, n=50
38% borstkanker, 28 % gastro-intestinaal
Nutritional Risk Screening (NRS-2002)
Kondrup et al 2003
BMI: <18,5 en 18,5- 20,5 kg/m2
Gewichtsverlies: > 5% in
afgelopen 3, 2 of 1 maand(en)
Kondrup 2003
inname uitgedrukt in % van
behoefte afgelopen week:
50-75%, 25-60% en 0-25%
ziekte-ernst
referentiemethode:
SGA en beoordeling diëtist
sensitiviteit: 100%
specificiteit: 81%
PV+: 40%
PV-:100%
referentiemethode: NRS-2002
sensitiviteit: 48,7 %
specificiteit: 94,6%
PV+: 78,3%
PV-: 82,2%
agreement: 81,5%
kappa: 0.49
referentiemethode: PG-SGA
sensitiviteit: 100%
specificiteit: 92%
PV+: 80%
PV-: 100%
referentiemethode: alle
gepubliceerde RCT‟s waarin
dieettherapie werd vergeleken
met geen dieettherapie, waarbij
werd onderzocht in hoeverre de
NRS-2002 trials met een
positieve uitkomst kon
onderscheiden van trials met
een negatieve uitkomst
< 3 min.
2-3 min.
likelihood ratio (echte
positieven/vals positieven) bij
studies met niet-ondervoede
patiënten (n=53): 1.7 (95% CI:
2.3-1.2)
likelihood ratio bij trials met
parenterale voeding (n=71): 1.4
(95% CI: 1.9-1.0)
likelihood ratio bij trials met
enterale of orale voeding (n=56):
2.9 (95% CI: 5.9-1.4)
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Concept richtlijn Ondervoeding
6 vragen m.b.t. screening:
15 min.
Pagina 21 van 256
Nestlé 1991
BMI: <19, 19-21, 21-23 of > 23
kg/m2
Gewichtsverlies: geen, 1-3 kg of
>3 kg in afgelopen maand
Read 2005
polikliniek oncologie: colorectaal, long,
oesphagus, maag en pancreaskanker
referentiemethode: PG-SGA
sensitiviteit: 97%
specificiteit: 69%
PV+: 59%
PV-: -
Rubenstein 2001
ouderen, niet specifiek oncologische
patiënten
referentiemethode: MNA
(volledige versie)
eetlust: geen, gemiddeld of ernstig
verlies eetlust
mobiliteit
fysieke stress/acute ziekte
neuropsychologische problemen,
(dementie, depressie)
12 vragen m.b.t. assessment:
medische voorgeschiedenis
voedingspatroon
antropometrische bepalingen
Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF,
tegenwoordig MNA©)
Rubenstein 2001
BMI: <19, 19-21, 21- 23 of > 23
kg/m2
Gewichtsverlies: geen, 1-3 kg of
>3 kg afgelopen maand
correlatie tussen MNA-SF
en MNA: Pearson
correlatiecoefficient r=0.945
eetlust: geen, gemiddeld of ernstig
verlies eetlust
mobiliteit
fysieke stress/acute ziekte
neuropsychologische problemen,
(dementie, depressie)
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
Kruizenga et al 2005
gewichtsverlies: > 6 kg in de
laatste 6 maanden, >3 kg in de
afgelopen maand
< 5 min.
Receiver operating characteristic
(ROC) curve: area under
curve=0.961
sensitiviteit: 0.978
specificiteit: 0.943
PV+: PV-: Kruizenga 2005:
ziekenhuispatiënten op de chirurgische,
oncologische en interne afdelingen
eetlust
gebruik van drinkvoeding of
sondevoeding
Validity (cross-validation) of
SNAQ ≥2 points
sensitiviteit: 79%
specificiteit: 83%
ROC area under curve: 0.85
(95% CI 0.79-0.90, p<0.0001)
< 3 min.
Validity (cross-validation) of
SNAQ ≥3 points
Sensitivity: 76% specificity: 83%
ROC area under curve: 0.85
(95% CI 0.79-0.90, p<0.0001)
Short Nutritional Assessment Questionnaire residential
care (SNAQ)
Concept richtlijn Ondervoeding
BMI: < 20, 20-22, 22-28 kg/m2
Gewichtsverlies: > 6 kg in de
Kruizenga 2009:
ontwikkeld bij verpleeghuispatiënten, met
Pagina 22 van 256
sensitiviteit: 87%
specificiteit: 82%
<3 min.
Kruizenga et al 2009
laatste 6 maanden, >3 kg in de
afgelopen maand
kruisvalidatie bij patiënten in verpleeg- en
verzorgingshuizen
hulpbehoevendheid bij eten
eetlust

0
PV +=Positive Predictive Value, PV- = Negative Predictive Value, ROC= Receiver operating characteristic
Tabel 6. Overzicht (screenings)instrumenten
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 23 van 256
PV+: 59%
PV-: 95%
4.1 Wat is de meerwaarde van screening op de voedingstoestand, complicaties, kwaliteit van
leven en overleving van patiënten met kanker?
Literatuurbeschrijving
Er zijn geen studies beschikbaar waarin het effect van het vroegtijdig screenen op ondervoeding op
de voedingstoestand, complicaties, kwaliteit van leven en overleving van patiënten met kanker is
beschreven. De gevonden studies bij kankerpatiënten zijn voornamelijk studies waarin het
screeninginstrument wordt gevalideerd [Amaral et al 2008; Bauer et al 2002; Bauer et al 2003;
Ferguson et al1999; Isenring et al 2006; Laky et al 2008; Read et al 2005; Santoso et al 2004]. Wel
is in geringe mate onderzoek gedaan naar het effect van screening op herkenning van ondervoeding
en de opnameduur bij ziekenhuispatiënten in het algemeen. Kruizenga et al verrichten hiertoe een
niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij gescreend werd op ondervoeding bij opname in
het ziekenhuis met behulp van de SNAQ [Kruizenga 2005]. Deze groep werd vergeleken met
vergelijkbare patiënten (waarvan 19% met kanker) die in een eerdere periode waren opgenomen
waarbij de SNAQ niet was afgenomen. Naast de BMI en het gewicht werd de handknijpkracht in
beide groepen gemeten.
Door de screening steeg het percentage ondervoede patiënten dat werd verwezen naar de diëtist
tijdens opname van 46% in de controlegroep naar 76% in de interventiegroep. De opnameduur van
de ondervoede patiënten uit de interventiegroep verschilde niet ten opzichte van de ondervoede
patiënten uit de controlegroep. Uit een post-hoc analyse bleek dat ondervoede patiënten met een
lage handknijpkracht uit de interventiegroep wel een significant kortere opnameduur hadden dan
ondervoede patiënten met een lage handknijpkracht uit de controlegroep.
De herkenning van patiënten met risico op ondervoeding is de laatste jaren toegenomen. In de
Nederlandse ziekenhuizen is het aantal gescreende patiënten gestegen van 44,2% in 2008 naar
84% in 2010 (Landelijke Prevalentie cijfers Zorgproblemen (LPZ) 2010). Tegelijkertijd is de
prevalentie van ondervoeding in de ziekenhuizen gedaald van 29,1% in 2004 naar 25,2% in 2010. In
verpleeg- en verzorgingshuizen (woonvormen zorg en welzijn) en de thuiszorg is het percentage
gescreende patiënten fors lager dan in de ziekenhuizen: respectievelijk 50% en 16% in 2010. In
deze sectoren is echter wel een daling van de prevalentie van ondervoeding zichtbaar.
In verpleeg- en verzorgingshuizen daalde de prevalentie ondervoeding van 31,5% in 2004 naar
20,7% in 2010 en bij de thuiszorgpatiënten daalde de prevalentie ondervoeding van 26,9% naar
17,1% in dezelfde periode. Het aantal patiënten dat met de screeningsuitslag ondervoeding in de
ziekenhuizen wordt verwezen naar de diëtist steeg van 45,6% in 2009 naar 68,8% in 2010. Ook in
de verpleeg- en verzorgingshuizen steeg dit percentage van 30,8% naar 47,2%. In de thuiszorg
daalde dit percentage echter van 35,2% in 2009 naar 22,5% in 2010. De relatie tussen de toename
van het aantal gescreende patiënten en de daling van de prevalentie ondervoeding is in de LPZ niet
onderzocht.
Bij de screening op ondervoeding wordt in het ziekenhuis in 87% gebruik gemaakt van een
screeningsinstrument, tegenover 35% in verpleeg- en verzorgingshuizen en 5% bij de thuiszorg. In
de thuiszorg wordt vaak alleen gebruik gemaakt van de klinische blik en het gewicht.
Overige overwegingen
De laatste jaren wordt in de praktijk een daling van de prevalentie van ondervoeding gezien. Het is
echter onduidelijk in hoeverre de toegenomen aandacht als gevolg van het meedoen aan de LPZmeting en/of andere verbeterprogramma‟s zoals de „Vroege herkenning en behandeling van
ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen‟ heeft bijgedragen aan deze daling van prevalentie van
ondervoeding.
In het algemeen kan screening op (risico op) ondervoeding leiden tot een betere herkenning van
ondervoeding en een gerichte verwijzing naar de diëtist voor een individueel dieetadvies, wat zou
kunnen leiden tot een positief effect op het gewichtsverloop en de kwaliteit van leven (zie hoofdstuk
6).
Conclusie
Niveau 4
De werkgroep is van mening dat het screenen op (risico op) ondervoeding een positief
effect heeft op de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten
met kanker.
D: mening van de wergroep
Over de invloed van screening op (risico op) ondervoeding op de voedingstoestand,
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 24 van 256
complicaties, kwaliteit van leven en overleving bij patiënten met kanker kan geen
uitspraak worden gedaan.
D: mening van de wergroep
4.2 Welke instrumenten kunnen het beste worden gebruikt bij patiënten met kanker?
In dit hoofdstuk wordt gesproken over welk instrument gebruikt kan worden om te screenen op
ondervoeding. In hoofdstuk 2 is ingegaan op de definitie van ondervoeding, de aard van de
ondervoeding en cachexie. Screeningsinstrumenten hebben als screeningsuitslag ondervoeding of
het risico op ondervoeding. Een screeningsinstrument dient valide (het instrument identificeert
patiënten die daadwerkelijk ondervoed zijn/risico op ondervoeding hebben) en betrouwbaar (het
instrument geeft bij herhaaldelijke metingen eenzelfde uitkomst) te zijn. Omdat een aanwezig risico
op ondervoeding bij patiënten niet onopgemerkt mag blijven en een aanvullend nutritional
assessment de patiënten met een vals positieve uitslag in tweede instantie eruit filtert, heeft een
screeningsinstrument bij voorkeur een hoge sensitiviteit en een hoge negatief voorspellende waarde.
Omdat in de valideringsstudies verschillende referentiemethoden worden gebruikt is het echter
moeilijk om de screeningsinstrumenten onderling te vergelijken qua sensitiviteit, specificiteit en
positief en negatief voorspellende waarde. Daarnaast dient een screeningsinstrument makkelijk
toepasbaar, niet-invasief en kosteneffectief te zijn.
In hoofdstuk 2 wordt een combinatie van indicatoren genoemd voor het vaststellen van de aard en
de ernst van ondervoeding zoals beschreven in de literatuur. Bij de screening wordt geen
onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten ondervoeding, zoals daar zijn ondervoeding
op basis van onvoldoende inname, ondervoeding op basis van inflammatie of een combinatie van
beide. Onbedoeld gewichtsverlies in een bepaalde tijd is daarbij het belangrijkste criterium voor
ondervoeding. Daarnaast geven criteria zoals de BMI, verlies van vetvrije massa
(bovenarmspieromtrek of DEXA), een verminderde voedselinname en biochemische bepalingen,
zoals een verhoogd CRP en hypoalbuminemie, inzicht in de aard en ernst van de ondervoeding.
Omdat biochemische bepalingen diagnostisch van aard zijn en bovendien niet altijd gemakkelijk
toepasbaar, worden screeningsinstrumenten waarin een enkele of meerdere biochemische
bepalingen zijn opgenomen buiten beschouwing gelaten.
4.2.1.Validiteit van de instrumenten
Het instrument is valide als het patienten identificeert die daadwerkelijk ondervoed zijn/risico op
ondervoeding hebben. In de literatuur worden de volgende gevalideerde (screenings) instrumenten
beschreven: Malnutrition Advisory Group (MAG), Nutritional Screening Tool (NST), Malnutrition
Screening Tool (MST), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment
(MNA), Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), Short Nutritional Assessment
(SNAQ) en Subjective Global Assessment (SGA) (tabel 6).
De beschikbare (screenings)instrumenten zijn gevalideerd in heterogene patiëntenpopulaties en
slechts in beperkte mate bij patiënten met kanker.
De kwaliteit van de valideringsstudies van de verschillende (screenings)instrumenten is naar de
mening van de werkgroep beperkt, omdat er geen algemeen geaccepteerde gouden standaard is
voor het diagnosticeren van ondervoeding. Bovendien worden screeningsinstrumenten vaak
gevalideerd met een referentiemethode waarbij een item ook deel uitmaakt van de screening (b.v.
gewichtsverlies).
In een aantal valideringsstudies worden de SGA of de PG-SGA als referentiemethode gebruikt. Met
de SGA (Detsky et al1987) wordt de voedingstoestand bepaald op basis van het gewichtsverloop, de
inname, de aanwezigheid van symptomen, de functionele capaciteit, de metabole stress en de
lichaamssamenstelling. De voedingstoestand kan worden beoordeeld als A=goede
voedingstoestand, B=matige (of risico op) ondervoeding of C=ernstige ondervoeding. De SGA is
voor de oncologische populatie bewerkt tot de PG-SGA [Ottery et al1996]. De PG-SGA bestaat uit
een onderdeel dat door de patiënt wordt ingevuld en een onderdeel dat door de clinicus/professional
wordt ingevuld. In 2000 is een numerieke score toegevoegd aan de categorische score [Ottery et al
2000]. De numerieke score geeft de behoefte aan specifieke voedingsinterventie aan. Een score van
≥9 betekent een hoge behoefte aan voedingsinterventie of behandeling van klachten. De PG-SGA is
gevalideerd voor patiënten met kanker [Bauer et al 2002]. In de Zweedse versie van de PG-SGA
[Persson et al1999] ontbreekt het numerieke deel. Daarnaast verschilt de Zweedse versie van de
originele versie ten aanzien van de referentieperiode voor gewichtsverlies (zes maanden en één jaar
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 25 van 256
in plaats van één maand en zes maanden), de symptomen waarnaar wordt gevraagd en wordt de
lichaamssamenstelling minder uitgebreid beoordeeld.
De tijdsinvestering van de PG-SGA is relatief hoog. In de literatuur wordt een tijdsinvestering van
ongeveer 15 minuten beschreven. Voor het gebruik van de SGA en PG-SGA zijn getrainde/ervaren
diëtisten of andere professionals nodig. De PG-SGA is nog niet gevalideerd voor de Nederlandse
situatie en een Nederlandstalige versie is nog niet beschikbaar.
De werkgroep is van mening dat de SGA en PG-SGA op dit moment als beste referentiemethode
naar voren komt, omdat deze vragenlijsten een groot aantal facetten van ondervoeding meenemen.
Om deze reden worden alleen studies meegenomen waarbij het screeningsinstrument is vergeleken
met de SGA of PG-SGA (construct validity).
De PG-SGA is geassocieerd met de kwaliteit van leven [Isenring et al 2003] en de opnameduur
[Amaral et al 2008; Bauer et al 2002] (predictive validity).
De volgende screeningsinstrumenten zijn gevalideerd met de SGA of PG-SGA als
referentiemethode:
 MAG NST
De MAG NST is oorspronkelijk gevalideerd voor de eerste lijn. Dit instrument bestaat uit de BMI
en het percentage gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden. Voor gebruik in het ziekenhuis
is acuut ziekte-effect toegevoegd als indicator voor ondervoeding, hetgeen heeft geresulteerd in
de MUST. De sensitiviteit van de MAG NST ten opzichte van de SGA bij kankerpatiënten in het
ziekenhuis was laag (59%) [Bauer et al 2003].
 MST
De MST is oorspronkelijk gevalideerd voor acute ziekenhuispatiënten. Dit instrument bestaat uit
het percentage onbedoeld gewichtsverlies en verminderde inname ten gevolge van verminderde
eetlust. De BMI ontbreekt, waardoor patiënten met risico op chronische ondervoeding kunnen
worden gemist. Bij poliklinische radiotherapiepatiënten werd een goede sensitiviteit en
specificiteit van de MST ten opzichte van de SGA [Ferguson et al1999] en de PG-SGA [Isenring
et al 2006] gevonden. Ferguson et al vonden een sensitiviteit en Negative Predictive Value (PV-)
van de MST van 100% bij poliklinische patiënten en bij patiënten met chemotherapie. Bij
poliklinische patiënten met chemotherapie werd een Positive Predictive Value (PV+) van de MST
van 80% gevonden, maar bij poliklinische patiënten met radiotherapie een PV+ van slechts 40%.
De hoge sensitiviteit en PV- laten zien dat in een screeningsinstrument bij patiënten met kanker
alleen de indicator onbedoeld gewichtsverlies al onderscheidend is voor de herkenning van
ondervoeding. Het is niet bekend wat de bijdrage is van de indicator verminderde eetlust aan
deze hoge sensitiviteit en PV-.
 MNA
De MNA bevat naast gewichtsverlies en de BMI aanvullende vragen over o.a. inname, stress en
ziekte. Read et al vonden voor de MNA bij poliklinische kankerpatiënten een sensitiviteit van
97% en een lage PV+ van 59%. De auteurs concludeerden dat de MNA ten opzichte van. de
PG-SGA geen geschikt screeningsinstrument is [Read et al 2005].
 MUST
De MUST is de opvolger van de MAG NST. Bij de ontwikkeling van de MUST is de vraag over
ziekte-ernst in combinatie met 5 dagen geen inname toegevoegd aan de BMI en het percentage
gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden. De MUST geeft alternatieven voor de bepaling
van de BMI in situaties wanneer wegen of meten niet mogelijk is. In plaats van de sensitiviteit,
specificiteit, PV+ en PV- is de overeenkomst tussen de MUST en de verschillende
referentiemethoden bepaald, met behulp van kappa. De overeenkomst was goed.
Conclusies
Niveau 4
De werkgroep is van mening dat de SGA en de PG-SGA diagnostische screenings
instrumenten zijn, die kunnen worden gebruikt voor het vaststellen van ondervoeding
en als referentiemethode in valideringsstudies. De instrumenten zijn minder geschikt
voor het op snelle en eenvoudige wijze screenen van (risico op) ondervoeding.
Niveau 4
D: mening van de wergroep
Een snel en eenvoudig screeningsinstrument specifiek gevalideerd bij patiënten met
kanker ontbreekt. De werkgroep is van mening dat voor het herkennen van (het risico
op) ondervoeding een screeningsinstrument met de indicatoren gewichtsverlies en BMI
(of een alternatief voor situaties waarin het bepalen van de BMI een probleem is) de
voorkeur heeft.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 26 van 256
D: mening van de wergroep
Overige overwegingen
Indicatoren voor het herkennen van (het risico op) ondervoeding.
De meest gebruikte indicator voor ondervoeding in de screeningsinstrumenten is gewichtsverlies (in
kilogram of percentage). Gewichtsverlies is een indicator voor acute ondervoeding.
De BMI is daarentegen een indicator voor chronische ondervoeding. De BMI is opgenomen in de
rc
screeningsinstrumenten MUST, MST, NRS 2002, MNA, MNA-SF en SNAQ . Bij ouderen wordt bij
voorkeur een hoger afkappunt gehanteerd dan voor volwassenen, om te corrigeren voor de
veranderde lichaamssamenstelling (relatief lagere spiermassa en hogere vetmassa). Bij de MNA is
2
alleen een BMI van 19 kg/m al bepalend voor een positieve uitslag van het screeningsinstrument.
2
Wanneer er tevens sprake is van een andere risicofactor, wordt een BMI van 19-21 kg/m
gehanteerd als afkappunt voor de screeningsuitslag ondervoeding. Er is nog geen internationale
consensus over de afkappunten voor de BMI bij ouderen. In de Landelijke Samenwerkings Afspraak
Ondervoeding (LESA ondervoeding, 2010) en bij de Landelijke Prevalentie Zorgproblemen (LPZ,
2
2010) wordt voor ouderen een BMI van 20 kg/m gehanteerd als afkappunt.
Het screeningsinstrument MST heeft geen BMI als indicator, maar wel een hoge sensitiviteit en PVbij patiënten met radiotherapie en chemotherapie. In deze twee settingen lijkt de acute vorm van
ondervoeding vooral voor te komen en in mindere mate de chronische vorm.
Als voorspellende indicator voor het risico op ondervoeding worden verschillende aanvullende
vragen gesteld. Zo wordt in de MUST een vraag gesteld over acute ziekte en geen inname van
voeding gedurende 5 dagen, in de MNA worden vragen gesteld over o.a. neuropsychologische
rc
problemen, en in de SNAQ vragen over functionaliteit en benodigde hulp bij eten in verzorgings- of
verpleeghuizen.
In Nederland heeft de Stuurgroep Ondervoeding in de richtlijn „Screening en behandeling van
ondervoeding‟ (2011), welke is geaccordeerd door de Stuurgroep en de werkgroep Diëtisten
Ondervoeding Nederland (DON), aanbevelingen gedaan voor de drie grootste settingen. In het
algemeen wordt in ziekenhuizen bij opname en op de polikliniek gebruik gemaakt van de SNAQ of
rc
de MUST. Voor verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQ ontwikkeld. Voor de eerste lijn zijn de
65+
6565+
SNAQ en Gewicht & Gewichtsverlies ontwikkeld. De SNAQ bevat naast gewichtsverlies de
65+
bovenarmomtrek, als alternatief voor de BMI. Daarnaast bevat de SNAQ aanvullende vragen over
functionaliteit en eetlust, als voorspellende indicatoren voor het risico op ondervoeding. Door middel
van een eenvoudige beslisboom wordt snel tot een screeningsuitslag gekomen. Gewicht &
65Gewichtsverlies heeft dezelfde afkappunten voor BMI en gewichtsverlies als de MUST zonder
aanvullende vragen en is daardoor vergelijkbaar met de MAG NST. Omdat de validering van de
65+
65SNAQ en Gewicht & Gewichtsverlies nog niet is beschreven in de literatuur, zijn deze twee
instrumenten verder buiten beschouwing gelaten.
Internationale aanbevelingen
De European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) heeft in 2002 aanbevelingen
gedaan voor screening op ondervoeding in verschillende sectoren, nl. volwassen patiënten in de
thuissituatie, ziekenhuispatiënten en ouderen in verpleeg- of verzorgingshuizen en ouderen in de
thuissituatie. In de aanbevelingen is geen specifiek onderscheid gemaakt tussen patiënten met of
zonder kanker. ESPEN beveelt de MUST aan voor volwassen patiënten in de thuissituatie, de NRS2002 voor ziekenhuispatiënten en de MNA voor ouderen in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en
rc
ouderen in de thuissituatie. Ten tijde van de ESPEN aanbeveling waren de SNAQ, SNAQ en
65+
SNAQ nog niet ontwikkeld.
Terwijl de SGA en PG-SGA door de American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
worden gezien als screeningsinstrumenten, worden ze door ESPEN gezien als diagnostische
instrumenten ter bepaling van de voedingstoestand, in plaats van screeningsinstrumenten die op
snelle en eenvoudige wijze risicopatiënten identificeren.
Toepasbaarheid van de instrumenten
De MAG NST, MNA-SF, MUST, MST en SNAQ kunnen worden gezien als snelle en eenvoudige
screeningsinstrumenten. De MUST is de opvolger van de MAG NST. De NRS-2002 is niet snel en
eenvoudig, omdat in dit instrument de inname en voedingsbehoefte moeten worden beoordeeld, wat
niet op een snelle en eenvoudige wijze kan worden gedaan.
Meer dan tweederde van de patiënten met kanker is 60 jaar of ouder (Nederlandse Kankerregistratie
2008). Ouderen lopen extra risico om ondervoed te raken. Bij ouderen kan eerder
spiermassadepletie ontstaan, als gevolg van de ouderdomsgerelateerde afname van de spiermassa
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 27 van 256
(sarcopenie). Sarcopenie gaat niet alleen gepaard met een afname van de spiermassa, maar ook
van de spierkracht [Lang et al 2010], met als gevolg een verminderde functionaliteit.
Doordat de lichaamslengte bij ouderdom afneemt, neemt de BMI bij een gelijkblijvend gewicht in de
loop der jaren toe. Om te corrigeren voor de afgenomen lichaamslengte wordt aangenomen dat voor
ouderen aangepaste afkappunten voor de BMI dienen te worden gehanteerd dan voor volwassen
patiënten.
Daarnaast gaat ouderdom gepaard met toegenomen comorbiditeit, wat een extra risicofactor is voor
het ontwikkelen van ondervoeding. Kruizenga et al lieten zien dat ondervoede patiënten niet alleen
ouder waren, maar tevens een hogere zorgcomplexiteit (gemeten m.b.v. de INTERMED-score
hadden. Een andere extra risicofactor voor ondervoeding bij ouderen is hulpbehoevendheid.
Screenings- en verwijsbeleid
Ondervoeding is multifactorieel. Niet alleen de ziekte kanker zelf, maar ook de bijwerkingen van de
behandeling en persoonlijke en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van
ondervoeding. Hierdoor kan in elke fase van het diagnose-behandeltraject (risico op) ondervoeding
ontstaan. Het screenen van (het risico op) ondervoeding in de verschillende settingen zorgt ervoor
dat patiënten met risico op ondervoeding in alle fasen van het diagnose-behandeltraject worden
geïdentificeerd en tijdig naar de diëtist kunnen worden verwezen. In de periode voorafgaand aan de
behandeling wordt bij voorkeur herhaaldelijk gescreend, omdat in de periode tussen het bezoek aan
de huisarts en het bezoek aan de specialist alsnog (risico op) ondervoeding kan ontstaan.
Bovendien wordt in deze periode gestreefd naar optimalisering van de voedingstoestand, om de
kans op ondervoedingsgerelateerde morbiditeit tijdens de behandeling te reduceren.
Er zijn geen studies beschikbaar waarin het effect van screening op (risico op) ondervoeding in de
palliatieve fase wordt beschreven. In de richtlijn Anorexie en gewichtsverlies, versie 2.0, van de
Richtlijnen Palliatieve zorg 2010, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) www.oncoline.nl/
www.pallialine.nl staat beschreven hoe bij het bepalen van het behandeldoel de levensverwachting
een belangrijke rol speelt: “Naarmate de ziekte voortschrijdt en de levensverwachting korter wordt
moet zowel door de behandelaar als door de patiënt en diens naasten worden geaccepteerd dat het
verbeteren of handhaven van de voedingstoestand niet meer haalbaar is. Gewichtsverlies in deze
fase is ziektegerelateerd en daardoor uiteindelijk onvermijdelijk”. Op basis van dit uitgangspunt vindt
de werkgroep screening op (risico op) ondervoeding in de laatste levensfase bij een korte
levensverwachting van dagen tot weken niet zinvol. Voeding en een voedingsadvies zijn in deze
levensfase gericht op het maximaal welbevinden, het verlichten van klachten, op informatie over
voeding in het veranderende perspectief en niet op het verbeteren van de voedingstoestand.
Hulpverleners moeten daartoe wel blijven informeren of de patiënt voedingsgerelateerde klachten
dan wel vragen over voeding heeft.
Het risico op ondervoeding zoals vastgesteld met een screeningsinstrument is een belangrijke factor
voor het al dan niet verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met kanker dient de screeningsuitslag
echter altijd in de context van het hele diagnose-behandeltraject te worden geïnterpreteerd. In een
aantal gevallen verdient het de voorkeur om verwijzing naar de diëtist protocollair vast te leggen,
onafhankelijk van de screeningsuitslag. Zoals in de inleiding beschreven is het alleen zinvol wanneer
door screening patiënten als risicopatiënten worden geïdentificeerd die zonder screening niet
herkend zouden worden. Per doelgroep zal beoordeeld moeten worden of voedingsinterventie op
basis van protocollaire verwijzing naar de diëtist plaatsvindt, of op basis van screening. Een
voorbeeld hiervan is de diëtistische begeleiding bij patiënten met hoofdhalskanker die worden
behandeld met radiotherapie of chemoradiatie, waarbij bekend is dat de patiënt in de loop van het
behandelingstraject dusdanige bijwerkingen van de behandeling ondervindt dat het risico op
ondervoeding erg groot is. Naast het risico op ondervoeding zijn vragen van de patiënt over voeding
belangrijke argumenten om de patiënt, onafhankelijk van de screeningsuitslag, te verwijzen naar de
diëtist.
Aanbevelingen
Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose-behandeltraject herhaaldelijk te
screenen op (het risico op) ondervoeding:
 In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts (zie Landelijke
Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding) en/of bij het eerste poliklinische
bezoek aan de specialist;
 Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan
een radiotherapeutisch instituut;
 In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 28 van 256
een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleegof verzorgingshuis.
Er wordt geadviseerd patiënten in het palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer
de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting maanden tot jaren en/of als ondersteuning
bij ziektegerichte behandeling.
.
Bij gebrek aan een snel en eenvoudig screeningsinstrument om ondervoeding te herkennen dat
specifiek is ontwikkeld voor en is gevalideerd bij patiënten met kanker wordt aanbevolen een
screeningsinstrument te gebruiken met minimaal de indicator gewichtsverlies. Een
screeningsinstrument met als tweede indicator de BMI herkent tevens patiënten met chronische
ondervoeding. Voor het herkennen van patiënten met een risico op ondervoeding hebben diverse
screeningsinstrumenten extra items toegevoegd over eetlust, mobiliteit en fysieke stress. Zie
hiertoe het overzicht van de screeningsinstrumenten. Bij de screening op (risico op) ondervoeding
bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST,
SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden gebruikt.Voor ouderen is een screeningsinstrument
met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere
patiënten gebruikt.
Er wordt geadviseerd patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op
ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met hoofd-halskanker of slokdarmkanker die
radiotherapie of chemoradiatie ondergaan wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar de diëtist
onafhankelijk van de screeningsuitslag.
Kijk voor de aanbevelingen over verwijzing en voedingsadviezen bij hoofdstuk 6
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 29 van 256
HOOFDSTUK 5: LEIDT KANKER TOT EEN NORMALE, VERHOOGDE OF
VERLAAGDE RUSTSTOFWISSELING EN WAT BETEKENT DIT VOOR HET
VOEDINGSADVIES?
Inleiding
De uitgangsvraag was bij aanvang geformuleerd als: „Leidt kanker tot een normale, verhoogde of
verlaagde voedingsbehoefte?‟ Onder voedingsbehoefte wordt verstaan de behoefte aan energie,
aan macronutriënten zoals eiwit, vet, koolhydraten en vocht en aan micronutriënten zoals vitamines,
mineralen en spoorelementen. Inzicht in de behoefte is het uitgangspunt dat nodig is voor een
adequaat voedingsadvies. Er is zeer weinig literatuur beschikbaar over de behoefte van patiënten
met kanker aan macro- en micronutriënten. Onderzoeken richten zich vrijwel alleen op de
energiebehoefte. Hoewel het totale energieverbruik een optelsom is van het energieverbruik van de
ruststofwisseling, de energie die nodig is voor spijsvertering en het energieverbruik door lichamelijke
activiteit, beschrijft de literatuur over de energiebehoefte van patiënten met kanker over het
algemeen alleen de invloed van kanker op de ruststofwisseling. In een beperkt aantal artikelen wordt
de totale energiebehoefte gemeten of geschat op basis van de activiteiten die de patiënt per dag
rapporteert.
Een aantal buitenlandse organisaties hebben getracht tot een aanbeveling te komen zoals de
Australische Cancer Cachexia Steering Commitee, de European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition and Metabolism (ESPEN) en de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN). De ASPEN richtlijn doet geen uitspraak over de energie- en/of eiwitbehoefte bij patiënten
met kanker. De Australische richtlijn adviseert voor gewichtstabilisering bij patiënten met cachexie
gedurende ondersteunende therapie of chemotherapie een inname van 120 kJ/kg/dag (28
Kcal/kg/dag) en 1,4g eiwit/kg/dag. De aanbevelingen van de Australische richtlijn zijn gebaseerd op
drie studies [Bauer et al 2005; Davidson et al 2004; Bruera et al1984]. De studie van Bauer is een
ongecontroleerde studie bij zeven patiënten met pancreas of niet-kleincellig longcarcinoom ter
validering van de BIA (Bio-electrische Impedantie Analyse; meting ter bepaling van de
lichaamssamenstelling op basis van de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor
wisselstroom). De studie van Davidson is een post-hoc analyse van patiënten met
pancreascarcinoom waarbij eveneens gedurende acht weken intensieve diëtistische counseling
plaatsvond aangevuld met EPA-verrijkte drinkvoeding. Er is een vergelijking gemaakt tussen de
groep patiënten waarbij het gewichtsverlies voortduurde en de groep patiënten waarbij het gewicht
stabiliseerde. De patiënten, die gewicht bleven verliezen, hadden een inname van 110 kJ/kg/dag (26
Kcal/kg/dag) terwijl patiënten waarbij het gewicht stabiliseerde een inname hadden van 141
kJ/kg/dag ((33 Kcal/kg/dag). De studie van Bruera et al [1984] vergeleek de inname van patiënten
met vergevorderde solide tumoren gedurende chemotherapie, die in een slechte voedingstoestand
waren, met patiënten in een goede voedingstoestand. De groep met een slechte voedingstoestand
had een significant lagere energie-inname dan de groep met een normale voedingstoestand (1214
Kcal vs. 2088 Kcal per dag).
De ESPEN richtlijn adviseert 20–25 Kcal/kg /dag voor bedlegerige patiënten en 25–30 Kcal/kg/dag
voor ambulante patiënten. De ESPEN aanbeveling is op twee studies gebaseerd [Cereda et al 2007
en Bensini et al 2008] waarbij het totale energieverbruik is gemeten m.b.v. de Sense-Wear armband.
Deze literatuur geeft echter geen onderbouwing voor de genoemde aanbevelingen.
Omdat er te weinig studies over het totale energiegebruik zijn gevonden is de uitgangsvraag later
versmald tot ‘Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde ruststofwisseling en wat betekent
dit voor het voedingsadvies?’.
Literatuur bespreking
De 31 relevante artikelen kunnen worden onderverdeeld in de volgende vraagstellingen:
 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met diverse vormen van kanker en
gezonde controlepersonen;
 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen de verschillende stadia van kanker;
 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met gewichtsverlies en patiënten zonder
gewichtsverlies;
 Hoe is het verloop van de ruststofwisseling gedurende verschillende vormen van behandeling;
 Hoe kan de ruststofwisseling worden bepaald en bestaat er verschil tussen de gemeten
ruststofwisseling en de geschatte ruststofwisseling;
 Bestaat er een relatie tussen de ruststofwisseling en inflammatie?
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 30 van 256
In de literatuur wordt de ruststofwisseling (REE= Resting Energy Expenditure) vaak gecorrigeerd
voor de vetvrije massa (FFM = Fat-Free Mass) omdat de vetvrije massa meer metabool actief is dan
de vetmassa (FM). De belangrijkste onderdelen van de vetvrije massa zijn organen en spieren. De
hoeveelheid spiermassa heeft hierdoor invloed op de hoogte van de ruststofwisseling.
5.1 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met diverse vormen van kanker
en gezonde controle personen?
Longcarcinoom
Jatoi et al [2001] vergeleken patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met
controlepersonen. De controlepersonen kwamen in de studie vanuit het Human Nutrition Research
Center on Ageing uit Boston waarbij voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek wezen op een
goede gezondheid zonder klinisch bewijs voor infectie, koorts, schildklierziekten of maligniteiten. De
REE was niet significant verschillend tussen de twee groepen. Echter na correctie voor FFM hadden
NSCLC patiënten een significant hogere REE dan de controlegroep. Staal-van den Brekel et al
[1997] lieten een significant hogere REE/FFM zien bij patiënten met longkanker in vergelijking met
gezonde controlepersonen met een stabiel gewicht en zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.
Patiënten met SCLC hadden een hogere REE/kg FFM dan patiënten met NSCLC. Cao et al [2010]
vergeleken patiënten met NSCLC (alle stadia) met controlepersonen met een niet maligne ziekte
(zonder koorts, orgaan falen, behandeling met steroïden, diabetes, schildklierziekten of dialyse) en
liet een hogere REE/kg FFM zien bij patiënten met NSCLC. Er was geen verschil in REE te zien
wanneer deze niet was gecorrigeerd voor FFM.
Fredrix et al [1997] vergeleken patiënten met NSCLC voor en één jaar na een in opzet curatieve
operatie. Bij patiënten waar de tumor succesvol was verwijderd daalde de REE en steeg het gewicht,
met name door toename van de vetmassa. Bij patiënten, waarbij de tumor niet succesvol was
verwijderd, bleef de REE onveranderd en daalde het gewicht, met name door een daling van de
vetvrije massa.
Pancreascarcinoom
Wigmore et al [1995] vergeleken patiënten met een niet operabel pancreascarcinoom in een
gevorderd stadium met voor leeftijd gematchte controle patiënten, die voor een kleine operatie voor
een niet-maligne aandoening kwamen. Deze studie liet een hogere REE, REE/kg lichaamsgewicht
en REE/kg FFM zien bij patiënten met een pancreascarcinoom. Cao et al [2010] vergeleken
patiënten met een pancreascarcinoom (alle stadia) met controlepersonen met een niet maligne
ziekte (zonder koorts, orgaanfalen, behandeling met steroïden, diabetes, schildklierziekten of
dialyse) en liet een hogere REE/FFM zien bij patiënten met pancreascarcinoom. Er was geen
verschil in de ongecorrigeerde REE te zien.
Overige tumoren
Reeves et al [2006] lieten bij patiënten met een solide tumor (long, gastrointestinaal, blaas, cervix,
testis; stadium niet beschreven) een hogere REE en REE/kg FFM zien in vergelijking met gezonde
controlepersonen, echter dit verschil was niet significant. De controlegroep was afkomstig uit een
groep vrijwilligers van het betreffende ziekenhuis, die naar hun eigen zeggen in goede gezondheid
waren en geen voorgeschiedenis hadden van maligniteiten of ernstige endocriene ziekten. De voor
vetvrije massa gecorrigeerde REE verschilde significant per tumorlokalisatie. De voor vetvrije massa
gecorrigeerde REE was gelijk voor long- en gastrointestinale kanker en hoger in vergelijking met
andere vormen van kanker. Cao et al [2010] vergeleken patiënten met een oesophaguscarcinoom,
een maagcarcinoom en colorectaal kanker (alle stadia) met controlepersonen met een niet maligne
ziekte (zonder koorts, orgaanfalen, behandeling met steroïden, diabetes, schildklierziekten of
dialyse). Patiënten met een oesophagus- en maagcarcinoom hadden een hogere REE/FFM dan de
controlepersonen. Patiënten met colorectaal kanker hadden geen verhoogde REE/FFM. Bij alle drie
de groepen was er geen verschil in de ongecorrigeerde REE te zien.
Weimann et al [1996] lieten bij patiënten met colorectaal kanker geen verschil in REE zien voor en
na chirurgie van de primaire tumor.
Conclusies
Niveau 2
Het is aannemelijk dat patiënten met een longcarcinoom en patiënten met een
pancreascarcinoom een hogere ruststofwisseling gecorrigeerd voor FFM hebben
dan gezonde controlepersonen. Bij patiënten met een longcarcinoom wordt dit
bevestigd door een daling van de ruststofwisseling na curatieve resectie.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 31 van 256
Niveau 3
Niveau 3
Long
B: Jatoi et al 2001; Staal-van den Brekel et al 1997; Cao et al 2010
C: Fredrix et al 1997
Pancreas
B: Wigmore et al 1995; Cao et al 2010
Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een oesophaguscarcinoom en patiënten
met een maagcarcinoom een hogere ruststofwisseling hebben dan gezonde
controlepersonen.
B: Cao et al 2010
Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een colorectaalcarcinoom geen hogere
ruststofwisseling hebben dan gezonde controlepersonen.
B: Cao et al 2010
C: Weimann et al 1996
5.2 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen de verschillende stadia van kanker?
Weimann et al [1996] lieten bij patiënten met stadium IV colorectaal carcinoom geen verschil zien in
REE tussen patiënten met en zonder levermetastasen na chirurgie van de primaire tumor. Cao et al
[2010] vergeleken de REE bij diverse stadia van kanker van de oesophagus, maag, colon/rectum,
pancreas en long (NSCLC). Patiënten met stadium IV tumoren hadden een significant hogere REE
en REE/FFM dan patiënten met stadium I, II en III. Er was geen verschil in REE en REE/FFM tussen
patiënten met stadium IV kanker met en zonder levermetastasen. De REE en REE/FFM waren voor
stadium I, II en III gelijk.
Conclusies
Niveau 3
Niveau 2
Er zijn aanwijzingen dat patiënten met stadium IV tumoren een hogere ruststofwisseling
hebben dan patiënten met stadium I, II of III tumoren.
B: Cao et al 2010
Het is aannemelijk dat het al of niet aanwezig zijn van levermetastasen bij een stadium
IV kanker geen invloed heeft op de ruststofwisseling.
B: Cao et al 2010; Weimann et al 1996
5.3 Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met gewichtsverlies en patiënten
zonder gewichtsverlies?
In twee onderzoeken [Johnson et al 2008; Simons et al 1999] werden bij patiënten met kanker een
hoge mate van gewichtsverlies (>5% of >10% in de laatste 6 maanden) een hogere REE en REE/kg
FFM gezien t.o.v. een groep met een lager niveau van gewichtsverlies (<5% of <10%). Echter het
verschil was in beide studies niet significant.
Zowel bij patiënten met solide tumoren [Bosaeus et al 2001] als bij patiënten met een slokdarm-,
maag-, colorectale- pancreas- of longtumor [Cao et al 2010] met (ernstig) gewichtsverlies of
ondergewicht werd een hogere REE of REE/kg FFM gezien in vergelijking met gewichtsstabiele
patiënten en patiënten met een normaal gewicht. Patiënten met overgewicht hadden een lagere
REE. [Bosaeus et al 2001].
Conclusie
Niveau 2
Het is aannemelijk dat bij patiënten met kanker ernstig gewichtsverlies is geassocieerd
met een hogere REE.
B: Bosaeus et al 2001; Cao et al 2010
5.4 Hoe is het verloop van de ruststofwisseling gedurende verschillende vormen van
behandeling?
Adjuvante chemotherapie bij borstkanker
Campbell et al [2007] lieten bij vrouwen met borstkanker gedurende adjuvante chemotherapie geen
verandering in de REE zien. Hij vond een niet significante toename van het gewicht met een
toename in FM en gelijkblijvende FFM.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 32 van 256
Diverse studies bij zowel menopauzale als pre-menopauzale vrouwen lieten een verlaging van de
REE zien gedurende chemotherapie. Del Rio et al [2002] vergeleken bij menopauzale vrouwen die
e
adjuvante chemotherapie kregen (6 kuren CMF) de REE vlak voor de 1 kuur met de REE vlak na
e
e
de 1 kuur; de REE daalde. Hetzelfde effect werd gezien vlak voor en vlak na de 6 kuur. Dit effect
trad ook op bij zeven vrouwen die vooraf aan de adjuvante chemotherapie één placebo-infuus
kregen. Tussen baseline en zes maanden werd gewichtstoename gezien met zowel toename van de
FFM als toename van de FM. De REE steeg evenredig met de gewichtstoename echter de
REE/FFM veranderde niet. Harvie et al [2004] lieten bij patiënten met borstkanker (76% premenopauzaal) die adjuvante chemotherapie ondergingen, zien dat de REE daalde gedurende de
chemotherapie waarna deze na drie maanden postchemotherapie weer steeg tot dezelfde waarde
als voor de chemotherapie. In deze studie werd gedurende en na de chemotherapie een
gewichtstoename gezien met een stijging van de vetmassa en een daling van de vetvrije massa.
Demark-Wahnefried et al [1997] volgden pre-menopauzaal vrouwen met borstkanker vanaf twee
weken voorafgaand aan de chemotherapie tot direct na beëindiging van de chemotherapie. De REE
daalde van baseline tot halverwege de chemotherapie waarna deze weer steeg aan het eind van de
chemotherapie tot dezelfde waarde als bij baseline. Er werd geen verschil gezien in
lichaamsgewicht, lichaamssamenstelling, met uitzondering van een trend in vermindering van de
vetvrije massa. Een jaar na de chemotherapie werd een gewichtstoename van gemiddeld +3,8 kg
gezien.
Demark-Wahnefried et al [2001] onderzochten pre-menopauzaal vrouwen met borstkanker vanaf
maximaal drie weken na diagnose tot één jaar na diagnose. De behandeling bestond uit chirurgie
met of zonder radiotherapie en adjuvante chemotherapie of chirurgie met of zonder radiotherapie
zonder chemotherapie. De REE veranderde niet significant gedurende één jaar follow-up en was ook
niet verschillend tussen de chemotherapie en niet-chemotherapie groep. Resultaten van een studie
van Kutynec et al [1999] vergeleken pre-menopauzaal vrouwen met borstkanker gedurende
adjuvante chemotherapie en vrouwen met borstkanker gedurende adjuvante radiotherapie. De
REE/kg FFM steeg significant gedurende beide behandelingen. Tussen de nulmeting en de meting
na afronding van de behandeling werd in beide groepen geen verandering van het lichaamsgewicht
en de FM gezien, de FFM verminderde.
Chemotherapie bij gemetastaseerde borstkanker
Harvie et al [2005] lieten bij vrouwen met gemetastaseerde borstkanker, waarbij de menopauzale
status niet werd beschreven, geen verandering in de REE gedurende chemotherapie zien.
Gedurende chemotherapie werd echter wel een gewichtsverandering gezien, met een significante
toename van de FM en een trend in verlies van FFM.
Conclusies
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat gedurende adjuvante chemotherapie bij borstkanker de
ruststofwisseling onveranderd blijft dan wel tijdelijk daalt en na beëindiging van de
chemotherapie weer op het niveau komt van voor de chemotherapie.
C: Campbell et al 2007; Del Rio et al 2002; Harvie et al 2004; Demark-Wahnefried et al
1997; Demark-Wahnefried et al 2001; Harvie et al 2005
Chemotherapie bij actieve longkanker
Staal-van den Brekel et al [1997] onderzochten nieuw gediagnosticeerde SCLC patiënten gedurende
chemotherapie. Alle patiënten hadden een verhoogde REE voorafgaand aan de behandeling. De
REE en REE/kg FFM daalden significant gedurende de chemotherapie. Lichaamsgewicht en
lichaamssamenstelling bleven gelijk. Harvie et al [2003] onderzochten patiënten met vergevorderde
NSCLC gedurende chemotherapie. Bij de mannen werd een significante daling in de REE gezien
met een minimale gewichtstoename, een significante toename van de FM en een trend in verlies van
FFM. Bij de vrouwen traden geen veranderingen op in de REE, de FM en de FFM.
Conclusie
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat gedurende chemotherapie voor actieve longkanker de
ruststofwisseling daalt.
C: Staal-van den Brekel et al 1997; Harvie et al 2003
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 33 van 256
Radiotherapie en chemoradiatie bij actieve hoofdhalskanker
Garcia-Peris et al [2005] lieten bij patiënten met hoofdhalskanker gedurende chemoradiatie zien dat
de REE gemeten met indirecte calorimetrie een U-vorm volgde met een daling van de REE en
REE/kg FFM tijdens therapie en een stijging aan het einde en na de therapie. De REE/kgFFM was 2
weken na beëindiging van de therapie hoger dan vooraf aan de behandeling.
Silver et al [2007] vergeleken de REE (gemeten met indirecte calorimetrie) vooraf aan de
chemoradiatie met de REE 1 maand na chemoradiatie bij patiënten met hoofdhalscarcinoom. De
REE was op deze momenten niet veranderd, de REE/kg FFM was 1 maand na chemoradiatie hoger
dan voor aanvang van de therapie. Ng et al. (2004) bepaalden de REE bij patiënten met een
nasopharynx carcinoom voorafgaand aan de radiotherapie tot 6 maanden na het einde van de
radiotherapie. Er werd een daling in de REE gezien aan het eind van de radiotherapie en twee en
zes maanden na radiotherapie, geen daling voor de REE/kg lichaamsgewicht en een daling van de
REE/kg FFM bij 2 en 6 maanden na radiotherapie. Van den Berg et al [2006] lieten bij patiënten met
hoofdhalskanker gedurende radiotherapie zien dat bij een gemiddelde energie-inname van 30-35
kcal/ kg lichaamsgewicht patiënten toch nog afvallen tijdens de bestralingsperiode. Ondanks een
stijging van de inname na de bestraling daalde het gewicht gedurende zes maanden na de
bestraling alsnog. Jager-Wittenaar et al [2011] onderzochten bij patiënten met hoofdhalskanker
veranderingen in de lichaamssamenstelling gedurende en na radiotherapie al of niet gecombineerd
met chemotherapie. Tevens werd vóór en na de radiotherapie de energie- en eiwitinname bepaald.
Resultaten lieten zien dat patiënten met een hogere energie- en eiwitinname minder gewicht en
vetvrije massa verloren dan patiënten met een lagere energie- en eiwitinname. Na de behandeling
trad alleen gewichtstoename en toename van de vetvrije massa op bij patiënten met een hogere
energie- en eiwitinname. De auteurs schreven het gunstig effect op toename van gewicht en vetvrije
massa vooral toe aan de hoge eiwitinname bij gelijktijdige hoge energieinname.
Conclusies
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat de ruststofwisseling gecorrigeerd voor vetvrije massa
(REE/FFM) na beeindiging van de chemoradiatie hoger is dan voor aanvang van de
behandeling.
C: Garcia-Peris et al 2005; Silver et al 2007
Er kan geen uitspraak worden gedaan over het beloop van de ruststofwisseling tijdens
en na radiotherapie voor hoofdhalskanker.
C: Ng et al 2004
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met hoofdhalskanker een hogere hoeveelheid
energie en eiwit gedurende de bestralingsperiode een gunstiger effect heeft op
ondervoeding dan een lagere hoeveelheid energie en eiwit.
Er kan geen uitspraak worden gedaan over de benodigde hoeveelheid energie en eiwit
die toereikend is voor behoud van gewicht en vetvrije massa gedurende de
bestralingsperiode.
B: Jager-Wittenaar et al 2011
C: Berg van den et al 2006
Radiotherapie voor gynaecologische maligniteiten
Pia de la Maza et al [2001] onderzochten vrouwen voor en na bekkenbestraling voor actieve
gynaecologische maligniteiten. De REE was verhoogd aan het begin van de behandeling maar
daalde significant na vijf weken zonder verandering van de REE/kg FFM. Gedurende de bestraling
daalde het lichaamsgewicht en de vetvrije massa significant waarbij de vetmassa stabiel bleef. Twee
jaar na de bekkenbestraling zijn deze vrouwen opnieuw gemeten [Pia de la Maza et al 2004]. De
resultaten lieten een toename van het lichaamsgewicht en de vetmassa zien en een daling van het
percentage vetvrije massa. De REE en REE/FFM waren gedaald t.o.v. de situatie vooraf aan de
bestraling, mogelijk als gevolg van verlaagde fysieke activiteiten. Fysieke (dagelijkse) activiteiten
waren middels „recalls‟ nagevraagd.
Conclusies
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat gedurende radiotherapie voor gynaecologische maligniteiten de
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 34 van 256
ruststofwisseling gecorrigeerd voor FFM gelijk blijft.
Niveau 3
C: Pia de la Maza et al 2001
Er zijn aanwijzingen dat twee jaar na de radiotherapie de ruststofwisseling en de
ruststofwisseling gecorrigeerd voor FFM is gedaald.
C: Pia de la Maza et al 2004; dezelfde onderzoeksgroep als 2001
5.5 Hoe kan de ruststofwisseling worden bepaald en bestaat er verschil tussen gemeten
ruststofwisseling en geschatte ruststofwisseling?
De ruststofwisseling kan worden gemeten en geschat. De ruststofwisseling is in deze onderzoeken
gemeten door indirecte calorimetrie via de ventilated-hood-methode. Hierbij wordt een kap over het
hoofd van de patiënt geplaatst. Door bepaling van de hoeveelheid lucht die door de kap vloeit en
2
2
door meting van de O en CO concentraties van de in- en uitgaande lucht, kan het energieverbruik
in rust worden berekend.
De ruststofwisseling kan ook worden geschat. Hiervoor zijn verschillende formules ontwikkeld zoals
de formule van Harris & Benedict (versie 1919 en de update van Roza en Shizgal versie 1984), , de
formule van Wang, de formule van Owen, de Kcal/kg ratio methode, de Mifflin formule, de
Cunningham formule en de Schofieldformule.
Er zijn een drietal studies gevonden met als primair doel het vergelijken van de gemeten REE met
de berekende REE. Verder wordt in een aantal studies de gemeten REE vergeleken met de
geschatte REE om een uitspraak te kunnen doen over de mate van stijging van de ruststofwisseling.
Bauer et al [2004] vergeleken de gemeten REE met de geschatte REE bij patiënten met een
pancreascarcinoom. Op groepsniveau kwam de REE geschat met de formule van Wang het beste
overeen met de gemeten REE gevolgd door de Harris & Benedict formule (versie 1919) zonder
toeslag voor letsel en de formule van Owen. De Kcal/kg ratio methode, de Mifflin formule en de
Cunningham formule neigen tot het onderschatten van de REE. De Harris & Benedict formule met
1.3 toeslag voor letsel en de Schofield formule neigen tot het overschatten van de REE. Individuele
data laten zien dat de Cunningham formule en de formule van Wang het best in staat zijn de REE in
te schatten binnen acceptabele limieten. Johnson et al [2008] vergeleken de gemeten REE met de
Harris & Benedict formule bij patiënten met grootcellig long-, colon- of hoofdhalscarcinoom gepland
voor chirurgie. De REE geschat met de Harris & Benedict formule was lager dan de gemeten REE
voor zowel gewichtsstabiele patiënten als patiënten met gewichtsverlies (dit verschil was alleen voor
patiënten met gewichtsverlies significant). Dit in tegenstelling tot de studie [Bauer et al 2004] waar de
Harris & Benedict formule juist een overschatting van de ruststofwisseling gaf. Op groepsniveau viel
het verschil, zowel bij gewichtstabiele als bij patiënten met gewichtsverlies binnen de klinisch
acceptabele marges. Op individueel niveau was de variatie van het verschil tussen de gemeten en
geschatte REE echter groot. De geschatte REE was slechts bij 61% van de patiënten met
gewichtsverlies en bij 56% van de gewichtstabiele patiënten binnen de acceptabele marges. In het
onderzoek bij patiënten met een solide tumor [Reeves et al 2006] kwam naar voren dat de REE bij
iets meer dan 50% van de patiënten binnen de acceptabele limieten werd geschat door de formules
van Harris & Benedict zonder toeslag en bij 56,3% bij gebruik van de formule van Owen, de formule
van Mifflin en de Kcal/kg ratio methode. De andere formules waren niet in staat de REE te schatten
binnen acceptabele limieten.
Conclusies
Niveau 2
Niveau 2
Het is aannemelijk dat bij patiënten met kanker op groepsniveau de ruststofwisseling
geschat volgens de formule van Wang, de formule van Harris & Benedict zonder toeslag
en de formule van Owen het beste overeenkomen met de gemeten ruststofwisseling.
B: Bauer et al 2004; Johnson et al 2008; Reeves et al 2006
Het is aannemelijk dat bij patiënten met kanker op individueel niveau de geschatte
ruststofwisseling bij een groot aantal patiënten niet binnen de acceptabele marges van
de gemeten ruststofwisseling ligt. De afwijkingen ten opzichte van indirecte caloriemetrie
zijn het grootst bij patiënten met gewichtsverlies. Hierbij is sprake van zowel over- als
onderschatting van de ruststofwisseling.
B: Bauer et al 2004; Johnson et al 2008; Reeves et al 2006
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 35 van 256
5.6 Bestaat er een relatie tussen de ruststofwisseling en inflammatie?
Inflammatie is een verzamelnaam voor ontstekingsprocessen als reactie op prikkels zoals trauma,
micro-organismen, tumorgroei, prikkels van chemische aard. Kanker kan in een aantal vormen en
stadia worden beschouwd als een chronisch ontstekingsproces met veranderde waarden aan
bepaalde acute fase-eiwitten en cytokines. Afhankelijk van het type en stadium van kanker staat dit
chronisch ontstekingsproces in meer of mindere mate op de voorgrond.
Acute fase-eiwitten zijn eiwitten waarvan de concentratie in het bloed al in een vroeg stadium van
inflammatie stijgt (positieve acute fase-eiwitten) of daalt (negatieve acute fase-eiwitten). De tumor
zelf en/of het immuunsysteem van de patiënt, als reactie op tumorgroei, maken cytokines die
vrijkomen in de bloedbaan. De lever reageert op deze cytokines door het maken van acute faseeiwitten. CRP en lipopolysaccharide-binding protein (LBP) zijn positieve acute fase-eiwitten welke
toenemen bij inflammatie. Albumine is een negatief acute fase-eiwit welke afneemt bij inflammatie.
Cytokines zijn eiwitten die een rol spelen in de immuunafweer. Er bestaan cytokines die de
inflammatie stimuleren (pro-inflammatoire cytokines) en cytokines die de inflammatie remmen (antiinflammatoire cytokines). TNF-α (tumor necrose factor-alfa) stimuleert de ontstekingsreactie in het
lichaam. sTNF-R55 (soluble tumour necrosis factor receptor) is de oplosbare vorm van één van de
TNF-receptoren welke het effect van TNF reguleert.
Literatuurbeschrijving
Johnson et al [2008] rapporteerden bij een groep van patiënten met long-, colon- of hoofdhalskanker
een hogere REE/kg FFM bij patiënten met CRP >10 mg/L in vergelijking met patiënten met een
CRP<10 mg/L. Staal-van den Brekel et al [1995] lieten bij patiënten met NSCLC zien dat patiënten
met een verhoogde REE, en patiënten met ≥10% gewichtsverlies ten opzichte van hun gewicht voor
ziekte significant hogere waardes aan inflammatoire mediatoren en acute fase eiwitten (sTNF-R55,
LBP en CRP) hadden, vergeleken met patiënten met een niet verhoogde REE en patiënten met
<10% gewichtsverlies. Alle patiënten met ≥10% gewichtsverlies hadden een verhoogde REE. Uit
onderzoek [Wigmore et al 1997] bleek dat patiënten met een CRP≥10 mg/l een significant hogere
snelheid van gewichtsverlies hadden, een hogere REE/kg lichaamsgewicht en een lagere energieinname. Scott et al [2001] lieten bij patiënten met NSCLC zien dat de REE was gecorreleerd met
CRP concentraties. Staal-van den Brekel et al [1997] lieten bij nieuw gediagnosticeerde patiënten
met klein-cellig longcarcinoom (SCLC) gedurende chemotherapie geen correlatie zien tussen de
daling in REE en de daling in CRP.
Conclusie
Niveau 2
Het is aannemelijk dat patiënten met kanker en een CRP>10 mg/L een hogere
ruststofwisseling hebben dan patiënten met een CRP < 10 mg/L.
B: Johnson et al 2008; Staal-van den Brekel et al 1995; Wigmore et al 1997; Scott et al
2001
Overige overwegingen
Kanker en de behandeling ervan kunnen een effect op de ruststofwisseling hebben, maar dit effect is
niet consistent. De ruststofwisseling kan onveranderd, verhoogd of verlaagd zijn.
Op basis van de literatuur is het niet mogelijk een wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling voor
de energie- en eiwitinname te geven voor de individuele patiënt met kanker.
Het totale energieverbruik, dat door de voeding zou moeten worden gedekt en moeten worden
geadviseerd, bestaat uit de ruststofwisseling samen met het energieverbruik door lichamelijke
activiteit. Het totale energieverbruik van patiënten met vergevorderde kanker is over het algemeen
verlaagd in vergelijking met gezonde individuen. Deze lagere behoefte hangt vooral samen met de
verminderde fysieke activiteit bij patiënten met kanker in een vergevorderd stadium. Voor het
bepalen van de totale energiebehoefte ten behoeve van een voedingsadvies zal naast de
energiebehoefte voor de ruststofwisseling en de energiebehoefte voor lichaamsbeweging en andere
lichamelijke activiteit ook de extra benodigde energie voor toename van het gewicht en vetvrije
massa moeten worden geschat. Verder is het onzeker of bij een hogere energiebehoefte, die door
de tumor wordt veroorzaakt, een hogere voedingsinname daadwerkelijk zal leiden tot behoud van
gewicht en vetvrije massa. Wanneer de hogere energiebehoefte samenhangt met een hoge mate
van metabole ontregeling zijn de effecten van voedingsinterventie vaak teleurstellend.
Naast de energiebehoefte is de behoefte aan eiwit van belang voor een adequaat voedingsadvies.
De eiwitinname kan niet los worden gezien van de energie-inname. Omdat in de literatuur geen
aanbevelingen bij kanker zijn te vinden, is een overweging om dezelfde aanbevelingen ten aanzien
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 36 van 256
van eiwit aan te houden, zoals bij andere ziekten. In de richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid (2007)
wordt aangehouden dat de aanbeveling voor de gezonde populatie van 0.8 g eiwit/kg/dag
onvoldoende is om bij geopereerde patiënten de vetvrije massa te handhaven. Er zijn aanwijzingen
dat bij ernstig zieken voor behoud van vetvrije massa 1.2 - 1.5 g eiwit/kg lichaamsgewicht nodig is
waarbij wordt aangetekend dat bij zowel gezonde als ernstig zieken een inname van >1.5 – 1.7 g
eiwit/kg/dag het maximale is, dat gesynthetiseerd kan worden [Perioperatief Voedingsbeleid (2007)].
Bij sepsis blijkt dit ook zo te zijn. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar gericht op de eiwitbehoefte
van zieken, zonder of met geringe inflammatie. Bij patiënten met overgewicht zou de eiwitinname te
hoog worden geschat als het actuele gewicht als uitgangsmaat wordt genomen, omdat het hierbij om
een verhoogde vetmassa gaat en dit weefsel minder metabool actief is. Om deze reden wordt bij
deze groep teruggerekend naar een gewicht behorend bij een BMI van 27. Voor behoud dan wel
opbouw van spiermassa is lichaamsbeweging essentieel om de voedingseiwitten te benutten. Bij
immobiliteit neemt de vetvrije massa altijd af, ook bij ruime inname van eiwitten. Dit maakt het lastig
om een precieze uitspraak te doen.
De ruststofwisseling kan worden gemeten d.m.v. indirecte calorimetrie of worden geschat m.b.v.
bepaalde formules. Op groepsniveau kan de ruststofwisseling met bepaalde formules redelijk
worden geschat, echter op individueel niveau zijn de verschillen tussen de gemeten ruststofwisseling
en de geschatte ruststofwisseling aanzienlijk. Of de ruststofwisseling hoger of lager is dan de
geschatte ruststofwisseling en de mate waarin de gemeten en de geschatte ruststofwisseling van
elkaar verschillen, kan voor de individuele patiënt niet worden voorspeld. Het meten van de
ruststofwisseling is de meest nauwkeurige methode om de individuele energiebehoefte in rust te
e
bepalen. Het is echter in de dagelijkse ziekenhuis- of 1 lijnspraktijk nog niet haalbaar om bij iedere
patiënt de ruststofwisseling te meten. Het meten van de ruststofwisseling is een arbeidsintensieve
e
handeling met evenredige kosten en niet ieder ziekenhuis- of 1 lijnspraktijk beschikt over
meetapparatuur om de ruststofwisseling te meten. De ontwikkeling van handzame, betrekkelijk
eenvoudige meetapparatuur is gaande, maar nog onvoldoende beschikbaar.
Na meting van de ruststofwisseling moet een toeslag voor beweging en activiteit worden geschat. De
mate van lichamelijke activiteit kan worden omschreven met de zogeheten PAL-waarde, waarbij PAL
staat voor „Physical Activity Level‟. De PAL-waarde is de factor waarmee de ruststofwisseling moet
worden vermenigvuldigd om het totale energieverbruik per dag te berekenen. De PAL-waarde
varieert van 1,2 bij zeer inactieve personen tot 2,4 bij zeer actieve personen.
Schatting van de individuele energiebehoefte met de Harris & Benedict-formule, die in Nederland
veel wordt gebruikt en bij ruim de helft van de patiënten binnen de aanvaardbare marges blijft, kan
een verdedigbaar uitgangspunt zijn bij de start van een voedingtherapie/voedingsinterventie.
Vervolgens dient op geleide van de gewichtsontwikkeling het voedingsadvies ten aanzien van de
inname aan energie te worden aangepast om zo goed mogelijk aan de behoefte aan energie te
voldoen. De Kcal/kg ratio methode wordt in Nederland soms ook gehanteerd om de energiebehoefte
van patiënten te schatten. De Kcal/kg ratio methode hanteert de formule 20 Kcal/kg lichaamsgewicht
voor de ruststofwisseling en 25-35 Kcal/kg lichaamsgewicht voor zieken. Deze methode is echter erg
grof en houdt geen rekening met individuele kenmerken zoals geslacht, lengte en leeftijd. Bovendien
is deze methode bij overgewicht niet geschikt. De Harris & Benedict-formule verdient de voorkeur
boven de Kcal/kg ratio methode, omdat bij de Harris & Benedict-formule wordt gecorrigeerd voor
deze individuele kenmerken. Dit is niet onbelangrijk bij een populatie waarvan 40% ouder dan 70
jaar is. Omdat de Harris & Benedict uit de literatuur goed naar voren komt en deze formule in
Nederland veelvuldig wordt gebruikt wordt deze formule verder uitgewerkt. Er zijn twee vormen van
de Harris & Benedict formule, de originele uit 1919 en de herziene Harris en Benedict-formule van
Roza en Shizgal uit 1984. Voor inflammatie wordt de synoniem metabole stress gehanteerd.
1. Harris & Benedict formule (1984):
Mannen (kcal)
: 88.362 + (13.397 x Wt) + (4.799 x Ht) – (5.677 x Age)
Vrouwen (kcal)
: 447.593 + (9.247 x Wt) + (3.098 x Ht) – (4.33 x Age)
Wt = gewicht in kg
Ht = lengte in cm
Age = leeftijd in jaren
2. Berekening toeslagen (waarbij het maximum van 50% niet mag worden overschreden) voor:
a. Activiteit:
o bedlegerig
Concept richtlijn Ondervoeding
+10%
Pagina 37 van 256
o
o
ambulant
geringe activiteit
+20%
+30%
b. Metabole stress:
o Geen metabole stress +0%
0
o Geringe metabole stress en/of +1 C koorts
0
o Matige metabole stress en/of +2 C koorts
0
o Ernstige metabole stress en/of +3 C koorts
+10%
+20%
+30%
c.
Extra toeslag indien gewichtstoename is gewenst
o Maximaal 30%
Tabel 5. Harris & Benedict-formule van Roza en Sizgal 1984
Aanbevelingen
Er wordt geadviseerd, indien mogelijk, de ruststofwisseling te meten met indirecte calorimetrie
omdat dit de meest nauwkeurige methode is om de individuele energiebehoefte in rust te meten.
Voor het bepalen van de totale energiebehoefte als uitgangspunt voor het voedingsadvies wordt
geadviseerd uit te gaan van de gemeten ruststofwisseling van een patiënt met een toeslag voor het
energieverbruik voor beweging en activiteit en zonodig voor gewichtstoename.
Wanneer meten van de ruststofwisseling niet haalbaar is wordt geadviseerd de behoefte aan
energie van de individuele patiënt te schatten aan de hand van de Harris & Benedict formule,
waarbij een toeslag wordt berekend voor lichamelijke activiteit en metabole stress. Wanneer
gewichtstoename wordt nagestreefd wordt een extra toeslag berekend.
De werkgroep is van mening dat de energie inname niet los kan worden gezien van de
eiwitinname. Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 - 1.5 g eiwit/kg/dag dient
te bevatten conform de richtlijn „Peri-operatief voedingsbeleid 2007‟.
De werkgroep adviseert het gewicht te vervolgen en bij onbedoeld gewichtsverlies de energieinname geleidelijk te verhogen, met aandacht voor handhaving van de aanbeveling voor eiwit.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 38 van 256
HOOFDSTUK 6: WAT IS HET EFFECT VAN VOORLICHTING EN
VOEDINGSADVIEZEN OP ONDERVOEDING BIJ PATIËNTEN MET KANKER?
Inleiding
Eten en drinken zijn onderdeel van het sociale leefpatroon. Iedere patiënt maakt individuele keuzes
en heeft eigen motivaties om producten en maaltijden al dan niet met een bepaalde frequentie te
gebruiken. In tegenstelling tot enterale en parenterale voeding, die door medische hulpverleners
wordt samengesteld en toegediend, is orale voeding een gemotiveerde keuze en inspanning van de
patiënt zelf. Drinkvoeding is weliswaar in voedingssamenstelling sterk gelijkend op sondevoeding,
maar valt in dit bestek toch onder de orale inname omdat het gebruik ook zo ervaren wordt door de
patiënt.
Voorlichting en voedingsadviezen kunnen de motivatie van de patiënt ten aanzien van eten en
drinken sturen. Bij deze uitgangsvraag is bekeken of en in welke mate voorlichting en
voedingsadviezen ten aanzien van orale voeding kunnen bijdragen aan het voorkomen dan wel
bestrijden van ondervoeding. Uitkomstmaten zijn lichaamsgewicht, de inname van energie en eiwit,
dekking van de voedingsbehoefte, voedingstoestand, en kwaliteit van leven (KvL).
Literatuurbeschrijving
Individuele voorlichting en advisering
Verschillende studies bevestigen een positief effect van een individueel en op de patiënt
toegesneden voedingsadvies door de diëtist. Dat effect is positiever dan een algemeen
voedingsadvies of een voedingsadvies door andere hulpverleners zoals verpleegkundigen en artsen.
Van den Berg et al [2010] vergeleken individueel voedingsadvies door de diëtist met algemeen
voedingsadvies door de verpleegkundige aan patiënten met een hoofdhals tumor voor, tijdens en na
radiotherapie al dan niet gecombineerd met chirurgie of chemotherapie. Bij individueel advies nam
ondervoeding af en trad minder gewichtsverlies op na behandeling. Bij algemeen advies nam de
ondervoeding toe en was er meer gewichtsverlies na behandeling.
Isenring et al [2004] bestudeerden bij patiënten met een hoofdhals of gastro-enterologische tumor
het gewichtsverloop bij radiotherapie. In de interventiegroep (individueel assessment en advies door
de diëtist) was het gemiddeld gewichtsverlies van – 0.4 kg significant beperkter dan in de
controlegroep (gebruikelijke zorg d.w.z. algemeen advies door andere hulpverleners en brochure)
met een gemiddeld gewichtsverlies van – 4.7 kg. In de interventiegroep kwam 22% gewichtsverlies
voor versus 43% in de controlegroep en in de interventiegroep was het gewichtsverlies ook minder
groot. De voedingstoestand, uitgedrukt in de PG-SGA score, bleef op de verschillende
meetmomenten in de interventiegroep beter dan in de controlegroep.
Persson et al [2002] volgden patiënten met een maag- of colorectale tumor na diagnose, waarvan bij
start 71-79% van de patiënten onbedoeld gewichtsverlies had; de helft >50%. Patiënten werden
gerandomiseerd voor individueel advies, individueel + groepsadvies, groepsadvies of gebruikelijke
zorg. Bij een individueel voedingsadvies en advies met groepsvoorlichting was de inname van
energie en eiwit en de gewichtstoename na 3, 6, 12 en 24 maanden steeds groter dan bij patiënten,
die alleen groepsvoorlichting of gebruikelijke zorg kregen.
Ravasco et al [2005] bestudeerden in twee studies bij twee verschillende tumoren (hoofdhals en
colorectaal) bij start, einde en drie maanden na radiotherapie de inname van energie en eiwit en de
voedingstoestand, uitgedrukt in de PG-SGA-score. Zij vergeleken patiënten die wekelijks een
individueel advies kregen op basis van gewone voedingsmiddelen (groep 1) met patiënten die alleen
het advies kregen twee pakjes drinkvoeding per dag te gebruiken (groep 2) en met patiënten die
geen advies kregen (groep 3). Bij groep 1 en 2 verbeterde de inname van energie en eiwit tijdens
radiotherapie. In groep 1 bleef die verbetering na 3 maanden behouden, in groep 2 was dat effect na
3 maanden verdwenen en was de inname terug op het lage niveau bij start radiotherapie. Bij groep 3
was eind radiotherapie de inname gedaald van energie en eiwit en bleef ook na 3 maanden slechter
dan bij start radiotherapie.
Ireton-Jones [1995] vergeleek bij een interventie groep: patiënten die met radiotherapie werden
behandeld en die bij de start en tijdens de radiotherapie een individueel dieetadvies door de diëtist
kregen (interventiegroep) met een controlegroep die gebruikelijke zorg kreeg d.w.z. geen of
algemene informatie. Gemeten vanaf de start van de behandeling trad in de interventiegroep bij
54% verbetering en bij 46% verslechtering van het gewicht op versus 29% verbetering en 71%
verslechtering van het gewicht in de controlegroep.
Hytlander et al [2005] ontwierpen een vervolgstudie bij patiënten met een maag-, slokdarm- of
pancreascarcinoom, nadat zij in een eerdere studie hadden geregistreerd dat de spontane inname van
deze patiënten in de postoperatieve periode ongeveer 1000 Kcal te laag was. Zij vergeleken aanvulling
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 39 van 256
van deze 1000 kcal in het postoperatieve traject d.m.v. een individueel dieetadvies door de diëtist
(orale voeding inclusief drinkvoeding) met aanvulling van deze 1000 kcal via sondevoeding of
parenterale voeding. Deze interventie duurde totdat het preoperatieve gewicht was bereikt. Zij
concludeerden dat na 6 en 12 maanden er geen verschil was in gewichtsontwikkeling, vet- en vetvrije
massa tussen de groep die 1000 kcal extra kregen middels een individueel advies van een dietist en
de groep die 1000 kcal extra kreeg middels sondevoeding of parenterale voeding. .
Conclusies
Niveau 1
Het is aangetoond dat individueel voedingsadvies door de diëtist, gericht op de
verbetering van de orale inname, aan patiënten met een hoofdhals of gastroenterologische tumor, voor, tijdens en na radiotherapie een positief effect heeft op de
inname van energie en eiwit en op gewichtsbehoud dan wel gewichtsverbetering.
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 3
A2: Isenring 2004; Ravasco 2005; Ravasco 2005
B: van den Berg 2010; Ireton-Jones 1995
Het is aannemelijk dat de inname van energie en eiwit door een individueel dieetadvies
op basis van gewone voedingsmiddelen langduriger kan worden verbeterd dan door
alleen suppletie met drinkvoeding bij patiënten met een hoofdhals of gastroenterologische tumor bij radiotherapie.
A2: Ravasco 2005; Ravasco 2005
Er zijn aanwijzingen dat een individueel voedingsadvies door de diëtist gericht op de
orale inname aan patiënten met een gastro-enterologische tumor postoperatief geen
verschillend effect heeft als sondevoeding of parenterale voeding op de inname van
energie, eiwit en het lichaamsgewicht.
B: Hytlander 2005
Er zijn aanwijzingen dat een individueel voedingsadvies door de diëtist gericht op de
orale inname aan patiënten met een gastro-enterologische tumor na diagnose een beter
effect op gewichtsbehoud dan wel gewichtsverbetering heeft dan groepsvoorlichting of
een algemeen (schriftelijk) advies.
B: Person 2002
Proactieve systematische voedingsvoorlichting en dieetadvisering
De dieetadvisering ter verbetering of behoud van de voedingstoestand kan worden ingezet op
verwijzing van de arts als de patiënt klachten heeft of routinematig volgens protocol. Op basis van dit
protocol wordt de patiënt proactief en systematisch wordt benaderd. Van den Berg et al [2010]
constateerden dat bij een wekelijks gegeven individueel voedingsadvies voor en tijdens de
behandeling met radiotherapie of chemoradiatie en gedurende twee maanden na de behandeling de
voedingstoestand verbeterde en niet verslechterde en er minder gewichtsverlies optrad vergeleken
met algemene voedingsadviezen op geleide van de klachten van de patiënt. Odelli et al [2005]
vergeleken de effecten van een voedingsbehandelprotocol (Nutrition Pathway), waarbij bij iedere
patiënt met een oesophaguscarcinoom, die met chemoradiatie werd behandeld, een individueel
voedingsplan werd opgesteld, met de situatie voor invoering van dit protocol toen voedingsadvies
alleen werd gegeven na verwijzing door arts of verpleegkundige op basis van klachten van de
patiënt. Met de invoering van dit protocol steeg het percentage van de patiënten met een
dieetconsult van 33% naar 96%. Er trad minder gewichtsverlies op. De behandeling kon vaker
volledig worden gegeven en voor minder patiënten was ongeplande opname nodig die bovendien
korter duurde.
De studie van Wood [2005] liet zien dat na invoering van routinematige dieetadvisering volgens
richtlijn bij patiënten met een hoofdhals-tumor bij radiotherapie er minder gewichtsverlies en meer
gewichtstoename optrad dan voor implementatie van de richtlijn.
Conclusie
Niveau 2
Het is aannemelijk dat een voedingsbehandelprotocol, waarbij de patiënten met een
hoofdhals- of oesophaguscarcinoom voor, tijdens en na radiotherapie systematisch en
proactief worden benaderd met voedingsadviezen om de voedingsbehoefte te dekken,
een positiever effect op gewichtsbehoud en gewichtverbetering heeft dan
voedingsadviezen op basis van klachten van de patiënt.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 40 van 256
B: Berg van den 2010; Odelli 2005; Wood 2005
Kwaliteit van leven
Om de voedingstoestand optimaal te houden of een slechte voedingstoestand te verbeteren is het
noodzakelijk dat verbetering van de orale inname lang worden volgehouden. Het is voor een patiënt
vaak niet eenvoudig zijn eetgewoonten en eetpatroon voor langere tijd te wijzigen. Als een patiënt
positieve effecten bemerkt op zijn kwaliteit van leven van een dergelijke aanpassing of wijziging,
draagt dat er aan bij om die wijziging toe te passen en ook vol te houden.
Uit resultaten van een systematic review [Halfdanarson et al 2008] op basis van vijf RCT‟s (N=488)
kwam naar voren dat patiënten met een gastro-enterologische of hoofdhals tumor, die met
radiotherapie werden behandeld en systematisch individuele voedingsadviezen voor, tijdens en na
de behandeling kregen, een significant positiever effect scoorden op de EORTC QOL-C30 dan
patiënten die de gebruikelijke zorg kregen, waarbij voedingsadviezen niet of niet systematisch
werden gegeven of waarbij algemene adviezen in de vorm van brochures werden verstrekt. Dit effect
werd ook, maar niet significant, gevonden bij RCT‟s van andere vormen van kanker zoals long,
ovarium, borst, gastro-enterologie, die met chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie werden
behandeld. Verbetering van de kwaliteit van leven correleerde met de verbetering van de
voedingstoestand.
Conclusie
Niveau 1
Het is aangetoond dat bij systematisch individuele voedingsadviezen door een diëtist
gericht op de verbetering van de orale inname voor, tijdens en na radiotherapie bij
hoofdhals- en gastro-enterologische tumoren de kwaliteit van leven meer wordt bevorderd
dan bij algemene adviezen.
A1: Halfdanarson, 2008
Effect van drinkvoeding
Drinkvoeding is complete vloeibare voeding. Drinkvoeding heeft een vergelijkbare
voedingssamenstelling als sondevoeding, maar is door de portieverpakking en toevoeging van
smaakstoffen geschikt voor oraal gebruik.
In de 2 studies van Ravasco et al [2005] verbeterden patiënten met een hoofdhals-tumor of met een
gastro-enterologische tumor, die met radiotherapie werden behandeld, door dagelijks gebruik van
twee porties drinkvoeding zonder verdere voedingsadvisering de inname van energie en eiwit. Deze
hogere inname was echter drie maanden na radiotherapie gedaald tot het lage niveau voor aanvang
van de radiotherapie en ook de voedingstoestand was niet blijvend verbeterd.
In de studie van MacCarthy et al [1999] bij een heterogene groep patiënten (geen hoofdhals) tijdens
radiotherapie, die allen een individueel dieetadvies kregen, bleek de inname van energie en eiwit
hoger indien ook drie porties drinkvoeding per dag in het advies werden opgenomen. Elia et al
[2006] lieten zien dat er weinig verdringing optrad van gewone voeding door drinkvoeding. In een
systematic review (drie RCT‟s) van een heterogene groep patiënten bleek de inname van energie
tijdens en na radiotherapie hoger te zijn bij het advies om extra drinkvoeding te gebruiken,
vergeleken met patiënten die dit advies niet kregen. Redenen om minder drinkvoeding te gebruiken
dan geadviseerde hoeveelheid of om er mee te stoppen bleek in alle studies vergelijkbaar: aversie,
snelle verzadiging, smaakproblemen.
Conclusie
Niveau 2
Het is aannemelijk dat drinkvoeding op korte termijn de inname van energie en
voedingsstoffen kan verhogen bij patiënten die worden behandeld met radiotherapie.
A2: Ravasco 2005; Ravasco 2005
B: Elia 2006; McCarthy 1999
Palliatieve fase
Zoals geschreven in hoofdstuk 2 zijn er aanwijzingen dat ondervoeding zich in een vergevorderd
stadium van kanker meer voordoet dan in een vroeg stadium van kanker.
Lundholm et al [2004] voerden een studie uit bij een heterogene groep patiënten in een palliatieve
setting met een verwachte levensduur van minstens zes maanden. Alle patiënten kregen oraal
indomethacine en op indicatie EPO. In de interventiegroep werd drinkvoeding geadviseerd als de
inname op basis van de anamnese < 90% was van de berekende behoefte. Parenterale voeding
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 41 van 256
werd geadviseerd indien de inname < 70 – 80% was van de berekende behoefte. De controlegroep
kreeg gebruikelijke zorg. Bij de intention-to-treat analyse bleek een positieve energiebalans in de
interventiegroep, maar konden verder geen verschil tussen interventie- en controlegroep worden
aangetoond in gewichtsontwikkeling.
Djintinjana et al [2008] vergeleken bij patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom
tijdens chemotherapie de eetlust en het gewicht na invoering van een behandelschema waarbij
patiënten zowel een proactief, individueel voedingsadvies, extra drinkvoeding als megesterolactetaat
kregen met eetlust en gewicht voor invoering van deze interventie. Na invoering van het protocol
rapporteerden minder patiënten verlies aan eetlust en hadden minder patiënten > 2 kg
gewichtsverlies/maand maar het was onduidelijk of dit effect voornamelijk aan het voedingsadvies of
voornamelijk aan de medicatie kon worden toegeschreven.
Niveau 4
Er zijn onvoldoende aanwijzingen om op basis van deze studies conclusies te trekken
over het effect van voorlichting en voedingsadviezen in de palliatieve fase.
D Mening van de werkgroep
Overige overwegingen
Meerdere studies tonen aan dat een positief effect op ondervoeding vooral wordt bereikt als de
voorlichting en het advies wordt gegeven door de diëtist en is afgestemd op de individuele patiënt.
Aanpassing van het voedingspatroon, wijziging van de orale inname vergt inspanning gedurende
enige tijd van de patiënt en van de hulpverleners. Na anamnese en diëtistische diagnose kan niet
worden volstaan met eenmalig advies, maar moet voorlichting en voedingsadvies worden herhaald
en bijgesteld op geleide van individuele resultaten en veranderingen in ziekteverloop en
behandelingen.
Dieetadvisering gericht op preventie en behandeling van ondervoeding kan klinisch, poliklinisch, in
de zelfstandige praktijk en in de thuissituatie plaatsvinden. Vooralsnog zijn er voldoende diëtisten om
de individuele consulten te verlenen. Met ingang van 1 januari 2012 is dieetzorg echter niet meer in
de basis zorgverzekering opgenomen hetgeen de toegankelijkheid van een individueel consult van
de diëtist ernstig kan belemmeren.
Continuïteit in de voedingszorg en dieetadvisering en multidisciplinaire afstemming is een
voorwaarde om ondervoeding te behandelen of te bestrijden. Zorg voor de voedingstoestand hoort
tot het professioneel handelen van de diëtist, arts, verpleegkundige, paramedici en andere
zorgverleners. Bij ontslag uit het ziekenhuis naar elders (thuis, verpleeghuis, verzorgingshuis) is het
van groot belang om het risico op ondervoeding te blijven monitoren en een ingezette behandeling te
continueren. Daarbij is het nodig om herhaling van voorlichting en voedingsadviezen te bieden
aangepast aan de mogelijkheden en wensen van de patiënt, de ziekteontwikkelingen en de plaats
waar patiënt dan verblijft. Transmurale overdracht van klinische diëtisten naar instellings- en
thuiszorgdiëtisten en vice versa is dan ook belangrijk voor het welzijn en de KvL van de patiënt.
Indien de patiënt naar huis gaat of wordt opgenomen zal de arts zorg moeten dragen voor een
verwijzing naar een diëtist om een behaald effect van een ingezette interventie niet verloren te laten
gaan.
Het aanbod van gewone voedingsmiddelen met een hoge dichtheid aan energie en nutriënten is
ruim, veilig en gemakkelijk vrij verkrijgbaar. Drinkvoeding voor medisch gebruik met een hoog
gehalte aan energie, eiwit en micronutriënten heeft daarnaast duidelijk een plaats om de
voedingsbehoefte te dekken. Het aanbod aan deze drinkvoeding is groot, maar nog eenzijdig in
smaak en consistentie. Ondervoeding en risico op ondervoeding is in de basis zorgverzekering een
indicatie om drinkvoeding voor medisch gebruik te vergoeden. Het enkele advies om drinkvoeding te
gebruiken volstaat echter niet om de voedingstoestand op langere termijn effectief te verbeteren.
Indien drinkvoeding alleen wordt voorgeschreven zonder individuele aanpassing van en inpassing in
de gebruikelijke voeding is het effect op de voedingstoestand beperkt en vaak kortdurend.
Het aanbieden van voedingsvoorlichting en advisering op individueel niveau vergt organisatie van
zorg met aandacht voor taken en verantwoordelijkheden van diëtist, verpleegkundige, arts en andere
paramedische en ondersteunende hulpverleners.
Aanbevelingen
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 42 van 256
Men dient een patiënt met kanker met ( risico op) ondervoeding te verwijzen naar de diëtist voor
individueel voedingsadvies. Algemene, schriftelijke voedingsadviezen of voedingsadviezen door
andere hulpverleners kunnen een waardevolle aanvulling zijn, maar vervangen niet het individuele
advies door de diëtist.
Men dient bij vormen van kanker, die een voedingsproblematiek met groot risico op ondervoeding
met zich meebrengen, zoals hoofdhals en gastro-enterologische tumoren, een individuele
voedingsadvisering door de diëtist te geven. Dit behoeft een vaste plaats vroeg in de behandeling
en er wordt niet afgewacht tot er klachten optreden.
Er wordt geadviseerd om ondervoeding effectief te bestrijden of om een behaald resultaat te
behouden de voorlichting en dieetadvisering gedurende langere tijd te herhalen.
Een multidisciplinaire samenwerking tussen diëtist, arts, verpleegkundige en andere hulpverleners
en een transmurale overdracht van klinische diëtisten naar diëtisten in verzorgings- en
verpleeghuizen dan wel de thuissituatie en vice versa is vereist.
Drinkvoeding voor medisch gebruik wordt alleen geadviseerd ingepast in en als onderdeel van een
individueel voedingsadvies door de diëtisten niet als vervanging van een individueel
voedingsadvies.
Er kan geen aanbeveling gegeven worden over het effect van voorlichting en voedingsadviezen
in de palliatieve fase.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 43 van 256
HOOFDSTUK 7: WAT IS HET EFFECT VAN SONDEVOEDING EN
PARENTERALEVOEDING OP ONDERVOEDING BIJ PATIËNTEN MET
KANKER?
Inleiding
Als orale voeding, ook na individuele advisering en aanpassing, niet of onvoldoende mogelijk is,
kunnen sondevoeding en parenterale voeding (industrieel bereide, zogenaamde klinische
voedingen) een mogelijkheid zijn om ondervoeding te bestrijden. Omdat het alleen lijkt te gaan om
energie en voedingsstoffen die via een andere dan de orale route worden toegediend lijkt het
vreemd om orale voeding en klinische voeding te splitsen in 2 hoofdstukken. Maar de beslissing al
dan niet klinische voeding in te zetten is meer dan alleen voeding via een andere route. Eten en
drinken van maaltijden en voedingsproducten zijn een keuze en handeling naar voorkeur en inzicht
van de patiënt zelf. Toediening van sondevoeding en/of parenterale voeding is een medische keuze,
handeling en verantwoordelijkheid. Voor de toediening van deze voedingen zijn invasieve technieken
nodig, die complicaties kunnen veroorzaken. Bij sondevoeding of parenterale voeding is de patiënt
doorgaans zieker en zijn er meer en complexere ziekteproblemen. Klinische voedingen, gericht op
bestrijden van ondervoeding, kunnen de ziektelast ook vergroten. Het is bovendien niet
onaannemelijk dat macro- en micronutriënten in industrieel bereide voedingen een andere werking
en effect hebben dan ogenschijnlijk dezelfde voedingsstoffen in natuurlijke voedingsmiddelen. Het is
bijvoorbeeld bekend dat vitamines in supplementen zich fysiologisch anders gedragen dan vitamines
in voeding.
In dit hoofdstuk wordt de inzet van sondevoeding en parenterale voeding besproken en hun effect op
ondervoeding bij behandelingen (chirurgie, radiotherapie en chemoradiatie, chemotherapie) en in de
laatste levensfase.
7.1 Sondevoeding en parenterale voeding bij chirurgie
Preoperatieve voeding
Hoewel ondervoeding een onafhankelijk risicofactor is op het ontwikkelen van postoperatieve
complicaties, is daarmee nog niet aangetoond dat voedingsinterventies deze risico‟s verminderen.
De conclusies over preoperatieve voeding in de CBO richtlijn “Perioperatief voedingsbeleid” zijn
voornamelijk gebaseerd op twee reviews van respectievelijk Klein et al [1997] en van Heyland et al
[2001].
Klein et al publiceerden de uitkomsten van een initiatief van de “National Institutes of Health”, de
“American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)” en de “Society of Clinical Nutrition”
allen uit de Verenigde Staten, om een kritische review van de literatuur uit te voeren op basis van
randomized controlled trials (RCT‟s) over parenterale en sondevoeding in de klinische praktijk.
Onderdeel van dit initiatief was een kritische review m.b.t. perioperatieve voeding. De wijze waarop
en de periode waarover artikelen werden gezocht werd niet aangegeven. Er waren wel duidelijke
selectiecriteria opgesteld.
De review van Klein et al [1997] over preoperatieve voeding viel uiteen in drie delen: parenterale
voeding (PV), sondevoeding (SV) en een vergelijking tussen PV en SV. Dertien RCT‟s met in totaal
1250 patiënten werden geïncludeerd in een meta-analyse naar het effect op postoperatieve
complicaties van preoperatieve PV versus normale voeding. PV werd preoperatief toegediend
gedurende 7-10 dagen en bevatte gemiddeld 1,43 g eiwit/kg lichaamsgewicht per dag en 39 noneiwit calorieën/kg lichaamsgewicht per dag. Het grootste deel van de patiënten had een gastrointestinale maligniteit en de meerderheid was ondervoed.
De gepoolde data lieten zien dat PV gedurende 7-10 dagen preoperatief de postoperatieve
morbiditeit (complicaties) verminderde van 40% naar 30%. Er was geen effect op de mortaliteit. In
deze meta-analyse was de duur van preoperatieve voeding min of meer constant. Er kunnen dus
geen uitspraken gedaan worden over het effect van korter of langer preoperatief voeden.
In de review van Klein et al werden ook twee RCT‟s geïdentificeerd met patiënten waarbij
preoperatieve SV werd vergeleken met normale voeding en standaardzorg. Het merendeel van de
patiënten had kanker van het maagdarmkanaal. De interventiegroep kreeg gedurende 10 dagen
preoperatief SV. Het voorkomen van postoperatieve complicaties tendeerde naar minder in de groep
die met sondevoeding (12%) werd gevoed in vergelijking met patiënten die een wensdieet hadden
(30%), maar het verschil was niet significant. In één RCT bij patiënten met een oesofaguscarcinoom,
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 44 van 256
werden PV en SV vergeleken. Er kon geen verschil worden aangetoond op morbiditeit (complicaties)
en mortaliteit.
Heyland et al [2001] deden een systematische review naar het effect van studies die preoperatief of
postoperatieve PV gaven versus standaard zorg bij chirurgische patiënten.Na beoordeling werden
27 RCT‟s geïdentificeerd die PV vergeleken met standaardzorg bij in totaal 2907 patiënten. Het
betrof patiënten bij wie in veel gevallen de voedingsstatus niet bekend was en waarin een grote
variëteit aan chirurgische patiënten was geïncludeerd. Er werd geen effect gezien van preoperatieve
PV op de mortaliteit. In de groep patiënten die preoperatief PV kreeg bleek de kans op ernstige
complicaties lager dan in de groep die standaardzorg kreeg. Echter, dit verschilde niet significant van
patiënten die postoperatief PV kregen. Een en ander bleek te wijten aan heterogeniteit van de
gerapporteerde studies, in die zin dat in de studies die voor 1988 gepubliceerd waren er wel een
significant verschil in complicaties gerapporteerd werd, terwijl dit voor studies die na 1988
gepubliceerd waren niet het geval was. Een tweede analyse werd verricht om beide
behandelingsstrategieën te vergelijken bij ondervoede patiënten. Er werd wederom geen invloed van
preoperatieve PV op de mortaliteit gevonden. Bij ondervoede patiënten bleek echter de kans op
ernstige complicaties significant kleiner te zijn in de PV groep. Opgemerkt moet worden dat dit
verschil hoofdzakelijk werd veroorzaakt door studies van minder goede kwaliteit. Gezien de
heterogeniteit van de geïncludeerde studies moet de conclusie dat preoperatieve PV de kans op
complicaties verkleint bij ondervoede patiënten, met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De
studies van Klein et al en Heyland et al verschilden met betrekking tot de geïncludeerde studies.
In 2001 publiceerden Koretz et al een systematische review over PV. Onderdeel daarvan was de
preoperatieve voeding. De resultaten komen in grote lijnen overeen met die van Heyland et al,
hoewel het positieve effect op ernstige complicaties in de meta-analyse kleiner was. Wel bleek
duidelijk dat preoperatieve PV bij patiënten met een oesofagus- of maagcarcinoom de kans op
ernstige complicaties verkleinde.
In 2009 verschenen de ASPEN clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer
treatment and in hematopoietic cell transplantation” [August et al 2009]. Op basis van de literatuur
stellen de auteurs dat perioperatieve voedingsondersteuning van waarde kan zijn bij matig tot ernstig
ondervoede (volgens SGA, PGSGA of NRI) patiënten, indien deze 7-14 dagen voor de operatie
toegediend wordt (aanbeveling niveau A). Deze aanbeveling die gebaseerd is op RCT‟s wordt
ondersteund door bovenstaande literatuur en is in overeenstemming met de aanbevelingen van de
CBO richtlijn”Perioperatieve voeding”.
Na het verschijnen van de richtlijn “Perioperatief voedingsbeleid” zijn nog twee RCT‟s verschenen
over voeding bij operaties voor kanker. In 2006 werd een onderzoek gepubliceerd waarin patiënten
met een maag- of colorectaalcarcinoom die matig tot ernstig ondervoed waren (gewichtsverlies
>10%), gerandomiseerd werden in twee groepen [Wu et al, 2006]. De voedingstoestand werd
bepaald door middel van de SGA. Eén groep kreeg zeven dagen voor en na de operatie enterale of
parenterale voeding. Controle patiënten kregen geen preoperatieve voedingsondersteuning maar
kregen postoperatief 600±100 kcal non-protein energie, terwijl een deel 62 ± 16 g aminozuur
oplossing kreeg toegediend. De postoperatieve mortaliteit in de voedingsinterventiegroep was
significant lager dan in de “niet”gevoede groep. Ook de postoperatieve morbiditeit in de
voedingsinterventiegroep was significant lager dan in de “niet”gevoede groep.
In 2009 beschreven [Ryu et al] de resultaten van een PRCT waarin sondevoeding via een
neusmaagsonde werd vergeleken met PV in de postoperatieve fase bij patiënten die werden
geopereerd vanwege een larynx of farynxcarcinoom en die tevoren niet bestraald waren. Er werden
tussen beide groepen geen verschillen aangetoond, hoewel klachten van de bovenste luchtweg
vaker voorkwamen bij patiënten met een neus-maagsonde, in de eerste week na operatie.
Conclusies
Niveau 1
Niveau 1
Het is aangetoond dat het routinematig geven van sondevoeding of parenterale
voeding aan patiënten die geopereerd moeten worden in verband met een maligne
tumor geen invloed heeft op de mortaliteit.
A1: Klein 1997; Heyland 2001a; August 2009
Het is aangetoond dat optimalisatie van de preoperatieve voedingstoestand met
parenterale voeding bij ondervoeding (gewichtverlies >10%) tot minder postoperatieve morbiditeit (complicaties) leidt als 7-10 dagen voor de operatie wordt
gestart met voeding.
A1: Klein 1997; Heyland 2001a; A1 August, 2009
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 45 van 256
Niveau 2
A2: Wu 2006
Het is aannemelijk dat optimalisatie van de preoperatieve voedingstoestand met
parenterale voeding bij ondervoeding (gewichtverlies >10%) tot een lagere
mortaliteit leidt als 7-10 dagen voor de operatie wordt gestart met parenterale
voeding.
A2: Wu 2006
Overige overwegingen
Er zijn geen meta-analyses gepubliceerd, die gekeken hebben naar verschillen in effectiviteit en/of
bijwerkingen van parenterale en sondevoeding voor het optimaliseren van de preoperatieve
voedingstoestand. Parenterale voeding heeft als grootste nadeel de complicaties van de centraal
veneuze lijn. Dit vertaalt zich in meer infecties. Toediening van sondevoeding geeft vaker problemen
van misselijkheid en braken, waardoor de kans bestaat dat patiënten minder voeding krijgen dan
voorgeschreven is, een mogelijkheid [Braunschweig et al 2001] die bij parenterale voeding veel
minder voorkomt.
Aanbevelingen
Voor operatie dienen matig tot ernstig ondervoede (gewichtsverlies >10%) patiënten gedurende
tenminste 7-10 dagen volwaardig te worden gevoed met sondevoeding en/of parenterale voeding. Dit
advies geldt voor alle patiënten met kanker, maar zal in de praktijk meestal patiënten met maligne
tumoren in het KNO-gebied of het maagdarmkanaal betreffen.
Er wordt geadviseerd bij het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand uiterste aandacht
te geven aan het dagelijks toedienen van de volledige hoeveelheid voorgeschreven voeding.
Sondevoeding heeft daarbij de voorkeur boven parenterale voeding.
Post-operatieve voeding
Direct postoperatief enteraal voeden na grote buikoperaties is veilig, wordt goed getolereerd
en heeft een gunstig resultaat op het genezingsproces van de anastomose [Braga et al 2002b;
Senkal et al 2004]. Het geeft tevens een verminderd eiwitkatabolisme [Hochwald et al1997], blijkt
geassocieerd te zijn met minimale postoperatieve insulineresistentie [Soop et al 2004], geeft
minder wondcomplicaties en een betere wondgenezing [Farreras et al 2005; Schroeder et al1991;
Daly et al1992; Lewis et al 2001]. Ook worden bij het vroeg starten van postoperatieve enterale
voeding minder infecties gezien [Farreras et al 2005; Schroeder et al1991; Daly et al 1992; Lewis et
al 2001;Beier-Holgersen et al 1996; Beale et al1999; Heyland et al 2001; Heys et al1999; Dervenis
et al 2003], treedt
een vermindering van het gewichtsverlies op [Beattie et al 2000; Keele et al1997; Bisgaard et al
2002],
wordt een verbeterde immuunrespons waargenomen [Chen et al 2005] evenals een kortere
ziekenhuisopnameduur [Lewis et al 2001; Heys et al 1999; Bisgaard et al 2002; Neumayer et al
2001].
Het blijkt niet alleen zinvol om patiënten met ernstig gewichtsverlies vroeg postoperatief te
voeden. Ook patiënten met een preoperatief goede voedingstoestand die peri- en
postoperatief gevoed werden, bleken minder infectieuze complicaties en een vermindering van het
gewichtsverlies te hebben, alsook een kortere ziekenhuisopnameduur.Toediening van PV heeft in
tegenstelling tot SV duidelijk negatieve effecten op de darm hetgeen tot uiting komt in een sterke
reductie van de mucosale enzymactiviteit, een reductie van de bloedstroom door het darmstelsel en
een snelle afname van het resorberend oppervlak. Onderzoek heeft uitgewezen dat bij ondervoede
patiënten na resectie van een maagdarmtumor vroeg gegeven postoperatieve SV geassocieerd is
met een significant kortere opnameduur, in tegenstelling tot PV [Bozzetti 2001]. Andere onderzoeken
bevestigen dit [Braga et al 2002a; Beier-Holgersen et al1996; Braga et al 2001].
De review van Klein et al over postoperatieve voeding viel uiteen in twee delen: PV en SV. Het effect
op morbiditeit (complicaties) en mortaliteit van het geven van PV postoperatief werd vergeleken met
een beleid waar geen ondersteuning met PV werd gegeven. De meeste patiënten hadden een
gastro-intestinale maligniteit, waren tenminste matig ondervoed, op basis van
plasmaeiwitconcentratie of prognostische indices, en kregen geen preoperatieve
voedingsondersteuning. Pooling van de data liet zien dat de postoperatieve morbiditeit (complicaties)
in de PV groep 10% hoger was dan in de controle groep (40% versus 30%), terwijl geen effect op de
mortaliteit werd waargenomen. Het effect van postoperatieve SV via een jejunostomie werd
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 46 van 256
onderzocht bij patiënten, van wie het merendeel een gastro-intestinale maligniteit had. De patiënten
werden 5-10 dagen postoperatief gevoed via de jejunostomie. De controle groep kreeg geen
voedingsondersteuning. Er werd geen invloed gezien op de morbiditeit (complicaties) en de
mortaliteit.
In 2006 publiceerden Goonetilleke et al [2006] een systematische review over
voedingsondersteuning bij patiënten die een pancreatico-duodenectomie ondergingen. Een metaanalyse van de gepoolde data was niet mogelijk vanwege de grote heterogeniteit van de studies. Uit
de gegevens werd geconcludeerd dat het routinematig toedienen van PV postoperatief de incidentie
van complicaties deed toenemen en dat SV de kans op infectieuze complicaties verkleinde.
Een Cochrane review [Andersen et al 2006, update van 2001] over de effecten van vroeg enteraal
voeden (oraal en/of per sonde) (binnen 24 uur) na gastro-intestinale chirurgie wees in de richting
(niet significant) van een effect op een reductie van postoperatieve complicaties.
In 2007 publiceerden Koretz et al een systematische review over de effecten van SV. Zij deden een
meta-analyse op het gebied van perioperatieve voedingsinterventie door middel van SV of PV. In
geen enkele analyse kon een effect op mortaliteit worden aangetoond. SV bleek in vergelijking met
geen voedingsinterventie geen invloed te hebben op de overall morbiditeit (complicaties), het
optreden van ernstige (“major”) complicaties, wondcomplicaties en pneumonieën, hoewel in de SV
groep wel significant minder infecties voorkwamen met een tendens naar minder infecties in het
operatiegebied . Vergelijking van perioperatieve SV met PV viel uit ten gunste van SV. In beide
groepen was de mortaliteit gelijk maar de overall morbiditeit en overall infectieuze complicaties
vielen uit in het voordeel van de groep die SV kreeg. De resultaten van deze meta-analyse moeten
met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege de heterogeniteit van de studies en de onduidelijkheid
hoeveel van deze patiënten kanker hebben.
In 2009 publiceerden Anderson et al een systemic review over hervatting van enterale voeding,
hetzij per os of SV, na gastro-intestinale operaties. Zij vonden dat er een tendens was naar minder
ernstige complicaties zoals pneumonie, wondinfectie en naadlekkage. Ook de mortaliteit was lager in
de groep die binnen 24 uur na operatie voeding kreeg, hetzij per os of via een sonde. Echter de
auteurs zijn onzeker of dit een effect is van het geven van vroege enterale voeding. Nadelen van
vroege enterale voeding zijn de complicaties van de voedingssondes en braken. Minig et al [2009]
publiceerden een studie naar vroege enterale voeding na gynaecologisch oncologische operaties en
zagen geen belangrijke verschillen met een traditioneel postoperatief voedingsbeleid.
In 2009 beschreven Ryu et al de resultaten van een RCT waarin sondevoeding via een
neusmaagsonde werd vergeleken met PV in de postoperatieve fase bij patiënten die werden
geopereerd vanwege een larynx of farynxcarcinoom en die tevoren niet bestraald waren. Er werd
tussen beide groepen geen verschillen aangetoond, hoewel klachten van de bovenste luchtweg
vaker voorkwamen bij patiënten met een neus-maagsonde, in de eerste week na operatie.
Conclusie
Het is aangetoond dat vroeg postoperatief voeden met behulp van orale
voeding of sondevoeding het risico op postoperatieve complicaties vermindert.
Niveau 1
Routinematige toediening van PV verhoogt de kans op postoperatieve
complicaties.
A1: Lewis 2001; Bozetti 2001; Anderson 2009
Overige overwegingen
Indien preoperatief duidelijk is dat de patiënt postoperatief afhankelijk zal zijn van klinische voeding,
is het noodzakelijk om pre/per-operatief na te denken over de toedieningsweg (bijvoorbeeld een
zelfmigrerende sonde, jejunostomie), zodat direct postoperatief met enterale voeding gestart kan
worden.
Aanbeveling
De chirurgische patiënt dient postoperatief zo snel mogelijk te starten met voeding. Wanneer de
gewenste inname oraal niet mogelijk is of niet binnen 4-5 dagen bereikt wordt dan is (aanvulling met)
SV of PV geïndiceerd.
Immunonutritie
Met immunonutritie wordt medische voeding aangeduid, die bestaat uit een combinatie van de
basisvoedingsstoffen aangevuld met stoffen die een positieve invloed zouden kunnen hebben op het
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 47 van 256
immuunsysteem (minder infecties en een betere wondgenezing) zoals glutamine, arginine,
nucleotiden en omega-3 vetzuren (Tepaske, 2007; Richtlijn immunonutritie.
http://www.nvic.nl/download.php?id=83).
Er is veel literatuur verschenen over immunonutritie, inclusief een aantal systematische reviews
(Beale 1999, Heyland 2001, Waitzberg 2006, Drover 2011). Alle studies die in de eerdere
systematische reviews waren opgenomen werden ook opgenomen in die van Drover.
In de systematische review van Drover (2011) werden 35 studies uit de periode 1990-2009
opgenomen bij in totaal 3487 volwassen patiënten (waarvan 80% met kanker), die electieve chirurgie
ondergingen.
Omdat bij de studies geen uitkomstmaten ter beoordeling van de voedingstoestand zijn gehanteerd
zoals verandering in gewicht en lichaamssamenstelling (vetvrije (spier-)massa en vetmassa) is het
niet duidelijk of en in welke mate immunonutritie ondervoeding beïnvloedt.
In 21 studies was mortaliteit een eindpunt. Er was geen invloed van immunonutritie op mortaliteit
(RR 1.08, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0.65-1.80). In de 28 studies, waarin dit werd onderzocht,
leidde immunonutritie tot een significante afname van postoperatieve infectieuze complicaties (RR
0.59, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0.50-0.70). In de 29 studies, waarin dit werd onderzocht, leidde
immunonutritie ook tot een significante afname van de verblijfsduur in het ziekenhuis (weighted
mean difference -2.38 dagen, 95%-betrouwbaarheidsinterval -3.39 - -1.36)
In van tevoren afgesproken subgroepanalyses werd de invloed van het soort operatie, het type
immunonutritie en pre- versus peri- versus postoperatieve interventies onderzocht.
Het positieve effect van immunonutritie op postoperatieve infectieuze complicaties werd zowel bij
gastro-intestinale chirurgie (25 studies, RR 0.61) als bij andere operaties (10 studies, RR 0.51)
gevonden. Immunonutritie had in beide groepen ook een significante gunstige invloed op
verblijfsduur in het ziekenhuis (weighted mean difference -2.11 bij gastro-intestinale chirurgie en 3.68 bij andere operaties).
De invloed van immunonutritie op postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur in het
ziekenhuis was alleen significant in de meta-analyse van de studies (n=23) waarin gebruik werd van
één soort immunonutritie (IMPACT, een sonde- of drinkvoeding verrijkt met arginine, omega-3
vetzuren en nucleotiden in de vorm van RNA).
Het gunstige effect van immunonutritie op postoperatieve complicaties werd zowel bij preoperatieve
voeding (7 studies, RR 0.57) als bij perioperatieve voeding (13 studies, RR 0.46) en bij
postoperatieve voeding (18 studies, RR 0.78) gezien. De positieve invloed van immunonutritie op
verblijfsduur in het ziekenhuis was alleen significant voor peri- en postoperatieve voeding en niet bij
uitsluitend preoperatieve voeding.
In 2010 werden twee gerandomiseerde studies gepubliceerd, die niet werden opgenomen in de
systematische review van Drover. Klek et al [2010] onderzochten het effect van postoperatieve
glutamine en arginine verrijkte sondevoeding bij ondervoede patiënten die een operatie i.v.m.
pancreas of maagkanker moesten ondergaan na 14 dagen preoperatieve parenterale voeding. Er
werd een positief effect gevonden op de opnameduur, het optreden van infectieuze complicaties,
overall morbiditeit en mortaliteit. Er werd echter geen verschil gezien in het optreden van andere dan
infectieuze complicaties ten gevolge van de operatie, de orgaanfuncties en de tolerantie van de
behandeling. Sodergen et al [2010] voerden een RCT uit bij patiënten die een grote gastrointestinale operatie moesten ondergaan, waarbij niet werd beschreven of en hoeveel patiënten met
kanker waren geïncludeerd. In deze studie werd sondevoeding verrijkt met glutamine, arginine en
omega-3 vetzuren vergeleken met een isonitrogene isocalorische sondevoeding zonder deze
componenten. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen in
inflammatoire parameters, ligduur, het optreden en de ernst van postoperatieve complicaties en de
mortaliteit wat mogelijk kan zijn veroorzaakt door te kleine patiënten aantallen.
De richtlijn “perioperatief voedingsbeleid” baseert haar conclusies op drie meta-analyses [Beale
1999; Heyland 2001b; Waitzberg 2006], een vijftal studies over patiënten die werden geopereerd in
verband met een gastro-intestinale maligniteit [Gianotti 2002; Braga 2002a; Braga 2002b; Senkal
1999; Braga 1999] en één studie over patiënten met een maligne tumor in het hoofdhalsgebied
[Snyderman 1999]. In deze studies werd aangetoond dat preoperatief voeden met een
voedingsupplement verrijkt met immunonutriënten gedurende 5 tot 10 dagen (eventueel
postoperatief gecontinueerd) resulteerde in minder postoperatieve complicaties en kortere
postoperatieve opnameduur. De gevonden positieve effecten waren onafhankelijk van de
preoperatieve voedingstatus, hoewel de positieve effecten groter waren bij ondervoede chirurgische
patiënten.
Alle in de review van Drover opgenomen studies hadden een niveau B. Daarom is (ondanks het feit
dat er een meta-analyse is verricht) bij de conclusies gekozen voor niveau 2.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 48 van 256
Conclusies
Niveau 2
Over de invloed van immunonutritie (een voedingsupplement verrijkt met
arginine, omega-3 PUFAs en nucleotiden) op de voedingstoestand rond
electieve oncologische chirurgie kan geen uitspraak worden gedaan.
Het is aannemelijk dat pre-, peri- en postoperatieve toediening van
immunonutritie aan patiënten die electieve oncologische chirurgie ondergaan
leidt tot een afname van het optreden van postoperatieve infectieuze
complicaties en tot een vermindering van de verblijfsduur in het ziekenhuis.
Niveau 2
A1: Drover 2011
A2: Klek 2010
Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van
postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur onafhankelijk is van
het type chirurgie.
Niveau 2
A1: Drover 2011
Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van
postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur afhankelijk is van het
type immunonutritie.
Niveau 2
Niveau 2
A1: Drover 2011
Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van
postoperatieve infectieuze complicaties zowel bij pre- als bij peri- en
postoperatieve toediening wordt gezien (RR resp. 0.57, 0.46 en 0.78). Invloed
op de verblijfsduur wordt alleen gezien bij peri- en postoperatieve voeding.
A1: Drover 2011
Het is aannemelijk dat toediening van immunonutritie aan patiënten die
electieve oncologische chirurgie ondergaan niet leidt tot een afname van de
postoperatieve mortaliteit.
A1: Drover 2011
A2: Sodergen 2010
Overige overwegingen
Vanuit het veld zijn verschillende opmerkingen geplaatst bij de conclusie dat immunonutritie van
voordeel zou zijn. Samengevat luiden deze opmerkingen als volgt.
Ten eerste is het werkingsmechanisme nog onvoldoende duidelijk. Omdat het meeste onderzoek is
uitgevoerd met combinaties van stoffen is het bij het beoordelen van de waarde van immunonutritie
onduidelijk welk van de toegevoegde nutriënten verantwoordelijk is voor de positieve resultaten.
Ten tweede zijn de preoperatief gebruikte supplementen niet isonitrogeen met de voeding in de
controlegroep, waardoor de interventiegroep vaak meer eiwit heeft gekregen dan de controlegroep.
Dit probleem is echter in de praktijk niet oplosbaar door de grote hoeveelheid stikstofatomen, dat
arginine bevat. De werkgroep vindt derhalve de mate van bewijs onvoldoende om een aanbeveling
op het niveau A te doen.
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat bij patiënten waar een indicatie bestaat voor perioperatieve voeding
het gebruik van een voeding verrijkt met arginine, omega-3- PUFA‟s en nucleotiden overwogen moet
worden, omdat er aanwijzingen zijn dat hiermee het optreden van postoperatieve infectieuze
complicaties en de opnameduur verminderd kunnen worden in vergelijking met standaardvoedingen.
7.2. Sondevoeding en parenterale voeding bij radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie
Inleiding
Radiotherapie (RT), chemotherapie (CT) en chemoradiatie (CRT) kunnen de voedingstoestand
negatief beïnvloeden door bijwerkingen van de behandelingen zoals misselijkheid, anorexie,
smaakverlies, slik- en passageklachten en maagdarmproblemen, die een verminderde
voedingsinname tot gevolg hebben. Dit effect is per behandeling heel verschillend en, met een grote
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 49 van 256
individuele spreiding, afhankelijk van dosis, fractionering en doelvolume bij RT en aard en dosering
bij CT. Bij CRT worden deze behandelingen gecombineerd en gelijktijdig of na elkaar gegeven,
waarbij de cytostatica vooral een radiotherapieversterkend effect hebben. De bijwerkingen zijn bij
gelijktijdige CRT doorgaans heftiger dan bij toediening na elkaar.
Deze behandelingen worden toegepast bij tumoren met zowel een hoge als lage prevalentie van
ondervoeding bij diagnose en start van de behandeling. Zij worden ook toegepast in (ver)gevorderde
stadia, waarbij ondervoeding bij alle soorten tumoren in toenemende mate voorkomt. Een
verminderde inname door de behandelingen zou de voedingstoestand kunnen verslechteren. Een
slechte voedingstoestand heeft een negatief effect op de behandelresultaten. Daarmee is niet
gezegd dat toediening van voeding de voedingstoestand en de behandelresultaten verbetert.
De vraag is of voedingstherapie met klinische voedingen zoals sondevoeding (SV) en parenterale
voeding (PV), die toegediend worden met invasieve technieken, effect hebben op de ernst en de
duur van de ondervoeding, bijwerking van de behandelingen, kwaliteit van leven (KvL) en effect van
de behandeling bij radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie. Vervolgens is de vraag of er
daarbij verschil is tussen SV en PV.
Studies waarbij geen onderscheid gemaakt kon worden tussen klinische voeding en
voedingsadviezen met voedingssupplementen zijn buiten beschouwing gelaten. Er zijn weinig
gerandomiseerde studies die het effect van SV en PV evalueren. Deze studies zijn vaak matig van
kwaliteit en met kleine patiënten aantallen. Daarom zijn ook retrospectieve vergelijkende studies
opgenomen en een aantal richtlijnen in de overwegingen betrokken. Vanwege het specifieke effect
op de mond-keelproblemen van RT en CRT bij hoofdhalstumoren is aan deze groep apart aandacht
besteed.
Literatuurbeschrijving
Effect bij radiotherapie/chemoradiatie
August et al [2006] vergeleken bij patiënten met gastrointestinale (GE) of hoofdhalstumoren, die met
RT of CRT werden behandeld, de routinematige inzet van SV of PV voor en tijdens de behandeling
met controles met standaardzorg, waarbij SV en PV alleen bij klachten werden ingezet. Bij GEtumoren was er minder gewichtsverlies en onderbreking van de behandeling; bij hoofdhals tumoren
was er geen verschil in gewichtsverlies vergeleken met controles. SV en PV hadden bij beide
soorten tumoren geen invloed op de respons op de behandeling en overleving . Dat was anders bij
patiënten die voor aanvang van de behandeling ondervoed waren. Bij ondervoede patiënten met
gastrointestinale of hoofdhalstumoren, leidde de inzet van SV of PV bij de start van de behandeling
tot minder gewichtsverlies vergeleken met ondervoede patiënten, die geen of later in de
behandeling voedingsondersteuning met klinische voeding kregen. Elia et al [2006] constateerden
zowel bij radiotherapie als bij chemotherapie geen voordeel van routinematige PV en SV op de
mortaliteit boven orale voedingsondersteuning.
McCough et al [2004] voerden een systematic review uit over het effect van voedingsondersteuning
op complicaties bij radiotherapie op het bekken. Zij zagen een verbetering van de inname van
energie en eiwit, maar geen effecten van deze voedingsinterventies op darmschade.
Koretz et al [2001] zagen geen verschil in mortaliteit, in respons op de behandeling en toxiciteit. Bij
PV was het infectierisico hoger dan bij geen PV.
Conclusies
Niveau 1
Niveau 3
Het is aangetoond dat bij radiotherapie en chemoradiatie de voedingstoestand,
toxiciteit en overleving niet verbetert bij routinematige toediening van
sondevoeding of parenterale voeding.
A: Elia 2006; Koretz 2001
B: McCough 2004; August 2006
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand bij
aanvang van de radiotherapie of chemoradiatie, toediening van sondevoeding
het gewichtsverlies stabiliseert.
B: August 2006
Effect bij hoofdhals tumoren
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 50 van 256
Diverse studies tonen aan dat profylactisch aanleggen van een PEG-katheter en toediening van SV
leidt tot een significant hogere kwaliteit van leven [Salas et al 2009], een hogere BMI [Morton et al
2009] en minder gewichtsverlies [Chen et al 2009] bij patiënten met een hoofdhalstumor die
behandeld worden met CRT.
Chen et al [2009] bestudeerden retrospectief een groep van 120 patiënten met een hoofdhalstumor
waarvan 50% profylactisch een PEG-katheter had gekregen versus controles die een PEG-katheter
kregen op geleide van klachten tijdens CRT. Bij de profylactische PEG-katheter was het
gewichtsverlies minder.
Piquet et al [2002] bestudeerden patiënten met een orofarynxcarcinoom die met RT werden
behandeld en door de diëtist werden begeleid. Sondevoeding via een PEG-katheter werd protocollair
2
gestart bij een gewichtsverlies >10%, BMI < 20 kg/m of leeftijd >70 jaar. De resultaten werden
vergeleken met een historische vergelijkbare controlegroep van patiënten. In de interventiegroep
werd vaker een PEG-katheter aangelegd en gebruikt (74% versus 11%). Het gewichtsverlies was
significant minder en er waren minder opnames voor dehydratie dan in de controlegroep.
McLaughlin et al [2009] beschreven in een retrospectieve studie dat bij intensieve dieetbegeleiding
bij 40% van de patiënten SV via een PEG-katheter gebruikt werd vanwege bijwerkingen en
onvoldoende orale inname bij chemoradiatie bij hoofdhals tumoren. De mediane verblijfsduur van de
PEG-katheter was 5.8 maanden. Na 2 jaar was 8% van de overlevenden nog
sondevoedingsafhankelijk.
Beer et al [2005] keken bij patiënten met een hoofdhals-, long- of oesofaguscarcinoom, die
behandeld werden met CRT en een PEG-katheter kregen, naar het effect op gewichtsverlies tussen
het vroegtijdig of later plaatsen van een PEG-katheter. Patiënten met mucositis kregen vroegtijdig
een PEG-katheter (binnen 2 weken na start van CRT) en patiënten zonder mucositis kregen een
PEG-katheter tussen 2 weken tot 3 maanden na start van de CRT. Bij het later plaatsen van de
PEG-katheter was het gemiddelde gewichtsverlies hoger en waren er significant meer
onderbrekingen van de behandeling.
August et al [2006] liet zien dat bij patiënten met hoofdhalstumoren, waarbij tijdens de behandeling
gedurende enige tijd geen of onvoldoende inname van voeding mogelijk was, met inzet van SV of
PV het onbedoeld gewichtsverlies beperkt blijven. Onder „enige tijd‟ werd in meerdere studies een
periode van ≥7 – 14 dagen verstaan.
Conclusie
Niveau 3
Niveau 2
Er zijn aanwijzingen dat toediening van sondevoeding voorafgaand aan of
vroeg in de behandeling leidt tot minder gewichtsverlies dan toediening op
geleide van klachten en gewichtsverlies bij patiënten met een hoofdhalstumor,
die met radiochemotherapie worden behandeld.
B: Salas 2009
C: McLaughlin 2009; Morton 2009; Piquet 2002; Chen 2009
Het is aannemelijk dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand en met
onvoldoende orale inname bij aanvang van radiotherapie of chemoradiatie of
bij wie een periode van meer dan 7-14 dagen van onvoldoende orale inname
wordt verwacht, toediening van sondevoeding of parenterale voeding de
inname verbetert en het gewichtsverlies beperkt.
B: August 2006; Salas 2009; Morton 2009; Beer 2005; Piquet 2002
Voorkeur voor toedieningsweg
Voor patiënten met een hoofdhalstumor die behandeld werden met radiotherapie of chemoradiatie
werd in verschillende studies geen verschil gevonden t.a.v. complicaties, infecties, kwaliteit van
leven [Corry et al 2008], gewicht [Lees et al 1997; Magne et al 2001] en verschil in BMI [Magne et al
2001] tussen SV via een neussonde en via een PEG-katheter. Gemak en cosmetiek werden in de
PEG-katheter groep als beter ervaren. Het risico op een infectie door een PEG-katheter (peritonitis,
buikwandabces) varieerde in drie studies van 7 to 13% [Chen; Schurink; Lawson].
Conclusie
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een hoofdhalstumor, die worden
behandeld met radiotherapie of chemoradiatie, er geen verschil in effect op de
voedingstoestand is tussen sondevoeding via een neussonde of sondevoeding
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 51 van 256
via een PEG-katheter.
B: Corry 2008,
C: Lees 1997; Magne 2001
Effect bij chemotherapie
August et al [2006] concludeerden dat bij patiënten, die met chemotherapie werden behandeld, de
routinematige inzet van SV en PV voorafgaand aan de behandeling geen verbetering liet zien ten
aanzien van de toxiciteit en tumorrespons op de behandeling, vergeleken bij patiënten die
standaardzorg kregen d.w.z. zonodig klinische voeding op geleide van klachten. Bij patiënten die
voor aanvang van de chemotherapie waren ondervoed of waarbij werd verwacht dat gedurende
enige tijd de inname van voeding werd verstoord, droeg de inzet van SV of PV wel bij aan behoud
van de voedingstoestand en beperking van het gewichtsverlies, doch niet aan de overleving
vergeleken met ondervoede patiënten, die geen of alleen orale voedingsondersteuning kregen.
Omdat bij PV gedurende chemotherapie meer tumorprogressie werd waargenomen veronderstelden
de onderzoekers dat PV daarop van invloed zou kunnen zijn. Ook Elia et al [2006] constateerden in
een systemic review geen voordeel op de mortaliteit van routinematige PV en SV boven orale
voedingsondersteuning.
Shang et al [2006] randomiseerden ondervoede patiënten met heterogene tumoren en incurabele
stadia IIIB-IV tussen een interventiegroep (SV+PV) en een controlegroep met alleen SV. De SV+PVgroep had na 48 weken een significant betere BMI, een betere vetvrije massa na zes weken, een
hoger serum albumine en een betere kwaliteit van leven. De mediane overleving was ook significant
beter dan de controlegroep.
Koretz et al [2001] onderzochten in een systematic review het effect van PV op chemotherapie . Zij
zagen geen verschil in mortaliteit, behandelingsresponse en toxiciteit. Bij PV traden meer infecties
en andere complicaties op. Bij een studie van Koretz et al [2007] was geen verschil aantoonbaar in
voedingstoestand en behandelcomplicaties tussen SV en standaard zorg.
Conclusies
Niveau 1
Niveau 2
Het is aangetoond dat routinematige toediening van sondevoeding of
parenterale voeding bij chemotherapie de voedingstoestand, toxiciteit en
overleving niet verbetert.
A: Elia 2006; Koretz 2001
B: Koretz 2007; August 2006
Het is aannemelijk dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand en
onvoldoende orale inname bij aanvang van chemotherapie toediening van
sondevoeding of parenterale voeding bijdraagt aan een verbetering van het
gewicht.
B: August 2006; Shang 2006
Sondevoeding versus parenterale voeding
Braunschweig et al [2001] vergeleken in een systematic review met meta-analyse SV en PV met
elkaar en met standaardzorg (orale voedingsondersteuning bij klachten). Bij PV werden meer
infecties geconstateerd dan bij SV. Er was geen verschil in andere complicaties en mortaliteit. Bij
ondervoede patiënten traden echter meer infecties op en was de mortaliteit hoger bij standaardzorg
dan bij PV. De studies waren heterogeen, omvatten zowel patiënten met kanker als zonder kanker,
maar bij een subgroep analyse in de kankergroep veranderden de bevindingen niet.
Conclusie
Niveau 1
Het is aangetoond dat bij sondevoeding minder infecties optreden dan bij
parenterale voeding.
Het is aangetoond dat bij parenterale voeding voor ondervoede patiënten minder
infecties optreden dan bij standaardzorg, waarbij alleen orale voeding wordt
gegeven.
A1: Braunschweig 2001
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 52 van 256
Overwegingen
Een aantal richtlijnen ondersteunt de conclusies.
De ESPEN guidelines [Arend et al 2006] zijn het resultaat van consensusbijeenkomsten van experts.
In deze richtlijnen wordt aanbevolen om sondevoeding of parenterale voeding niet routinematig toe
te dienen bij patiënten die niet ondervoed zijn voor aanvang van de behandeling. Aanbevolen wordt
SV te starten bij ondervoede patiënten die met radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie
worden behandeld en die gedurende enige tijd onvoldoende orale voeding kunnen gebruiken. PV is
voorbehouden bij ernstige intestinale schade ten gevolge van chemotherapie of radiotherapie
waardoor sondevoeding onvoldoende mogelijk is. Als klinische voeding wordt ingezet verdient
sondevoeding de voorkeur boven parenterale voeding vanwege het geringere risico op infecties.
De Australische „Evidence based practice guidelines of the nutritional management of patients
receiving radiation therapy‟ bevelen aan sondevoeding in te zetten als de orale inname als gevolg
van radiotherapie of chemoradiatie gedurende meer dan zeven dagen onvoldoende is bij
hoofdhalstumoren en slokdarmtumoren.
In de CBO-richtlijn Hypofarynxcarcinoom (2007) wordt aanbevolen om een proactief individueel
voedingsondersteuningsbeleid te voeren bij hoofdhalstumoren met inzet van klinische voeding
volgens protocol.
In veel Nederlandse centra wordt profylactisch een PEG-katheter geplaatst bij curatieve
chemoradiatie voor locally advanced hoofdhalstumoren waarbij ernstige slikklachten verwacht
worden. Het voordeel van een prophylactische PEG-katheter is de afwezigheid van locale mucosale
irritatie die bij een neussonde in bestraald gebied kan optreden en het cosmetisch voordeel van een
PEG-katheter. Nadelen van profylactische PEG-katheter plaatsing zijn de beschreven langere
periode van sonde afhankelijkheid en het kleine risico op complicaties. Als echografische geleide
PEG-katheter plaatsing mogelijk is, kan ook gewacht worden met plaatsing tot patiënt
voedingsproblemen krijgt, waarmee een klein deel van de patiënten een PEG-katheter bespaard kan
worden.
Aanbevelingen
Er dient sondevoeding en /of parenterale voeding te worden gegeven aan patiënten, die bij start van
radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie ondervoed zijn, en aan patiënten bij wie de orale
inname, ondanks individuele advisering en aanpassingen, onvoldoende mogelijk is.
Er wordt geadviseerd sondevoeding en/of parenterale voeding te geven aan patiënten die tijdens
radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie gedurende ≥ 7 dagen ondanks individuele advisering
en aanpassingen onvoldoende orale voeding gebruiken.
Er wordt geadviseerd bij patiënten met een hoofdhalstumor die worden behandeld met radiotherapie
of chemoradiatie een proactief voedingsbeleid in te zetten, met behulp van sondevoeding.
Er wordt geadviseerd bij een voldoende functionerend maagdarmkanaal sondevoeding te geven. Dit
heeft de voorkeur boven parenterale voeding.
7.3 In de laatste levensfase
In deze paragraaf komt de rol aan de orde van sondevoeding (SV) en parenterale voeding (PV) bij
patiënten met kanker in de palliatieve fase, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn voor antitumortherapie. De rol van SV en PV bij patiënten die behandeld worden met palliatieve
chemotherapie is eerder besproken.
Het gaat bijna altijd om patiënten met een levensverwachting van weken tot maanden. Er is dan
vaak sprake van een verslechter(en)de voedingstoestand die enerzijds veroorzaakt wordt door
symptomen die leiden tot een verminderde inname van nutriënten en/of verhoogd verlies of verbruik
ervan en anderzijds door metabole stoornissen, samenhangend met het gevorderde stadium van de
ziekte, leidend tot het zgn. anorexie-cachexiesyndroom [De Graeff et al 2010].
Vragen over de rol van SV en/of PV doen zich vooral voor in de volgende situaties:
 patiënten met een passagestoornis van oesofagus of maag;
 patiënten met een ileus, die conservatief wordt behandeld;
 patiënten met het anorexie-cachexiesyndroom.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 53 van 256
Het doel van SV en/of PV in de laatste levensfase is het verbeteren of handhaven van de kwaliteit
van leven, het verlengen van het leven, of beide.
SV wordt meestal toegediend met behulp van een neussonde of een PEG-katheter, meestal in de
maag, soms (met name bij ontledigingsstoornissen van de maag of obstructie van de maaguitgang
of proximale duodenum) in het duodenum. Een enkele keer wordt de SV toegediend via een
chirurgische fistel van de dunne darm. Voorwaarde voor de toepassing van SV is een goed
functionerend darmstelsel.
PV wordt meestal toegepast bij een niet functionerend darmstelsel, bijv. bij een ileus. Hiervoor is een
centraal veneuze katheter noodzakelijk.
Literatuurbeschrijving
Vier recente reviews geven een overzicht van de rol van SV en PV in de laatste levensfase: een
Cochrane Review [Good et al 2008], de ASPEN guidelines [August et al 2009] en de ESPEN
guidelines voor voedingssupplementen en SV [Arends et al 2006] en voor PV [Bozzetti et al 2009].
Verder werd een retrospectieve analyse van patiënten die thuis behandeld werden met PV
gevonden [Hoda et al 2005]. Twee richtlijnen geven adviezen over SV en PV bij deze
patiëntengroep: een Franse richtlijn van de Fédération National des Centres de Lutte Contre le
Cancer [Bachmann et al 2002] en een richtlijn van het Integraal Kankercentrum Nederland [De
Graeff et al 2010].
De Cochrane Review beschrijft de effecten van SV en PV in de laatste levensfase op kwaliteit van
leven en overleving. Geen enkele prospectieve gecontroleerde trial (een a-priori inclusiecriterium)
kon worden geïdentificeerd. Daarom werden alleen prospectieve niet-gecontroleerde studies
besproken in de review. Drie studies includeerden kankerpatiënten [Bozzetti et al 2002; Orreval et al
2005 en Pironi et al 2007].
De studie van Orreval was een kwalitatieve studie bij 13 patiënten met een vergevorderd stadium
van kanker die behandeld werden met PV in de thuissituatie. De indicatie voor de PV werd niet
vermeld. De meeste patiënten hadden een overleving van 3-6 maanden. De patiënten ervoeren
enerzijds een betere kwaliteit van leven (geruststelling dat er voeding binnenkwam, minder druk om
te eten, meer energie) en anderzijds een verminderde kwaliteit van leven door het optreden van
misselijkheid, overgeven, sufheid en hoofdpijn en beperkingen in het gezinsleven en sociale
contacten als gevolg van het toedienen van de voeding.
In de studie van Bozzetti waren 69 ondervoede patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
opgenomen die thuis behandeld werden met PV.58 patiënten hadden een ileus. De mediane
overleving was vier maanden. De kwaliteit van leven na één maand nam toe bij 40%, bleef stabiel bij
10% en verslechterde bij 50%. De Karnofsky Performance status verslechterde vanaf drie maanden
voorafgaande aan het overlijden.
In de studie van Pironi werden 6838 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker die
opgenomen waren in een thuiszorgprogramma gescreend op indicaties voor SV of PV aan de hand
van drie criteria: hypofagie (<50% van berekende benodigde intake), levensverwachting >6 weken
en wens van de patiënt/voldoende mantelzorg. Uiteindelijk startten 135 patiënten met SV en 29 met
PV. 93% van de patiënten met sondevoeding had een passagestoornis van oesofagus of maag en
58% van de patiënten met PV had een ileus. De mediane overleving was 17 weken voor de
patiënten met SV en 12 weken voor de patiënten met PV; 29% was overleden binnen 6 weken. De
overleving was statistisch significant langer bij patiënten met hoofdhalscarcinomen en
gastrointestinale tumoren en bij patiënten met een Karnofsy Performance Status >40%. Het
lichaamsgewicht en de Karnofsy Performance status na 1 maand namen toe bij 43 resp. 13
patiënten en nam af bij 21 resp. 19 patiënten. De belasting van de voedingsinterventies werd door
de stafleden van het team beoordeeld als gering ('well accepted') bij 124 patiënten, matig
('annoyance') bij 30 patiënten en groot ('scarcely tolerated) bij 10 patiënten.
De auteurs van de Cochrane Review concluderen dat onvoldoende wetenschappelijk bewijs
aanwezig is om een advies te kunnen geven over SV en/of PV in de laatste levensfase.
De ASPEN guidelines van 2009 includeerden negen studies: historische cohorten (retrospectief en
prospectief) en één RCT waarbij naast PV ook EPO en een COX-remmer werden toegediend
[Lundholm 2004]. De studie van Lundholm was (om niet duidelijke redenen) niet opgenomen in de
Cochrane review en de bovengenoemde studie van Pironi niet in de ASPEN guidelines. In de studie
van Lundholm werden 309 patiënten met uitbehandelde vormen van kanker en gewichtsverlies (35% in drie maanden) en een ingeschatte levensverwachting >6 maanden gerandomiseerd tussen
wel of geen 'nutritional support', bestaande uit PV in combinatie met aanvullende orale voeding
(Lundholm 2004]. Alle patiënten kregen indometacine en erythropoietine. Bij een intention-to-treat
analyse waren er geen verschillen in gewicht of overleving.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 54 van 256
De auteurs van de ASPEN guidelines concluderen dat er slechts zelden een indicatie is voor SV of
PV bij patiënten in de laatste levensfase.
De ESPEN guidelines adviseren het gebruik van SV bij een patiënt die niet kan eten en een
levensverwachting heeft van minimaal 2-3 maanden [Arends et al 2006] en PV bij hypofagie of ileus
bij patiënten met een redelijke performance status, waarbij verwacht wordt dat ze eerder zullen
overlijden aan ondervoeding dan aan progressie van hun ziekte [Bozzetti et al 2009].
In een retrospectieve analyse werden 52 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
beschreven, die thuis werden behandeld met PV [Hoda et al 2005]. De indicatie was meestal een
ileus, short bowel-syndroom/malabsorptie of fistels. Vijftien patiënten werden nog behandeld met
chemotherapie na de start van de PV. De mediane overleving na de start van PV was 5 maanden
(range 1-154). Zestien patiënten hadden een overleving >1 jaar; hierbij waren relatief veel patiënten
met relatief zeldzame tumortypes (5x carcinoïde tumor, 1x cystadenocarcinoom van de appendix, 2x
amyloïdose bij de ziekte van Kahler, 1x lymfoom, 1x esthesioneuroblastoom) en relatief veel
patiënten met short bowel-syndroom/malabsorptie (9x). Complicaties waren 18x katheterinfectie, 4x
trombose, 3x pneumothorax en 2x leverfunctiestoornissen.
De richtlijn van Bachmann adviseert SV bij patiënten met hoofdhals tumoren en PV bij een ileus bij
patiënten met een levensverwachting >3 maanden en een Karnofsky Performance Status van >50%
[Bachmann et al 2002]. De richtlijn van De Graeff adviseert sondevoeding bij mechanische of
neurologische passagestoornissen hoog in de tractus digestivus en PV bij een ileus alleen ter
overbrugging van korte periodes tot herstel van de passage, bijv. na chirurgie of chemotherapie [De
Graeff et al 2010].
Het literatuuronderzoek levert weinig wetenschappelijke onderbouwing op voor het gebruik van SV
of PV in de laatste levensfase.
De klinische praktijk suggereert dat SV een zinvolle interventie kan zijn om de kwaliteit van leven te
vergroten en mogelijk ook het leven te verlengen bij geselecteerde patiënten met een obstructie
hoog in de tractus digestivus. Dit wordt ondersteund door de studie van Pironi [Pironi et al 1997] en
de adviezen van bovengenoemde richtlijnen [Arends et al 2006; Bachmann et al 2002; De Graeff et
al 2010].
De klinische praktijk en de literatuur laten zien dat PV slechts uiterst zelden worden toegepast bij
patiënten met een ver gevorderd stadium van kanker met een ileus, waarbij er geen mogelijkheden
(meer) zijn tot operatie en behandeling van de ziekte. Dit hangt vermoedelijk samen met de matige
algehele conditie en de korte levensverwachting (die meestal in dagen tot weken wordt uitgedrukt).
Een algemene uitspraak over de effectiviteit van PV in deze situatie kan dan ook niet worden
gedaan.
Op grond van de klinische praktijk en de literatuur lijkt het aannemelijk dat SV en PV geen effect
hebben bij ondervoeding als gevolg van metabole afwijkingen in het kader van het anorexiecachexie syndroom bij ver voortgeschreden ziekte. In dat geval is medicamenteuze behandeling (zie
paragraaf 7.2) aangewezen.
Conclusies
Niveau 4
Niveau 4
De werkgroep is van mening dat sondevoeding de kwaliteit van leven handhaaft of
verbetert en het leven kan verlengen bij patiënten in de laatste levensfase (die niet
(meer) actief worden behandeld) met een obstructie hoog in de tractus digestivus
(oesofagus of maag) bij patiënten in een goede algehele conditie en met een
ingeschatte levensverwachting van minimaal 2-3 maanden.
D: Mening van de werkgroep, Arends 2006; Bachmann 2002; De Graeff 2010; Pironi
1997
Over het effect van parenterale voeding bij patiënten in de laatste levensfase (die niet
(meer) actief worden behandeld) met een ileus kan geen uitspraak worden gedaan.
De werkgroep is van mening dat sondevoeding en parenterale voeding geen invloed
hebben op kwaliteit van leven of overleving bij patiënten in de laatste levensfase (die
niet (meer) actief worden behandeld) met ondervoeding als gevolg van metabole
afwijkingen in het kader van het anorexie-cachexie-syndroom.
D: Mening van de werkgroep, Bozzetti 2009
Overige overwegingen
Bij de afweging om al dan niet te starten met SV of PV bij deze patiëntengroep spelen de
levensverwachting en algemene toestand van de patiënt, de mogelijke nadelen van de interventies
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 55 van 256
en de wensen en emoties van patiënten, naasten en hulpverleners een belangrijke rol bij de
besluitvorming. De nadelen en bijwerkingen van SV en PV spelen natuurlijk altijd een rol bij de
indicatiestelling, maar wegen bij deze patiëntengroep extra zwaar vanwege de beperkte
levensverwachting en de vaak matige algehele conditie.
Een voorwaarde voor het toepassen van SV of PV in deze situatie is een redelijke
levensverwachting (minimaal 2-3 maanden) en een goede algehele conditie van de patiënt waarbij
een Karnofsky Performance status van 50% vaak als minimum wordt aangehouden.
Op grond van deze voorwaarden zal PV slechts uiterst zelden kunnen worden toegepast bij
patiënten met een ileus, waarbij er geen mogelijkheden voor chirurgie of chemotherapie (meer) zijn.
Bij SV kan gebruikt gemaakt worden van een neussonde, een PEG-katheter of (zelden) een
chirurgische fistel. Een neussonde heeft belangrijke cosmetische bezwaren en wordt door sommige
patiënten als uiterlijk hinderlijk (met name door irritatie van de keel) ervaren. Een PEG-katheter mist
deze nadelen grotendeels, maar kan niet altijd worden ingebracht en er is een kans op (soms
levensbedreigende) complicaties bij het inbrengen. Hetzelfde geldt voor een chirurgische fistel. Bij
alle toedieningswegen kan obstructie van de gebruikte sonde optreden.
Voor PV is een centraal veneuze katheter (bijv. een PICC-lijn, een Volledig Implanteerbaar
Toedieningssysteem (VIT) of een Hickmankatheter) een vereiste. Deze wordt vrijwel altijd klinisch
ingebracht. Het inbrengen is belastend voor de patiënt en brengt risico met zich mee op
complicaties, zoals bloedingen en pneumothorax. Andere complicaties bij het gebruik van centraal
veneuze lijnen zijn infecties, trombose en/of obstructie van de lijn, infecties en metabole
ontregelingen (m.n. leverfunctiestoornissen, hypokaliëmie en hyperglykemie).
Voor zowel SV als PV geldt dat het gebruik hiervan vaak de inzet van verpleegkundigen in de
thuissituatie vereist (hetgeen ook een belangrijke inbreuk op de thuissituatie van de patiënt
impliceert), kosten met zich meebrengt en tijd en energie vereist van patiënten en naasten in een
toch al zware en belastende periode.
Anorexie en gewichtsverlies zijn een bron van zorgen, niet alleen voor patiënten en hun naasten,
maar soms ook voor professionele zorgverleners (Poole et al 2002]. Dit laatste brengt het potentiële
risico met zich mee dat gestart wordt met SV of PV vanuit de behoefte om iets te doen voor de
patiënt. Starten met SV/PV is veel gemakkelijker dan stoppen met deze voeding, ook al is inmiddels
duidelijk geworden dat naast het leven ook het lijden wordt verlengd. Het moeten stoppen van SV of
PV gaat over het algemeen abrupt en kan worden ervaren als een handeling die de dood dichterbij
brengt.
De besluitvorming over voedingsinterventies in deze situaties wordt mede beïnvloed door wensen,
gedachtes (al dan niet reëel) en emoties van alle betrokkenen. Inventarisatie hiervan en goed
informatie over haalbare en onhaalbare doelen is van groot belang bij de besluitvorming. SV en PV
worden gezien als medische handelingen. Een wens van de patiënt om daarmee te starten is een
voorwaarde, maar wordt alleen ingewilligd als deze behandeling onder de gegeven omstandigheden
medisch zinvol wordt geacht, waarbij de verwachte invloed op de kwaliteit van leven de primaire
overweging is.
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat het besluit om te starten met sondevoeding of parenterale voeding bij
een patiënt met kanker in de palliatieve fase, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn voor antitumortherapie, een zorgvuldige besluitvorming vergt, waarbij de wens van de patiënt, de lichamelijke
toestand en levensverwachting, de verwachte invloed op de kwaliteit van leven en de nadelen en
mogelijke bijwerkingen van de interventie moeten worden afgewogen.
Er wordt geadviseerd dat indien er sprake is van een obstructie hoog in de tractus digestivus, bij
deze patiëntengroep, sondevoeding kan worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te
bevorderen en mogelijk de overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal
50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt.
Indien er sprake is van een conservatief behandelde ileus, kan parenterale voeding bij deze
patiëntengroep worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de
overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte
levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. In de praktijk is dit slechts zelden het geval.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 56 van 256
Indien er sprake is van een verslechter(en)de voedingstoestand op basis van metabole afwijkingen
bij een anorexie-cachexiesyndroom, wordt de toepassing van sondevoeding of parenterale voeding
bij deze patiëntengroep niet aanbevolen.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 57 van 256
HOOFDSTUK 8: WAT IS HET EFFECT VAN MEDICAMENTEUZE
BEHANDELING OP ONDERVOEDING BIJ PATIËNTEN MET KANKER?
Inleiding
Gewichtsverlies en ondervoeding bij patiënten met kanker ontstaan door een ingewikkeld samenspel
van enerzijds door ziekte en behandeling veroorzaakte symptomen, die leiden tot een verminderde
voedselinname en soms ook tot verhoogd verbruik of verlies van nutriënten, en anderzijds door
metabole veranderingen [De Graeff et al 2010]. Deze metabole veranderingen kunnen leiden tot het
zgn. anorexie-cachexie-syndroom, bestaande uit een combinatie van anorexie (gebrek aan eetlust),
asthenie (algehele zwakte) en cachexie (een complex metabool syndroom als uiting van een
onderliggende ziekte, gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en een toenemend katabole toestand
met verlies van spiermassa en spierkracht, al dan niet in combinatie met verlies van vetweefsel). De
metabole stoornissen kunnen al vroeg in het verloop van de ziekte ontstaan en voorafgaan aan de
klinische manifestaties van cachexie.
De precieze mechanismen hiervan zijn niet geheel bekend. De huidige literatuur suggereert dat in
het lichaam en door de tumor geproduceerde cytokines (o.a. Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α),
interleukine-1 (IL-1), interleukine-6 (IL-6) en interferon-γ) belangrijke mediatoren zijn van cachexie bij
kanker en anorexie veroorzaken. Productie van cytokines leidt tot een chronisch ontstekingsproces,
waarbij mediatoren vrijkomen die direct invloed hebben op het metabolisme van koolhydraten, vetten
en eiwitten en op de eetlust.
Medicamenteuze behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker kan zich enerzijds richten
op symptomen (bijv. behandeling van pijn, slikstoornissen of misselijkheid) die leiden tot of bijdragen
aan anorexie en gewichtsverlies en anderzijds op bovengenoemde metabole stoornissen.
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de medicamenteuze behandeling die gericht is op de metabole
stoornissen bij patiënten met kanker en gewichtsverlies c.q. cachexie.
Literatuurbeschrijving
Er zijn verschillende systematische reviews [Berenstein et al 2005; Brown et al 2002; Colomer et al
2007; Dewey et al 2007; Elia et al 2006; Lesniak et al 2008; Lopez et al 2004; Maltoni et al 2001;
Mazzotta et al 2008; Yavuszen et al 2005; twee richtlijnen [Desport 2003, De Graeff 2006] en 69
gerandomiseerde studies gepubliceerd over de medicamenteuze behandeling van anorexie en
gewichtsverlies bij patiënten met kanker. Het meeste onderzoek is gedaan naar het effect van
progestativa (megestrolacetaat en medroxyprogesteronacetaat). Andere medicamenten die zijn
onderzocht zijn corticosteroïden (dexamethason, methylprednisolon en prednisolon), visolie c.q.
eicosapentaeenzuur (EPA), hydralazine, cyproheptadine, pentoxifylline, thalidomide, melatonine,
erytropoietine, ghreline, nandrolon, cannabis, ATP, etanercept en infliximab.
Progestativa
Er zijn één Cochrane [Berenstein et al 2005] analyse en verschillende systematische reviews [Brown
et al 2002; Lesniak et al 2008; Lopez et al 2004; Maltoni et al 2001; Yavuszen et al 2005] gewijd aan
de rol van megestrolacetaat en/of medroxyprogesteronacetaat. Bij de Cochrane analyse en de
systematische review van Lopez et al [2004] werden ook studies bij patiënten met andere
aandoeningen (AIDS en COPD) geïncludeerd en bij de review van Yavuszen et al [2005] werd ook
aandacht besteed aan andere medicamenten dan progestativa.
Er zijn 18 gerandomiseerde studies gepubliceerd, waarbij het effect van megestrolacetaat op eetlust
en gewicht werd vergeleken met placebo bij volwassen patiënten met kanker. De studies werden
verricht bij diverse soorten kanker in meestal vergevorderde stadia. Bij 14 van deze 18 studies werd
na behandeling met megestrolacetaat een significante verbetering gezien van de eetlust en bij 11
studies een significante verbetering van gewicht. In sommige studies werd ook verbetering van
misselijkheid, spieromvang, vermoeidheid, performance status en kwaliteit van leven gezien.
In de meta-analyse van Lopez et al [2004] werd bij patiënten met kanker een significant verhoogde
kans op verbetering van anorexie gezien na behandeling met megestrolacetaat t.o.v. placebo, een
significant verhoogde kans op gewichtstoename en een significant verhoogde kans op verbetering
van de Karnofsy performance status t.o.v. placebo.
Zowel in de Cochrane analyse van Berenstein et al [2005] als de systematische review van Lesniak
et al [2008] werd bij patiënten met kanker een significante verbetering van anorexie gezien van
megestrolacetaat t.o.v. placebo en een significant verhoogde kans op gewichtstoename. In de
review van Lesniaket al [2008] werd de kans op verbetering van eetlust geschat op 30% en de kans
op toename van gewicht op 10-15%.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 58 van 256
Het effect van megestrolacetaat treedt binnen enkele weken op [Lesniak et al 2008].
In bovengenoemde studies varieerde de dosering van megestrolacetaat van 160 tot 1600 mg/dag;
de mediane dosis was 480 mg/dag. In de studie van Loprinzi et al [1993] waarbij vier doseringen met
elkaar werden vergeleken (160, 480, 800 en 1280 mg/dag) werd een significante relatie tussen dosis
en anorexie (minder anorexie bij 800 mg/dag dan bij lagere doseringen) gezien en een trend voor
een relatie tussen dosis en gewichtstoename. Gezien de verschillende doseringen die in de andere
studies werden vergeleken en verschillen in resultaten zijn geen eenduidige conclusies te trekken.
Hogere doseringen lijken effectiever t.a.v. anorexie en gewichtsverlies dan lagere doseringen [Beller
et al1997; Gebbia et al 1996; Heckmayr et al1992; Ulutkin et al 2002; Vadell et al 1998] en
doseringen van 1280 en 960 mg/dag hebben geen meerwaarde t.o.v. respectievelijk doseringen van
800 en 480 mg/dag [Loprinzi et al1993; Schmoll et al 1991 en 1992]. Het effect van de dosis op het
gewicht lijkt groter dan het effect van de dosis op de eetlust [lesniak et al 2008].
Zes studies vergeleken megestrolacetaat met andere middelen: cisapride [Chen et al1997],
dronabinol [Jatoi et al 2002], eicosapentaeenzuur [Jatoi et al 2004], prednisolon [Lai et al1994],
dexamethason en fluoxymestrone [Loprinzi et al1999] en eicosapentaeenzuur, carnitine en
thalidomide [Mantovani et al 2010].
De meeste studies lieten een significant verschil t.a.v. eetlust en/of gewicht zien ten voordele van
megestrolacetaat dan wel een trend voor een verschil.
Er zijn zes gerandomiseerde studies gepubliceerd, waarbij bij volwassen patiënten met kanker het
effect van medroxyprogesteronacetaat (300-1200 mg/dag) op eetlust en gewicht werd vergeleken
met placebo of geen behandeling. De studies werden verricht bij diverse soorten kanker in meestal
vergevorderde stadia. Drie studies [Downer et al1993; Simons et al1996;Tominaga et al1994] lieten
een significant verschil in eetlust zien en drie studies [Neri et al1997; Simons et al1996; Tominaga et
al1994] een significant verschil in gewicht ten voordele van medroxyprogesteronacetaat. In één van
de studies [Simons et al1998] werd een toename van vetmassa en een afname van ruststofwisseling
(REE) gezien in de groep die behandeld werd met medroxyprogesteronacetaat. In de studie van Neri
[Neri et al1997] verbeterde de performance status in de groep die met medroxyprogesteronacetaat
werd behandeld. In de studie van Komek [Komek et al1996] leidde toediening van
medroxyprogesteronacetaat tot een significant betere kwaliteit van leven.
In de review van Maltoni, waarin studies met megestrolacetaat en studies met
medroxyprogesteronacetaat werden gecombineerd, werd een significante kans op verbetering van
eetlust van progestativa t.o.v. placebo gezien en een significante kans op gewichtstoename [Maltoni
et al 2001].
Als bijwerkingen van progestativa worden in de verschillende studies genoemd impotentie, vaginale
bloedingen, enkeloedeem, dyspnoe, diepe veneuze trombose/longembolie en gastrointestinale
klachten. In de reviews van Berenstein en Lopez [Berenstein et al 2005; Lopez et al 2004] kwam
alleen enkeloedeem significant vaker voor bij progestativa dan bij placebo; in de review van Lesniak
et al[2008] werd daarnaast ook diepe veneuze trombose/longembolie genoemd.
Bij het effect van progestativa (megestrolacetaat en medroxyprogesteronacetaat) moeten een aantal
kanttekeningen worden geplaatst:
 De studies zijn verricht bij heterogene populaties van patiënten met kanker, waarbij de bijdrage
van de metabole stoornissen aan het gewichtsverlies naar alle waarschijnlijkheid zeer wisselend
zal zijn geweest;
 Bij slechts een deel van de studies was gewichtsverlies c.q. cachexie een inclusiecriterium;
 Door de combinatie van vaak lage aantallen geïncludeerde patiënten en een relatief hoge uitval
was het aantal evalueerbare patiënten (en daarmee het vermogen om significante verschillen
aan te tonen) in de meeste studies laag;
 Het effect op het gewicht is beperkt (gemiddelde gewichtstoename 3.56kg, 95%betrouwbaarheidsinterval 1.27-5.85) [Berenstein 2005];
 De gewichtstoename t.g.v. progestativa zou ten dele ook verklaard kunnen worden door
vochtretentie;
 Het is aannemelijk dat toename in gewicht vooral veroorzaakt wordt door toename van
vetweefsel [Loprinzi 1993,Simons 1998]. Er is onvoldoende onderzoek gedaan in een
gerandomiseerde studie naar het effect op de vetvrije massa c.q. de spiermassa;
 Het effect op de globale kwaliteit van leven is niet met zekerheid aangetoond. Globale kwaliteit
van leven werd slechts bij een deel van de studies en met behulp van verschillende
instrumenten onderzocht. De resultaten van de studies waren sterk wisselend;
 Er zijn geen studies die een invloed van behandeling met progestativa op de overleving laten
zien [Lesniak 2008].
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 59 van 256
Een Cochrane analyse [Berenstein et al 2005] en vijf systematische reviews concludeerden dat
progestativa (megestrolacetaat en medroxyprogesteronacetaat) een significante positieve invloed
hebben op eetlust en gewicht. Twee richtlijnen [Desport 2003; De Graeff 2010] adviseren het gebruik
van progestativa bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met vergevorderde
stadia van kanker.
Conclusies
Niveau 1
Het is aangetoond dat behandeling met progestativa (megestrolacetaat of
medroxyprogesteronacetaat) leidt tot een toename van eetlust, een toename van
gewicht c.q. een vermindering van gewichtsverlies en een verbetering van de
performance status bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker.
A1: Berenstein 2005; Brown 2002; Lesniak 2008; Lopez 2004; Maltoni 2001; Yavuszen
2005
A2: Beller 1997; Bruera 1990 en 1998; De Conno 1998; Downer 1993; Feliu 1992;
Fietkau 1997; Loprinzi 1990; McQuellon 2002; Neri 1997; Rowland 2006; Simons 1996
en 1998; Tchekmedyan 1992; Vadell 1998; Westman 1999
B: Chen 1997; Erkurt 2000; Kornek 1996; Lai 1994; McMillan 1994; Schmoll 1991 en
1992; Tominaga 1994
Over de invloed van progestativa op kwaliteit van leven kan geen uitspraak worden
gedaan.
A1: Berenstein 2005; Lesniak 2008; Lopez 2004; Yavuszen 2005
Niveau 2
Het is aannemelijk dat de optimale dosis van megestrolacetaat voor de behandeling
van anorexie en gewichtsverlies 480-800 mg/dag bedraagt.
A2: Beller 1997; Gebbia 1996; Loprinzi 1994; Vadell 1998
B: Schmoll 1991 en 1992; Heckmayr 1992; Ulutkin 2002
Corticosteroïden
Zes gerandomiseerde studies vergeleken het effect van corticosteroïden met placebo. Vijf van deze
studies werden voor 1990 gepubliceerd. De studies werden verricht bij diverse soorten kanker in
meestal vergevorderde stadia. Vijf studies [Bruera et al1985; Della Cuna et al1989; Moertel et
al1974; Popiela et al1989; Willox et al1984] lieten een significant verschil zien in eetlust tussen
corticosteroïden en placebo en drie studies een significant verschil in welbevinden [Della Cuna et
al1989; Popiela et al1989; Willox et al1984] ten gunste van de corticosteroïden. Het effect was
meestal kortdurend (4-8 weken). In geen van de studies werd een verschil in gewicht gevonden.
Twee systematische reviews [Brown et al 2002 en Yavuszen et al 2005] concludeerden dat
corticosteroïden een significant positief, maar kortdurend effect hadden op eetlust en welbevinden,
maar niet op gewicht.
Twee studies vergeleken corticosteroïden met megestrolacetaat. In de studie van Lai et al[1994] had
160 mg/dag megestrolacetaat een significant beter effect op eetlust dan prednisolon 30 mg/dag. In
de studie van Loprinzi et al [1999] was er een niet-significante trend voor een betere eetlust en
gewicht met 800 mg/dag megestrolacetaat in vergelijking met 3 mg/dag dexamethason.
Conclusie
Niveau 1
Het is aangetoond dat behandeling met corticosteroïden (methylprednisolon,
prednisolon of dexamethason) leidt tot een kortdurende (4-8 weken) toename van
eetlust en welbevinden bij patiënten met kanker.
A1 : Brown 2002; Yavuszen 2005
A2 : Bruera 1985; Della Cuna 1989; Popiela 1989; Willox 1984
B : Inoue 2003; Moertel 1974
Eicosapentaeenzuur (EPA)
Eicosapentaeenzuur (EPA) is een omega-3 vetzuur, afkomstig uit visolie. Dierexperimenteel
suggereert een effect van EPA op lipolyse en spierafbraak en pro-inflammatoire cytokineproduktie
bij tumor-geïnduceerde cachexie. Niet-vergelijkend onderzoek bij patiënten met kanker lieten
gunstige effecten van EPA zien op het lichaamsgewicht.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 60 van 256
In acht gerandomiseerde studies werd het effect van 2- 4,9 g/dag EPA op eetlust, gewicht, vetvrije
massa, kwaliteit van leven en/of overleving onderzocht bij patiënten met een vergevorderd stadium
van kanker. Er is één Cochrane analyse gewijd aan EPA ([Dewey et al 2007] en vier systematische
reviews [Colomer et al 2007; Elia et al 2006; Mazzotta et al 2008; Yavuzsen et al 2005].
Bij drie studies [Fearon et al 2003; Guarcello et al 2007; v.d. Meij et al 2010] werd drinkvoeding met
EPA vergeleken met dezelfde drinkvoeding zonder EPA .Bij drie andere studies werd gebruik
gemaakt van capsules met EPA en placebo [Gogos et al1998; Bruera et al 2003; Fearon et al 2006].
Guarcello [2007] beschreef een significante toename van het lichaamsgewicht, de energie- en
eiwitinname en de eetlust. In de controlegroep werd geen of een niet-significante toename gezien.
Echter, de EPA groep werd niet direct vergeleken met de controlegroep zodat onduidelijk is in welke
mate deze verschillen op toeval berustten. In de studie van Gogos [1998] werd uitsluitend gekeken
naar de invloed van EPA op de immuunstatus en de overleving.
Geen van de studies liet significante verschillen zien ten aanzien van eetlust, gewicht, vetvrije
massa en kwaliteit van leven met uitzondering van de studie van v.d. Meij. In deze studie werd in
de interventiegroep (n=20) gedurende de studieperiode van 5 weken een beperkt positief effect
gezien op het behoud van gewicht/vetvrije massa (verschil met controlegroep alleen significant na 2
en 4 weken) en de voedingsinname. Dit is echter de enige studie waarbij EPA werd gegeven naast
een anti-tumor behandeling en er werd in de analyse geen verschil gemaakt tussen responders en
non-responders op chemotherapie en hoe deze responders over de interventie- en controlegroep
zijn verdeeld. Hierdoor is onduidelijk of het positief effect is veroorzaakt door de EPA of door een
scheve verdeling van de responders over de EPA en controlegroep.
Vanwege slechte compliance heeft Fearon et al [2003] een dosis-response analyse uitgevoerd
waarbij een positieve relatie werd gevonden tussen de hoeveelheid geconsumeerde EPA en
toename in gewicht, vetvrije massa en kwaliteit van leven. Ook in de studie van v.d. Meij wordt een
sterker positief effect gevonden bij patiënten met verhoogde plasma EPA concentraties. Omdat deze
resultaten zijn gebaseerd op een post-hoc analyses moeten de bevindingen echter worden
bevestigd door prospectieve studies. Van de drie studies [Gogos et al 1998; Fearon et al 2003 en
2006] die naar overleving hebben gekeken vond alleen Gogos een significante verbetering van de
overleving in de visolie groep in vergelijking met de placebo groep. Het aantal patiënten in deze
studie was echter laag.
Twee gerandomiseerde studies, waarbij EPA in drinkvoeding [Moses 2004] of als capsule
[Zuijdgeest 2000] werd vergeleken met drinkvoeding zonder EPA resp. placebo zijn niet opgenomen
in deze review omdat daarbij het effect van EPA op eetlust, gewicht, vetvrije massa, kwaliteit van
leven en/of overleving niet werd onderzocht.
In de studie van Jatoi [2004] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met megestrolacetaat (600
mg/dag) en met de combinatie van EPA en megestrolacetaat bij ondervoede patiënten met kanker.
Het primaire eindpunt was ≥ 10% gewichtstoename t.o.v. het baseline gewicht. Dit eindpunt werd
door 6% van de patiënten in de EPA groep gehaald, 18% in de megestrol acetaat groep en 11% in de
groep met EPA en megestrol acetaat. Toediening van megestrolacetaat leidde tot een significant
grotere toename van gewicht en een trend tot meer verbetering van de eetlust dan toediening van
EPA. Behandeling met de combinatie had geen meerwaarde boven behandeling met alleen
megestrolacetaat.
In de studie van de Luis et al [2005] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met drinkvoeding met
arginine bij patiënten met een hoofdhalscarcinoom na operatie zonder gewichtsverlies. Er werd een
significante toename gezien van het gewicht, de vetmassa en de dikte van de tricepshuidplooi in de
EPA groep over een periode van 3 maanden. Het artikel beschrijft echter niet of de verschillen
tussen de EPA- en argininegroep significant zijn waardoor de vergelijking met de controlegroep
ontbreekt.
In de studie Persson et al [2005] werden visolie capsules vergeleken met toediening van melatonine.
Er werd geen significant verschil gevonden voor gewichtstabilisatie, kwaliteit van leven en eetlust
tussen de twee groepen. Er was een significante vermindering in fysiek functioneren in de visolie
groep.
Zowel de Cochrane analyse [Dewey et al2007] als drie systematische reviews [Elia et al 2006;
Yavuszen et al 2005; Mazzotta et al 2008] concluderen dat er geen bewijs is dat EPA effectief is bij
de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. Kanttekeningen die in
deze reviews worden gemaakt zijn slechte compliance en de korte duur van toediening.
De vierde systematische review [Colomer et al 2007] concludeert dat orale supplementen met n-3
vetzuren invloed hebben op gewichtsverlies bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker.
Deze conclusie is echter gebaseerd op niet-vergelijkende studies met EPA die in eerste instantie
veelbelovende resultaten lieten zien, welke echter in gerandomiseerde studies niet werden
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 61 van 256
bevestigd. Geen enkele gerandomiseerde studie die in de review van Colomer is opgenomen liet
een significante invloed van EPA op gewicht zien.
Conclusie
Niveau 1
Het is aangetoond dat eicosapentaeenzuur (EPA) niet bewezen effectief is bij de
behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker.
A1: Dewey 2007; Elia 2006; Mazzotta 2008; Yavuszen 2005
A2: Bruera 2003 ; Fearon 2003 en 2006 ; Jatoi 2004
B: Persson 2005; Van der Meij 2010
Andere middelen
Eenentwintig studies vergeleken andere dan de hiervoor genoemde middelen met placebo of geen
behandeling .Vrijwel alle studies werden verricht bij patiënten met een vergevorderd stadium van
kanker.
Vijf gerandomiseerde studies vergeleken hydralazine (een remmer van de gluconeogenese) met
placebo. Een studie liet een significante verbetering in eetlust en gewicht zien van hydralazine t.o.v.
placebo [Chlebowski et al1987], alle andere studies lieten geen verschillen in eetlust en gewicht zien
tussen hydralazine en placebo .
Twee gerandomiseerde studies vergeleken cyproheptadine (een antiserotonerg middel) met placebo.
Eén studie liet een significante verbetering zien van eetlust en gewicht na behandeling met
cyproheptadine t.o.v. placebo [Pawlowski et al 1975]. Een tweede studie liet een gering, maar
significant verschil in eetlust zien van cyproheptadine in vergelijking met placebo, maar geen verschil
in gewicht [Kardinal et al1990].
Eén gerandomiseerde studie liet geen verschil zien tussen 1200 mg/dag pentoxifylline (een remmer
van TNF-α) en placebo [Goldberg et al1995].
Eén gerandomiseerde studie liet een significante positieve invloed zien na 4 en 8 weken
behandeling met thalidomide (eveneens een remmer van de productie van TNF-α) t.o.v. placebo op
lichaamsgewicht en armspiermassa [Gordon et al 2005].
Twee gerandomiseerde studies [Lissoni et al1996 en 2003] onderzochten het effect van melatonine
(een remmer van de productie van TNF-α) in vergelijking met een onbehandelde controlegroep.
Beide studies lieten een positieve invloed van melatonine op het gewicht zien.
Eén gerandomiseerde studie vergeleek de combinatie van megestrolacetaat en ibuprofen met een
combinatie van megestrolacetaat en placebo [McMillan et al1999]. De groep die behandeld werd met
ibuprofen had een mediane gewichtstoename van 2.3 kg na 12 weken t.o.v. een mediane
gewichtsafname van 2.8 kg in de placebogroep. In beide groepen trad een vergelijkbare toename
van eetlust op.
Eén studie [Daneryd et al 1998] vergeleek behandeling met een COX-2 remmer gecombineerd met
erytropoiëtine met een behandeling met alleen een COX-2 remmer. Er was een positieve invloed
van de toevoeging van erytropoiëtine aan een COX-2 remmer op het gewicht, maar niet op de
voedingsinname.
In twee studies werd het effect van ghreline (een cytokine-remmer) in verschillende doseringen
onderzocht. In de eerste studie [Neary et al 2004] was er een hogere energie-intake bij gebruik van
ghreline t.o.v. placebo. De tweede studie [Strasser et al 2008] liet geen verschil in inname van
nutriënten zien tussen ghreline (ongeacht de dosis) en placebo; de invloed op eetlust en gewicht
werd niet gerapporteerd.
Behandeling met 200 mg/week nandrolon (een anabool steroïd) had geen significante invloed op
gewicht [Chlebowski et al1986].
In een drie-armige studie werden cannabisextract en tetrahydrocannabinol vergeleken met placebo.
Er werden geen significante verschillen in eetlust of gewicht gezien tussen de groepen [Strasser
2006].
Het effect van ATP werd bij patiënten onderzocht met een vergevorderd stadium van niet-kleincellig
bronchuscarcinoom [Agteresch 2000 en 2002]. In de ATP-groep bleven de eetlust, gewicht, vet- en
vetvrije massa gelijk terwijl deze in de controlegroep daalden (verschil tussen de groepen
significant). Beijer et al [2009] vond bij patiënten met een preterminale vorm van kanker geen
verschil in eetlust en lichaamsgewicht tussen de ATP- en controlegroep.
Behandeling met etanercept (een antilichaam tegen TNF-α) had in vergelijking met placebo geen
invloed op eetlust en gewicht [Jatoi et al 2007]. Twee studies vergeleken infliximab (een ander
antilichaam tegen TNF-α) bij patiënten met pancreascarcinoom en cachexie, die behandeld werden
met gemcitabine [Wiedenmann et al 2008] en bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom [Jatoi
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 62 van 256
et al 2010] met placebo. Er werden geen verschillen gevonden in eetlust [Jatoi et al 2010],
verandering in gewicht [Jatoi et al 2010; Wiedenmann et al 2005] of vetvrije massa [Wiedenmann et
al 2008], performance status [Wiedenmann et al 2008] of overleving [Jatoi et al 2010; Wiedenmann
et al 2008]. Mantovani verrichte een vijfarmige studie bij 332 patiënten met het anorexie-cachexie
syndroom, waarbij progestativa (megestrolacetaat of medroxyprogesteronacetaat) werd vergeleken
met EPA, carnitine, thalidomide en een combinatie van alle genoemde middelen [Mantovani et al
2010]. Een post-hoc analyse liet zien dat de gecombineerde behandeling superieur was t.o.v. alle
andere behandelingen t.a.v. lean body mass, eetlust, totale energieverbruik, resting energy
expenditure (REE), vermoeidheid en performance status.
Bij bovengenoemde studies kunnen een aantal kanttekeningen geplaatst worden:
 Door de combinatie van vaak lage aantallen geïncludeerde patiënten en een relatief hoge uitval
was ook hierbij het aantal evalueerbare patiënten (en daarmee het vermogen om significante
verschillen aan te tonen) in de meeste studies laag;
 Een aantal middelen (ghreline, ATP, thalidomide) is in Nederland niet geregistreerd;
 Geen van de onderzochte middelen is geregistreerd voor de behandeling van ondervoeding c.q.
cachexie;
 Voor de meeste middelen is onvoldoende (goed) onderzoek gedaan en/of zijn de resultaten te
inconsistent om een uitspraak te doen over de effectiviteit bij de behandeling van anorexie en
gewichtsverlies.
Conclusies
Niveau 1
Het is aangetoond dat hydralazine niet effectief is bij de behandeling van anorexie en
gewichtsverlies bij patiënten met kanker
A2: Chlebowski 1990; Kosty 1994; Loprinzi 1994-1 en 1994-2
B: Chlebowski 1989
Er kan geen uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van cyproheptadine,
thalidomide, melatonine, erytropoiëtine, ghreline, nandrolon, cannabis,
tetrahydrocannabinol, ATP, etanercept en infliximab bij de behandeling van anorexie en
gewichtsverlies bij patiënten met kanker.
A2: Goldberg 1995; Jatoi 2007 en 2010; Kardinal 1990; Strasser 2006, Wiedenmann
2008
B: Agteresch 2000 en 2002; Beijer 2009; Chlebowski 1986; Daneryd 1998; Gordon
2005; Lissoni 1996 en 2003; Neary 2004; Pawlowski 1975; Strasser 2008
Overige overwegingen
Gelet op de resultaten van gerandomiseerd onderzoek is er voldoende reden om behandeling met
progestativa te starten bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker en het anorexie-cachexie
syndroom en een niet al te korte (minstens enkele maanden) levensverwachting. Gezien de veel
grotere hoeveelheid onderzoek en ervaring met megestrolacetaat bestaat een voorkeur voor dit
middel boven medroxyprogesteronacetaat. Dit is in overeenstemming met twee richtlijnen [Desport
et al 2003; De Graeff et al 2010].
Hoewel het niet door onderzoek is onderbouwd, lijkt het aannemelijk dat het zinvol is om
behandeling met progestativa te combineren met energie- en eiwit verrijkte voeding.
Bij patiënten met een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosterosteroïden
(prednison of dexamethason) worden overwogen. Het doel hiervan is om anorexie te behandelen en
het algehele welbevinden te vergroten; er mag geen effect worden verwacht op gewicht en
voedingstoestand.
Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van andere middelen bij de
behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker.
Aanbevelingen
Er wordt geadviseerd bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker met anorexie en
gewichtsverlies c.q. cachexie en een levensverwachting van >2-3 maanden kan behandeling met
megestrolacetaat
1 dd 480-800 mg in combinatie met energie- en eiwitverrijkte voeding worden gestart ter behandeling
van anorexie en gewichtsverlies.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 63 van 256
Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (bijv. dexamethason 1 dd 3-8
mg) worden gestart ter behandeling van anorexie en ter verbetering van de kwaliteit van leven.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 64 van 256
HOOFDSTUK 9 SAMENVATTING
Inleiding
Kanker is een veel voorkomende ziekte. In Nederland zal het aantal mensen bij wie de diagnose
kanker voor de eerste keer wordt gesteld toenemen van 91.400 in 2009 tot naar verwachting 95.000
in 2015. Het aantal mensen dat leeft met kanker, of de psychische, fysieke en sociale gevolgen, zal
toenemen van 366.000 in 2000 tot ruim 690.000 in 2015 [NKR 2010].
Patiënten met kanker hebben een hoog risico om zowel tijdens het traject van diagnose tot
behandeling, als in de periode tijdens en na behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te raken.
Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met ondervoedingsgerelateerde morbiditeit,
verminderde overlevingskansen, een slechtere kwaliteit van leven en met een lagere kans op
respons op radio- of chemotherapie bij patiënten met kanker.
De richtlijn „Ondervoeding‟ is vooral gericht op het voorkomen van ondervoeding en/of het risico op
ondervoeding bii patiënten met kanker. De richtlijn beschrijft:
 Definitie;
 Diagnostiek;
 Prevalentie;
 Gevolgen van ondervoeding;
 Meerwaarde van screening en het gebruik van screeningsinstrumenten;
 Voedingsbehoefte;
 Interventies.
De richtlijn richt zich op;
 Patiënten die ouder zijn dan 18 jaar met een oncologische aandoening;
 Voor, tijdens of na afronding van de in opzet curatieve behandeling van kanker en tijdens de
palliatieve fase.
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel
handelen van een groot aantal zorgverleners.
Deze richtlijn is daarom bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie,
diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals
diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten
ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en paramedici zoals
fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten.
Uitgangsvragen
De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot de volgende zeven uitgangsvragen:
1. Wat is ondervoeding bij kanker en hoe kan de aard en ernst van ondervoeding worden
vastgesteld?
2. Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker?
3. Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde ruststofwisseling en wat betekent dat
voor het voedingsadvies?
4. Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van
ondervoeding bij patiënten met kanker?
5. Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patiënten met
kanker?
6. Wat is het effect van sondevoeding en parenterale voeding op ondervoeding bij patiënten
met kanker?
7. Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeding bij patiënten met
kanker?
Voor deze uitgangsvragen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd op basis van een zo hoog
mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs of consensus.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 65 van 256
Aanbevelingen
Vaststellen van ondervoeding




Er wordt geadviseerd voor het bepalen van de ernst van de ondervoeding bij kanker een combinatie
van criteria te gebruiken waarbij er sprake is van ondervoeding bij:
Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 5% in een maand en/of ≥10% in 6 maanden of/en;
Een BMI ≤ 18.5 (65 jaar en ouder ≤20) of/en;
Een BMI tussen de 18.5 en 20 (65 jaar en ouder tussen 21 en 23) in combinatie met een duidelijk
verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder eten dan
normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies of/en;
e
Verlies van spiermassa tot onder de 5 percentiel van de referentiewaarden in combinatie met > 2%
gewichtsverlies.
* methoden om spiermassa te meten en referentiewaarden zie hoofdstuk 2
Voor het screenen van ondervoeding bij patiënten met kanker wordt verwezen naar hoofdstuk 4
Er wordt geadviseerd om bij patiënten met kanker te bepalen of de ondervoeding wordt veroorzaakt
door verminderde voedingsinname door obstructies of functieverliezen in het hoofdhalsgebied of
maagdarmkanaal zoals slik- en passageproblemen of vooral door inflammatie en metabole
ontregeling.
Inflammatie en metabole ontregeling kan worden vastgesteld door het navragen van klachten die
door metabole ontregeling kunnen worden veroorzaakt (zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek
aan eetlust, smaakveranderingen of gewichtsverlies zonder klachten), verlies van spiermassa en
spierkracht en door de interpretatie van biochemische bepalingen (bv. CRP en albumine).
Meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling



Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose-behandeltraject herhaaldelijk te
screenen op (het risico op) ondervoeding:
In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts (zie Landelijke
Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding) en/of bij het eerste poliklinische
bezoek aan de specialist;
Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan
een radiotherapeutisch instituut;
In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij
een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleegof verzorgingshuis.
Er wordt geadviseerd patiënten in het palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer
de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting maanden tot jaren en/of als ondersteuning
bij ziektegerichte behandeling.
.
Bij gebrek aan een snel en eenvoudig screeningsinstrument om ondervoeding te herkennen dat
specifiek is ontwikkeld voor en is gevalideerd bij patiënten met kanker wordt aanbevolen een
screeningsinstrument te gebruiken met minimaal de indicator gewichtsverlies. Een
screeningsinstrument met als tweede indicator de BMI herkent tevens patiënten met chronische
ondervoeding. Voor het herkennen van patiënten met een risico op ondervoeding hebben diverse
screeningsinstrumenten extra items toegevoegd over eetlust, mobiliteit en fysieke stress. Zie
hiertoe het overzicht van de screeningsinstrumenten. Bij de screening op (risico op) ondervoeding
bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST,
SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden gebruikt.Voor ouderen is een screeningsinstrument
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 66 van 256
met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere
patiënten gebruikt.
Er wordt geadviseerd patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op
ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met hoofd-halskanker of slokdarmkanker die
radiotherapie of chemoradiatie ondergaan wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar de diëtist
onafhankelijk van de screeningsuitslag.
Kijk voor de aanbevelingen over verwijzing en voedingsadviezen bij hoofdstuk 6
Ruststofwisseling
Er wordt geadviseerd, indien mogelijk, de ruststofwisseling te meten met indirecte calorimetrie
omdat dit de meest nauwkeurige methode is om de individuele energiebehoefte in rust te meten.
Voor het bepalen van de totale energiebehoefte als uitgangspunt voor het voedingsadvies wordt
geadviseerd uit te gaan van de gemeten ruststofwisseling van een patiënt met een toeslag voor het
energieverbruik voor beweging en activiteit en zonodig voor gewichtstoename.
Wanneer meten van de ruststofwisseling niet haalbaar is wordt geadviseerd de behoefte aan
energie van de individuele patiënt te schatten aan de hand van de Harris & Benedict formule,
waarbij een toeslag wordt berekend voor lichamelijke activiteit en metabole stress. Wanneer
gewichtstoename wordt nagestreefd wordt een extra toeslag berekend.
De werkgroep is van mening dat de energie inname niet los kan worden gezien van de
eiwitinname. Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 - 1.5 g eiwit/kg/dag dient
te bevatten conform de richtlijn „Peri-operatief voedingsbeleid 2007‟.
De werkgroep adviseert het gewicht te vervolgen en bij onbedoeld gewichtsverlies de energieinname geleidelijk te verhogen, met aandacht voor handhaving van de aanbeveling voor eiwit.
Voorlichting en voedingsadvies
Men dient een patiënt met kanker met ( risico op) ondervoeding te verwijzen naar de diëtist voor
individueel voedingsadvies. Algemene, schriftelijke voedingsadviezen of voedingsadviezen door
andere hulpverleners kunnen een waardevolle aanvulling zijn, maar vervangen niet het individuele
advies door de diëtist.
Men dient bij vormen van kanker, die een voedingsproblematiek met groot risico op ondervoeding
met zich meebrengen, zoals hoofdhals en gastro-enterologische tumoren, een individuele
voedingsadvisering door de diëtist te geven. Dit behoeft een vaste plaats vroeg in de behandeling
en er wordt niet afgewacht tot er klachten optreden.
Er wordt geadviseerd om ondervoeding effectief te bestrijden of om een behaald resultaat te
behouden de voorlichting en dieetadvisering gedurende langere tijd te herhalen.
Een multidisciplinaire samenwerking tussen diëtist, arts, verpleegkundige en andere hulpverleners
en een transmurale overdracht van klinische diëtisten naar diëtisten in verzorgings- en
verpleeghuizen dan wel de thuissituatie en vice versa is vereist.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 67 van 256
Drinkvoeding voor medisch gebruik wordt alleen geadviseerd ingepast in en als onderdeel van een
individueel voedingsadvies door de diëtisten niet als vervanging van een individueel
voedingsadvies.
Er kan geen aanbeveling gegeven worden over het effect van voorlichting en voedingsadviezen in
de palliatieve fase.
Sondevoeding en parenterale voeding
Voor operatie dienen matig tot ernstig ondervoede (gewichtsverlies >10%) patiënten gedurende
tenminste 7-10 dagen volwaardig te worden gevoed met sondevoeding en/of parenterale voeding. Dit
advies geldt voor alle patiënten met kanker, maar zal in de praktijk meestal patiënten met maligne
tumoren in het KNO-gebied of het maagdarmkanaal betreffen.
Er wordt geadviseerd bij het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand uiterste aandacht
te geven aan het dagelijks toedienen van de volledige hoeveelheid voorgeschreven voeding.
Sondevoeding heeft daarbij de voorkeur boven parenterale voeding.
De chirurgische patiënt dient postoperatief zo snel mogelijk te starten met voeding. Wanneer de
gewenste inname oraal niet mogelijk is of niet binnen 4-5 dagen bereikt wordt dan is (aanvulling met)
SV of PV geïndiceerd.
De werkgroep is van mening dat bij patiënten waar een indicatie bestaat voor perioperatieve voeding
het gebruik van een voeding verrijkt met arginine, omega-3- PUFA‟s en nucleotiden overwogen moet
worden, omdat er aanwijzingen zijn dat hiermee het optreden van postoperatieve infectieuze
complicaties en de opnameduur verminderd kunnen worden in vergelijking met standaardvoedingen.
Er dient sondevoeding en /of parenterale voeding te worden gegeven aan patiënten, die bij start van
radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie ondervoed zijn, en aan patiënten bij wie de orale
inname, ondanks individuele advisering en aanpassingen, onvoldoende mogelijk is.
Er wordt geadviseerd sondevoeding en/of parenterale voeding te geven aan patiënten die tijdens
radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie gedurende ≥ 7 dagen ondanks individuele advisering
en aanpassingen onvoldoende orale voeding gebruiken.
Er wordt geadviseerd bij patiënten met een hoofdhalstumor die worden behandeld met radiotherapie
of chemoradiatie een proactief voedingsbeleid in te zetten, met behulp van sondevoeding.
Er wordt geadviseerd bij een voldoende functionerend maagdarmkanaal sondevoeding te geven. Dit
heeft de voorkeur boven parenterale voeding.
De werkgroep is van mening dat het besluit om te starten met sondevoeding of parenterale voeding bij
een patiënt met kanker in de palliatieve fase, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn voor antitumortherapie, een zorgvuldige besluitvorming vergt, waarbij de wens van de patiënt, de lichamelijke
toestand en levensverwachting, de verwachte invloed op de kwaliteit van leven en de nadelen en
mogelijke bijwerkingen van de interventie moeten worden afgewogen.
Er wordt geadviseerd dat indien er sprake is van een obstructie hoog in de tractus digestivus, bij
deze patiëntengroep, sondevoeding kan worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te
bevorderen en mogelijk de overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal
50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt.
Indien er sprake is van een conservatief behandelde ileus, kan parenterale voeding bij deze
patiëntengroep worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 68 van 256
overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte
levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. In de praktijk is dit slechts zelden het geval.
Indien er sprake is van een verslechter(en)de voedingstoestand op basis van metabole afwijkingen
bij een anorexie-cachexiesyndroom, wordt de toepassing van sondevoeding of parenterale voeding
bij deze patiëntengroep niet aanbevolen.
Medicamenteuze behandeling
Er wordt geadviseerd bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker met anorexie en
gewichtsverlies c.q. cachexie en een levensverwachting van >2-3 maanden kan behandeling met
megestrolacetaat
1 dd 480-800 mg in combinatie met energie- en eiwitverrijkte voeding worden gestart ter behandeling
van anorexie en gewichtsverlies.
Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (bijv. dexamethason 1 dd 3-8
mg) worden gestart ter behandeling van anorexie en ter verbetering van de kwaliteit van leven.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 69 van 256
BIJLAGEN
Bijlage 1: Knelpunt inventarisatie
Algemene informatie
Door een voorbereidingsgroep zijn aspecten geformuleerd die betrekking hebben op ondervoeding
bij kanker. Hiervan is een digitale enquête gemaakt via „Survey monkey‟. Professionals zijn per mail
benaderd om deel te nemen met een link naar deze online enquête. In de enquête werd algemene
informatie gevraagd, er was een mogelijkheid om open vragen in te vullen en er werd gevraagd de
hier bovengenoemde aspecten te scoren. De enquête stond 2 maanden open.
De analyse is uitgezet onder:
- professionals uit de IKW regio;
- landelijk verspreid naar:
o V&VN oncologie.
o Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
o Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
o Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
o Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Kenmerken respondenten
 Aantal respondenten: 92, hiervan hebben 85 personen de vragenlijst volledig ingevuld.

Beroepsgroepen van de deelnemers
40
aantal deelnemers
35
30
25
20
15
10
5
be
le
id
sa
dv
is
eu
rs
ov
er
ig
m
ed
is
ch
hu
is
ar
ts
di
et
is
t
ve
rp
le
eg
ku
nd
i
ge
0
Van de deelnemers waren de verpleegkundigen de grootste beroepsgroep (n=36), gevolgd door
de diëtisten (n=29). De medici waren vertegenwoordigd met 26 deelnemers (10 huisartsen en 16
overig). De overige medische disciplines betroffen voornamelijk: internisten, oncologen,
chirurgen, radiotherapeuten.
Behalve de diëtisten heeft niemand deelgenomen uit de paramedische beroepsgroep.

Het merendeel van de respondenten is werkzaam in het ziekenhuis (80,4%). Een aantal
respondenten is werkzaam in een eigen praktijk/groepspraktijk (9,8%). De thuiszorg en de sector
verzorgingshuis/verpleeghuis/hospice was vertegenwoordigd met respectievelijk 2,2 en 4,4%.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 70 van 256
Knelpunten ten aanzien van ondervoeding
Scoren aspecten
De voorbereidingsgroep heeft 16 aspecten geformuleerd met betrekking tot ondervoeding bij
patiënten met kanker. De respondenten konden per persoon maximaal 8 aspecten aangeven die zij
het belangrijkst vonden voor de dagelijkse praktijk. In onderstaande tabel is per beroepsgroep
aangegeven in welke mate de aspecten als belangrijk ervaren zijn.
totaal
(n=92)
verpleeg
kundige
(n=36)
diëtist
(n=29)
huisarts
(n=10)
medisch
overig
(n=16)
Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij
kankerpatiënten.
1 (n=56)
2
6
11
1
Wat is het voedingsbeleid voor de palliatieve fase.
2 (n=53)
5
1
1
4
Wat zijn kenmerken van ondervoeding bij kanker.
3 (n=52)
1
10
2
5
Welke voorlichting over problemen met betrekking
tot eten ten gevolge van ziekte en behandeling zou
gegeven moeten worden.
4 (n=48)
3
9
6
6
Wat zijn verwijscriteria en wat is het verwijsbeleid
bij ondervoeding.
5 (n=46)
11
3
3
2
Wat is de rol van psychische en sociale
componenten op omgang met voeding door patiënt
met kanker.
6 (n=45)
4
7
7
9
Wat is de beste samenwerking en rolverdeling van
de verschillende disciplines.
7 (n=44)
6
2
12
7
Wat zijn risicofactoren voor het ontstaan van
ondervoeding bij kanker.
8 (n=40)
8
4
8
10
Welke patiënten komen in aanmerking voor
screening op ondervoeding.
9 (n=38)
12
8
4
8
Welke behandeling betreffende het voedingsbeleid
dient te worden uitgevoerd door de verschillende
disciplines.
10
(n=38)
7
5
13
11
Wat is de definitie van ondervoeding.
11
(n=35)
14
12
5
3
Wat is de beste verslaglegging van het
voedingsbeleid.
12
(n=33)
10
11
14
12
Wat is de invloed van comorbiditeit op
voedingstoestand.
13
(n=30)
9
13
9
13
Wat zijn de financiële consequenties voor de
patiënt.
14
(n=23)
13
15
10
14
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 71 van 256
Wat is de anamnese voor de verschillende
disciplines.
15
(n=16)
16
14
15
15
Wat is het beleid met betrekking tot activiteiten van
de patiënt.
16
(n=13)
15
16
16
16
Nummer 1 is het meest afgevinkte aspect. De top 4 is steeds vetgedrukt aangegeven, de top 8 is
gearceerd aangegeven.
Knelpunten van hulpverlener
De volgende knelpunten zijn door de hulpverleners aangegeven bij de open vraag naar “welke
knelpunten ervaart u ten aanzien van ondervoeding bij patiënten met kanker?”.
De knelpunten die een plek zouden kunnen krijgen in een richtlijn, zijn weergegeven.
o Tijdig inventariseren/signaleren van (dreigend) voedingstekort;
o Voedingstekort zowel in de preklinische periode als in de periode van nazorg een plek in
de zorg geven;
o Kennis- en bewustzijnstekort ten aanzien van voeding bij ziekenhuismedewerkers
waarbij vooral de verpleegkundigen genoemd worden, waardoor te laat actie wordt
ondernomen;
o Informatie met betrekking tot de voedingsstatus moet gedegen gerapporteerd worden;
o Voedingsinterventie levert niet altijd resultaat op vanwege het actieve ziekteproces;
o Aandacht voor patiënt en familie ten aan zien van psychische component van voeding
(“moeten” eten, terwijl patiënt misselijk is);
o Bij medewerkers in de palliatieve setting is niet veel wens / behoefte iets te doen aan
ondervoeding;
o Het moment van verwijzen naar een diëtist is niet duidelijk in de ziekenhuizen;
o Terughoudendheid van medici ten aanzien van parenterale of intraveneuze (bij-)
voeding.
Knelpunten van patiënt
De volgende knelpunten zijn door de hulpverleners aangegeven bij de open vraag naar “welke
knelpunten ervaren patiënten ten aanzien van ondervoeding bij kanker volgens u?”.
De knelpunten die een plek zouden kunnen krijgen in een richtlijn, zijn weergegeven.
o Eten is moeilijk vanwege de lichamelijke gebreken ten gevolge van de behandeling
(misselijkheid, eetlustvermindering, energiegebrek, pijnlijke mond);
o Psychische druk van naasten en zichzelf “eten moet”;
o Reactie van hulpverleners en vanuit patiënt zelf: “gewichtsverlies hoort erbij”;
o Belang en noodzaak van goede voeding wordt niet ingezien door patiënt. Patiënt lijkt
onvoldoende kennis te hebben en is niet op de hoogte van diverse mogelijkheden t.a.v.
voeding en het voorkomen/behandelen van ondervoeding;
o Patiënt krijgt verschillende adviezen van diverse hulpverleners waar hij vaak te laat naar
door is verwezen;
o In het ziekenhuis is te weinig mogelijkheid om variatie aan te brengen in de maaltijden
en adequaat te reageren op wensen van patiënt.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 72 van 256
Knelpunten inventarisatie ondervoeding voor patiënten
Medewerkers in de gezondheidszorg gebruiken in hun werk landelijke richtlijnen. Deze bestaan ook
voor het werkveld van de zorg voor kankerpatiënten. Er zijn verschillende onderwerpen zoals pijn,
infectiegevaar en voedingstekort.
Momenteel worden deze richtlijnen herzien. Bij deze herziening is het van belang de mening van
patiënten hierin te betrekken.
Daarom aan u de vraag:
van welke van de hieronder vermelde zaken m.b.t. voedingstekort moeten medewerkers in de
gezondheidszorg in ieder geval op de hoogte zijn?
Hiermee geeft u aan welke van de hieronder vermelde zaken u belangrijk vindt om op te nemen in
een landelijke richtlijn voedingstekort.
U kunt de mate van belangrijkheid aangeven door een nummering van 1 - 11

Kenmerken van voedingstekort bij kanker

Gevolgen van voedingstekort voor patiënten met kanker

Voorlichting aan patiënten / naasten over problemen met betrekking tot voeding ten
gevolge van ziekte en behandeling

Risicofactoren voor het ontstaan van voedingstekort bij kanker

Criteria voor doorverwijzen als een voedingstekort wordt vermoed

Meetinstrumenten om ondervoeding te signaleren

Taakverdeling „arts – verpleegkundige – diëtist‟ bij voedingstekort

Beleid met betrekking tot activiteiten van de patiënt met een voedingstekort

Psychische invloeden op het eten bij patiënten met kanker

Invloed van de familie / anderen op het eten bij patiënten met kanker

Financiële consequenties voor de patiënt
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 73 van 256
Resultaat Knelpunten inventarisatie patiënten
Resultaat: 19 vragenlijsten retour van patiënten, waarvan 4 niet te gebruiken.
Aantal te gebruiken reacties staan hieronder aangegeven.
Vraag was: van welke zaken moeten medewerkers in de gezondheidszorg in ieder geval op de
hoogte zijn? Aan te geven in mate van belangrijkheid van 1-11, waarbij 1 het meest en 11 het minst
belangrijk is.
Iedere score kreeg een aantal punten toegedeeld, die bij elkaar opgeteld zijn.
In volgorde van belangrijkheid, is dit het resultaat:

Kenmerken van voedingstekort bij kanker
110 punten

Risicofactoren voor het ontstaan van voedingstekort bij kanker
105 punten

Voorlichting aan patiënten / naasten over problemen met betrekking tot voeding ten
gevolge van ziekte en behandeling
103 punten

Psychische invloeden op het eten bij patiënten met kanker
97 punten

Gevolgen van voedingstekort voor patiënten met kanker
88 punten

Meetinstrumenten om ondervoeding te signaleren
88 punten

Taakverdeling „arts – verpleegkundige – diëtist‟ bij voedingstekort
83 punten

Criteria voor doorverwijzen als een voedingstekort wordt vermoed
77 punten

Invloed van de familie / anderen op het eten bij patiënten met kanker
75 punten

Beleid met betrekking tot activiteiten van de patiënt met een voedingstekort
70 punten

Financiële consequenties voor de patiënt
46 punten
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 74 van 256
Bijlage 2: Uitgangsvragen
Wanneer is er sprake van ondervoeding bij patiënten met kanker?
- Definitie;
- Kenmerken;
- Welke vormen van ondervoeding worden onderscheiden
(micro/macronutriënten);
- Hoe vaak komt het voor;
- In de curatieve en palliatieve fase;
- Risicofactoren.
Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker?
- Lichamelijk;
- Psychosociaal;
- Bij chemotherapie, radiotherapie, chirurgie;
- In de curatieve en palliatieve fase.
Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van
ondervoeding bij patiënten met kanker op voedingstoestand, overleving,
comorbiditeit, kwaliteit van leven en welke instrumenten kunnen bij patiënten met
kanker het beste worden gebruikt?
- Door wie wordt gescreend;
e
e
- In welke fase (poliklinisch en/of klinisch, 1 en 2 lijn);
- Hoe/hoe vaak;
- Wat zijn de verwijscriteria;
In de curatieve en palliatieve fase.
Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde behoefte aan macro- en/of
micronutriënten?
- Verschillende vormen van kanker;
- Verschillende stadia van kanker;
- Chirurgie;
- Radiotherapie;
- Chemotherapie.
Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patiënten
met kanker? (hieronder valt ook orale drinkvoeding)
- Bij chemotherapie;
- Bij radiotherapie;
- Bij chirurgie;
- Bij geen actieve behandeling;
- In de curatieve en palliatieve fase.
Wat is het effect van sondevoeding en/of parenterale voeding op ondervoeding bij
patiënten met kanker?
- Bij chemotherapie;
- Bij radiotherapie;
- Bij chirurgie (meenemen CBO richtlijn peri-operatieve voeding);
- Bij geen actieve behandeling;
- In de curatieve en palliatieve fase.
Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeding bij patiënten met
kanker?
(o.a. EPA, progestiva, corticosteroïden, cannabis, ATP, anti-TNF)
- Bij chemotherapie;
- Bij radiotherapie;
- Bij chirurgie;
- Bij geen actieve behandeling;
- In de curatieve en palliatieve fase.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 75 van 256
Bijlage 3: Leden van de werkgroep
Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL
Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven, Sector Onderzoek,
Lid LWDO
Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radbout Nijmegen
Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen
Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden
Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO
Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde,
Rotterdam
Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht
Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC
Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen
Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en
Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep
Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht
Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden
Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL,locatie Leiden
Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG
Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL,locatie Leiden
Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKZ
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 76 van 256
Bijlage 4: Onafhankelijkheid werkgroepleden
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het
opstellen van de richtlijn.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 77 van 256
Bijlage 5: Betrokken Verenigingen
Initiatief
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Utrecht (voorheen VIKC)
Mandaterende verenigingen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)
Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 78 van 256
Bijlage 6: Wetenschappelijke Onderbouwing
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd
wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van
systematische zoekacties door een informatiespecialist in Medline, Cinahl, Pubmed en in Cochrane
Library en Embase. De zoektermen en het resultaat van het literatuuronderzoek zijn opgenomen in
bijlage 7. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engels-, Duits-,
Frans- of Nederlandstalige publicaties (b) gepubliceerd als „full paper' en (c) artikelen vanaf 1994,
artikelen over volwassenen (>18 jaar). Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is
gebruik gemaakt van kruisreferenties. De kwaliteit van de artikelen werd door de werkgroepleden
beoordeeld. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de
artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De
geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij een indeling
van het CBO is gebruikt.
Niveau van bewijskracht van de conclusie
Niveau van bewijs
Conclusie gebaseerd op.
1
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar
uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar
uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3
1 onderzoek van niveau B of C.
4
Mening van deskundigen.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
Diagnostisch onderzoek
A1
Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op
klinische uitkomsten of onderzoek, waarbij met behulp van
besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde
informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten
opzichte van een referentietest.
A2
Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn
gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een
referentietest, met een beschrijving van de
onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een
voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen,
gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van
de test en de gouden standaard onafhankelijk zijn beoordeeld.
B
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de
onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de
kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.
C
Niet-vergelijkend onderzoek.
D
Mening van deskundigen.
Interventies
A1
A2
B
C
D
Meta-analyses die tenminste enkele gerandomiseerde
onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van
afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede
kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.
Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of
onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd: cohort studies, case-control studies).
Niet-vergelijkend onderzoek.
Mening van deskundigen.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 79 van 256
Bijlage 7: Literatuursearches
Vraag 1: Wanneer is er sprake van ondervoeding bij patiënten met kanker?
Eerste search
Op 19 januari 2009 wordt in aanwezigheid van het werkgroeplid N. Doornink gezocht in de
databases Medline en Embase. Hierbij wordt de eerste P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie)
gebruikt. In het kort komt de P hierop neer:
 zoektermen voor voedingstekort: trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support,
body mass index, enz. aangevuld met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*,
underweight, cachexi* (allen in titel of abstract) enz.;
 deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms
aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*,
carcinom* (allen in titel of abstract).
Tijdens de search wordt het voedingstekort-deel van de P aangepast door toevoeging van de
trefwoorden Body Composition, Anorexia, nutrition assessment en de zoekwoorden dietary naast
(counselling or counseling) in titel of abstract. Het resultaat is set P.
Artikelen met de trefwoorden Terminally Ill, Palliative Care, aangevuld met zoekwoorden (curative of
palliative) naast care worden verzameld in set C.
Het zoekfilter „cbo filter systematic reviews‟ (voor Medline) of „filter systematic reviews voor embase‟
(voor Embase) wordt gedraaid. Dit zijn opgeslagen zoekstrategieën om systematische reviews en
meta-analyses te vinden. Het resultaat is set F.
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of
Frans, artikelen vanaf 1994, artikelen over volwassenen (>18 jaar).
Resultaten van deze search (artikelen zijn niet opgeslagen in Reference Manager):
aantal
bestandsnaam
treffers
combinatie: set P AND set C AND set F
Medline
106
med090119 vraag 1
Embase
139
emb090119 vraag 1
database
Tweede search
Omdat de P bij de eerste search veel aanpassingen behoefde (in Medline en Embase) besluit de
informatiespecialist de search van 19 januari opnieuw uit te voeren met een aangepaste P voor het
voedingstekort-deel. Deze search wordt op 23 januari 2009 uitgevoerd. De search in de CINAHLdatabase wordt op 27 en 30 januari 2009 uitgevoerd. Bij beide searches is niemand van de
werkgroep „Voedingstekort bij kanker‟ aanwezig. Toegevoegd worden:
 de trefwoorden Nutrition Disorders, appetite en nutrition in titel, malnourish* in titel of
abstract. Het resultaat is set P.
Artikelen met de trefwoorden Palliative Care, Terminal Care, Terminally Ill en de zoekwoorden
curative of palliatieve naast treatment* of care of caring in titel of abstract worden verzameld in set
C.
De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor
Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor
CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter
voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden
voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct).
Alle artikelen met als subheading diagnosis en met de zoekwoorden presented of presenta* of
occur* of appear* of manifest* in titel of abstract worden verzameld in set I.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 80 van 256
Artikelen met de trefwoorden Risk, Risk Factors en het zoekwoord risk in de titel worden verzameld
in set R.
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of
Frans, artikelen vanaf 1994, artikelen over volwassenen (>18 jaar).
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 1):
aantal
bestandsnaam
treffers
combinatie: set P AND set F(sysrev)
Medline
48
med090123 vraag 1 herhaling
sysrev
Embase
41
emb090123 vraag 1 herhaling
sysrev
CINAHL
31
cin090127 vraag 1 sysrev
combinatie: set P AND set C AND set F(rct)
Medline
18
med090123 vraag 1 herhaling rct
palliat or curat
Embase
41
emb090123 vraag 1 herhaling rct
palliat or curat
CINAHL
29
cin090127 vraag 1 rct SIGN palliat or
curat
en
en
cin090127 vraag 1 rct NICE palliat or
32
curat
combinatie: set P AND set I AND set F(rct)
Medline
189
med090123 vraag 1 herhaling rct
voorkomen
Embase
1073
vanwege het grote aantal zijn deze
referenties niet gedownload
CINAHL
130
cin090130 vraag 1 rct risk en
(SIGN) voorkomen zoekstrategie
en
166
(NICE)
set P AND set R AND set F(rct)
Medline
95
med090123 vraag 1 herhaling rct
risk
Embase
1376
vanwege het grote aantal zijn deze
referenties niet gedownload
CINAHL
80
cin090130 vraag 1 rct risk en
(SIGN) voorkomen zoekstrategie
en
182
(NICE)
database
Reference Manager trefwoord
med090123 vraag 1 herhaling sysrev
emb090123 vraag 1 herhaling sysrev
cin090127 vraag 1 sysrev
med090123 vraag 1 herhaling rct
palliat or curat
emb090123 vraag 1 herhaling rct
palliat or curat
cin090127 vraag 1 rct SIGN palliat or
curat
en
cin090127 vraag 1 rct NICE palliat or
curat
med090123 vraag 1 herhaling rct
voorkomen
nvt
cin090130 vraag 1 rct SIGN
voorkomen
en
cin090130 vraag 1 rct NICE
voorkomen
med090123 vraag 1 herhaling rct risk
nvt
cin090130 vraag 1 rct SIGN risk
en
cin090130 vraag 1 rct NICE risk
Derde search
Omdat de tweede search volgens de vraagverantwoordelijke van vraag 1 (Niki Doornink) te weinig
opleverde wordt een nieuwe search in aanwezigheid van Niki op 6 maart 2009 uitgevoerd. Hierbij
wordt voor Medline een versie van de P gebruikt (med090203) waarin de trefwoorden voor het
onderdeel „voedingstekort‟ met focus genomen zijn (major MeSH). Dit betekent dat het trefwoord een
hoofdonderwerp van het artikel is. Vervolgens wordt de leeftijdlimitering eruit gehaald omdat een
bepaald sleutelartikel niet in de P gevonden wordt. Na het weglaten van de leeftijdlimitering wordt
het sleutelartikel wel gevonden. Het resultaat van deze aangepaste P is set P.
De database Medline is bijgewerkt tot en met 5 maart 2009 en de database Embase tot en met week
9 2009.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 81 van 256
Om het aantal relevante artikelen nog meer in te perken wordt gezocht op malnutririon* of nutrition*
of cachexi* of weight of anorex* in de titel. Dit is set T.
De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor
Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor
CINAHL) leveren set F.
Artikelen met het trefwoord Palliative Care en de zoekwoorden palliative naast care in titel of abstract
worden verzameld in set C(1).
Artikelen met de zoekwoorden curative naast care in titel of abstract worden verzameld in set C(2).
Artikelen met de trefwoorden Micronutrients, Energy Intake en Dietary Proteins en de zoekwoorden
micronutrient* of vitamin* of trace element* of mineral* of (energy of protein*) naast diet* in titel of
abstract worden verzameld in set N.
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of
Frans, artikelen vanaf 1994.
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 1 herhaling):
aantal
bestandsnaam
treffers
combinatie: set P AND set T AND set F
Medline
51
med090306 2e herh sysrev
Embase
61
emb090306 2e herh sysrev
CINAHL
24
cin090306 herh sysrev zoekstrategie
combinatie: set P AND set T AND set C(1)
Medline
95
med090306 2e herh palliative
Embase
70
emb090306 2e herh palliative
CINAHL
47
cin090306 herh palliative
zoekstrategie
combinatie: set P AND set T AND set C(2)
Medline
1
med090306 2e herh curative
Embase
1
emb090306 2e herh curative
CINAHL
0
nvt
combinatie: set P AND set T AND set N
Medline
373
med090306 2e herh micro en
macronutrienten
Embase
419
emb090306 2e herh micro en
macronutrienten
CINAHL
65
cin090306 herh nutrienten
zoekstrategie
database
Reference Manager trefwoord
med090306 2e herh sysrev
emb090306 2e herh sysrev
cin090306 herh sysrev
med090306 2e herh palliative
emb090306 2e herh palliative
cin090306 herh palliative
nvt (artikel was al aanwezig)
nvt (artikel was al aanwezig)
nvt
med090306 2e herh micro en
macronutrienten
emb090306 2e herh micro en
macronutrienten
cin090306 herh nutrients
Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het
aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zoveel mogelijk niet geïmporteerd worden.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 82 van 256
Vraag 2: Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker?
Eerste search
Op 22 januari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van het werkgroeplid T. Klein gezocht in de
database Medline. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) gebruikt:
 zoektermen voor voedingstekort: trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional Support,
body mass index, Anorexia, nutrition assessment enz., aangevuld met zoekwoorden als
undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast (counselling or counseling)
(allen in titel of abstract) enz.;
 deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms
aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*,
carcinom* (allen in titel of abstract).
Omdat de P gecombineerd met set O (zie verder) veel te veel niet-relevante artikelen oplevert wordt
de P aangepast door bij de trefwoorden voor het onderdeel voedingstekort aan te geven dat deze
met focus (d.w.z. het trefwoord is een hoofdonderwerp van het artikel) voorkomen. Er verandert niets
aan de zoekwoorden en de trefwoorden voor het onderdeel kanker. Het resultaat is set P.
De database Medline is bijgewerkt tot en met 21 januari 2009.
Artikelen met de trefwoorden Mortality, Fatigue, Muscle Fatigue, Survival, Recurrence Patient
Readmission, "Length of Stay", Hospitalization, "Quality of Life", Mobility Limitation en de
zoekwoorden recurren, mortalit*, fatigue, survival, readmission*, length of stay en hospitaliation
(allen in titel of abstract) resulteren in set O.
Artikelen met de trefwoorden Chemotherapy, Adjuvant, Antineoplastic Agents, Antineoplastic
Protocols, Radiotherapy en Neoplasms/su (Surgery) resulteren in set I.
Artikelen met de trefwoorden palliative care, terminal care, Terminally Ill en de zoekwoorden curative
naast treatment* of care of caring en palliative naast treatment* of care of caring (allen in title of
abstract) worden gezocht. Dit resulteert in set C.
De zoekfilter voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ en de
zoekfilter voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ worden gedraaid. Dit resulteert in set
F(sysrev) of set F(rct).
De combinatie set P AND set O AND set F(sysrev) levert 34 artikelen op maar wordt afgewezen
(niet-aanwezige sleutelartikelen en veel niet-relevante titels).
De combinatie set P AND set I levert ruim 2000 artikelen op.
In overleg wordt besloten dat de informatiespecialist de search opnieuw gaat doen met een
aangepaste P en met de ervaring opgedaan tijdens deze search. Doel is om een behapbare
hoeveelheid relevante artikelen te vinden. Vervolgens worden ook de andere databases doorzocht.
Deze eerste search is opgeslagen onder de naam med090122 vraag 2 oud niet gebruikt.
Tweede search
Op 29 januari 2009 doorzoekt de informatiespecialist de databases Medline, Embase en CINAHL.
De database Medline is bijgewerkt tot 28 januari 2009, de database Embase tot week 4 2009, en de
database CINAHL tot 23 januari 2009. Bij de laatste zoekactie geeft de CINAHL-database
performance-problemen waardoor de search voor deze database niet afgemaakt kan worden.
De P wordt als volgt aangepast:
 voor wat betreft het onderdeel voedingstekort: de zoekwoorden weight loss, nutrition,
appetite, body mass index en BMI komen alleen in de titel voor;
 voor Embase worden de trefwoorden die horen bij het onderdeel voedingstekort met focus
(d.w.z. het trefwoord is een hoofdonderwerp van het artikel) gezocht;
 voor wat betreft het onderdeel kanker: de zoekwoorden cancer*, tumo?r*, oncolog*,
neoplasm*, malignan*, carcinoma*, en sarcoma* komen alleen in de titel voor.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 83 van 256
De trefwoorden en zoekwoorden van set O van de eerste search worden aangevuld met de
zoekwoorden quality naast life en limit* naast mobility (allen in titel of abstract). Dit resulteert in set
O.
Artikelen met de trefwoorden Chemotherapy, Adjuvant, Antineoplastic Agents, Antineoplastic
Protocols, Radiotherapy, Neoplasms/su (Surgery) worden gezocht. Dit resulteert in set I.
Artikelen met de trefwoorden Palliative Care, Terminal Care, Terminally Ill en de zoekwoorden
curative naast treatment* of care of caring in titel of abstract worden gezocht. Dit resulteert in set C.
De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor
Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor
CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter
voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden
voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct).
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of
Frans, artikelen vanaf 1994. Voor Medline is van deze laatste limiet afgeweken omdat er te veel
artikelen gevonden worden. Dan wordt gezocht naar artikelen vanaf 2000 (d.i. aangegeven in de
resultatentabel). Bij Embase leverde deze limitering bij dezelfde combinatie (set P AND set O AND
set F(rct)) nog steeds 439 artikelen op.
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 2):
aantal
database
bestandsnaam
Reference Manager trefwoord
treffers
combinatie: set P AND set O AND set F(sysrev)
Medline
19
med090129 vraag 2 ab sysrev
med090129 vraag 2 ab sysrev
Embase
6
emb090129 vraag 2 ab sysrev
emb090129 vraag 2 ab sysrev
CINAHL
8
cin090129 vraag 2 search history
cin090129 vraag 2 ab sysrev
combinatie: set P AND set O AND set F(rct)
Medline
191
med090129 vraag 2 ab rct va 2000 med090129 vraag 2 ab rct va 2000
(v.a. 2000)
Embase
439
vanwege het grote aantal zijn deze nvt
(v.a. 2000)
referenties niet gedownload
CINAHL
208 (SIGN) vanwege het grote aantal zijn deze nvt
en
referenties niet gedownload
238 (NICE)
combinatie: set P AND set I AND set F(sysrev)
Medline
4
med090129 vraag 2 c sysrev
med090129 vraag 2 c sysrev
Embase
4
emb090129 vraag 2 c sysrev
emb090129 vraag 2 c sysrev
CINAHL
13
cin090129 vraag 2 search history
cin090129 vraag 2 c sysrev
combinatie: set P AND set I AND set F(rct)
Medline
200
med090129 vraag 2 c rct va 2000
med090129 vraag 2 ab rct va 2000
(v..a.
2000)
Embase
480
vanwege het grote aantal zijn deze nvt
referenties niet gedownload
CINAHL
? (niet
vanwege het grote aantal zijn deze nvt
opgeslagen) referenties niet gedownload
combinatie: set P AND set C AND set F(sysrev)
Medline
2
med090129 vraag 2 d sysrev
nvt (geen unieke artikelen)
Embase
2
emb090129 vraag 2 d sysrev
nvt (geen unieke artikelen)
CINAHL
2
cin090129 vraag 2 search history
nvt (geen unieke artikelen)
combinatie: set P AND set C AND set F(rct)
Medline
18
med090129 vraag 2 d rct
med090129 vraag 2 d rct
Embase
44
emb090129 vraag 2 d rct
emb090129 vraag 2 d rct
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 84 van 256
Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het
aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden.
Vraag 3: Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde behoefte aan macro- en/of
micronutriënten?
Op 30 januari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van het werkgroeplid S. Beijer gezocht in de
database Medline. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie) gebruikt:
 zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional
Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment aangevuld
met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast
(counselling or counseling) (allen in titel of abstract) en de zoekwoorden weight loss,
nutrition, appetite, body mass index en BMI (alleen in de titel);
 deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms
aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*,
carcinom* (allen in de titel).
Het resultaat is set P.
Op het moment van de search is de database Medline tot en met 29 januari 2009, de database
Embase tot en met 2009 week 4 en de database CINAHL tot en met 23 januari 2009 bijgewerkt.
Artikelen met de trefwoorden Basal Metabolism, Nutritional Requirements, Calorimetry, en de
zoekwoorden hypermetabolis*, energy naast (expenditure of balance of metabolism*), calorimetry,
nutritional naast (need* of requirement*), metabolism*, REE, RMR, metabolic naast rat$* (allen in
titel of abstract) worden gezocht. Het resultaat is set O.
De zoekfilter voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor
Medline), en de zoekfilter voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) worden
gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct).
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of
Frans, artikelen vanaf 1994, en artikelen over volwassenen (> 18 jaar).
De combinatie set P AND set O AND F(rct) levert in Medline 80 treffers op, maar de inhoudelijke
beoordeling van de titels van de artikelen is niet bevredigend. Hoewel de combinatie set P AND set
O in Medline uit wel 397 artikelen bestaat worden zo goed als alle sleutelartikelen hierin
teruggevonden. Sandra wil deze hele set downloaden en op relevante artikelen bekijken.
Afgesproken wordt dat deze zoekstrategie ook gebruikt zal worden in de databases Embase en
CINAHL. De informatiespecialist voert deze searches later op de dag in afwezigheid van Sandra uit.
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 3):
aantal
database
bestandsnaam
Reference Manager trefwoord
treffers
combinatie: set P AND set O AND set F(sysrev)
Medline
2
med090130 vraag 3 sysrev
niet geïmporteerd in RefMan
combinatie: set P AND set O AND F(rct)
Medline
80
zie med090130 vraag 3
niet geïmporteerd in RefMan
combinatie: set P AND set O
Medline
397
med090130 vraag 3
med090130 vraag 3
Embase
245
emb090130 vraag 3
emb090130 vraag 3
CINAHL
82
cin090130 vraag 3 zoekstrategie
cin090130 vraag 3
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 85 van 256
Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het
aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden.
Vraag 4: Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van
ondervoeding bij patiënten bij kanker op voedingstoestand, overleving, comorbiditeit,
kwaliteit van leven en welke instrumenten kunnen bij patiënten met kanker het beste worden
gebruikt?
Op 5 februari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van het werkgroeplid J. Chua-Hendriks
gezocht in de database Medline en Embase. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de
patiëntenpopulatie) gebruikt:
 zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional
Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment. De
trefwoorden worden met major (Medline en CINAHL) of met focus (Embase) genomen. Dit
betekent dat het trefwoord een hoofdonderwerp van het artikel is. De zoektermen worden
aangevuld met losse zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*,
dietary naast (counselling or counseling) (allen in titel of abstract) en de losse zoekwoorden
weight loss, nutrition, appetite, body mass index en BMI (alleen in de titel);
 deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms
aangevuld met losse zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*,
carcinom* (allen in de titel).
Het resultaat is set P(focus).
Op het moment van de search is de database Medline tot en met 3 februari 2009, de database
Embase tot en met 2009 week 5 bijgewerkt.
Artikelen met de losse zoekwoorden nutritional risk screening, mini nutritional assessment, snaq
(maar niet Sinonasal Questionnaire*), short nutritional assessment questionnaire, malnutrition
universal screening tool, SGA (maar niet small gestational age) en subjective global assessment
(allen in de tekst) worden gezocht. Dit resulteert in set S.
Bij de combinatie set S AND F(sysrev) zijn artikelen met antipsychotic* in titel of abstract
uitgesloten.
Artikelen met de losse zoekwoorden disease naast related naast malnutrition, screen* naast
nutrition*, screen* naast malnutrition*, assessment naast nutrition*, assessment naast malnutrition*
(allen in titel of abstract) worden gezocht. Het resultaat is set A.
De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor
Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor
CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter
voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden
voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct).
Limiteringen: bij combinatie set P(focus) AND set S geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen
in het Nederlands, Duits, Engels of Frans, artikelen vanaf 1994, en artikelen over volwassenen (> 18
jaar). Bij de andere combinaties geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands,
Duits, Engels of Frans en artikelen vanaf 1994.
Zoals afgesproken met Jolanda voert de informatiespecialist dezelfde searches in CINAHL de
volgende dag in afwezigheid van Jolanda uit.
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 4):
aantal
bestandsnaam
treffers
combinatie: set P(focus) AND set S
database
Concept richtlijn Ondervoeding
Reference Manager trefwoord
Pagina 86 van 256
database
Medline
aantal
treffers
49
bestandsnaam
Reference Manager trefwoord
med090205 vraag 4 P met
med090205 vraag 4 P met
screenmethodes
screenmethodes
Embase
43
emb090205 vraag 4 P met
emb090205 vraag 4 P met
screenmethodes
screenmethodes
CINAHL
16
cin090206 vraag 4 P met
cin090206 vraag 4 P met
screenmethodes
screenmethodes
combinatie: set S AND set F(sysrev)
Medline
10
med090205 vraag 4
med090205 vraag 4 screenmethodes
screenmethodes algemeen
algemeen
Embase
8
emb090205 vraag 4
emb090205 vraag 4 screenmethodes
screenmethodes algemeen
algemeen
CINAHL
4
cin090206 vraag 4 screenmethodes cin090206 vraag 4 screenmethodes
algemeen
algemeen
combinatie: set A AND set F(sysrev)
Medline
42
med090205 vraag 4 alleen
med090205 vraag 4 alleen screening
screening sysrev
sysrev
Embase
33
emb090205 vraag 4 alleen
emb090205 vraag 4 alleen screening
screening sysrev
sysrev
CINAHL
32
cin090206 vraag 4 alleen screening cin090206 vraag 4 alleen screening
sysrev
sysrev
Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het
aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden.
Vraag 5: Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeding bij patiënten
met kanker?
Op 10 februari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van werkgroeplid A. de Graeff gezocht in de
databases Medline en Embase. Hierbij wordt de P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie)
aangepast omdat 2 sleutelartikelen (Herdman: Systematic review of megestrol en Maltoni:
Progestins for the treatment of…) er niet in gevonden worden. In de P (voor Medline en zonder
focus) wordt de leeftijdslimitering verwijderd en voor het kanker-deel van de P wordt niet alleen
gezocht met de zoekwoorden cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*, carcinom* in de
titel maar ook in het abstract. De 2 sleutelartikelen worden nu wel gevonden. De P omvat verder:
 zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional
Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment, aangevuld
met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary naast
(counselling or counseling) (allen in titel of abstract);
 deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms.
Het resultaat is set P. Daarnaast is er nog een set P(o) met daarin artikelen vanaf 1980 i.p.v. vanaf
1994.
Door performance-problemen met CINAHL wordt de search in deze database door de
informatiespecialist op 12 en 13 maart 2009 uitgevoerd. Op 12 maart werd de P met focus gebruikt,
op 13 maart de P zonder focus. Door performance-problemen van CINAHL lukte het op 13 maart
niet de searches van 12 maart te herhalen met de P zonder focus. Eventueel kan in een later
stadium (als de performance-problemen opgelost zijn) de searches van 12 maart herhaald worden.
Artikelen met de trefwoorden Progestins, dexamethasone, methylprednisolone, methylprednisolone
hemisuccinate, prednisolone, prednisone, Eicosapentaenoic Acid, Metoclopramide, Hydralazine,
Cyproheptadine, Pentoxifylline, Melatonin, fluoxymesterone, nandrolone, Ghrelin, cannabinoids,
tetrahydrocannabinol, Thalidomide, anti-inflammatory agents, non-steroidal, cyclooxygenase
inhibitors, Adenosine Triphosphate, Oxandrolone. Van deze trefwoorden ook de zoekwoorden
aangevuld met de zoekwoorden megestrol*, medroxyprogesterone, EPA, THC, dronabinol, nsaid*,
ATP, infliximab, oxymetholone, carnitine, anti interleukin 6, en nabilone. Het resultaat is set I.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 87 van 256
Artikelen met de trefwoorden dexamethasone, methylprednisolone, methylprednisolone
hemisuccinate, prednisolone, prednisone en de zoekwoorden dexamethasone, methylprednisolo*,
prednisolo* en fluoxymesterone resulteren in set I(c).
De zoekfilters voor systematische reviews en meta-analyses „cbo filter systematic reviews‟ (voor
Medline), „filter systematic reviews voor embase‟ (voor Embase) en „filter sysrev CBO sensitief‟ (voor
CINAHL) en de zoekfilters voor randomized controlled trials „CBO filter rct‟ (voor Meldine) en „filter
voor rct‟ (voor Embase) en „Filter voor rct NICE 071204‟ en „Filter voor rct SIGN 071204‟ (beiden
voor CINAHL) worden gedraaid. Dit resulteert in set F(sysrev) of set F(rct).
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of
Frans, artikelen vanaf 1994.
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 5):
aantal
bestandsnaam
Reference Manager trefwoord
treffers
combinatie: set P AND set I AND set F(sysrev)
Medline
16
med090210 vraag 5 sysrev
med090210 vraag 5 sysrev
Embase
63
emb090210 vraag 5 sysrev
emb090210 vraag 5 sysrev
CINAHL
13
cin090312 vraag 5 sysrev
cin090312 vraag 5 sysrev
(P met
focus)
combinatie: set P(o) AND set I(c) set F(rct)
Medline
18
med090210 vraag 5 rct
med090210 vraag 5 rct corticosteroids
corticosteroids
Embase
78
emb090210 vraag 5 rct
emb090210 vraag 5 rct corticosteroids
corticosteroids
CINAHL
7
cin090313 vraag 5 corticosteroids rct cin090313 vraag 5 corticosteroids rct
(P zonder
SIGN
SIGN
focus)
en
en
en
8
cin090313 vraag 5 corticosteroids rct cin090313 vraag 5 corticosteroids rct
NICE
NICE
combinatie: set P AND set I AND set F(rct)
Medline
146
med090210 vraag 5 rct
med090210 vraag 5 rct
Embase
197
emb090210 vraag 5 rct
emb090210 vraag 5 rct
CINAHL
66
cin090312 vraag 5 rct SIGN
cin 090312 vraag 5 rct SIGN
(P met
focus)
Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het
aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden.
database
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 88 van 256
Vraag 6: Wat is het effect van sondevoeding en/of parenterale voeding op ondervoeding
bij kanker?
 bij chemotherapie
 bij radiotherapie
 bij chirurgie (meenemen CBO richtlijn peri-operatieve voeding)
 bij geen actieve behandeling
 in de curatieve en palliatieve fase
Voor deze vraag werd van 8 tot 11 januari 2010 door informatiespecialist mp zelfstandig gezocht
nadat door werkgroeplid M. Hulshof op 5 januari 2010 trefwoorden en sleutelartikelen waren
aangeleverd.
Via de interface OVIDSP werd gezocht in Medline en Embase. Via interface Ebscohost werd
gezocht in CINAHL.
Vóór de search werd deze PICO geformuleerd:
P
zoekstrategie voor patiëntenpopulatie zoals al aanwezig.
P aanvullen met termen voor chemotherapie, radiotherapie, chirurgie, curatieve en
palliatieve fase:
chemotherapie en radiotherapie:
(radiochemo$ or chemotherap$).ti,ab.
(radioth$ or radiat$ or irradiat$).ti,ab.
exp Radiotherapy/
chirurgie:
su als floating subheading
exp neoplasms/su
surgical.ti,ab.;
palliatieve fase:
palliative care/ or exp terminal care/
Terminally Ill/
(palliative adj (treatment$ or care or caring)).ti,ab.
(advanc$ adj2 (cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or leuk?emi$ or sarcoma$ or
adenocarcino$ or lymphom$ or oncolog$)).tw.
Bovenstaande verzamelen en combineren met AND met set voor kanker;
curatieve fase:
exp treatment outcome/
((cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or leuk?emi$ or sarcoma$ or adenocarcino$ or
lymphom$ or oncolog$) adj3 treat$).tw.
(curative adj3 (treatment$ or care or caring)).ti,ab.
Bovenstaande verzamelen en combineren met AND met set voor kanker;
I
alle soorten bekende interventies (hier sonde- en parenterale voeding):
enteral nutrition: this includes oral feeding, sip feeding, and tube feeding using nasogastric,
gastrostomy, and jejunostomy tubes.
Parenteral nutrition: verschil total of home?
C
O
trefwoorden "Quality of Life", Mortality, Survival Rate, Recurrence en treatment outcome
aangevuld met de zoekwoorden quality of life, mortality, survival, survivor*, beneficial, benefit
en treatment outcome en mortality als floating subheading.
Ook gebruiken: fatigue, physical function/activity, body mass, fat-free mass, symptom$, pain.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 89 van 256
Van de opgeslagen zoekstrategie voor de P 'med090123 P voedingstekort bij kanker 6' worden
verschillende delen gebruikt. Dit zijn de zoekstrategieën:
P
1: alleen
kanker
2: voedingstekort bij
kanker
zoektermen
exp Neoplasms/pc, di, ph, pa, ai, sn, ep, nu, dt, mo, me, rt, rh, co, dh, cl, pp, th, su
(Prevention & Control, Diagnosis, Physiology, Pathology, Antagonists & Inhibitors,
Statistics & Numerical Data, Epidemiology, Nursing, Drug Therapy, Mortality,
Metabolism, Radiotherapy, Rehabilitation, Complications, Diet Therapy, Classification,
Physiopathology, Therapy, Surgery) OR
(cancer$ or tumo?r$ or oncolog$ or neoplasm$ or malignan$ or carcinoma$ or
sarcoma$).ti.
exp Weight Loss/ OR Thinness/ OR Wasting Syndrome/ OR Malnutrition/ OR ProteinEnergy Malnutrition/ OR Starvation/ OR nutritional requirements/ or nutritional status/
OR exp Nutritional Support/ OR Muscular Atrophy/ OR (undernourish$ or undernourish$).ti,ab. OR (undernutrit$ or under-nutrit$).ti,ab. OR malnutrit$.ti,ab. OR
(underweight or under-weight or (under adj3 weight)).ti,ab. OR (leanness or
thinness).ti,ab. OR cachexi$.ti,ab. OR (nutrit$ adj3 (status or deficien$ or support or
screen$ or assess$ or deteriora$ or issue$)).ti,ab. OR starv$.ti,ab. OR body mass
index/ OR exp Body Composition/ OR Anorexia/ OR nutrition assessment/ OR (dietary
adj3 (counselling or counseling)).ti,ab. OR (weight adj3 loss).ti. OR ((dietary or
nutritional) adj3 manag$).ti,ab. OR malnourish$.ti,ab. OR (dietetic adj3 manag$).ti,ab.
OR nutrition.ti. OR Nutrition Disorders/ OR appetite.ti. OR (body mass index or BMI).ti.
AND
exp Neoplasms/pc, di, ph, pa, ai, sn, ep, nu, dt, mo, me, rt, rh, co, dh, cl, pp, th, su
(Prevention & Control, Diagnosis, Physiology, Pathology, Antagonists & Inhibitors,
Statistics & Numerical Data, Epidemiology, Nursing, Drug Therapy, Mortality,
Metabolism, Radiotherapy, Rehabilitation, Complications, Diet Therapy, Classification,
Physiopathology, Therapy, Surgery) OR (cancer$ or tumo?r$ or oncolog$ or
neoplasm$ or malignan$ or carcinoma$ or sarcoma$).ti.
Voor de I interventie, worden deze zoekstrategieën opgesteld:
I
1: sonde- en
parenterale
voeding
zoektermen
enteral nutrition/ or exp parenteral nutrition/ OR Gastrostomy/
exp Nutritional Support/ OR (artificial$ adj3 nutrition).ti,ab. OR (active$ adj3 (fed or
feeding)).ti,ab. OR (nutritional$ adj3 interven$).ti,ab. OR ((oral$ or sip) adj3 (fed or
feeding)).ti,ab. OR (nasogastric$ or jejunostom$ or gastrostom$).ti,ab. OR (nutrition$
adj3 support$).ti,ab. OR ((parenteral or enteral) adj3 (nutrition or feeding)).ti,ab. OR
(tube adj3 (fed or feeding or nutrition)).ti,ab.
2: radio- en
exp Radiotherapy/ OR (radiochemo$ or chemotherap$).ti,ab. OR (radioth$ or radiat$
chemotherapie or irradiat$).ti,ab.
3: palliatieve
fase
4: chirurgie
palliative care/ or exp terminal care/ OR Terminally Ill/ OR (palliative adj (treat$ or
care)).ti,ab. OR (advanc$ adj3 (cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or
leuk?emi$ or sarcoma$ or adenocarcino$ or lymphom$ or oncolog$)).tw.
exp Surgical Procedures, Operative/ OR (preoperati$ or perioperati$ or
postoperati$).ti,ab. OR su.fs. OR surgical$.ti,ab.
Voor de O outcome, hier o.a. quality of life, overleving en ondervoeding, wordt deze zoekstrategie
opgesteld:
O
1
zoektermen
Nutritional Status/ OR Malnutrition/ OR nutrition assessment/ OR "Quality of Life"/ OR
Survival/ OR Survival Rate/ OR (nutrition$ adj3 (status or assess$)).ti,ab. OR
survival.ti,ab. OR (malnutrition or malnourish$).ti,ab. OR quality of life.ti,ab.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 90 van 256
Om de resultaten specifieker te maken en het aantal treffers te beperken is gecombineerd met deze
titelwoorden:
S zoektermen
1 (cancer or tumo?r or neoplasm$ or carcino$ or leuk?emi$ or sarcoma$ or adenocarcino$ or
lymphom$ or oncolog$).ti.
Om artikelen van bepaalde studietypen te vinden worden methodologische zoekfilters gebruikt. De
zoekstrategieën voor systematic reviews en meta-analyses (sysrev) med091027 CBO filter sysrev
& meta Medline en voor randomised controlled trials (rct) med091027 CBO filter rct Medline zijn als
volgt:
F
1:
sysrev
zoektermen
meta analysis.pt. OR (meta-anal$ or metaanal$).af. OR (quantitativ$ adj10 (review$ or
overview$)).tw. OR (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. OR (methodologic$ adj10
(review$ or overview$)).tw. OR medline.tw. and review.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.
2: rct
randomized controlled trial/ OR randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt.
OR randomi?ed controlled trial?.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af.
OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or sample?)).tw. OR random$.tw.
Resultaten van deze search
alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand „Voedingstekort vraag 6 - sonde- en
parenterale voeding' met de bestandsnaam als trefwoord:
aantal
bestandsnaam
treffers
combinatie: P1 AND I1 AND O AND F1
Medline
7 jan. 2010
23
med100108 sysrev
Embase
week 1 2010
64
emb100111 sysrev
CINAHL
11 dec. 2009
21
cin100111 sysrev
combinatie: P1 AND I1 AND O AND F2
Medline
7 jan. 2010
176
med100108 rct
CINAHL
11 dec. 2009
198
cin100111 rct
combinatie: P2 AND I1 AND O AND F2
Embase
week 1 2010
175
emb100111 rct
combinatie: P2 AND I1 AND I2 AND O AND S
Medline
7 jan. 2010
162
med100108 radiotherapie, chemotherapie en cancer in ti
Embase
week 1 2010
189
emb100111 radiotherapie, chemotherapie en cancer in ti
CINAHL
11 dec. 2009
60
cin100111 radiotherapie, chemotherapie en cancer in ti
combinatie: P2 AND I1 AND O AND I3
Medline
7 jan. 2010
130
med100108 palliatief
Embase
week 1 2010
124
emb100111 palliatief
combinatie: P2 AND I1 AND O AND I3 AND S
CINAHL
11 dec. 2009
98
cin100111 palliatief en cancer in ti
combinatie: P2 AND I1 AND O AND I4 AND S (zonder al gedownloade artikelen)
Medline
7 jan. 2010
105
med100108 chirurgie en cancer in ti
Embase
week 1 2010
124
emb100111 chirurgie en cancer in ti
CINAHL
11 dec. 2009
5
cin100111 chirurgie en cancer in ti
database
bijgewerkt tot
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, alleen artikelen in de Nederlandse, Engelse,
Duitse of Franse taal en alleen artikelen vanaf 1994 tot en met heden.
Algemene opmerkingen:
1. Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af
van het aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in
het bestand staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden;
2. De in dit verslag genoemde trefwoorden zijn MeSH-trefwoorden. Voor andere databases zijn
trefwoorden gebruikt die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de genoemde trefwoorden
liggen;
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 91 van 256
3. In de bestanden zijn de gebruikte zoekstrategieën opgeslagen.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 92 van 256
Vraag 7: Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij
patiënten met kanker?
Eerste search
Op 18 februari 2009 wordt op het CBO in aanwezigheid van werkgroeplid J. Vogel gezocht in de
database Medline en Embase. Hierbij wordt deze P (zoekstrategie voor de patiëntenpopulatie)
gebruikt:
 zoektermen voor voedingstekort: o.a. de trefwoorden Weight Loss, Malnutrition, Nutritional
Support, body mass index, Body Composition, Anorexia, nutrition assessment. De
trefwoorden worden met major (Medline en CINAHL) of met focus (Embase) genomen. Dit
betekent dat het trefwoord een hoofdonderwerp van het artikel is. De zoektermen worden
aangevuld met zoekwoorden als undernourish*, malnutrit*, underweight, cachexi*, dietary
naast (counselling or counseling) (allen in titel of abstract) en de zoekwoorden weight loss,
nutrition, appetite, body mass index en BMI (alleen in de titel);
 deze worden met AND gecombineerd met zoektermen voor kanker: trefwoorden Neoplasms
aangevuld met zoekwoorden als cancer*, tumo(u)r*, oncolog*, neoplasm*, malignan*,
carcinom* (allen in de titel).
Voor deze search worden de trefwoorden Dietary Supplements, Food Fortified, Food Formulated
toegevoegd aan het voedingstekort-gedeelte van de P, en vervolgens met AND gecombineerd met
de zoektermen voor kanker. Het resultaat is set P(focus).
Op het moment van de search is de database Medline tot en met 17 februari 2009, de database
Embase tot en met 2009 week 5 bijgewerkt.
Artikelen met de zoekwoorden nutrition* naast (support* of counsel* of interventi* of advi* of
educat*), manag* naast nutrition*, education* naast interventi*, diet* naast (pattern* of counsel* of
advi* (allen in titel of abstract) en diet therapy als floating subheading (d.w.z. alle artikelen die diet
therapy als subheading van een willekeurig trefwoord hebben worden meegenomen) worden
gezocht. Dit resulteert in set I.
Artikelen met de trefwoorden "Quality of Life", Mortality, Survival Rate, Recurrence en treatment
outcome aangevuld met de zoekwoorden quality of life, mortality, survival, survivor*, beneficial,
benefit en treatment outcome en met mortality als floating subheading worden gezocht. Dit resulteert
in set O.
Limiteringen: geen artikelen uitsluitend over dieren, artikelen in het Nederlands, Duits, Engels of
Frans, artikelen vanaf 1994, en artikelen over volwassenen (> 18 jaar).
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 7):
aantal
bestandsnaam
treffers
combinatie: set P(focus) AND set I AND set O
Medline
169
med090218 vraag 7 focus
Embase
153
emb090218 vraag 7
database
Reference Manager trefwoord
med090218 vraag 7 focus
emb090218 vraag 7
Tweede search
Op 24 februari is door de informatiespecialist de search in Medline en Embase herhaald omdat
Jeanne Vogel aangaf weinig sleutelartikelen in de eerste search te vinden. Jeanne Vogel was niet bij
deze search aanwezig. Ook de literatuursearch in de CINAHL-database, uitgevoerd op 6 maart
2009, is uitgevoerd zonder aanwezigheid van Jeanne Vogel. De CINAHL-database is op dat moment
tot 27 februari 2009 bijgewerkt.
Op het moment van de search is de database Medline tot en met 23 februari 2009, de database
Embase tot en met 2009 week 8 bijgewerkt.
Bij deze search is dezelfde P (met aanvullingen) én dezelfde set O gebruikt als bij de eerste search.
Ook zijn dezelfde limiteringen gebruikt.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 93 van 256
Set I is voor de herhaling van de search op 6 maart aangepast. Om specifiekere artikelen te vinden
wordt nu gezocht naar artikelen met de zoekwoorden nutrition* naast (support* of counsel* of
interventi* of advi* or educat*), manag* naast nutrition*, education* naast interventi*, diet* naast
(pattern* of counsel* of advi*) maar nu allen alleen in de titiel. Dit resulteert in set I(a).
Resultaten van deze search (alle artikelen zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand
voedingstekort vraag 7 herh):
aantal
bestandsnaam
Reference Manager trefwoord
treffers
combinatie: set P(focus) AND set I(a) AND set O
Medline
112
med090224 vraag 7 focus herh
med090224 vraag 7 focus herh
Embase
100
emb090224 vraag 7 herh
emb090218 vraag 7 herh
CINAHL
56
cin090306 focus
cin090306 vraag 7 focus
Het aantal referenties in Reference Manager én daardoor ook in de literatuurlijsten wijkt af van het
aantal treffers doordat bij het importeren in Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geïmporteerd worden.
database
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 94 van 256
1
Bijlage 8 : Litertuursearches en evidencetabellen
2
3
Uitgangsvraag 1 Wanneer is er sprake van ondervoeding bij patiënten met kanker
Study
Methods
Pa-tients
Intervention
Criteria
Results
Blum
2010
The ongoing
development of a
new classification
system for cancer
cachexia, which is
based on literature
reviews and Delphi
processes within
the European
Palliative Care
Research
Collaborative.The
purpose of this
clinical assessment
instrument is to
really guide
practice decisions
in clinics.
See
results
None
See results
-
-
-
-
Concept richtlijn Ondervoeding
NCI Common Toxicity Criteria: weight loss with cut
points of: 5% loss for Grade 1; 10% loss for Grade 2;
20% loss for Grade 3 and Grade 4 (life-threatening)
not defined;
NCCTG-studies: Cancer cachexia was defined as
weight loss (involuntary weight loss of 2% in 2 months
or 5% in 6 months), anorexia (VAS >3/10; 0 no
problem; 10 maximal problem) or impaired oral
nutritional intake (<75% than normal or <20 kcal/kg
body weight).
These definitions are simple but might not depict the
highly complex dimensions of cancer cachexia notably
the composition of the weight loss, functional
consequences of wasting, and underlying factors
contributing to weight loss;
The Patient-Generated Subjective Global Assessment
is a more extensive consideration of cachexia-related
variables (weight history, amount and type of food
intake, functional status score, symptoms related to
food intake, physical examination focusing on body
composition, comorbid conditions, age, cancer stage,
the presence of fever, and corticosteroid use);
A generic definition for cachexia/wasting disease
associated with any form of chronic illnesses including
cancer was recently composed in a consensus
meeting of international experts on this topic: weight
loss with or without fat loss, and as additional criteria
(three required for diagnosis) decreased muscle
strength, reduced muscle mass, fatigue, anorexia, or
biochemical alterations (anemia, inflammation, and low
albumin) (Evans).
Based on a study in 170 weight-losing cancer patients
Pagina 95 van 256
Remarks
The development of
a new classification
system for cancer
cachexia is still
ongoing.
Level of
evidenc
e
D?
-
Fearon proposed a definition for cancer cachexia
based on the simultaneous presence of three factors:
(1) weight loss >10%, (2) low food intake <1,500
kcal/day, and (3) systemic inflammation, CRP >10
mg/l.;
Bozetti and the SCRINIO Working Group recently
proposed a cancer cachexia classification after
examining a database of 1,307 cancer outpatients.
They defined a four different stages of severity based
on weight loss of more than 10% or less than 10% and
on the presence of the three symptoms: anorexia,
early satiety, or fatigue. The stages range from
asymptomatic pre-cachectic (or patients “at risk for
cachexia”) to symptomatic cachectic.
The preceding attempts to define or clinically classify
cancer cachexia have some evident limitations. They are
notably heterogeneous in the number and type of included
variables. Assessment of weight loss is a common point,
but rather disparate cut points (2%, 5%, 10%, 20%, or
other) are used without any statistical justification; some
address bodycomposition and others do not. Symptoms,
such as anorexia, anemia, early satiety, or fatigue may
appear; however, these are not consistently included. For
cancer cachexia, the value of fatigue to diagnose
cachexia seems questionable and anemia has a high
prevalence in cancer patients owing to antineoplastic
therapy.
van
Bokh
orst–
de
van
der
Schue
ren
1997
Transversal
observational study
Concept richtlijn Ondervoeding
n= 64 (44
previously
untreated
tumour;
20
recurrenc
e after
previous
radiothera
None
- Percent
weight loss
during the
past six
months
(PWL). For
this purpose,
actual
weight was
Weight loss
>10%,
previous 6
months
20 (31%)
Pagina 96 van 256
Aim: To define the
usefulness of six
different parameters
in scoring
malnutrition
C
py)
Mean
age: 61 ±
10 years
Inclusionc
riteria:
T2–T4
histologic
ally
proven
squamous
cell
carcinoma
s of the
oral
cavity,
larynx,
oropharyn
x, or
hypophar
ynx who
were
eligible for
surgery.
Recruitme
nt:
patients
admitted
to the
departme
nt of
Otolaryng
ology/Hea
d and
Neck
Surgery of
the Free
Concept richtlijn Ondervoeding
-
measured,
and usual
body weight,
defined as
the body
weight of 6
months
prior, was
requested;
Percent
ideal body
weight (PIW)
(length and
wrist
circumferenc
e were used
to work out
frame size).
PIW
computed as
the midpoint
of the weight
range for a
given height
and frame
size from the
1983
Metropolitan
Life
Insurance
Tables. The
PIWs 80% to
90%, 70% to
79%, and
<69% can
be
interpreted
as mild
malnutrition,
PIW ≥ 90%
PIW 80% 89%
PIW 70% 79%
PIW <80%
Alb ≥35
Alb 27–34
Alb 21–26
Alb <21
NI ≥1.31
NI <1.31
TLC ≥1800
TLC 1500–
1799
TLC 900–
1499
TLC <900
49 (77%)
11 (17%)
2 (3%)
2 (3%)
51 (80%)
12 (19%)
1 (2%)
21 (33%)
43 (67%)
28 (44%)
16 (25%)
17 (27%)
10 (2 %)
Conclusion:
The different nutritional parameters used in the literature
do not accurately reflect the nutritional status of the head
and neck cancer patient, because malnutrition can vary
between 20% and 67%, depending on the parameter
used.
Pagina 97 van 256
University
Hospital,
The
Netherlan
ds
-
-
Concept richtlijn Ondervoeding
moderate
malnutrition,
and severe
malnutrition,
respectively.
Nutritiona
l index (NI).
NI=(0.14 ×
Alb (g/L)) +
(0.03 × PIW
(%)) + (0.73
× TLC
(109/mm3))
− 8.90. An
outcome
less than
1.31 was
considered
to be
deviating
from a
normal
nutritional
status.
Serum
albumin
(Alb).
Albumin
levels
between 27
and 35 g/L
reflect mild
depletion;
between 21
and 27 g/L,
moderate
depletion;
and <21 g/L,
severe
Pagina 98 van 256
-
-
Bosae
us
2001
Cross-sectional
study
Concept richtlijn Ondervoeding
n= 297
M: 160, F:
137
Mean
age: 67
years
(range:
30–90
years)
Tumour
localizatio
n:
Colorectal
(n= 82),
Pancreati
c (n=71),
Upper
None
depletion.
Total
lymphocyte
count (TLC).
TLC of
1500–1800
mm3 is
considered
to reflect
mild
depletion;
900–1500
mm3,
moderate
depletion;
and <900
mm3, severe
depletion.
Body fat
(BF) and
lean body
mass (LBM).
Dietary
intake of
energy and
protein from
a 4-day food
record
Height,
weight and
weight loss
BMI:
2
< 18,5 kg/m
2
18,5-25 kg/m
2
> 25 kg/m
- Weight-stable (actual weight
within 5% of habitual weight
before the onset of disease)
- Weight gain (actual weight >
5% above habitual weight)
- Moderate weight loss (5-10% of
pre-illness weight)
- Severe weight loss (> 10% of of
pre-illness weight)
Energy intake: kcal/day
Mean (SD)
(no sign. differences between weightlosing or in underweight patients)
Pagina 99 van 256
10%
62%
28%
29%
5%
24%
43%
248 - 4,650
1,716 (627)
Aim: To investigate
whether changes in
dietary intake could
explain reported
weight loss in
unselected patients
with generalized
malignant disease of
solid tumour type.
C
gastrointe
stinal
(n=66),
Biliary
(n=48),
Other
(n=32)
Inclusionc
riteria:
generalize
d
malignant
disease
(tumour
spread to
local or
distant
lymph
nodes),
with a
solid
tumour
type; no
other
efficient or
establishe
d tumour
treatment;
and
expected
survival of
6 months
or more.
kcal/kg.day
Mean (SD)
(underweight cancer patients (n=29)
had a higher energy intake compared to
cancer patients of normal weight
(n=184) and patients with >10% weight
loss (n=127) had a higher energy intake
per unit weight compared with weightstable cancer patients (n=85)
Protein intake: g/day
Mean (SD)
(no sign. differences between weightlosing or in underweight patients)
g/kg.day
mean (SD)
(no sign. differences in protein intake
per unit body weight in weightlosing
cancer patients compared to weightstable cancer patients; protein intake
per unit body weight in underweight
cancer patients was higher compared to
normal-weight cancer patients)
Recruitme
nt:
Departme
nt of
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 100 van 256
4 – 77
26 (10)
17 - 197
66 (24)
0.2 – 3.1
0.99 (0.39)
Bovio
2008
Case serie
Surgery,
University
Hospital
Go¨teborg
, Sweden
n= 144
Male: 92,
Female:
52
Mean
age: 67
years
(range 2990 years)
Data
about
weight
loss:
Male: 83,
Female:
45
Inclusion
criteria:
advanced
cancer
without
treatment
options,
admitted
to the
Palliative
Care Unit
of the
Maugeri
foundatio
n in Pavia
(Italy)
Concept richtlijn Ondervoeding
None
Criteria for
malnutrition
:
BMI<18,5
2
kg/m
Weight loss
> 10% in the
last 6
months
ArmFatArea
e
(ARA) < 5
percentile
compared to
the reference
value
ArmMuscleAr
ea (AMA) <
e
5 percentile
compared to
the reference
value
2
BMI<18,5 kg/m
Weight loss > 10% in
the last 6 months
Triceps Skinfold
e
Thickness < 5
percentile compared
to the reference value
Arm circumference <
e
5 percentile
compared to the
reference value
e
ARA < 5 percentile
compared to the
reference value
e
AMA < 5 percentile
compared to the
reference value
Female
23%
44%
Male
13%
63%
35%
14%
37%
65%
38%
23%
19%
63%
Pagina 101 van 256
Aim: to compare
different methods of
measurement for
malnutrition.
Percentages depend
on the used criteria.
In this study be
aware of referral bias
and exclusion.
C
Bozet
ti
2009
Multicentre case
serie
Concept richtlijn Ondervoeding
Exclusion
criteria:
patients
receiving
artificial
nutrition,
noncooperativ
e patients
and
patients
not able
to
undergo
anthropo
metric
measure
ments
1000
patients
from
January
2004 till
July 2007
Italy
Mean
age: 64
years
(range 1892 years)
Gender
ratio 
M:F = 1:8
None
See Table: Mean weight loss per tumour type and tumour
Aim: to assess the
stage
prevalence of
malnutrition in
Primary tumor % weight loss
nutritional score
esophagus
15.9/16.3(-16.2 to 40.l) 3.0/3.6 (0.0-6.0) patients with different
pancreas
15.1/16.4(-3.8 to 36.9) 3.0/2.9 (0.0-6.0) types of cancer.
stomach
11.7/15.0(-9.6 to 43.0) 2.0/2.5 (0.0-6.0) Differences in weight
are reported, not
smallbowel
4.1/5.0 (-8.9 to 22.0)
1.0 (0.0-4.0)
differences in
Colon-rectum 5.2/8.0 (-20.0 to 43.0)
1.0 (0.0-6.0)
lung
6.6/9.5(-22.5 to 42.9)
2.0/2.3(0.0-5.0) prevalence.
Head-neck
7.7/9.0 (-22.7 to 32.2)
2.0/2.1 (0.0-5.0)
tumorstage
0
2.1/2.1 (-5.9 to 5.0)
0.0/0.0 (0.0-0.3)
1
6.0\6.4 (-8.9 to 32.5)
1.0/1.0(0.0- 5.0)
2
7.4/9.4 (-8.4 to 37.3)
2.0/2.0 (0.0-5.0)
3
8.3/8.5 (-16.2 to 43.0)
2.0/2.0 (0.0-5.0
4
6.9/9.4 (-22.7 to 40.1)
1.0/1.0 (0.0-5.0)
ECOG perf.
score
0
3/1/3.3 (-22.7-32.5)
1.0/1.0 (0.0-5.0)
I
8.3/8.6 (-20.0 to 43.0)
2.0/2.0 (0.0- 5.0)
Pagina 102 van 256
C
II
III
IV
therapy
Never
done/complet
ed
One ongoing
Two/three
ongoing
Correi
a
2007
Case serie
Concept richtlijn Ondervoeding
44
patients
with
gastric
cancer
December
2003 November
2004
Inclusion
criteria:
recent (<4
weeks)
diagnose
gastric
cancer
Exclusion
criteria:
patients
receiving
artificial
nutrition
or
None
14.3/14.4 (-11.6 to
43.0)
15.9/16.2 (-2.9 to 42.9)
21.4/22.3 (17.8 to
35.0)
3.0/3.0 (0.0-6.0)
7.9/10.1 (-20.0 to 43.0)
2.0/1.1(0.0-6.0)
7.3/7.3 (-22.7 to 43.0)
8.6/11.3 (-8.2 to 27.5)
1.0/1.1 (0.0-5.0)
2.0/1.7(0.0-5.0)
4.0/4.0 (0.0-6.0)
4.5/4.5 (4.0-5.0)
Criteria voor cachexia:
weight loss > 5% in the past months OR
weight loss >10% in the past 6 months
PG-SGA (well-nourished, mild malnutrition and severe
malnutrition)
Prevalence of malnutrition dependent of the method of
measurement, in gastric cancer patients between 30 and
70%
TNF-α and IL-1 can be used as proxy for PG-SGA
TN-α correlates with all Quality of Life dimensions
Pagina 103 van 256
Aim: : to evaluate
whether TNF-α could
be used as early
prognostic indicator
for increased risk of
malnutrition.
Small number of
patients. Only one
type of cancer.
B/C
(compar
ing
different
measur
es of
weight
loss
related
to TNFα)
submitted
to major
surgery,
radiothera
py or
chemothe
rapy in
the year
prior to
assessme
nt, as well
as with
chronic
and
cachetizin
g
conditions
other than
gastric
cancer
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 104 van 256
Dewy
s
1980
Reanalysis of the
data derived from
case records of
patients who
participated in 12
prospective
chemotherapy trials
of the Eastern
Cooperative
Oncology Group
N=3047
Exclusion:
no
informatio
n about
weight
loss
available
None
Correi
a
2007
Case serie
44
patients
with
gastric
cancer
December
2003 November
2004
Inclusion
criteria:
None
Concept richtlijn Ondervoeding
Criteria voor cachexia:
weight loss > 5% in the past months OR
weight loss >10% in the past 6 months
PG-SGA (well-nourished, mild malnutrition and severe
malnutrition)
Prevalence of malnutrition dependent of the method of
measurement, in gastric cancer patients between 30 and
70%
TNF-α and IL-1 can be used as proxy for PG-SGA
Pagina 105 van 256
Aim: to assess the
prevalence of
malnutrition in
patients with different
types of cancer.
Differences in weight
are reported, not
differences in
prevalence.
C
Aim: : to evaluate
whether TNF-α could
be used as early
prognostic indicator
for increased risk of
malnutrition.
Small number of
patients. Only one
type of cancer.
B/C
(compar
ing
different
measur
es of
weight
loss
related
to TNFα)
recent (<4
weeks)
diagnose
gastric
cancer
Exclusion
criteria:
patients
receiving
artificial
nutrition
or
submitted
to major
surgery,
radiothera
py or
chemothe
rapy in
the year
prior to
assessme
nt, as well
as with
chronic
and
cachetizin
g
conditions
other than
gastric
cancer
Evans
2008
Consensus
conference
Concept richtlijn Ondervoeding
Conferenc
e with 25
participant
s
TN-α
None
correlates with all Quality of Life dimensions
Table 1. Diagnostic criteria for wasting disease (cachexia
in adult
Weight loss of at leat 5%* in 12 months or less in
presence of underlying illness**, plus THREE of the
following criteria:
- Fatigue***
Pagina 106 van 256
Aim: to formulate
criteria for cachexia
D
Anorexia****
Low fat-free mass index
abnormal biochemistry
o increased finflammatory markers
CRP(>5.0mg/l) Il-6 >4.0pg/,;)
o aneamia (<12g/dl)
o low serum albumin (,3.2g/dl)
* edema-free
** in cases where weight loss cnnot be documents a BMI
< 20.0 kg/m2 sufficient
***fatigue is defined as pshysical and/or mental weariness
resulting from exertion;inablitity to continue exercise at the
same intensity with a resultant deterioration in
performance
****limited food intake(i.e total caloric intake <20 kcal/kg
body weight/d: 70% of usual food intake) or poor appetite
Lean tissue depletion(i.e mid upeer arm muscle
th
circumference,10 percentile for age and gender;
appendicle skeletal muscle index bij DEXA (kg/m2) bij
DXA , 5.45 in females and,7.25 in males
The following outcome measurements have been
compared:
BMI, triceps skinfold thickness, mid-arm muscle
circumference, serum albumin, serum prealbumin, total
lymphocyte count and unintentional weight loss of more
than 5% within the preceding month or 10% or more
within the previous 6 months
-
Gudn
y
2008
Case serie
Concept richtlijn Ondervoeding
30
patients
from 79
invited
patients
Mean
age: 55
years
(range 2972)
M=9;
F=21
Inclusion
criteria:
patients
receiving
chemothe
rapy for
cancer of
None
According to the full nutritional assessment, six of the 30
(20%) cancer patients in chemotherapy were diagnosed
as malnourished.
The SSM identified seven of 30 patients (23%) as
malnourished.
The SSM had a sensitivity of 0.83 and the specificity was
0.96.
Pagina 107 van 256
Aim: To develop and
test a screening tool
voor cachexia.
Be careful with the
interpretation of the
sensitivity and
specificity and take
the study population
into account. Low
number of patients.
C
the lungs,
colon or
breast
Gupta
2008
Case serie
retrospective
Concept richtlijn Ondervoeding
132
ovarian
cancer
patients
treated at
Cancer
Treatment
Centres of
America
at
Midwester
n
Regional
Medical
Centre
(MRMC)
between
January
2001 and
May
2006.
None of
these
patients
had
received
any
treatment
at MRMC
when
enrolled in
this
investigati
on.
None
SGA A: 50% (well nourished)
SGA B: 26,5% (moderately malnourished)
SGA C: 23,5% (severely malnourished)
Multivariate Cox Proportional Hazard Model
Inde Unit RR 95% Ppen of
CI
valu
dent incr
e
Vari ease
able
Mod
erate
ly
maln
ouris
hed
Well- 2.1
nouri
shed
as
refer
ent
1.23.6
0.00
8
Seve
rely
maln
ouris
hed
Well- 3.4
nouri
shed
as
refer
ent
1.95.8
<0.0
01
Stag
e at
Diag
nosi
s
Stag 2.1
eI
and
II as
refer
ent
1.14.0
0.02
Pagina 108 van 256
Aim: to investigate
the prognostic role of
the Subjective Global
Assessment
Limitation: just one
type of cancer
C
median
age: 54.4
years
(range
25.5 –
82.5
years)
Jager
2007
Case serie
447
patients
screened;
data of 40
patients
not
complete
n= 407
(head and
neck
cancer)
M: 302
F: 105
Mean
age:
63.3±13.8
Trea
tmen
t
Histo
ry
None
Critical
weight loss
defined as
≥5% in 1
month or
≥10% in 6
months
Newl 4.8
y
Diag
nose
d as
refer
ent
2.49.7
Univariate and multivariate survival analyses found that
low SGA scores (i.e. wellnourished
status) are associated with better survival outcomes.
Prevalence critical weight loss: 19%
Highest prevalence: cancer in the hypopharynx,
oropharynx/oral cavity and supraglottic larynx.
Loss of appetite, dysphagia/passage difficulties and loss
of taste/aversion were significantly associated with critical
weight loss.
Inclusionc
riteria:
newly
diagnosed
tumour in
the head
and neck
region,
either a
(second)
Concept richtlijn Ondervoeding
<0.0
01
Pagina 109 van 256
Aim: to assess the
prevalence of critical
weight loss and to
analyze the risk
factors for critical
weight loss before
treatment in head
and neck cancer
patients
C
primary or
a
recurrent
tumour.
Jense
n
2010
An International
Guideline
Committee was
constituted to
develop a
consensus
approach to
defining
malnutrition
syndromes for
adults in the clinical
setting. Consensus
was achieved
through a series of
meetings held at
the A.S.P.E.N. and
Concept richtlijn Ondervoeding
Recruitme
nt:
referred to
the ear,
nose and
throat
departme
nt of the
University
Medical
Centre
Groninge
n (UMCG)
between
November
2001 and
August
2004,
-
None
-
Definitions:
Starvation-related malnutrition:
When there is chronic starvation without inflammation.
Examples of this syndrome include medical conditions like
anorexia nervosa.
Chronic disease-related malnutrition:
When inflammation is chronic and of mild to moderate
degree. Examples of this syndrome include organ failure,
pancreatic cancer, rheumatoid arthritis or sarcopenic
obesity.
Acute disease or injury-related malnutrition
When inflammation is acute and of severe degree.
Examples of this syndrome include major infection, burns,
Pagina 110 van 256
Definition not
specified for cancer.
D
Laky
2007
ESPEN
Congresses.
Case serie
trauma or closed head injury.
n= 145
Benign
conditions
: n=44
(30%)
Ovarian
tumours
of LMP:
n=8 (6%)
Histologic
ally
proven
gynaecolo
gical
malignanc
y: n=93
(64%)
Mean
age: 59.1
± 14.7
years
(range 2091 years)
None
Scored
patientgenerated
subjective
global
assessment
(PG-SGA)
and serum
albumin
128 patients recalled their weight 1 month ago:
- weight loss n=51 (40%)
- no weight change n=41 (32%)
- weight gain n=36 (28%)
126 patients remembered their weight 6 months ago:
- weight loss n=50 (40%)
- no weight change n=42 (33%)
- weight gain n=34 (27%)
PG-SGA class A (well nourished)
116 (80%)
PG-SGA class B (moderately malnourished)
(20%)
PG-SGA class C (severely malnourished)
0
:
: 29
:
Patients with endometrial cancer higher weight and BMI
than patients with ovarian cancer (P=0.05).
Ovarian cancer patients had significantly lower serum
albumin levels (P=0.003) and
higher PG-SGA scores (P<0.001) than patients with other
types of cancer.
Inclusionc
riteria:
suspected
or proven
gynaecolo
gical
cancer
Exclusion
criteria:
recurrent
cancer,
Concept richtlijn Ondervoeding
Aim: To assess the
nutritional status of
patients with
gynaecological
cancer
Pagina 111 van 256
C
treatment
for
another
cancer
less than
5 years
ago,
cognitive
impairme
nts (e.g.
schizophr
enic,
dementia)
and nonEnglishspeaking
patients.
Lees
1999
Case serie
Concept richtlijn Ondervoeding
Recruitme
nt:
Queensla
nd Centre
for
Gynaecol
ogical
Cancer,
Brisbane,
Australia;
a tertiary
referral
centre for
gynaecolo
gical
cancer
n= 100
M: 71, F:
29
Mean
age: 64
None
Weight, BMI
Prior to starting RT:
Weight loss
: 57%
Stable weight : 31%
Weight gain
: 12%
Pagina 112 van 256
Aim: to investigate
the incidence of
weight loss in head
and neck cancer
patients prior to
C
years
(range:
32-89)
Mean weight loss: -6.5 kg in a mean period of 5.8 months
radiotherapy
treatment
Tumour
localizatio
n:
Larynx
(n=33)
Inclusionc
riteria:
patients
with head
and neck
cancer
undergoin
g
commenci
ng radical
or
palliative
radiothera
py
Lisbo
a
2008
Cross-sectionele
studie met
controles
Concept richtlijn Ondervoeding
Recruitme
nt:
Clatterbrid
ge Centre
for
Oncology
Groep 1:
29
vrouwen
Inclusie:
nog
onbehand
elde
cervixkan
geen
Test
Onbe Contr P
hand oles
elde
cervi
x ca
Pagina 113 van 256
Doel: nagaan of
veranderde
vetstofwisseling een
rol speelt bij
cachexie (risico)
Geen info over
matchingsprocedure.
Kleine serie. Op zoek
B/C
ker bij
eerste
diagnose
Gem
leeftijd 46
(29-60)
jaar.
Gem
aantal
kinderen:
4 (1-12)
Stagering:
IIa: 4; IIb:
10; IIIb:
15;
Gewic
htsafn
ame
t.o.v.
6
maan
den
geled
en
Calori
e
intake
volge
ns 24
uurs
recall
metho
de
Ratio
verza
digd
18.0
en
mono
onver
zadig
d 18.1
vetzu
ur
Groep 2:
25
gezonde
vrouwen.
Gem
leeftijd 44
(28-63)
jaar
Gem
aantal
kinderen
2 (0-12)
Martin
2007
Prospective
population-based
cohort study
Concept richtlijn Ondervoeding
430
patients
eligible:
- 89
None
Before and
six months
after surgery:
weight,
3,6
(sd
5,6)
kg
0,2
(sd
2,2)
kg
<0.01
(te
verwa
chten)
1087
(sd
496)
kcal/d
ag
1493
(sd
471)
kcal/d
ag
<0,01
(te
verwa
chten)
1,84
(sd
0.39)
2,27
(sd
0,36)
<0.00
1
Symptomen in groep 1:
58,6% constipatie
44,8% anorexia
34,5% misselijkheid of braken
3,4% diarree
Six months after operation:
14.6% of patients had a stable or increased BMI
63.7% had lost more than 10 per cent of their preoperative
BMI
Pagina 114 van 256
naar
aanknopingspunten
op het gebied van
vetzuren.
Aim: to estimate
weight change after
surgery in a
population-based
C
(20,7%)
died
- 38
(8,8%) no
radical
resection
- 43
(14,2%)
no
response
to the
questionn
aire
- 27
(8,9%)
questionn
aire not in
time for
the followup
height, BMI
Six months
after surgery:
questionnaire
about healthrelated
quality of life
(QLQ-C30 en
QLQ-OES18)
20.4% had lost more than 20 per cent of their preoperative
BMI
Weight loss was more pronounced among patients with
higher preoperative BMI.
Appetite loss, eating difficulties and odynophagia were
significantly linked to postoperative weight loss, whereas
dysphagia or reflux did not correlate with
malnutrition.
233
patients
left for
analyses
(7 missing
values for
weight or
height)
Mean
age: 65
years
Male:
180;
Female:
53
Inclusionc
riteria:
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 115 van 256
setting and to identify
nutritional
problems that might
correlate with weight
loss
Patients
with
oesophag
eal or
cardia
cancer
who
underwen
t radical
tumour
resection
between
April 2001
and
October
2004
Meijer
s
2010
Delphi study with
three phases:
phase 1 - literature
Concept richtlijn Ondervoeding
Recruitme
nt: Data
were
collected
through
the
Swedish
Esophage
al and
Cardia
Cancer
Register,
a
nationwid
e registry
of
oesophag
eal cancer
surgery
Twentytwo
experts
None
See results
No full agreement among experts on the elements
defining and operationalism of malnutrition.
Pagina 116 van 256
-
D
review; phase 2 questions for
semistructured
interviews; phase 3
- final list of
elements for
defining and
operationalism of
malnutrition
(developed from
the results of the
semistructured
interviews) was
sent to 30
nutritional experts.
These experts were
asked to provide
feedback by
ranking the
elements.
from nine
different
countries
(response
73.3%); of
the 22
participati
ng
experts,
14
responde
nts were
working
as
physician
s or
scientists
and 8
were
nutritionist
s or
research
dietitians
in the
malnutritio
n field.
In phase 2, three elements (deficiency of energy,
deficiency of protein, decreased fat-free mass) were
selected for the definition of malnutrition. Respondents
ranked all three elements (deficiency of energy, deficiency
of protein, decreased fat-free mass) as relevant but they
disagreed on the level of importance of the elements.
Experts remarked that they missed function, lack of other
nutrients (e.g., micronutrients), and inflammatory activity
in the presented list.
In addition, eight elements (involuntary weight loss, body
mass index (BMI), no nutritional intake, acute disease
effect, less nutritional intake than normal, normal intake
but increased demands, normal intake but increased
losses, and age) were selected in phase 2 for the
operationalism of malnutrition. Elements mentioned to be
important in operationalism of malnutrition were
involuntary weight loss, BMI, and no nutritional intake.
Opinions on cutoff points regarding these elements
differed strongly among experts (weight loss varied from
>10% overall , >10% in 6 mo, 5% in 1 mo, 5% in 3 mo,
10% loss over 3/12 mo, 5 kg or 10% in 4 wks, 3 kg in
previous month or 6 kg in 6 mo, any weight loss; BMI
cutoff point ranged from <18 to 21 kg/m2; the time span
for no nutritional intake ranged from 3 to >10 d). Another
important element mentioned in the operationalism of the
definition of malnutrition was the acute disease effect but
the experts‟ views varied greatly as to how this disease
effect should be defined (inflammatory activity such as
elevated C-reactive protein, hypoalbuminic status,
physical immobilization, and disease categories according
to the Nutritional Risk Scale). Experts missed loss of body
mass and physical activity/function in the presented list.
Conclusion
A definition of malnutrition should include at least the
elements deficiency of energy, deficiency of protein, and
decrease in fat-free mass. Also, function and inflammation
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 117 van 256
Musc
aritoli
2010
The Special
Interest Group
(SIG) on cachexiaanorexia in chronic
wasting diseases
was created within
ESPEN and
developed a
consensus paper
about the definition
of cachexia, precachexia and
sarcopenia as well
as the criteria for
the differentiation
between cachexia
and other
conditions
associated with
sarcopenia.
-
None
-
are suggested to be important for defining malnutrition.
The operationalism of the definition should at least include
the elements involuntary weight loss, BMI, and nutritional
intake. However, no consensus was reached on the cutoff
points for these measurements.
Malnutrition is a state of nutrition in which a deficiency or
excess (or imbalance) of energy, protein, and other
nutrients causes measurable adverse effects on
tissue/body form (body shape, size and composition) and
function, and clinical outcome.
Sarcopenia is a condition characterized by loss of muscle
mass and muscle strength.
Diagnosis of sarcopenia:
 A low muscle mass: percentage of muscle mass ≥ 2
standard deviations below the mean measured in
young adults of the same sex and ethnic background;
 Low gait speed: walking speed <0.8 m/s in the 4-m
walking test.
Cachexia may be defined as a multifactorial syndrome
characterized by severe body weight, fat and muscle loss
and increased protein catabolism due to underlying
disease(s). Cachexia is to be considered the result of the
complex interplay between underlying disease, diseaserelated metabolic alterations (i.e. increased inflammatory
status, increased muscle proteolysis, impaired
carbohydrate, protein and lipid metabolism) and, in some
cases, the reduced availability of nutrients (because of
reduced intake, impaired absorption and/or increased
losses, or a combination of these).
Remark: not all malnourished patients are cachectic, all
cachectic patients are invariably malnourished.
Diagnosis of cachexia: see article Evans et al 2008.
Pre-cachexia is defined based on the presence of all the
following criteria:
 underlying chronic disease;
 unintentional weight loss 5% of usual body weight
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 118 van 256
Article not specified
for cancer.
D


during the last 6 months;
chronic or recurrent systemic inflammatory response
(indicated by elevated serum levels of inflammatory
markers like C-reactive protein);
anorexia (revealed by visual analogue scales; specific
questionnaires (a score 24 on the FAACT
questionnaire); reduced nutrient intake below <70%
estimated needs).
Anorexia is defined as the reduction/loss of appetite.
The pathogenesis of secondary anorexia (due to chronic
disease) is complex and multifactorial:
 inflammation-driven resistance of the hypothalamus to
appropriately respond to orexigenic (i.e. appetite
stimulating) and anorexigenic (i.e. satiety stimulating)
signals;
 symptoms which are related to changes in the
physiological mechanisms controlling eating behavior,
depression and psychological discomfort;
 pain, difficulty in swallowing, nausea/vomiting, meat
aversion, early satiety, changes in taste and smell.
Diagnosis of anorexia:
 visual analogue scale;
 Functional Assessment of Anorexia/Cachexia
Therapy (FAACT) questionnaire;
 North Central Cancer Treatment Group (NCCTG)
Anorexia/Cachexia questionnaire.
Sarcopenic obesity is defined by increased body mass
index associated with depleted lean body mass and
function. It may be the consequence of insulin resistance,
physical inactivity, overfeeding and aging.
Nouri
ssat
2008
Transversal
observational study
Concept richtlijn Ondervoeding
n= 907
M: 441, F:
459
Mean
age: 62.3
years
(range: 18
None
Criteria for
malnutrition:
- weight
loss since
the start
of illness
or onset
BMI<18,5
2
kg/m
Weight loss
last 2 wks
8.6%
21.9%
Pagina 119 van 256
Aim: To investigate
the association
between weight loss
and impaired QoL.
Very heterogeneous
patient population
(tumour location and
C
to 90
years)
Tumour
localizatio
n:
Breast
(n=197),
colorectal
(n=164),
lung
(n=138),
prostate
(n=67),
ovary
(n=33)
Tumour
stage at
diagnosis
(n = 888):
Local
(n=327),
locoregion
al
(n=314),
metastatic
(n=247)
Inclusionc
riteria: >
18 years
old, with
an
evolving
cancer at
different
managem
ent
stages.
Concept richtlijn Ondervoeding
of initial
symptoms
(primary
outcome)
- weight
loss over
the last
two
weeks
- weight
loss over
the last
month
- weight
loss over
the last 6
months
- body
mass
index
- Nutrition
Risk
Index
(NRI)
Subjective
classification
using
Worksheet 5
of the
PatientGenerated
Subjective
Global
Assessment
(PG-SGA)
Weight loss
>5% last
months or
>10% last 6
months
Weight loss
>10% of preillness weight
Moderate or
severe
malnutrition
using
Worksheet 5
of PG-SGA
NRI
23.7%
29.7%
43.4%
not analysed
because
only a few
patients had
albuminaemia
Pagina 120 van 256
stage of disease) 
prevalence of
malnutrition not
described per tumour
or per stage of
disease.
Exclusion
criteria:
primary
skin,
ocular, or
CNS
tumour,
malignant
haemopat
hy,
patients
not been
treated in
the last 2
years or
not
informed
about
their
diagnosis
or unable
to answer
the
questionn
aire.
Pacell
Retrospective
Concept richtlijn Ondervoeding
Recruitme
nt: 23
departme
nts in six
universityhospitals
in
Clermont
Ferrand
and Saint
Etienne,
France
Eligible:
None
Preoperative
Preoperative percentage weight loss:
Pagina 121 van 256
0-5
113
Aim: evaluating the
C
i 2008
cohort study
223
patients
Excluded:
 11
receiv
ed
preop
erative
neoadj
uvant
chemo
or
radiochemo
therap
y
 9 were
treate
d with
hypert
hermic
intraop
erative
intrape
ritonea
l
chemo
therap
y
 7
receiv
ed
both
proced
ures.
percentage
weight loss,
serum
albumin
levels and
body mass
index.
(57.6%)
5.1-10 52
(26.5%)
>10
(15.8%)
Serum albumin:
<3.0
37 (18.9%)
3.0-3.4 45 (23%)
≥3.5
114 (58.1)
BMI:
17 (8.7%)
85 (43.3%)
65 (33.2%)
29 (14.8%)
< 18.5
18.5-24.9
25-29.9
≥30
Included:
n= 196
M: 120, F:
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 122 van 256
31
incidence of mortality
and major and minor
postoperative
complications in
patients who
underwent surgery
for gastric cancer
stratified according to
the preoperative
percentage weight
loss, serum albumin
levels and BMI
76
Mean
age: 65.5
± 11.6
(range 3291)
Inclusionc
riteria:
patients
with
gastric
cancer
who
underwen
t surgery
(all
stages).
Exclusion
criteria:
Preoperati
ve
neoadjuva
nt chemo
or radiochemothe
rapy
and/or
hyperther
mic
intraopera
tive
intraperito
neal
chemothe
rapy.
Recruitme
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 123 van 256
Ravas
co
2003
Case serie
(prospective, crosssectional study)
Patients with
tumour stage I and
II have been
compared to
patients with
tumour stage III
and IV.
nt:
Division of
Digestive
Surgery of
the
Catholic
University
of Rome
between
January
2000 and
December
2006
205
consecuti
ve cancer
patients
from
Portugal
M=133;V=
72
Mean
age: 53 ±
12 years
(range 3386 years)
Inclusion
criteria:
patients
with head
and neck,
gastrooesophag
eal, colon
and
rectum
cancer,
referred
Concept richtlijn Ondervoeding
None
By using a general linear model, with nutritional status as
the dependent variable, the patients‟ nutritional
deterioration was related to the following variables:
 cancer stage (P=0.0001)
 location of the primary tumour (P=0.001)
 duration of the disease (P=0.002)
 energy intake (P=0.003)
 protein intake (P=0.003)
 surgery (P=0.01)
 chemotherapy (P=0.02)
The PG-SGA had a very high sensitivity and specificity,
and a strong capacity for
detecting patients at nutritional risk compared with body
mass index.
Pagina 124 van 256
Aim: to evaluate the
relative contributions
of cancer staging,
duration and diet on
patients‟ nutritional
deterioration.
No data about Oddsratios.
Nutritional depletion
is multifactorial,
dependent mainly on
the stage of disease
and the location of
the primary tumour.
C
Read
2006
Case serie
Comparing three
groups of patients
on the basis of the
filled-in PG-SGA.
The PG-SGA
classifies patients
into three distinct
categories:
A = well nourished
B = suspected of
malnutrition
C = malnourished
for
radiothera
py
(primary,
adjunctive
to
surgery,
combined
with
chemothe
rapy or
with
palliative
intent)
141
consecuti
ve
patients
attending
the
medical
oncology
day
centres in
Sidney
between
April 2002
and
November
2004.
Exclusion
criteria:
earlier
treatment
with
radiothera
py or
chemothe
Concept richtlijn Ondervoeding
None
Nu
1.
T
umo mbe
r
ur
type
Col
orec
tal
Lun
g
Sto
mac
h
Pan
crea
s
Eso
fagu
s
A
(well
nour
ishe
d)
47
B
(sus
pect
ed
of
mal
nutri
tion)
43% 55%
32
31% 59% 10%
10
0%
70% 30%
15
0%
73% 27%
4
0
75% 25%
Pagina 125 van 256
C
(mal
nour
ishe
d)
2%
Aim: Using the PGSGA to calculate the
prevalence of
malnutrition in
patients with different
tumour types.
Malnutrition seems to
depend on the
tumour type.
However, the
prevalence of
malnutrition strongly
depends on the
stage of disease of
which no information
is available.
C
rapy
M= 87; F=
54
Mean
age: 66
years (SD
12.4;
Range:
22-91
years)
Hea 33
d
and
neck
55% 39% 6%
A = well
nourished
(n=48)
B=
suspected
of
malnutritio
n (n=79)
C=
malnouris
hed
(n=14)
Ross
2004
Longitudinal
observational study
(prospectively)
Concept richtlijn Ondervoeding
n= 780
Tumour
localizatio
n:
Small cell
lung
cancer
(SCLC;
n=290),
stages III
and IV
nonsmall-cell
lung
None
Patients with
weight loss
greater than
10% of
preillness
weight at the
time of
presentation
were
compared to
those with
weight loss
less than
10% of
- No difference in the incidence of weight loss among
men (62%) compared to women (57%; P=0.2).
- Weight loss more frequently in patients with
mesothelioma (76%) than with SCLC (59%; P=0.01) or
NSCLC (58%; P=0.005)
NSCLC; weight loss is associated with:
- fewer patients completing at least three cycles of
chemotherapy
- more treatment delays
- increased incidence of anaemia as a toxicity (No
differences in other toxicities from chemotherapy)
- more symptoms at presentation
- fewer symptomatic responses
Pagina 126 van 256
Aim: To examine
whether weight loss
at presentation
influences outcome
in patients who
received
chemotherapy for
lung cancer or
mesothelioma
C
cancer
(NSCLC;
n=418),
and
mesotheli
oma
(n=72)
Median
age: 63
years
(range
27–85
years)
Male:
64%;
Female:
36%
Inclusionc
riteria:
patients
with
SCLC,
stage III
or IV
NSCLC,
or
mesotheli
oma
treated
with
chemothe
rapy.
preillness
weight
- no significant difference in response rate
Mesothelioma; weight loss was associated with:
- fewer patients completing at least three cycles of
chemotherapy
- fewer symptomatic response
- lower response rate
SCLC:
Weight loss neither affected the number of patients
completing at least three cycles of chemotherapy, the
incidence of toxicity nor the response rate.
Weight loss:
- independent predictor of shorter overall survival for
patients with SCLC (P=0.003, relative risk (RR)=1.5),
NSCLC (P=0.009, RR=1.33) and mesothelioma
(P=0.03, RR=1.92)
independent predictor of progression-free survival in
patients with SCLC (P=0.01, RR=1.43).
Exclusion
criteria:
weight
loss
status at
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 127 van 256
presentati
on
unknown;
not
receiving
a
standard
chemothe
rapy
regimen
within 2
months of
presentati
on; prior
radiothera
py, prior
adjuvant
or
palliative
chemothe
rapy.
Sarhil
l 2003
Case serie
Concept richtlijn Ondervoeding
Recruitme
nt:
Patients
at the
Lung Unit
of the
Royal
Marsden
between
1994 and
March
2001
451
consecuti
ve
patients
screened
None
Weight;
weight loss,
BMI; triceps
skinfold
(TSF)
- 87% lost weight in the 6 months before assessment
- 71.6% lost more than 10% of pre-illness weight
- The most common factor identified which contributed
to weight loss was hypophagia (n=275/307)
- Men had lost weight more often and to a greater extent
Pagina 128 van 256
Aim: Evaluation
nutritional status
C
 99
ineligible
(confusion
and
altered
mental
status
(n=35),
actively
dying
(n=28),
patient
refusal
(n=20),
language
barrier
(n=11),
and
hearing or
communic
ation
impairme
nt (n=5).
n= 352
Median
age: 61
years
(range
22–94
years)
Male:
180;
Female:
172
thickness,
mid-arm
circumferenc
e, arm
muscle area
(AMA),
bioelectrical
impedance;
biochemical
data (Hb,
albumin,
CRP)
than women
- BMI normal or high: 87% (from this group: 11% had
AMA values consistent with severe muscle mass
reduction).
- AMA (measured in 349 pts): Severe muscle mass
reduction was seen in 30%, and in 78% of these BMI
was either normal or increased
- TSF thickness (measured in 337 pts): evidence of
severe fat storage deficiency in 51%, and amongst
these BMI was usually (86%) either normal or
increased
- anemic (hemoglobin <12 g/dl in females and <13.5 g/dl
in males; (measured in 106 pts):): 72%
- hypoalbuminemic (albumin measured in 103 pts): 66%
- CRP (measured in 50 pts): 74% high CRP
- Most common gastrointestinal symptoms: weight loss
(n=307), anorexia (n=285), and early satiety (n=243)
- 47% received corticosteroids; 7% megestrol acetate
- 3% received enteral nutrition; 2% pareneteral nutrition;
1% other supplements
Tumour
localizatio
n:
Lung
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 129 van 256
(n=18);
Colorectal
(n=11);
Breast
(n=8);
Prostate
(n=6);
Kidney
(n=6);
Multiple
myeloma
(n=4);
Unknown
primary
(n=4);
Head and
neck
(n=4);
Esophagu
s (n=4);
Pancreas
(n=3);
Others
(n=32)
Inclusionc
riteria:
patients
with
advanced
(metastati
c) cancer
Recruitme
nt:
Patients
presentin
g to the
Palliative
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 130 van 256
Segur
a
2005
Observational
cross-sectional
multi-centred study
(the sample is
representative from
the whole of Spain)
Concept richtlijn Ondervoeding
Medicine
Program
of the
Cleveland
Clinic
Foundatio
n between
November
1998 and
August
1999.
n= 781;
M: 490, F:
268 (dropout: 23?)
Median
age: 62
years
(range: 19
to 92
years)
Tumour
localizatio
n: Most
common
diagnosis
was lung
cancer
(22.9%),
colo-rectal
cancer
(13.2%),
breast
cancer
(13%).
Metastatic
phase:
56% of
patients
None
Scored
PatientGenerated
Subjectice
Global
Assessment
(PG-SGA)
2
BMI<18,5 kg/m
Weight: increase
no change
weight loss <5%,
weight loss 5–10%,
weight loss >10%
current weight less than usual
weight
weight loss in the previous 2
weeks
food intake lower-than-usual over
the previous month
moderate decrease in
intake
practically no intake
Pagina 131 van 256
6.5%
21.2%
30.6%
26.1 %
15.5%
6.5%
70.4%
37%
48%
56.3%
14%
Aim: To determine
the prevalence of
malnutrition in cancer
patients with
advanced disease.
Serious diseased
population selected.
Information about the
stage of disease is
lacking.
C
Inclusionc
riteria:
Patients
>18 years
of age
with
tumours
staged as
locally
advanced,
metastatic
and/or
locoregional
relapse,
receiving
hospitalis
ed
attention
or
attending
outpatient
clinics or
receiving
homebased
care.
Exclusion
criteria:
Patients
with
concomita
nt
diseases
such as
AIDS or
other
cachexiaConcept richtlijn Ondervoeding
Factors impeding intake:
loss of appetite
pain
lack of taste in food
sensation of early
satiation
dryness of the mouth
constipated
nausea
problems of swallowing
vomiting
mouth ulcers
food smells are
disagreeable
diarrhoea
other factors
PG-SGA indicating moderately or
severely malnourishment
42.2%
22.3%
21.6%
21.5%
20.2%
19.2%
17.9%
16.3%
9.6%
9%
9%
6.7%
9.6%
52%
Tumours with the greater percentageof weight loss in the
previous 2 weeks were
those of the oesophagus (57.7%), stomach (50%) and
larynx (47.1%) and the least were those of the prostate
(17.6%). Tumours with locoregional relapse where those
with the greater frequency of weight loss (40%).
The higher numbers of symptoms related to foodintakedifficulties were in patients with tumours of the pancreas,
stomach and prostate.
Pagina 132 van 256
inducing
diseases
and those
who were
unable to
respond
to the
selfevaluation
questionn
aire, or
those who
chose not
to provide
consent to
participati
on in the
study.
Recruitme
nt:
recruited
in medical
oncology,
radiation
oncology,
palliative
care and
homebased
healthcar
e
departme
nts in
Spain
between
October
2001 and
April
2002.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 133 van 256
Wie
2010
Cross-sectional
study
n= 14972
admitted;
screening
examinati
ons in
12112
pts;
nutritional
status
assessed
in 8895
pts.
M: 4947,
F: 3948
Mean
age: 55.3
years
Tumour
localizatio
n:
Stomach
(n=2069),
Liver
(n=1497),
Lung
(n=1747),
Colorectu
m
Concept richtlijn Ondervoeding
None
Nutritional
status was
defined on
the basis of
body mass
index (BMI),
serum
albumin (Salb), total
lymphocyte
count (TLC),
and type of
diet.
High risk of
malnutrition:
BMI <18.5
kg/m2; S-alb
<2.8 g/dL;
TLC <1200
cells/mm3 or
no oral intake
requiring
enteral or
parenteral
nutrition.
2
BMI: <18,5 kg/m
2
18,5 - 20 kg/m
2
BMI: ≥ 20 kg/m
22.
4%
8.3
%
69.
3%
High risk of malnutrition
Moderate risk of malnutrition
36.
5%
24.
8%
The prevalence of malnutrition was higher in male patients
with longer hospital stays and readmitted patients.
Patients with liver and lung cancer (86.6% and 60.5%,
respectively) and patients with advanced cancer stage
(60.5%, III or IV) had a higher prevalence of malnutrition
than other patients.
Moderate
risk of
Pagina 134 van 256
Aim: To investigate
the prevalence and
risk factors of
malnutrition in
hospitalized cancer
patients in Korea
according to tumour
location and stage.
C
(n=1778),
Breast
(n=877),
Uterus
(n=927)
Cancer
stage:
I
(n=1096),
II (n=913),
III
(n=1530),
IV
(n=2087)
malnutrition:
BMI 18.5 - 20
kg/m2, S-alb
2.8 - 3.3
g/dL, TLC
1200 - 1500
cells/mm3 or
diet
tolerated.
Low risk of
malnutrition:
other
subjects
Inclusionc
riteria:
hospitaliz
ed cancer
patients
admitted
to the
National
Cancer
Centre of
Korea
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 135 van 256
14
15
16
17
18
19
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 136 van 256
20
21
22
Uitgangsvraag 2 Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker?
Author + year
Prospective (P)
or Retrospective (R)
Categories:
1:nutritional
parameter as
primary
endpoint
2:unspecified
analysis of
prognostic
factors
3:primary
endpoint not
nutritional
N
Diagnosis and
treatment
Curative
(C)
Adjuvant
(A)
Palliative
(P)
Multivariate
analysis
(MV) or
univariate
analysis
(UV)
Influence of nutritional parameters on survival, quality of life,
response or other outcomes
WL
MN
NuS
C
SA
OS
DFS
QoL
UV
MV
S
NS
PD
= weight loss
= malnutrition
= nutritional status
= cachexia
= serum albumin
= overall survival
= disease-free survival
= quality of life
= univariate analysis
= multivariate analysis
= significant
= not significant
= progressive disease
Survival
LUNG CANCER
Alifano, 2003
R
2
67
Ando 1999
R
2
Borges 1996
P
2
158
Bremnes 2003
P
2
436
Buccheri
388
945
Remarks
PS=performance status
QoL
Response
Other
Superior sulcus
tumor
(lung)
Surgery
St. IV NSCL
(lung)
Chemotherapy
Unresectable
NSCLC (lung
cancer)
Chemotherapy
SCLC (lung
cancer)
Chemotherapy
C
MV
WL in MV NS for OS
Radical resection and
comorbidity in MV S for
OS
P
MV
WL in UV S for OS (at
8 and 12 wk),
in MV NS
P
MV
PS en number of organs
with metastases in MV S
for OS
Age and platelet count in
MV S for response
P
MV
NSCLC (lung
?
MV
Concept richtlijn Ondervoeding
WL in MV
NS for
response
WL: in UV S for OS, in
MV only S for OS in
pat. with extensive
disease
WL: in MV S for OS
Pagina 137 van 256
Gender, extent of disease,
PS, hemoglobin, WBC
and platelet count en NSE
in MV S for OS
WL defined in several
2001
P
1
Buccheri
1995
P
2
Casas
2003
P
3
128
51
cancer)
Treatment not
specified
Lung cancer
Mixed C
and P
MV
WL: in MV S for OS
Lung cancer
(NSLC and
SCLC)
Concurrent
radio- and
chemotherapy
erythropoietin
SCLC (lung
cancer)
Mixed C
and P
MV
WL: in MV S for OS
P
MV
WL in MV NS for OS?
Christodolou
2002
P/R?
2
516
Colinet
2005
R in 735 pat
P in 136 pat
3
735/
136
NSCLC (lung
cancer)
C/P
MV
In retrospectieve
analysis WL in MV S
for „poor prognosis‟
(OS?), in prospective
MV NS?
De Cos
2008
P
2
102
7
Lung cancer
?
MV?
WL: S for OS
Espinosa
1995
R
2
292
Advanced
NSCLC (lung
cancer)
Chemotherapy
P
MV
WL en SA: in MV S
voor OS
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 138 van 256
ways
Stage of disease and PS
in MV S for OS
Difficulty doing work or
housework and stage of
disease in MV S for OS
Nadir Hb, final Hb
improvement and
pathologic findings in MV
S for OS
WL in MV
S for
response
Stage, PS, superior caval
vene syndrome, site of
metastases, serum-AP
and –LDH and thoracic
irradiation in MV S for OS
Stage, PS, gender, age,
site of metastases and
serum-AF in MV S for
response
Nieuw comorbiditeit score,
stadium, PS, histologie,
leuco- en lymfocyten, LDH
en CYFRA21-1 in
prospectieve MV S for
„poor prognosis‟
Early TNM stage, surgical
treatment, asymptomatic
status at diagnosis and
cardiovasculair disease
were S for OS
PS, lymfocyte count,
number of metastases and
presence of bone
metastasen in MV S for
Ferrigno
1995
R
2
Florescu
2008
P
2
388
Lung cancer
Treatment?
?
MV
WL in MV S for OS
?
NSCLC (lung
cancer)
Erlotinib
P
MV
WL in MV S for OS
Herndon
2008
P
3
157
7
NSCLC st. III/IV
and SCLC (lung
cancer)
P
MV
WL in MV S for OS
Hespanhol
1995
R
2
411
P
MV
WL and SA in MV S
for OS
Jeremic
2006
P?
2
116
Advanced
NSCLC (lung
cancer)
Radiotherapy
and/or
chemotherapy
NSCLC (lung
vancer) stage I
and II
Radiotherapy
C
MV
WL in MV S for OS
and distant
metastasis-free S
Jeremic
2003
P
2
Julien
1999
P/R?
3
Komaki
2000
285
NSCLC (lung
cancer) stage IV
Chemotherapy
P
MV
WL in MV S for OS
120
NSCLC (lung
cancer)
Chemotherapy
P
MV
WL in MV S for OS in
metastatic patients
143
Superior sulcus
tumors (lung
C
MV
WL in MV S for OS
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 139 van 256
OS
Stage, PS, gender, alpha1-acid glycoprotein and
histology in MV S for OS
Smoking history, PS,
anemia. Serum-LDH,
response to previous
chemotherapy, time from
diagnosis, number of prior
regimens, EGFR-receptor
copy and ethnicity were in
MV S for OS
Gender, PS, dyspnea,
liver, adrenal or bone
metastases, marital status
and serum-Ap IN mv s
FOR os
PS, stage, serum=LDH
lymphocytes and
hoarseness in MV S for
OS
PS, site, histology and
reason for not undergoing
surgery in MV S for OS
PS in MV S for distant
metastases-free S
Gender, PS, number of
metastatic sites, liver and
brain metastases in MV S
for OS
Response to
chemotherapy in MV S for
OS
Supraclavicular fossa or
vertebral body
R
2
Kong 2005
P/R?
3
106
Kramer
2006
P?
3
Langendijk
2000
P
3
Lord
2002
P
3
Martin-Ucar
2003
R
2
Martins
1999
R?
2
266
Palomares
1996
P
1
Rosenfeld 1997
P
3
Ross
2004
P
cancer)
Multidisciplinary
approach
Inoperable
NSCLL (lung
cancer)
Radiotherapy
NSCLC (lung
cancer)
Treatment?
involvement, stage and
surgical treatment in MV S
for OS
Radiation dose in MV S
for OS
C/P
MV
WL in MV S for OS
?
MV
WL in UV S for OS, in
MV NS
Stage (defined by PET)
and PS in MV S for OS
Inoperable
NSCLC (lung
cancer)
Radiotherapy
NSCLC stage II
and IV
Chemotherapy
C/P
MV
WL in MV S for OS
N-stage, PS and global
QoL in MV S for OS
P
MV
WL in MV S for OS
ERCC1 expression and
PS in MV S for OS
NSCLC
En-bloc chest
wal land lung
resection
NSCLC st I-IV
(lung cancer)
Surgery, RT and
chemotherapy
C
UV
Preoperative low BMI
in UV S for 60-day
mortality
Age >75 yrs and low
preoperative FEV1 in UV
S for 60-day mortality
C/P
MV
WL in MV S for OS in
stage III and IV
152
NSCLC (lung
cancer)
C/P
MV
WL in MV S for OS
Superior caval vene
syndrome, PS, type,
dyspnoea, N-status in
stage III/IV and treat-ment
in MV S for OS
Stage and gender in MV S
for OS
170
SCLC (lung
cancer)
Chemotherapy
Lung cancer
(NSCLC/SCLC)
and
C/P
MV
P
MV
198
56
41
163
5
418/
290/
72
Concept richtlijn Ondervoeding
WL in MV S for OS
Pagina 140 van 256
WL in MV
S for
response
WL in
NSCLC
and meso-
Serum-LDH and stage in
MV S for response
1
mesothelioma
Chemotherapy
Schea
1995
R
3
Scott
2003
P
1
81
Sculier
1994
R
2
Socinsky 2004
P
2
Songur
2004
P
1
Svobodnik
2004
P
2
Tammemagi
2004
R
2
71
Tamura
1998
P
2
thelioma S
for
response
to CT
SCLC limited
disease (lung
cancer)
Chemoradiation
Inoperable
NSCLC (lung
cancer)
C
MV
P
MV
105
2
Advanced
NSCLC (lung
cancer)
P
MV
WL in UV S for long
term S, in MV NS
694
Unresectable
NSCLC (lung
cancer
Radiotherapy
Advanced
NSCLC
Treatment?
P
MV
WL in MV NS for OS
P?
MV
MN, SA and serum-IL6
in MV S for OS
650
Lung cancer
survivors
C
UV
115
4
Lung cancer
?
MV
WL in MV S for OS
253
SCLC (lung
cancer)
C/P
MV
WL and SA in MV S
for OS
limited desease with
WL:
S= 13,5 month
106
Concept richtlijn Ondervoeding
WL in UV NS for OS
WL related
to PS, QoL
and
symptom
scores
G?
Limited disease and
response to chemotherapy in MV S for OS
WL in MV S for
gr. 3
oesophagitis
Serum-LDH in MV S for
OS
WL related
to QoL
Pagina 141 van 256
Gender, PS, stage and
histology related to QoL
Hoarseness, hemoptysis,
dyspnea, chest pain,
neurological symptoms
and weakness/fatigue in
MV S for OS
Stage, number of
metastatic sites and
serum-LDH in MV S for
OS
Tas
1999
R
2
Werner 1999
P
2
207
SCLC, extensive
disease (lung
cancer)
P
UV/MV?
WL and SA S for OS
PS, gender, stage and
serum-LDH S for OS
NSCLC (lung
Cancer)
Chemotherapy
and/or
radiotherapy
MALIGNANT MESOTHELIOMA
Borasio 2008
394
Malignant
R
pleural
2
mesothelioma
27 pat. resection
+ chemotherapy
Edwards
142
Malignant
2000
mesothelioma
R
2
Herndon
337
Malignant
1998
mesothelioma
P
2
P
MV
WL in MV S for OS
PS, N-stage and use of
chemotherapy in MV S for
OS
P
MV
WL: in UV S for OS, in
MV NS
PS, platelet count,
histology and degree of
pleural involvement in MV
s for OS
P
MV
WL in UV S for OS, in
MV NS
Cell type, Hb, WBC, PS
and gender in MV S for
OS
P
MV
WL in UV S for OS, in
MV NS
Martin-Ucar
51
Malignant
2001
mesothelioma
P
Palliative
2
resection
HEAD AND NECK CANCER
Argiris 2004
399
Recurrent or
P
metastatic
2
carcinoma of
head and neck
Chemotherapy
P
UV
WL in UV S for OS
Pleural involvement,
serum-LDH, PS chest
pain, platelt count,
histology and age in MV S
for OS
Type in UV S for OS
P
MV
WL in MV S for OS
Van den Berg
2008
C
UV
682
47
Head and neck
ca
Concept richtlijn Ondervoeding
WL in MV
S for
response
WL related
to QOL
Pagina 142 van 256
PS, differentiation, site
and priot RT in MV S for
OS
PS, residual disease, site
and differentiation in MV S
for response
P
1
Capuano
2008
P
1
40
Surgery and/or
radiotherapy
Head and neck
ca
Chemoradiotherapy
C
UV
WL in UV S for OS
WL related to
treatment
interruption,
infections,
hospital
readmissions
and early
mortality
Capuano
2009
P
1
Dequanter
2004
R
2
61
Head and neck
ca
C
UV
135
C
MV
Nutritional score: in
MV S for OS
Involved lymph nodes,
positive resectionmargins,
loco-regional relapse and
metastases inMV S for OS
Dubray
1996
P
3
Isenring
2003
P
1
Liu
2006
R
1
Nguyen
2002
R
1
217
Advanced
laryngopharynge
al cancer
60: primary
surgical
treatment
75: surgical
salvage
following RT
Squamous cell
ca of the head
and neck
Radiotherapy
Head and neck
ca, rectal ca and
abdominal ca
Radiotherapy
Oral ca
Treatment?
C
MV
WL: in MV S for OS
and locoregional
failure
Stage, site, gender and
anemia in MV S for OS
C/A
UV
C?
MV
BMI and SA in MV S
for OS
Oral cavity and
oropharyngeal
carcinomas
(recurrent,
C/P
MV
WL in MV S for OS
60
101
0
97
Concept richtlijn Ondervoeding
WL related
to QOL
SGA
related to
QoL during
treatment
Pagina 143 van 256
Stage en previous
radiotherapy in MV S for
OS
Pedruzzi
2008
R
2
Petruson
2005
P
1
Ravasco
2004
P
1
Salas
2008
P
1
361
Van Bokhorst
1999
P
1
Yueh
1998
R
2
64
49
271
72
persistent and
secondary)
oropharyngeal
Oropharyngeal
carcinoma
RT/RT + chemo
Head and neck
ca
Head and neck,
oesophagus,
stomac and
colorectal ca
Unresectable
head and neck
ca
Chemoradiotherapy
Head and neck
ca st T2-4
308
Recurrent,
persistent and
secondary ca of
the oral cavity
and oropharynx
GASTROINTESTINAL CANCER
Andreyev
1555
Locally
1998
advanced and
R
metastatic
1
esophagus,
stomach,
pancreas, colon
and rectum ca
Chemotherapy
Bakaeen 2000 101
Duodenal
Concept richtlijn Ondervoeding
C
MV
WL in MV S for OS
?
UV
?
MV
C
MV
SA in UV S for OS, in
MV NS
C
MV
Nutritional parameters
in MV only for men S
for OS
C/P
MV
WL in MV S for OS
P
MV
WL in MV S for OS
C/P
MV
WL in MV S for OS
Age, PS, comorbidity,
symptoms and dose of RT
in MV S for OS
WL
associated
with poor
QoL
WL related
to QoL
Site, nutritional intake and
chemotherapy related to
QoL
SA, WL
and BMI in
UV S for
response,
in MV NS
Response to chemoradiation in MV S for OS
CRP in MV S for OS
N-stage, radicality of
resection and postoperative complications in
MV S for OS
Constrictor invasion and
stage in MV S for OS
WL related
to QoL
Pagina 144 van 256
WL in UV S
for
response
WL related to
toxicity of
chemotherapy
PS, site and presence of
liver metastases in MV S
for OS
Stage and resection
R
2
Christein
2002
R
2
adenoca
margins in MV S for OS
222
Eesophagus ca
Resection
C
MV
WL: in UV S for OS, in
MV NS
Conion
1995
R
2
Costa
2006
R
2
38
Primary
gastrointestinale sarcomas
C
UV?
WL: in UV S for OS
230
Gastric ca
Surgery
C
MV
WL; in MV S for OS
Deans 2007
P?
2
Di FF
2007
R
1
220
Oesophageal or
gastric ca
Surgery
Locally
advanced
esophageal ca
Chemoradiation
C
MV
WL in MV S for OS
C
MV
BMI in MV S for OS,
WL and SA NS
Di FF
2006
R
2
116
Locally
advanced
squamous cell
esophageal ca
Chemoradiation
C
MV
WL in MV S for OS
105
23
24
25
26
27
28
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 145 van 256
Positive lymph nodes,
tumor location, intraoperative blood
transfusion and adjuvant
treatment in MV S for OS
Pain at presentation,
grade, completeness of
resection and site in UV S
for OS
Sex, lymfocyte count,
nodal metastases
lymphadenectomy and
lymph node ratio in MV S
for OS
Stage, PS and CRP in MV
S for OS
SA in MV S
for
response,
WL and
BMI NS
Retrospective
WL not defined
(gedefinieerd)
NG?
Clinical CR and WHO in
MV S for OS
29
30
Uitgangsvraag 3 Leidt kanker tot een normael, verhoogde of verlaagde behoefte aan macro- en/of micronutriënten?
I Study ID
II Method
III Patient
characteristics
IV Intervention(s)
V Results primary
outcome
Amaral
Journal of Human
Nutrition and
dietetics
2008
Prospective
validation study
Men: n=73 (30.9%)
Women: n=57
(69.1%)
Mean age
57.1±13.5 years
(range 22–97)
MUST
MST
Reference method:
NRS-2002
Validity MUST and
MST:
MUST
Sensitivity: 97.3 %
Specificity:77.4 %
Positive predictive
value:
63.2 %
Negative predictive
value:
98.6 %
Agreement with
NRS-2002: 83.1%,
kappa: 0.64
Aim of the study:
(1) MUST and MST
to predict NRS2002 (reference)
(2) MUST, MST and
NRS-2002 to
predict length of
stay
A probalistic sample
of 50% inpatients of
an oncology
hospital, between
March and June
2005
Portugal
N=130
The first of every 2
admitted patients
who met the
inclusion criteria
was consecutively
included in the
study, until half the
departments‟
available beds were
allocated.
All measurements
were performed on
the second day of
Concept richtlijn Ondervoeding
Tumor localizations:
Head and neck:
n=27
Peritoneal and
gastro-intestinal:
n=25
Breast: n=23
Genital-urinary
system: n=17
Lymph ganglia:
n=10
Divers: n=28
MST
Sensitivity:
48.7 %
Specificity:
94.6 %
Positive predictive
value:
78.3 %
Negative predictive
value:
82.3 %
Pagina 146 van 256
VI Results
secondary and
other outcomes
Predictive validity:
The odds of having
a longer length of
stay (≥7 days) were
higher for MUST
estimates (odds
ratio corrected for
sex and age = 3.24,
95% CI = 1.5-7.00;
p=0.038) than for
NRS-2002
(corrected odds
ratio=2.47, 95%
CI=1.05-5.8;
p=0.003)
Agreement: 81.5%
Kappa: 0.49
VII Critical appraisal
of study quality
Level of evidence: B
NRS-2002 is a
screening tool
instead of an
assessment tool
and NRS-2002 is no
gold standard.
Confounding
factors: not
completely
controlled comorbidities.
Due to the
numerous
non-nutritional
factors that
influence length of
stay, its use as a
screening outcome
can be criticized.
Interobserver
reliability was not
assessed.
hospital admission
excluding surgical
patients who were
evaluated on the
first day because
they were operated
on the second day
of
hospital stay.
Eligibility criteria:
Age ≥18 years, not
pregnant, able to
provide informed
consent and a
planned LOS in
hospital longer than
24 h
Excluded:
paediatric, intensive
care and
intermediate care
units, bone marrow
transplant unit and
brachytherapy
departments
Bauer
European Journal of
Clinical Nutrition
2002
All data were
collected by one
interviewer, who
was not involved in
the patients‟ care.
Cross-sectional
validation study
Aim of the study:
PG-SGA to predict
SGA (reference).
Concept richtlijn Ondervoeding
Men: n=40 (56%)
Women: 31 (44%).
Mean age:
57.6±15.4 years.
Types of cancer:
49 % lymphoma,
Scored PG-SGA
Reference method:
SGA
Compared with
weight loss in the
previous 6 months
PG-SGA:
Sensitivity: 98%
Specificity: 82%
False positive: 4%
False negative: 1%
Pagina 147 van 256
Predictive validity:
Median length of
stay of SGA A
patients was
significantly lower (7
days, range 1-24
days) than that of
Level of evidence: B
Interobserver
reliability was not
assessed.
Eligibility criteria:
All patients ≥18 y
admitted to an
oncology ward of a
tertiary private
hospital over a
period of 3 months
Australia
N=71
13% breast cancer
4% cancer of the
prostate,
oesophagus, lung,
sarcoma and
myeloma,
and BMI
SGA B+C (13 days,
range 1-40 days);
p=0.024.
The median length
of stay of wellnourished patients
(SGA
A) was 7.0 (range 1
– 24) days which
was significantly
lower
than that of
malnourished (SGA
B+C) patients (13.0
days,
range 1 – 40 days;
p=0.024).
Significant
correlation between
PG-SGA and length
of stay (r=0.3,
p=0.034).
A dietitian
experienced in
performing SGA
and PG-SGA
assessed all
patients.
No significant
differences in
mortality within 30
days after discharge
between the SGA
groups was found.
Regression analysis
determined that PGSGA, % weight
loss, BMI and were
no significant
predictors of length
of stay or mortality
within 30 days of
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 148 van 256
discharge.
Bauer
Asia Pacific J Clin
Nutr
2003
Cross-sectional
validation study.
Aim of the study:
To assess
sensitivity and
specificity of MAG
nutrition screening
tool against SGA.
Men: n=39 (60%)
Women: n=26
(40%)
Mean age
56.4±15.2 years.
MAG NST
Reference method:
SGA
MAG nutrition
screening tool:
Sensitivity: 59%
Specificity: 75%
False positive: 31%
False negative: 6%
Positive predictive
value: 88%
Negative predictive
value: 38%
SGA (classes A, B
or C)
Correlation between
SGA and albumin
The major
diagnoses were
49% lymphoma and
13% breast cancer.
Level of evidence: B
Interobserver
reliability was not
assessed.
All patients admitted
to an oncology ward
of a tertiary private
hospital
over a period of
three months
N=65
Australia
Eligibility criteria: all
patients ≥18 years
admitted to an
oncology ward
A dietitian
experienced in
performing SGA
performed SGA
assessments. An
independent
experienced
dietitian performed
assessments with
the MAG nutrition
screening tool.
Detsky
J Parenteral Enteral
Validation study
Concept richtlijn Ondervoeding
Mean age of
patients at Toronto
Pagina 149 van 256
Predictive validity:
Predictive value of
Level of evidence: B
Nutrition
1987
2 teaching hospitals
Toronto Canada:
Toronto General
Hospital: n=106
Toronto Western
Hospital: n=96
Period: 2 years
Inclusion criteria:
planned major
gastrointestinal
surgery
Exclusion criteria:
patient being senile
or comateuse,
having been under
study before, not
speaking English,
being on continuos
ambulatory
peritoneal dialysi,
being psychiatric
patient, fulfillment of
‟study quota‟ (the
research staff could
handle only a
limited number of
patients at one
time)
General Hospital =
47.75 years
Mean age of
patients at Toronto
Western Hospital =
56.0 years (p<0.05)
Reference methods:
anthropometry: %
ideal weight, %
ideal lean body
weight, % body fat,
creatinine-height
index, prognostic
nutritional index
score (PNI, based
upon albumin,
transferrin, triceps
skinfold and
delayed cutaneous
hypersensitivity)
(mean albumin of
SGA class C = 32.1
±1.6 g/l): kendall‟s
tau = -0.33
Correlation between
SGA and transferrin
(mean transferrin of
SGA class C
150±15.9 mg/dl):
kendall‟s tau = -0.22
Correlation between
SGA and creatinineheight index (mean
of SGA class C
65.0±9.0 %):
kendall‟s tau =-0.20
All comparisons:
p< 0.005
Transferrin,
creatinine-height
index, % ideal
weight, % body fat
and total
lymphocyte count
were not useful in
predicting
complications.
Each patient had a
nutritional
assessment on
admission or prior
to the surgical
procedure.
In 109 patients,
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 150 van 256
SGA to predict
major postoperative
complications: area
under curve ROC
0.64 (SE: 0.074);
likelihood ratio of
SGA class C: 4.44
High degree of
interobserver
agreement (n=109):
Kappa=0.784
(SE=0.08;95%
confidence interval
0.624 to 0.944)
Study problems:
- the rate of major
complications was
unexpectedly much
lower (8.9%) than
expected (30% to
40%)
- many patients
refused the delayed
cutaneous
hypersensitivity test
- 24-hr urine
collection for
creatinine-height
index was difficult
due to short
preoperative
hospitalization
period
Elia
MUST report
(BAPEN)
2003
SGA was scored by
2 observers
(clinicians)
Studies that
investigated
agreement with
other tools:
MUST vs SGA:
medical wards,
n=50
MUST vs nutritional
risk score: medical
wards, n=75
MUST vs dietitian‟s
opinion:
medical/surgical
wards, n=100
MUST
Reference methods:
- SGA  only first 2
steps of MUST (BMI
and weight loss)
were compared with
SGA in which SGA
class B + and class
C were combined to
one category
Hospital:
MUST (BMI and
weight loss) vs SGA
(class A, class
B+C): kappa =
0.783
- nutritional risk
score
MUST vs dietitian‟s
opinion: kappa
0.771
MUST vs nutritional
risk score: kappa =
0.775.
- dietitian‟s opinion
Predictive validity:
On orthopaedic
wards (elective +
trauma) (n=194)
length of stay of
patients with high
risk of malnutrition
(MUST≥2) was
significantly higher
than with low risk
(MUST<1) (median
8 vs 5 days; Rank
ANCOVA,
controlled for age:
p<0.006).
In medical/elderly
wards (n=100)
length of stay of
high risk patients
was also
significantly higher
than of those with
low risk (median 8
vs 4 days, Rank
ANCOVA,
controlled for age:
p<0.014).
In elderly wards
(n=118) length of
stay of high risk
patients was
significantly higher
than of those with
low risk (median 23
vs 13 days, Rank
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 151 van 256
Level of evidence:
C
The full version
MUST (including
BMI, weight loss
and acute disease
effect+intake) has
not been validated
against SGA, in
neither the hospital
setting nor the
community.
In the community,
the unfamiliar
methods „MeReC
tool‟ (Medical
Resource Centre‟s)
and the „Hickson&
Hill tool‟ were used.
ANCOVA,
controlled for age:
p<0.008). Length of
stay was calculated
after excluding 28
patients who had
died.
In elderly wards
(n=147) mortality
was significantly
higher for high risk
patients than for low
risk patients (32%
vs 8%, logistic
regression analysis,
controlled for age:
p<0.001).
Ferguson
Nutrition
1999
Validation study
Wesley Hospital
Brisbane Australian
hospital
All patients admitted
to the hospital
excluding pediatric,
maternity, and
psychiatric patients
Men: n=201
(49,3%)
Women: n=207
(50,7%)
Mean age 57.7
Average length of
stay: 6.0 days
MST
Reference method:
SGA
MST:
Sensitivity: 93%
Specificity: 93%
Positive predictive
value: 98.4%
Negative predictive
value: 72.7%
Period of 3 months
N=408
Predictive validity:
Patients classified
as at risk of
malnutrition
according to MST
had a significant
longer length of stay
(9.5 ±11.6 days)
than patients not at
risk of malnutrition
(4.9±8.2 days);
p<0.001
The interrater
reliability of the
malnutrition
screening tool was
high (93–97%).
Agreement on MST
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 152 van 256
Level of evidence: B
by two
dieticians=96%
(kappa=0.88,
p<0.01)
Ferguson
Australasian
Radiology
1999
Validation study
Aim of the study: to
validate the MST in
oncology patients
undergoing
radiotherapy.
Cancer center
Non-consecutive 5day study period
Australia
N=106
Eligibility criteria:
All outpatients
undergoing
radiotherapy
Each patient was
interviewed by 2
dieticians: 1
dietician used the
SGA and the other
used the MST.
Isenring
European Journal of
Clinical Nutrition
2003
Prospective
observational study.
Aim of the study: to
assess the
relationship
between PG-SGA
and quality of life
Concept richtlijn Ondervoeding
Men: 43%
Women: 57%
Mean age:
59.9±13.5 (range
15–89)
years.
MST
Reference method:
SGA and nutritional
status
MST:
Sensitivity: 100%
Specificity: 81%
False positive: 17%
False negative: 0%
Positive predictive
value: 40%
Negative predictive
value: 100%
PG-SGA
Predictive validity:
Correlation between
PG-SGA and QoL
(EORTC QLQ-C30):
PG-SGA score at
baseline
significantly
predicted 16% of
Types of cancer:
31% breast cancer,
19% prostate
cancer,
11% cancer of the
gastrointestinal
tract
9% cancers of the
head and neck.
Other sites included
the back, arm, leg,
eye, cervix, vagina,
uterus and bladder.
Level of evidence: B
Interobserver
reliability was not
assessed.
14 patients declined
to participate.
Baseline:
Men: n=51 (85%)
Women: n=9 (15%)
Mean age:
61.9±14.0 years
Tumor localizations:
Head and neck:
Pagina 153 van 256
The PG-SGA score
at baseline was
significantly
correlated
with baseline BMI
(r=-0.34, p=0.008)
and with percentage
weight loss
Level of evidence: B
A potential limitation
in the current study
was the exclusion
of subjects with
physical, cognitive,
language or
(EORTC QLQ-C30).
Two radiation
oncology centres,
Australia
4 week study:
assessment at
baseline (prior to
RT) and after 4
weeks of RT
treatment
N= 60
Eligibility criteria:
ambulatory patients
≥18 year
commencing at
least 20 fractions of
RT to the head,
neck, abdominal or
rectal area
88% (parotid: 15%,
oesophagus: 13%,
neck: 13%,
mouth: 10%, vocal
cords: 8%,
other head and
neck areas: 29%)
Abdominall/rectal
area: 12%
the variation in
global QoL four
weeks after
commencing
radiotherapy
(F(1,55)=4.9,
p=0.032).
Cross-sectional
validation study.
Post-operative
radiotherapy: 47%
Pre-operative RT:
3%
Primary
radiotherapy: 50%
Aim of the study:
(1) to determine the
relative validity of
Concept richtlijn Ondervoeding
Men: n=18 (36%)
Women: n=32
(64%)
Mean age: 59.1±
3.8 years
emotional
problems that
prevented them
from completing the
PG-SGA. However,
it was noted that no
one was excluded
on this basis.
Agreement: 90%
(kappa=0.83;
p<0.001).
Level of evidence: B
A significant
correlation between
the change in PGSGA score and
change in global
QoL after 4 weeks
of radiotherapy
(r=-0.55, p<0.001)
was found.
A researcher
experienced in
using the scored
PGSGA
assessed all
subjects.
Isenring
Support Care
Cancer
2006
(transformed) in the
previous 6 months
(r=0.53, p<0.001).
MST
Reference method:
PG-SGA
Regression analysis
determined
that 26% of the
variation of change
in QoL was
explained by
change in PG-SGA
score (F(1,55)=11.6,
P¼0.001).
Regression analysis
showed that a
change in PG-SGA
score of 9 resulted
in a change of 17 in
the QoL score.
MST:
Sensitivity: 100 %
Specificity: 92 %
False positives: n=3
False negatives:
n=0
Pagina 154 van 256
A limitation of the
study is the
convenience
sample used;
the MST compared
to PG-SGA
(2) to assess interrater reliability.
Chemotherapy
unit at public
hospital,
Australia
A convenience
sample of
consecutive
outpatients over 8
weeks in May–June
2005.
Positive predictive
value: 80%
Negative predictive
value: 100%
Tumor localizations:
Breast: n=19
Gastrointestinal:
n=14
Lymphoma: n=7
Head and neck: n=3
Ovarian: n=2
Lung: n=2
Other (leukaemia,
multiple myeloma,
cervical): n=3
however, the size of
the error band for
the 95% CI for
sensitivity and
specificity of the
MST relative to the
PG-SGA
were clinically
tolerable, indicating
that the sample
size was sufficient
for this study.
Inter-rater reliability
was
assessed in a
subsample of 20
patients , comparing
the MST-scores of
the researcher with
the MST scores
completed by
nursing
staff/administration
staf for the patients
themselves.
N=50
Eligibility criteria:
age >18 years
Exclusion criteria:
acute medical
concerns or
cognitive
impairment and
non-Englishspeaking subjects.
Each subject was
interviewed by 2
researchers: the
first one used the
MST, the other
used the PG-SGA.
Kondrup
Clinical Nutrition
2003
Retrospective
analysis of
controlled trials
Concept richtlijn Ondervoeding
Hospitalized and
out-patients studies
NRS 2002
Positive outcome
>3 versus outcome
<3
Pagina 155 van 256
Only 45% of the
studies were agreed
by all 4 authors to
Level of evidence:
C
Development of
NRS-2002:
Degrees of severity
of disease and
undernutrition were
defined as absent,
mild, moderate or
severe from data
sets in a selected
number of
randomized
controlled trials
(RCTs) and
converted to a
numeric score.
Validation:
The NRS-2002 was
validated against
against 128 RCTs
of nutritional
support vs
spontaneous intake
to investigate
whether the NRS2002 could
distinguish between
trials with a positive
outcome and trials
with no effect on
outcome. In each
trial, the group of
patients was
classified with
respect to nutritional
status and severity
of disease, and it
was determined
whether the effect
Concept richtlijn Ondervoeding
Studies excluded:
duplicates,
preliminary to later
publication, nonEnglish and
inadequate
nutritional
preparation
Sensitivity: 75%
specificity: 55%
Among 75 studies
of patients classified
as being
nutritionally at-risk,
43 showed positive
effect of nutritional
support on clinical
outcome. Among 53
studies of patients
not considered to
be nutritionally atrisk, 14 showed a
positive effect
(P=0.0006).This
corresponded to a
likelihood ratio (true
positive/false
positive) of 1.7
(95% CI: 2.3-1.2).
For 71studies of
parenteral nutrition,
the likelihood ratio
was 1.4 (1.9-1.0),
and for 56 studies
of enteral or oral
nutrition the
likelihood ratio was
2.9 (5.9-1.4).
The screening
system appears to
be able to
distinguish between
trials with a positive
effect vs no effect,
and it can therefore
probably also
Pagina 156 van 256
have a total score
>3
of nutritional
intervention on
clinical outcome
was positive or
absent.
identify patients
who are likely to
benefit from
nutritional support.
Blind research by
four authors
Kruizenga
Clin Nutr
2005
128 RCTs
N= 8944
Validation study
VU University
medical centre, The
Netherlands
291 patients
(56/291 oncologic)
on the mixed
internal and
surgery/oncology
wards were
screened on
nutritional status
(according to weight
loss and BMI).
All patients were
asked 26 questions
related to eating
and drinking
difficulties,
defecation,
condition and pain.
Odds ratio, binary
and multinomial
logistic regression
were used to
determine the
Concept richtlijn Ondervoeding
SNAQ
Reference method:
severely
malnourished:
- BMI<18.5
or
- unintentional
weight loss >5% in
1 m or >10% in 6 m
moderately
malnourished =
5-10% unintentional
weight loss in 6 m
Validity (crossvalidation) of SNAQ
≥2 points
Sensitivity: 79%
Specificity: 83%
Validity (crossvalidation) of SNAQ
≥3 points
Sensitivity: 76%
specificity: 83%
ROC area under
curve SNAQ ≥2
points: 0.85 (95%
CI 0.79-0.90,
p<0.0001)
ROC area under
curve SNAQ ≥3
points: 0.85 (95%
CI 0.79-0.90,
p<0.0001)
Pagina 157 van 256
Reproducibility for
nurse-nurse:
Kappa 0.69 (95%
Cl:0.45-0.94)
Reproducibility for
nurse-dietitian:
Kappa 0.91 (95%
Cl:0.80-1.03)
Level of evidence: B
set of questions that
best predicts the
nutritional status.
Based on the
regression
coefficient a score
was composed to
detect moderately
(≥2 points) and
severely
(≥3 points)
malnourished
patients.
The validity, the
nurse–nurse
reproducibility and
nurse–dietitian
reproducibility was
tested in another
but similar
population of 297
patients (67/297
oncologic).
Excluded: patients
who could not give
informed consent,
could not be
weighted and
patients aged <18
years
Kruizenga
Am J Clinc Nutr
2005
Controlled trial
VU University
medical centre, The
Netherlands
Intervention with
historical control
Concept richtlijn Ondervoeding
Intervention group:
screening with
SNAQ at admission;
patients with SNAQ
score ≥2 received
energy- and protein
enriched meals and
In the intervention
group, 76% of the
malnourished
patients were
referred to a
dietitian on the
basis of their SNAQ
Pagina 158 van 256
Predictive validity:
In the total group
(intervention +
control group),
nutritional
intervention had no
significant effect on
Level of evidence: B
group.
Intervention group:
n=297, from mixed
internal ward
(general internal
medicine,
gastroenterology,
dermatology,
rheumatology,
nephrology) and
mixed surgical ward
(general surgery,
surgical oncology),
admitted from Feb –
June 2003
Oncologic patients
in intervention
group: 23%
(67/297)
Historical control
group: n= 291
comparable patients
admitted on same
wards from April –
October 2002
Oncologic patients
in control group:
19% (56/291)
Excluded: patients
who could not give
informed consent,
could not be
weighted and
patients aged <18
years
Concept richtlijn Ondervoeding
2 in-between meals
per day (in total:
+600 kcal/+12 gram
protein p/d)
patients with SNAQ
score ≥3 received
energy- and protein
enriched meals and
2 in-between meals
per day (in total:
+600 kcal/+12 gram
protein p/d) plus
treatment by
dietitian
Control group:
usual hospital
nutritional care, no
routine screening
for nutritional risk
Nutritional status
was assessed in all
patients as well:
severely
malnourished BMI<18.5
or
- unintentional
weight loss >5% in
1 m or >10% in 6 m
moderately
malnourished =
5-10% unintentional
weight loss in 6 m
scores.
In the control group,
the nurse or
physician referred
46% of the
malnourished
patients to a
dietitian.
Handgrip strength
appeared to be an
effect modifier for
length
of hospital stay in
the malnourished
group (interaction of
intervention
group x handgrip
strength (lower than
standard), P=
0.012). Analyses of
the effect of
screening and
nutritional
intervention
on the length of
hospital stay were,
therefore, stratified
by handgrip
strength (lower or
higher than the
standard). No
other interactions
were present.
Malnourished
patients in the
intervention group
with low
Pagina 159 van 256
length of hospital
stay (p=0.13).
handgrip strength
(n= 59) had a
shorter length of
hospital stay
than did the
malnourished
patients in the
control group with
low
handgrip strength (n
=35) (no p-value
shown).
Weight change
during hospital stay
was not significantly
different
between the
intervention (-0.1
±7.9%) and control
groups 0.3±5.9%
(P= 0.6).
The incremental
costs of SNAQ
treatment to reduce
the length of
hospital stay by 1 d
were €76.10
(US$91.32).
Kruizenga
J Nutr Health Aging
2009
Multi-center, crosssectional
observational study
Community-dwelling
persons 65 years
and older
Netherlands
Concept richtlijn Ondervoeding
Development
screening tool:
N=308
Mean age; 83.9
Cross validation:
nursing home
N=476
SNAQrc
Reference methods:
- MNA
- MNA-SF
- MUST
- SNAQ
MNA:
Sensitivity: 95%
specificity: 90%
MNA-SF:
Sensitivity: 98%
specificity: 18%
Pagina 160 van 256
Level of evidence: B
mean age: 81.7
MUST:
Sensitivity: 53%
specificity: 94%
N= 1128
Residential home
N=308
mean age: 85.3
SNAQ:
Sensitivity: 50%
specificity: 85%
SNAQrc:
Sensitivity: 78%
specificity: 56%
Laky
American Journal of
Clinical Nutrition
2008
Validation study
Mean age: 58.7
A tertiary referral
centre for
gynaecological
cancer
Australia
Period: March 2004
until December
2006
Types of cancer:
Benign controls (n
(%)) 60 (31)
LMP (n (%))
14
(7)
Endometrial cancer
(n (%)) 48 (25)
Ovarian cancer (n
(%)) 48 (25)
Other gyn. cancer
(n (%)) 24 (12)
Assessment before
primary cancer
treatment
N = 194
PG-SGA
Reference methods:
- SGA
- serum albumin
- triceps skinfold
thickness (TSF)
- total body
potassium
- body density
measurement
ROC area under
the curve (SGA as
reference):
PG-SGA: 0.92 (95%
CI: 0.83, 1.01; P<
0.001)
Albumin: 0.92 (95%
CI: 0.84, 1.01;
P<0.001
- TSF: 0.70 (95%
CI: 0.53, 0.88; P=
0.041)
Total-body
potassium: 0.77
(95% CI: 0.61, 0.94;
P = 0.005
Eligibility criteria: All
women with
suspected or
proven primary
gynecologic cancer
Exclusion criteria:
recurrent cancer,
received treatment
for other cancers
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 161 van 256
Level of evidence: B
within the past 5 y,
psychological or
cognitive
impairments (eg,
schizophrenia
or dementia),
non-Englishspeaking
Persson
Clinical Nutrition
1999
Prospective study
Outpatient unit of
the department of
oncology.
Sweden
February to
December 1996
N = 87
Assessment by
employed physician
and dietitian
Male: 61
Female: 26
Mean age: 65
Tumor localization:
Colectoral n=31
Gastric n=9
Pancreas n=8
Bile duct n=5
Anal n=1
Testis n=10
Prostate n=23
73 no treatment
11 chemotherapy
3 hormonal therapy
PG-SGA
Reference methods:
- biochemical
measurement:
serum albumin and
prealbumin
Concordance
between nutritional
status assessed by
the PG-SGA and
levels of nutritional
serum markers:
serum albumin and
prealbumin and
weight loss
correlated
significantly with
serum albumin and
prealbumin.
SGA class B and C
had lower s-alb
and prealb (SGA
class B: s-alb 37.0,
prealb 0.18; p<0.01)
SGA class C: s-alb
37.2 and prealb:
0.22; p<0.01.
Significant
difference in
survival between
SGA class A and
SGA class B+C, P <
0.01, with no
difference between
SGA class B and
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 162 van 256
90% agreement in
classification into
SGA class A,B or C
between doctors
and dietician.
There was a
statistically
significant
difference in
survival between
SGA class A and
SGA class B+C,
with no difference
between SGA class
B and SGA class C.
Level of evidence:
C
SGA class C
Read
Nutrition and cancer
2005
Comparison
analysis
Medical oncology
day centres in two
Sydney teaching
hospitals
12 weeks
N=157
Initial consultation
with
diagnoses
Assessment and
repeated:
after 4-6
after 8-12 wk
All patients
attending the
hospital for initial
consultation with
diagnosis
colorectal, lung,
esophageal, gastric
or pancreatic
cancer.
MNA
Reference method:
PG-SGA
Male: 99
Female: 58
Mean age: 65
Baseline:
Sensitivity: 97%
Specificity: 69%
PPV: 59%
The PG-SGA
measures change
more sensitively
than the MNA.
At 4-6 wk:
Sensitivity: 79%
Specificity: 69%
PPV: 54%
The PG-SGA takes
more time to
administer and
requires a well
trained person
MNA is a simple
tool and relatively
easy
At 8-12 wk:
Sensitivity: 93%
Specificity: 82%
PPV: 66%
Level of evidence: B
Difficulties
interpreting MNA
because points are
deducted for 3 or
more medications,
full meals, no
specify taking
nutritional
supplements by
cancer patients
Tumor localization:
Colectoral n= 78
Lung n= 44
Esophagus n=7
Gastric n=12
Pancreas n=16
Not treated: 52
(33%)
Treatment intent/ %
Adjuvant 45 (29)
Palliative 112 (71)
Rubenstein
2001
Development of
MNA-SF, based
upon
reanalysis of data
that were used from
France, to develop
the original MNA.
These data were
combined with
data collected in
Concept richtlijn Ondervoeding
Overall, 73.8% were
community dwelling,
and mean age was
76.4 years.
MNA
Items were chosen
for the MNA-SF on
the basis of item
correlation with the
total MNA score
and with clinical
nutritional status,
internal
consistency,
After testing
multiple versions,
identified are an
optimal six-item
MNA-SF total score
ranging from 0 to
14.
The cut-point score
for MNA-SF was
calculated using
Pagina 163 van 256
Level of evidence: B
Spain and New
Mexico.
reliability,
completeness, and
ease of
administration.
Combined data: N =
881; 151 were from
France, 400 were
from Spain, and 330
were from New
Mexico
Santoso
Int J Gynecol cancr
2004
Prospective cohort
study
Gynaecological
cancer patients
Parkland Memorial
Hospital,
Dallas,Texas
Cancer distribution:
Cervical:39
Endometrial: 16
Ovarian: 11
Vulvar: 1
SGA
Reference method:
standard objective
nutritional
assessment (PNI)
N=67
Mean age: 51.5
years
Thoresen
Palliative medicine
Concept richtlijn Ondervoeding
Racial distribution:
African Americans:
26
Hispanic: 20
Caucasians: 17
Asians: 4
Patients with
SGA
clinical nutritional
status as the gold
standard (n = 142)
and using the total
MNA score (n =
881).
The MNA-SF was
strongly correlated
with the total MNA
score (r = .945).
Using an MNA-SF
score of > or = 11
as normal,
sensitivity was
97.9%, specificity
was 100%, and
diagnostic accuracy
was 98.7% for
predicting
undernutrition.
Agreement between
the two methods of
assessing
nutritional status is
fair to moderate
(weighted kappa
=0.435; 95%Cl
0.28-0.59)
Agreement is exact
in 57%
SGA:
Pagina 164 van 256
In 21% the
difference in ratings
differed by two
points on the ordinal
scale; all had a
normal SGA score
except severe
malnourishment on
the PNI rating
Level of evidence: B
The SGA correlated
Level of evidence: B
Palliative Medicine
2002
unit university
hospital Trondheim
Norway
3 months
N= 46
advanced cancer
Male: 26
Female: 20
Mean age: 68
Reference method:
objective nutritional
assessment:
- anthropometry: %
weight loss, BMI,
TSF, MAMC
- serum albumin
and serum
prealbumin
Malnutrition,
according to the
objective method,
was
defined as having
two or more of six
nutritional variables
below the reference
range.
Sensitivity: 96%
Specificity:83%
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 165 van 256
highly to the
objective nutritional
criteria and the
mean values of
TSF, MAMC, BMI
47
48
49
Uitgangsvraag 4 Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker op voedingstoestand,
overleving,comorbiditeit, kwaliteit van leven en welke instrumenten kunnen bij patiënten met kanker het beste worden gebruikt?
Study ID Method
Patient
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
characteristics
outcome(s)
Barber
2000
Bauer
2004
Case-control
study
N=16
Cross-sectional
study to
investigate the
difference
between
predicted and
measured REE
N=8
Patients with
unresectable
pancreatic
adenocarcinoma with
ongoing weight loss
-no prior chemo/RT
-no surgery in
preceding 4 wks
M/F: 10/6
Mean age: 63 (56–66)
Patients with
pancreatic cancer
stage II (local spread)
- IV (meta‟s)
-palliative treatment
->5% weight loss last
6 mo
M/F: 5/3
Mean age: 62
-indirect calorimetry by
ventilated hood
Control group:
Weight stable healthy
controls (n=6)
-Indirect calorimetry
-Harris-Benedict with no
injury factor; HarrisBenedict with 1.4 injury
factor; Schofield; Owen;
Mifflin; Cunningham;
Wang equations; 20
kcal/kg ratio
Cancer pts vs controls:
REE (kJ/day): 5690 vs 6170 (p>0.1)
REE (kJ/day/kg body weight): 100.4 vs 78.7
(p<0.005) REE (kJ/day/kg lean body mass):
141.4 vs 120.1 (p<0.05)
REE (kJ/day/kg body cell mass): 262.3 vs 229.3
(p<0.05)
-Baseline: No diff in overall REE
between ca pts and C; REE per kg body
weight, per kg LBM, per kg BCM sign.
greater in cancer patients compared with
controls
No significant difference between mean
measured and predicted REE from the HarrisBenedict (no injury factor), Schofield, Owen,
Mifflin, Cunningham, and Wang equations and
the 20 kcal/kg ratio method. The Harris-Benedict
equations with an injury factor of
1.3 resulted in a significantly higher (P<0.001)
mean predicted REE as compared to measured
REE.
Individual data indicates that the limits of
agreement for each of the prediction
equations are wide, with the narrowest
limit evident with the Cunningham and
Wang
equations (1,280 kJ for both) and the
widest
limits with the Schofield equations
(2,134 kJ)
and Harris-Benedict equations with an
injury
factor of 1.3 (2,105 kJ).
The smallest bias was observed with the Wang
equation (15 kJ) followed by the Harris-Benedict
equations alone (22 kJ) and Owen equations (60
kJ). The 20 kcal/kg ratio method, Mifflin and
Cunningham equations tended to underestimate
REE values, while
the Schofield equations and Harris-Benedict
equations with an injury factor of 1.3 tended to
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 166 van 256
Nine (60%) measurements of REE were
within ±10% of REE predicted by the
Harris-Benedict equations, three
measurements (20%) were classified as
hyper-metabolic (REE greater than
overestimate REE values.
Bosaeus
2001
Cross-sectional
study
N=297
Solid tumor types
spread to local or
distant lymph nodes,
mainly gastrointestinal
tumors, undergoing a
palliative care
program
(indomethacin,
erythropoietin, dietary
advice)
-indirect calorimetry by
ventilated hood system
-dietary intake by 4-day
food record
- body weight
-BMI
-Mean REE=1533 kcal/day (930-2410) and
23 kcal/kg.day (13-36)
-Severe weight loss (n=126): REE=24
kcal/kg.day
-Weight stable (n=85):REE=22.5 kcal/kg.day
-BMI<18.5
-BMI 18.5-25
-BMI>25
: REE=27.0 kcal/kg.day
: REE=23.6 kcal/kg.day
: REE=20.5 kcal/kg.day
M/F: 160/137
Mean age: 67 (30-90)
Mean energy intake:
1716 kcal (248-4650 kcal)
26 kcal/day/kg body weight (4-77)
Campbell Longitudinal
2007
study
N=12
Evaluable: 10
Duration: pretill end of
treatment
Female with breast
cancer with adjuvant
chemotherapy, stage
I-IIIA
Underweight pts: 1739 kcal
Normal weight pts: 1765 kcal
Weight losing pts: 1689 kcal
Weight-stable pts: 1732 kcal
Hypermetabolic pts: 1723 kcal
Normometabolic pts: 1712 kcal
Baseline:
REE=1190  80.3 kcal/day
End of treatment:
REE= 1206  56.7 kcal/day (NS)
Cao
2010
Patients with newly
detected cancer, no
previous treatment
with chemotherapy,
radiotherapy or high
doses of steroids
Cross-sectional
study
N=714
Esophageal
(n=150)
2
-REE by K4b portable
metabolic cart (Italy)
-Baseline, end of
treatment
110% of the Harris-Benedict-predicted
value) and three measurements (20%)
were classified as
hypometabolic (REE less than 90% of
the Harris-Benedict-predicted value).
-no sign diff. in energy intake between
tumor types, in weight losing pts, or in
underweight cancer pts
- dietary intake not different between
normo- and hypermetabolic pts
-underweight cancer pts had a higher
energy intake per kg body weight and
overweight pts a lower energy intake/kg
body weight compared to normal weight
pts
- pts with weight loss of more than 10%
had a higher energy intake per kg body
weight compared to weight-stable pts
- Measured vs predicted: 48% elevated
REE (>110% of predicted) n=143
No change in REE from baseline to end
of chemotherapy
Mean age: 47
Concept richtlijn Ondervoeding
Indirect calorimetry with
ventilated hood
Cancer vs controls
REE: 1471 vs 1448 (ns)
REE/FFM: 31.56 vs 30.31 (p<0.001)
Controls (n=642): no
malignant disease, no
Esophagus: 1480 kcal – 32.38 REE/FFM
fever, organic dysfunction, Gastric cancer: 1474 kcal – 31.57 REE/FFM
Pagina 167 van 256
- Patients with esophageal, gastric,
pancreatic, NSCLC showed higher
REE/FFM whereas patients with
colorectal cancer showed no sign diff.
- Stage IV higher REE and REE/FFM
Gastric (n=154)
Colorectal
M/F: 477/237
(n=148)
Mean age: 56
Pancreatic
(n=128)
NSCLC (n=134)
Del Rio
2002
Longitudinal
study
N=30
Evaluable: 23
Duration: 6
months
Demark- Longitudinal
Wahnefri study
ed 1997 N=20
Evaluable: 18
Duration: from
start till end of
chemotherapy
Women with breast
cancer:
-menopauzaal
-stage I-II
- 6 courses of
adjuvant CMF
Mean age: 55
Female with breast
cancer with adjuvant
chemotherapy
- premenopausal
-stage I or II
Mean age: 40 (27-52)
Concept richtlijn Ondervoeding
treatment with steroids,
diabetes,
hyper/hypothyroidism,
dialysis, fluid replacement
Colorectal: 1446 kcal – 30.31 REE/FFM
Pancreatic: 1479 kcal – 31.66 REE/FFM
NSCLC: 1478 kcal – 31.91REE/FFM
Controls: 1448 kcal – 30.31 REE/FFM
Stage I – II – III – IV
REE: 1465 – 1446 – 1459 – 1515
REE/FFM: 30.97 – 31.23 – 31.44 – 32.40
-Indirect calorimetry
-0, 3, 6 months
- Placebo (n=7)
-Indirect calorimetry by
ventilated hood
-physical activity: Stanford
Five-City Project
Questionnaire
-baseline (1-2 wks before
chemo), midtreatment,
treatment completion
than stage I, II, III
- No diff in REE and REE/FFM in stage
iV with and without livermeta‟s
- WL cancer patients showed higher
REE and REE/FFM than WS patients.
WL vs WS
REE: 1459 vs 1477
REE/FFM: 32.27 vs 31.28
REE before chemo vs after chemo: decrease
REE before placebo vs after placebo: decrease
REE baseline vs 6 mo: increased progressively
with weight gain; REE/FFM no change (T0: 35.2
 0.8 kcal/kg FFM.day; 6 months: 35.9  0.7
kcal/kg FFM.day
RMR (kJ/day) BL vs midtreatment vs study end:
5665  975 vs. 5343  895 vs. 5544  971
(p<0.01)
Physical activity (kJ/day):
2159  490 vs. 1937  347 during complete
treatment (p=0.04)
Pagina 168 van 256
RMR decreased sign. from baseline to
midtreatment and rebounded to levels
similar to those on baseline on
completion of chemotherapy.
Levels of physical activity decreased
sign. during treatment
Demark- Longitudinal
Wahnefri study
ed 2001 N=60
Evaluable: 53
Duration: 1 year
Female with newly
diagnosed operable
breast cancer
undergoing
chemotherapy (n=36)
or localized treatment
(n=17)
-premenopausal
-stage I to III
-indirect calorimetry
(ventilated hood system)
-physical activity: Stanford
Five-City Project
Questionnaire
-baseline (within 3 wks of
diagnosis), 2 mo, 6 mo, 1
year
No difference between groups in the linear
across time.
Significant difference in physical activity (p=0.01)
(reduced in chemo group compared to localized
treatment group.
Mean age: 41.5
Dickerso
n
1995
Fredrix
1997
Cross-sectional
N=61
Longitudinal
study
N=53
Evaluable=39
for repeated
measurement
Duration: 12
months
Female with ovarian
Indirect calorimetry
cancer (N=31) and
cervical cancer (N=30)
Mean age: cervical 55;
ovarian 58
Patients with newly
detected untreated
NSCLC and surgical
resection
M/F: 28/11
Mean age: 65.5
Concept richtlijn Ondervoeding
- indirect calorimetry by
ventilated hood system
- energy intake by diet
history
- body weight
- body composition by BIA
-before tumor resection
(n=53)
-3, 6, 12 mo after tumor
resection (n=39)
REE (kcal/day):
Cervical: REE 1179
Ovarian: REE 1332 (p=0.01)
Ovarian cancer more hypermetabolic
than cervical cancer
H& B formula unreliable estimate
BL: group no tumor recurrence vs tumor
recurrence:
REE (kcal/day): 1671  277 vs 1731  372
REE/FFM (kcal/kg): 32.6  3.1 vs 32.4  3.6
Change after one year no recurrence vs
recurrence:
REE (kcal/day): -71  174 vs -132  178 (NS)
REE/FFM (kcal/kg): -1.1  3.3 vs –1.1 1.6 (NS)
Before resection vs 6 mo vs 12 mo after
resection in patients without tumor recurrence
(n=30):
REE (kcal/day): 1676 vs 1607 vs 1608 (p<0.05
compared to BL
Before resection vs 3 mo vs 6 mo vs 12 mo after
- 68% of patients hypermetabolic
- Mean REE/HB = 114% (n=53)
- Hypermetabolic patients undergoing
curative resection show a decrease in
REE
- REE in pts with tumor recurrence was
unchanged
- After curative tumor resection increase
in body weight over 1 year (+3.5 kg;
+0.5 kg FFM; +3.4 kg FM)
- pts with tumor recurrence lost weight (3.6 kg; -2.2 kg FFM; -1.4 kg FM)
- In hypermetabolic patients
energyintake increased after curative
Pagina 169 van 256
GarciaPeris
2005
Harvie
2004
Harvie
2005
Longitudinal
N=18
Evaluable: 18
Duration: start
of treatment till
2 wks after
treatment
\Longitudinal
study
N=21
Evaluable:17
Duration: prechemotherapy
till 6 mo after
commencing
chemotherapy
Longitudinal
study
N=83
Patients with head
and neck cancer stage
III and IV without
distant metastasis
undergoing radiotherapy and
concurrent
chemotherapy
(Cisplatinum)
M/F: 15/3
Mean age: 57 (30-71)
Female with newly
diagnosed breast
cancer, 76%
premenopausal,
undergoing adjuvant
RT +chemo (n=9) or
chemo (n=8)
Mean age: 46
Patients with:
- Stage III or IV
NSCLC (N=19)
Concept richtlijn Ondervoeding
-Indirect calorimetry
(ventilated hood system)
-before treatment, 2, 4, 6
wks during treatment, end
of treatment, 2 wks after
treatment
-
- indirect calorimetry
(ventilated hood system)
rd
- prior to chemo, prior 3
cycle, 1 mo after final
chemo, 9, 12 mo after
start chemo
Control group: Healthy
age and weight matched
women (n=21) recruited
from hospital staff
- indirect calorimetry by
ventilated hood system
nd
-before chemo, prior 2
resection in hypermetabolic patients without
recurrence (n=20):
REE (kcal/day): 1764 vs 1653 vs 1660 vs 1650
(p<0.05 compared with T0)
REE/FFM (kcal/kg): 34.3 vs 31.9* vs 32.5 vs
32.0 (*p<0.01 compared with T0)
Before resection vs 3 mo vs 6 mo vs 12 mo after
resection in normometabolic patients without
recurrence (n=10):
REE (kcal/day): 1484 vs 1564* vs 1502 vs 1502
(*p<0.01 compared with T0)
REE/FFM (kcal/kg): 29.5 vs 30.9* vs 30.5 vs
29.6 (NS)
Before vs 2 wk vs 4 wk vs end vs after
treatment:
REE (kcal/24h): 1563 vs 1437 vs 1380 vs 1430
vs 1480
REE (kcal/kg bw): 23.8 vs 22.3 vs 21.8 vs 24.2
vs 25.4
REE (kcal/kg FFM): 33.1 vs 31.3 vs 29.7 vs 33.3
vs 34.3
tumorresection
Prechemo: REE= 5893 kJ/day; 134 kJ/kgFFM
Change from prechemo:
Midchemo: -391 kcal/day; -11.2 kJ/kgFFM
Postchemo: -151 kcal/day (p<0.05); –1.8
kJ/kgFFM NS
3 mo postchemo: -183 kcal/day; -2.0 kJ/kgFFM
1 year postchemo: -8.3 kcal/day; 5 kJ/kgFFM
(NS)
- Patients awaiting chemo sign. higher
REE than controls
Advanced NSCLC:
Prechemo: 7250 kJ/day; 100 kJ/kg; 138 kJ/kg
FFM
REE higher in NSCLC compared to
controls
REE melanoma/breast cancer
Pagina 170 van 256
REE (kcal/24h) significantly changed
during chemoradio-therapy. It was
higher before treatment, at the end of
treatment, and 2 wks after treatment (Ushaped curve)
Evaluable: 41
Duration: before
till 1 month after
treatment
- Metastatic
melanoma (N=12)
- Metastatic breast
cancer
(N=10)
undergoing
chemotherapy
cycle, 1 mo after end
chemo (4-6 cycles)
Control group: Healthy
controls recruited from
hospital
staff matched for age and
sex
M/F: 24/17
Mean age: 56
Harvie
2003
JagerWittenaa
r
2010
Longitudinal
study
N=50
Evaluable: 21
Duration: before
and 1 month
after
chemotherapy
Patients with newly
diagnosed advanced
NSCLC (stage III and
IV) undergoing
chemotherapy (5
months)
Prospective
cohort study
N=35
Evaluable: 29
Duration: from 1
week before
treatment till 4
months after
treatment
Patients with primary
or recurrent head and
neck cancer with
curative radiotherapy
either alone, or in
combination with
chemotherapy or
following surgery;
receiving individual
dietary counseling
(with or without tube
-indirect calorimetry by
ventilated hood
-FM and FFM by skinfolds
-energy intake: 4-day
weighed food diaries
-before and 1 month after
chemotherapy
M/F: 15/6
Mean age: 59
Concept richtlijn Ondervoeding
- Body height, body
weight, lean mass, fat
mass, dietary intake
- 1 week before, 1 month
and 4 months after end of
treatment
Change from prechemo:
-334 kJ/day; -5.9 kJ/kg; -3 kJ/kg FFM (NS)
Melanoma:
Prechemo: 7217 kJ/day; 89 kJ/kg; 129 kJ/kg
FFM
Change from prechemo:
66 kJ/day; 0 kJ/kg; -0.8 kJ/kg FFM (NS)
Breast cancer:
Prechemo: 5887 kJ/day; 78 kJ/kg; 129 kJ/kg
FFM
Change from prechemo:
15 kJ/day; 0.4 kJ/kg; 5 kJ/kg FFM (NS)
Baseline vs postchemo in men :
REE (kcal) : 1934 vs 1806
REE % HB : 113 vs 105
Weight (kg) : 77.7 vs 78.2
FFM (kg) : 57.6 vs 55.6
FM (kg) : 20.0 vs 22.9
CRP (g/l) : 32 vs 9
Energy intake (kcal) : 2733 vs 2713
Baseline vs postchemo in women :
REE (kcal) : 1289 vs 1311
REE % HB : 104 vs 105
Weight (kg) : 63.5 vs 62.8
FFM (kg) : 40.8 vs 41.4
FM (kg) : 22.2 vs 21.4
CRP (g/l) : 19 vs 24
Energy intake (kcal) : 2014 vs 1902
- During treatment, body weight significantly
declined
(-3.6±5.3 kg, p=0.019).
- Sixty-two percent of weight loss was loss of
lean mass (-2.4±2.8 kg, p=0.001).
- Between first and second post-treatment
assessment: no significant changes in body
weight, BMI and lean mass.
- Energy and protein intake did not change
over time.
- Patients with sufficient intake (≥35 kcal and
Pagina 171 van 256
comparable to controls
No sign. overall changes in REE over
the course of chemotherapy
During chemo:
- minimal weight change in both men
and women
- men sign increase in % body fat and a
tendency for decrease in FFM, sign
decrease REE
-women FM, FFM and REE unchanged
- no change in energy intake in both
groups
feeding or liquid
dietary supplements)
to meet nutritional
objectives of 35
kcal/kg body weight
and 1.5 gram
protein/kg body
weight.
Jatoi
2001
Case-control
study
N=24
Evaluable:18
M/F: 23/6
Mean age: 61
Patients with NSCLC
(stage I-IIIB)
P-group:
Age mean: 65
M/F: 10/8
BMI mean: 25
C-group:
Age mean: 66
M/F: 10/8
BMI mean: 24
Johnson
2008
Cross-sectional
N=36
Patients with lung
(NSCLC) n=11, colon
n=11, head and neck
n=14 planned for
surgery
-stage II (local spread)
-WL: >5% last 6 mo
(n=18)
-WS <2% last 6 mo
(n=18)
M/F: 28/8
Mean age:
Concept richtlijn Ondervoeding
-
-indirect calorimetry with
ventilated hood system
Healthy controls matched
for age, BMI and gender
N=18
All subjects had
undergone a history
and physical examination
and were found to be in
good
health with no clinical
evidence of infection,
fever, thyroid
disease, or malignancy
-Indirect calorimetry
- Harris-Benedict
≥1.5 gram protein/kg body weight) lost less
body weight and lean mass than patients
with insufficient intake (mean difference 4.0±1.9 kg, p=0.048 and -2.1±1.0 kg,
p=0.054 respectively).
After treatment, only patients with sufficient
intake gained body weight (2.3±2.3 kg) and
lean mass (1.2±1.3 kg).
Cancer vs control:
Unadjusted: 1546 vs. 1476 kcal/day (70 higher;
p=0.22)
Adjusted LBM: 1581 vs 1441 kcal/day (140
higher; p=0.001)
Adjusted BCM: 1621 vs 1449 kcal/day (173
higher; p=0.032)
Adjusted TBW: 1550 vs 1468 kcal/day (82
higher; p=0.103)
LBM by DEXA
BCM by potassium-40
TBW by tritiated water dilution
Weight stable vs weight loosing cancer patients:
Unadjusted: 1677  273 vs 1521  305 kcal/d
(NS)
Adjusted FFM: 1609  53 vs 1589  53 kcal/d
(NS)
Weight loosing with high (CRP>10mg/L;n=9) vs
low APR (CRP<10mg/L;n=9):
Unadjusted: 1624  308 vs 1418  283 kcal/d
(p=0.11)
Adjusted FFM: 1666  64 vs 1376  64 kcal/d
(p=0.006)
No difference in REE between WL vs
WS.
In WL patients FFM-adjusted REE
correlated with CRP (r=0.47, p=0.048)
Pagina 172 van 256
Prior weight loss added as covariate 
similar sign. differences in REE between
cancer patients and controls
Harris-Benedict equation tend to
underestimate REE in both groups
Kutynec
1999
Longitudinal
study
N=18
Evaluable: 13
Duration: 12
weeks
Ng
2004
Longitudinal
N=38
Evaluable: 38
Duration: preRT till 6 months
post-end-RT
Pia de la
Maza
2001
Pia de la
Maza
2004
WL: 61
WS: 59
Female with early
stage breast cancer,
premenopausal
undergoing
chemotherapy (n=8)
or RT (n=10)
Mean age: 43
Patients with
nasopharynx cancer
undergoing curative
intent RT:
-no distant meta‟s
-without chemo or
other oncological
therapy
M/F: 30/8
Mean age: 46 (33-71)
Longitudinal
Female undergoing
N=19
pelvic RT for
Evaluable: 15
gynecological
Duration:
malignancies
pre/treatment till -cervix 10
post/treatment
-endometrial 3
-rabdomiosarcoom1
-vaginal 1
Longitudinal
Female with no tumor
study
recurrence after pelvic
follow-up study RT:
Pia de la Maza -cervix 10
2001 (see
-endometrial 3
above)
-rabdomiosarcoom1
-vaginal 1
Duration: 2
years after
-indirect calorimetrie
Before vs after chemotherapy:
REE (kcal/day): 1196 vs 1244
REE(kcal/kg): 20 vs 21
REE (kcal/FFM): 37 vs 39
Before vs after radiotherapy:
REE (kcal/day): 1294 vs 1344
REE(kcal/kg): 20 vs 20
REE (kcal/FFM): 35 vs 37
-Indirect calorimetry with
T0 vs T1 vs T2 vs T4:
ventilated hood
BMR : 1406  204 vs 1230  190* vs 1220 
-before RT, end-RT, 2 and 195* vs 1199  168* kcal (* p<0.001 vs T0)
6 mo after RT
BMR/body weight : 22.5  2.6 vs 22.1  2.9 vs
22.3  3.0 vs 22.0  2.5 kcal/kg (all NS vs T0)
BMR/lean body mass: 30.7  3.0 vs 30.0  3.4
vs 28.7  3.6* vs 28.0  2.4** kcal/kg(* p<0.01
vs T0; ** p<0.001 vs T0, p<0,01 vs T1)
Total group:
REE/FFM increased sign over time
during therapy; a tendency for increase
in REE (kcal/day) and REE/kg body
weight during treatment
-REE: canopy system
-before and immediately
after pelvic RT
Before vs after:
REE (kcal/day): 1673  488 vs 1585  275
(p=0.05)
REE/FFM (kcal/kg): 44.4  12.0 vs 43.3  4.1
(p=0.22)
REE was elevated prior to treatment
(125% of predicted by H&B) and
declined sign after 5 weeks, without
changes in REE/LBM
-REE: canopy system
-TEE = REE x energy
costs of activities (daily
physical activity recalls)
2 years after pelvic radiation:
REE (kcal/day): 1282  174 (p<0.01)
REE/FFM (kcal/kg): 33.2  2.8 (p<0.01)
TEE (kcal/day): 1680  334 (p<0.01) TEE before
pelvic RT: 2247  344; TEE after pelvic RT:
2126  352
REE and REE/FFM decreased sign. in
this third evaluation compared with
previous measurements.
Physical activity classified as sedentary
throughout the study and the calculated
TEE declined progressively
Mean age: 49
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 173 van 256
-Sign. reduction in BMR at all post-RT
time points.
-BMR corecte for body weight did not
change sign. among the 4 time points
-BMR‟s corrected for lean body mass
were at 2 and 6 mo after RT sign. lower
than at T0 (p<0.01)
Reeves
2006
pelvic radiation
Cross-sectional
N=18
Patients with solid
tumors:
-lung n=8
-gastrointestinal n=7
bladder/cervical/testic
ular n=3
Male with locally
advanced NSCLC
(stage III) without
weight loss
17 healthy subjects
matched for gender,age,
height, weight recruited
from purposive volunteer
sample of individuals from
the affiliated institutions.
Healthy subjects were in
self-reported good health
with no history of cancer
or severe endocrine
abnormalities, no surgery
within 1 mo of the study,
not treated with high-dose
steroid medication.
-indirect calorimetry with
ventilated hood system
-baseline within 1 mo after
diagnosis; 8 wks later
P-group:
Mean age: 68
Weight:: 72 kg
BMI: 24.6
Control group: Healthy
male subjects not further
described
(N=7)
M/F: 11/7
Mean age: 65
Scott
2001
Silver
2006
Case-control
and longitudinal
study
N=12
Evaluable for
case-control: 12
Evaluable for
longitudinal
study: 6
Duration: 8
weeks
Longitudinal
N=17
Evaluable: 17
Indirect calorimetry by
breath-by-breath
respiratory gas exchange
C-group:
Mean age: 30
Weight:: 83 kg
BMI: 24.0
P and C-group not
well comparable
Patients with head
- Indirect calorimetry with
and neck cancer stage open-circuit system
III and IVa with
-Total physical activity
Concept richtlijn Ondervoeding
Cancer vs healthy controls:
Unadj. REE (kJ/d): 6660  376 vs 5979  303
(NS)
FFM-adj REE (kJ/d): 6595  276 vs 6024  259
(NS)
FFM-adjusted REE:
Lung: 6825  306 kJ
Gastro: 6584  331 kJ
Other: 3774  736 kJ
With surgical removal of tumor > 1 mo (n=4):
7575  514 kJ
Tumor in situ: 6326  310 kJ
-No sign difference in REE and FFM adj.
REE between cancer and healthy C
-FFM adj. REE differed sign. between
tumor sites; adj. REE similar in patients
with lungca and gastroint. cancer
and lower in those with other cancers.
- H&B, Owen, Mifflin, 20 kcal/kg method
predicted within acceptable limits for just
over 50% of the sample of cancer pts,
remaining prediction methods failed to
estimate REE within acceptable limits
Baseline healthy vs NSCLC:
REE (kcal/day): 1854 vs 1612 (p<0.05)
REE (kcal/kg perday): 21.8 vs 21.0 (NS)
REE (kcal/mol per K per day): 447 vs 540
(p<0.01)
REE (% predicted): 103 vs 117 (p<0.01)
REE BL and after 8 weeks: (n=6)
Weight (kg): 74.9  change -0.9 (p<0.05)
REE (kcal/day): 1612 change 16 (NS)
REE (kcal/mol per K per day): 517 change 38
(NS)
REE adj for metabolically active tissue
was 15% higher in the NSCLC (P<0.01).
REE correlated with CRP concentrations
(r=0.753,p<0.01)
Increase in REE maintained in pts with
weight loss (healthy subjects  REE
falls with weight loss)
Baseline vs 1-mo post CCR:
REE (kcal/day): 1667  238 vs 1646  210
(p=0.74)
-unadjusted REE:no sign. diff between
pre- and posttreatment
-measured REE did not differ from
Pagina 174 van 256
C- group: REE measured = REE
predicted
P-group: REE measured > REE
predicted
Duration:
baseline till 1
months after
chemoradiation
Simons
1999
Cross-sectional
study
N=20
Staal-van Case-control
den
study
Brekel
N=87
1995
REE/predicted: 0.98  0.11 vs 1.12  0.22
(p=0.10)
REE/FFM (kcal/kg): 30.58  3.22 vs 34.92  6.6
(p=0.019)
PAL: 5.33  4.58 vs 1.64  1.55 (p=0.003)
Correlatie IL-10 and PAL: r=-0.63, p=0.01
predicted
-REE was significantly increased when
adj for FFM
-total physical activity level declined
significantly
-indirect calorimetry by
ventilated hood system
-BCM by DEXA
≥10% weight loss vs <10% weight loss:
REE/BCM (kJ/kg/day): 243  33 vs 222  26
(p=0.16)
-pts with weight loss ≥10% higher levels
of sTNF-R55 and lower levels of albumin
compared to pts with weight loss < 10%
-sTNF-R55 correlated with REE/BCM
(r=0.54, p=0.03)
-indirect calorimetry by
ventilated hood system
NSCLC:
Mean REE/HB = 118%  12%
-sign. increased levels of sTNF-Rs,
sICAM-1, LBP and CRP in lung cancer
pts compared to healthy controls
-77% of pts increased REE
- increased REE sign. related to
increased levels of sTNF-R55, sEselectin, LBP, CRP compared to
normometabolic pts
-all weight-losing pts were
hypermetabolic (REE/HB = 124%)
concurrent
level (PAL) by Modified
chemoradiation (CRR) Baecke Questionnaire
after low dose
-baseline, 1 mo post CCR
induction
chemotherapy
M/F: 15/2
Mean age: 59 (51-69)
Males with lung
cancer, newly
diagnosed;
≥10% weight loss
(n=10) compared to
<10% weight loss
(n=10)
Mean age: 67
Patients with primary
untreated NSCLC
-stage I and II: 35
-stage III: 31
-stage IV: 21
Patients:
M/F: 68/19
Mean age: 67
Control group: healthy age
matched controls for
control values
inflammatory mediators
(N=26)
Controls:
M/F: 13/13
Mean age: 59
Staal-van Case-control
den
study
Brekel
N=66
1997
Patients with Lung
cancer, untreated
-33 SCLC
-33 NSCLC
SCLC:
Mean age: 63
M/F: 24/9
Concept richtlijn Ondervoeding
-indirect calorimetry with
ventilated hood system
Lungcancer vs healthy controls:
REE: 1691  255 vs 1546  248 kcal/day
(p<0.01)
Control group:
REE/FFM: 1857  213 vs 1643  138 kcal/day
Healthy controls (by
(p<0.001)
physical examination) with REE (%HB): 120  14 vs 105  9 (p<0.001)
a stable weight > 1 year,
SCLC vs NSCLC:
BMI <30 matched for sex,
Pagina 175 van 256
-increased REE/FFM in lung cancer
patients vs healthy controls
-REE/FFM was sign higher in SCLC vs
NSCLC
-no diff in REE limited disease vs
extensive disease
-increased concentrations of sTNF-R75
and cortisol in SCLC compared to
FFM: 48.6
age, FFM (N=33)
NSCLC:
Mean age: 65
M/F: 24/9
FFM: 48.7
Staal-van
den
Brekel
(1997)
Longitudinal
study
N=12
Evaluable: 12
Duration: start
treatment – 1
month after
treatment
C-group:
Mean age: 66
M/F: 24/9
FFM: 51.0
Patients with newly
diagnosed small cell
lung cancer
undergoing 5 courses
of chemotherapy
Mean age: 62
M/F: 10/2
Mean weight loss: 4.0
kg
Concept richtlijn Ondervoeding
- indirect calorimetry by
ventilated hood system
- body composition by BIA
- dietary intake by diet
history method
-before and 1 month after
chemotherapy
REE: 1758  270 vs 1624  224 kcal/day
(p<0.025)
REE/FFM: 1925  238 vs 1789  162 kcal/day
(p<0.01)
REE (%HB): 124  14 vs 116  14 (p<0.01)
NSCLC
-no differences in sTNF-R55, LBP en
CRP
Before vs after chemotherapy:
REE (kcal/day): 1628 vs 1475 (p=0.01)
REE / FFM (kcal/day): 1807 vs 1629 (p<0.005)
Weight (kg): 63.7 vs 65.5 (NS)
FFM (kg): 48.2 vs 49.1 (NS)
FM (kg): 15.5 vs 16.4 (NS)
Energy intake (kcal/day): 2156 vs 2154 (NS)
-all pts hypermetabolic before treatment
-all pts showed tumor reduction after
chemotherapy
-sign reduction in REE
- body weight and body composition
remained stable
-decrease in acute-phase proteins (CRP
and LBP)
-no correlation between decrease REE
and decrease acute-phase proteins
Pagina 176 van 256
C- group: REE measured = REE
predicted
P-group: REE measured > REE
predicted
Van den
Berg
2006
Observational
longitudinal
study
N=68
Evaluable: 47
Duration: from
diagnosis till 6
months after
treatment
Weimann Longitudinal
1996
study
N=32
Duration: 10
days pre- and
postoperatively
Wigmore Case-control
1995
study
N=16
Patients with primary
tumour stage II–IV in
oral cavity,
oropharynx,
hypopharynx and
primary curative
treatment intentions
- Weight
- Energy intake by a Food
Frequency Questionnaire
- at the first visit, the end
of
treatment and 6 months
after treatment
M/F: 28/19
Mean age: 60 (30–83)
Patients with
colorectal carcinoma
undergoing surgery for
the primairy tumor:
stage I-III: 18
stage IV: 14
Patients with
irresectable pancreatic
cancer with weight
loss
M/F: 10/6
Mean age: 60
Concept richtlijn Ondervoeding
-indirect calorimetry
- BIA
- 10 days pre- and
postoperatively
Mean weight change during diagnosis, treatment and revalidation
Total Surger Radiothera Surgery +
Chemoradiati
py
radiotherap on
(n=47 y
(n=19)
y
)
(n=15)
(n=3)
(n=10)
During
-0.3
-1.5
-0.2
+0.4
+2.0
diagnosis
During
-2.3
-0.5
-3.3
-0.6
-10.4
treatment
Early
-1.7
+1.6
-3.4
-3.9
-1.1
revalidation
Late
-0.5
+3.2
-0.4
+0.7
-6.7
revalidation
Mean change in energy intake during treatment and revalidation
Total Surger Radiothera Surgery +
Chemoradiati
py
radiotherap on
(n=47 y
(n=19)
y
)
(n=15)
(n=3)
(n=10)
During
-122
-2
-267
+307
-1233
diagnosis
and treatment
Early and late
+322 +171
+498
-31
+1141
revalidation
No diff in REE between patients with
and without liver metastases before
and after surgery of the primary tumor
-indirect calorimetry by ventilated hood system
Pancreatic cancer vs controls:
REE (kcal/day): 1499 vs 1377 (p<0.02)
REE (kcal/kg BW): 25.58 vs 19.15 (p<0.001)
Control group: Age-related REE (kcal/kg FFM): 35.0 vs 26.2 (p<0.001)
subjects (n=17)
comprising preoperative
elective admissions for
Pagina 177 van 256
-BL: REE sign. elevated in pancreatic
pts vs controls
Wigmore Crossectional
1997
study
N=35
Newly diagnosed
adenocarcinoma
pancreas
minor surgery with
nonmalignant disease
-indirect calorimetry by
ventilated hood system
-TEE: REE + reported
physical activity level
CRP<10 (n=16) mg/l vs CRP 10 (n=19):
REE (kcal/kg.day): 23.3 vs 26.6 (p<0.002)
Estimated TEE (kcal/day): 2272 vs 2265 (NS)
Mean age: 65.5 (5472)
50
51
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 178 van 256
52
53
54
Uitgangsvraag 5 Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeidng bij patienten met kanker?
PRIMARY STUDIES - MEGESTROL ACETATE (MA) VERSUS PLACEBO (P)
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Beller 1997
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 240 (174
evaluable)
Duration: 12 weeks
Patients with
endocrine resistent
tumors and >5%
weight loss, partly
receiving
chemotherapy
159 male, 81 female
12% <50 years, 63%
51-70 years, 25% >70
years
Intervention: MA
160 or 480 mg/day
Control: P
Bruera 1990
Randomised doubleblind, P-controlled
crossover clinical
trial
N= 40 (31 evaluable)
Duration: 2 weeks
Malnourished patients
with advanced nonhormone responsive
tumors with >10%
weight loss
Mean age 62 yrs
Intervention: MA
480 mg/day
Control: P
Crossover after 1
week
Concept richtlijn Ondervoeding
Results
primary
outcome
Appetite: 480 mg MA
significantly better
than P, 160 mg MA
NS
Weight: NS for both
doses
Appetite: significant
change with MA vs P
at 9 AM (15% vs 12%, p=.03) and at 4
PM (14% vs 5%,p=.015)
Weight: significant
change with MA vs
(0,2 kg vs -0,8 kg,
p=.0,8, p=.03)
Preference for MA vs
P by patients 66% vs
Pagina 179 van 256
Results secondary
and other
outcome(s)
Mood and overall
quality of life: 480 mg
MA significantly
better than P
No significant
differences in triceps
skinfold, mid-arm
circumference, fat
area and muscle
area
Side-effects: 2
pulmonary
embolism, 4 mild
edema, all in the lowdose MA group;
differences not
significant
Significant
differences favouring
MA for energy,
triceps skinfold, calf
circumference and
caloric intake, no
significant
differences for
nausea, wellbeing
and arm
circumference.
Side-effects: mild
Critical appraisal
of study quality
A2
A2
Bruera 1998
Randomised doubleblind, P-controlled
crossover clinical
trial
N= 84 (53 evaluable)
Duration: 3 weeks
Patients with
advanced nonhormone responsive
tumors and anorexia
47 male, 37 female
Mean age 62+11 yrs
Intervention: MA
480 mg/day
Control: P
Crossover after 10
days and 2-day
washout
Chen 1997
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 129 (128
evaluable)
Duration: 8 weeks
Patients with head
and neck cancer
receiving radiotherapy
66 male, 22 female
Mean age 51 years
Intervention: MA
160 mg/day or
cisapride 15
mg/day
Control: P
De Conno 1998
Randomised doubleblind, P-controlled
Patients with faradvanced non-
Intervention: MA
320 mg/day
Concept richtlijn Ondervoeding
25% (p=.023) and by
investigators 92% vs
6% (p <.001)
Appetite: significant
difference in score
with MA vs P (-1.07 vs
.24, p=.0005)
Weight: no significant
difference.
Patient preference for
MA vs P 30 vs 15
patients (p=.001)
Appetite: less
decrease for MA than
for cisapride or P at 2
4, 6 and 8 weeks (all
p-values.0001)
Weight: less loss of
body weight at 2, 4, 6
and 8 weeks with MA
than with cisapride or
P (p=.045, p=.024,
p=.006 and p=.003);
weight loss at 8 weeks
1.71 kg (MA), 5.41 kg
(cisapride) and 3.99 kg
(P)
Appetite: significant
difference in change of
Pagina 180 van 256
edema in 3 patients
with MA and in 2
patients with P
Significant
differences favouring
MA for activity,
fatigue and wellbeing.
No significant
differences for
nausea, overall QOL,
mid-arm
circumference,
triceps skinfold,
ECOG or Karnofsky
performances tatus
and energy intake.
Side-effects: 1
edema with MA, 1
fatal acute
pulmonary embolism
with P
No significant
differences in serum
albumine between
groups
Side-effects in two
patinets with MA:
mild peripheral
edema and
generalized pruritis
with erythematous
papules
Differences in food
intake NS at 7 days,
A2
B
A2
clinical trial
N= 42 (33 evaluable)
Duration: 2 weeks for
randomized part,
76,5 weeks for openlabel study
hormone responsive
tumors and loss of
appetite
31 male, 11 female
Mean age 60 yrs
Control: P
Double-blind phase
during 2 weeks,
open-label
treatment with MA
(titrated to
response) for 76
days
Erkurt 2000
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 100
Duration: 12 weeks
Patients with
advanced cancer
receiving radiotherapy
83 male, 17 female,
Mean age 57 years
Intervention: MA
480 mg/day
Control: P
Feliu 1992
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 150 (128
evaluable)
Duration: 8 weeks
Intervention: MA
240 mg/day
Control: P
Appetite: significant
difference favouring
MA (p <.01)
Weight: more patients
with weight gain >2 kg
with MA (p <.001)
Fietkau 1997
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 64 (61 evaluable)
Duration: 18 weeks
Patients with
advanced nonhormone responsive
tumors and >10%
weight loss and/or
anorexia
Mean age 57,5 yrs
Patients with head
and neck cancer
receiving
(chemo)radiotherapy
with weight loss >5%
in 6 weeks or >10% in
Intervention: MA
160 mg/day
Control: P
Appetite: not reported
Weight: increased
weight in 45% of
patients with MA and
20% of patients with P
(p=.034)
Concept richtlijn Ondervoeding
scores between MA
and P at 7 days (2.0
vs 0, p=.0023) and 14
days (3.0 vs 0,
p=.0064)
Weight: no significant
change in weight for
MA and P after 7 days
0.59 vs -.06 kg,
p=NS), signficant
difference after 14
days (1.06 vs
-.34 kg, p=.015)
Patient preference for
MA vs P at 7 days
70% vs 12% (p=.0009)
and at 14 days 88% vs
25% (p=.0003)
Appetite: significant
differences favouring
MA (p=.000)
Weight: More weight
gain in MA group (3 to
5 kg vs -3,7 to -5,9 kg
(p=.000)
Pagina 181 van 256
significant at 14
days.
No significant
differences in
performance status,
mood and quality of
life
Side-effects: no
differences between
MA and P
Significant changes
favouring MA for
performance status,
malnutrition, loss of
taste and smell
qualities
No side-effects of
MA observed.
No differences in
performance status
Side-effects: no
differences
B
No significant
differences in quality
of life, triceps
skinfold thickness or
upper arm
circumference
A2
A2
6 months
Evaluable patients: 49
male, 12 female,
median age 50 years
Lai 1994
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 52
Duration: 3 weeks
Patients with cervical
(n=41), endometrial
or colorectal cancer
receiving whole pelvis
external rradiation
4 male, 48 female
Median age 60 years
Intervention: MA
160 mg/day or
prednisolone 30
mg/day
Control: P
Loprinzi 1990
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 133 (115
evaluable)
Duration: 10 weeks
Patients with
advanced hormoneinsensitive tumors
with >5 lb weight loss
88 male, 45 female
Median age 68 yrs
Intervention: MA
800 mg/day
Control: P
McMillan 1994
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 38 (26 evaluable)
Duration: 12 weeks
Intervention: MA
480 mg/day
Control: P
Appetite: not reported
Weight: no significant
change in either group
McQuellon 2002
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 57 (56 evaluable)
Duration: 12 weeks
Patients with
gastrointestinal
cancer and >5%
weight loss
17 males, 9 females
Mean age 71 years
Patients with head
and neck and lung
cancer receiving
(chemo)radiotherapy
36 male, 20 female
Mean age 62 years
Intervention: MA
800 mg/day
Control: P
Rowland 2006
Randomised doubleblind, P-controlled
Patients with
Extensive small cell
Intervention: MA
800 mg/day
Appetite: Significant
differences at 4
(p=.03) and 8 (p=.001)
weeks for lung cancer
patients
Weight: weight loss
2.7 lb with MA and
10.6 lb with P (p=.02)
Appetite: better with
MA (p=.03)
Concept richtlijn Ondervoeding
Appetite: 11 patients
with improvement with
MA, 6 with
prednisolone and 4
with P (p=.024 for MA
vs P, NS for
prednisolone vs P)
Weight: no significant
differences between
groups
Appetite: improved in
patients with MA
(p=.003)
Weight: gain of 15 lb in
16% of patients with
MA and 2% of patients
with P (p=.003)
Pagina 182 van 256
Side-effects:
impotence in one
patient with MA and
diarrhoea in one
patient with P
No significant
differences in wellbeing and Karnofsky
performance status
between groups.
Side effects not
reported.
B
Significant
differences favouring
MA for nausea,
vomiting and food
intake.
No significant sideeffects reported
except mild edema
Side-effects nausea
in 1 patient with MA
and 1 with P
A2
No differences in
overall QOL
Side-effects: less
nausea and more
dyspnoea and cough
with MA
A2
Significant
differences in
A2
B
clinical trial
N= 243
Duration: 104 weeks
lung cancer receiving
chemotherapy
Mean age not
reported
Control: P
Weight: increased
nonfluid weight gain
with MA (p=.004)
Schmoll 1991
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 55 (34 evaluable)
Duration: 8 weeks
Patients with
advanced cancer and
cachexia
Intervention: MA
480 or 960 mg/day
Control: P
Schmoll 1992
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 91 (65 evaluable)
Duration: 8 weeks
Patients with
advanced cancer and
>5% weight loss
Mean age 59 yrs
Intervention: MA
480 or 960 mg/day
Control: P
Tchekmedyan 1992
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 89 (67 evaluable)
Duration: 24 weeks
Intervention: MA
1600 mg/day
Control: P
Vadell 1998
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
Patients with
advanced hormoneinsensitive tumors
with anorexia and
weight loss >5%
receiving radioand/or chemotherapy
Evaluable patients: 46
males, 19 females,
Median age 63.5 yrs
Patients with
progressive,
symptomatic
Appetite: no significant
difference between
groups
Weight: trend for less
weight loss with MA
than with placebo
Appetite: improvement
in 71% of high-dose
MA group, 82% of lowdose MA group and
35% of P-group
Weight: 43% weight
gain with high-dose
MA, 30% weight gain
with low-dose MA and
24% with P (nonsignificant trend for
increased weight with
high-dose MA)
Appetite: significant
difference between
MA and P (p=.02)
Weight: weight gain in
56% of patients with
MA and 40% of
patients with P (p=.06)
Concept richtlijn Ondervoeding
Intervention: MA
160 or 480 mg/day
Control: P
Appetite: no significant
differences
Weight: weight gain in
Pagina 183 van 256
nausea and vomiting
with MA
No differences in
overall QOL
Side-effects: more
thromboembolic
events in MA-group
Increase of fat and
lean body mass in
high-dose MA group,
decrease in low-dose
MA and P-group
B
Side-effects mild in
both dose groups
B
Side-effects: edema,
dyspnoea and
thrombosis in both
arms
A2
Significant increase
in triceps skinfold
thickness with high-
A2
Westman 1999
N= 150 (107
evaluable)
Duration: 12 weeks
,untreatable cancer
111 male, 39 female
Mean age 65 yrs
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 255 (190
evaluable)
Duration: 12 weeks
Patients with
advanced hormoneinsensitive tumors
with anorexia and/or
weight loss, partly
receiving radioand/or chemotherapy
141 male, 114 female
Median age 70 yrs
Intervention: MA
320 mg/day
Control: P
68% of patients with
high-dose MA, 38% of
patients with low-dose
MA and 37% of
patients with P (p
<.03). Mean weight
change with high dose
MA 5.41 kg, with lowdose MA -2.60 kg and
with P 1.34 kg
Appetite: significant
difference at 4 weeks
favouring
MA(p<.0001), no
significant differences
at 8 and 12 weeks
Weight: no significant
weight change with
MA, significant weight
loss with P (p=.0048)
dose MA
Non significant
differences in midarm circumference,
performance status,
QOL and serum
albumine
Side-effects: minimal
and reversible
Significant
differences favouring
MA in mean global
QOL at 12 weeks
(p=.028)
Side-effects mild
A2
Results secondary
and other
outcome(s)
Significant
improvement of
serum-prealbumine
with MPA
No significant
changes in
anthropometric
measurements,
performance status,
energy, mood or pain
in either group
No differences in
Critical appraisal
of study quality
PRIMARY STUDIES - MEDROXYPROGESTERONE ACETATE (MPA) VERSUS PLACEBO (P) OR NO TREATMENT (NT)
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Downer 1993
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 60 (43 evaluable)
Duration: 6 weeks
Patients with
advanced malignant
disease and anorexia,
partly receiving
chemotherapy
Mean age 61 yrs
Intervention: MPA
300 mg/day
Control: P
Concept richtlijn Ondervoeding
Results
primary
outcome
Anorexia: significant
improvement with
MPA at 3 weeks
(p=.0002) and 6
weeks (p=.015)
Weight: no significant
changes in either
group
Pagina 184 van 256
A2
Kornek 1996
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 31 (24 evaluable)
Duration: 12 weeks
Patients with
advanced
gastrointestinal
cancer and weight
loss >5%
Median age 64 yrs
Intervention: MPA
500 mg/day
Control: P
Neri 1997
Randomised
comparative clinical
trial
N=279 (246
evaluable)
Duration:12 weeks
Cancer patients
receiving radiotherapy
and/or chemotherapy
Median age 61 yrs
Intervention: MPA
1000 mg/day
Control: NT
Simons 1996
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 206 (134
evaluable)
Duration: 12 weeks
Patients with
incurable, nonhormone sensitive
tumors
150 males, 56
females
Median age 64 years
Intervention: MPA
1000 mg/day
Control: P
Simons 1998
Subgroup of study of
Simons 1996
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 54 (33 evaluable)
Duration:12 weeks
Patients with nonhormone sensitive
tumors
45 males, 9 females
Median age 65 years
Intervention: MPA
1000 mg/day
Control: P
Concept richtlijn Ondervoeding
Appetite: no signifcant
differences
Weight: median weight
change at 3 months
with MPA 3 kg and
with P -2,5 kg ; weight
gain >10% with MPA
20% and with P 0%
(p=.06)
Appetite: not reported
Weight:significant
difference between
MPA and P (p=.001)
Appetite: significant
difference at 6 weeks
(p=.008) and 12
weeks (p=.01)
Weight: weight change
at 12 weeks 0,6 kg
with MPA and -1.4
with P (p=.04)
Appetite: not reported
Weight: less weight
loss with MPA (p
<.001)
Pagina 185 van 256
side-effects
'Partial responses in
quality of life' in 40%
of patients with MPA
and in 14% with P
No significant
differences in
performance status
B
Improvement of
performance status
with MPA
Side-effects: water
retention (20
episodes),
hypertension (20),
tremor 15,
perspiration (11),
vaginal spotting (6),
thrombosis (1),
Cushing syndrome
(1)
No benificial effects
of MPA on QOL
Side-effects: trend
towards peripheral
edema (17% of
patients with MPA,
4% with P)
A2
Significant increase
with MPA in energy
intake (p=..01), fat
mass (p=.009) and
REEat 6 weeks
(p=.009)
No significant
changes in fat-free
A2
A2
Tominaga 1994
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 199
Duration: 12 weeks
Patients with
advanced or recurrent
breast cancer
receiving
chemotherapy
Intervention: MPA
1200 mg/day
Control: NT
Appetite: improvement
with MPA (p=.04)
Weight: less weight
loss with MPA
(p<.001)
mass and REE at 12
weeks
Less nausea with
MPA
Higher response rate
with MPA (p=.04)
Side-effects: moon
face, edema and
vaginal bleeding
B
PRIMARY STUDIES - MEGESTROL ACETATE (MA) IN DIFFERENT DOSAGES
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Beller 1997
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 240 (174
evaluable)
Duration: 12 weeks
Patients with
endocrine resistent
tumors and >5%
weight loss, partly
receiving
chemotherapy
159 male, 81 female
12% <50 years, 63%
51-70 years, 25% >70
years
Intervention: MA
160 or 480 mg/day
Control: P
Gebbia 1996
Randomised clinical
trial
N=122
Duration: 30 days
Patients with
advanced cancer,
resistant to
chemotherapy
84 males, 38 females
Mean age 64 years
Interventions: MA
160 and 320
mg/day
Concept richtlijn Ondervoeding
Results
primary
outcome
Appetite: 480 mg MA
significantly better
than P, 160 mg MA
NS
Weight: NS for both
doses
Appetite; notsignificant trend
(p=.305) for better
appetite with higher
dose
Weight loss: notsignificant trend
(p=.242) for more
weight gain (45% vs
31%) with higher
Pagina 186 van 256
Results secondary
and other
outcome(s)
Mood and overall
quality of life: 480 mg
MA significantly better
than P
No significant
differences in triceps
skinfold, mid-arm
circumference, fat
area and muscle area
Side-effects: 2
pulmonary embolism,
4 mild edema, all in
the low-dose MA
group; differences not
significant
Side-effects:
peripheral edema in
18% with low dose
and 15% with high
dose; venous
thrombosis in 6% with
low dose and 5% with
high dose
Critical
appraisal of
study quality
A2
A2
Heckmayr 1992
Randomised clinical
trial
N=66
Duration: 16 weeks
Patients with therapyresistent lung cancer
with weight loss >10%
51 male, 15 female
Mean age 67 years
Interventions: MA
160 and 320
mg/day
Loprinzi 1994
Randomised clinical
trial
N=342 (334
evaluable)
Duration: 18 weeks
Advanced incurable
cancer (no breast or
endometrial cancer)
with weight loss >2 lb
in 2 months
226 male, 116 female
Median age 67 years
Interventions: MA
160, 480, 800 and
1280 mg/day
Schmoll 1991
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 55 (34 evaluable)
Duration: 8 weeks
Patients with
advanced cancer and
cachexia
Interventions: MA
480 or 960 mg/day
Control: P
Schmoll 1992
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 91 (65 evaluable)
Duration: 8 weeks
Patients with
advanced cancer and
>5% weight loss
Mean age 59 yrs
Interventions: MA
480 or 960 mg/day
Control: P
Concept richtlijn Ondervoeding
dose
Appetite:improvement
in both groups
(difference NS)
Weight: mean weight
gain 3 kg with high
dose and 2 kg with
low dose MA
Appetite: Greatest
improvement with 800
mg MA/day (p<.02)
Weight: percentages
of patients with >10
weight gain: 8% (160
mg/day), 8% (480),
15% (800) and 13%
(1280), p=.31
Appetite: no
significant difference
between groups
Weight: trend for less
weight loss with MA
than with placebo
Appetite:
improvement in 71%
of high-dose MA
group, 82% of lowdose MA group and
35% of P-group
Weight: 43% weight
gain with high-dose
MA, 30% weight gain
with low-dose MA and
24% with P (nonsignificant trend for
increased weight with
high-dose MA)
Pagina 187 van 256
B
No significant
differences in nausea,
vomiting, edema,
impotence or irregular
menses
A2
Increase of fat and
lean body mass in
high-dose MA group,
decrease in low-dose
MA and P-group
B
Side-effects mild in
both dose groups
B
Ulutin 2002
Randomised clinical
trial
N=119
Duration: 12 weeks
Patients with
advanced non-small
cell lung cancer
95 male, 24 female
Mean age 57 years
Interventions: MA
160 or 320 mg/day
Vadell 1998
Randomised doubleblind, P-controlled
clinical trial
N= 150 (107
evaluable)
Duration: 12 weeks
Patients with
untreatable cancer
with weight loss >5%
111 male, 39 female
Mean age 65 yrs
Interventions: MA
160 or 480 mg/day
Control: P
PRIMARY STUDIES - MEGESTROL ACETATE (MA) VERSUS OTHER DRUGS
Chen 1997
Randomised double- Patients with head and Interventions: MA
blind, placeboneck cancer receiving
160 mg/day or
controlled clinical
radiotherapy
cisapride 15
trial
66 male, 22 female
mg/day
N= 129 (128
Mean age 51 years
Control: P
evaluable)
Duration: 8 weeks
Jatoi 2002
Randomised clinical
trial
N=485 (469
Concept richtlijn Ondervoeding
Patients with
advanced, nonhormone sensitive
Interventions: MA
800 mg or
dronabinol 5
Appetite: no
differences
Weight: weight gain at
3 months higher with
high-dose MA
(p=.038)
Appetite: no
significant differences
Weight: weight gain in
68% of patients with
high-dose MA, 38% of
patients with low-dose
MA and 37% of
patients with P (p
<.03). Mean weight
change with high
dose MA 5.41 kg, with
low-dose MA -2.60 kg
and with P 1.34 kg
Appetite: less
decrease for MA than
for cisapride or P at 2
4, 6 and 8 weeks (all
p-values.0001)
Weight: less loss of
body weight at 2, 4, 6
and 8 weeks with MA
than with cisapride or
P (p=.045, p=.024,
p=.006 and p=.003);
weight loss at 8
weeks 1.71 kg (MA),
5.41 kg (cisapride)
and 3.99 kg (P)
Appetite:improvement
with MA in 75% of
patients, with
Pagina 188 van 256
B
Significant increase in
triceps skinfold
thickness with highdose MA
Non significant
differences in mid-arm
circumference,
performance status,
QOL and serum
albumine
Side-effects: minimal
and reversible
A2
No significant
differences in serum
albumine between
groups
Side-effects in two
patinets with MA: mild
peripheral edema and
generalized pruritis
with erythematous
papules
B
No differences in QOL
between arms
Side-effects: 18% with
A2
evaluable)
Duration: >4 weeks
incurable cancer and
weight loss >5 lb in 2
months and/or
estimated caloric
intake <20 kcal/kg/day
312 male, 157 female
Mean age 67 years
mg/day or MA +
dronabinol
Jatoi (2004)
Randomised doubleblind trial
N=429 (421
evaluable)
Duration: treatment
as long as patient
and oncologist
considered it
beneficial
Patients with incurable
cancer and selfreported 2-month
weight loss ≥2.3 kg
and/or caloric intake
<20 kcal/kg.day and/or
appetite problem
293 male, 128 female
Mean age 66 years
Interventions: 2
cansof EPA
supplement (600
kcal, 32 g protein,
2.2 g EPA, 0.9 g
DHA) + placebo,
megestrol acetate
(MA) : 600 mg/d +
isocaloric,
isonitrogenous
placebo cans or
combination
Lai 1994
Randomised doubleblind, placebocontrolled clinical
trial
N= 52
Duration: 3 weeks
Patients with cervical
(n=41), endometrial or
colorectal cancer
receiving whole pelvis
external irradiation
4 male, 48 female
Median age 60 years
Interventions: MA
160 mg/day or
prednisolone 30
mg/day
Control: P
Concept richtlijn Ondervoeding
dronabinol in 49%
(p=.0001, compared
to MA) and with
combination in 66%
(p=.17, compared to
MA)
Weight: >10%
physician-reported
weight gain with MA
in 14% of patients,
with dronabinol in 5%
(p=.009) and with
combination in 11%
(NS, compared to
MA)
Appetite:improvement
by NCCTG: EPA:
63%, MA: 69%
(p=0.004), EPA+MA:
66% (NS)
Appetite by FAACT:
EPA: 40, MA: 55
EPA+MA: 55 (p=0
.004). (higher score =
better appetite)
Weight gain ≥ 10% of
baseline weight:
EPA: 6%, MA: 18%
(p=0.004)
EPA+MA: 11% (NS)
MA and 4% with
dronabinol (p=.02); no
significant differences
for other side-effects
No differences in
overall QOL
Side-effects: with the
exception of
increased impotence
in MA-treated
patients, toxicity was
comparable
A2
Appetite: 11 patients
with improvement
with MA, 6 with
prednisolone and 4
with P (p=.024 for MA
vs P, NS for
prednisolone vs P)
No significant
differences in wellbeing and Karnofsky
performance status
between groups.
Side effects not
reported.
B
Pagina 189 van 256
Loprinzi 1999
Randomised doubleblind, placebocontrolled clinical
trial
N= 475 (455
evaluable)
Duration: 4 weeks
Patients with
advanced, nonhormone sensitive,
incurable cancer and
weight loss >5 lb in 2
months and/or
estimated caloric
intake <20 kcal/kg/day
310 male, 165 female
Median age 68 years
Interventions: MA
800 mg/day or
dexamethasone 3
mg/day or
fluoxymesterone
20 mg/day
Mantovani 2010
Randomized openlabel clinical trial
N=332
Evaluable: 290
Duration:16 weeks
Patients with cancer,
treated with curative or
palliative intent with
weight loss >5% in the
previous 3 months
and/or abnormal
values of
proinflammatory
cytokines
170 male, 120 female
Mean age: 62
Interventions:
1. Medroxyprogesterone acetate 500
mg/day or
megestrol acetate
320 mg/day
2. EPA 2-2.2
g/day as addition
to protein / energy
dense supplement
3. L-carnitine 4
g/day
4. Thalidomide 200
mg/day
5 All of the above
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Concept richtlijn Ondervoeding
Weight: no significant
differences between
groups
Appetite: improved
with MA in 66% of
patients, with
dexamethasone in
70% and with
fluoxymesterone in
44% (p=.001)
Weight: weight
gain>10% with MA
10%, with
dexametha-sone 7%
(p=.42, compared to
MA) and with
fluoxymesterone 4%
(p=.08, compared to
MA); median weight
gain 0.46 kg, 0.15 kg
and 0.39 kg, resp.
Significant difference
between arms.
Post-hoc analysis:
Appetite: significantly
improved in arm 5
Weight: significant
increase in lean body
mass in arm 5
Results
primary
Pagina 190 van 256
Side-effects: more
venous thrombosis
with MA (5%) than
with dexamethasone
(1%); higher rate of
drug discontinuation
because of toxicity
and/or patinet refusal
with dexamethasone
(36%) than with MA
(25%)
A2
Significant
improvement of
performance status in
arm 3, 4 and 5
Significant decrease
of REE and fatigue in
arm 5
Toxicity negligible and
comparable between
arms
B
Results secondary
and other
Critical
appraisal of
Bruera 1985
Randomized,
double-blind
crossover trial
N=40
Evaluable: 31
Study period: 14
days
Terminally ill cancer
patients
Male: 18
Female: 22
Mean age: 54
Methylprednisolone
32 mg (MP) or
placebo for 5 days;
days 5-7 treatment
free; day 8-12
crossover
Della Cuna 1989
Double-blind,
placebo-controlled,
multicenter study
N=403
(150 completed 8week study period)
Patients with
advanced, preterminal
carcinoma no longer
candidate for
aggressive anticancer
therapy
Male/Female: 196/207
Mean age: 62.7 (1691)
125 mg/day
intravenous
methylprednisolone
sodium succinate
(MPSS) versus
placebo
Inoue
2003
Randomized
placebo controlled
trial
N=70
Evaluable: 68
Study period: 6 days
Dexamethasone
(Dex: 8 mg/day i.v.
on days 2–4), or
placebo (normal
saline i.v. on days
2–4).
Study ID
Method
Patients with
advanced gastric or
colorectal cancer
scheduled to
receive chemotherapy
(irinotecan)
Male/female: 44/24
Median age: Dex: 60
(31-78); placebo: 58
(28-76)
Patient
characteristics
Concept richtlijn Ondervoeding
Intervention(s)
outcome
Appetite increased in
24 of 31 patients
(77%) with MP
(baseline VAS 26.5;
placebo VAS 29.5;
MP VAS 40.1;
p<0.05)
Food intake increased
in MP patients
(baseline 43% of
each meal; placebo
50%; MP 65%;
p<0.01)
No change in
nutritional status
No statistically
significant differences
between groups in
body weight
outcome(s)
No serious toxicity
was found at the dose
of MP used
study quality
A2
QoL: MPSS
significant more
effective than placebo
Side-effects:
significantly more in
MPSS-treated
(38.2%) than placebotreated
(28.1%) patients (P <
0.05).
A2
No significant
differences in acute
emesis or fatigue
between the two
groups, significant
improvements in
delayed emesis
(P=0.004) and
anorexia (P=0.028)
for the Dex patients.
Results
primary
Side effects: Mild or
moderate adverse
effects in four (11.4%)
patients receiving Dex
and eight (24.2%)
receiving placebo.
B
Results secondary
and other
Critical
appraisal of
Pagina 191 van 256
Moertel
1974
Randomized
controlled double
blind study
N= 116
Evaluable: ?
Study period: 4
weeks
Far-advanced
gastrointestinal
cancer; unresectable
and
unsuitable for
chemotherapy
Male/female: ?
Mean age: ?
Dexamethasone
(0.75 and 1.5 mg
four times
daily) versus
placebo
Popiela
1989
Randomized,
prospective, doubleblind, placebocontrolled,
multicenter trial
N= 173
Evaluable: ?
Study period: 8
weeks
Terminal cancer
patients with no
further anticancer
therapy
Male/female: 0 / 173
Mean age: MPSS:
64.9; placebo: 65.8
Daily 125 mg
infusions of
methylprednisolone
sodium succinate
(MPSS) or placebo
Concept richtlijn Ondervoeding
outcome
Improved appetite
and sense of wellbeing in dexa-group
compared to placebo
no weight gain or
improved
performance status
Significant
improvement in
quality of life , feeling
of weakness,
appetite, nausea,
anxiety, sense of wellbeing, and alertness
in the steriod group
compared to placebo
No significant
differences across
time with regard to
weight
Pagina 192 van 256
outcome(s)
Survival of the steroid
treated patients
identical to placebo
treated patients
Side effects:
one placebo patient
gastrointestinal
hemorrhage; 36%
dexamethasonegroup experienced
edema or increase in
pre-existent edema
compared
to 30% in the
placebogroup.
Overall mortality rates
or time to death: no
significant differences
between treatment
groups
Side effects:
- infectious
complications
comparable
between
treatment groups
- 145 medical
events reported
by 63.5% MPSS
patients and
53.4% placebo
patients.
- significantly more
gastrointestinal
and
cardiovascular
side-effects
reported in the
study quality
B
A2
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Willox
1984
Double blind
crossover trial; order
of treatment was
randomised
N=61
Evaluable: 41
Study period: 5 wks
Patients with solid
tumors (gastrointestinal tumors being
most common) with or
without chemotherapy
16 Male; 25 female
Mean age: 60 years
Prednisolone: 5 mg
thrice daily for two
weeks; third week
reduced dosage
placebo: one tablet
thrice daily for two
weeks ; third week
when the dosage
was reduced
Results
primary
outcome
Prednisolone was
significantly better
than placebo
(p< 0.001) in
improving appetite
Weight did not
change in either
group
steroid group.
Results secondary
and other
outcome(s)
When taking
prednisolone the
patients showed a
trend towards
increased intake and
a significant increase
in wellbeing (p < 0001). No side effects
reported
Critical
appraisal of
study quality
A2
PRIMARY STUDIES - EICOSAPENTANOIC ACID (EPA) VERSUS PLACEBO (P) OR NO TREATMENT (NT)
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Gogos 1998
Prospective
randomized
controlled trial
N=64 (60 evalauble)
Duration: 40 days
Patients with
generalized solid
tumors, no tumor
treatment available
anymore
36 male, 24 female
Mean age 58 years
Intervention: 18 g
fish oil/day (3.1 g
EPA; 2.1 g DHA)
Control: P (sugar
tablets)
Fearon 2006
Randomised doubleblind, P-controlled
randomized trial
N=518
Patients with
advanced
gastrointestinal or lung
cancer, age 18-80
Intervention: EPA
diethyl ester 2 g
(n=175) or 4 g
daily
Concept richtlijn Ondervoeding
Results
primary
outcome
Appetite: not reported
Weight: no
differences
Appetite, weight and
lean body mass: no
significant differences
Pagina 193 van 256
Results secondary
and other
outcome(s)
Fish oil group
increase in survival
compared to P
(p=0.025)
No effect serum
albumin and serum
transferrin
In malnourished group
increase in Karnofsky
performance score
with EPA
No serious toxicity
except for mild
abdominal discomfort
and transient diarrhea
Sign. improvement in
physical function with
EPA
No differences
Critical
appraisal of
study quality
A2
A2
Duration: 8 weeks
years, ≥5% loss of
preillness stable
weight
355 male, 163 female
Median age 67 years
Control : P
Fearon 2003
Multicentre,
randomised,
P-controlled doubleblind trial
N= 200
Duration: 8 weeks
Patients with
advanced pancreatic
cancer who lost >5%
of their pre-illness
stable weight over the
previous six
Months
110 male, 90 female
Neab age 67 years
Appetite:
Weight: no significant
differences
Post hoc: if taken
insufficient quantity,
only the EPA
enriched supplement
results in net gain of
weight, lean tissue,
and
improved QoL
Bruera 2003
Randomised Pcontrolled doubleblind trial
N=91 (60 evaluable)
Duration: 2 weeks
Patients with
advanced, locally
recurrent and/or
metastatic cancer with
anorexia, loss of >5%
preillness body weight,
ability to maintain oral
food intake
17 male, 43 female
Mean age 64 years
Intervention:
protein / energy
dense supplement
enriched with n-3
fatty acids (480 ml,
620 kcal, 32 g
protein, 2.2 g EPA)
N=95
Control: isocaloric
isonitrogenous
supplement
without EPA
N=105
Intervention: 18
fish-oil capsules
(3.2 g EPA, 2.2 g
DHA
Control: P (olive
oil)
Guarcello 2007
Randomised doubleblind trial
N=46
Duration: 60 days
Patients with lung
cancer eligible for
chemotherapy, weight
loss >10% vs usual
weight previous 6 mo.
Intervention: 2
cans EPA-enriched
energy dense oral
supplement (590
kcal, 32 g protein)
Appetite: not reported
Weight: significant
increase with EPA at
60 days
Concept richtlijn Ondervoeding
Appetite and weight:
no significant
differences
Pagina 194 van 256
between groups for
CRP, albumin or
Karnofsky
performance status,
EPA and P well
tolerated; no
difference in adverse
events between the
groups
No differences in QOL
Both supplements well
tolerated. The mean
consumption was 1.4
cans in both groups
(EPA-arm: 1.5 g
EPA/day
No
differences
in
tiredness,
nausea,
well-being,
caloric
intake, nutritional
status, or function.
Majority of patients
were not able to
swallow >10 fish oil
capsules per day
(burping and
aftertaste).
Significant increase of
energy/protein intake
and QOL with EPOA,
significant decrease of
CRP
A2
A2
B
43 male, 3 female
Mean age 67 years
N=26
Control: 2 cans
isocaloric
isonitrogenous
supplement
without EPA (550
kcal, 30 g protein)
N=20
Interventions: 2
cansof EPA
supplement (600
kcal, 32 g protein,
2.2 g EPA, 0.9 g
DHA) + P,
megestrol acetate
(MA) : 600 mg/d +
isocaloric,
isonitrogenous P
cans or
combination
Jatoi 2004
Randomised doubleblind trial
N=429 (421
evaluable)
Duration: treatment
as long as patient
and oncologist
considered it
beneficial
Patients with incurable
cancer and selfreported 2-month
weight loss ≥2.3 kg
and/or caloric intake
<20 kcal/kg.day and/or
appetite problem
293 male, 128 female
Mean age 66 years
Bruera 2003
Randomised Pcontrolled doubleblind trial
N=91 (60 evaluable)
Duration: 2 weeks
Patients with
advanced, locally
recurrent and/or
metastatic cancer with
anorexia, loss of >5%
preillness body weight,
ability to maintain oral
food intake
17 male, 43 female
Mean age 64 years
Intervention: 18
fish-oil capsules
(3.2 g EPA, 2.2 g
DHA
Control: P (olive
oil)
Guarcello 2007
Randomised doubleblind trial
N=46
Patients with lung
cancer eligible for
chemotherapy, weight
Intervention: 2
cans EPA-enriched
energy dense oral
Concept richtlijn Ondervoeding
Both supplements well
tolerated.
Appetite:improvement
by NCCTG: EPA:
63%, MA: 69%
(p=0.004), EPA+MA:
66% (NS)
Appetite by FAACT:
EPA: 40, MA: 55
EPA+MA: 55 (p=0
.004).
higher score = better
appetite
Weight gain ≥ 10% of
baseline weight:
EPA: 6%
MA: 18% (p=0.004)
EPA+MA: 11% (NS)
Appetite and weight:
no significant
differences
Appetite: not reported
Weight: significant
increase with EPA at
Pagina 195 van 256
No differences in
overall QOL
Side-effects: with the
exception of
increased impotence
in MA-treated
patients, toxicity was
comparable
A2
No
differences
in
tiredness,
nausea,
well-being,
caloric
intake, nutritional
status, or function.
Majority of patients
were not able to
swallow >10 fish oil
capsules per day
(burping and
aftertaste).
Significant increase of
energy/protein intake
and QOL with EPOA,
A2
B
Jatoi 2004
Duration: 60 days
loss >10% vs usual
weight previous 6 mo.
43 male, 3 female
Mean age 67 years
Randomised doubleblind trial
N=429 (421
evaluable)
Duration: treatment
as long as patient
and oncologist
considered it
beneficial
Patients with incurable
cancer and selfreported 2-month
weight loss ≥2.3 kg
and/or caloric intake
<20 kcal/kg.day and/or
appetite problem
293 male, 128 female
Mean age 66 years
PRIMARY STUDIES - HYDRAZINE VERSUS PLACEBO
Chlebowski
61 consecutive
Patients with
1987
patients (including all advanced cancer;
30 patients given
weight loss > 10%
placebo and 3 1
from
given hydrazine)
usual body weight,
were randomly
prior to chemotherapy
assigned treatment
Male: I :61%
in a double-blind
P:65%
fashion
Median age:
40 patients received
I :56
hydrazine sulfate
P:59
and represented a
Concept richtlijn Ondervoeding
supplement (590
kcal, 32 g protein)
N=26
Control: 2 cans
isocaloric
isonitrogenous
supplement
without EPA (550
kcal, 30 g protein)
N=20
Interventions: 2
cansof EPA
supplement (600
kcal, 32 g protein,
2.2 g EPA, 0.9 g
DHA) + P,
megestrol acetate
(MA) : 600 mg/d +
isocaloric,
isonitrogenous P
cans or
combination
60 days
significant decrease of
CRP
Both supplements well
tolerated.
Appetite:improvement
by NCCTG: EPA:
63%, MA: 69%
(p=0.004), EPA+MA:
66% (NS)
Appetite by FAACT:
EPA: 40, MA: 55
EPA+MA: 55 (p=0
.004).
higher score = better
appetite
Weight gain ≥ 10% of
baseline weight:
EPA: 6%
MA: 18% (p=0.004)
EPA+MA: 11% (NS)
No differences in
overall QOL
Side-effects: with the
exception of
increased impotence
in MA-treated
patients, toxicity was
comparable
A2
Hydrazine (60 mg,
3 times/d) oral
administration
versus placebo
83% of hydrazine and
53% of placebo
patients
maintained or
increased their weight
(P < 0.05).
Appetite improvement
was more frequent in
the hydrazine group
(63% versus 25%, P
< 0.05).
71% of patients
reported no toxic
effects
B
Pagina 196 van 256
Chlebowski 1990
Study ID
consecutive series of
patients
N=101
Evaluable: 58
Study period: 30
days
Randomised
prospective placebocontrolled clinical
trial
N=65
Evaluable: ?
Study period: follow
up for intake,
albumin and weight:
28 days
Method
Patients with
advanced
unresectable NSCLC
Male: I :56%
P:69%
Median age:
I :59
P:58
Chemotherapy
(cisplatin, vinblastine) with three
times daily oral
hydrazine sulfate
(60 mg) or placebo
capsules
Hydrazine compared
to placebo resulted in
sign. greater caloric
intake and albumin
maintenance (p<0.05)
Change in kcal/day:
+223 in I-group vs
-152 in P-group.
Hematologic and
gastrointestinal
toxicity comparable
between the groups
(nausea somewhat
higher in placebo
group)
A2
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results
primary
outcome
No differences
between the two
groups for degree of
anorexia, weight gain
of loss, overall
nutritional status.
Results secondary
and other
outcome(s)
QoL significantly
worse in hydrazine
group
Sensory neuropathy
or motor neuropathy
was sign. higher in
the hydrazine group;
other toxicity no
differences between
the groups
Critical
appraisal of
study quality
A2
Slightly faster weight
loss in hydrazine
group (not sign.)
Trend for more
anorexia in hydrazine
arm
Poorer survival and
poorer QoL in
hydrazine group
A2
Kosty 1994
Randomised
placebo-controlled
double blind clinical
trial
N=291
Evaluable: 266
Study period:
measurements at 2month intervals
Patients with stage IIIB
or IV NSCLC
Intervention group:
Male: 67%
Female: 33%
Mean age: 61
Placebo:
Male: 77%
Female: 23%
Mean age: 61
Chemotherapy
(cisplatin, vinblastine, bleomycin)
with three times
daily oral hydrazine
sulfate (60 mg) or
placebo capsules
Loprinzi 1994
Randomised
placebo-controlled
double blind study
N=128
Evaluable: 127
Study period:
hydrazine
sulfate/placebo
Patients with
advanced colorectal
cancer resistant to
chemotherapy
Intervention group:
Male: 57%
Female: 43%
Placebo:
60 mg hydrazine
sulfate capsules,
one capsule per
day for 4 days, 4-9
days: two capsules
per day; thereafter
3 capsules per day
or
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 197 van 256
Loprinzi 1994
continued
indefinitely;
measurements at 1month intervals
Randomised
placebo-controlled
double blind study
N=243
Evaluable: 237
Study period:
monthly evaluated (3
months)
Male: 59%
Female: 41%
placebo capsules
Patients with newly
diagnosed,
unresectable nonsmall-cell lung cancer
treated with cisplatin
and etoposide
Hydrazine sulfate
60 mg/day or
placebo
Response rates were
similar in the two
treatment arms;
trends for worse time
to progression and
survival in the
hydrazine sulfate arm.
No significant
differences in the two
study arms with
regard to toxicity or
quality of life
A2
Intervention(s)
Results
primary
outcome
Mean appetite rating
scores after 2 months
higher in I-group than
in placebogroup
(P<0.05)
Results secondary
and other
outcome(s)
Critical
appraisal of
study quality
B
Patients assigned to
cyproheptadine had
less nausea (P =
0.02), less emesis (P
= 0.11), more
sedation (P = 0.07),
and more
dizziness (P = 0.01)
than placebo patients
A2
PRIMARY STUDIES - CYPROHEPTADINE VERSUS PLACEBO
Study ID
Method
Pawlowski 1975
Randomised
placebo-controlled
study
Evaluable: 51
Study period: 2
months
Kardinal 1990
Randomized,
placebo-controlled,
double-blind
clinical trial
N=293
Evaluable: 251
Study period: 3
months
Concept richtlijn Ondervoeding
Patient
characteristics
Cyproheptadine
(12 mg/day) versus
placebo
Patients with
advanced malignant
disease
Intervention group:
Male: 51%
Female: 49%
Placebo:
Male: 61%
Female: 39%
Mean age: 65
Cyproheptadine, 8
mg orally three
times a day versus
placebo
Weight gain after 2
months in I-group
versus placebo
(P<0.05)
Appetite mildly
enhanced by
cyproheptadine
No significantly
progressive weight
loss in cyproheptadine patients; patients
assigned to cyproheptadine lost an average
of 4.5 pounds per
Pagina 198 van 256
month compared to
4.9 pounds per month
for placebo patients
(P = 0.72).
PRIMARY STUDIES - PENTOXIFYLLINE VERSUS PLACEBO
Goldberg 1995
Randomized,
Patients with
placebo-controlled,
advanced malignancy
double-blind
with weight loss or
trial
intake less than 20
N=70
kcal/kg/day
Evaluable: 70 for
Intervention group:
weight gain; 43 for
Male: 66%
appetite
Female: 34%
Study period: 2
Mean age: 65
months
Placebo:
Male: 63%
Female: 37%
Mean age: 67
PRIMARY STUDIES - THALIDOMIDE VERSUS PLACEBO
Study ID
Method
Patient
characteristics
Gordon 2005
Single centre double
blind randomised
controlled trial
N=50
Evaluable:
33 patients at four
weeks; 20 patients
at eight weeks
Study period: 24
weeks
Concept richtlijn Ondervoeding
Patients with
advanced pancreatic
cancer with at least
10% weight loss
Intervention group:
Male: 12
Female: 11
Mean age: 69
Placebogroup:
Male: 13
Female: 11
Mean age: 71
Pentoxifylline 400
mg or placebo
tablets three times
daily
No appetite
improvement by
pentoxifylline
% weight gain not
different in both
groups
Intervention(s)
Thalidomide 200
mg daily or placebo
Results
primary
outcome
4 wks:
thalidomide patients
gained 0.37 kg in
weight and 1.0 cm3 in
arm muscle mass
(AMA) compared with
a loss of 2.21 kg
(absolute difference
-2.59 kg (p = 0.005)
and 4.46 cm3
(absolute difference
-5.6 cm3 (p = 0.002)
in the placebo group
8 wks:
thalidomide patients
lost 0.06 kg in weight
and 0.5 cm3 in AMA
Pagina 199 van 256
Similar frequencies of
nausea, vomiting,
fluid retention,
abdominal pain and
heartburn in both
groups; no other
toxicity reported
A2
Results secondary
and other
outcome(s)
No significant
difference in global
health score or
physical functioning
between the two
groups
Survival 148 days in
the thalidomide group
(95% CI 67–171)
compared with 110
days in the placebo
group (95% CI 75–
136) (p=0.45)
Thalidomide well
tolerated
Critical
appraisal of
study quality
B
compared with a loss
of 3.62 kg (absolute
difference -3.57 kg (p
= 0.034) and 8.4 cm3
(absolute difference
-7.9 cm3 (p = 0.014)
in the placebo group
PRIMARY STUDIES – MELATONINE VS UNTREATED CONTROLGROUP
Study ID
Method
Patient
Intervention(s)
characteristics
Lissoni 1996
Randomised
controlled trial
N=100
Evaluable: 86
Study period: 3
months
Patients with
metastatic solid
tumours for whom no
other effective
treatment was
available
Intervention group:
Male: 29
Female: 16
Mean age: 66
Control group:
Male: 27
Female: 14
Mean age: 64
Supportive care
alone, or
supportive
care plus
melatonine (MLT)
(20 mg per day
orally in the
evening)
Lissoni 2003
Randomised
controlled trial
N=100
Evaluable: 100
Study period: 60-72
months
untreated metastatic
non-small cell lung
cancer patients
Intervention group:
Male: 28
Female: 21
Mean age: 61
Control group:
Male: 31
Female: 20
Mean age: 59
Chemotherapy
alone or
chemotherapy and
melatonin
- four cycles of
cisplatin (20
mg/m/day, i.v.) and
etoposide (100
mg/m/day, i.v.)
for three
consecutive days
repeated at 21-day
Concept richtlijn Ondervoeding
Results
primary
outcome
Weight loss > 10% in
13 of 41 (32%) pts
treated by supportive
care alone, and in 2
of 45 (4%) patients
concomitantly treated
by MLT (P < 0.01).
Mean weight loss was
significantly higher in
patients treated by
supportive care alone
than in patients who
received MLT (16 vs
3, P < 0.001)
No difference in food
intake
Melatonin significantly
reduced the
percentage of weight
loss greater than 10%
(3 of 49 versus 21
of 51, P < 0.001)
Pagina 200 van 256
Results secondary
and other
outcome(s)
Mean serum levels of
TNF progressively
increased in the
supportive care group
(NS); TNF mean
concentrations
significantly
decreased (P < 0.05)
in patients
concomitantly treated
by MLT
No MLT-related
toxicity observed
Critical
appraisal of
study quality
B
Overall tumor
regression rate and 5year survival were
significantly higher in
patients concomitantly
treated with melatonin
Chemotherapy was
better tolerated in
patients treated with
melatonin
B
intervals.
- melatonin – orally
everyday without
interruption 7 days
prior to
chemotherapy – at
20 mg/day in the
evening
PRIMARY STUDIES – MEGESTROL ACETATE + IBUPROFEN VERSUS MEGESTROL ACETATE + PLACEBO
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
McMillan 1999
Randomised
controlled trial
N=73
Evaluable: 41
Study period: 12
weeks
Patients with locally
advanced or
metastatic gastrointestinal cancer with
>5% weight loss,
receiving supportive
care only and
expected survival >2
months
Intervention group:
Male: 13
Female: 22
Median age 69 years
Control group:
Male 17
Female: 21
Median age: 72
Megestrol acetaat
480 mg/day in
combination with
ibuprofen 1200
mg/day or placebo
Results
primary
outcome
Weight gain at 4-6
wks (n= 41) and at 12
weeks (n=27) 1,0
(ibuprofen) versus
-1.5 (placebo) (p<.01)
and 2.3 vs -2.8
kg,(p<.001),
respectively.
Change in appetite
score at 4-6 and 12
wks 2.0 vs 3.0 (NS)
and 1.0 vs 1.0 (NS)
Results secondary
and other
outcome(s)
Change in mid-upper
arm circumference at
4-6 and 12 weeks 0,1
(ibuprofen) versus 0,6 (placebo) (p<.01)
and 0 and -1.0
(p<.05), respectively.
No significant
differences in change
in biceps and triceps
skinfold thickness or
in serum albumine.
Significant change in
EuroQol-EQ-5D score
in ibuprofen group.
Critical
appraisal of
study quality
B
Results
primary
outcome
Body weight and
resting energy
expenditure
Results secondary
and other
outcome(s)
No statistical
difference in survival
between study and
Critical
appraisal of
study quality
B
PRIMARY STUDIES – COX-2 INHIBITOR VS COX-2 INHIBITOR WITH ERYTROPOIETINE
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Daneryd 1998
Randomised
controlled trial
N=108
Patients with solid,
mainly gastrointestinal
tumors with
Oral indomethacin
alone (50 mg twice
a day) or the
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 201 van 256
Evaluable: ?
Study period: 30
months
PRIMARY STUDIES – GHRELINE VS PLACEBO
Study ID
Method
progressive cachexia
with an expected
patient survival time of
>6 months
Intervention group:
Male: 26
Female: 24
Mean age: 65
Control group:
Male: 27
Female: 31
Mean age: 67
combination of
indomethacin (50
mg twice a day)
and s.c. injections
of rhEPO; range,
12.000-30,000
units per week)
injected three
times a week until
blood hemoglobin
concentration was
normalized within
reference values
for healthy
individuals
significantly lower
among control
patients; food intake,
body fat, and lean
body mass not
different between the
two groups
control patients
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results
primary
outcome
Energy intake from
the buffet increased
by 31% (P = 0.005)
during ghrelin infusion
compared to saline.
Total energy intake
(24-h period) 9,270
KJ after ghrelin
treatment vs. 6,854
KJ after saline (P =
0.09).
Significant increase of
23% in perceived
pleasantness of the
meal after ghrelin
compared to saline (P
= 0.02).
Nutritional intake and
eating-related
symptoms did not
Results secondary
and other
outcome(s)
No side effects were
observed
Critical
appraisal of
study quality
B
Drug-related adverse
events did not differ
between ghrelin and
B
Neary 2004
Randomised,
placebo-controlled,
double blind, crossover clinical trial
N=7
Evaluable: 7
Study period: 3
hours
Patients with
metastatic cancer who
reported loss of
appetite
Male: 1
Female:6
Mean age: 54
Ghrelin (5 pmol/
kg.min) or saline
infusion over a 90min period before
lunch-buffet.
Subjects were
randomized
to receive ghrelin
then saline (four
patients) or saline
then ghrelin (three
patients).
Strasser 2008
Randomised,
placebo-controlled,
double-blind, double-
Patients with
advanced incurable
cancer who had loss
Ghrelin on days 1
and 8 and placebo
on days 4 and 11
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 202 van 256
crossover study
N=21 (1 immediately
dropped out)
Evaluable:18
Study period: 17/18
days
PRIMARY STUDIES – NANDROLON
Study ID
Method
Chlebowski 1986
Randomized
controlled trial
N=37
Study period: 4
weeks
of appetite and weight
Male:17
Female: 3
Range age: 45-80
or vice versa, given
intravenously over
a 60-min period
before lunch: 10
pts received 2 ug
-1
kg (lower-dose)
ghrelin; 11
-1
received 8 ug kg
(upper-dose)
ghrelin
differ between ghrelin
and placebo
placebo. No grade 3/4
toxicity or stimulation
of tumour growth
was observed.
Patient
characteristics
Intervention(s)
Patients with
inoperable, non-small
cell lung cancer who
received no prior
chemotherapy
Intervention group:
Male: 8
Female: 9
Mean age: 56
Control group:
Male: 13
Female: 7
Mean age: 59
The defined
chemotherapy
regimen alone or in
conjunction with a
4-week course of
nandrolone
decanoate given as
a weekly
intramuscular
200-mg injection
Results
primary
outcome
Less severe weight
loss in nandrolone
decanoate arm
(average weight loss
0.8 kg versus 0.21 kg,
respectively, niet
significant), with half
as many patients
experiencing weight
loss on nandrolone
decanoate (25%
versus 12%).
Results secondary
and other
outcome(s)
Nandrolone
decanoate
group, longer median
survival (8.2 months
versus 5.5 months;
NS)
Virilizing effects of
nandrolone
decanoate were not
seen
Critical
appraisal of
study quality
B
Results secondary
and other
outcome(s)
No differences in
toxicity between the 3
arms
Critical
appraisal of
study quality
A2
PRIMARY STUDIES – CANNABIS VS PLACEBO
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Strasser 2006
Multicenter
randomized doubleblind placebocontrolled clinical
trial
N=243
Evaluable:164
Patients with
advanced incurable
cancer with ≥5%
weight loss in 6
months
Male: 54%
Female: 46%
Cannabis extract
(CE) or delta-9tetrahydrocannabinol
(THC) 2.5 mg or
placebo orally, twice
daily for 2 weeks
Concept richtlijn Ondervoeding
Results
primary
outcome
No significant
difference between
the three arms for
appetite, body weight,
weight loss and QoL.
Increased appetite:
CE: 75%
Pagina 203 van 256
Study period: 6
weeks
PRIMARY STUDIES – ATP VS USUAL CARE
Study ID
Method
Mean age: 61
Patient
characteristics
Intervention(s)
Agteresch
2000
Randomised
controlled trial
N=58
Evaluable: 50 for
body weight
Study period: 28
weeks
Patients with NSCLC
stage IIIB or IV and a
Karnofsky index of
60% or higher
Intervention group:
Male:20; Female:8
Mean age:64
Control group:
Male:18; Female:12
Mean age:61
10 intravenous
30-hour ATP
infusions, at 2- to
4-week intervals,
vs no ATP
Agteresch
2002
Randomised
controlled trial
N=58
Evaluable: 50 for
antropometry
Study period: 28
weeks
Patients with NSCLC
stage IIIB or IV and a
Karnofsky index of
60% or higher
Intervention group:
Male:20
Female:8
Mean age:64
Control group:
Male:18
Female:12
Mean age:61
10 intravenous
30-hour ATP
infusions, at 2- to
4-week intervals,
vs no ATP
Beijer
2009
Randomised
controlled trial
N=99
Evaluable: 83
Study period: 8
weeks
Preterminal cancer
patients with mixed
tumour types
Male: 66%
Female: 34%
Mean age: 66
8 weekly 8-10 hour
ATP infusions vs
no ATP
Concept richtlijn Ondervoeding
THC: 60%
PL: 72% (p=0.068)
Results
primary
outcome
Mean weight changes
per 4-week period
were −1.0 kg in the
control group and 0.2
kg in the ATP group
(P =.002).
Muscle strength
declined in the control
group but remained
stable in the ATP
group (P = .01).
No change in body
composition in the
ATP group, whereas,
per 4 weeks, the
control group lost 0.6
kg FM (P =.004), 0.5
kg FFM (P = .02) and
decreased 568 KJ/d
in energy intake (P=
.0001). Appetite also
remained stable in the
ATP group but
decreased sign. in the
control group (P =
.0004).
Triceps skinfold
thickness: between
group difference per 8
weeks: 1.76 mm;
p=0.009.
No differences
Pagina 204 van 256
Results secondary
and other
outcome(s)
QOL score changes
per 4-week period in
the ATP group
showed overall less
deterioration than in
the control group
64% of ATP courses
without side effects,
Most common side
effects: chest
discomfort, urge to
take a deep breath
64% of ATP courses
without side effects,
Most common side
effects: chest
discomfort, urge to
take a deep breath;
side effects were
transient and resolved
within minutes after
lowering the ATP
dose
Critical
appraisal of
study quality
B
63% of ATP courses
without side effects,
Most common side
effects: dyspnoea,
chest discomfort, urge
to take a deep breath;
B
B
between groups for
appetite, body weight,
mid-upper arm
circumference and
nutritional intake
side effects were
transient and resolved
within minutes after
lowering the ATP
dose
Results
primary
outcome
No patient gained
≥10% of their
baseline weight; 27%
of the etanercepttreated
patients and 3% of
the placebo-exposed
patients gained 0–4%
of their baseline
weight, and 17% and
9%, respectively,
gained 5% to 9% of
their baseline weight
(NS)
The NCCTG
Anorexia/Weight Loss
Questionnaire and
the FAACT
questionnaire found
no significant diff.
in appetite over time
in the 2 treatment
groups
Results secondary
and other
outcome(s)
Patients treated with
etanercept had higher
rates of neurotoxicity
(29% vs 0%) but
lower rates of anemia
(0% vs 19%) and
thrombocytopenia
(0% vs 14%).
Infection rates were
negligible
in both groups
Critical
appraisal of
study quality
A2
Results
primary
outcome
Mean change LBM at
8 weeks: +0.4 kg for
Results secondary
and other
outcome(s)
No difference in
change Karnofsky
Critical
appraisal of
study quality
A2
PRIMARY STUDIES – ETANERCEPT VS PLACEBO
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Jatoi 2007
Randomized
Placebo-Controlled
Double Blind Trial
N=66
Evaluable: 63
Study period: 24
weeks
Patients with incurable
malignancy with a
history of weight loss
of ≥2.27 kg over the
preceding 2 months
and/or an estimated
caloric intake of <20
kcal/kg/day
Intervention group:
Male:17
Female:16
Mean age:64
Control group:
Male:14
Female:16
Mean age:68
Etanercept at a
dose of 25 mg
subcutaneously
twice weekly
versus a
comparably
administered
placebo.
Etanercept at a
dose of 25 mg
subcutaneously
twice weekly for a
possible total of 24
weeks or identical
placebo
administered
subcutaneously
twice weekly for a
possible total of 24
weeks
PRIMARY STUDIES – INFLIXIMAB VS PLACEBO
Study ID
Method
Patient
characteristics
Wiedenmann 2008
Multicenter
randomized, double-
Concept richtlijn Ondervoeding
Patients with stage II–
IV pancreatic cancer
Intervention(s)
Placebo or 3 mg/kg
or 5 mg/kg of
Pagina 205 van 256
Jatoi 2010
blinded, placebocontrolled study
N=89
Evaluable: 51
Study period: 8
weeks for LBM
and weight loss ≥10%
compared with
premorbid weight or
≥5% within 90 days
before randomization
Male: 48
Female: 41
Randomized,
double-blinded,
placebo-controlled
study
N=61
Study period:
assessment at 1month intervals
NSCLC with no
curative options
Intervention group:
Male:84%
Female:16%
Median age:71
Control group:
Male:69%
Female:31%
Median age:75
infliximab at weeks
0, 2, and 4 and
then every 4 weeks
to week 24;
patients also
received 1,000
mg/m2 of
gemcitabine weekly
from weeks 0–6
and then for 3 of
every 4 weeks until
their disease
progressed
Infliximab/docetaxel
versus
placebo/docetaxel
(infliximab 5mg/(kg
day) intravenously
on day 1 and
weeks 1, 3, and 5
during the first 8week cycle
followed by day 1
on weeks 1 and
5 of every 8-week
cycle thereafter)
placebo, +0.3 kg for 3
mg/kg of infliximab,
and +1.7 kg for 5
mg/kg of infliximab
Mean total weight and
BMI of patients in all
groups were
comparable at 8
weeks
performance between
placebo and 5 mg/kg
of infliximab, with no
patients improving in
either group
Overall QOL less
favorable in patients
receiving 3 mg/kg of
infliximab compared
with placebo
Safety findings were
similar in all groups
No patient in either
arm achieved 10% or
greater weight gain; a
5% or greater weight
decline was observed
in 5 (21%) infliximab/
docetaxel patients
and in 10 (38%)
placebo/docetaxel
patients (p = 0.17).
No significant
differences in appetite
over time between
Groups
More fatigue and
lower levels of
functional and
physical well-being in
infliximab/docetaxel
group
Adverse events were
not statistically
different
between groups
55
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 206 van 256
A2
56
57
Study
August
1
, 2009
Uitgangsvraag 6 Wat is effect van sondevoeding en/of parenterale voiding op ondervoeding bij kanker?
Study
design
Sour
ces
of
fundi
ng
Search
perio
d
databa
ses
Clinical
guidelin
e in
accorda
nce with
Institute
of
Medicin
e
reccome
nations
as syste
maticall
y
develop
ed
stateme
nts
NS
NS
M,C
and
other
include
d
study
design
s
SR,
RCT‟s
and
other
Number of
included
studies
Eligibility
criteria
A priori
patients
characteri
stics
Inter
venti
ons
Control /
Compar
ators
Perioperati
ve nutrition
support (26
RCT‟s, 1
Syst Rev)
PN vs
control
(n=11),
PN vs EN
(n=12),
EN vs
control
(n=5)
Mostly GI
cancer
patients,
malnouris
hed and
wellnourished
See
eligib
ility
criteri
a
See
eligibility
criteria
Periop nutr
support in
severely
malnourish
ed patients
(8 RCT‟s)
Nutr
support as
adjunct to
chemothera
py (14
RCT‟s, 13
of
Concept richtlijn Ondervoeding
PN vs
control
(n=7), PN
vs EN
(n=1)
Mostly GI
cancer
patients
Different
types of
cancer
PN vs
control
(n=11),
Pagina 207 van 256
Effect size
primary
outcome
parameters
Effect size
secondary
parameters
Conflicting
outcomes on
morbidity or
mortality
No differences
in mortality: 3
studies,
Lower
mortality: 2
studies
No differences
in morbidity: 1
study
Fewer
complications;
6 studies
Mostly no
differences in
toxicity,
response rate
Effect
size all
other
paramet
ers
Results
critical
appraisal
Level of evidence
-
No metaanalyses
performed
No improved
outcomes with
routine use of
EN/PN in all
patients
undergoing major
cancer surgery:
A1
Periop nutrition
may be beneficial
in malnourished
patients if given 714 preop,
however benefits
must be weighed
against risks: A1
Nutr support
should not be
used routinely as
moderate
quality)
Nutr
support as
adjunct of
RT (1 RCT,
2 non
RCT‟s)
Nutr
support in
malnourish
ed patients
receiving
anti-cancer
treatment
(7 RCT‟s of
moderate
quality, 1
RCT of
good
quality, 3
non-RCT‟s)
Nutr
support in
palliative
care (6
nonrandomized
trials, 1
RCT)
Concept richtlijn Ondervoeding
EN vs
control
(n=3)
or survival
GI cancer
(n=1),
H&N
cancer
(n=2)
EN (n=2)
or EN/PN
(n=1)
prior/durin
g RT
PN vs
control
(n=6),
EN vs
control
(n=6)
Different
types of
cancer, 1
RCT of
good
quality on
> 1000
H&N
cancer
patients
an adjunct to CT:
B
GI cancer: less
weight loss,
fewer
treatment
interruptions.
H&N cancer:
no reduced
weight loss;
worse survival
for PN patients
Best and
largest
RCT limited
to H&N
cancer
patients
No survival
benefit of nutr
support.
Improvements
in weight and
N-balance
Mostly
studies with
historical
controls
Advanced
cancer
Home PN
improves
survival (n=2),
QOL in
selected
patients/respo
nders (n=3).
Responders
have a good
performance
Home PN
Pagina 208 van 256
Less
diarrhea
, less
hypergly
Nutr support
should not be
used routinely in
patients
undergoing H&N,
abdominal or
pelvic irradiation:
C
Nutr support is
appropriate in
patients receiving
active anticancer
treatment who are
malnourished and
who are expected
not to be able to
eat for a polonged
period of time: B
The palliative use
of nutrition
support therapy in
terminally ill
cancer patients is
hardly indicated:
C
Hematolo
gic and
solid
malignanc
ies
Parenteral
Nutrition in
Hematopoi
etic Cell
Transplanta
tion (1 RCT
of good
quality, 6
RCT‟s of
moderate
quality, 5
non-RCT‟s)
EN peritransplant
HCT (2
RCT‟s of
moderate
quality, 3
historical
cohorts)
Nutr
support in
patients
with GVHD
after HCT
(2 RCT‟s, 2
non-RCT‟s)
Concept richtlijn Ondervoeding
PN vs
oral (n=4),
PN vs EN
(n=3) or
vs
intraveno
us fluids
(n=4)
cemia in
EN
group
PN vs EN:
increased
morbidity, but
less weight
loss, no
differences in
severity of
GVHD
Hematolo
gic and
solid
malignanc
ies
EN vs PN
PN vs
oral or
intraveno
us fluids,
PN vs EN
status, minimal
disease
symptoms or
indolent
disease
progression
Pts with
GVHD
after HCT
PN vs
intravenous
fluids: no
differences in
morbidity, no
difference in
GVHD
Possible
decreased risk
of GVHD in
EN group
PN does not
decrease the
incidence of
Pagina 209 van 256
PN is appropriate
in patients
undergoing HCT
who are
malnourished and
expected not to
be able to eat for
a prolonged
period of time: B
Small
number of
patients
included,
different
study
designs,
EN should be
used in pts with a
functioning GI
tract in whom oral
intake is
inadequate: B
Nutrition support
is appropriate for
patients with
GVHD after HCT
accompanied by
GVHC. No
data of impact
of nutritional
support on the
resolution of
GVHD
Brauns
chweig
2
, 2001
Metaanalysis
NS
1966
1999
M
Prospe
ctive
RCT‟s
27 Studies:
20 studies
PN vs EN
and 7
studies PN
vs standard
care.
13 Studies
included
cancer
patients
Concept richtlijn Ondervoeding
Prospecti
ve RCT‟s
comparin
g PN with
EN or
standard
care with
outcomes
on
morbidity
or
mortality
4 Sources
for
heterogen
eity
defined a
priori:
1. studyquality,
2. year of
publicatio
n, 3.
nutritional
status,
4.
percentag
e patients
with
cancer
(<50%, 
50%)
PN
EN
PN
Standar
d care
Pagina 210 van 256
PN vs EN: EN
sign lower risk
of infections
(RR 0.66); this
remained
significant in
subgroup
analysis for
cancer
patients:
No favourable
outcomes of
EN vs PN on
mortality or
other
complications
PN vs
standard care:
lower risk of
infection (RR
0.77) and
trend towards
fewer other
complications
(RR 0.87) to
standard care
vs PN.
No significant
poor oral intake
and/or
malabsorption: C
-
Only half of
the studies
were on
cancer
patients.
These
could not
be
seperated
from other
studies.
Metaanalysis
and test for
heterogenei
ty
performed.
Tube feeding and
standard care are
associated with a
lower risk than is
parenteral
nutrition: A1
Mortality is higher
and the risk of
infection tends to
be higher with
standard care
than with
parenteral
nutrition in
patients with
malnutrition: A1
differences in
mortality.
In studies with
high % of PEM
standard care
was
associated
with higher risk
of mortality
(RR 3.0) and
trend toward
higher risk of
infection (RR
1.117).
Brauns
chweig
3
, 2004
Review
of 4
metaanalyse
s
NS
-
-
4
Metaanalys
es
4 Metaanalyses
1. Heyland,
2. Heyland,
3. Braun
schweig,
4. Koretz
including
113
prospective
Concept richtlijn Ondervoeding
1.
Critically
ill,
2.
surgical,
3. pts with
marginal
GI
function,
4. any
prospectiv
PN
Pagina 211 van 256
After removing
events of
removing
catheter
sepsis risk of
infection
remained
lower in EN
(RR 0.7) and
standard care
(RR 0.79)
compared with
PN
PN does not
affect
mortality; PN
does not
reduce
complications
in normally
nourished
patients;
PN is
associated
Most of the
RCT‟s
included
poor quality
For outcome
parameters as
described the
level of evidence
is: A
RCT‟s
Corry,
4
2008
RCT
NS
-
-
Concept richtlijn Ondervoeding
e RCT
Adult pts
with
squamou
s cell
carcinom
a of the
Head &
Neck,
planned
for
curative
RT of
chemorad
iation who
were
anticipate
d to
require
EN
PEG
tube
(n=1
5)
Nasaga
stric
tube
(n=18)
Pagina 212 van 256
with reduced
mortality and a
trend for
reduced
infections and
complication
rates in
malnourished
patients;
PN reduces
postop
complications
in patients
having surgery
for cancer of
the esophagus
or stomach
No sign
differences in
nutritional
status, overall
complication
rates, chest
infection rates,
unscheduled
treatment
breaks
Costs
for PEG
10 times
as high
as costs
for NG
feeding
tube.
PEGs
were
used
signifant
ly longer
than
were
NG
tubes
Planning:
inclusion of
150
patients.
Due to poor
accrual, the
study was
closed after
3 yrs with
only 42 pts
included,
33 pts
eligible for
analysis.
Bias
through
missing
data.
Distribution
of tumour
sites was
different in
No superiority of
PEG tubes over
NG tubes;
balance of benefit
towards NG tube:
B
CBO
Richtlij
n
periop
eratief
voedin
gsbelei
d,
5
2007
Evidenc
e based
guidelin
e
NS
1999
2005
C, M,
E,
guideli
nes
from
countri
es
outsid
e the
Nether
lands
All
kinds
of
studies
were
include
d.
Quality
of
studies
was
assess
ed
before
drawin
g
conclu
sions
Preoperativ
e nutrition
(1 review, 1
metaanalysis, 2
RCT‟s)
Perioperati
ve nutrition
(pre- op
and postop)
(4 RCTS, 1
review)
PN or EN
Surgical
patients,
not
exclusivel
y cancer
patients
PN
or
EN
Both
malnouris
hed and
well
nourished
patients
included
PN
or
EN
Standar
d care
Preop PN in
malnourished
patients
reduces
complications.
Preop EN no
effects on
complications
EN
PN or
control
EN
Postop EN
or PN, 5
studies and
2 metaanalyses
Most
complications
in
malnourished
pts not
receiving
nutritional
support.
Periop EN or
PN reduces
compl ications
with 20-36%
Early postop
EN reduces
weight loss,
improves
immune
response,
reduces
infections,
reduces LOS.
EN shorter
LOS than PN
Concept richtlijn Ondervoeding
In malnourished
patients,
optimalisation of
nutritional status
with PN is useful:
A.
This should take
7-10days: D
Standar
d care
PN
Postoperati
ve enteral
nutrition, 15
studies,
quality of
studies not
rated.
each of the
two groups.
Preop
nutrition:
only 2
studies on
EN, making
drawing of
conclusions
impossible
Pagina 213 van 256
More
abdomin
al side
effects
in EN
patients
Perioperative EN
or PN is useful for
malnourished
cancer patients
requiring surgery:
A
This may include
delay of operation
with 10-15 days:
B
Early postop
nutrition reduces
postop morbidity,
also in wellnourished
patients: A.
EN favours PN: A
Elia,
6
2006
SR
NS
2004
P, C,
T, CE,
NEL,
NSF
47
RCT‟s
en 16
CCT‟s
Chemother
apy or
radiotherap
y and BMT
Surgery
Enteral
nutrition,
oral
nutritional
support
(EPA
suppleme
ntention,
not further
summariz
ed)
Adults,
well
nourished
or
malnouris
hed, all
kinds of
cancer, all
kinds of
treatment,
any
therapy,
hospital
or
communit
y setting
EN/
ONS
Routine
care
2 CCT‟s
reported
improved
intake
4CCT‟s
reported
significant
benefits with
regard to
reducing
weight loss
EN/
ONS
Routine
care
4 RCT‟s and 1
CCT: no sign
effect on
mortality (OR
1,0 (0.62,
1.11)
Complications:
no effect
EN
Concept richtlijn Ondervoeding
PN
Pagina 214 van 256
4 RCT‟s:
perop nutrition
no effects on
mortality (OR
2.44 (0.75,
7.95)).
5 RCT‟s:
periop nutrition
no effects in
LOS (0.40
days,(-0.9,
1.82))
3 RCT‟s: no
differences in
Most
studies of
methodogic
ally poor
quality.
Enteral
nutrional
support
studies and
oral
nutritional
support
studies
were not
separated
in the metaanalyses
In patients
undergoing
cancer surgery
EN, compared to
PN, reduces
complication rate
and length of
stay: A
Enteral nurition
has no benefit
over parenteral
nutrition or routine
care with regard
to mortality,
neither for
surgical,
chemotherapy or
radiotherapy
patients: A
infectious
complications
(OR 1.36
(0.86,2.13))
Improved QOL
in 2 RCT‟s
using preop
EN vs routine
care
8 RCT‟s:
shorter LOS
(1.72 fewer
days (0.9,
254))
4 RCT‟s: lower
incidence any
complications
(OR 0.62 (1.5.
0.77))
11 RCT‟s:
lower
incidence
infectious
complications
(OR 0.67
(0.55, 0.82))
2 RCT‟s: lower
sepsis scores
(2.21 points
(1.49, 2.92))
Good,
Cochr
System
atic
C, M,
E,
Medlin
e
Concept richtlijn Ondervoeding
RCT‟s
or
4
Prospective
Advanced
cancer
Palliative
care
PN
or
-
Pagina 215 van 256
Mortality: no
differences EN
vs PN (OR
0.72 (0.4,
1.29))
Survival:
Cochrane
No RCT‟s
or
Decision making
based on
ane
Revie
w2008
Review
7
Goone
tilleke,
8
2006
SR
NS
Cina
hl,
Canc
erlit,
Care
searc
h,
Diss
ertati
on
abstr
acts,
Scie
nce
citati
on
index
,
refer
ence
lists
19662008,
M, E
19942004
Embas
e
19802008
prospe
ctive
control
led
trials
noncontrolled
trials
(Bozzetti
2002, Meier
2001,
Orrevall
2005 –
qualitative
study - and
Pirone
1997) and
1 Cochrane
review
(Langmore
2006).
(Results
of the
study by
Meier and
Langmore
not further
described
because
they didn‟t
address
cancer
patients)
The studies
by Bozzetti,
Orrevall
and Prironi
included
only
participants
with
advanced
cancer
Concept richtlijn Ondervoeding
RCT‟s
and
other,
(n=10)
Perioperati
ve (7
RCT‟s, 2
non-RCT‟s,
1 study was
not on EN
or PN),
participan
ts who
received
medically
assisted
nutrition,
palliative
care,
incurable
cancer or
dementia
or
neurodegi
nerative
diseases,
HIV,
chron
heart
failure,
chronic
airway
limitations
, > 18 y of
age
EN
Pancreati
c
resection
(n=4),
gastrointe
stinal
cancer
incl
pancreati
c cancer
review:
conflicting
results.
Bozzetti mean
survival time
on HPN 4
months.
Pironi 12.2
wks (HPN)
resp 17.2 wks
(HEN)
QOL: no
improvement
(Bozzetti,
Langmore).
Perceived
benefit in
qualitative
study
(Langmore).
Performance
score stable
until
progressive
decline of
disease
(Bozzetti)
Routine TPN
has no clinical
benefit and
may be
associated
with greater
risk of
morbidity.
Enteral
Pagina 216 van 256
prospective
controlled
trials were
identified.
No studies
were
suitable for
statistical
analyses.
Only
prospective
noncontrolled
studies
included
perceived benefits
and harm: D
Insufficient
good
quality
studies to
make any
recommend
ations.
Pooled
analysis
unfeasible
because of
wide
disparity in
study
protocols
Routine PN is not
beneficial; EN
reduces infective
complications: A
(n=5)
Koretz,
9
2001
SR
NS
IM,
C, E,
man
ual
searc
h
1974 ?
RCT‟s
82 RCT‟s.
9 RCT‟s
involved
PN in
patients
with upper
GI cancer.
26 RCT‟s
involved
PN in
patients
undergoing
oncologic
therapy.
(Other not
summarize
d)
Concept richtlijn Ondervoeding
Esophage
al or
stomach
cancer
Patients
receiving
CT (19
RCT‟s),
Radiother
apy (3
RCT‟s) or
BMT
(4RCT‟s)
PN
Standar
d care
PN
Standar
d care
Pagina 217 van 256
nutrition
associated
with lower
incidence of
infective
complications
Decrease of
major postop
complications
(absolute risk
difference 18% (-34%, 2%). Other
outcomes
(complications,
LOS), trends
in favour of PN
Increase of
total
complication
rate (+40%)
and infectious
complication
rate (+16%)
with PN.
Decrease in
tumorresponse rate
(to
chemotherapy
in particular), 7% (-12%, 1%)
No significant
effects on
mortality 0% (5%, +5%) or
-
Metaanalyses
were
performed
when data
were
available
form at
least 3
trials
Periop PN is
indicated in
patients
undergoing
surgery for
esophageal or
stomach cancer:
A
Most RCT‟s
included
wellnourished
patients
Inadequate
data to
assess
efficacy of
PN in
patients
who are
severely
malnourish
ed
PN does not
influence survival
in patients
receiving
chemotherapy or
radiotherapy: A.
Possible
favorable effect of
in-hospital PN
during BMT: A
In all other
aspects PN in
cancer patients
receiving CT, PN
causes net harm
(increase in total
treatment
toxicity (bone
marrow toxicity
+22% (-10%,
+54), GI
toxicity (-9%,
+11%).
Koretz,
10
2007
SR
NS
1975
-?
(thre
e
deca
des)
NS
RCT‟s
Perioperati
ve (not all
cancer): 44
Nonsurgical
cancer
treatment:
8
Periopera
tive
patients
Hospitalis
ed or non
–
hospitalis
ed
patients.
Patients
were not
severely
malnouris
hed
EN
No
nutrition
treatme
nt
EN
PN
Nonsurgical
cancer
treatment
(othe
r not
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 218 van 256
Trend for
improved
survival for PN
during BMT (9% (22%,+4%)
Periop:
EN vs control
(n=13): no
differences in
mortality or
other
complications,
sign. less
postop
infections (11%, 95% CI 20 to -1%)
and infectious
complications,
impaired tumor
response to CT):
A
More
diarrhoe
a
Negative:
search
dates
missing,
searched
databases
missing.
Not all
periop trials
included
cancer
patients
EN vs PN
(N=16): less
complications
(all kinds), 8%, 95% CI 13 to -3%
Positive:
Metaanalyses
performed
when 3 or
more
RCT‟s were
available
Non-surgical
cancer
treatment: EN
Nonsurgical
cancer
-
Periop: EN
associated with
less postop
complications
compared with
standard care: A1
EN associated
with less
infectious
complications
than PN: A1
Non
-surgical cancer
treatment: No
significant
Lewis,
J
11
2009
Mc
Gough
,
12
2006
SR
SR
NS
NS
NS
1966
2003
C, P,
M, L
M, E,
C
Concept richtlijn Ondervoeding
13
RCT‟s
14
RCT‟s,
12
prospe
ctive
cohort
s,
4
retrosp
(other
groups not
summarize
d)
(other
groups
not
summariz
ed)
sum
mariz
ed)
8 RCT‟s
lower GI
surgery, 3
RCT‟s
predominan
tly lower GI
surgery, 1
RCT uppert
GI surgery,
1 trial
surgery site
not
reported
Patients
undergoin
g elective
GI
surgery
for a wide
variety of
GI
conditions
EN
start
ed
withi
n 24
h
after
surg
ery
36, of
which
4 RCT‟s on
enteral
nutrition
and 2
RCT‟s on
parenteral
nutrition
Patients
with
gynaecolo
gical,
urological
or rectal
cancer
undergoin
g radical
EN
vs control
(n=2): No
significant
benefits nor
harm
No
postop
EN or
EN
started
> 24 h
after
surgery
No
enteral
nutrition
Pagina 219 van 256
Mortality:
reduction in
early EN
group, RR
0.42 (0.18,
0.96) (6
RCT‟s)
Length of
hospital stay
reduced in
early EN
group: -0.89 (1.58,-020) (12
RCT‟s)
No sign
differences
with regard to
wound
infections,
intraabdominal
sepsis,
pneumonia
Improved
energy and
protein intake.
No outcome
measures as
toxicity,
survival, etc.
reported
Increase
d
vomiting
in early
EN
group
(RR
1.23)
treatment:
only 2
studies on
EN
included
benefits nor harm
of EN vs standard
care: B
Quality of
studies,
adequacy
of
concealme
nt and
blinding
assessed.
Metaanalyses
performed
and
heterogenei
ty tested.
Early
pospoperative
enteral nutrition,
started within 24 h
after GI surgery,
decreases length
of hospital stay
and reduces
mortality: A
This review
did not
differentiate
between
cancer and
non-cancer
patients
-
Different
intervention
s and
endpoints.
Most
studies
weak in
methodolog
y.
No evidence base
for EN or PN to
prevent sideeffects of RT: B
ective
studies
,
2
qualita
tive
studies
,1
validati
on
study,
1 pilot
study,
2 case
reports
Ryu,
13
2009
RCT
NS
-
-
Concept richtlijn Ondervoeding
-
pelvic
radiothera
py
(other
nutritional
intervention
s not
summarize
d)
-
PN
Oral
nutrition
(othe
r
interv
entio
ns
not
sum
mariz
ed)
-
Pts with
laryngeal
or
pharynge
al cancer
undergoin
g surgery
EN,
n=44
,
3
drop
outs
PN,
n=40,
no
dropout
s
Pagina 220 van 256
Overall no
evidence
base for
nutritional
intervention
to prevent
side-effects
of RT
Less sideeffects of
treatment,
however
strong bias
towards
severely
malnourished
patients in
TPN arm
No sign
differences
between group
with regard to
LOS,
complications,
nutritional
status
EN
group
more
subjecti
ve
discomf
ort and
diminish
ed
swallowi
ng at 1
week .
At two
weeks
or more
no
differenc
es.
PN
much
more
No differences in
objective
postoperative
outcomes
between EN and
PN group: B
expensi
ve than
EN
Salas,
14
2009
Shang,
15
2006
Random
ized
open
multicen
ter trial
NS
RCT
NS
-
-
-
-
Concept richtlijn Ondervoeding
-
-
-
-
-
Patients
with
advanced
incurable
cancer.
Goals 95100% of
calorie
and
protein
intake by
either
feeding
strategy
Pts with
H&N
cancer
stage III
or IV with
radiochemothe
rapy, age
≥18 y,
BMI ≥20,
weight
loss <
10%/6mo,
Karnofski
≥70
Prop
hylac
tic
gastr
osto
my
(n=2
1)
No
systema
tic
gastrost
omy
(n=19)
All
patients
malnouris
hed and
receiving
palliative
chemothe
rapy or
chemoradiation
therapy,
n=152
(colorecta
l cancer n
= 55,
inten
sified
oral
enter
al
nutriti
on +
over
night
PN
n=72
(PN+
)
Intensifi
ed oral
enteral
nutrition,
no PN,
n=80
(PN-)
QoL at 6
months was
sign. higher in
the
gastrostomy
group than in
the control
group (p=10 3). Also higher
Karnofsky
index at
baseline and
higher initial
BMI were
related to a
higher QoL at
6 mo
Survival 12.5
mo (PN+) vs 9
mo (PN-),
p<0.001,
cumulative
survival rate
p<0.0001
(intensifi
ed oral
enteral
=
normal
nutrition
+ oral
Statistically
sign difference
in mean BMI
by week 48, in
mean body
cell mass by
week 6, mean
Pagina 221 van 256
No differences
in mortality or
BMI.
Results of
improved
QoL may
have been
influenced
by other
potential
predictive
factors,
such as
higher
initial BMI
or higher
Karnofski
score. Only
wellnourished
patients
included
Feeding
goals
reached
in both
groups,
no sign
differenc
es in
mean
daily
nuritiona
l intake
between
groups
Prophylactic
gastrostomy may
improve postchemoradiation
QoL: B
but does not
affect nutritional
status or
mortality: B
Wu,
16
2006
58
59
60
61
62
63
RCT
-
-
-
-
-
Gastric or
colorectal
cancer
esophage
al cancer
n = 38
and
gastric
cancer n
= 24,
other
(pancreas
/ovarian/b
reast
n=35))
Moderatel
y or
severely
malnouris
hed
(SGA)
7
days
preo
p
and
posto
p EN
or
PN ,
24.6
± 5.2
kcal/
kg/d
and
0/23
±
0.04
gN/k
g/day
(n=2
35)
sipfeeds
)
albumin by
week 6, and
mean QOL by
week 6 ,all in
favour of PN+
group
Control
group,
no
preop
nutrition,
postop
600 ±
100 kcal
nonprotein
kcal and
62 ± 16
g
aminoac
ids
(n=233)
Sign reduction
in
complications
(p=0.012) and
mortality
(p=0.003),
length of
hospital stay
(p=0.014 ) and
postoperative
stay (p=0.000).
No sign
differences in
septic
complications
between EN
and PN
patients
NS = not stated
RCT= randomized controlled trial
CCT= controlled clinical trial
SR = systemic review
EN = Enteral nutrition
PN = Parenteral nutrition
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 222 van 256
Large RCT
in
malnourish
ed patients
only
Periop nutritional
support
decreases the
incidence of
postop
complications and
is effective in
reducing LOS and
mortality: A2
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
PEM = protein energy malnutrition
HCT = hematologic cell transplantation
GVHD = graft versus host disease
Search Databases:
Pubmed = P
Medline = M
Cochrane = C
Embase = E
Index Medicus = IM
LILACS = L
Turning Research into practice = T
Clinical Evidence = CE
National Electronic Library of Health guidelines finder= NEL
National Service Framework = NSF
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 223 van 256
81
82
83
Uitgangsvraag 7 Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patienten met kanker?
I Study
ID
II Method
III Patients
characteristics
IV Internevention
V Results, primary outcome
van den
Berg
British
Journal
of
Nutrition
2010
CCT
Radboud University
Medical Centre
N = 38 (20 ICD, 18 SC)
20 weeks (diagnosis,
treatment, early
rehabilitation,
rehabilitation)
Inclusion: patients
with head and neck
cancer stage II-IV,
treated with
radiotherapy,
combined surgery or
chemo radiation.
Age 62
IDC showed a significant
decrease in weight loss 2
months after treatment
compared with SC
IDC showed decrease of
malnutrition. SC showed
increase of malnutrition.
Dintinjan
a
Coll.
Antropol
ogy
2008
CCT
Clinical Hospital Centre
Rijeka, Croatia
N = 388 (215 Group I,
173 Group II)
Baseline and 12 visits
conform chemo
schedule.
Inlcusion: patients
with locally advanced
or metastatic
colorectal cancer
during chemotherapy.
Age: 67
Elia
Internati
onal
Systematic review with
meta-analysis
Pubmed, Cochrane,
Eligibility criteria:
neoplasm, cancer,
tumor, nutrition,
Individual dietetic
counselling (IDC,
optimal energy and
protein requirement)
compared with
standard nutritional
counselling (SC) on
weight loss, BMI and
malnutrition before,
during and after
treatment.
Group I: data
collected
prospectively with
nutritional support
(nutritional
counselling, enteral
food supplement and
400 mg megasterol
acetate dd)
Group II: data
collected
retrospectively
without nutritional
support.
At start compatible inf
weightgain, appetite
(NTS) and Karnofsky
Perfomance Status
Oral supplement vs
no supplement.
Concept richtlijn Ondervoeding
VI Results
secondary and
other outcomes
No difference in
BMI between IDC
and SC. No
difference
between de T
stages.
VII Critical
appraisal of
study quality
Level of evidence
B
After chemotherapy
completion:
Group I vs Group II:
BMI < 20: 33% vs 53%
NTS ≥5: 34 vs 58%
Loss of appetite: 37 vs 90%
Decreasing in weight gain >
2kg/month: 26 vs 80%)
No implications
and no changes
in KPS
Level of evidence
B
Dropouts
unknown
Weakness in
retrospective
In patients undergoing
radiotherapy, meta analysis
showed that ONS significantly
No effect shown
on QoL,
treatment
Level of evidence
B
Weakness in
Pagina 224 van 256
journal
of
oncolog
y 2006
Turning research into
practice,Clinical
Evidence, National
Electronic Library for
Health Guidelines,
National Service
Framework.
Halfdan
arson
Journal
of
Supporti
ve
Oncolog
y 2008
Systematic review with
meta analysis
Medline, Embase,
Central, Cinahl, We
Science
Only RCT‟s included
focused on dietary
counselling and
standard QoL.
5 RCT‟s
Concept richtlijn Ondervoeding
supplement, sip,
feed, formula, liquid,
clinical trial.
Adult persons, with
any cancer, any
nutritional status, any
setting, nutritional
support with liquid
oral nutrition support
(ONS)
Excluded: only
dietary counselling
Eligibility criteria:
RCT, neoplasm,
cancer,
chemotherapy,
radiotherapy,
dietitian, dietary
service, counsel,
energy intake, body
composition, body
weight, weight loss,
cachexia,
malnutrition,
nutritional status,
nutritional
assessment,
nutritional support,
nutrition physiology,
QoL.
3 trials included
patients with head
and neck cancer
undergoing
radiotherapy, or
colorectal cancer,, 1
trial with cancer of
breast, lung and
ovary treated with
Intervention: dietary
counselling at the
beginning of therapy
or time of diagnosis,
all reported QoL
Comparator: No
individual dietary
counselling or
standard care.
increase dietary intake (381
kcal/day, 95% CI 193 tot 569
in 3 RCT‟s) compared to
routine care.
respons or
mortality
RTC‟s
The stadaridized mean
difference in QoL scores
among patients who received
dietary counselling was 0.56
(95% confidence interval, 0.01-1.14; P = 0.06..
In trials radiotherapy head
and neck showed a positive
effect on QoL. In the trail with
chemotherapy and surgery
was no effect shown.
There is a trend
toward benefit for
QoL.
Level of evidence
A1
Pagina 225 van 256
Hytlande
r
Clin.Gat
sroenter
ology
and
hepatolo
gy, 2005
RCT
Funding: public
research funds, non
gouvernemental
organisations
Department of surgery
Sahlgrenska University
Hospital, Sweden
N = 80 ( 26 EN + oral,
27 PN + oral, 26 oral)
12 months
IretonJones
Clinical
Nutrition
1995
CCT
2 outpatient cancer
clinics, Clinical Nutrition
Network and Texas
Oncology Center,
Dallas.
N = 103 ( 74 Group I,
29 Group II)
Baseline and week 5
RCT
Funding: non
governmental
organisation, Abbot
Australia, Mead
Johnson
Queensland University,
Wesley Hospital,
radiation department
N = 60 ( 29 Nutritional
Intervention NI, 31
Isenring
British
Journal
of
Cancer,
2004
Concept richtlijn Ondervoeding
chemotherapy, 1 trail
stomac or colorectum
cancer treated with
surgery,
Inclusion: patients
with esophagus,
stomach or pancreas
cancer referred for
resection
Exclusion: impaired
renal or hepatic
function,
disseminated
disease,
corticosteroid
treatment
Male: 82, female 44,
age ± 63
P value: < .05
Inclusion: Outpatients
with heterogeneous
types of cancer.
Exclusion unkown
Male 55, Female 48
Age ±63
Inclusion: outpatients
with head and neck
(88%) or GI (12%)
treated with radiation
(RT) at least 20
fractions
Exclusion: < 18 y,
hospitalstay > 5 days
Male 51, female 9,
Age 61.9
Intervention:
EN or PN till
preoperative weight
was gained or patient
wished to stop.
1) EN group: oral +
1000 Kcal by
tubefeeding
2) PN group: oral +
1000 Kcal by PN
Comparator
3) OR group: oral
supportive care +
enriched formulas
No difference in all groups
concerning survival, hospital
stay, body weight, whole
body fat, lean body mass,
recovery food intake.
Group I: patients with
nutritional risk
referred to the
registered dietitian for
Nutritional
Assessment (NA)
and instruction.
Group II: no
nutritional instruction
NI: intensive,
individualised
nutrition counselling
by a dietitian using
standard protocol and
if required oral
supplements
UC: usual care:
general advice and
booklet
Group I vs group II:
NA improved or maintained:
54 – 29%.
NA decreased: 46 vs 71 %.
NI group had smaller
deteriorations in weight
(p<0.001) nutritional status (p
= 0.020) and global QoL. (p =
0.009).
NI: 24 % weight stable, 22%
weight loss
UC: 6% weight stable, 43%
weight loss
PG-SGA score: 0-4-8-12
weeks:
Pagina 226 van 256
PN was
associated with
more nutritionrelated
complications.
EN reduced most
extensively
quality of life.
Level of evidence
B
Dropouts: 1 vs12
months
EN-groep 3 vs 11
PN-group 7 vs 15
Oral-group 3 vs
12
Level of evidence
B
Dropout unknown
Weakness by
different groups
No significant
differences in fatfree mass and
physical function
Level of evidence
A2
Dropouts: 6 in
follow up
Luis, de
Ann Nutr
Metab
2005
Lundhol
m
Cancer,
2004
McCarth
y
Oncolog
y
Usual Care UC)
Baseline, 4, 8, 12
weeks
RCT
N= 73 ambulant
postsurgical patiens
omega3 fatty acidenhanced supplement
(group 1) or an
arginine-enhanced
supplement (group 2)
no controlle group
12-week period
RCT
Funding: public
research funds
Department of surgery,
Sahlgrenska University
Hospital
N = 309 (139 Nutritional
Support NS, 170
Control Group CG)
From start till death (024 months)
CCT
Funding: public
research fund
University Hospital,
Concept richtlijn Ondervoeding
NI: 6.4-8.0-6.8-4.8
UC: 5.3-11.8-9.7-8.4
ambulatory
postsurgical patients
with oral and
laryngeal cancer
were enrolled after
discharge from
hospital
patients were asked
to consume two units
per day of either a
specially designed
omega3 fatty acidenhanced
supplement (group 1)
or an arginineenhanced
supplement (group 2)
for a 12-week period
no controle group
Differences were detected in
weight
with a significant increase in
fat mass in group
Inclusion: malignant
disease solid tumours
with progressive
cachexia. No
treatment useful.
Expected survival < 6
months.
Exclusion: brain
metastases, survival
> 6 months,
impairment of kidney
function, fever.
Male 160, female 146
Inclusion cancer
outpatients (no head
and neck) treated
with first course of
NS: idomethacin +
EPO + nutrition
focused patient care
(counselling, oral
support if intake was
< 90% and home
TPN if the intake was
<70-80% of the
estimate need )
Comparator:
CG: idomethacin +
EPO without
nutritional support
Experimental group:
weekly dietary
counselling plus a
liquid nutritional
Intention-te-treat analysis:
NS: improvement of weight
gain and food intake. No
statistically significant
difference in survival, body
composition, exercise tests.
Experimental group increased
their total caloric and protein
intake above that of the
control group
Pagina 227 van 256
The
postoperative
infectious complications were
similar in both
groups (0 in
group 1 and
8.57% in group 2;
nonsignificant).
No local complications were
detected in the
surgical wound.
Gastrointestinal
tolerance (diarrhea and vomiting
episodes) of both
formulas was
good.
As treated
analysis: NS
improvement of
survival,
improved intake
and energy
balance, greater
maximum
exercise capacity
No reduce of the
food-derived
caloric or protein
intake by the use
Level of evidence
B
Dropouts: all by
death
A part of the CG
received
nutritional oral
support or HPN
Level of evidence
B
Dropout 8
Nursing
Forum,
1999
Madison
N = 40 (14
experimental group, 18
control group)
Baseline and 4 x
weekly
radiotherapy.
Exclusion: former
radiation or other
treatment, head and
neck cancer
Male 9, female 23, 57
y
supplement daily.
Control Group:
weekly dietary
counselling only.
Odelli
Clinical
oncolog
y 2005
Case control
Newcastle Mater
Misericodiae Hospital,
New South Wales,
Australia
N = 48 ( 24 after
Nutrition Pathway (NP),
24 before
implementation of the
NP
Inclusion: patients
with oesophageal
cancer treated with
chemo radiation.
Exclusion Male 33, female 15,
70 y
Person
Nutrition
and
Cancer
2002
RCT
Funding: public
research fund
Department of
oncology, University
Hospital, Uppsala
N = 142:
45 Individual support
(IS)
25 IS + Group
rehabilitation (ISGR)
28 Group Rehabilitation
(GR)
44 Standard Care (SC)
Baseline, 1, 3, 6, 9, 12,
18, 24 months
Inclusion: Patients
with colorectal
(N=105) or gastric
cancer (N=37) after
diagnosis.
Exclusion: KPS <40,
earlier cancer
diagnosis, no
Swedish language.
NP group:
prospectively,
nutritional support
according the NP
protocol after
classification: low
moderate or high risk.
Control group:
retrospectively,
treated before the
implementation of the
NP protocol: referred
for nutritional support
if problems arose.
IS: individual nutrition
support, intensified
primary health care,
problem-focused
individual
psychological
support.
GR: eight-session
group rehabilitation
intervention
ISGR: combination of
IS and GR
SC
IS and ISGR
contacted the
dietitian and collected
dietary intake, weight
Concept richtlijn Ondervoeding
of supplements
NP group vs Control group:
Referred for dietitian: 96% vs
33%
Weight loss: -4.2 vs – 8.9 kg
NP vs Control:
Completing
treatment: 92%
vs 50%
Unplanned
hospital
admission: 46%
(3.2 d) vs 75%
(13.5 d)
Level of evidence
B
Dropout unknown
Weakness by
retrospection
IS and ISGR had significantly
more rapidly and greater
extent weight gain compared
with GR and SC after 12 and
24 months.
No difference in QoL but a
positive correlation between
weight development and QoL
and a negative correlation
between fatigue and weight
development.
There was an
indication, not
statistically
significant, of
shorter survival in
GR and SC
Level of evidence
B
Dropout by death
Blinding not clear.
Pagina 228 van 256
Ravasco
Head &
Neck
2005
RCT
Public research fund
Center of Nutrition and
Metabolism,
Radiotherapy
Department Santa
Maria University
Hospital
N = 75 (25 group 1, 25
group 2, 25 group 3)
Baseline, end of RT, 3
months after RT
Inclusion: Patients
with head and neck
cancer stage I/II and
II/IV referred for RT
70 Gy in 35 fractions
Exclusion: renal
disease, diabetes
mellitus
Male 60, Female 15,
Age 60 y.
Ravasco
Journal
of
Clinical
Oncolog
y 2005
RCT
Public research fund
Center of Nutrition and
Metabolism,
Radiotherapy
Department Santa
Maria University
Hospital
N = 111 (37 group 1, 37
group 2, 37 group 3)
Baseline, end of RT, 3
months after RT
Inclusion: patients
with colorectal cancer
all stages referred for
RT of 50 Gy in 28
fractions
Exclusion: renal
disease and diabetes
mellitus.
Male 66, female 45,
Age 58 y
Wood
Journal
of
Case control.
Nutrition & Dietetic
department, Royal Free
Inclusion: patients
with head and neck
cancer treated with
Concept richtlijn Ondervoeding
and QoL
GR and SC collected
weight and QoL.
Group 1: weekly
dietary counselling
with regular foods
Group 2: usual diet
plus daily 2 high
protein energy-dens
supplements
Group 3: intake ad
lib.
Evaluation of
nutritional intake,
SGA and EORTC
QlQ-C30 at baseline,
end RT and 3 months
after RT
Group 1: weekly
dietary counselling
with regular foods
Group 2: usual diet
plus daily 2 high
protein energy-dens
supplements
Group 3: intake ad
lib.
Evaluation of
nutritional intake,
SGA and EORTC
QlQ-C30 at baseline,
end RT and 3 months
after RT
Prospective group: all
patients were
routinely referred to
During RT in groups 1 and 2
energy and protein intake
increased. And decreased in
group 3. After 3 months group
1 maintained intakes,
whereas groups 2 and 3
returned to or below baseline
levels.
At 3 months reduction of RT
symptoms was different: 90%
in group 1, 67% in group 2,
51% in group 3.
During RT trend
for less RT
toxicity in group 1
After RT QoL
function improved
in group 1 and
worsened in
groups 2 and 3
Level of evidence
A2
No dropouts
During RT in groups 1 and 2
energy and protein intake
increased. And decreased in
group 3. After 3 months group
1 maintained intakes,
whereas groups 2 and 3
returned to or below baseline
levels.
After RT and at 3 months
rates of symptoms were
higher in group 3. Group 1
maintaines or improved
function, symptoms and sigleitem scores, group 2
improved only a few functions
and symptoms, group 3
remained poor.
QoL correlated in
all groups with
better or poorer
intake or
nutritional status.
Level of evidence
A2
No dropouts
In the prospective group after
implementation of the
guidelines fewer patients lost
Implementation is
more likely if the
dietitian is
Level of evidence
B
Dropouts in follow
Pagina 229 van 256
Human
Nutrition
and
Dietetics
2005
Hospital, London
N = 62 (32 prospective
group, 30 retrospective
group)
Baseline till 4-6 weeks
post-radiotherapy
Concept richtlijn Ondervoeding
radiotherapy or
chemo radiation.
Exclusion: other
cancers
Male : female: 2:1,
63.6 years
the dietitian for
weekly dietary
advice.
Retrospective group:
nutritional data were
collected from
history.
weight and there were no
admission for feeding.
Weight loss: 19 vs 31%
Weight gain 28 vs 0%.
Pagina 230 van 256
present in the
head and neck
clinic.
up: 40%.
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Bijlage 9: Actualisatie
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt
vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan
herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het
bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van
de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor
een herziene versie van de richtlijn.
Bijlage 10: Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste
deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van
beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor
het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Bijlage 11: Juridische betekenis
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten
en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De
richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel
geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang
van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit
beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de
praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de
verpleegkundig specialist of physician assistent.
126
127

Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de
beoogde gebruikers weerspiegelt;
128
129

Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en
met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
130

Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
131
132

Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële
consequenties van het toepassen van de richtlijn;
133
134
135
136

Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning
van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Bijlage 12: Verantwoording
Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk
bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is
opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft
zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
Het IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast
deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de
evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE
instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde
aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen,
maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een
aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
 Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn
een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 231 van 256
137
138
Bijlage 13: Referenties
1.
Achteresch HJ, Dagnelie PC, van der Gaast A et al. Randomised clinical trial of adenosine 5‟triphosphate in patients with advanced non-small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer
Institute 2000;92: 321-328.
2.
Achteresch HJ, Rietveld T, Kerkhofs LGM et al. Beneficial effects of adenosine triphosphate on
nutritional status in advanced lung cancer patients: a randomised clinical trial. Journal of Clinical
Oncology 2002;20: 371-378.
3.
Alifano M, D'Aiuto M, Magdeleinat P, Poupardin E, Chafik A, Strano S, et al. Surgical treatment of
superior sulcus tumors: results and prognostic factors. Chest 2003;124(3), 996-1003.
4.
Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K. Postoperative mortality and morbidity
in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg
2005;140:278–83.
5.
Amaral TF, Antunus A, Cabral S, Alvest P, Kent-Smith L. An evaluation of three nutritional screening
tools in a Portugese oncology centre. J Hum Nutr Diet 2008;21;575-583.
6.
Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later
commencement of feeding for postoperatieve complications. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct
18(4): CD004080.
7.
Andersson BA. Gemcitabine treatment in pancreatic cancer - Prognostic factors and outcome. Annals
of Gastroenterology 2007;20(2).
8.
Ando MA. Prognostic factors for short-term survival in patients with stage IV non-small cell lung cancer.
Japanese Journal of Cancer Research 1999;90(2), 249-253.
9.
Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D, Andreyev HJ, Norman AR, et al.Why do patients
with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal
malignancies? European Journal of Cancer 34(4), 503-509, 1998.
10.
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology.
Clin Nutrition 2006; 25: 245-259.
11.
Argiris AL. Prognostic factors and long-term survivorship in patients with recurrent or metastatic
carcinoma of the head and neck: An analysis of two Eastern Cooperative Oncology Group randomized
trials. Cancer 2004;101(10), 2222-2229.
12.
August DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult
anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;
33(5):472-500.
13.
Aviles A, Yanez J, Lopez T, Garcia EL, Guzman R, Diaz-Maqueo JC, et al. Malnutrition as an adverse
prognostic factor in patients with diffuse large cell lymphoma. Archives of Medical Research
1995;26(1), 31-34.
14.
Bachmann J, Heiligensetzer M, Krakowski-Roosen H, Buchler MW, Friess H, Martignoni ME, et al.
Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal
Surgery 2008;12(7), 1193-1201.
15.
Bachmann P, Marti-Massoud C, Blanc-Vincent MP et al. Summary version of the standards, options
and recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer. British
Journal of Cancer 2003; 89 (Suppl 1): S107-110.
16.
Bakaeen FG, Murr MM, Sarr MG, Thompson GB, Farnell MB, Nagorney DM, et al. What prognostic
factors are important in duodenal adenocarcinoma? Archives of Surgery 2000;135(6), 635-641.
17.
Baldwin C, Parsons TJ. Dietary advice and nutritional supplements in the management of illnessrelated malnutrition: systematic review. Clin Nutr 2004;Dec.23(6):1267-79.
18.
Bamias A, Bozas G, Antoniou N, Poulias I, Katsifotis H, Skolarikos A, et al. Prognostic and predictive
factors in patients with androgen-independent prostate cancer treated with docetaxel and estramustine:
a single institution experience. European Urology 2008;53(2),323-331.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 232 van 256
19.
Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment
(PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European J Clin Nutr 2002;56:779785.
20.
Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in
hospitalized patients with cancer – sensitivity and specificity. Asia Pacific J Clin Nutr 2003;12(3):257260.
21.
Bauer J, Reeves MM, Capra S. The agreement between measured and predicted resting energy
expenditure in patients with pancreatic cancer: a pilot study. JOP 2004;Jan.5(1):32-40.
22.
Bauer JD, Capra S. Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving
chemotherapy--a pilot study. Support Care Cancer 2005;Apr.13(4):270-4.
23.
Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical
outcome. Crit Care Med. 1999;27:2799-805.
24.
Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, Pennington CR. A randomised controlled trial evaluating the use of
enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patiënts.
Gut 2000; 46(6): 813-8.
25.
Beer KT, Krause KB, Zuercher T, Stanga Z. Early percutaneous endoscopic gastrostomy insertion
maintains nutritional state in patients with aerodigestive tract cancer. Nutr Cancer 2005;52(1):29-34.
26.
Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections.
Gut 1996;39(6):833-835.
27.
Beijer S, Hupperets PS, van den Borne BE, Eussen SR, van Henten AM, van den Beuken-van
Everdingen M, de Graeff A, Ambergen TA, van den Brandt PA, Dagnelie PC. Effect of adenosine 5'triphosphate infusions on the nutritional status and survival of preterminal cancer patients. Anticancer
Drugs 2009;20:625-33.
28.
Beller E, Tattersall M, Lumley T, Levi J, Dalley D, Olver I, et al.
29.
Berenstein EG, Ortiz Z, Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexiacachexia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;2:CD004310.
30.
Berg van den MG, Rasmussen-Conrad EL, Gwasara GM, Krabbe PF, Naber AH, Merkx MA. A
prospective study on weight loss and energy intake in patients with head and neck cancer, during
diagnosis, treatment and revalidation. Clin Nutr 2006;Oct;25(5):765-72.
31.
Berg van den MG, Rasmussen-Conrad EL, Wei KH, Lintz-Luidens H, Kaanders JH, Merkx MA.
Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss
in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Br J Nutr Sep;04(6):872-7.
32.
Berg van den MG, Rasmussen-Conrad EL, van Nispen L, van Binsbergen JJ, Merkx MAW. A
prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer. Oral Oncol
2008;44: 830-837.
33.
Bettini R, Boninsegna L, Mantovani W, Capelli P, Bassi C, Pederzoli P, et al.Prognostic factors at
diagnosis and value of WHO classification in a mono-institutional series of 180 non-functioning
pancreatic endocrine tumours.Annals of Oncology 19(5), 903-908, 2008.
34.
Bisgaard T, Kehlet H. Early oral feeding after elective abdominal surgery – what are the issues?
Nutrition 2002;18(11-12):944-948.
35.
Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, et al. Evolving classification systems for
cancer cachexia: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010 Mar;18(3):273-9.
36.
Bokhorst van-de van der Schuer, van Leeuwen PA, Kuik DJ, Klop WM, Sauerwein HP, Snow GB, Quak
JJ. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer.
Cancer 1999;86(3):519-27.
37.
Bokhorst van-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ.
Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative
complications. Head Neck 1997;Aug.19(5):419-25.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 233 van 256
38.
Borasio P, Berruti A, Bille A, Lausi P, Levra MG, Giardino R, et al.
39.
Borges M, Sculier JP, Paesmans M, Richez M, Bureau G, Dabouis G, Lecomte J, Michel J, Van
Cutsem O, Schmerber J, Giner V, Berchier MC, Sergysels R, Mommen P, Klastersky J. Prognostic
factors for response to chemotherapy containing platinum derivatives in patients with unresectable nonsmall cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 1996;16(1):21-33.
40.
Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K, Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K. Dietary intake, resting energy
expenditure, weight loss and survival in cancer patients. Journal of Nutrition 2002;132(11
Suppl):3465S-3466S.
41.
Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. Dietary intake and resting energy expenditure in
relation to weight loss in unselected cancer patients. Int J Cancer 2001;Aug.1:93(3):380-3.
42.
Bovio G, Bettaglio R, Bonetti G, Miotti D, Verni P. Evaluation of nutritional status and dietary intake in
patients with advanced cancer on palliative care. Minerva Gastroenterol Dietol 2008;Sep.54(3):243-50.
43.
Bozzetti F, Amadori D, Bruera E, Cozzaglio L, Corli O, Filiberti A, et al. Guidelines on artificial nutrition
versus hydration in terminalcancer patients. European Association for Palliative Care.
Nutrition1996;12(3):163–7.
44.
Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: non-surgical
oncology. Clinical Nutrition 2009; 28: 445-454.
45.
Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition
in malnourished patiënts with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet
2001;358(9292):1487-1492.
46.
Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De Cicco M, Donati D, et al. Quality of life and
length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition
2002;21(4):281–8.
47.
Bozzetti F. Rationale and indications for preoperative feeding of malnourished surgical cancer patients.
Nutrition 2002;18:953-9.
48.
Bozzetti F. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients.
Support Care Cancer 2009;Mar.17(3):279-84.
49.
Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di Carlo V. Early postoperative enteral nutrition
improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med
2001;29(2):242-248.
50.
Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di C, V. Nutritional approach in malnourished surgical
patiënts: a prospective randomized study. Arch Surg 2002b;137:174-80.
51.
Braga M, Gianotti L, Radaelli G et al. Perioperative immunonutrition in patiënts undergoing cancer
surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch.Surg. 1999;134:428-33.
52.
Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation
improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer.
Surgery 2002a;132:805-14
53.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 2001; 74(4):534-542.
54.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 2001;74(4):534-542.
55.
Braunschweig CL, Liang H, Sheean PM. Indications for administration of parenteral nutrition in adults.
Nutr Clin Pract 2004;19:255-262.
56.
Bremnes RM, Sundstrom S, Aasebo U, Kaasa S, Hatlevoll R, Aamdal S, et al. The value of prognostic
factors in small cell lung cancer: results from a randomised multicenter study with minimum 5 year
follow-up. Lung Cancer 2003;39(3),303-313.
57.
Brown JK. A systematic review of the evidence on symptom management of cancer-related anoresxia
and cachexia. ONF 2002;29:517-531.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 234 van 256
58.
Bruera E, Ernst S, Hagen N, Spachynski K, Belzile M, Hanson J, et al. Effectiveness of megestrol
acetate in patients with advanced cancer: a randomized, double-blind, crossover study. Cancer
Prevention & Control 1998;2:74-78.
59.
Bruera E, Macmillan K, Kuehn N, Hanson J, MacDonald RN. A controlled trial of megestrol acetate on
appetite, caloric intake, nutritional status, and other symptoms in patients with advanced cancer.
Cancer 1990;66:1279-1282.
60.
Bruera E, Roca E, Cedaro L et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a
prospective randomised trial. Cancer Treatment Reports 1985;69:751-754.
61.
Bruera E, Strasser F, Palmer JL et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with
advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical
Oncology 2003;21:129-134.
62.
Buccheri G, Ferrigno D. Importance of weight loss definition in the prognostic evaluation of non-smallcell lung cancer. Lung Cancer 2001;34(3): 433-440.
63.
Buccheri GF, Ferrigno D, Tamburini M, Brunelli C et al.The patient's perception of his own quality of life
might have an adjunctive prognostic significance in lung cancer. Lung Cancer 12(1-2), 45-58, 1995.
Butturini G, Bettini R, Missiaglia E, Mantovani W, Dalai I, Capelli P, et al.Predictive factors of efficacy of
the somatostatin analogue octreotide as first line therapy for advanced pancreatic endocrine
carcinoma. Endocrine-Related Cancer 13(4), 1213-1221, 2006.
64.
65.
Campbell KL, Lane K, Martin AD, Gelmon KA, McKenzie DC. Resting energy expenditure and body
mass changes in women during adjuvant chemotherapy for breast cancer. Cancer Nurs 2007;MarAp.30(2):95-100.
66.
Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, et al.
Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating
patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. Journal of Clinical
Oncology 2006;24:3394-3400.
67.
Cao DX, Wu GH, Zhang B, Quan YJ, Wei J, Jin H, et al. Resting energy expenditure and body
composition in patients with newly detected cancer. Clin Nutr Feb:29(1):72-7.
68.
Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F, Tosti M, Palladino A, di Palma M. Prevalence and influence of
malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck
cancer before treatment. Supp Care Cancer 2009;18(4):433-437.
69.
Capuano G, Grosso A, Gentile PC, Battista M, Bianciardi F, Di PA, et al. Influence of weight loss on
outcomes in patients with head and neck cancer undergoing concomitant chemoradiotherapy. Head &
Neck 2008;30(4): 503-508.
70.
Casas F, Vinolas N, Ferrer F, Farrus B, Gimferrer JM, Agusti C, et al. Improvement in performance
status after erythropoietin treatment in lung cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy.
International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2003;55(1):116-124.
71.
Casas-Rodera P, Gómez-Candela C, Benítez S, Mateo R, Armero M, Castillo R, Culebras JM.
Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer surgery: a prospective,
randomized clinical trial. Nutr Hosp. 2008; 23(2):105-10.
72.
Chen AM, Li BQ, Lau DH, Farwell DG, Luu Q, Stuart K, Newman K, Purdy JA, Vijayakumar S.
Evaluation the role of prophylactic gastrostomy of tube placement prior to definitive chemoradiotherapy
for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;15:78(4):1026-32.
73.
Chen da W, Wei Fei Z, Zhang YC, Ou JM, Xu J. Role of enteral immunonutrition in patiënts with gastric
carcinoma undergoing major surgery. Asian J Surg 2005;28(2):121-124.
74.
Chen HC, Leung SW, Wang CJ, Sun LM, Fang FM, Hsu JH, et al. Effect of megestrol acetate and
prepulsid on nutritional improvement in patients with head and neck cancers undergoing radiotherapy.
Radiotherapy & Oncology 1997;43:75-79.
75.
Chlebowski RT, Bulcavage L, Grosvenor M, Oktay E, Block JB, Chlebowski JS, Ali I, Elashoff R.
Hydrazine sulfate influence on nutritional status and survival in non-small-cell lung cancer. Journal of
Clinical Oncology 1990;8:9-15.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 235 van 256
76.
Chlebowski RT, Bulcavage L, Grosvenor M, Tsunokai R, Block JB, Heber D, Scrooc M, Chlebowski JS,
Chi J, Oktay E, et al. Hydrazine sulfate in cancer patients with weight loss. A placebo-controlled clinical
experience. Cancer 1987;59:406-410.
77.
Chlebowski RT, Herrold J, Ali I, Oktay E, Chlebowski JS, Ponce AT, Heber D, Block JB. Influence of
nandrolone decanoate on weight loss in advanced non-small cell lung cancer. Cancer 1986;58:183186.
78.
Christein JD, Hollinger EF, Millikan KW, Christein JD, Hollinger EF, Millikan KW. Prognostic factors
associated with resectable carcinoma of the esophagus. American Surgeon 2002;68(3):258-262.
79.
Christodolou C, Pavlidis N, Samantas E, Fountzilas G, Kouvatseas G, et al. Prognostic factors in Greek
patients with small cell lung cancer (SCLC). A Hellenic Cooperative Oncology Group study. Anticancer
Res 2002;22(6B):3749-57.
80.
Colinet B, Jacot W, Bertrand D, Lacombe S, Bozonnat MC, Daures JP, et al. A new simplified
comorbidity score as a prognostic factor in non-small-cell lung cancer patients: description and
comparison with the Charlson's index. British Journal of Cancer 2005;93(10):1098-1105.
81.
Colomer R, Moreno-Nogueira JM, Garcia-Luna PP et al. N-3 Fatty acids, cancer and cachexia : a
systematic review of the literature. Br J Nutr 2007;97:823-831.
82.
Conlon KC, Casper ES, Brennan MF, Conlon KC, Casper ES, Brennan MF. Primary gastrointestinal
sarcomas: analysis of prognostic variables. Annals of Surgical Oncology 1995;2(1):26-31.
83.
Conno de FM, Martini C, Zecca E, Balzarini A, Venturino P, Groff L, et al. Megestrol acetate for
anorexia in patients with far-advanced cancer: a double-blind controlled clinical trial. European Journal
of Cancer 1998;34:1705-1709.
84.
Copland L, Liedman B, Rothenberg E, Bosaeus I. Effects of nutritional support longtime after total
gastrectomy. Clin Nutr 2007; Oct.26(5):605-13.
85.
Correia M, Cravo M, Marques-Vidal P, Grimble R, Dias-Pereira A, Faias S, et al. Serum concentrations
of TNF-alpha as a surrogate marker for malnutrition and worse quality of life in patients with gastric
cancer. Clin Nutr 2007; Dec.26(6):728-35.
86.
Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital. Stay
and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9.
87.
Corry J, Poon W, McPhee N, Milner AD, Cruickshank D, Porceddu SV et al. Randomized study of
percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck
cancer patients treated with (chemo)radiation. J Med Imaging Radiat Oncol 2008; 52(5):503-510.
88.
Cos de JS, Miravet L, Abal J, Nunez A, Munoz FJ, Garcia L, et al. Lung cancer survival in Spain and
prognostic factors: a prospective, multiregional study. Lung Cancer 2008;59(2):246-254.
89.
Costa ML, de Cassia Braga RK, Machado MA, Costa AC, Montagnini AL, Costa MLV, et al. Prognostic
score in gastric cancer: the importance of a conjoint analysis of clinical, pathologic, and therapeutic
factors. Annals of Surgical Oncology 2006;13(6):843-850.
90.
Daly JM, Lieberman MD, Goldfine J, Shou J, Weintraub F, Rosato EF, et al. Enteral nutrition with
supplemental arginine, RNA, and omega-3 fatty acids in patiënts after operation: immunologic,
metabolic and clinical outcome. Surgery 1992;112(10):56-67.
91.
Daneryd P, Svanberg E, Korner U, Lindholm E, Sandstrom R, Brevinge H, et al. Protection of metabolic
and exercise capacity in unselected weight-losing cancer patients following treatment with recombinant
erythropoietin: a randomized prospective study. Cancer Research 1998;58:5374-5379.
92.
Davidson W, Ash S, Capra S, Bauer J. Weight stabilisation is associated with improved survival
duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer. Clin Nutr 2004;Apr.23(2):239-47.
93.
Davies AA, Davey Smith G, Harbord R, Bekkering GE, Sterne JA, Beynon R, et al. Nutritional
interventions and outcome in patients with cancer or preinvasive lesions: systematic review. J Natl
Cancer Inst 2006;Jul.19:98(14):961-73.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 236 van 256
94.
De Graeff A, Leermakers J, Hesselmann GM. Richtlijn anorexie en gewichtsverlies. In: De Graeff A,
van Bommel JMP, van Deijck RHPD, van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard
EH (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Heerenveen, Jongbloed bv, december 2010, pp
61-82.
95.
De Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Martin T, Aller R. High dose of arginine enhanced enteral
nutrition in postsurgical head and neck cancer patients. A randomized clinical trial. Eur Rev Med
Pharmacol Sci. 2009;13(4):279-83.
96.
Deans DA, Wigmore SJ, de Beaux AC, Paterson-Brown S, Garden OJ, Fearon KC. Clinical prognostic
scoring system to aid decision-making in gastro-oesophageal cancer. Br J Surg 2007;94(12):1501-8.
97.
Deitrick JE, Whedon GD, Shorr E. Effects of immobilization upon various metabolic and physiologic
functions of normal men. Am J Med 1948;Jan.4(1):3-36.
98.
Del Rio G, Zironi S, Valeriani L, Menozzi R, Bondi M, Bertolini M, et al. Weight gain in women with
breast cancer treated with adjuvant cyclophosphomide, methotrexate and 5-fluorouracil. Analysis of
resting energy expenditure and body composition. Breast Cancer Res Treat 2002;Jun.73(3):267-73.
99.
Della Cuna GR, Pellegrina A, Piazzi M. Effect of methylprednisolone sodium succinate on quality of life
in preterminal cancer patients: A placebo-controlled multicenter study. European Journal of Cancer and
Clinical Oncology 1989;25:1817-1821.
100.
Demark-Wahnefried W, Hars V, Conaway MR, Havlin K, Rimer BK, McElveen G, et al. Reduced rates
of metabolism and decreased physical activity in breast cancer patients receiving adjuvant
chemotherapy. Am J Clin Nutr 1997;May.65(5):1495-501.
101.
Demark-Wahnefried W, Peterson BL, Winer EP, Marks L, Aziz N, Marcom PK, et al. Changes in
weight, body composition, and factors influencing energy balance among premenopausal breast cancer
patients receiving adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 2001;May 1:19(9):2381-9.
102.
Dequanter D, Lothaire P, Comblain M, Philippart J, De Wan J, Deraemacker R, Andry G.
Pharyngolaryngectomy for advanced and recurrent cancer: prognostic factors and complications). Rev
Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2004;125(2):93-101.
103.
Dervenis C, Avgerinos C, Lytras D, Delis S. Benefits and limitations of enteral nutrition in the
postoperative period. Langenbecks Arch Surg 2003;387(11-12):441-449449.
104.
Desport JC, Gory-Delabaere G, Blanc-Vincent MP, et al. Standards, options and recommendations for
the use of appetite stimulants of onology (2000). Br J Cancer 2003;89 (Suppl 1)S98-S100.
105.
Detsky AS, Baker JP, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. Predicting
nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987;11:5:440-6.
106.
Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional
assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005;Feb.24(1):75-82.
107.
Dewey A, Baughan C, Dean T, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty
acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia (Review). Cochrane Database of Systematic
reviews 2007;1:CD004597.
108.
Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al. Prognostic effect of weight loss
prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med
1980;Oct.69(4):491-7.
109.
Di FF, Lecleire S, Pop D, Rigal O, Hamidou H, Paillot B, et al. Baseline nutritional status is predictive of
response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a locally
advanced esophageal cancer. American Journal of Gastroenterology 2007;102(11):2557-2563.
110.
Di FF, Lecleire S, Rigal O, Galais MP, Ben SE, David I, et al. Predictive factors of survival in patients
treated with definitive chemoradiotherapy for squamous cell esophageal carcinoma. World Journal of
Gastroenterology 2206;12(26):4185-4190.
111.
Dickerson RN, White KG, Curcillo PG, 2nd, King SA, Mullen JL. Resting energy expenditure of patients
with gynecologic malignancies. J Am Coll Nutr 1995;Oct.14(5):448-54.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 237 van 256
112.
Diculescu M, Iacob R, Iacob S, Croitoru A, Becheanu G, Popeneciu V, et al. The importance of
histopathological and clinical variables in predicting the evolution of colon cancer. Romanian Journal of
Gastroenterology 2002;11(3):183-189.
113.
Dimopoulos MA, Hamilos G, Zervas K, Symeonidis A, Kouvatseas G, Roussou P, et al. Survival and
prognostic factors after initiation of treatment in Waldenstrom's macroglobulinemia. Annals of Oncology
2003;14(8):1299-1305.
114.
Dintinjana RD, Guina T, Krznaric Z, Radic M, Dintinjana M. Effects of nutritional support in patients with
colorectal cancer during chemotherapy. Coll Antropol 2008;Sep.32(3):737-40.
115.
Dobrila Dintinjana R, Guina T, Krznaric Z. Nutritional and pharmacologic support in patients with
pancreatic cancer. Coll Antropol 2008;Jun.32(2):505-8.
116.
Downer S, Joel S, Allbright A, Plant H, Stubbs L, Talbot D, Slevin M. A double blind placebo controlled
trial of medroxyprogesterone acetate (MPA) in cancer cachexia. British Journal of Cancer
1993;67:1102-1105.
117.
Dubray B, Mosseri V, Brunin F, Jaulerry C, Poncet P, Rodriguez J, et al. Anemia is associated with
lower local-regional control and survival after radiation therapy for head and neck cancer: a prospective
study. Radiology 1996;201(2):553-558.
118.
Edwards JG, Abrams KR, Leverment JN, Spyt TJ, Waller DA, O'Byrne KJ. Prognostic factors for
malignant mesothelioma in 142 patients: validation of CALGB and EORTC prognostic scoring systems.
Thorax 2000;55(9):731-5.
119.
Elia M, Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Garvey J, Goedhart A, Lundholm K, Nitenberg G et al.
Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with
cancer: a systematic review. Int J Oncol 2006;28(1):5-23.
120.
Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr
2005;24:6:867-84.
121.
Elia M. The „MUST‟ report. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsibility.
Development and use of the „Malnutrition Universal Screening Tool‟ („MUST‟) for adults. BAPEN 2003.
122.
Erkurt E, Erkisi M, Tunali C. Supportive treatment in weight-losing cancer patients due to the additive
adverse effects of radiation treatment and/or chemotherapy. Journal of Experimental & Clinical Cancer
Research 2000;19:431-439.
123.
Espinosa E, Feliu J, Zamora P, Gonzalez BM, Sanchez JJ, Ordon eA, et al. Serum albumin and other
prognostic factors related to response and survival in patients with advanced non-small cell lung
cancer. Lung Cancer 1195;12(1-2):67-76.
124.
Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition. Clin
Nutr 2008;Dec.27(6):793-9.
125.
Farreras N, Artigas V, Cardona D, Rius X, Trias M, González JA. Effect of early postoperative
immunonutrition on wound healing in patiënts undergoing surgery for gastric cancer. Clin Nutr
2005;24(1):55-65.
126.
Fearon KC, Barber MD, Moses AG, Ahmedzai SH, Taylor GS, Tisdale MJ, et al. Double-blind, placebocontrolled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. Journal
of Clinical Oncology 2006;24:3401-3407.
127.
Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food
intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr 2006
Jun;83(6):1345-50.
128.
Fearon KC, Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidimensional problem. Eur J
Cancer 2008;May.44(8):1124-32.
129.
Fearon KCH, von Meyenfeldt MF, Moses AGW et al. Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid
enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double
blind trial. Gut 2003;52:1479-1486.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 238 van 256
130.
131.
Feliu J, González-Barón M, Berrocal A, Artal A, Ordóñez A, Garrido P, Zamora P, García de Paredes
ML, Montero JM. Usefulness of megestrol acetate in cancer cachexia and anorexia. A placebocontrolled study. American Journal of Clinical Oncology 1992;15:436-440.
Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening
tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999;15(6):458-64.
132.
Ferguson ML, Bauer J, Gallagher B, Capra S, Christie D, Mason B. Validation of a malnutrition
screening tool for patients receiving radiotherapy. Australasian Radiology 1999;43;325-327.
133.
Ferrigno DB. Prognosis and lung cancer: The contribution of plasma proteins. Oncology Reports
1995;2(4).
134.
Fietkau R. Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy.
Strahlentherapie und Onkologie 1998;174(Suppl 3):75-79.
135.
Florescu MH. A clinical prognostic index for patients treated with erlotinib in National Cancer Institute of
Canada clinical trials group study BR.21. Journal of Thoracic Oncology 2008;3(6):590-598.
136.
Fossa SD, Kramar A, Droz JP. Prognostic factors and survival in patients with metastatic renal cell
carcinoma treated with chemotherapy or interferon-alpha. European Journal of Cancer
1994;30A(9):1310-1314.
137.
Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history
and limitations. J Am Diet Assoc. 1998 Apr;98(4):439-45.
138.
Fredrix EW, Staal-van den Brekel AJ, Wouters EF. Energy balance in nonsmall cell lung carcinoma
patients before and after surgical resection of their tumors. Cancer 1997;Feb.15:79(4):717-23.
139.
Gallagher-Allred CR, Voss AC, Finn SC, McCamish MA. Malnutrition and clinical outcomes: The case
for medical nutrition therapy. Journal of the American Dietetic Association 1996;96:361-9.
140.
Garcia-Peris P, Lozano MA, Velasco C, de La Cuerda C, Iriondo T, Breton I, et al. Prospective study of
resting energy expenditure changes in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy
measured by indirect calorimetry. Nutrition 2005;Nov-Dec:21(11-12):1107-12.
141.
Gebbia V, Testa A, Gebbia N. Prospective randomised trial of two dose levels of megestrol acetate in
the management of anorexia-cachexia syndrome in patients with metastatic cancer. British Journal of
Cancer 1996;73:1576-1580.
142.
Gerhardt T, Milz S, Schepke M, Feldmann G, Wolff M, Sauerbruch T, et al. C-reactive protein is a
prognostic indicator in patients with perihilar cholangiocarcinoma. World Journal of Gastroenterology
2006;12(34):5495-5500.
143.
Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di C, V. A randomized controlled trial of
preoperative oral supplementation with a specialized diet in patiënts with gastrointestinal cancer.
Gastroenterology 2002;122:1763-70.
144.
Gianotti L, Braga M, Radaelli G, Mariani L, Vignali A, Di C, V, et al. Lack of improvement of prognostic
performance of weight loss when combined with other parameters. Nutrition 1995;11(1):12-16.
145.
Gibney E, Elia M, Jebb SA, Murgatroyd P, Jennings G. Total energy expenditure in patients with smallcell lung cancer: results of a validated study using the bicarbonate-urea method. Metabolism. 1997
Dec;46(12):1412-7.
146.
Gobbi PG, Bettini R, Montecucco C, Cavanna L, Morandi S, Pieresca C, et al. Study of prognosis in
Waldenstrom's macroglobulinemia: a proposal for a simple binary classification with clinical and
investigational utility. Blood 83(10), 2939-2945, 1994.
147.
Goldberg RM, Loprinzi CL, Mailliard JA et al. Pentoxifylline for treatment of cancer anorexia and
cachexia? A randomised, double-blind, placebo controlled trial. Journal of Clinical Oncology 1995; 13:
2856-2859.
148.
Gomez-Roel X, Arrieta O, Leon-Rodriguez E. Prognostic factors in gallbladder and biliary tract cancer.
Medical Oncology 24(1), 77-83, 2007.
149.
Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult
patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006274.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 239 van 256
150.
151.
Goonetilleke SK, Siriwardena AK. Systematic review of peri-operative nutritional supplementation in
patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JOP 2006; 7(1):5-13.
Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, Duncan HD, Johns T, Goggin PM, et al. Thalidomide in the treatment
of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 2005; 54: 540-545.
152.
Gough DB, Donohue JH, Schutt AJ, Gonchoroff N, Goellner JR, Wilson TO, et al.Pseudomyxoma
peritonei. Long-term patient survival with an aggressive regional approach. Annals of Surgery 219(2),
112-119, 1994.
153.
Graeff de A, Leermakers J, Hesselmann GM. Richtlijn anorexie en gewichtsverlies. In: De Graeff A,
Van Bommel JMP, Van Deijck RHPD, Van den Eynden B, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EH.
Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Heerenveen: Jongbloed bv, 2010. Zie ook
www.pallialine.nl.
154.
Green CJ. Existence causes and consequences of disease related malnutrition in the hospital and the
community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical Nutrition 1999;18:3-28.
155.
Grossmann EM, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Henderson W, et al.Morbidity and
mortality of gastrectomy for cancer in Department of Veterans Affairs Medical Center. Surgery 131(5),
484-490,2002.
156.
Guarcello M, Riso S, Buosi R, D‟Andrea F. EPA-enriched oral nutritional support in patients with lung
cancer: effects on nutritional status and quality of life. Nutr Ther Metab. 2007;25:25–30.
157.
Gudny Geirsdottir O, Thorsdottir I. Nutritional status of cancer patients in chemotherapy; dietary intake,
nitrogen balance and screening. Food Nutr Res. 2008;52.
158.
Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the
nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol. 1994;4(Suppl 2):15-59.
159.
Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Burrows J, Lis CG, Grutsch JF, et al Prognostic significance of
Subjective Global Assessment (SGA) in advanced colorectal cancer. European Journal of Clinical
Nutrition 59(1), 35-40, 2005.
160.
Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Dahlk SL, Lis CG. Can subjective global assessment of
nutritional status predict survival in ovarian cancer? J Ovarian Res. 2008;1(1):5.
161.
Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Dahlk SL, Lis CG. Can subjective global assessment of
nutritional status predict survival in ovarian cancer? J Ovarian Res. 2008;1(1):5.
162.
Gupta D, Lis CG, Granick J, Grutsch JF, Vashi PG, Lammersfeld CA, et al Malnutrition was associated
with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis. Journal of Clinical Epidemiology
59(7), 704-709, 2006.
163.
Haferkamp A, Pritsch M, Bedke J, Wagener N, Pfitzenmaier J, Buse S, Hohenfellner M. The influence
of body mass index on the long-term survival of patients with renal cell carcinoma after tumour
nephrectomy. BJU Int. 2008 May;101(10):1243-6.
164.
Halfdanarson TR, Thordardottir E, West CP, Jatoi A. Does dietary counseling improve quality of life in
cancer patients? A systematic review and meta-analysis. J Support Oncol. 2008 May-Jun;6(5):234-7.
165.
Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. The Carnegie Institute,
Washington, 1919.
166.
Harvie MN, Campbell IT, Baildam A, Howell A. Energy balance in early breast cancer patients receiving
adjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat. 2004 Feb;83(3):201-10.
167.
Harvie MN, Campbell IT, Thatcher N, Baildam A. Changes in body composition in men and women with
advanced nonsmall cell lung cancer (NSCLC) undergoing chemotherapy. J Hum Nutr Diet. 2003
Oct;16(5):323-6.
168.
Harvie MN, Howell A, Thatcher N, Baildam A, Campbell I. Energy balance in patients with advanced
NSCLC, metastatic melanoma and metastatic breast cancer receiving chemotherapy--a longitudinal
study. Br J Cancer. 2005 Feb 28;92(4):673-80.
169.
Heckmayr M, Gatzemeier U. Treatment of cancer weight loss in patients with advanced lung cancer.
Oncology 1992; 49 (Suppl 2): 32-34.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 240 van 256
170.
Herndon II JEK. Patient education level as a predictor of survival in lung cancer clinical trials. Journal of
Clinical Oncology 26(25), 4116-4123, 2008.
171.
Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, Corson JM, Suzuki Y, Vogelzang NJ. Factors predictive of
survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and
Leukemia Group B. Chest. 1998;113(3):723-31.
172.
Hespanhol V, Queiroga H, Magalhaes A, Santos AR, Coelho M, Marques A, et al Survival predictors in
advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 13(3), 253-267, 1995.
173.
Hess LM, Barakat R, Tian C, Ozols RF, Alberts DS, Hess LM, et al Weight change during
chemotherapy as a potential prognostic factor for stage III epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic
Oncology Group study.Gynecologic Oncology 107(2), 260-265, 2007.
174.
Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the
surgical patiënt: a meta-analysis. Can J Surg 2001a; 44:102-111.
175.
Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in
critically ill patiënts? A systematic review of the evidence. JAMA 2001b;286:944-53.
176.
Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in
patiënts with critical illness and cancer. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann
Surg 1999;229(4):467-477.
177.
Hill D, Hart K. A practical approach to nutritional support for patients with advanced cancer. Int J Palliat
Nurs. 2001 Jul;7(7):317-21.
178.
Hochwald SN, Harrison LE, Heslin MJ, Burt ME, Brennan MF. Early postoperative enteral feeding
improves whole body protein kinetics in upper gastrointestinal cancer patiënts. Am J Surg
1997;174(3):325-330.
179.
Hoda D, Jatoi A, Burnes J, et al. Shoud patients with advanced, incurable cancers ever be sent home
with total parenteral nutrition? A single institution's 20-year experience. Cancer 2005; 103: 863-868.
180.
Huhmann MB, August DA. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and assessment. Nutr
Clin Pract. 2008;23:2:182-8.
181.
Hyltander A, Bosaeus I, Svedlund J, Liedman B, Hugosson I, Wallengren O, et al. Supportive nutrition
on recovery of metabolism, nutritional state, health-related quality of life, and exercise capacity after
major surgery: a randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 May;3(5):466-74.
182.
Ikeda M, Natsugoe S, Ueno S, Baba M, Aikou T, Ikeda M, et al Significant host- and tumor-related
factors for predicting prognosis in patients with esophageal carcinoma. Annals of Surgery 238(2), 197202, 2003.
183.
Improved quality of life with megestrol acetate in patients with endocrine-insensitive advanced cancer:
a randomised placebo-controlled trial. Australasian Megestrol Acetate Cooperative Study Group.
Annals of Oncology 1997; 8: 277-283.
184.
Inoue A, Yamada Y, Matsumura Y, Shimada Y, Muro K, Gotoh M, Hamaguchi T, Mizuno T, Shirao K.
Randomized study of dexamethasone treatment for delayed emesis, anorexia and fatigue induced by
irinotecan. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 528-532.
185.
Ireton-Jones C, et, al. Nutrition intervention in cancer patients: Does the registered dietitian make a
difference? Top Clin Nutr. 1995;104 (4):42-8.
186.
Ireton-Jones C, Jones JD. Improved equations for predicting energy expenditure in patients: the IretonJones Equations. Nutr Clin Pract. 2002 Feb;17(1):29-31.
187.
Isenring E, Bauer J, Capra S. The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. European J Clin
Nutr 2003; 57;305-309.
188.
Isenring E, Capra S, Bauer J. Patient satisfaction is rated higher by radiation oncology outpatients
receiving nutrition intervention compared with usual care. J Hum Nutr Diet. 2004 Apr;17(2):145-52.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 241 van 256
189.
Isenring E, Cross G, Daniels L, Kellett E, Koczwara B. Validity of the malnutrition screening tool as an
effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy 2006; 14;11521156.
190.
Isenring E. Bauer J, Capra S. The scored patient-generated subjective global assessment (PG-SGA)
and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. European Journal
of Clinical Nutrition 57(2), 305-309, 2003.
191.
Isenring EA, Bauer JD, Capra S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical
nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with
standard practice. J Am Diet Assoc. 2007 Mar;107(3):404-12.
192.
Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving
radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer. 2004 Aug 2;91(3):447-52.
193.
Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, Langendijk JA, van der Laan BF, Pruim J, et al. Changes in
nutritional status and dietary intake during and after head and neck cancer treatment. Head Neck. in
press.
194.
Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, van der Laan BF, van Oort RP, Roodenburg JL. Critical
weight loss in head and neck cancer--prevalence and risk factors at diagnosis: an explorative study.
Support Care Cancer. 2007 Sep;15(9):1045-50.
195.
Jatoi A, Dakhil SR, Nguyen PL, Sloan JA, Kugler JW, Rowland KM Jr, Soori GS, Wender DB, Fitch TR,
Novotny PJ, Loprinzi CL. A placebo-controlled double blind trial of etanercept for the cancer
anorexia/weight loss syndrome: results from N00C1 from the North Central Cancer Treatment Group.
Cancer 2007; 110: 1396-1403.
196.
Jatoi A, Daly BD, Hughes VA, Dallal GE, Kehayias J, Roubenoff R. Do patients with nonmetastatic nonsmall cell lung cancer demonstrate altered resting energy expenditure? Ann Thorac Surg. 2001
Aug;72(2):348-51.
197.
Jatoi A, Ritter HL. Dueck A, Nguyen PL, Nikoevitch DA, Luyon RF et al. A placebo-controlled, doubleblind trial of infliximab for cancer=associated weight loss in elderly and/or poor performance non-small
cell lung cancer patinets (N01C9). Lung Cancer 2010; 68: 234-239.
198.
Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate
versus both for patients with cancer-associated wasting: a North Central Cancer Treatment Group and
National Cancer Institute of Canada collaborative effort. Journal of Clinical Oncology 2004; 22: 24692476.
199.
Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination
therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. Journal of
Clinical Oncology 2002; 20: 567-573.
200.
Jeevanandam M, Lowry SF, Horowitz GD, Legaspi A, Brennan MF. Influence of increasing dietary
intake on whole body protein kinetics in normal man. Clin Nutr. 1986 Feb;5(1):41-8.
201.
Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adult starvation and
disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from
the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Mar-Apr;34(2):156-9.
202.
Jeremic B, Milicic B, Dagovic A, Acimovic L, Milisavljevic S, Jeremic B, et al. Pretreatment prognostic
factors in patients with early-stage (I/II) non-small-cell lung cancer treated with hyperfractionated
radiation therapy alone.International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 65(4), 1112-1119,
2006.
203.
Jeremic B, Milicic B, Dagovic A, Aleksandrovic J, Nikolic N, Jeremic B, et al. Pretreatment clinical
prognostic factors in patients with stage IV non-small cell lung cancer (NSCLC) treated with
chemotherapy. Journal of Cancer Research & Clinical Oncology 129(2), 114-122, 2003.
204.
Jiao X, Krasna MJ, Sonett J, Gamliel Z, Suntharalingam M, Doyle A, et al. Pretreatment surgical lymph
node staging predicts results of trimodality therapy in esophageal cancer. European Journal of CardioThoracic Surgery 19(6), 880-886, 2001.
205.
Jin D, Phillips M, Byles JE. Effects of parenteral nutrition support and chemotherapy on the phasic
compostion of tumorcells in gastro intestinal cancer. J Parenter Enter Nutrition 1999;23(4),237-241.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 242 van 256
206.
Johnson G, Salle A, Lorimier G, Laccourreye L, Enon B, Blin V, et al. Cancer cachexia: measured and
predicted resting energy expenditures for nutritional needs evaluation. Nutrition. 2008 May;24(5):44350.
207.
Julien S, Jacoulet P, Dubiez A, Westeel V, Depierre A, Julien S, et al. [Non-small-cell bronchial
cancers: long-term survival after single drug chemotherapy with vinorelbine). Revue de Pneumologie
Clinique 55(4), 205-210,1999.
208.
Kama NA, Coskun T, Yuksek YN, Yazgan A, Kama NA, Coskun T, et al. Factors affecting postoperative mortality in malignant biliary tract obstruction. Hepato-Gastroenterology 46(25), 103-107,
1999.
209.
Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ et al. A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with
anorexia and/or cachexia. Cancer 1990; 65: 2657-2662.
210.
Kastritis E, Bamias A, Bozas G, Koutsoukou V, Voulgaris Z, Vlahos G, et al. The impact of age in the
outcome of patients with advanced or recurrent cervical cancer after platinum-based chemotherapy.
Gynecologic Oncology 104(2), 372-376, 2007.
211.
Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DB. Two phase randomised controlled clinical trial of
postoperative oral dietary supplements in surgical patiënts. Gut 1997;40(3):393-9.
212.
Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, et al. Chemotherapy followed by surgery compared with surgery
alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med 1998;339:1979–84.
213.
Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, Bui MH, Han KR, Dorey FJ, et al. Paraneoplastic signs and
symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis.Journal of Urology 170(5), 1742-1746,
2003.
214.
Kim HL, Han KR, Zisman A, Figlin RA, Belldegrun AS, Kim HL, et al. Cachexia-like symptoms predict a
worse prognosis in localized t1 renal cell carcinoma. Journal of Urology 171(5), 1810-1813, 2004.
215.
Kim RD, Kundhal PS, McGilvray ID, Cattral MS, Taylor B, Langer B, et al. Predictors of failure after
pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma. Journal of the American College of Surgeons
202(1), 112-119, 2006.
216.
Klatte T, Pantuck AJ, Riggs SB, Kleid MD, Shuch B, Zomorodian N, et al. Prognostic factors for renal
cell carcinoma with tumor thrombus extension. Journal of Urology 178, 1189-1195, 2007.
217.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition support in
clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Am J
Clin Nutr 1997; 66:683-706.
218.
Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Kubisz A, Kowalczyk T, Gach T, Pach R,
Szczepanik AM. The impact of immunostimulating nutrition on infectious complications after upper
gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg. 2008;248(2):212-20.
219.
Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E, Kulig J. The
immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients – A prospective, randomized,
double-blind clinical trial. Clin Nutr. 2010.
220.
Kogo M, Suzuki A, Kaneko K, Yoneyama K, Imawari M, Kiuchi Y, et al. Scoring system for predicting
response to chemoradiotherapy, including 5-Fluorouracil and platinum, for patients with esophageal
cancer. Digestive Diseases & Sciences 53(9), 2415-2421, 2008.
221.
Komaki R, Roth JA, Walsh GL, Putnam JB, Vaporciyan A, Lee JS, et al. Outcome predictors for 143
patients with superior sulcus tumors treated by multidisciplinary approach at the University of Texas M.
D. Anderson Cancer Center. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 48(2), 347354, 2000.
222.
Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee,
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition
screening 2002. Clin Nutr. 2003;22:4:415-21.
223.
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk
screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr.
2003;22:3:321-36.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 243 van 256
224.
Kong FM, Ten Haken RK, Schipper MJ, Sullivan MA, Chen M, Lopez C, et al. High-dose radiation
improved local tumor control and overall survival in patients with inoperable/unresectable non-small-cell
lung cancer: long-term results of a radiation dose escalation study. International Journal of Radiation
Oncology, Biology, Physics 63(2), 324-333, 2005.
225.
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical
outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102(2):412-429.
226.
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical
outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102(2):412-429.
227.
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical
outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102(2):412-429.
228.
Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;
121(4):970-1001.
229.
Kornek GVS. Placebo-controlled trial of medroxy-progesterone acetate in gastrointestinal malignancies
and cachexia. Onkologie 1996; 19: 164-168.
230.
Kosty MP, Fleishman SB, Herndon JE et al. Cisplatin, vinblastine and hydrazine sulfate in patients with
advanced non-small lung cancer: A randomised, placebo-controlled, double-blind phase III study of the
Cancer and leukemia Group B. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 1113-1120.
231.
Kramer H, Post WJ, Pruim J, Groen HJ, Kramer H, Post WJ, et al. The prognostic value of positron
emission tomography in non-small cell lung cancer: analysis of 266 cases. Lung Cancer 52(2), 213217, 2006.
232.
Krishnan S, Rana V, Janjan NA, Abbruzzese JL, Gould MS, Das P, et al. Prognostic factors in patients
with unresectable locally advanced pancreatic adenocarcinoma treated with chemoradiation . Cancer
107(11), 2589-2596, 2006.
233.
Kruizenga HM, de Jonge P, Seidell JC, Neelemaat F, van Bodegraven AA, Wierdsma NJ, van
Bokhorst-de van der Schueren MA. Are malnourished patients complex patients? Health status and
care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional Assessment Questionnaire
(SNAQ). Eur J Intern Med. 2006;17:189-94.
234.
Kruizenga HM, de Vet HC, Van Marissing CM, Stassen EE, Strijk JE, Van Bokhorst-de Van der
Schueren MA, Horman JC, Schols JM, Van Binsbergen JJ, Eliens A, Knol DL, Visser M. The
SNAQ(RC), an easy traffic light system as a first step in the recognition of undernutrition in residential
care. J Nutr Health Aging. 2009;14:83-9.
235.
Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA.
Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional
assessment questionnaire (SNAQ). Clinical Nutrition. 2005 ; 24 : 75–82
236.
Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA.
Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J
Clin Nutr 2005;82:1082–9.
237.
Kutynec CL, McCargar L, Barr SI, Hislop TG. Energy balance in women with breast cancer during
adjuvant treatment. J Am Diet Assoc. 1999 Oct;99(10):1222-7.
238.
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. 2007.
239.
Kycler WT. Prognostic factors for patients with gastric cancer after surgical resection. Reports of
Practical Oncology and Radiotherapy 11(5), 2006.
240.
Lai YL, Fang FM, Yeh CY. Management of anorexic patients in radiotherapy: A prospective randomized
comparison of megestrol and prednisolone. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 4: 265268.
241.
Laky B, Janda M, Cleghorn C, Obermair A. Comparison of different nutritional assessments and bodycomposition measurements in detecting malnutrition among gynaecologic cancer patients. Am J Clin
Nutr 2008;87:1678-1685.
242.
Lang T, Streeper T, Cawthon P, Baldwin K, Taaffe DR, Harris TB. Sarcopenia: etiology, clinical
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 244 van 256
consequences, intervention, and assessment. Osteoporos Int. 2010; 21:543-59.
243.
Langendijk H, Aaronson NK, de Jong JM, ten Velde GP, Muller MJ, Wouters M, et al. The prognostic
impact of quality of life assessed with the EORTC QLQ-C30 in inoperable non-small cell lung
carcinoma treated with radiotherapy.Radiotherapy & Oncology 55(1), 19-25, 2000.
244.
Langley SM, Alexiou C, Bailey DH, Weeden DF, Langley SM, Alexiou C, et al. The influence of
perioperative blood transfusion on survival after esophageal resection for carcinoma. Annals of
Thoracic Surgery 73(6), 1704-1709, 2002.
245.
Larsson M, Hedelin B, Johansson I, Athlin E. Eating problems and weight loss for patients with head
and neck cancer: a chart review from diagnosis until one year after treatment. Cancer Nurs. 2005 NovDec;28(6):425-35.
246.
Lawson JD, Gaultney J, Saba N et al. Percutaneous feeding tubes in patients with head and neck
cancer: Tethinking prophylactic placement for patients undergoing chemoradiation. Am J otolaryngol
2009;30:244-249.
247.
Lees J. Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on commencing radiotherapy
treatment at a regional oncology centre. Eur J Cancer Care (Engl). 1999 Sep;8(3):133-6.
248.
Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer
patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer
Care 1997;6(1)45-49.
249.
Lehmann J, Suttmann H, Kovac I, Hack M, Kamradt J, Siemer S, et al. Transitional cell carcinoma of
the ureter: prognostic factors influencing progression and survival. European Urology 51(5), 1281-1288,
2007.
250.
Lello E. Furnes. Short and long-term survival from gastric cancer. A population-based study from a
county hospital during 25 years. Acta Oncologica 46(3), 308-315, 2007.
251.
Lesniak W, Bala M, Jaeschke R, Krzakowski M. Effects of megestrol acetate in patinets with cancer
anorexia-cachexia syndrome - a systematic review and meta-analysis. Pol Arch Med Wewn 2008; 118:
636-44.
252.
Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later
commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009;
13(3):569-575.
253.
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after
gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Bmj
2001;323(7316):773-6.
254.
Li X-PM. Treatment for liver metastases from breast cancer: Results and prognostic factors. World
Journal of Gastroenterology 11(24), 28, 2005.
255.
Liang B, Wang S, Ye YJ, Yang XD, Wang YL, Qu J, Xie QW, Yin MJ. Impact of postoperative omega-3
fatty acid-supplemented parenteral nutrition on clinical outcomes and immunomodulations in colorectal
cancer patients. World J Gastroenterol. 2008 Apr 21;14(15):2434-9.
256.
Lisboa AQ, Rezende M, Muniz-Junqueira MI, Ito MK. Altered plasma phospholipid fatty acids and
nutritional status in patients with uterine cervical cancer. Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):371-7.
257.
Lissoni P, Chilelli M, Villa S, Cerizza L, Tancini G. Five year survival in metastatic non-small cell lung
cancer patients treated with chemotherapy alone or chemotherapy and melatonin: a randomized trial.
Journal of Pineal Research 2003; 35: 12-15.
258.
Lissoni P, Paolorossi F, Tancini G, Barni S, Ardizzoia A, Brivio F, et al. Is there a role for melatonin in
the treatment of neoplastic cachexia? European Journal of Cancer 1996; 32A: 1340-1343.
259.
Liu S-AT. Nutritional factors and survival of patients with oral cancer. Head and Neck 28(11), 998-1007,
2006.
260.
Lobo DN, Williams RN, Welch NT, Aloysius MM, Nunes QM, Padmanabhan J, CroweJR, Iftikhar SY,
Parsons SL, Neal KR, Allison SP, Rowlands BJ. Early postoperative jejunostomy feeding with an
immune modulating diet in patients undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 245 van 256
prospective, randomized, controlled, double-blind study. Clin Nutr. 2006;25(5):716-26.
261.
Lopez AP, Figuls MR, Cuchi GU, et al. Systematic review of megestrol acetate in the treatment of
anorexia-cachexia syndrome. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 360-369.
262.
Loprinzi 1990, Ellison NM, Schaid DJ, Krook JE, Athmann LM, Dose AM, et al. Controlled trial of
megestrol acetate for the treatment of cancer anorexia and cachexia. Journal of the National Cancer
Institute 1990; 82: 1127-1132.
263.
Loprinzi CL, Bernath AM, Ellison NM, et al. Phase III evaluation of four doses of megestrol acetate as
therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. Oncology 1994 (Suppl. 1): 2-7.
264.
Loprinzi CL, Goldberg RM, Su JQ, et al. Placebo-controlled trial of hydrazine sulfate in patients with
newly diagnosed non-small lung cancer. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 1126-1129.
265.
Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Randomized comparison of megestrol acetate versus
dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. Journal of
Clinical Oncology 1999; 3299-3306.
266.
Loprinzi CL, Kuross SA, O‟Fallon JR, et al. Randomised placebo-controlled evaluation of hydrazine
sulfate in patients with advanced colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 1121-1125.
267.
Loprinzi CL, Laurie JA, Wieand HS, Krook JE, Novotny PJ, Kugler JW, et al. Prospective evaluation of
prognostic variables from patient-completed questionnaires. North Central Cancer Treatment Group.
Journal of Clinical Oncology 12(3), 601-607, 1994.
268.
Loprinzi CL, Schaid DJ, Dose AM, Burnham NL, Jensen MD. Body-composition changes in patients
who gain weight while receiving megestrol acetate. J Clin Oncol 1993; 11: 152-154.
269.
Lord RV, Brabender J, Gandara D, Alberola V, Camps C, Domine M, et al. Low ERCC1 expression
correlates with prolonged survival after cisplatin plus gemcitabine chemotherapy in non-small cell lung
cancer. Clinical Cancer Research 8(7), 2286-2291, 2002.
270.
Lorenzo Ponce JSH. Carcinoma of unknown primary site: Development in a single institution of a
prognostic model based on clinical and serum variables. Clinical and Translational Oncology 9(7),
2007.
271.
Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, Korner U, Lindholm E. Palliative nutritional intervention in addition
to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patients with malignant disease: Effects on survival,
metabolism, and function. Cancer. 2004 May 1;100(9):1967-77.
272.
Maas HAAM, Janssen-Heijnen MLG, Olde Rikkert MGM, Wymenga ANM. Comprehensive Geriatric
assessment and its clinical impact in oncology. Eur J Cancer 2007;2170-2178.
273.
Magne N, Marcy PY, Foa C, Falewee NM, Schneider M, Demard F, et al. Comparison between
nasogastric tube feeding and percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck
cancer patients. Eur Arch Oto Rhino Laryng 2001;258(2):89-92.
274.
Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S, Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S. Prognostic factors predicting
survival in the treatment of retroperitoneal sarcoma. European Journal of Surgical Oncology 26(6), 552555, 2000.
275.
Makela JT, Kiviniemi H, Wiik H, Laitinen S, Makela JT, Kiviniemi H, et al. Survival after surgery for
gastric cancer in patients over 70 years of age. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 89(4), 268-272,
2000.
276.
Malignant pleural mesothelioma: clinicopathologic and survival characteristics in a consecutive series
of 394 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 33(2), 307-313.2008.
277.
Malone DL, Genuit T, Tracey JK, Gannon C, Napolitano, LM. Surgical site infections: reanalysis of risk
factors. J Surg Res, 2002; 103: 89-95.
278.
Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, et al. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia
syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Annals of Oncology 2001; 12: 289-300.
279.
Maltoni M, Pirovano M, Scarpi E, Marinari M, Indelli M, Arnoldi E, et al. Prediction of survival of patients
terminally ill with cancer. Results of an Italian prospective multicentric study. Cancer 75(10), 2613-
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 246 van 256
2622, 1995.
280.
Mangar S, Slevin N, Mais K, Sykes A. Evaluating predictive factors for determining enteral nutrition in
patients receiving radical radiotherapy for head and neck cancer: a retrospective review.Radiother
Oncol. 2006;78(2):152-158.
281.
Mani S, Todd MB, Katz K, Poo WJ, Mani S, Todd MB, et al. Prognostic factors for survival in patients
with metastatic renal cancer treated with biological response modifiers.(see comment). Journal of
Urology 154(1), 35-40, 1995.
282.
Mantovani G, Maccio A, Madeddu C, et al. Randomized phase III clinical trial of five different arms of
treatment in 332 patients with cancer cachexia. Oncologist 2010; 15: 200-211.
283.
Maréchal R, Demols A, Gay F, De Maertelaere V, Arvanitaki M, Hendlisz A, Van Laethem JL.
Prognostic factors and prognostic index for chemonaïve and gemcitabine-refractory patients with
advanced pancreatic cancer. Oncology. 2007;73(1-2):41-51.
284.
Marin Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology
patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.
285.
Marinho LA, Rettori O, Vieira-Matos AN, Marinho LA, Rettori O, Vieira-Matos AN. Body weight loss as
an indicator of breast cancer recurrencet alcta Oncologica 40(7), 832-837, 2001.
286.
Martin L, Lagergren J, Lindblad M, Rouvelas I, Lagergren P. Malnutrition after oesophageal cancer
surgery in Sweden. Br J Surg. 2007 Dec;94(12):1496-500.
287.
Martins SJ, Pereira JR, Martins SJ, Pereira JR. Clinical factors and prognosis in non-small cell lung
cancer. American Journal of Clinical Oncology 22(5), 453-457,1999.
288.
Martin-Ucar AE, Edwards JG, Rengajaran A, Muller S, Waller DA, Martin-Ucar AE, et al. Palliative
surgical debulking in malignant mesothelioma. Predictors of survival and symptom control. European
Journal of Cardio-Thoracic Surgery 20(6), 1117-1121, 2001.
289.
Martin-Ucar AE, Nicum R, Oey I, Edwards JG, Waller DA, Martin-Ucar AE, et al. En-bloc chest wall and
lung resection for non-small cell lung cancer. Predictors of 60-day non-cancer related mortality.
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 23(6), 859-864, 2003.
290.
Mazzotta P, Jeney CM. Anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of the role of dietary
polyunsaturated fatty acids in the management of symptoms, survival and quality of life. J Pain
Symptom Manage 2008; 37: 1069-1077.
291.
McCarthy D, Weihofen D. The effect of nutritional supplements on food intake in patients undergoing
radiotherapy. Oncol Nurs Forum. 1999 Jun;26(5):897-900.
292.
McGough C, Baldwin C, Frost G, Andreyev HJ. Role of nutritional intervention in patients treated with
radiotherapy for pelvic malignancy. Br J Cancer. 2004 Jun 14;90(12):2278-87.
293.
McKernan M, McMillan DC, Anderson JR, Angerson WJ, Stuart RC, McKernan M, et al. The
relationship between quality of life (EORTC QLQ-C30) and survival in patients with gastro-oesophageal
cancer. British Journal of Cancer 98(5), 888-893, 2008.
294.
McLaughlin Gokhale AS, Shuai Y, Diacopoulos J, Carrau R, Heron DE, Smith RP, Gibson MK, Ferris
RL, Grandis JR, Johnson JT, Argiris A. Management of patients treated with chemoradiotherapy for
head and neckcancer without prophylactic feeding tube. Laryngoscope. 2010 Jan;120(1):71-5.
295.
McMillan DC, Simpson JM, Preston T, Watson WS, Fearon KC, Shenkin A, et al. Effect of megestrol
acetate on weight loss, body composition and blodd screen of gastrointestinal cancer patients. Clinical
Nutrition 1994; 13: 85-89.
296.
McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KC, O'Gorman P, Wright CE, McArdle CS, et al. A prospective
randomized study of megestrol acetate and ibuprofen in gastrointestinal cancer patients with weight
loss. British Journal of Cancer 1999; 79: 495-500.
297.
McQuellon RP, Moose DB, Russell GB, Case LD, Greven K, Stevens M, et al. Supportive use of
megestrol acetate (Megace) with head/neck and lung cancer patients receiving radiation therapy.
International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2002; 52: 1180-1185.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 247 van 256
298.
Meij van der BS, Langius JA, Smit EF, et al. Oral nutritional supplements containing (n-3)
polyunsaturated fatty acids affect the nutritional status of patinets with stage III non-small cell lung
cancer during multimodality treatment. J Nutr 2010; 140: 1744-1780.
299.
Meijers JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Soeters PB, Halfens RJ. Defining
malnutrition: mission or mission impossible? Nutrition. Apr;26(4):432-40.
300.
Meuric J. (Good clinical practice in nutritional management in cancer patients: malnutrition and
nutritional assessment). Nutr Clin Metabol. 2002;16:97-124.
301.
Michel P, Magois K, Robert V, Chiron A, Lepessot F, Bodenant C, et al. Prognostic value of TP53
transcriptional activity on p21 and bax in patients with esophageal squamous cell carcinomas treated
by definitive chemoradiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 54(2),
379-385, 2002.
302.
Minig L, Biffi R, Zanagnolo V, Attanasio A, Beltrami C, Bocciolone L, Botteri, E, Colombo N, Iodice S,
Landoni F, Peiretti M, Roviglione G, Maggioni A. Early oral versus "traditional" postoperative feeding in
gynecologic oncology patients undergoing intestinal resection: a randomized controlled trial. Ann Surg
Oncol. 2009 Jun;16(6):1660-8.
303.
Mitry E, Douillard JY, Van Cutsem E, Cunningham D, Magherini E, Mery-Mignard D, Awad L, Rougier
P. Predictive factors of survival in patients with advanced colorectal cancer: An indiviual data analysis
of 602 patients included in irinotecan phase III trials. Ann Oncol. 2004 Jul;15(7):1013-7.
304.
Moertel CG, Schutt AJ, Reitemeier RJ, et al. Corticosteroid therapy of preterminal gastrointestinal
cancer. Cancer 1974; 33: 1607-1609.
305.
Moore FA. Effects of immune-enhancing diets on infectious morbidity and multiple organ failure. JPEN
J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(2 suppl):S36-S42.
306.
Moore KN, Frank SG, Alward EK, Landrum LM, Myers TK, Walker JL, et al. Adjuvant chemotherapy for
the "oldest old" ovarian cancer patients: can we anticipate toxicity-related treatment failure in a
vulnerable population? Cancer 115(7), 1472-1480, 2009.
307.
Morbidity and mortality of gastrectomy for cancer in Department of Veterans Affairs Medical Centers.
Surgery 131(5), 484-490, 2002.
308.
Morton RPC. Elective gastrostomy, nutritional status and quality of life in advanced head and neck
cancer revieing chemoradiotherapy. ANZ J Surgery 2009; 79 (10) 713-18.
309.
Moses AW, Slater C, Preston T, Barber MD, Fearon KC. Reduced total energy expenditure and
physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and
protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer. 2004 Mar 8;90(5):996-1002.
310.
Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, et al. Consensus definition of
sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG)
"cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr. Apr;29(2):154-9.
311.
Naber TH. Lean body mass depletion is associated with an increased length of hospital stay. Am J Clin
Nutr 2004;79:527-8.
312.
Navarro WH, Loberiza FR, Jr., Bajorunaite R, van BK, Vose JM, Lazarus HM, et al. Effect of body mass
index on mortality of patients with lymphoma undergoing autologous hematopoietic cell transplantation.
Biology of Blood & Marrow Transplantation 12(5), 541-551, 2006.
313.
Neary NM, Small CJ, Wren AM, Lee JL, Druce MR, Palmieri C, et al. Ghrelin increases energy intake in
cancer patients with impaired appetite: acute, randomized, placebo-controlled trial. Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism 2004; 89: 2832-2836.
314.
Neri B, Garosi VL, Intini C. Effect of medrosxyprogesterone acetate on the quality of life of the
oncologic patient: a multicentre cooperative study. Anticancer drugs 1997; 8: 459-465.
315.
Neumayer LA, Smout RJ, Horn HGS, Horn SD. Early and sufficient feeding reduces length of stay and
charges in surgical patiënts. J Surg Res 2001;95(1):73-77.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 248 van 256
316.
Ng K, Leung SF, Johnson PJ, Woo J. Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharynx cancer
patients. Nutr Cancer. 2004;49(2):156-61.
317.
Nguyen TV, Yueh B, Nguyen TV, Yueh B. Weight loss predicts mortality after recurrent oral cavity and
oropharyngeal carcinomas. Cancer 95(3), 553-562, 2002.
318.
Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationship between
nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1238-42.
319.
Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationship between
nutritional status and quality of life in patients with cancer. European Journal of Cancer 44(9), 12381242. 2008.
320.
Oates J, Clark J, Read J, Reebes N, Gao K, O‟Brien C. Integration of prospective quality of life and
nutritional assessment as routine components of multidisciplinary care of patients with head and neck
cancer. ANZ J Surg 2008; 78;34-41 .
321.
Odelli C, Burgess D, Bateman L, Hughes A, Ackland S, Gillies J, et al. Nutrition support improves
patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer. Clin Oncol
(R Coll Radiol). 2005 Dec;17(8):639-45.
322.
O'Gorman P, McMillan DC, McArdle CS, O'Gorman P, McMillan DC, McArdle CS. Longitudinal study of
weight, appetite, performance status, and inflammation in advanced gastrointestinal cancer. Nutrition &
Cancer 35(2), 127-129, 1999.
323.
Oosterlinck W, Mattelaer J, Derde MP, Kaufman L, Oosterlinck W, Mattelaer J, et al. Prognostic factors
in advanced prostatic carcinoma treated with total androgen blockade. Flutamide with orchiectomy or
with LHRH analogues. A Belgian multicentric study of 546 patients. Acta Urologica Belgica 63(3), 1-9,
1995.
324.
Orrevall Y, Tishelman C, Permert J, Cederholm T. Nutritional support and risk status among cancer
patients in palliative home care services. Support Care Cancer. 2009 Feb;17(2):153-61.
325.
Orrevall Y, Tishelman C, Permert J. Home parenteral nutrition: a qualitative interview study of the
experiences of advanced cancerpatients and their families. Clinical Nutrition 2005;24(6):961–70.
326.
Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology.
Nutrition. 1996;12(1 Suppl):S15-9.
327.
Ottery FD. Patient-Generated Subjective Global Assessment. In: The Clinical Guide to Oncology
Nutrition ed. PD McCallum & CG Polisena, pp 11-23, Chicago: The American Dietetic Association,
2000.
328.
Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology.
Sem. Oncol 1994: 21, 770 – 778.
329.
Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin Oncol. 1995
Apr;22(2 Suppl 3):98-111.
330.
Pacelli F, Bossola M, Rosa F, Tortorelli AP, Papa V, Doglietto GB. Is malnutrition still a risk factor of
postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):398-407.
331.
Palomares MR, Sayre JW, Shekar KC, Lillington LM, Chlebowski RT, Palomares MR, et al. Gender
influence on weight-loss pattern and survival of nonsmall cell lung carcinoma patients. Cancer 78(10),
2119-2126, 1996.
332.
Papadoniou N, Kosmas C, Gennatas K, Polyzos A, Mouratidou D, Skopelitis E, et al. Prognostic factors
in patients with locally advanced (unresectable) or metastatic pancreatic adenocarcinoma: a
retrospective analysis. Anticancer Research 28(1B), 543-549, 2008.
333.
Pascual LA, Figuls M, Urrutia CG, Berenstein EG, Almenar PB, Balcells AM, et al. Systematic review of
megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Journal of Pain & Symptom
Management 2004; 27: 360-369.
334.
Pawlowski GJ. Cyproheptadine: weight-gain and appetite stimulation in essential anorexic adults. Curr
Ther Res Clin Exp 1975; 18: 673-678.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 249 van 256
335.
Pedruzzi PA, Kowalski LP, Nishimoto IN, Oliveira BV, Tironi F, Ramos GH, et al. Analysis of prognostic
factors in patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma treated with radiotherapy alone or in
combination with systemic chemotherapy. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 134(11),
1196-1204. 2008.
336.
Persson C, Glimelius B. The relevance of weight loss for survival and quality of life in patients with
advanced gastrointestinal cancer treated with palliative chemotherapy. Anticancer Res. 2002 NovDec;22(6B):3661-8.
337.
Persson C. The Swedish version of the patient-generated subjective global assessment of nutritional
status: gastrointestinal vs urological cancers. Clin Nutr. 1999;18(2):71-7.
338.
Persson CR, Johansson BB, Sjoden PO, Glimelius BL. A randomized study of nutritional support in
patients with colorectal and gastric cancer. Nutr Cancer. 2002;42(1):48-58.
339.
Petruson KM, Silander EM, Hammerlid EB. Quality of life as predictor of weight loss in patients with
head and neck cancer. Head and Neck 27(4), 302-310, 2005.
340.
Pia de la Maza M, Agudelo GM, Yudin T, Gattas V, Barrera G, Bunout D, et al. Long-term nutritional
and digestive consequences of pelvic radiation. J Am Coll Nutr. 2004 Apr;23(2):102-7.
341.
Pia de la Maza M, Gotteland M, Ramirez C, Araya M, Yudin T, Bunout D, et al. Acute nutritional and
intestinal changes after pelvic radiation. J Am Coll Nutr. 2001 Dec;20(6):637-42.
342.
Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean body
mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr
2004;79:613-8.
343.
Piquet MA, Oszahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M, et al. Early nutritional intervention in
oropharyngeal cancer patients undergoing radiotherapy. Supp Care Cancer 2002;10(6):502-504.
344.
Piquet MA, Ozsahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M, Monnier P, Mirimanoff RO, Roulet M.
Early nutritional intervention in oropharyngeal cancer patients undergoing radiotherapy. Support Care
Cancer 2002;10(6):502-4.
345.
Pironi L, Ruggeri E, Tanneberger S, Giordani S, Pannuti F, Miglioli M. Home artificial nutrition in
advanced cancer. Journal of the Royal Society of Medicine 1997;90(11):597–603.
346.
Polee MB, Hop WC, Kok TC, Eskens FA, van der Burg ME, Splinter TA, et al. Prognostic factors for
survival in patients with advanced oesophageal cancer treated with cisplatin-based combination
chemotherapy. British Journal of Cancer 89(11), 2045-2050, 2003.
347.
Poole K, Froggatt K. Loss of weight and loss of appetite in advanced cancer: a problem for the patient,
the carer or the health professional? Palliat Med 2002; 16: 499-506.
348.
Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer
patients. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 1989; 25: 1823-1829.
349.
Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Fritsch J, Choury AD, et al. Predictive factors for survival of
patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a practical management guideline. Gut 42(1),
76-80, 1998.
350.
Rabinovitch R, Grant B, Berkey BA, Raben D, Ang KK, Fu KK, et al. Impact of nutrition support on
treatment outcome in patients with locally advanced head and neck squamous cell cancer treated with
definitive radiotherapy: a secondary analysis of RTOG trial 90-03. Head Neck. 2006 Apr;28(4):287-96.
351.
Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein
requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr. 2003 Jan;77(1):109-27.
352.
Ravasco P, Monteiro Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized
nutritional counselling! Clin Nutr. 2007 Feb;26(1):7-15.
353.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence quality of life in cancer patients
undergoing radiotherapy? Radiother Oncol. 2003 May;67(2):213-20.
354.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a
prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 250 van 256
Head Neck. 2005 Aug;27(8):659-68.
355.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME, Ravasco P, Monteiro-Grillo I, et al. Cancer:
disease and nutrition are key determinants of patients' quality of life.Supportive Care in Cancer 12(4),
246-252, 2004.
356.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes: a
prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin
Oncol. 2005 Mar 1;23(7):1431-8.
357.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Nutritional deterioration in cancer: the role of
disease and diet. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003 Dec;15(8):443-50.
358.
Read J, Crockett N, Volker H, MacLennan P, Choy S, Beale P, Clarke S. Nutritional assessment in
cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) with the Scored Patient-Generated
Subjective Global assessment (PGSGA). Nutriton and Cancer 2005;53(1);51-56.
359.
Read JA, Choy ST, Beale PJ, Clarke SJ. Evaluation of nutritional and inflammatory status of advanced
colorectal cancer patients and its correlation with survival. Nutr Cancer. 2006;55(1):78-85.
360.
Reeves MM, Battistutta D, Capra S, Bauer J, Davies PS. Resting energy expenditure in patients with
solid tumors undergoing anticancer therapy. Nutrition. 2006 Jun;22(6):609-15.
361.
Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. http://www.cbo.nl/Downloads/114/rl_periovoed_07.pdf.
362.
Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, 3rd, Lieberman MD, Daly JM. Nutritional support of the cancer
patient. CA Cancer J Clin. 1998 Mar-Apr;48(2):69-80.
363.
Rock CL, Demark-Wahnefried W. Nutrition and survival after the diagnosis of breast cancer: a review of
the evidence. J Clin Oncol. 2002 Aug 1;20(15):3302-16.
364.
Rosenfeld MR, Malats N, Schramm L, Graus F, Cardenal F, Vinolas N, et al. Serum anti-p53 antibodies
and prognosis of patients with small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer Institute 89(5),
381-385, 1997.
365.
Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K, Waters JS, Eisen T, et al. Do patients with weight loss have a
worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? British Journal of Cancer 90(10),
1905-1911, 2004.
366.
Rotman N, Pezet D, Fagniez PL, Cherqui D, Celicout B, Lointier P, et al. Adenocarcinoma of the
duodenum: factors influencing survival. French Association for Surgical Research. British Journal of
Surgery 81(1), 83-85, 1994.
367.
Rowland KM, Jr., Loprinzi CL, Shaw EG, Maksymiuk AW, Kuross SA, Jung SH, et al. Randomized
double-blind placebo-controlled trial of cisplatin and etoposide plus megestrol acetate/placebo in
extensive-stage small-cell lung cancer: a North Central Cancer Treatment Group study. Journal of
Clinical Oncology 1996; 14: 135-141.
368.
Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the
body cell mass. Am J Clin Nutr. 1984 Jul;40(1):168-82.
369.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric
practice: developing the short-form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2001;56:M366-M372.
370.
Rufenacht U, Ruhlin M, Wegmann M, Imoberdorf R, Ballmer PE. Nutritional counseling improves
quality of life and nutrient intake in hospitalized undernourished patients. Nutrition. Jan;26(1):53-60.
371.
Ryu J, Nam BH, Jung YS. Clinical outcomes comparing parenteral and nasogastric tube nutrition after
laryngeal and pharyngeal cancer surgery. Dysphagia 2009; 24(4):378-386.
372.
Salas S, Baumstarck-Barrau K, Alfonsi M, Digue L, Bagarry D, Feham N et al. Impact of the
prophylactic gastrostomy for unresectable squamous cell head and neck carcinomas treated with radiochemotherapy on quality of life: Prospective randomized trial. Radiother Oncol 2009; 93(3):503-509.
373.
Salas S, Deville JL, Giorgi R, Pignon T, Bagarry D, Barrau K, et al. Nutritional factors as predictors of
response to radio-chemotherapy and survival in unresectable squamous head and neck carcinoma.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 251 van 256
Radiotherapy & Oncology 87(2), 195-200, 2008.
374.
Sanchez-Bueno F, Garcia-Marcilla JA, Perez-Flores D, Perez-Abad JM, Vicente R, Aranda F, et al.
Prognostic factors in a series of 297 patients with gastric adenocarcinoma undergoing surgical
resection. British Journal of Surgery 85(2), 255-260, 1998.
375.
Santoso J, Cannada T, O‟Farrel B Alladi K, Colemans R. Subjective versus objective nutritional
assessment study in women with gynecolical cancer: a prespective cohort trial. Int J Gynecol cancer
2004 ;14 ;220-223.
376.
Santoso JT, Canada T, Latson B, Aaaadi K, Lucci JA, III, Coleman RL, et al. Prognostic nutritional
index in relation to hospital stay in women with gynecologic cancer. Obstetrics & Gynecology 95(6 Pt
1), 844-846, 2000.
377.
Sarhill N, Mahmoud F, Walsh D, Nelson KA, Komurcu S, Davis M, et al. Evaluation of nutritional status
in advanced metastatic cancer. Support Care Cancer. 2003 Oct;11(10):652-9.
378.
Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative
nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the
comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr. 2007 Feb;26(1):154-8.
379.
Schea RA, Perkins P, Allen PK, Komaki R, Cox JD, Schea RA, et al. Limited-stage small-cell lung
cancer: patient survival after combined chemotherapy and radiation therapy with and without treatment
protocols. Radiology 197(3), 859-862, 1995.
380.
Schiesser M, Müller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schäfer M, Clavien PA. Assessment of a novel
screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clinical
Nutrition 27(4), 565-570, 2008.
381.
Schmoll E, Wilke H, Thole R, Preusser P, Wildfang I, Schmoll HJ. Megestrol acetate in cancer
cachexia. Seminars in Oncology 1991; 18 (Suppl 2): 32-34.
382.
Schmoll E. Risks and benefits of various therapies for cancer anorexia. Oncology 1992; 49 (Suppl 2):
43-45.
383.
Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body
composition, muscle function, and wound healing. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991;15(4):376-383.
384.
Schurink CA, Tuynman H, Scholten P, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Complications and
suggestions to avoid them. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:819-23.
385.
Scott HR, McMillan DC, Brown DJ, Forrest LM, McArdle CS, Milroy R, et al. A prospective study of the
impact of weight loss and the systemic inflammatory response on quality of life in patients with
inoperable non-small cell lung cancer. Lung Cancer 40(3), 295-299, 2003.
386.
Scott HR, McMillan DC, Watson WS, Milroy R, McArdle CS. Longitudinal study of resting energy
expenditure, body cell mass and the inflammatory response in male patients with non-small cell lung
cancer. Lung Cancer. 2001 Jun;32(3):307-12.
387.
Sculier JP, Paesmans M, Libert P, Bureau G, Dabouis G, Thiriaux J, et al. Long-term survival after
chemotherapy containing platinum derivatives in patients with advanced unresectable non-small cell
lung cancer. European Lung Cancer Working Party. European Journal of Cancer 30A(9), 1342-1347,
1994.
388.
Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, de Las Penas R, et al. An epidemiological
evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic
cancer. Clin Nutr. 2005 Oct;24(5):801-14.
389.
Senesse P, Assenat E, Schneider S, Chargari C, Magne N, Azria D, et al. Nutritional support during
oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could benefit? Cancer Treat Rev.
2008 Oct;34(6):568-75.
390.
Senkal M, Haaker R, Deska T, Hummel T, Steinfort C, Zumtobel V, et al. Early enteral gut feeding with
conditionally indispensable pharmaconutrients is metabolically safe and is well tolerated in
postoperative cancer patiënts – a pilot study. Clin Nutr 2004;23(5):1193-1198.
391.
Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 252 van 256
immunonutrition in patiënts undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective
randomized study. Arch.Surg. 1999;134:1309-16.
392.
Sevette A, Smith RC, Aslani A, Kee AJ, Hansen R, Barratt SM, et al. Does growth hormone allow more
efficient nitrogen sparing in postoperative patients requiring parenteral nutrition? A double-blind,
placebo-controlled randomised trial. Clin Nutr. 2005 Dec;24(6):943-55.
393.
Shang E, Weiss C, Post S, Kaehler G. The influence of early supplementation of parenteral nutrition on
quality of life and body composition in patients with advanced cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2006; 30(3):222-230.
394.
Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response
to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg. 1987 Mar;205(3):288-94.
395.
Shetty P, Nocito FM. Human energy requirements. Scientific background papers of the Joint
FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Public Health Nutrition. 2005;8(7A):929-1228.
396.
Sikora SS, Ribeiro U, Kane JM, Landreneau RJ, Lemberksky, Posner MC, et al. Role of Nutrition
support during induction chemoradiation therapy in esophageal cancer. J. Parenter Enter Nutrition
1998;22(1):18-21.
397.
Silver HJ, Dietrich MS, Murphy BA. Changes in body mass, energy balance, physical function, and
inflammatory state in patients with locally advanced head and neck cancer treated with concurrent
chemoradiation after low-dose induction chemotherapy. Head Neck. 2007 Oct;29(10):893-900.
398.
Simons JP, Aaronson NK, Vansteenkiste JF, ten Velde GP, Muller MJ, Drenth BM, et al. Effects of
medroxyprogesterone acetate on appetite, weight, and quality of life in advanced-stage non-hormonesensitive cancer: a placebo-controlled multicenter study. Journal of Clinical Oncology 1996; 14: 10771084.
399.
Simons JP, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Weight loss and low body cell mass in males with
lung cancer: relationship with systemic inflammation, acute-phase response, resting energy
expenditure, and catabolic and anabolic hormones. Clin Sci (Lond). 1999 Aug;97(2):215-23.
400.
Simons JP, Schols AM, Hoefnagels JM, Westerterp KR, ten Velde GP, Wouters EF, et al. Effects of
medroxyprogesterone acetate on food intake, body composition, and resting energy expenditure in
patients with advanced, nonhormone-sensitive cancer: a randomized, placebo-controlled trial. Cancer
1998; 82: 553-560.
401.
Snyderman CH, Kachman K, Molseed L, Wagner R, D‟amica F, Bumpous J, Rueger R. Reduced
postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement. Laryngoscope
1999;109(6):915-21.
402.
Socinski MA, Zhang C, Herndon JE 2nd, Dillman RO, Clamon G, Vokes E, Akerley W, Crawford J,
Perry MC, Seagren SL, Green MR. Combined modality trials of the Cancer and Leukemia Group B in
stage III non-small-cell lung cancer: analysis of factors influencing survival and toxicity. Ann Oncol.
2004 Jul;15(7):1033-41.
403.
Sodergren MH, Jethwa P, Kumar S, Duncan HD, Johns T, Pearce CB. Immunonutrition in patients
undergoing major upper gastrointestinal surgery: a prospective double-blind randomised controlled
study. Scand J Surg. 2010;99(3):153-61.
404.
Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM,
van Gemert WG. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr. 2008;27:5:706-16.
405.
Soeters PB, Schols AM. Advances in understanding and assessing malnutrition. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2009;12:5:487-94.
406.
Songur N, Kuru B, Kalkan F, Ozdilekcan C, Cakmak H, Hizel N, et al. Serum interleukin-6 levels
correlate with malnutrition and survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Tumori
90(2), 196-200, 2004.
407.
Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S, Thorell A, Nygren J, et al. Randomized clinical trial of the
effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an
enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004;91(9):1138-45.
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 253 van 256
408.
Staal-van den Brekel AJ, Dentener MA, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Increased resting
energy expenditure and weight loss are related to a systemic inflammatory response in lung cancer
patients. J Clin Oncol. 1995 Oct;13(10):2600-5.
409.
Staal-van den Brekel AJ, Schols AM, Dentener MA, ten Velde GP, Buurman WA, Wouters EF.
Metabolism in patients with small cell lung carcinoma compared with patients with non-small cell lung
carcinoma and healthy controls. Thorax. 1997 Apr;52(4):338-41.
410.
Staal-van den Brekel AJ, Schols AM, Dentener MA, ten Velde GP, Buurman WA, Wouters EF. The
effects of treatment with chemotherapy on energy metabolism and inflammatory mediators in small-cell
lung carcinoma. Br J Cancer. 1997;76(12):1630-5.
411.
Stahl M, Wilke H, Stuschke M, Walz MK, Fink U, Molls M, et al. Clinical response to induction
chemotherapy predicts local control and long-term survival in multimodal treatment of patients with
locally advanced esophageal cancer. Journal of Cancer Research & Clinical Oncology 131(1), 67-72,
2005.
412.
Stapley S, Peters TJ, Sharp D, Hamilton W. The mortality of colorectal cancer in relation to the initial
symptom at presentation to primary care and to the duration of symptoms: A cohort study using
medical records. British Journal of Cancer 95(10), 1321-1325, 2006.
413.
Strack van Schijndel R, Weijs P, Sauerwein H, de Groot S, Beishuizen A, Girbes A. An algorithm for
balanced protein/energy provision in critically ill mechanically ventilated patients. Espen Eur E-J Clin
Nutr Metabolism. 2007. doi:10.1016/j.eclnm.2007.05.001.
414.
Strasser F, Lutz TA, Maeder MT, Thuerlimann B, Bueche D, Tschop M, et al. Safety, tolerability and
pharmacokinetics of intravenous ghrelin for cancer-related anorexia/cachexia: a randomised, placebocontrolled, double-blind, double-crossover study. British Journal of Cancer 2008; 98: 300-308.
415.
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment.
Cambridge: CABI Publishing 2003:1-34.
416.
Sun LC, Shih YL, Lu CY, Hsieh JS, Chuang JF, Chen FM, Ma CJ, Wang JY. Randomized, controlled
study of branched chain amino acid-enriched total parenteral nutrition in malnourished patients with
gastrointestinal cancer undergoing surgery. Am Surg. 2008;74(3):237-42.
417.
Svobodnik A, Yang P, Novotny PJ, Bass E, Garces YI, Jett JR, et al.Quality of life in 650 lung cancer
survivors 6 months to 4 years after diagnosis. Mayo Clinic Proceedings 79(8), 1024-1030, 2004.
418.
Sykorova A. Horacek J, Zak P, Kmonicek M, Bukac J, Maly J et al. A randomized double blind
comparative study of prophylactic parenteral nutritional support with or without glutamine in autologous
stem cell transplantation for haematological malignancies-three years follow up. Neoplasma
2005;52(6),476-482.
419.
Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff M, Kvale P. Lung carcinoma symptoms--an independent
predictor of survival and an important mediator of African-American disparity in survival. Cancer.
2004;101(7):1655-63.
420.
Tamura M, Ueoka H, Kiura K, Tabata M, Shibayama T, Miyatake K, Gemba K, Hiraki S, Harada M.
Prognostic factors of small-cell lung cancer in Okayama Lung Cancer Study Group Trials. Acta Med
Okayama. 1998;52(2):105-11. Acta Med Okayama. 1998 Apr;52(2):105-11.
421.
Tas F, Aydiner A, Topuz E, Camlica H, Saip P, Eralp Y, et al. Factors influencing the distribution of
metastases and survival in extensive disease small cell lung cancer. Acta Oncologica 38(8), 10111015, 1999.
422.
Tavernier E, Le QH, Elhamri M, Thomas X, Tavernier E, Le QH, et al. Salvage therapy in refractory
acute myeloid leukemia: prediction of outcome based on analysis of prognostic factors.Leukemia
Research 27(3), 205-214, 2003.
423.
Tchekmedyian NS, Hickman M, Siau J, Greco FA, Keller J, Browder H, Aisner J. Megestrol acetate in
cancer anorexia and weight loss. Cancer 1992; 69: 1268-1274.
424.
Tchekmedyian NS. Costs and benefits of nutrition support in cancer. Oncology (Williston Park). 1995
Nov;9(11 Suppl):79-84.
425.
Terwee CB, Nieveen Van Dijkum EJ, Gouma DJ, Bakkevold KE, Klinkenbijl JH, Wade TP, van
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 254 van 256
Wagensveld BA, Wong A, van der Meulen JH. Pooling of prognostic studies in cancer of the pancreatic
head and periampullary region: the Triple-P study. Triple-P study group. Eur J Surg. 2000
Sep;166(9):706-12.
426.
Tian J, Chen ZC, Hang LF, Tian J, Chen Zc, Hang Lf. The effects of nutrition status of patients with
digestive system cancers on prognosis of the disease. Cancer Nursing 31(6), 462-467, 2008.
427.
Tomassetti P, Campana D, Piscitelli L, Casadei R, Nori F, Brocchi E, et al. Endocrine tumors of the
ileum: factors correlated with survival.Neuroendocrinology 83(5-6), 380-386, 2006.
428.
Tominaga T, Abe O, Ohshima A, Hayasaka H, Uchino J, Abe R, Enomoto K, Izuo M, Watanabe H,
Takatani O, et al. Comparison of chemotherapy with or without medroxyprogesterone acetate for
advanced or recurrent breast cancer. European Journal of Cancer 1994; 30A: 959-964.
429.
Tonouchi H, Ohmori Y, Tanaka K, Mohri Y, Kobayashi M, Kusunoki M, et al. Postoperative weight loss
during hospital stays in patients with gastric cancer undergoing surgical resection.
HepatoGastroenterology 55(82-83), 803-806, 2008.
430.
Trigui BB, Barrier A, Flahault A, Huguier M. Prognostic factors in advanced pancreatic carcinoma.
Multivariate analysis and predictive score of survival. Annales de Chirurgie 125(7), 625-630, 2000.
431.
Tyldesley S, Sheehan F, Munk P, Tsang V, Skarsgard D, Bowman CA, Hobenshield SE. The use of
radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(5):1205-9.
432.
Ulutin HC, Arpaci F, Pak Y, Ulutin HC, Arpaci F, Pak Y. Megestrol acetate for cachexia and anorexia in
advanced non-small cell lung cancer: a randomized study comparing two different doses. Tumori 2002:
88: 277-280.
433.
Vadell C, Segui MA, Gimenez-Arnau JM et al. Anticachectic efficacy of megestrol acetate at different
doses and versus placebo in patients with neoplastic cachexia. American Journal of Clinical Oncology
1998; 21: 347-351.
434.
Van Bokhorst-De Van Der Schueren MA, Quak JJ, von Blomberg-van der Flier BM, et al. Effect of
perioperative nutrition, with and without arginine supplementation, on nutritional status, immune
function, postoperative morbidity, and survival in severely malnourished head and neck cancer
patiënts. Am.J.Clin.Nutr. 2001;73:323-32.
435.
Van Bokhorst-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ.
Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative
complications. Head Neck 1997; 19(5):419-425.
436.
Vellas B, Garry PJ, Guigoz Y. Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and practice in the elderly.
Nestlé Nutrition Workshop Series, Vevey, Switzerland: Nestlé Ltd. 1999;1:3-11.
437.
Viganó A, Bruera E, Jhangri GS, Newman SC, Fields AL, Suarez-Almazor ME. Clinical survival
predictors in patients with advanced cancer. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):861-8.
438.
Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJHJ, Rouflart MMJ, Buil-Maassen MTHJ, Soeters PB. Perioperative
nutritional support: a randomised clinical trial. Clinical Nutrition 1992;11:180-186.
439.
Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, Mijares JM, Bihari D.
Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg. 2006
Aug;30(8):1592-604.
440.
Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE, van der Meij BS, Langius JA, Knol DL, et al. Validation of
predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr. 2008
Feb;27(1):150-7.
441.
Weijs PJM, Kruizenga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Nederlands Tijdschrift voor
Voeding en Dietetiek. 2009;64(5).
442.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including
organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224-44.
443.
Weimann AR. Perioperative changes in body composition and metabolism in patients with colorectal
cancer according to tumor stage. Onkologie. 1996;19(5).
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 255 van 256
444.
Wells M, Donnan PT, Sharp L, Ackland C, Fletcher J, Dewar JA. A study to evaluate nurse-led ontreatment review for patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer. J Clin Nurs. 2008
Jun;17(11):1428-39.
445.
Werner-Wasik M, Scott C, Graham ML, Smith C, Byhardt RW, Roach M, III, et al. Interfraction interval
does not affect survival of patients with non-small cell lung cancer treated with chemotherapy and/or
hyperfractionated radiotherapy: a multivariate analysis of 1076 RTOG patients.International Journal of
Radiation Oncology, Biology, Physics 44(2), 327-331, 1999.
446.
Westman G, Bergman B, Albertsson M, Kadar L, Gustavsson G, Thaning L, et al. Megestrol acetate in
advanced, progressive, hormone-insensitive cancer. Effects on the quality of life: a placebo-controlled,
randomised, multicentre trial. European Journal of Cancer 1999; 35: 586-595.
447.
Wie GA, Cho YA, Kim SY, Kim SM, Bae JM, Joung H. Prevalence and risk factors of malnutrition
among cancer patients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea.
Nutrition. Mar;26(3):263-8.
448.
Wiedenmann B, Malfertheiner P, Friess H, Ritch P, Arseneau J, Mantovani G et al. A multicenter,
phase II study of infliximab plus gemcitabine in pancreatic cancer cachexia. J Support Oncol 2008; 6:
18-25.
449.
Wigmore SJ, Falconer JS, Plester CE, Ross JA, Maingay JP, Carter DC, et al. Ibuprofen reduces
energy expenditure and acute-phase protein production compared with placebo in pancreatic cancer
patients. Br J Cancer. 1995 Jul;72(1):185-8.
450.
Wigmore SJ, Plester CE, Ross JA, Fearon KC. Contribution of anorexia and hypermetabolism to weight
loss in anicteric patients with pancreatic cancer. Br J Surg. 1997 Feb;84(2):196-7.
451.
Willox JC, Corr J, Shaw J, et al. Prednisolone as an appetite stimulant in patients with cancer. British
Medical Journal 1984; 288: 27.
452.
Wood K. Audit of nutritional guidelines for head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. J
Hum Nutr Diet. 2005 Oct;18(5):343-51 .
453.
Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer
patients. World J Gastroenterol 2006 April 21; 12(15):2441-2444.
454.
Xu J, Zhong Y, Jing D, Wu Z. Preoperative enteral immunonutrition improves postoperative outcome in
patients with gastrointestinal cancer. World J Surg. 2006;30(7):1284-9.
455.
Yau T, Yao TJ, Chan P, Ng K, Fan ST, Poon RT, et al. A new prognostic score system in patients with
advanced hepatocellular carcinoma not amendable to locoregional therapy: implication for patient
selection in systemic therapy trials. Cancer 113(10), 2742-2751, 2008.
456.
Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic review of the treatment of cancerassociated anorexia and weight loss. Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 8500-8511.
457.
Yu W, Seo BY, Chung HY. Postoperative body-weight loss and survival after curative resection for
gastric cancer. British Journal of Surgery 89(4), 467-470, 2002.
458.
Yueh B, Feinstein AR, Weaver EM, Sasaki CT, Concato J. Prognostic staging system for recurrent,
persistent, and second primary cancers of the oral cavity and oropharynx. Archives of Otolaryngology -Head & Neck Surgery 124(9), 975-981, 1998.
459.
Zogbaum AT, Fitz P, Duffy VB. Tube feeding may improve adherence to radiation treatment schedule
in head and neck cancer: an outcome study. Topics in Clinical Nutrition 2004;19(2):95-106.
460.
Zuijdgeest-van Leeuwen SD, SD, Dagnelie PC, Wattimena JLD, van den Berg JW, van der Gaast A,
Swart GR, et al. Eicosapentaenoic acid ethyl ester supplementation in cachectic cancer patinets and
healthy subjects: effects on lipolysis and lipid oxidation. Clinical Nutrition 2000; 19: 417-423.
139
Concept richtlijn Ondervoeding
Pagina 256 van 256