WOONZORGCENTRA BEHEERD DOOR PRIVATE EQUITY: “Een
advertisement
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2014 – 2015 WOONZORGCENTRA BEHEERD DOOR PRIVATE EQUITY: “Een tang op een varken?” Een empirische analyse naar de kwaliteit van zorgverlening en financiële performantie van woonzorgcentra beheerd door private equity. Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Handelswetenschappen Lynn Boterberg Ine Speybroeck onder leiding van Prof. Rudy Aernoudt UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2014 – 2015 WOONZORGCENTRA BEHEERD DOOR PRIVATE EQUITY: “Een tang op een varken?” Een empirische analyse naar de kwaliteit van zorgverlening en financiële performantie van woonzorgcentra beheerd door private equity. Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Handelswetenschappen Lynn Boterberg Ine Speybroeck onder leiding van Prof. Rudy Aernoudt PERMISSION Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd en/of gereproduceerd worden, mits bronvermelding. Ine Speybroeck Lynn Boterberg WOORD VOORAF Als sluitstuk van onze opleiding tot Master in de Handelswetenschappen behandelen we in deze scriptie zowel het financiële als het sociale aspect van woonzorgcentra beheerd door private equity. Al lijkt het niet zo op het eerste zicht, toch is onderzoek rond deze topic aan de orde. De confronterende vergrijzingsproblematiek en overheidstekorten vereisen steeds meer private betrokkenheid in de woonzorgsector zonder enige bedenking over hoe dit de kwaliteit van de zorg beïnvloedt. De uiteenzetting van dit onderwerp bleek al gauw een uitdagende opdracht, mede doordat het onderzoeksthema in zijn kinderschoenen staat, maar tevens omwille van het ondoordringbare en complexe karakter van de woonzorgsector. Een goede samenwerking met Zorginspectie Vlaanderen stelde ons in staat talrijke zorginspectieverslagen te verwerven die cruciaal deel uitmaken van het onderzoek. Vooral de heer Wouter Huyge verdient hierbij een bijzonder dankwoord voor zijn noodzakelijke hulp en inhoudelijke steun. De financiële data hebben we bemachtigd dankzij Belfirst en de Kruispuntbank van Ondernemingen. Verder bedanken we onze co-commissaris, professor Miguel Meuleman van het Vlerick Business School Platform for Entrepreneurial Buyouts, voor het aanreiken van dit onbetreden en razend actuele onderwerp. Het is echter vooral zijn doctoraatsstudent, Jeroen Neckebrouck, die ons tijdens het onderzoek heeft bijgestaan waarvoor speciale dank. Daarnaast dienen we de heer Ronny De Pooter, CFO van Anima Care NV, de heer Bart Couwels, CFO van Vulpia CVBA, de heer Ronald De Buck, afgevaardigd bestuurder van De Foyer VZW, en de heer Ivo Lemmens, Partner bij BDO Corporate Finance CVBA, te bedanken voor hun hulp. Kwalitatieve interviews met hen boden interessante inzichten betreffende bestaande financieringsstructuren binnen de rusthuissector. Ook richten we een dankwoord aan onze promotor, professor Rudy Aernoudt, voor de begeleiding en de ondersteuning tijdens het hele verloop van de uitwerking. Als laatste maar niet in het minst, willen wij onze ouders bedanken voor hun wijze raad en positieve ondersteuning. I INHOUDSOPGAVE WOORD VOORAF LIJST GEBRUIKTE AFKORTINGEN I V LIJST VAN TABELLEN VII LIJST VAN FIGUREN VII INLEIDING 1 DEEL I: LITERATUURSTUDIE 3 HOOFDSTUK 1: SITUERING VAN OUDERENZORG IN VLAANDEREN 1. 3 RESIDENTIËLE VERBLIJFTYPES IN VLAANDEREN 3 1.1 Woonzorgcentra (WZC) 3 1.2 Dagverzorgingscentra (DVC) 5 1.3 Centrum voor kortverblijf (CVK) 5 1.4 Service flats en assistentiewoningen 5 2. WETTELIJK KADER VAN WOONZORGCENTRA 6 2.1 Impact van de zesde staatshervorming op ouderenbeleid 6 2.2 Algemene regelgeving 7 2.3 Programmatiecriteria 8 2.6 Regelgeving erkenningsvoorwaarden 10 2.7 Subsidieregeling 13 3. CIJFERGEGEVENS 21 3.1 Zorg in een vergrijzende samenleving 21 3.2 Verdeling van aantal woongelegenheden en woonzorgcentra naargelang de beheerinstantie 23 HOOFDSTUK 2: FINANCIERINGSSTRUCTUREN IN WOONZORGCENTRA 27 1. OVERNAME VAN EEN WOONZORGCENTRUM 2. KENTERING VAN TRADITIONELE NAAR SLIMMERE FINANCIERINGSVORMEN VAN ZORGVASTGOED 27 28 2.1 De verandering van financieringsmethode is noodzakelijk 28 2.2 Alternatieve financieringsmethoden 30 HOOFDSTUK 3: FINANCIËLE EN SOCIALE PERFORMANTIE VAN WOONZORGCENTRA 39 1. WINST STREVENDE VERSUS NIET-WINST STREVENDE WOONZORGCENTRA 39 2. PRIVATE EQUITY VERSUS NIET-PRIVATE EQUITY BEHEERDE WOONZORGCENTRA 40 II 3. GECONSOLIDEERDE VERSUS NIET-GECONSOLIDEERDE WOONZORGCENTRA DEEL II: ONDERZOEKSMETHODOLOGIE 42 44 HOOFDSTUK 1: KERNHYPOTHESEN 44 HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSDESIGN VOOR DE SOCIALE PERFORMANTIE 46 1. METHODOLOGIE EN DATA 46 2. VARIABELEN 48 2.1 Zorgprofiel en aantal bewoners 48 2.2 Infrastructuur 49 2.3 Logistiek 50 2.4 Personeelsinformatie 50 2.5 Zorgverlening: zorgdossiers en zorgpraktijk 50 2.6 Continuïteit van de zorgverlening 51 2.7 Preventiebeleid 52 2.8 Voeding 52 2.9 Informatieverstrekking 53 2.10 Doorverwijzing 53 2.11 Inspraak 53 2.12 Klachtenbehandeling 54 2.13 Facturatie en geldbeheer 54 HOOFDSTUK 3: ONDERZOEKDESIGN VOOR DE FINANCIËLE PERFORMANTIE 55 1. DATA 55 2. BESCHRIJVING VAN DE VARIABELEN 57 4. 3.1 Liquiditeit 57 3.2 Solvabiliteit 58 3.3 Rentabiliteit 60 3.4 Subsidies 61 3.5 Nieuwe materiële vaste activa t.o.v. de reeds aanwezige materiële vaste activa 61 3.6 Investeringsgraad 62 3.7 Rechtsvorm 62 3.8 Arbeidsintensiteit 62 3.9 Onafhankelijkheidsindicator 63 Model DEEL III: RESULTATEN 63 66 HOOFDSTUK 1: RESULTATEN VAN ONDERZOEK NAAR DE SOCIALE PERFORMANTIE 66 1. Profiel en aantal bewoners 66 2. Infrastructuur 67 III 3. Logistiek 68 4. Personeelsinformatie 69 5. Continuïteit van de zorgverlening, zorgdossiers en zorgpraktijk 71 6. Voeding, preventiebeleid, informatieverstrekking, doorverwijzing, inspraak, klachtenbehandeling en facturatie 73 9.1 Voeding 75 9.2 Preventiebeleid 75 9.3 Doorverwijzing 75 9.4 Informatieverstrekking 76 9.5 Inspraak 76 9.6 Klachtenbehandeling 76 9.7 Facturatie en geldbeheer 77 HOOFDSTUK 2: RESULTATEN VAN ONDERZOEK NAAR DE FINANCIËLE PERFORMANTIE 78 1. VERGELIJKING GEMIDDELDEN PER GROEP 78 2. REGRESSIERESULTATEN 80 DEEL IV: BEPERKINGEN EN ALGEMEEN BESLUIT 84 HOOFDSTUK 1: BEPERKINGEN 84 HOOFDSTUK 2: ALGEMEEN BESLUIT 86 BIBLIOGRAFIE VIII 1. WETENSCHAPPELIJKE ARTIKELEN 2. STUDIES 3. ARTIKELS XI 4. INTERVIEWS XI 5. WEBSITES XI BIJLAGEN VIII X XIV 1. BIJLAGE 1: KATZ-SCHAAL XIV 2. BIJLAGE 2: VOLLEDIGE RAPPORT VAN DE RESULTATEN INZAKE SOCIALE PERFORMANTIE XV IV LIJST GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADL Activiteiten Dagelijks leven B.S. Belgisch Staatsblad B.V.R. Besluit van de Vlaamse Regering CAPEX Capital Expenditures DVC Dagverzorgingscentrum CVK Centrum voor kortverblijf DBF Design, build and finance DBFM Design, build, finance and maintain DIBISS Dienst voor de Bijzondere Socialezekerheidsstelsels FCFT Free cash flow theory FOD Economie Federale overheidsdienst Economie, K.M.O., Middenstand en Energie FOS Federatie Onafhankelijke Seniorenzorg GVV Gereglementeerde vastgoedvennootschap INAMI L’Institut national d’assurance maladie-invalidité IPO Initial Public Offering K.B. Koninklijk Besluit KATZ-schaal Naam van een Amerikaanse hoogleraar KBO Kruispuntbank voor ondernemingen KHB Kwaliteitshandboek KMO Kleine of middelgrote onderneming MARA Model for Automatic Resthome Analysis MBO Management buy-out V OCMW Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn OLS Ordinary Least Square PE Private equity PMV Participatiemaatschappij Vlaanderen PPS Publiek-private samenwerking RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering ROB Rustoord voor bejaarden ROCE Return on capital employed ROE Return on equity RVT Rust- en verzorgingstehuis SMK Sectorspecifieke minimale kwaliteitseis SPV Special Purpose vehicle VE Venture Capital VIPA Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden VZW Vereniging zonder winstoogmerk WZC Woonzorgcentrum VI LIJST VAN TABELLEN Tabel 1: Invullingsgraad programmatie in Vlaanderen (situatie op 27/03/2014).......................... 9 Tabel 2: Samenstelling RIZIV-forfait ............................................................................................ 16 Tabel 3: Personeelsvereisten van het RIZIV per afhankelijkheidscategorie ................................ 18 Tabel 4: Procentueel aandeel van de 65- en 80-plussers in Vlaanderen...................................... 21 Tabel 5: Procentuele toename van 65- en 80-plussers in Vlaanderen (1995-2060) .................... 22 Tabel 6: Aantal en evolutie van het aantal ROB- en RVT-woongelegenheden in Vlaanderen (2014-2060) ................................................................................................................................... 23 Tabel 7: Overzicht van de grote ketens beheerd door privé-investeringsgroepen en woonzorgcentra beheerd door private equityfondsen ................................................................... 45 Tabel 8: Het overzicht van de gebruikte basismodules en deelmodules voor de periode 20092011 ............................................................................................................................................... 47 Tabel 9: Gemiddeld aantal WZC-erkenningen en RVT-erkenningen per sector .......................... 48 Tabel 10: Beschrijvende statistieken van de afhankelijke en onafhankelijke variabelen ............. 57 Tabel 11: Bouwjaar woonzorgcentra ............................................................................................ 67 Tabel 12: Aantal bevragingen van de deelmodules ...................................................................... 73 Tabel 13: Gemiddelde statistieken per groep ............................................................................... 79 Tabel 14: Regressieresultaten van de financiële performantie van woonzorgcentra ................... 82 LIJST VAN FIGUREN Figuur 1: Evolutie van de ouderenbevolking (1995-2060) ........................................................... 22 Figuur 2: Procentueel aandeel van woonzorgcentra per beheerinstantie in Vlaanderen ............ 25 Figuur 3: Procentueel aandeel ROB- of RVT-woongelegenheden per beheerinstantie in Vlaanderen .................................................................................................................................... 25 Figuur 4: Evolutie van het aantal woonzorgcentra volgens beheerinstantie (1990-2014) .......... 26 Figuur 5: PPS-constructie ............................................................................................................ 37 Figuur 6: Aandeel van woonzorgcentra met privé- en VZW-statuut binnen de ketens beheerd door private equity en privé-investeringsgroepen ........................................................................ 48 Figuur 7: Resultaten profiel en bewoners ..................................................................................... 66 Figuur 8: Overzicht van de personeelstekorten in de gehele sector, de woonzorgcentra beheerd door PE en de woonzorgcentra beheerd door Ketens................................................................... 69 Figuur 9: Resultaten zorgdossiers en continuïteit van de zorg ..................................................... 72 Figuur 10: Resultaten deelmodules............................................................................................... 74 VII INLEIDING De onderzoeksopzet van deze masterproef bestaat erin een beeld te geven van de financiële situatie en de graad van kwaliteitszorg in Vlaamse woonzorgcentra beheerd door private equitygroepen. Deze aspecten zijn echter nog niet onderzocht in België. De scriptie is dus in sterke mate exploratief. De motivatie van het onderzoek berust op de vaststelling dat steeds meer alternatieve financieringsmodellen zich introduceren in de zorgsector. Deze nieuwe financieringsstructuren zouden tot betere financiële prestaties leiden, maar kwalitatief te wensen overlaten. De oorzaak van deze opmars is het aantrekkelijke profiel van de sector. De hoge capaciteitsgraad van zorginstellingen is immers zeer aantrekkelijk voor private investeerders. Bovendien is de woonzorgsector een groeimarkt. De bevolkingsverwachtingen en de huidige vergrijzing in België, in het bijzonder in Vlaanderen, leiden tot een onherroepelijke stijgende vraag naar zorgvoorzieningen. Hiervan een evenredig aanbod voorzien en financieren is een enorme uitdaging. De overheid draait tenslotte de subsidiekraan steeds meer toe wegens haar budgettaire tekorten. Eerder onderzoek afkomstig uit de Verenigde Staten wees uit dat deze zorginstellingen beter presteren op vlak van winstgevendheid in vergelijking met hun private tegenpartijen. Doordat de aandeelhouders uit het portfoliofonds echter druk leggen op het management om de financiële prestaties te optimaliseren op korte termijn, dreigt de kwaliteit en duurzaamheid van de zorgverlening in gevaar te komen. In het bijzonder worden de personeelstekorten als grootste kritiek aangesproken. De bedoeling van deze studie is daarom ook om achteraf na te gaan of er een wisselwerking bestaat tussen kwaliteit van de zorgverlening en de winstgevendheid. Om de sociale performantie te onderzoeken, hanteren we 13 thema’s die elk betrekking hebben op wettelijk bepaalde erkennings- en kwaliteitsvoorwaarden van woonzorgcentra. De gemiddelde scores van de zorginstellingen die onder het beleid vallen van een private equityfonds worden daarna vergeleken met het gemiddelde niveau van de sector en van de woonzorgcentra volgens beheerinstantie (OCMW, privé, VZW). Ter uitvoering van de financiële analyse, zullen we enerzijds de winstgevendheid en anderzijds ook de financiële gezondheid op vlak van solvabiliteit en liquiditeit van de instellingen onder private equityfondsen nagaan. Omdat de wetenschappelijke artikelen de sociale en financiële performantie van private equity beheerde zorgfaciliteiten meestal vergelijken met de tien grootste ketens beheerd door een private investeringsgroep, nemen we de zes grootste woonzorgketens van België eveneens apart op in 1 beide studies. Consolidatie van woonzorgcentra zou volgens de literatuur desgelijks tot een minder goede kwaliteit van de zorg en betere financiële prestaties leiden. In Hoofdstuk 1 van Deel I wordt de ouderenzorg in Vlaanderen theoretisch, wettelijk en cijfermatig gekaderd. We bespreken de verschillende soorten residentiële zorgvoorzieningen, de bevoegdheidsverdeling in België, de wettelijke bepalingen met betrekking tot de erkenning als woonzorgcentrum en de subsidieregeling. Daarna bekijken we hoe de markt is samengesteld en behandelen we de vergrijzingsproblematiek waarbij we op basis van de bevolkingsvooruitzichten het nodige aantal woongelegenheden voor de komende 45 jaar extrapoleren. In Hoofdstuk 2 behandelen we de traditionele en alternatieve financieringsstructuren binnen woonzorgcentra. In het derde hoofdstuk bespreken we de literatuur die het onderwerp behelst. In Deel II definiëren we het onderzoekmodel van beide empirische analyses alsook de gebruikte variabelen. De resultaten worden besproken en gerapporteerd in Deel III. Als laatste behandelen we de beperkingen van het onderzoek in Hoofdstuk I van Deel IV, om daarna te eindigen met een algemeen besluit. 2 DEEL I: LITERATUURSTUDIE HOOFDSTUK 1: SITUERING VAN OUDERENZORG IN VLAANDEREN Het zorgaanbod kan onderverdeeld worden in vier niveaus naar gelang de zorgvraag van de oudere (FOD Economie, 2009, p. 9). Het eerste niveau, waar de oudere zelf instaat voor zijn verzorging, is de zelfzorg. Daarna volgt het niveau van de mantelzorg waarbij familie, vrienden of buren voor de oudere zorgen. De extramurale zorg is het derde niveau, en is, zoals de intramurale zorg, professionele zorgverlening maar dan bij de oudere thuis. Voorbeelden van thuiszorg zijn onder andere schoonmaakhulp, oppashulp, maaltijdbedeling of vervoersdiensten. Het vierde en laatste niveau is de intramurale zorg waarbij aan de oudere binnen residentiële voorzieningen dag en nacht opvang en verzorging wordt verstrekt. Als thuiszorg niet meer mogelijk is, kan de oudere terecht bij een dagverzorgingscentrum (DVC) of tijdelijk naar een centrum voor kortverblijf (CVK). Door al deze mogelijkheden te promoten, worden mensen ontmoedigd om al te snel de stap te zetten naar een woonzorgcentrum (WZC). Het continuüm van zorgmogelijkheden biedt antwoord op de vraag om langer thuis te blijven wonen. Om een beter inzicht te krijgen in de ouderenvoorziening in Vlaanderen, worden kort de verscheidene verblijftypes binnen de residentiële ouderenzorg, aldus binnen het vierde niveau, theoretisch en juridisch toegelicht. Ten slotte situeren we het zorgaanbod aan de hand van enkele cijfergegevens. 1. RESIDENTIËLE VERBLIJFTYPES IN VLAANDEREN Een residentiële ouderenzorgvoorziening is een voorziening waar een oudere tijdelijk of permanent kan verblijven als bewoner. Deze voorzieningen betreffen geen ziekenhuizen of diensten voor thuiszorg. De belangrijkste voorbeelden van residentiële verblijftypes zijn woonzorgcentra, centra voor kortverblijf, dagverzorgingscentra en serviceflatgebouwen en assistentiewoningen(Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2014a). In deze masterproef worden enkel woonzorgcentra onder een vergrootglas gelegd. 1.1 Woonzorgcentra (WZC) Een “rusthuis” werd in het kader van het woonzorgdecreet van 13 maart 2009 omgevormd tot het begrip “woonzorgcentrum” (Art. 79 van het woonzorgdecreet, 13/03/2009). Het 3 woonzorgdecreet vervangt en bundelt zowel het thuiszorgdecreet van 14 juli 1998 en het ouderendecreet van 5 maart 1985 (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015a). Het nieuwe woon- en zorgbeleid heeft als prioritaire doelstelling de functie en werkzaamheid van de woonzorgcentra te verruimen en te diversifiëren met een bijzondere aandacht voor het passend inspelen op de individuele noden van de zorgvrager en op die manier zorg op maat aan te bieden. Als gevolg van het nieuwe beleid is een woonzorgcentrum ook voornamelijk bedoeld voor ouderen die niet meer zelfstandig thuis kunnen wonen. Art. 37 (Woonzorgdecreet, 13/03/2009) verhoogt immers de minimumleeftijd van de bewoners van 60 jaar naar 65 jaar. Bovendien wordt er pas een overplaatsing naar een woonzorgcentrum overwogen, vanaf het ogenblik dat een oudere permanente verzorging en supervisie nodig heeft bij het wonen en andere zorgformules zoals thuiszorg, centra voor kortverblijf en dagverzorgingscentra geen oplossing meer kunnen bieden. Er zijn heel wat verschillen tussen de erkende woonzorgcentra, zowel qua faciliteiten als qua prijzen. Een woonzorgcentrum kan bijvoorbeeld tegelijkertijd beschikken over een dagverzorgingscentrum, een centrum voor kortverblijf, serviceflats of groepen van assistentiewoningen. Niettemin moet elk erkend woonzorgcentrum wel in elk geval voldoen aan de erkenningsvoorwaarden die een basiskwaliteit in de zorg garanderen (zie infra: 2.4.1. Specifieke regelgeving WZC-erkenning). 1.1.1 Rust- en Verzorgingstehuis (RVT) Er is sprake van een rust- en verzorgingstehuis (RVT) indien een woonzorgcentrum opvangplaatsen voorziet voor zwaar zorgafhankelijke ouderen (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015b). Niettemin kunnen zwaar zorgbehoevenden worden opgenomen en verzorgd, indien een woonzorgcentrum niet over een RVT-erkenning beschikt. Deze opvangplaatsen worden aangeduid als RVT-bedden die door de overheid worden toegekend aan de WZC. Het merendeel van de woonzorgcentra is tevens erkend als RVT (zie infra: 3.1. Cijfergegevens). Rust- en verzorgingstehuizen moeten voldoen aan strengere erkenningsnormen op vlak van personeel, zorg en infrastructuur (zie infra: 2.4.2. Specifieke regelgeving RVTerkenning). 1.1.2 Rustoord voor Bejaarden (ROB) De opvangplaatsen naast de RVT-bedden in een woonzorgcentrum worden aangeduid als ROBbedden (RIZIV, n.b.a). Met andere woorden wordt een rustoord voor bejaarden gebruikt als een 4 andere naam voor woonzorgcentrum. Het grootste verschil met RVT-bedden betreft het niveau van het RIZIV-zorgforfait (zie infra: 2.5.2.1 Opbrengsten in een woonzorgcentrum). Het woonzorgcentrum krijgt voor de RVT-bedden een hogere subsidie van het RIZIV dan voor de ROB-bedden aangezien de hulpverlening wordt gekenmerkt door een intensieve speciale verzorgingsstructuur, terwijl een woonzorgcentrum meer nadruk legt op de woon- en leeffunctie (FOD Economie, 2009, p. 9). 1.2 Dagverzorgingscentra (DVC) Dagverzorgingscentra verstrekken één of meerdere dagen per week opvang en verzorging aan ouderen. Deze voorziening is enkel overdag en strikt voorbehouden voor ouderen die 65 jaar of ouder zijn (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2014b). In tegenstelling tot WZC richt een DVC zich op ouderen die thuis willen blijven wonen en is een DVC niet geschikt voor wie zware medische verzorging en begeleiding nodig heeft. Ze nemen namelijk tijdelijk de dagelijkse verzorging en ondersteuning over van degene die normaliter de zorg van de oudere op zich neemt (mantelzorgers of thuisverplegers). 1.3 Centrum voor kortverblijf (CVK) Een centrum voor kortverblijf biedt dezelfde verzorging en opvang aan ouderen als een woonzorgcentrum, maar met het verschil dat de verzorging niet permanent is (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid 2012a). De oudere kan slechts voor een periode van maximaal 60 opeenvolgende dagen en maximaal 90 dagen per jaar in het centrum verblijven. Een CVK is opnieuw enkel gericht op al wie 65 of ouder is. Het betreft ouderen die normaal thuis verzorgd worden, maar waarbij de personen die instaan voor de verzorging dit tijdelijk niet meer kunnen, bijvoorbeeld omwille van ziekte, of waarbij de oudere tijdelijk meer verzorging nodig heeft, bijvoorbeeld omwille van een breuk. 1.4 Service flats en assistentiewoningen “Een individuele aangepaste woning of wooneenheid waarin de bewoner zelfstandig verblijft en een beroep kan doen op zorg.” (Art.1, B.V.R., 24/07/2009) Bij deze vorm van ouderenzorg huurt de bejaarde of een bejaard koppel een individuele flat waar ze zelfstandig kunnen wonen. Deze flats zijn minstens uitgerust met een leefruimte, keuken, 5 slaapkamer, toilet en badkamer. Bovendien zijn de flats aangepast aan de noden van de bejaarde. Zo zijn er nauwelijks trappen en is er vaak een oproepsysteem voorzien om, indien nodig, hulp te roepen. Kenmerkend is dat de oudere persoon beroep kan doen op gemeenschappelijke diensten zoals schoonmaakhulp, warme maaltijden of thuisverpleging, alsook beschikken ze over de mogelijkheid om in de gemeenschappelijke ruimtes andere ouderen te ontmoeten. Ook deze voorziening is bedoeld voor ouderen die de leeftijd van 65 jaar bereikt hebben. 2. WETTELIJK KADER VAN WOONZORGCENTRA In dit deel wordt de residentiële ouderenzorg wettelijk gekaderd waarin dieper ingegaan wordt op de bevoegdheden, de regelgeving inzake vergunning van bed-erkenningen, de programmatiecriteria en subsidieregeling. Tot slot bespreken we de personeelsnormen van een woonzorgcentrum. Omdat ons onderzoek zich begrenst tot de Vlaamse voorzieningen, zullen enkel de Vlaamse wettelijke bepalingen aan bod komen. 2.1 Impact van de zesde staatshervorming op ouderenbeleid Het zogenaamde Vlinderakkoord, dat aan de basis ligt van de Vlaamse staatshervorming, behandelt enkele belangrijke verschuivingen in de bevoegdheden van de ouderzorg. Voor 1 juli 2014 werd het Belgisch ouderenbeleid gekenmerkt door een complexe staatstructuur waarbij de bevoegdheden verdeeld waren tussen de federale overheid enerzijds en de Gemeenschappen en de Gewesten anderzijds (Zorgnet Vlaanderen, 2013). De bedeling van RIZIV-forfaits en het prijzenbeleid vielen toen nog onder de bevoegdheid van de federale overheid. De dagprijzen die de bejaarden betalen aan het WZC werden geregeld en opgevolgd door de FOD Economie, K.M.O., Middenstand en Energie. Indien een WZC zijn dagprijs wenst te verhogen, dienen zij hiervoor een aanvraag in te dienen waarin de prijsverhoging wordt gegrond aan de hand van cijfermateriaal. Daarnaast was het RIZIV bevoegd op federaal niveau. Het RIZIV is verantwoordelijk voor de bepaling van een vast subsidiebedrag per voorziening die dienen als vergoeding van verzorgingskosten (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2012b). Het forfait is gebaseerd op de zorgzwaarte van de bewoners die wordt bepaald aan de hand van de KATZ-schaal (Bijlage 1). De Vlaamse Gemeenschap verwerft echter sinds 1 juli 2014 integrale verantwoordelijkheid voor de residentiële ouderenzorgvoorzieningen, namelijk de ROB- of RVT-voorzieningen, de centra voor dagverzorging en de centra voor kortverblijf. 6 Het agentschap behoort tot het beleidsdomein ‘Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin’. De Vlaamse overheid is bevoegd voor de aanmelding, de programmatie, de erkenning, de subsidiëring van de animatiewerking en het toezicht op de voorzieningen binnen de ouderenzorg, thuiszorg en gezondheidszorg (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2012b). Deze bevoegdheden worden uitgevoerd door het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid (B.S., 07/05/2004). Het Agentschap voor Zorg en Gezondheid vervullen een belangrijke rol bij het ondersteunen en reglementeren van heel wat zorg- en gezondheidsinitiatieven. Tot slot kunnen woonzorgcentra, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf met een openbaar statuut voor infrastructuursubsidies terecht bij een agentschap van de Vlaamse Gemeenschappen, het VIPA of Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (zie infra: 3.1. Opbrengsten in een woonzorgcentrum). 2.2 Algemene regelgeving Net zoals alle andere welzijns- en gezondheidsdiensten moeten ook de woonzorgcentra voldoen aan wat de wetgeving hen voorschrijft. Dit juridisch kader wordt grotendeels vormgegeven door enerzijds het woonzorgdecreet (zie supra: 1.1. Woonzorgcentra) waarbij zorg op maat en zorgcontinuïteit centraal staan en anderzijds het decreet betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen (B.S., 17/11/2003) waarbij de kwaliteit van de zorg meer centraal staat. Het woonzorgdecreet wordt verder geconcretiseerd in 3 specifieke uitvoeringsbesluiten waarvan het laatste besluit (B.V.R., 24/07/2009) thema’s als de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen bespreken. Het kwaliteitsdecreet bepaalt onder meer dat alle inrichtingen voorzien moeten zijn van een kwaliteitshandboek (KHB) dat alle waarborgen bevat zoals bepaald in het decreet (Art. 6, 17/10/2003). Dergelijk kwaliteitshandboek bevat minstens een weergave van het gevoerde kwaliteitsbeleid en het kwaliteitssysteem. Bovendien bevat het ook een beschrijving van de periodieke zelfevaluatie betreffende de kwaliteitsdoelstellingen en de werking van de voorziening (artikel 5 § 3, B.S., 17/11/2003). De procedures uitgeschreven in het kwaliteitshandboek moeten steeds beantwoorden aan de sectorspecifieke minimale kwaliteitseis (SMK), deze stelt dat het proces op een systematische manier moet worden beschreven. Samenvattend wil het decreet de kwaliteit van de hulp en de zorg in de verschillende Vlaamse 7 gezondheids- en welzijnssectoren verbeteren door de voorzieningen te stimuleren de kwaliteit voortdurend te controleren en te verbeteren (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2015a). 2.3 Programmatiecriteria 2.5.1 Programmatiecriteria voor WZC-erkenningen Alvorens een voorafgaande vergunning als woonzorgcentrum overwogen wordt, moet er voldoende programmatieruimte zijn. Dat hangt af van zowel de programmatie- als evaluatiecriteria die het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid moet onderzoeken. Eerst wordt er nagekeken of de aanvraag aan de programmacriteria voldoet. Met programmatie wordt een behoefteraming bedoeld die aangeeft welke capaciteit er voor dat soort voorziening nodig is (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015c). Artikel 3 § 1 (Bijlage XII, B.V.R., 24/07/2009) bepaalt hoe het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid de programmatiecijfers berekent: - 1° één woongelegenheid per 100 ouderen in de leeftijdsgroep 65 tot 74 jaar; - 2° 4 woongelegenheden per 100 ouderen in de leeftijdsgroep 75 tot 79 jaar; - 3° 12 woongelegenheden per 100 ouderen in de leeftijdsgroep 80 tot 84 jaar; - 4° 23 woongelegenheden per 100 ouderen in de leeftijdsgroep 85 tot 89 jaar; - 5° 32 woongelegenheden per 100 ouderen in de leeftijdsgroep 90 jaar en ouder. Dit bekomen aantal woongelegenheden wordt vermenigvuldigd met 1,047. Voor deze berekening gaat het agentschap uit van de bevolkingsprognose over vijf jaar (Art.3 § 2, Bijlage XII, B.V.R., 24/07/2009), omdat initiatiefnemers gemiddeld vijf jaar nodig hebben om de aangevraagde capaciteit te realiseren. Met andere woorden, wordt de berekening van de programmatiecijfers voor 2014 op basis van verwachtingen voor 2019 uitgevoerd. De programmatie wordt berekend per gemeente of per regio afhankelijk van het aantal inwoners een gemeente telt. Wanneer een gemeente minder dan 10.000 ouderen bevat, zullen ook de aangrenzende gemeenten inbegrepen worden voor zover deze eveneens minder dan 10.000 ouderen bevatten (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015c). Het programmacijfer van 2014 vertelt ons hoeveel woongelegenheden er nodig zijn over 5 jaar. Om te weten hoeveel woongelegenheden er nog voorafgaand vergund kunnen worden, moeten we het aantal bestaande woongelegenheden en de al aangevraagde voorafgaande vergunningen 8 (aanbod) aftrekken van het programmacijfer. Op die manier kent het agentschap de beschikbare ruimte in de programmatie. Tabel I toont aan dat in de periode van 2014 t.e.m. 2019 slechts 4.311 nieuwe ROB-erkenningen kunnen verleend worden. Programmacijfer Aanbod 95.781 91.470 Programmacijfer – Aanbod Invullingsgraad behoefte (%) 4.311 95,5% Tabel 1: Invullingsgraad programmatie in Vlaanderen (situatie op 27/03/2014) Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2015c Op 20 december 2013 besliste de Vlaamse Regering om de regels met betrekking tot de voorafgaande vergunning van woonzorgcentra die een impact hebben op de beschikbare programmatieruimte te wijzigen. Meer bepaald worden de voorafgaande vergunningen voor bijkomende woongelegenheden tijdelijk geschorst voor de periode van 1 januari 2013 t.e.m. 31 december 2015 (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015d). Een voorafgaande vergunning van een vervangingsnieuwbouw kan echter nog steeds verleend worden. Nadat het agentschap nagegaan is of er voldoende ruimte is voor nieuwe woongelegenheden, moet ze het profiel van het woonzorgcentrum toetsten aan de hand van enkele evaluatiecriteria, bijvoorbeeld de beoogde visie, kwaliteitsgaranties en prijszetting (Art. 4, Bijlage XII, B.V.R., 24/07/2009). 2.5.2 Programmatiecriteria voor RVT-erkenningen Wat betreft de programmatieruimte van RVT-bedden, wordt een maximum aantal woongelegenheden opgelegd in opeenvolgende protocolakkoorden gesloten tussen de federale regering en de gemeenschappen en gewesten (FOD Economie, 2009, p.10). De gemeenschappen en gewesten dienen bij hun programmatie hiermee rekening te houden gedurende de looptijd van het protocol. Zo werd op de Interministeriële Conferentie van 18 juni 2012 een aanhangsel bij het derde protocolakkoord ondertekend dat Vlaanderen in staat stelde om 1.324 extra RVTvergunningen toe te wijzen aan het totaal van 42.135 RVT-erkenningen (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015e). Op dit moment zijn geen bijkomende verdelingsrondes van RVT-woongelegenheden gepland. 9 2.6 Regelgeving erkenningsvoorwaarden 2.6.1 WZC-erkenningen Opdat een woonzorgcentrum erkend wordt door het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, moet ze eerst, zoals eerder vermeld, passen in de programmatie die op de voorziening van toepassing is. Tevens dient zij te voldoen aan een aantal voorwaarden opgelegd in het Besluit van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen van gebruikers en mantelzorgers (B.V.R., 24/07/2009). Deze voorwaarden houden verband met de hulp- en dienstverlening, het personeel en de infrastructuur van een woonzorgcentrum (Bijlage XII, B.V.R., 24/07/2009). Eens men een voorafgaande vergunning gekregen heeft, blijft ze maximaal vijf jaar geldig (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015f). 2.6.1.1 Hulp- en dienstverlening De artikelen die betrekking hebben op de hulp- en dienstverlening handelen eerst en vooral over de rechten en plichten van de gebruiker ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Hierin wordt o.a. bepaald dat een woonzorgcentrum geen discriminerende opname- of ontslagcriteria mag hanteren (Art. 6, bijlage XII, 24/07/2009). Vervolgens wordt in de onderafdeling “zorg en kwaliteit” opnieuw verwezen naar de bepalingen van het decreet betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen (17/10/2003). Daarna worden nog enkele voorschriften vastgelegd aangaande de facturatie. Zo kan enkel een extra vergoeding worden aangerekend voor persoonlijke diensten die niet behoren tot de minimale kostprijselementen van de dagprijs (Art. 29, bijlage XII, 24/07/2009). 2.6.1.2 Personeel Conform met artikel 38 van het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 2009 moet een woonzorgcentrum minstens over het volgende personeel beschikken: - 1° een directeur die verantwoordelijk is voor de dagelijkse leiding. De directeur is in het bezit van een brevet, diploma of gelijkaardige titel van genoten onderwijs, dienstig voor de uit te oefenen functie, of het bewijs van drie jaar ervaring in een gelijkaardige functie; - 2° verplegend en verzorgend personeel in de verhouding van 2,5 voltijdse functies voor 15 bewoners, waarvan ten minste één verplegend personeelslid; - 3° onderhouds- en keukenpersoneel in de verhouding van één voltijdse functie voor 15 bewoners. - 4° één of meer animatoren: 10 0,50 voltijdse equivalent voor een woonzorgcentrum met maximaal 30 woongelegenheden; één voltijdse equivalent voor een woonzorgcentrum met minstens 31 en maximaal 60 woongelegenheden; 1,50 voltijdse equivalenten voor een woonzorgcentrum met minstens 61 en maximaal 90 woongelegenheden; twee voltijdse equivalenten voor een woonzorgcentrum met minstens 91 en maximaal 120 woongelegenheden. Een dagelijks verantwoordelijke, verpleegkundigen, verzorgenden, animatiedeskundigen, keuken- en onderhoudspersoneel zijn dus integraal verplichte disciplines in een woonzorgcentrum. Bovendien bepaalt artikel 40 dat in het woonzorgcentrum zowel overdag als ’s nachts voldoende personeel aanwezig moet zijn om hulp te bieden. Daarom moet tijdens de nacht in elk woonzorgcentrum per begonnen schijf van 60 woongelegenheden één actieve nachtdienst worden georganiseerd. 2.6.1.3 Infrastructuur Woonzorgcentra moeten eerst en vooral voldoen aan de toepasselijke brandveiligheidsreglementering (Art. 44, bijlage XII, B.V.R., 24/07/2009). Bovendien moet het woonzorggebouw uitgerust zijn rekening houdend met een aantal facetten: de huiselijkheid, het algemeen onderhoud en de functionaliteit van het gebouw, de oppervlakte en de inrichting van de kamers, de beschikbaarheid van gemeenschappelijke ruimten, sanitair en badkamers, het oproepsysteem, de veiligheid, enz. Specifieke voorbeelden van vereisten aan het gebouw zijn (Art. 46 en 47, bijlage XII, B.V.R., 24/07/2009): - de kamer moet voorzien zijn met een aangepaste zonnewering waarbij het zicht naar buiten zo weinig mogelijk gehinderd wordt; - de kamertemperatuur moet steeds minstens 22°C bedragen; - niveauverschillen zoals treden moeten vermeden worden en alle gangen moeten minstens 1,80 m breed zijn om de toegankelijkheid van de ruimten te waarborgen; - een eepersoonskamer en tweepersoonskamer moeten een netto vloeroppervlakte van ten minste respectievelijk 16 m² en 28 m² hebben, sanitair niet inbegrepen; - elke eenpersoonskamer moet over een aparte, ingerichte sanitaire cel beschikken; - niet meer dan 20% van het totale aantal bewoners mag in tweepersoonskamers gehuisvest worden; - per bewoner moet op de kamer een koelkast ter beschikking gesteld kunnen worden; 11 - in de bewonerskamer moet het raamoppervlak minstens 1/6de van de netto vloeroppervlakte bedragen. 2.6.2 RVT-erkenningen Alvorens men een rust- en verzorgingstehuis kan uitbaten, moet het tehuis aan enkele erkenningsvoorwaarden voldoen. Eens goedgekeurd, blijft de erkenning gelden voor onbepaalde duur (Besluit tot vaststelling van de procedure voor de erkenning en de sluiting van rust- en verzorgingstehuizen, psychiatrische verzorgingstehuizen, initiatieven van beschut wonen en samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten, 18/02/1997). Naast de erkenningsvoorwaarden van een woonzorgcentrum, moet een RVT ook aan bijzondere erkenningsnormen voldoen die zich voornamelijk op vlak van de kwaliteit van de hulp- en dienstverlening, de personeelsnormen en infrastructuurvereisten uiten. Daarnaast verschilt het rust- en verzorgingstehuis van een woonzorgcentrum aangezien het een toeverlaat is voor verzorgingsbehoevende personen die wegens een langdurige aandoening minder zelfredzaam zijn (Art. 1, bijlage I, K.B. houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis). Bovendien bepaalt artikel 2 dat ieder RVT moet beschikken over minstens 25 woongelegenheden. 2.6.2.1 Hulp- en dienstverlening Net zoals een woonzorgcentrum dient een rust- en verzorgingstehuis te beschikken over een kwaliteitsprogramma dat minstens het beoogde kwaliteitsbeleid en de evaluatie van de zorgkwaliteit verduidelijkt (decreet betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen, 17/10/2003). Echter, dienen zij dit met meer precisie voor te leggen (Art. 6, K.B., 9/03/2014). Een rust- en verzorgingstehuis immers, moet het aantal gevallen van doorligwonden, valpartijen, infecties, incontinente personen grondig registreren. Bovendien moet het kwaliteitshandboek voorzien zijn van schriftelijke procedures met betrekking tot handhygiëne en besmettingsgevaar. 2.6.2.2 Personeel De RVT-wetgeving legt de voorzieningen hogere personeelsnormen op voor verpleegkundigen en verzorgenden. Er worden ook bijkomende disciplines vereist: hoofdverpleegkundige, kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of logopedist en personeel voor reactivering dat een bekwaming heeft in palliatieve zorg. 12 Om dusdanig als RVT erkend te worden, dient een tehuis met 30 bewoners te beschikken over het volgende personeel (Art. 4, K.B., 09/03/2014): - ten minste 5 voltijds equivalenten beoefenaars van de verpleegkunde, waaronder een hoofdverpleegkundige; boven de eerste 30 bewoners is een bijkomende hoofdverpleegkundige verplicht wanneer de instelling de helft van elke nieuwe schijf van 30 bewoners overschrijdt; - ten minste 5 voltijds equivalenten verzorgend personeel of zorgkundigen, waarvan minimum 95 % zorgkundigen; met ingang van 1 januari 2015 komen uitsluitend zorgkundigen in aanmerking; - 1 voltijds equivalent kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of logopedist, met dien verstande dat de eerste twee disciplines in ieder geval voldoende vertegenwoordigd zijn in de instelling en dat zij hetzij in loondienst hetzij vast benoemd zijn; logopedie wordt aangeboden in functie van de behoeften van de bewoners; - 0.10 lid van het personeel voor reactivering dat een bekwaming heeft in palliatieve zorg, ter ondersteuning van de verzorging van de terminale patiënten. Bovendien eist een RVT dat een verpleegkundige ’s nachts steeds aanwezig is in de instelling. 2.6.2.3 Infrastructuur De RVT-regelgeving is grotendeels gelijklopend aan de basisregelgeving van toepassing op het woonzorgcentrum. Toch voegt de RVT-regelgeving een aantal specifieke normen toe: o.m. de vereiste dat minimum de helft van de opnamecapaciteit bestaat uit eenpersoonskamer, de beschikbaarheid van verpleeglokalen en een uitgeruste zaal voor kinesitherapie, ergotherapie en animatie in groep, en de beschikbaarheid van aangepast meubilair, bijvoorbeeld van hoogte verstelbare bedden alsook minimum één aangepast bad (Art. 5, K.B., 07/06/2009). 2.7 Subsidieregeling Een woonzorgcentrum komt in aanmerking voor een aantal subsidies toegekend door de Vlaamse overheid enerzijds of de federale overheid anderzijds. Deze verschillen echter wel naargelang de rechtsvorm van de entiteit. Samen met de opbrengsten uit de dagprijs, vormen subsidies de belangrijkste inkomstenbron van een woonzorgcentrum. 13 2.7.1 Vlaamse financiering 2.7.1.1 Subsidie Animatiewerking Animatoren maken integraal deel uit van het verzorgingspersoneel en worden daarom gesubsidieerd. Deze subsidieregeling valt onder de bevoegdheid van het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. Indien een woonzorgcentrum in aanmerking wil komen voor deze subsidies, moet ze in de eerste plaats aan de specifieke erkenningsvoorwaarden, opgenomen in het besluit van 24 juli 2009, voldoen. Daarnaast kunnen enkel de inrichtingen die worden uitgebaat door een VZW of een openbare inrichting, aanspraak maken op de animatiesubsidie (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015g). Bijgevolg hebben de commerciële inrichtingen geen recht op een subsidie voor de animatiewerking. 2.7.1.2 VIPA Voor het uitvoeren van infrastructuurwerken kunnen welzijns- en gezondheidsvoorzieningen rekenen op bouwsubsidies van het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2014c). Op deze manier biedt VIPA de mogelijkheid aan de woonzorgbeheerders om ouderen te voorzien van opvang tegen een betaalbare dagprijs en helpt dit woonzorgcentra om de strenge infrastructuureisen tegemoet te komen (Jaarverslag VIPA, 2013). Het VIPA subsidieert een vast bedrag per vierkante meter, dat ongeveer overeenstemt met 60% van de geraamde bouwkosten (Jaarverslag VIPA, 2013). De desbetreffende bouwkosten duiden op uitgaven voor het bouwen van en de uitrusting bij het opbouwen, verbouwen of leasen van gebouwen. De aankoop van een grond alsook de aankoop van een gebouw worden niet gesubsidieerd. Niettemin wordt een aankoop van een gebouw in combinatie met de verbouwing ervan dan weer wel gesubsidieerd. Bovendien maakt het VIPA een uitzondering voor lokale dienstencentra aangezien zij wel subsidies verkrijgen voor aankoop van een gebouw zonder verbouwing. VIPA verleent deze financiële steun in vier verschillende sectoren. Eén hiervan is de sector van de residentiële ouderenzorg, waaronder woonzorgcentra, lokale en regionale dienstencentra, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf behoren (Jaarverslag VIPA, 2013). Opnieuw wordt hier een onderscheid gemaakt op basis van beheerinstantie. De commerciële sector komt niet in aanmerking voor VIPA-subsidies en richt zich dus enkel op de VZW-woonzorgcentra of instellingen van openbaar nut. 14 Conform met de beslissing van het Vlaams Parlement van 19 juni 2013 kunnen woonzorgcentra, centra voor kortverblijf en dagverzorgingscentra vanaf 1 januari 2015 geen dossier voor VIPAinvesteringssubsidies meer indienen (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015a). Lokale en regionale dienstencentra hebben wél nog de mogelijkheid een dossier voor VIPAinvesteringssubsidies in te leveren. De VIPA-resolutie laat echter toe dat WZC, CVK en DVC die een goedgekeurd zorg-strategisch plan hebben en die op ten laatste 31 december 2014 een financieel technisch plan ingediend hebben, het recht op VIPA-investeringssubsidies behouden. 2.7.2 Federale financiering 2.7.2.1 RIZIV-financiering a) RIZIV-Forfait Het dagforfait is een forfaitaire toelage, die via het ziekenfonds van de bewoner, uitbetaald wordt aan erkende woonzorgcentra ter vergoeding van de loonkost van het zorgpersoneel (RIZIV, n.b. a). Het forfait wordt voor elk rustoord berekend in functie van het aantal erkende bedden, het aantal personeelsleden dat in het woonzorgcentrum werkt en de afhankelijkheidsgraad van de bewoners tijdens de referentieperiode (RIZIV, n.b. a). De periode loopt van 1 juli van een bepaald jaar tot 30 juni van het daaropvolgende jaar. De tegemoetkoming voor woonzorgcentra is per rechthebbende per dag samengesteld uit 13 onderdelen (Deel A1 t.e.m. Deel H): Deel A1 Deel A2 De financiering van de personeelsnorm. Tegemoetkoming als aanmoediging voor bijkomende zorginspanningen (bovennormpersoneel). Tegemoetkoming bedoeld om harmonisering van de barema’s te dekken voor alle leden van Deel A3 het verzorgingspersoneel die beschikken over de kwalificatie van zorgkundige (tegemoetkoming derde luik). De financiering voor het verzorgingsmateriaal zoals bedoeld in artikel 147, §§ 1 en 2, van Deel B1 het hiervoor vermeld koninklijk besluit van 3 juli 1996. Het bedrag is afhankelijk van de zorggraad van de bewoners (categorie O krijgt bijvoorbeeld slechts 0,15 euro per bewoner, terwijl een comateuze bewoners recht heeft op maar liefst 10,08 euro). Deel B2 De financiering voor producten en materiaal ter voorkoming van nosocomiale ziekten (infecties opgelopen tijdens het verblijf). 15 Deel C De financiering van palliatieve functie (opleiding van het personeel). Deel D Partiële tegemoetkoming in de beheerkost en in de kost voor de gegevensoverdracht. Deel E1 Financiering van het functiecomplement voor hoofdverpleging in RVT. Deel E2 Financiering van het functiecomplement voor hoofdverpleegkundigen, hoofdparamedici en verpleegkundig coördinatoren. Deel E3 Financiering van een referentiepersoon dementie. Deel E4 Financiering van een premie voor de titels en bijzondere beroepsbekwaamheden. Deel F Financiering van de coördinerende geneesheer in RVT. Deel H Financiering van de bijkomende vorming van het personeel op vlak van dementie. Tabel 2: Samenstelling RIZIV-forfait Bron: Artikel 6, § 1, M.B. 6 november 2003 tot vaststelling van het bedrag en de voorwaarden voor de toekenning van de tegemoetkoming, bedoeld in artikel 37, § 12, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, in de rust- en verzorgingstehuizen en de rustoorden voor bejaarden. De financiering van de personeelsnorm (Deel A1) en de tegemoetkoming als aanmoediging voor bijkomende zorginspanningen (Deel A2) zijn de belangrijkste componenten (INAMI & RIZIV 2004). Alvorens Deel A1 van het forfait kan worden berekend, moet het personeel, dat aanwezig is tijdens een referentieperiode, naargelang hun kwalificatie worden ingedeeld. Vervolgens moet men per kwalificatie berekenen wat de vereiste personeelsnorm is en deze vergelijken met de aanwezig personeelsleden. Enkel indien de voorziening voldoet aan de RIZIV-personeelsnormen zoals in Tabel, heeft ze recht op het forfait. Nadien wordt de som van het aantal voltijdse equivalenten vermenigvuldigd met de loonkost van de bijhorende kwalificatie. Tenslotte berekent men de som van de loonkost van alle kwalificaties en deelt men deze door het aantal verblijfsdagen van de bewoners in de referentieperiode. Deel A2 geldt voor de voorzieningen die extra personeel aanwerven bovenop de RIZIV-personeelsnormen. Op de Katz- schaal worden een aantal criteria uitgezet die de afhankelijkheidsgraad van de bewoner weergeven. Om de zorgbehoevendheid te bepalen wordt er een vragenlijst overlopen. Deze vragenlijst laat toe de capaciteiten van de bewoner te evalueren op basis van zes activiteiten van het dagelijks leven (ADL): de mate waarin een oudere (1) incontinent is, (2) zich autonoom kan wassen, (3) zich zelfstandig kan kleden, (4) zelfstandig kan eten en drinken, (5) zelfstandig een toiletbezoek kan afleggen, (6) zich zelfstandig kan verplaatsen (RIZIV, n.b. b). 16 De evaluatieschaal vindt u terug in Bijlage 1. Naast de fysieke afhankelijkheidsgraad wordt ook rekening gehouden met twee psychische evaluatiecriteria, namelijk desoriëntatie in tijd en ruimte (RIZIV, n.b.b). De bovenstaande criteria beantwoorden dan aan één van de volgende categorieën van zorgbehoevendheid (Art. 150, K.B. tot uitvoering van de wet betreffende verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14/07/1994): - Categorie O: - Bewoners die fysisch volledig onafhankelijk en niet dement zijn. Categorie A: Bewoners die fysisch afhankelijk zijn om zich te wassen en/of te kleden. Bewoners die gedesoriënteerd in tijd en ruimte zijn, maar fysisch volledig onafhankelijk zijn. - Categorie B: Bewoners die fysisch afhankelijk zijn om zich te wassen en te kleden, en bovendien afhankelijk zijn om zich te verplaatsen en/of naar het toilet te gaan. Bewoners die gedesoriënteerd in tijd en ruimte zijn, en bovendien afhankelijk zijn om zich te wassen en/of te kleden. - Categorie C: Bewoners die fysisch afhankelijk zijn om zich te wassen en te kleden, bovendien zijn ze afhankelijk voor zich te verplaatsen en naar het toilet te gaan, en daarenboven zijn ze afhankelijk wegens incontinentie en/of om te eten. - Categorie Cd: Bewoners die gedesoriënteerd in tijd en ruimte zijn, bovendien zijn ze incontinent en afhankelijk om zich te wassen, te kleden, en tot slot zijn ze afhankelijk om zich te verplaatsen en/of naar het toilet te gaan en/of om te eten. - Categorie Cc: - Comateuze bewoners. Categorie D: Bewoners waarbij dementie is vastgesteld. Kortweg wilt dit zeggen dat bewoners in categorie O bijna geen zorg nodig hebben, bewoners in categorie A lichte zorg nodig hebben, deze in categorie B zorgafhankelijk zijn en deze in categorie C zwaar zorgafhankelijk zijn. Bewoners met een zware zorggraad en tegelijk psychisch afhankelijk (type Cd) en comateuze bewoners (type Cc) vallen eveneens onder categorie C. Tot slot vallen demente bewoners onder categorie D. 17 Uitgaande van de gradatie van zorgbehoevendheid van de bejaarde en de opname in een ROB- of RVT-woongelegenheid, gelden andere minimum personeelsvereisten die meespelen in deze berekening van de forfaitaire vergoeding. In de rustoorden voor bejaarden (ROB) en rust- en verzorgingstehuizen (RVT) zijn de financieringsnormen van het personeel per kwalificatie, uitgedrukt in voltijds equivalent en per dertig patiënten, de volgende: Afhankelijkheidscategorie O A Personeelsnormen ROB Personeelsnormen RVT 0,25 verpleegkundige 1,20 verpleegkundige 1,05 verzorgingspersoneel 5 verpleegkundigen B 2,10 verpleegkundigen 5,2 verzorgingspersoneel 4 verzorgingspersoneel 1 kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of 0,35 reactivering logopedist 0,10 reactivering 5 verpleegkundigen C 4,10 verpleegkundigen 6,2 verzorgingspersoneel 5,06 verzorgingspersoneel 1 kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of 0,385 reactivering logopedist 0,6 reactivering 5 verpleegkundigen Cd 4,10 verpleegkundigen 6,7 verzorgingspersoneel 6,06 verzorgingspersoneel 1 kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of 0,385 reactivering logopedist 0,6 reactivering 7 verpleegkundigen 12 verzorgend personeel 1 kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of Cc logopedist 1,5 reactivering 2,5 verpleegkundigen D 1,2 verpleegkundigen 5,2 verzorgingspersoneel 4 verzorgingspersoneel 1 kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of 1,25 reactivering; logopedist 2,6 reactivering Tabel 3: Personeelsvereisten van het RIZIV per afhankelijkheidscategorie Bron: Art. 2, § 2 en 3, § 2, M.B., toekenning van tegemoetkoming, bedoeld in Art. 37, § 12, in de rust- en verzorgingstehuizen en in de rustoorden voor bejaarden, 6/11/2003. 18 Als u deze vergelijkt met de personeelsvereisten in de erkenningsvoorwaarden (zie supra 2.4. Regelgeving erkenningsvoorwaarden), zijn de personeelsnormen om in aanmerking te komen voor het dagforfait een stuk strenger. Het RIZIV behoort tot één van de grootste inkomstenbronnen van een woonzorgcentrum. In de (MARA-studie, 2013) van Belfius blijkt dat voor 186 VZW-voorzieningen de opbrengsten afkomstig van de RIZIV-financiering gemiddeld hoger liggen dan de opbrengsten uit de aanrekening van de dagprijzen aan de bewoners. De omzet is voor 40,96%, in overeenstemming met 50,57 euro per verblijfsdag, samengesteld uit RIZIV-financiering, terwijl 38,15% van de omzet, corresponderend met 46,76 euro per verblijfsdag, bestaat uit dagprijsopbrengsten. Op die manier wordt maar liefst 57,12% van de personeelskosten via het RIZIV gerecupereerd. Het forfait is met andere woorden niet toereikend om al de kosten van het verplegend en verzorgend personeel te dekken. De overige personeelskosten worden doorgerekend in de dagprijs van de bewoners zelf. Bovendien merken zij op dat de RIZIV-opbrengsten in 2013 gestegen zijn ten opzichte van 2010. Dit heeft te maken met de gestegen zorggraad. De basis voor het vaste financieringsbedrag is immers het behoefteprofiel van de bewoners, dat bepaald wordt door middel van de Katz-schaal (RIZIV, n.b. c). b) Tegemoetkoming derde luik Het derde luik omvat een jaarlijkse financiële tegemoetkoming ter vergoeding van de maatregelen ten behoeve van harmonisering van de barema’s en de verhoging van de personeelsvergoedingen (Art. 2, K.B. van 17/08/2007 tot uitvoering van de Art.57 en 59 van de programmawet van 02/01/2001 wat de harmonisering van de barema’s en loonsverhogingen in bepaalde gezondheidsinrichtingen betreft). Het RIZIV financiert de meerkost die rustoorden dragen voor het loontrekkend zorgpersoneel bovenop de RIZIV-personeelsnormen en het loontrekkend personeel dat buiten de norm valt, zoals administratief en logistiek personeel (RIZIV, n.b. d). 19 c) Tegemoetkoming eindeloopbaan “De werkgevers hebben recht op een jaarlijkse financiële tegemoetkoming ter vergoeding van de maatregelen inzake vrijstelling van arbeidsprestaties in het kader van de eindeloopbaanproblematiek.” (Art. 2, K.B. 15/09/2006 tot uitvoering van Art. 59 van de wet van 02/01/2001 houdende sociale, budgettaire en andere bepalingen, wat de maatregelen inzake vrijstelling van arbeidsprestaties en eindeloopbaan betreft) Omdat de loopbaanduur van het zorgpersoneel vaak kort is, heeft de wetgever twee eindeloopbaanmaatregen ingevoerd (Art. 2, 1°). De eerste houdt een arbeidsduurvermindering in. Voltijdse personeelsleden die de leeftijd van 45, 50 of 55 jaar hebben bereikt, krijgen recht op 2, 4 en 6 uren respectievelijke arbeidsduurvermindering per week. Evenals kunnen de verpleegkundigen en verzorgenden ervoor opteren om hun prestaties niet te verminderen. In dat geval krijgen ze hiervoor een premie van respectievelijk 5,26%, 10,52% en 15,78%, berekend op hun voltijdse loon. Het RIZIV verleent financiële tussenkomst in de kostprijs van deze premie of in de loonkost van de vervangers die aangeworven worden om de personeelsleden met arbeidsverkorting te compenseren. Deze subsidie geldt opnieuw voor zowel de private profit- en non-profit organisaties als de openbare instellingen. 2.7.2.2 Sociale Maribel De Sociale Maribel is een tewerkstellingsmaatregel in de non-profit sector om zodoende tegemoet te komen aan de werkgelegenheidsgraad, de noden van de sector, en de kwaliteit van de dienstverlening te bevorderen (K.B. van 18 juli 2002 houdende maatregelen met het oog op de bevordering van de tewerkstelling in de non-profit sector). Deze financiële tussenkomst wordt toegekend door het Fonds Sociale Maribel van de Overheidssector, dat bevoegd is voor alle werkgevers van de overheidssector en dat ingesteld is bij de DIBISS (Dienst voor de Bijzondere Socialezekerheidsstelsels,n.b.a). Door deze maatregel kunnen VZW-woonzorgcentra beroep doen op een financiële tussenkomst om bijkomend personeel aan te werven. Ook de openbare instellingen kunnen indirect via de provinciale en plaatselijke besturen rekenen op deze bijdrage. Het sociale Maribel fonds wordt aangevuld door een deel van de sociale zekerheidsbijdragen (RSZ), die de werkgevers in de sector betalen, in te zetten voor bijkomende tewerkstelling. 20 3. CIJFERGEGEVENS In dit hoofdstuk geven we een situatieschets van de ouderenvoorziening in Vlaanderen. Om de vergrijzingsproblematiek te koppelen aan het belang van dit onderzoek, bespreken we eerst de bevolkingsvooruitzichten van het Federaal Planbureau. Daarna focussen we op statistieken betreffende woonzorgcentra naargelang hun verschillende beheerinstanties: openbaar, vzw en privé. 3.1 Zorg in een vergrijzende samenleving De vergrijzing of veroudering van de bevolking stelt de hedendaagse samenleving voor een aantal grote uitdagingen. Deze uitdagingen situeren zich vooral op het vlak van de arbeidsmarkt en pensioenen, maar ook op het vlak van de gezondheidszorg (FOD Economie, 2009, p. 11). Het stijgend aantal 65-plussers in Vlaanderen heeft namelijk een impact op de vraagzijde van ouderenzorgvoorziening en dus indirect op het noodzakelijke zorgaanbod (Pacolet, Breda, Georges, & Vogels, 2010, p.7). De term vergrijzing wijst op ‘een verouderingsmechanisme dat aan de top van de bevolkingspiramide werkt’ (De Grootte & Truwant, 2003, p.205). Sinds enkele decennia treedt een verschuiving op in de leeftijdsstructuur van de jongere naar de oudere leeftijdscategorieën. Dit is gerelateerd aan de levensverwachting die zowel bij mannen als vrouwen blijft toenemen. In 2000 bedroeg de levensverwachting bij de geboorte van mannen en vrouwen respectievelijk 75,51 en 81,43 jaar (Federaal Planbureau, 2015). Ondertussen is dit cijfer voor mannen en vrouwen geboren in 2015 gestegen tot 79,62 en 84,18 jaar. Het aantal senioren neemt bijgevolg toe. In 1995 was 15,76% van de Vlaamse bevolking 65-plusser, terwijl dit percentage 20 jaar later stijgt tot 19,31%. Bovendien stijgt de intensiteit van de veroudering. De vergrijzingsintensiteit verwijst naar het procentuele aandeel van 80-plussers binnen de groep van 60-plussers. Zo verwacht het Federaal Planbureau (2015) dat meer dan 40% van de 65plussers in 2060 ouder dan 80 jaar zullen zijn. Deze cijfers tonen aan dat Vlaanderen geconfronteerd wordt met de vergrijzingsproblematiek. De groep van ouderen wordt steeds groter en leeft bovendien steeds langer. 1995 2015 2060 65-plussers 15,76% 19,31% 24,58% Vergrijzingsintensiteit 24,06% 29,75% 41,17% Tabel 4: Procentueel aandeel van de 65- en 80-plussers in Vlaanderen Bron: FOD Economie, 2013 21 Vlaanderen telt op 1 januari 2015 het meeste 65- en 80-plussers van alle Gewesten. Preciezer wonen in Vlaanderen 1.243.020 vijvenzestigplussers, waarvan 369.849 tachtigplussers (Figuur 1). Het aantal Vlaamse inwoners ouder dan 65 jaar in 2015 nam reeds toe met 38,24% ten opzichte van 1995. Naar de toekomst toe ziet men geen verandering in de vergrijzingstendens: de groep 65-plussers neemt volgens de bevolkingsvooruitzichten steeds toe. In 2060 zal Vlaanderen volgens het Federaal Planbureau (2015) bestaan uit 1.927.755 65-plussers, waarvan 793.593 80 jaar of ouder. Dit komt overeen met een toename van ongeveer 55% voor de 65-plussers en een zeer uitgesproken 115% voor de 80-plussers ten opzichte van het huidige cijfer. 2.100.000 Aantal 1.600.000 1.100.000 600.000 1995-2015 2015-2060 65-plussers 38,24% 55,09% 80-plussers 70,93% 114,57% 100.000 1995 2005 2015 2025 2035 2045 2055 Jaar 65+ Tabel 5: Procentuele toename van 65- en 80-plussers in Vlaanderen (1995-2060) 80+ Figuur 1: Evolutie van de ouderenbevolking (1995-2060) Bron: Eigen berekeningen o.b.v. gegevens Bevolkingsvooruitzichten, FPB-FOD Economie, 2013 De vraag naar zorg is in functie van de omvang van de ouderen, wat in het licht van de toekomstige programmatie van woonzorgcentra een belangrijk gegeven is. De toekomstige vraag kan op basis van prognoses over de demografische vergrijzing van het Federaal Planbureau (2015) en de daarmee gepaard gaande zorgbehoeften van de toekomstige bevolking geschat worden. Op 8 oktober 2014 telde Vlaanderen 773 woonzorgcentra die in totaal 74.472 ROB- en RVTwoongelegenheden representeren (RIZIV, 2014). Deze bieden aan 6,09% van het totale aantal 65-plussers in Vlaanderen opvang. Wanneer dit percentage gecombineerd wordt met de bevolkingsvooruitzichten (ceteris paribus), zouden er in 2060 117.449 woongelegenheden 22 beschikbaar moeten zijn (Tabel 6) 1. Anders geformuleerd zouden er in 2060, 42.977 extra woongelegenheden nodig zijn om de situatie in relatieve termen stabiel te houden, wat neerkomt op een toename van bijna 60% in vergelijking met de huidige toestand. Aantal ROB- en RVT-woongelegenheden Groei t.o.v. 2014 2014 2030 2060 74.472 100.625 117.449 + 35,12% + 57,71% Tabel 6: Aantal en evolutie van het aantal ROB- en RVT-woongelegenheden in Vlaanderen (2014-2060) Bron: Eigen berekeningen o.b.v. gegevens RIZIV en Bevolkingsvooruitzichten, FPB-FOD Economie (ADSEI). Vergrijzing fungeert met andere woorden als een stuwende kracht voor de toekomstige vraag naar residentiële ouderenzorg in Vlaanderen. Gekenmerkt door hun zeer hoge bezettingsgraad, worden woonzorgcentra aanzien als een verdienstelijke en tevens veiligere investering (B. Couwels, persoonlijke communicatie, 2015). De MARA-studie (2013) definieert de bezettingsgraad als het aantal gefactureerde dagen in verhouding tot het aantal beschikbare bedden in een voorziening en toont aan dat de bezettingsgraad voor VZW-woonzorgcentra zelfs in 2013 meer dan 99% bedroeg. Een groeiende markt met een vraagoverschot betekent immers dat er bijna 100 procent zekerheid is op een volledige capaciteitsbezetting in nieuwe woonzorgcentra. Bovendien genereren woonzorgcentra relatief stabiele kasstromen uit de exploitatie (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Dit bracht recent een opmars op gang. Zowel binnenlandse als buitenlandse privé-investeringsgroepen werpen zich op de markt van de woonzorgcentra (FOD Economie, 2009). 3.2 Verdeling van aantal woongelegenheden en woonzorgcentra naargelang de beheerinstantie Woonzorgcentra met ROB- en/of RVT-bedden kunnen ingedeeld worden op basis van de beheerinstantie van de instelling. Een WZC kan immers in handen zijn van een VZW, meer bepaald privé zonder commerciële inslag, een privé-bestuur met commerciële inslag, en een OCMW of openbare beheerinstantie (Zorginspectie 2012). In deze studie wordt deze indeling naar beheerinstantie vaak gehanteerd voor de analyse van diverse facetten van de rusthuissector. 1 Enkel de programmatie van ROB- en RVT-woongelegenheden worden in beschouwing genomen. Er wordt dus geen rekening gehouden met andere vormen van ouderenopvang. 23 Private instellingen met commerciële inslag betreffen winst strevende onafhankelijke woonzorgcentra uitgebaat in een Naamloze Vennootschap of Besloten Vennootschap met Beperkte Aansprakelijkheid. Een Vereniging Zonder Winstoogmerk (VZW) is een groep of vereniging die bestaat uit minstens drie persoenen, die een belangeloos doel nastreven. Wanneer zij dus winst maken, dienen zij deze opnieuw te investeren. Toch onderscheiden we talrijke manieren om VZW-leden te verrijken door het nettoresultaat van de aparte entiteiten over te dragen naar het moederbedrijf aan de hand van kosten-plus-mechanismen (B. Couwels, persoonlijke communicatie, 2015). Dankzij dit mechanisme factureert de centrale entiteit de winst ‘weg’ door een markup, of makkelijker gezegd een marge, toe te voegen aan kosten. Zo heeft bijvoorbeeld Vulpia, een winst strevende vennootschap, dochterondernemingen met een VZW-statuut. De moedervennootschap kan bijvoorbeeld voorzien in de verhuur van het vastgoed, wassalons voor vuil linnengoed, catering, enzovoort met een behoorlijk hoge verkoopmarge. Deze diensten worden immers doorgerekend naar de dochterondernemingen met een marge van 5-10%. Daarnaast rekent het moederbedrijf ook 15% van haar personeelskosten voor bijvoorbeeld adviesverlening of het uitvoeren van taken in opdracht van de dochteronderneming aan. Als een dochteronderneming een lening nodig heeft maar deze heeft niet voldoende waarborgen om naar de bank te stappen, dan kan het moederbedrijf zich borg stellen en hiervoor een borgstellingsvergoeding aanrekenen. Tot slot bestaan er ook efficiëntievergoedingen. Het moederbedrijf vergelijkt dan het rendement van iedere zorgvoorziening met de gemiddelde rentabiliteit van de sector. Indien ze merken dat de zorginstelling beter presteert, zullen ze hiervan een efficiëntievergoeding eisen. Op dergelijke manieren komen de kasstromen onrechtstreeks bij het moederbedrijf terecht, die wel winsten kan uitkeren. Tot slot is een Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW) een openbare instantie per gemeente die o.a. zorg aan ouderen verstrekken. Deze maken vaak verlies, dat meestal wordt bijgepast door het lokale gemeentebestuur. Het OCMW moet immers hulp verstrekken aan elke persoon die er behoefte aan heeft, ongeacht zijn vermogenstoestand. Eind 2014 bedroeg het aantal woongelegenheden in Vlaanderen 74.472 bedden gespreid over 773 woonzorgcentra (RIZIV 2014). Uit onderstaande figuren kunnen we afleiden dat meer dan de helft van de instellingen van de totale woonzorgcentra alsook de helft van de 24 woongelegenheden in Vlaanderen onder een VZW-beheer vallen. Ondanks het feit dat 20,7% of 160 van de instellingen tot privéwoonzorgcentra behoren, heeft die categorie slechts 15,38% van het totale aantal woongelegenheden in handen. Dit wijst erop dat de privé-instellingen in vergelijking met VZW- en OCMW-woonzorgcentra talrijker zijn en tegelijk kleiner qua omvang. Voornamelijk de OCMW-instellingen zijn het grootst qua omvang, daar zij 33,10% van de woongelegenheden aanbieden terwijl ze slechts in 28% van de woonzorgcentra vertegenwoordigd zijn. Bovendien is het ook opvallend dat VZW-woonzorgcentra een groter aanbod aan RVT-bedden voorzien en dus vaker instaan voor zwaar behoevende bewoners. 21% 50,00% 40,00% 32,09% 28% 30,00% 20,00% 19,93% 51% 10,00% 19,43% 13,17% 7,75% 0,00% OCMW OCMW Privé VZW Privé VZW Privé met commerciële inslag Figuur 2: Procentueel aandeel van woonzorgcentra per beheerinstantie in Vlaanderen 7,63% ROB Privé met commerciële inslag RVT Figuur 3: Procentueel aandeel ROB- of RVTwoongelegenheden per beheerinstantie in Vlaanderen Bron: eigen berekeningen op basis van gegevens (RIZIV 2014) Op basis van Figuur 4 stellen we vast dat het aantal privéwoonzorgcentra doorheen de tijd zijn afgenomen ten voordele van de VZW-woonzorgcentra. De grootste oorzaak hiervan is toe te schrijven aan het onderscheid in subsidiepolitiek binnen de verschillende rechtsvormen. Hoewel alle woonzorgcentra ongeacht rechtsvorm onderworpen zijn aan het opgelegde kwaliteitsbeleid van de Vlaamse overheid, wordt toch een onderscheid gemaakt in subsidiëring op basis van de rechtsvorm (FOS & Ferubel 2013). VZW-instellingen en lokale besturen kunnen rekenen op animatiesubsidies toegekend door het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid en infrastructuursubsidies toegekend door het VIPA (zie infra: 4.2. Opbrengsten in een woonzorgcentrum). Private instellingen moeten het stellen zonder deze financiële hulp. De overheid betaalt 10 euro en 30 euro per dag meer voor het verblijf van een bewoner respectievelijk in een VZW- en OCMW-woonzorgcentrum dan voor het verblijf van een 25 bewoner in een onafhankelijke inrichting (FOS & Ferubel 2013). Om te kunnen concurreren met de twee andere beheersvormen dienen private woonzorgcentra zeer efficiënt en besparend te opereren om zodoende de woongelegenheid aan te bieden tegen een gelijkaardige dagprijs als die van de andere twee rechtspersonen. Deze redenen verklaren de stijgende trend van rustoorden Aantal met een privéstatuut die zich omvormen tot een VZW. 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 OCMW Privé VZW Privé met commerciële inslag Jaar Figuur 4: Evolutie van het aantal woonzorgcentra volgens beheerinstantie (1990-2014) Bron: Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2015c Bovendien bemerken we een zekere commercialisering van het zorgaanbod. Het aantal woonzorgcentra uitgebaat door een privé-initiatiefnemer (VZW of commercieel) in verhouding tot het aantal woonzorgcentra uitgebaat door publieke initiatiefnemers (OCMW) is sinds 2004 sterk toegenomen. 26 HOOFDSTUK 2: FINANCIERINGSSTRUCTUREN IN WOONZORGCENTRA In dit hoofdstuk bespreken we enerzijds het complexe aspect van overnames in woonzorgcentra en anderzijds hoe deze overnames gefinancierd worden. Bij een overname van een woonzorgcentrum komt immers meer kijken dan bij de overname van bijvoorbeeld een boekhoudkantoor. Dit heeft te maken met de erkende ‘bedden’ die ook dienen te worden overgedragen. Daarnaast vraagt de kostprijs van de opzet van een woonzorgcentrum een grote financieringsbron. Enerzijds het vastgoedproject en anderzijds het operationele aspect dragen hoge kosten. Bovendien is de woonkost gestegen door strengere wetgevingen en verplichtingen; dit terwijl de subsidies steeds meer afnemen en eerder tot doel hebben de personeelskosten te dekken en niet de vastgoedkosten. Voornamelijk kleine entiteiten lopen het risico een negatief eigen vermogen te realiseren en ze kunnen hun verouderde vastgoedportefeuille niet vernieuwen (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Er is in het bijzonder nood aan alternatieve financieringsmethoden van het vastgoed. 1. OVERNAME VAN EEN WOONZORGCENTRUM De overname van een woonzorgcentrum verschilt naargelang het statuut van het woonzorgcentrum (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). In het geval van een vennootschap gekenmerkt door aandeelhouderschap, wordt de overname op klassieke wijze georganiseerd door middel van een aandelen- en bedrijfsoverdracht. De overnemer verwerft de eigendom, alle activiteiten, activa en/of personeel door alle aandelen te kopen van de bestaande aandeelhouders. In het geval van een VZW kunnen we spreken van fusie door opslorping: één VZW wordt opgedoekt en zal worden opgenomen in een reeds bestaande VZW. Eens de ontbinding is goedgekeurd door de Algemene Vergadering kan men besluiten inzake de sluiting van vereffening. Normaliter worden lopende zaken betreffende de activa en passiva overgedragen naar de overnemer. De over te nemen VZW ‘schenkt’ als het ware zichzelf aan de overnemende VZW. Daarnaast zorgen de door de RIZIV erkende ‘bedden’ of woongelegenheden voor complicaties. De vereffening van een woonzorgcentrum betreft meer dan alleen activa te gelde maken en schulden af te lossen. Na liquidatie of overname blijven namelijk de erkende woongelegenheden over (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Bij de overname van een bestaand/failliet rusthuis (A) worden deze bedden ook verhandeld tegen een prijs en onder een entiteit van de 27 overnemer (B) of deels onder deze laatste (B) en deels onder de overlater (A) gebracht. De aankoopprijs van dergelijke erkenning staat in functie van de prijs in exploitatie en houdt rekening met het feit dat deze woongelegenheden reeds bezet zijn door bewoners van het woonzorgcentrum in liquidatie of het bestaande rusthuis (A). Bovendien is dit niet zo eenvoudig. Het verplaatsen van activiteiten of het verhogen van de capaciteit zijn onderworpen aan de voorafgaande vergunning van de Vlaamse Regering. Het verplaatsen van de erkende bedden is beperkt in ruimte, aangezien de programmatie van woonzorgcentra het aantal woonzorgcentra per regio vastleggen (zie supra 2.2 Programmatiecriteria). Een woonzorgcentrum dat in praktijk een hogere bezetting heeft dan hun erkende capaciteit zijn in overtreding met artikel 59 (woonzorgdecreet, 13/03/2009). 2. KENTERING VAN TRADITIONELE NAAR SLIMMERE FINANCIERINGSVORMEN VAN ZORGVASTGOED “Een ‘goed huis’ is essentieel in een concurrerend speelveld waarbij de cliënt keuzevrijheid heeft.” (Janssen & van Bloois, 2013, p.61) Volgens Moerenhout & Geeroms (2012) bestaat residentiële zorg uit een zorggedeelte, een woongedeelte en een leefgedeelte. Het woon- en leefgedeelte kunnen volgens hen geoptimaliseerd worden door meer luxueuze woongelegenheden aan te bieden en op die manier te concurreren. De zorgsector zal qua omvang flink toenemen door de demografische ontwikkelingen, verdubbeling van het aantal dementerenden en medisch-technologische ontwikkelingen (Janssen & van Bloois 2013). De zorgvoorzieningen staan in de eerste plaats voor de uitdaging om hun bestaande vastgoedportefeuille toekomstbestendig te maken. De forse groei van het aantal 65-plussers leidt tot een extra behoefte aan geschikte woonzorgvoorzieningen. Daarnaast dienen ze hun voorziening aan te passen aan de veranderde regelgeving via transformatie- en sloopnieuwbouwprojecten. Zorginstellingen bezitten over het algemeen namelijk veelal technisch en functioneel verouderd vastgoed dat moet aangepast worden aan de veranderende zorgvraag. Dit vergroot de behoefte aan vastgoedfinanciering. 2.1 De verandering van financieringsmethode is noodzakelijk Voor de nodige financiering kan een woonzorgcentrum beroep doen op courante financieringsvormen zoals eigen vermogen, overheidssteun en bankfinanciering. Het verkrijgen van het benodigde kapitaal is echter een probleem, gezien de ontwikkelingen in de bankensector 28 en het einde van de VIPA subsidies. Zorginstellingen waren gewend om voor hun financieringsaanvragen langs te gaan bij banken. Vastgoed financieren via de eigen balans was immers normaal. In het financieringsopzicht is er nu een kentering opgetreden (Janssen & van Bloois 2013). Als gevolg van de huidige solvencyrichtlijnen in het kader van Basel III zijn de voorwaarden voor financiering minder aantrekkelijk geworden, gezien banken een hogere inbreng van eigen vermogen eisen, kortere looptijden voor leningen verkiezen, hogere rentepercentages stellen en over het algemeen minder hypothecaire leningen verstrekken. Bovendien kleven steeds grotere risico’s aan zelf vastgoed in eigendom te hebben door de aanscherping van de wettelijke infrastructuurvereisten. De onzekerheid met betrekking tot de veranderende wet- en regelgeving kunnen namelijk grote consequenties met zich mee hebben. Uit interviews merken we op dat steeds meer woonzorgcentra hun vastgoed afstoten. Toch is dit niet omwille van toenemende infrastructuurrisico’s. De woonzorgsector is een arbeidsintensieve maar tegelijk kapitaalintensieve sector. Echter, de belangrijkste driver is de groei van de exploitatieactiviteiten (B. Couwels, persoonlijke communicatie, 2015). Indien een woonzorgcentrum vastgoed aanhoudt, heeft ze veel eigen vermogen nodig. Eigen vermogen dat dan niet kan aangewend worden voor de exploitatiegroei. Door vastgoed van de balans af te stoten, houden woonzorgcentra de nodige liquide middelen over om aan primaire zorgtaken te besteden en zich verder toe te spitsen op de groei van de exploitatieactiviteiten. De reden die achter het afstoten van vastgoed schuilt, is dus in functie van een concrete cash behoefte en ter financiering van hun capital expenditures (CAPEX). Met CAPEX worden kosten vloeiend uit investeringen in de inrichting van nieuwe exploitaties, vervangingsinvesteringen en acquisities bedoeld. Toch behouden ze liever controle over het vastgoed. De overtuiging dat vastgoed in eigendom moet zijn om kwalitatief hoogwaardige zorg te kunnen leveren en strategisch te kunnen opereren, leeft volgens B. Couwels (persoonlijke communicatie, 2015) onder bestuurders en toezichthouders nog altijd. Daarom zijn deze buitenbalansactiviteiten een laatste toeverlaat. Toezichthouders stellen zich steeds vaker de vraag of de zorginstelling zelf de verantwoordelijkheid kan dragen voor haar vastgoed, zowel vanuit organisatorisch, bestuurlijk als strategisch oogpunt. Zorgondernemers zijn daarom verplicht anders te kijken naar hun strategische beleidskeuzes en op zoek te gaan naar alternatieve financieringsmethoden voor het zorgvastgoed. Tegelijkertijd zijn beleggers op zoek naar diversificatie van hun portefeuilles. Kantoren zijn “uit” en zorgvastgoed is “in” dankzij de relatief stabiele cash flows, resulterend uit de gunstige en stabiele bezettingsgraden binnen rusthuizen, terwijl de leegstand gemiddeld 29 toeneemt bij kantoren (B. Couwels, persoonlijke communicatie 2015). De zorgsector is immers een groeimarkt met veelal langlopende huurcontracten, een laag leegstandrisico, realistische rendementen en een goed imago. Op die manier bieden particuliere en institutionele beleggers een oplossing voor het vastgoedvraagstuk van zorginstellingen. 2.2 Alternatieve financieringsmethoden Doordat de klassieke financieringsvormen vaak geen optie meer is, zijn er allerlei alternatieve financieringsvormen ontstaan. In de privésector onderscheiden we twee veelvoorkomende financieringsmodellen die woonzorgcentra hanteren om nieuwbouwprojecten te financieren: samenwerkingscontracten met gereglementeerde vastgoedvennootschappen en participatiefinanciering. Voor zowel de publieke als private woonzorgcentra duiken meermaals twee andere vormen op: wooncertificaten en achtergestelde leningen uitgegeven door de Participatiemaatschappij Vlaanderen (PMV). Voor woonzorgcentra beheerd door lokale besturen, nemen we één opkomende financieringsconstructie waar, namelijk publiek-private samenwerking (PPS). 2.2.1 Gereglementeerde vastgoedvennootschappen (GVV’s) Een volwaardig alternatief voor bancaire financiering is een langdurige samenwerking met een gereglementeerd vastgoedvennootschap (GVV), de vroegere “vastgoedbevak”, waarbij de zorginstelling het vastgoed huurt van de vastgoedvennootschap (Janssen & van Bloois 2013). Het kapitaal van dergelijk vastgoedfonds wordt verschaft door particuliere of institutionele beleggers, bijvoorbeeld verzekeraars en pensioenfondsen. De meest gekende GVV is ongetwijfeld het beursgenoteerde fonds Cofinimmo, die deel uitmaakt van de BEL20-index. Deze vennootschap heeft een beleggingsportefeuille van meer dan 1,3 biljoen euro in zorgvastgoed opgebouwd, wat overeenkomt met 41% van zijn totale vastgoedportefeuille (Cofinimmo 2015; Cofinimmo 2014) Andere voorbeelden zijn Aedifica, Care Property Invest, Befimmo of LeaseInvest Real Estate. De exploitatie van woonzorgactiviteiten valt onder de bevoegdheid van de initiële ontwikkelaar van het nieuwe woonzorgcentrum. Deze investeringsmaatschappijen verkiezen bouwrisico’s boven operationele risico’s en baten daarom het woonzorgcentrum niet zelf uit (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). De zorgvoorziening loopt bij deze financieringsmethode geen financieringsrisico en bepaalde kosten worden gedragen door de verhuurder. In het huurcontract kunnen dermate maatgerichte afspraken worden gemaakt over de samenwerking, overdracht van 30 verantwoordelijkheden en risico’s en afbakening van de kosten van de zorginstelling (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Zo kan bijvoorbeeld in het geval van wetsveranderingen inzake infrastructuur het contract bepalen dat de vastgoedvennootschap deze wijzigingen moet bekostigen. Banken laten echter het onderhoud en de vernieuwing van het vastgoed voor rekening van de zorginstelling. Deze institutionele beleggers prefereren langlopende huurcontracten van langer dan 15 jaar en bruto aanvangsrendementen (BAR) die belopen van 5,5% tot 7% naargelang het risico (Janssen & van Bloois 2013). Op de basisrente, meestal de Euribor, dient de geldnemer namelijk een opslag te vergoeden bestaande uit de basisopslag voor de kostprijs van financiering en een extra opslag voor een specifiek risico (Hubers 2011). Volgens Couwels (persoonlijke communicatie, 2015) gaat het in de Belgische zorgsector meestal over een erfpachtovereenkomst van 27 jaar aan een “triple net” huurrendement van circa 6%. Bij “Triple net” erfpachten is het bruto rendement gelijk aan het netto rendement. De exploitatielasten, de onderhoudskosten en het risico van huurderving worden dan volledig ten laste genomen door de exploitant. Er bestaan twee soorten technieken binnen deze financieringsvorm (B. Couwels, persoonlijke communicatie, 2015). De eerste is “forward funding”. Hierbij gaat de vastgoedvennootschap de bouw op voorhand financieren. De tweede vorm, “forward commitment”, komt echter meer voor. De vastgoedvennootschap belooft om binnen twee jaar het gebouw over te kopen. Deze laatste financieringstechniek kent zijn bron bij een lening. De woonzorgentiteit zelf gaat een bancaire lening, veelal een bouw- of hypotheeklening, op korte termijn (ongeveer 2 jaar) aan om het nieuwe woonzorgcentrum op te leveren (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Meer zeldzaam gebeurt het ook dat de aangestelde aannemer van het vastgoedproject een lening verstrekt aan de entiteit – veelal in het geval dat de aannemer beschikt over grote hoeveelheden vrije kasstromen. Het woonzorgcentrum betaalt de bouwheer op haar beurt met deze lening voor zijn geleverde diensten. Na de afwerking van de bouwfase kopen de vastgoedvennootschappen de nieuwbouw over. Daarna verlenen zij aan de operationele entiteit het recht om op lange termijn, ongeveer 27 jaar, het volle genot te hebben van het onroerend goed door middel van een erfpachtcontract of andere vorm van terbeschikkingstellingsovereenkomst. De korte termijn lening verschuldigd aan de bank of aannemer wordt door de vastgoedvennootschap afgelost. De vergoeding (pacht) wordt gebruikt om de leningsschulden af te betalen en beslaat een percentage van de aankoopprijs als rendement op de investering in de portefeuille van de vennootschap (B. Couwels, persoonlijke 31 communicatie, 2015). Met andere woorden wordt het verwachte rendement op een zorgvastgoedbelegging bepaald aan de hand van de Discounted Cash Flow methode of DCF methode. In een cash flow analysis wordt eerst de toekomstige kasstroom voor een belegging voorspeld. Deze kasstromen worden contant gemaakt tegen het vereiste rendement (de disconteringsvoet), hetgene de waarde van de belegging genereert (Rocha, Salles, Garcia, Sardinha, & Teixeira, 2007). We verduidelijken dit even met een voorbeeld. Wanneer investeerders vastgoed overnemen gebeurt naast de klassieke waardering van het vastgoed ook een waardering op basis van het business plan van de operator. Meer specifiek onderzoeken investeerders de huur die de operator op duurzame manier kan betalen voor het gebouw. De huur die de operator kan betalen, zal men vervolgens kapitaliseren aan het bruto aanvangsrendement dat de investeerder vooropstelt. Stel een belegger kan een woonzorgcentrum kopen met een verwachte huuropbrengst van 1.000.000 euro per jaar. Rekening houdend met het gewoonlijke 6% BAR zou dit betekenen dat de bruto marktwaarde van het gebouw 16.666.667 euro (1.000.000 gedeeld door 6%) bedraagt. Deze huur, behoudens indexatie, en het rendement liggen vast. Volgend uit market practice, gebeurt het wel dat de vennootschap een huurkorting geeft tijdens de eerste 6 à 9 maanden na de opstart van een nieuw project, om de aanloopverliezen die men als operator draagt in de beginperiode enigszins te verzachten (B. Couwels, persoonlijke communicatie, 2015). Uiteraard brengt men deze huurkortingen dan wel in mindering van de bruto marktwaarde. In het voorbeeld hierboven betekent een huurkorting van 6 maanden een aangepaste bruto marktwaarde van 16.166.667 euro, respectievelijk 16.666.667 euro minus 500.000 euro (6 maanden huurkorting). Naargelang de bepalingen van het contract, wordt de woonzorgentiteit na 27 jaar terug eigenaar van het woonzorgcentrum, gebruikelijk tegen de afgesproken afkoopsom, of het gebouw komt vrij van vergoeding terug op de activapost van de woonzorgentiteit terecht (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Er bestaat ook een gelijkaardige structuur waarbij de entiteit een eigen vastgoedvennootschap opricht. Zo heeft Vulpia bijvoorbeeld een vennootschap opgericht genaamd Vulpia Real Estate (B. Couwels, persoonlijke communicatie, 2015). Hiermee scheiden ze hun operationele entiteit van de vastgoedentiteit. De vennootschap neemt dezelfde rol aan als de vastgoedinvesteerders: ze zoeken financiële partners die willen beleggen in hun portefeuille, kopen met deze privéinvesteringen het gebouw over en lenen het gebouw terug uit aan de operationele entiteiten tegen beschikbaarheidsvergoedingen. 32 2.2.2 Private equityfondsen 2.2.2.1 Terminologie Om het begrip private equity (PE) toe te lichten, hanteren we de ruime definitie van Smit (2003) waarin hij twee categorieën onderscheidt: Venture Capital (VC) en Buy-outs. In de praktijk van bedrijfsovernames, en uitsluitend in het geval van overnames in de woonzorgsector, gaat het om de tweede categorie (Eijffinger & Koedijk, 2007, p.2). a) Venture Capital (VC) De eerste categorie omvat durfkapitaal beter gekend als venture capital (VC). Dit duidt op de participatie van “VC investeerders” in recent opgerichte bedrijven die nog niet voldoende maturiteit hebben verworven om via de beurs te worden verhandeld (Eijffinger & Koedijk 2007). Aangezien het merendeel van deze bedrijven niet de mogelijkheid bezitten om winst te genereren, dividenden te betalen of eigen aandelen terug in te kopen, is het toekomstperspectief van deze bedrijven behoorlijk onzeker. Bijgevolg lopen de VC investeerders het risico om geheel of gedeeltelijk hun geïnvesteerde geld niet te kunnen recupereren wanneer de onderneming ondermaats functioneert. b) Buy-outs De tweede categorie omvat de buy-outs. Deze vorm van private equity verschilt van venture capital op vlak van de maturiteit waarmee de targetbedrijven worden gekenmerkt. Bij buy-outs wordt er immers geïnvesteerd in vennootschappen die reeds rendabel zijn, maar waar nog ruimte is voor groei en verbetering (Goossens e.a. 2008). Bij een buy-out gaat men een meerderheidsparticipatie kopen in de doelvennootschap en via een actieve participatie de groei ondersteunen (Smit 2003). Hierin is vaak een belangrijke rol weggelegd voor het management van de target. In het geval van een management buy-out (MBO) zal deze immers aangemoedigd worden om zelf te investeren in de vennootschap. De voornaamste vorm van buy-out is de leveraged buy-out. Dit is een overname van een bedrijf die in hoge mate gefinancierd zijn door vreemd vermogen (Smit 2003). c) Exitmogelijkheden Voor het private equityfonds staat de exitstrategie centraal. Deze strategie moet private equityinvesteerders helpen om een positief rendement op hun investering te verwerven (Schwienbacher, 2006, p.1). Het is zeer belangrijk dat het private equityfonds op het juiste 33 moment uit de target stapt opdat ze een zo hoog mogelijke meerwaarde kan verkrijgen. Gebruikelijk wordt de exit gepland op korte termijn, meer bepaald 5 tot 7 jaar na de kapitaalinbreng, wanneer de fase van sterke groei begint af te nemen (Smit 2003). Het type exit is beduidend voor zowel de private equityinvesteerder en als de ondernemer. Het private equityfonds kan opteren voor een trade sale waarbij de aandelen of de activa van de vennootschap aan een andere vennootschap worden verkocht (Michiels 2007). Toch komen beursintroducties, ook Initial Public Offerings (IPO’s) genoemd, op de eerste plaats in de pikorde van de verschillende exit methoden, vermits dit exit-traject het hoogste rendement op het geïnvesteerde durfkapitaal garandeert. Bij een beursintroductie wordt een deel van de aandelen van de onderneming publiekelijk verkocht. De opbrengst wordt dan uit de beursgang gehaald. De nieuwe aandeelhouders bekomen geen meerderheidspositie in de onderneming, terwijl bij een trade sale het geheel aan activa en de controle mee wordt overgenomen (Bascha & Walz, 2001, p.6; Cumming & Johan, 2008, p.2). Indien de ondernemer belang hecht aan het terugwinnen van controle, verkiest hij met andere woorden een beursintroductie. Een beursintroductie brengt tevens een financiële stimulans teweeg bij de ondernemers om hun inspanningen te vergroten, omdat deze laatste bij een exit vaak aandelen ter compensatie voor het geleverde werk krijgen (Jeng & Wells, 2000, p.14). Het nadeel is echter dat de vennootschap meer openbare informatieverplichtingen krijgt (Vermeulen 2006). Een derde optie betreft een secondary buy-out (Goossens e.a. 2008). Hierbij wordt een initiële buy-out geherfinancierd door nieuwe investeerders, eventueel een ander private equityfonds. De initiële private equityinvesteerder gaat dus zijn participatie verkopen aan een andere financiële investeerder. Zelf een private equityinvesteerder uitkopen is doorgaans zeer moeilijk voor de ondernemer. Een laatste toeverlaat is liquidatie of faillissement van de onderneming. Deze komen enkel aan bod wanneer er geen andere exit mogelijkheden resteren (Daem & Anita, 2010, p.3) 2.2.2.2 Participaties in de woonzorgcentra Naast deze beursgenoteerde participatiemaatschappijen die vastgoedinvesteerders in woonzorgcentra bestaan ook participeren: onafhankelijke de zogenaamde participatiefinanciering. Het private equityfonds verzamelt vermogen via bijvoorbeeld pensioenfondsen, verzekeraars, banken, vermogende families en/of particuliere beleggers (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). De fondsen investeren dat vermogen in woonzorgcentra en op die manier koopt de private equity firma een plaats als aandeelhouder in het woonzorgcentrum. Zij bedingen vaak ook zeggenschap over bestuurstaken en strategieën 34 betreffende de financieringsstructuur, het al dan niet overnemen van andere woonzorgcentra, kosten- en loonstructuur, enzovoort. De overnames, renovatie en nieuwbouw van woonzorgcentra beheerd door private equity worden doorgaans gefinancierd met eigen en vreemd vermogen. Anima Care hanteert de handregel 1/3de eigen vermogen en 2/3de vreemd vermogen (R. De Pooter, persoonlijke communicatie, 2015). Indien zij niet voldoende eigen vermogen of waarborg bezitten om bankfinanciering voor een dergelijk project aan te vragen, vraagt de Raad van Bestuur bijkomend kapitaal aan het private equityfonds van Anima Care, Ackermans en Van Haeren. Dit zijn geen grote leveragestructuren, aangezien zij ook gebruik maken van andere alternatieve financieringsvormen, zoals GVV. Cofinimmo bezit binnen haar portefeuille bijvoorbeeld 26 woonzorgcentra uitgebaat door de private equity beheerde woonzorggroep Armonea (Cofinimmo 2014). 2.2.3 Wooncertificaten In het kader van “Openbaar beroep op het spaarwezen” duikt sinds kort een nieuw concept op, namelijk “wooncertificaten” (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Dit zijn obligatieleningen op naam die door woonzorgentiteiten worden uitgegeven en die bestaan uit een vergoeding onder de vorm van een woonrecht in het woonzorgcentrum. De begunstigde kan dit woonrecht uitoefenen en het type woning verbonden aan het certificaat bewonen (de woonoptie). De begunstigde krijgt een huurvoordeel aangezien hij de wooncomponent van de dagprijs niet hoeft te betalen. Immers, zolang de begunstigde zijn woonoptie niet uitoefent, bezet iemand anders zijn woongelegenheid die de dagprijs betaalt aan de begunstigde. Een dagprijs bestaat namelijk uit een component voor de bewoning van het woonzorgcentrum en een component voor de basisdienstverlening, nadat de subsidies hiervan afgetrokken worden. Het huurvoordeel dat hij hieruit haalt, dient als rente op zijn obligatielening. Het concept is nog zeer jong en is vaak geen succes omdat het aantal intekeningen op de leningen niet voldoende is om de financieringsbehoefte te dekken (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). 2.2.4 Participatiemaatschappij Vlaanderen (PMV) Participatiemaatschappij Vlaanderen is een zelfstandige investeringsmaatschappij opgericht door de Vlaamse overheid. Het fonds biedt financiële ondersteuning via verschillende kanalen indien noodzakelijke privé-initiatieven achterwege blijven (PMV, 2015a). PMV verschaft in het kader van PMV-groeimezzanine leningen die zijn achtergesteld aan de bestaande schulden van het woonzorgcentrum die fungeren als quasi eigen vermogen (Agentschap Ondernemen, 2015a). Aangezien woonzorgcentra met VZW-statuut niet over 35 aandeelhouders beschikken om kapitaalverhogingen door te drijven, moeten zij op andere manieren hun eigen vermogen zien op te krikken. Om in aanmerking te komen voor PMVgroeimezzanine moet het woonzorgcentrum wel aan enkele voorwaarden voldoen. Ten eerste moet het een KMO of grote onderneming betreffen, ten tweede moet de onderneming reeds langer dan zes jaren zijn ingeschreven bij de Kruispuntbank van Ondernemingen (KBO), bovendien moet de onderneming voldoende kasstromen genereren en tot slot moet de exploitatiezetel in het Vlaamse Gewest gelegen zijn. Via PMV kunnen ook particulieren, vrienden, kennissen of familieleden een winwinlening ten belope van 50.000 euro toekennen aan een bedrijf gedurende een looptijd van 8 jaar (PMV, 2015b). Dit soort leningen worden fiscaal gestimuleerd: wie een winwinlening toekent, krijgt hiervoor in ruil een jaarlijkse belastingvermindering van 2,5% op het openstaande kapitaal. Indien de lening niet terugbetaald wordt, hebben de uitleners recht op een eenmalige belastingvermindering die 30% van het verschuldigde bedrag bedraagt. Op die manier kunnen bedrijven tot een maximum van 200.000 euro aan winwinleningen aangaan. Ook VZW’s die beschouwd kunnen worden als een KMO kunnen in aanmerking komen voor deze financieringsmethode. Hiervoor is een gehele of gedeeltelijke commerciële activiteit echter vereist. Daarnaast investeert PMV in innovatieve vormen van zorgvastgoed voor o.a. zorgbehoevenden, kinderen, ouderen en personen met een beperking (PMV, 2015c). Een voorbeeld van dergelijk project is de renovatie en omvorming van het voormalige sanatorium Joseph Lemaire tot een woonzorgcentrum met assistentiewoningen in samenwerking met de woonzorggroep Vulpia, waarbij PMV maar liefst één miljoen euro investeerde in Vulpia (PMV, 2015c). 2.2.5 Publiek-private samenwerking (PPS) Wereldwijd heerst een trend tot meer private betrokkenheid bij de uitvoering van overheidstaken. Ook in Vlaanderen duiken dergelijke Publiek-Private Samenwerkingsvormen (PPS) regelmatig op binnen de woonzorgsector. In PPS-contracten gaan overheid en opdrachtnemer een innoverend samenwerkingsverband met elkaar aan voor een lange periode, gaande van 10 jaar tot 35 jaar (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). De private opdrachtnemer is doorgaans een consortium dat zich voor de opdracht organiseert in een special purpose vehicle (SPV), die op haar beurt meerdere contracten afsluit met onderaannemers, zoals ontwerpers, bouwbedrijven, onderhoudsbedrijven, facilitair beheerders, enz. Dergelijk SPV of consortium is een vennootschap die slechts voor een enkele transactie wordt opgericht en is dus van tijdelijke aard (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Hoewel de exploitatie zowel door de 36 private als de publieke entiteit kan uitgevoerd worden, blijft de overheid verantwoordelijk voor het garanderen dat de dienstverlening betaalbaar, toegankelijk, kwaliteitsvol, efficiënt en maatschappelijk verantwoord verloopt (Cruz & Marques 2013). Er bestaan verschillende vormen van PPS. Design, build, finance and maintain (DBFM), waarbij de private partner wel instaat voor het onderhoud, en design, build and finance (DBF), waarbij onderhoud volledig ten laste is van de publieke partij, zijn de meest voorkomende vormen (I. Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). In casu woonzorgcentra betreft het meestal een DBF waarbij het consortium het zorgvastgoed ontwerpt, bouwt en financiert in opdracht van lokale overheden. De financieringsstructuur lijkt enorm goed op die van een huurcontract tussen de operator en de gereglementeerde vastgoedvennootschap, waarbij het consortium de plaats van de GVV neemt en de lokale overheid die van de operator. Figuur 5 licht de constructie grafisch toe. Conform aan de wet van overheidsopdrachten moeten verschillende SPV’s eerst een offerte indienen (Lemmens, persoonlijke communicatie, 2015). Daarna wordt de gunningsbeslissing genomen waarin bepaald wordt aan welke SPV de opdracht wordt toegekend. Eens gegund, geeft de opdrachtgever de grond in opstal aan het consortium voor minimum 30 jaar. Bij oplevering verleent het consortium, net zoals de GVV, een erfpacht op minstens 27 jaar waarvoor het woonzorgcentrum maandelijks een geïndexeerde “canon” betaalt als beschikbaarheidsvergoeding. Na aflopen van de opstalperiode wordt het gebouw automatisch eigendom van het lokale bestuur. OPDRACHTGEVER PUBLIEKE PARTNER GUNNING Opstal Erfpacht ANDERE SPV OF CONSORTIUM ANDERE POTENTIËLE Bouwheer en financier POTENTIËLE OPDRACHTNEMER (DBF) OPDRACHTNEMER ARCHITECT AANNEMER Figuur 5: PPS-constructie 37 38 HOOFDSTUK 3: FINANCIËLE EN SOCIALE PERFORMANTIE VAN WOONZORGCENTRA Zoals we in het vorige hoofdstuk zagen, neemt het aantal alternatieve financiële partners toe in de woonzorgsector als oplossing op het tekort aan financiële armslag. Doch rijst hierbij de vraag of de kwaliteit van de zorgverlening dan niet in het gedrang komt ten koste van de financiële prestaties van de zorgvoorziening. Private equityspelers dringen hun financiële doelstellingen op bij het management van het woonzorgcentrum en het zorgvastgoed wordt vaker buiten de balans geplaatst waardoor woonzorgcentra hierover controle verliezen. Sinds de jaren 2000 duiken steeds meer wetenschappelijke artikelen op die de clinch tussen financiële en sociale performantie binnen woonzorgcentra nader onderzoeken (zie bijvoorbeeld Baum, Banaszak-Holl, Berta, Bowman, & Mitchell, 2002; Pradhan, Weech-Maldonado, Harman, Laberge, & Hyer, 2013). Deze performantie wordt in globo bestudeerd binnen drie categorieën: winst strevende, geconsolideerde en private equity beheerde woonzorgcentra. De opmars van dit thema is echter wel geografisch beperkt tot de Verenigde Staten met een bijzondere aandacht voor de staat Florida, het Amerikaanse ‘walhalla’ van ouderenzorg. Tevens wordt het de lezer duidelijk dat het onderzoeksthema slechts in beperkte mate is onderzocht. 1. WINST STREVENDE VERSUS NIET-WINST STREVENDE WOONZORGCENTRA Het is niet verbazingwekkend dat de financiële prestaties van winst strevende woonzorgcentra beter is (Weech-Maldonado e.a. 2012). Dit is te wijten aan een verschil in beleid. Bij profit instellingen heeft het winstobjectief de overhand, terwijl voor de instelling met sociaal oogmerk kwalitatieve doelstellingen primeren (Weech-Maldonado e.a. 2012). Bovendien verkrijgen deze instellingen minder subsidies en leggen zij meer focus op kostenreductie (Mark 1993). Ze trachten met een minimum aan personeel te werken en zo hun kosten te drukken. De vraag rijst welke invloed superieure financiële prestaties hebben op de kwaliteit van verzorging. Resultaten uit de studie van (Harrington e.a. 2001) geven aan dat woonzorgcentra beheerd door privé-investeerders een mindere kwaliteit van zorg verlenen in vergelijking met de publieke of non-profit faciliteiten. Bovendien maken vele van deze woonzorgcentra deel uit van ketens, die reeds geassocieerd worden met een gedegradeerde kwaliteit (Kitchener e.a. 2008). Meer bepaald tellen de door private investeerders beheerde woonzorgcentra 46.5% en 43% meer 39 tekortkomingen in de nalevingsregels alsook 31.7% en 22.8% minder personeelsuren per bewoner dan respectievelijk non-profit en publieke instellingen. Met hun studie behalen O’Neill, Harrington, Kitchener, & Saliba (2003) consistente resultaten waarbij ze kwaliteit van de zorg voor profit en non-profit instellingen vergeleken met elkaar. Wanneer ze de financiële cijfers van de profit instellingen stratificeren in verschillende klassen, ondervinden ze zelfs dat de best presterende profit instellingen significant slechter scoren op nalevingsregels dan de andere profit instellingen. De stratificatieanalyse toont echter geen verschil in score wanneer de best presterende non-profit instellingen worden vergeleken met de andere klassen. Dat wil zeggen dat indien de financiële performantie verbetert binnen non-profit instellingen, dit niet leidt tot een minder goede zorgverlening. De tweestrijd tussen financiële prestaties en kwaliteitsnormen kan wel gesuggereerd worden voor de profit instellingen. 2. PRIVATE EQUITY VERSUS NIET-PRIVATE EQUITY BEHEERDE WOONZORGCENTRA Pradhan e.a. (2013) stellen dat de brutowinstmarge doorgaans hoger is voor private equity beheerde woonzorgcentra dan hun privé beheerde tegenhangers. Volgend uit de free cash flow theory (FCFT) en de agency theory is dit intuïtief duidelijk. De principaal-agenttheorie stelt dat de aandeelhouder of principaal andere belangen nastreeft dan het management of de agent. Een private equitystructuur lost het agency-probleem op aangezien zowel de principaal als de agent nutsmaximalisatie nastreeft (Jensen & Meckling 1976) en er minder vrije kasstromen ter beschikking zijn (Jensen 1986). Het agency-probleem is immers het sterkst aanwezig bij bedrijven met hoge free cash flows. Jensen (1986, p.323) definieert de term ‘free cash flow’ als het overschot aan liquide middelen nadat alle investeringsprojecten met een positieve netto contante waarde zijn uitgevoerd. De vrije kasstroom is dan het bedrag dat voor uitkering beschikbaar is. Het management heeft de bevoegdheid over het gebruik van de vrije kasstromen en kan deze middelen aanwenden voor doeleinden waarbij ze persoonlijk voordeel heeft. Niettemin moet ze steeds handelen in het belang van de aandeelhouders. Dat wil zeggen dat het management de vrije kasstroom moet uitkeren onder de vorm van dividenden wanneer er geen investeringsprojecten met een positieve netto contante waarde meer kunnen worden uitgevoerd. Private equitystructuren gaan hand in hand met een hoge schuldfinanciering. Schulden brengen interest- en afbetalingsverplichtingen met zich mee, die op hun beurt de vrije kasstroom doen dalen (Jensen 1986). Met andere woorden heeft het management minder middelen ter beschikking voor doeleinden die ten koste gaan van de aandeelhouders. 40 Doch slaan Pradhan e.a. (2013) acht op de vraag of de kwaliteit van de zorg en financiële kerncijfers in twee antagonistische kampen verdeeld zijn. Meer recent vestigen onderzoekers aandacht op deze vraag en dus op de invloed van private equity op het zorgbeleid van woonzorgcentra (Duhigg 2007; Grabowski & Stevenson 2008; Harrington e.a. 2012) Harrington e.a. (2012) maken twee vergelijkingen op basis van de kwaliteit van de zorgverlening. Enerzijds vergelijken ze de kwaliteitsgegevens tussen WZC-ketens overgenomen door private equity investeerders en WZC-ketens beheerd door privé-investeringsgroepen en anderzijds vergelijken ze deze twee met de kwaliteitsgegevens van woonzorgcentra beheerd door overheidsinstanties. Beiden vertonen een minder kwalitatieve zorgverlening dan die van overheidsinstanties. Bijkomend scoren ketens beheerd door private equity minder goed op vlak van sociale performantie dan ketens beheerd door andere investeerders. Anders geformuleerd, verslechteren normeringscores, met name tekortkomingen in naleving van kwaliteitseisen en niet voldoen aan personeelsminimumvereiste, nadat een private equitypartij de keten overneemt. Ze verklaren dit vanuit de idee dat private equity managers minder ervaring hebben met het woonzorgbeleid dan de managers van ketens. De studie van Grabowski & Stevenson (2008) bevestigt dat na overname door private equity bedrijven het personeelstekort per bewoner in de instelling significant daalt. Ook Duhigg (2007), op basis van zijn analyse voor The New York Times, haalt het personeelstekort als grootste kritiek aan. Het merendeel van de woonzorgcentra overgenomen door private equity kent een kleiner personeelsbestand dan woonzorgcentra beheerd door andere instanties, in extreme gevallen zelfs onder de wettelijke minimumvereisten. De resultaten van Grabowski & Stevenson (2008) geven wel geen indicatie dat de kwaliteit van de zorg daalt in termen van conformiteit betreffende nalevingsregels en de gezondheid van de bewoners. Ze nemen zelfs waar dat de gezondheidstoestand verbetert na overname: de bewoners hebben de facto minder last van urineweginfecties, gewichtsverlies, decubitus (i.e. doorligwonden) en hoge bloeddruk. De lagere kwaliteitsgraad van de zorg volgt logischerwijs vanuit het korte beleggingsperspectief waarmee de private equityactiviteit gekenmerkt wordt. Om deze laatste veronderstelling nader toe te lichten, verwijzen we naar twee typeringen van private equity uitgelegd in de studie van Jensen (1986): ‘short-term exit behavior’ en ‘leverage component’. Net omdat private equityinvesteerders op korte termijn beleggen, stellen onderzoekers zich de vraag of de sociale en financiële duurzaamheid van woonzorgcentra ten koste gaat van rendement op korte termijn. 41 Daarnaast wordt de balans van een participatie gekenmerkt door een aanzienlijke portie vreemd vermogen die enkel en alleen extra druk legt op het genereren van cash flows om financiële verplichtingen na te komen. In het bijzonder kan de duurzaamheid van de zorg in gevaar komen wanneer een liquidity gap zich voordoet, i.e. tekort aan liquide middelen. Met andere woorden krijgt veeleer de optimalisatie van de shareholder value de voorkeur dan de kwaliteit van het operationele aspect. In een recenter werkstuk van Harrington, Stockton, & Hoopers (2014) bespreken ze uitvoerig de impact van regelgevingen op 10 grote WZC-ketens, waarvan 6 reeds hun initial public offering (IPO) hebben voltooid en 4 nog steeds private equity beheerd zijn. Ze concluderen dat deze ketens minder sterk reageren op verstrenging van sancties inzake personeels- en kwaliteitsvereisten dan andere woonzorgcentra. Ze veronderstellen dat deze woonzorgcentra minder beïnvloed worden door dergelijke stimulansen omwille van hun financiële stabiliteit. Evenzeer leiden de complexe private equitystructuren tot gebrek aan transparantie inzake aansprakelijkheid. Grabowski & Stevenson (2008) halen deze issue aan als aandachtspunt aangezien er op die manier onduidelijkheden ontstaan als antwoord op “wie draagt de verantwoordelijkheid”. Deze twee draagvlakken verklaren mede waarom private equityketens meer niet-nalevingen kunnen ‘verdragen’. 3. GECONSOLIDEERDE VERSUS NIET-GECONSOLIDEERDE WOONZORGCENTRA Sommigen onderzoeken de invloed van consolidatie op het beleid van woonzorgcentra (Baum e.a. 2002; Kitchener e.a. 2008; Harrington e.a. 2012) Baum e.a. (2002) onderzoeken dit aan de hand van de verschillen tussen pre- en postacquisitie van entiteiten door rusthuisketens. Daaruit blijkt dat centralisatie van taken leidt tot betere financiële cijfers. Ze verklaren hun bevindingen vanuit de veronderstelling dat ketens meer controle hebben op hun financiële kosten, in het bijzonder op hun personeelskosten, dankzij hun management expertise, professionele ervaring en administratieve middelen. Daarnaast profiteren ketens met meer ROB-erkenningen dan RVT-erkenningen grotere economische schaalvoordelen die de efficiëntie en bijgevolg de rendabiliteit verhogen (Christensen 2004). Door bepaalde diensten van de aparte WZC te centraliseren, bijvoorbeeld de boekhouding of keukendienst, kunnen de kosten gespreid worden over de verschillende instellingen. Hierdoor kunnen 42 algemene administratieve kosten worden verlaagd. Tegenstrijdig kan men ook oordelen dat woonzorgcentra die deel uitmaken van een keten gewoonlijk te groot zijn, waardoor ze net moeilijker hun efficiëntie kunnen monitoren (Anderson e.a. 1999). Bovendien wijzen Randy e.a. ( 2003) erop dat rekening gehouden moet worden met de minder kwalitatieve dienstverlening bij het meten van efficiëntie van woonzorgcentra die deel uitmaken van een keten. Hoewel financiële performantie sterker zou zijn bij geconsolideerde woonzorgcentra, betekent dit niet per se dat de kwaliteit van de zorgverlening in gedrang komt (Baum e.a. 2002). Ze ondervinden dat de kwaliteit enkel verslechtert wanneer de kwaliteit van zorgverlening zich reeds voor de acquisitie in een precaire situatie bevond. Echter wanneer de kwaliteit preovername goed is, kan een overname door een geconsolideerde WZC-groep de zorgverlening zelfs bevorderen. Let wel, in de studie van Baum e.a. (2002) betreft het merendeel van hun steekproef overnames van reeds slecht presterende woonzorgcentra. Kitchener e.a. (2008)weerleggen de bevindingen van Baum e.a. (2002) door aan te tonen dat de financiële overwegingen de kwaliteit van zorg in gevaar brengen. Aandeelhouders en privé-investeerders van grote ketens leggen druk op de cash flow omwille van de sterke leveragestructuur van de woonzorgcentra, waardoor het management financiële mijlpalen dient voorop te plaatsen ten koste van de zorgverlening (Jensen, 1986: cf. FCFT; Kitchener e.a., 2008). WZC-ketens zijn in sterkere mate niet-conform aan nalevingsregels alsook tellen zij minder personeelsuren dan overheids- en non-profit instanties (Harrington e.a. 2012). Gezien deze twee laatsten niet vertegenwoordigd zijn door aandeelhouders, wordt minder druk gelegd op het maximaliseren van de winst. Hierdoor wordt plaats gemaakt voor andere doelstellingen, in het bijzonder de kwaliteit van de exploitatie verbeteren (Stevenson & Grabowski 2008). 43 DEEL II: ONDERZOEKSMETHODOLOGIE HOOFDSTUK 1: KERNHYPOTHESEN In voorgaand onderzoek vergelijkt men voornamelijk de sociale prestaties van publieke woonzorgcentra met die van woonzorgcentra onder het beleid van geconsolideerde ketens beheerd door privé-investeringsgroepen enerzijds en met die van woonzorgcentra onder het beleid van private equity anderzijds (Harrington e.a. 2012). Daarbij wijzen de resultaten aan dat WZC-ketens beheerd door private equity en private investeerdersgroepen meer tekortkomingen vertonen met betrekking tot het naleven van kwaliteitsvereisten dan OCMW-woonzorgcentra. Daarom formuleren we volgende hypothesen: - H1: “Woonzorgcentra beheerd door private equity verlenen minder goede zorgverlening in vergelijking met de gehele sector en in het bijzonder in vergelijking met de woonzorgcentra beheerd door de lokale besturen.” - H2: “De zes grootste ketens van woonzorgcentra beheerd door private investeerders verlenen minder goede zorgverlening in vergelijking met de gehele sector en in het bijzonder in vergelijking met de woonzorgcentra beheerd door de lokale besturen.” Om empirisch de financiële performantie in woonzorgcentra te meten, zullen we gedeeltelijk de methode van Pradhan e.a. (2013) hanteren, waarin hij private equity beheerde woonzorgcentra vergelijkt met zijn private tegenhangers. Wij zullen echter ook de financiële kerncijfers van deze laatste twee vergelijken met de grote privéketens. In de veronderstelling dat er wel degelijk een trade off bestaat tussen financiële en sociale performantie in woonzorgcentra, nemen we aan dat de financiële prestaties van private equity beheerde woonzorgcentra doorgaans beter zullen zijn dan die van de grote privéketens. - H3: “Woonzorgcentra beheerd door private equity presteren beter op vlak van winstgevendheid in vergelijking met de zes grootste ketens van woonzorgcentra beheerd door private investeerders.” - H4: “Woonzorgcentra beheerd door private equity presteren beter op vlak van winstgevendheid in vergelijking met de overige private instanties.” - H5: “Woonzorgcentra beheerd door de zes grootste ketens van woonzorgcentra beheerd door private investeerders presteren beter op vlak van winstgevendheid in vergelijking met de overige private instanties.” 44 Bij het bespreken van de variabelen in het volgende hoofdstuk maken we echter nog enkele deelhypothesen op voor andere financiële kerncijfers die de gezondheid van het woonzorgcentrum bepalen. Voor deze verwachten we een slechtere score voor private equity beheerde woonzorgcentra dan de overige private instanties en de WZC-ketens beheerd door privé-investeringsgroepen. Meer bepaald verwachten we dat ze minder goed zullen presteren op liquiditeits- en solvabiliteitsindicatoren. Ter toelichting worden in Tabel 7 de zes grootste privégroepen die WZC-ketens (in de figuren genaamd KETENS) beheren en de drie WZC-ketens met hun bijhorende private equitybeheerder (in de figuren genaamd PE) opgesomd die deel uitmaken van onze steekproef in beide onderzoekdesigns. Het hoofdzakelijke verschil tussen beide ketens is dat het eigen vermogen in de eerste groep afkomstig is van de vennoten van de keten zelf. Bij de tweede groep wordt het eigen vermogen gedeeltelijk opgebouwd door een private equityfonds en dus onrechtstreeks door particuliere en institutionele beleggers. Grote ketens beheerd door Woonzorgcentra beheerd private investeringsgroepen door private equityfondsen Bijhorende private equityfonds - Senior Assist - Armonea Verlinvest - Vulpia - Senior Living Group 2 Waterland - Orpea - Animacare Ackermans en Van Haeren - Soprimat - De Foyer - Familie Baronie van Boelare Tabel 7: Overzicht van de grote ketens beheerd door privé-investeringsgroepen en woonzorgcentra beheerd door private equityfondsen 2 De woonzorgcentra onder de Senior Living Group worden opgenomen als private equitybeheerde woonzorgcentra vermits het private equityfonds Waterland deze groep pas eind 2013 heeft verkocht aan de rusthuisgroep Medica en het onderzoek slechts data gedurende de periode 2009 – 2013 behelst (De Standaard, 2013). http://www.standaard.be/cnt/dmf20130729_00673988 45 HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSDESIGN VOOR DE SOCIALE PERFORMANTIE In dit hoofdstuk wordt de methodologie uitvoerig beschreven alsook de variabelen die we zullen gebruiken om aan te tonen dat de woonzorgcentra beheerd door private equity en door de grootste privé-investeringsgroepen beheerde instanties minder goed presteren op vlak van zorgkwaliteit dan de algehele sector. 1. METHODOLOGIE EN DATA De data die we gebruiken voor het meten van de sociale performantie, is afkomstig van het Vlaamse agentschap de “Zorginspectie” en hun sectorstudie (Zorginspectie, 2012). Dit agentschap voerde talrijke en doorgaans onaangekondigde erkennings- en opvolgingsinspecties uit in 717 Vlaamse woonzorgcentra over een tijdspanne van drie jaar (2009 tot en met 2011) in het kader van een kwaliteitsonderzoeksopdracht ten behoeve van het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. Hiermee trachten ze een objectief beeld weer te geven over de mate waarin de woonzorgvoorzieningen zich conformeren aan de gestelde voorwaarden, aangezien het Vlaams Agentschap voor Zorg en gezondheid bevoegd is voor de erkenning van ouderenvoorzieningen. De inspectieverslagen geven daartoe een overzicht van alle geïnspecteerde items (zie Tabel 8). Enkele modules worden als basismodule beschouwd en worden bij elk woonzorgcentrum één keer over de tijdspanne heen gecontroleerd. Per jaar wordt er ook een focus gelegd op bepaalde deelaspecten, zoals facturatie, voeding en klachtenbehandeling. Deze deelmodules kwamen dus niet bij alle inspecties in de woonzorgcentra aan bod. Dit is tevens de reden waarom we niet voor alle zorgvoorzieningen, die deel uitmaken van onze steekproef, over data beschikken die toebehoort aan deze deelmodules. De modules integreren verscheidene normen en vereisten uit het woonzorgdecreet, het kwaliteitsdecreet en de aparte RVT-regelgeving (Zorginspectie 2012). Toch wordt vooral de focus gelegd op het naleven van de normen zoals bepaald in het woonzorgdecreet. In enkele van de basis- en hulpmodules wordt het kwaliteitsdecreet vermeld, doch was voor het merendeel bevraagde voorzieningen, die deel uitmaken van onze steekproef, deze data niet voltallig. Samenvattend geven deze rapporten, op basis van inspectierondes gedurende drie jaar, een weergave van de mate waarin woonzorgcentra de wettelijke regelgevingen naleven. 46 Jaar Deelmodules Basismodules Inspraak 2009 klachtenbehandeling Profiel en aantal bewoners Infrastructuur Voeding Preventiebeleid 2010 Opname- en ontslagbeleid Facturatie - geldbeheer 2011 Logistiek Personeelsinformatie Zorgpraktijk en Zorgdossiers Zorgcontinuïteit Geen deelmodules Tabel 8: Het overzicht van de gebruikte basismodules en deelmodules voor de periode 2009-2011 De opzet van dit onderzoek bestaat eruit het sectorgemiddelde, berekend in de sectorstudie van de Zorginspectie (2012), te vergelijken met de gemiddelden van woonzorgcentra die deel uitmaken van de zes grootste WZC-ketens beheerd door privégroepen enerzijds en van drie WZC-ketens beheerd door private equitygroepen anderzijds (zie Tabel 7). Teneinde deze laatste gemiddelden te berekenen, hebben we de aparte inspectieverslagen voor de respectievelijke woonzorgcentra opgevraagd bij de Zorginspectie. Uiteindelijk hebben we tachtig inspectieverslagen van woonzorgcentra over een periode van 2009 t.e.m. 2011. Deze weerspiegelen alle 44 woonzorgcentra beheerd door private equity en alle 36 woonzorgcentra beheerd door de zes grootste private groepen in Vlaanderen op moment van inspectie. Daarna hebben we deze gecodeerd in Excel en per module de gemiddelden ervan berekend. In het inspectierapport van de Zorginspectie (2012) worden ook de gemiddelden weergegeven per beheerinstantie, namelijk VZW-voorzieningen, private instellingen en openbare woonzorgcentra. Voor de WZC-ketens beheerd door private equity enerzijds en private investeringsgroepen anderzijds wordt bijkomend nagegaan of de voorzieningen die deel uit maken van deze WZCketens een privéstatuut of een VZW-statuut hebben. Deze statuten kunnen relevant zijn bij het verklaren van het ‘niet-conform’ scoren op verscheidene normen. Figuur 6 toont aan dat private equity beheerde instanties hoofdzakelijk een privéstatuut aannemen (67,44%), terwijl de grote privéketens voornamelijk bestaan uit woonzorgcentra met VZW-statuut (72,97%). 47 Privé-statuut VZW-statuut 0% Ketens PE 10% 20% 30% 40% VZW-statuut 72,97% 32,56% 50% 60% 70% 80% Privé-statuut 27,03% 67,44% Figuur 6: Aandeel van woonzorgcentra met privé- en VZW-statuut binnen de ketens beheerd door private equity en privé-investeringsgroepen Tot slot hebben we ook berekend hoeveel Rustoorden voor bejaarden (ROB) en Rust- en verzorgingstehuizen zijn erkend aan de private equity beheerde woonzorgcentra en de woonzorgcentra onder het beleid van een keten. Als we deze cijfers vergelijken met de totale sector, merken we meteen op dat PE en Ketens een groter aantal erkenningen telt, waaronder voornamelijk WZC-erkenningen. De zorggraad van de openbare sector is bovendien gemiddeld hoger dan die van PE en Ketens. Totale Sector Sector Sector sector openbaar privé VZW WZC-erkenningen 38,55 36,78 40,93 RVT-erkenningen 55,79 57,95 53,69 PE Ketens 37,94 94,11 73,17 55,73 56,85 45,07 Tabel 9: Gemiddeld aantal WZC-erkenningen en RVT-erkenningen per sector 2. VARIABELEN 2.1 Zorgprofiel en aantal bewoners Het zorgprofiel van ouderen binnen een woonzorgcentrum is gebaseerd op de resultaten van de Katz-schaal (Bijlage 1). Deze schaal meet de zorgbehoevendheid in verband met Activiteiten Dagelijks Leven (ADL). Een bewoner met een O-profiel is het minst zorgbehoevende. Profielen 48 A, B en C duiden op een toenemende mate van zorgbehoevendheid (zie supra 2.5.2.1 RIZIVfinanciering). In deze module wordt de gehele sector vergeleken met de WZC-ketens beheerd door private equitygroepen enerzijds en door private investeringsgroepen anderzijds aangaande de naleving van de basisregels die betrekking hebben op het zorgprofiel en het aantal bewoners. De basisregelgeving die telkens terugkeert in iedere module omvat de bepalingen in het woonzorgdecreet. Met andere woorden wordt hier gekeken of de bewoners van het woonzorgcentrum 65 jaar of ouder zijn en of het woonzorgcentrum voldoet aan de capaciteitsvoorwaarden omschreven in artikel 48, 50 en 51 van het woonzorgdecreet. Volgend uit de literatuurstudie (Grabowski & Stevenson 2008; Harrington e.a. 2012) veronderstellen we dat beide WZC-ketens gemiddeld minder de normen wat betreft het zorgprofiel en aantal bewoners naleven dan de gehele sector. 2.2 Infrastructuur In de basisregelgeving worden verschillende normen of erkenningsvoorwaarden opgenomen in verband met de infrastructuur. Deze gaan vooral na of een comfortabele, huiselijke, functioneel uitgeruste en veilige woonomgeving aanwezig is (Zorginspectie, 2012). De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de specifieke erkenningsvoorwaarden binnen het woonzorgdecreet, meer bepaald artikel 45, 46 en 47. Aangezien de infrastructuurregels voortdurend evolueren, wordt er rekening gehouden met het feit dat niet alle voorzieningen meteen hun infrastructuur kunnen aanpassen aan deze nieuwste vereisten. De normen en erkenningsvoorwaarden zijn dan ook verschillend voor de volgende 3 soorten groepen: - Woonzorgcentra gebouwd voor 1985 - Woonzorgcentra gebouwd tussen 1985 en 2009 - Woonzorgcentra gebouwd na 2009 Enkel bij de laatste groep van woonzorgvoorzieningen voldoet de infrastructuur volledig aan de hedendaagse vereisten inzake comfort en functionaliteit. Deelhypothese: “Beide WZC-ketens houden zich gemiddeld in mindere mate aan de infrastructuurvereisten in vergelijking met het sectorgemiddelde.” 49 2.3 Logistiek In deze module wordt met enkele zaken uit de basisregelgeving rekening gehouden zoals, hygiëne, bevuild linnen, bewaren van afval en het welzijn van mensen en dieren bij het houden van huisdieren. De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de specifieke erkenningsvoorwaarden binnen het woonzorgdecreet artikel 23, 28 en 45 °4. Deze normen zijn niet specifiek bevraagd door de Zorginspectie, maar worden beoordeeld op basis van de rondgang in de voorzieningen. Het kwaliteitsdecreet stelt bijkomend dat in het kwaliteitshandboek een procedure “schoonmaak” gerapporteerd moet worden in het kader van logistiek. Deze procedure omschrijft de planning en de organisatie van het onderhoud. Deelhypothese: “Beide WZC-ketens krijgen meer opmerkingen over hygiëne (onderhoud van de kamers, gemeenschappelijke ruimtes, badkamers en keukenafval), over het bewaren van afval, het linnen en het welzijn van mensen en dieren in vergelijking met de gehele sector.” 2.4 Personeelsinformatie In het woonzorgdecreet worden uitvoerig de vereisten met betrekking tot de personeelsvereisten per RVT- of ROB-bewoner omschreven (zie supra 2.4 Regelgeving erkenningsvoorwaarden). De module “personeelsinformatie” geeft een beeld of de voorzieningen beantwoorden aan deze normen. Uit het literatuuronderzoek werd er al vastgesteld dat zorginstellingen met winstobjectief besparen op personeelskosten. Meer bepaald redden de door privé-investeringsgroepen en private equity beheerde woonzorgcentra zich met minder personeelsuren per bewoner dan publieke instellingen. Hieruit vloeit de volgende deelhypothese voort: “Beide WZC-ketens vertonen in grotere mate personeelstekorten in vergelijking met de gehele sector.” 2.5 Zorgverlening: zorgdossiers en zorgpraktijk “Ouderen die overgeplaatst worden naar een woonzorgcentrum hebben in lichte/zware mate nood aan zorgbijstand. Van de zorgverlening, uitgaande van een woonzorgcentrum, mag worden verwacht dat deze in eerste instantie aangeboden wordt en dat deze op een planmatige doordachte en deskundige manier wordt voorzien.” (Zorginspectie, 2012). 50 De erkenningsvoorwaarden rond zorgverlening stellen dat aan de bewoners van de ouderenzorgvoorzieningen steeds de vereiste hulp aangeboden moet worden bij de dagdagelijkse lichaamsverzorging. Elke bewoner moet minstens eenmaal per week een bad of douche kunnen nemen. De bewoners moeten ook over voldoende incontinentiemateriaal beschikken. Overigens moeten nodige maatregelen getroffen worden om de veiligheid van de bewoner te kunnen optimaliseren. Wat het zorg- en begeleidingsplan betreffen, zijn er specifieke voorwaarden geformuleerd naar inhoud en opvolging. De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de artikelen 21 en 25 binnen het woonzorgdecreet. Bijkomend vereist de RVT-wetgeving dat een RVT woonzorgcentra moet beschikken over de vereiste middelen om een familiale sfeer, verzorging, bewaking activiteiten en vrijetijdsbezigheden van de bewoners te garanderen. Tevens moet elke voorziening een individueel administratief en individueel verzorgingsdossier bijhouden. In deze module bestaat de inspectie van dit onderdeel voornamelijk uit het nazien van het zorgdossier. Een goed opgebouwd zorgdossier bevat alle belangrijke en up-to-date informatie, inclusief duidelijke en specifieke zorginstructies naargelang de behoefte van de bewoner en het legt tevens de basis voor een goede zorgverlening. De zorgpraktijk zelf wordt beoordeeld door de zorginstructies na te gaan in praktijk. De literatuur geeft aan dat woonzorgcentra beheerd door de grootste privé-investeringsgroepen en door private equity een mindere kwaliteit van zorg verlenen in vergelijking met de publieke faciliteiten (Harrington e.a. 2001). Daarom stellen we dat beide WZC-ketens in mindere mate conform zijn aan de erkenningsvoorwaarden op gebied van de zorgverlening in vergelijking met de gehele sector. 2.6 Continuïteit van de zorgverlening Bewoners van woonzorgcentra vereisen 24 uur op 24 de nodige zorgen en deze zorgen moeten toegediend worden door gekwalificeerde werknemers. Dit aspect werd dan ook in de basisregelgeving opgenomen. Het woonzorgdecreet stelt dat er zowel overdag als ’s nachts voldoende deskundige medewerkers aanwezig moeten zijn om elke oproep spoedig te kunnen beantwoorden. De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de specifieke erkenningsvoorwaarden binnen het woonzorgdecreet en zijn terug te vinden onder artikel 40. ’s Nachts moet er in elk woonzorgcentrum, per 60 woongelegenheden, één actieve nachtdienst worden georganiseerd. Deze module behandelt met andere woorden de personeelstekorten die 51 zich ’s nachts voortdoen. Daarom veronderstellen we opnieuw dat de WZC-ketens minder voldoende gekwalificeerd personeel in dienst hebben om oproepen te beantwoorden en daarom in mindere mate een actieve nachtdienst garanderen dan de gehele sector. 2.7 Preventiebeleid “Hoewel niet alle infecties te voorkomen zijn, kan een groot deel ervan vermeden worden dankzij aangepaste maatregelen. Het gaat om standaardmaatregelen die steeds toegepast moeten worden maar ook bijkomende maatregelen om specifieke infecties te vermijden.” (Zorginspectie, 2012) Bijgevolg worden woonzorgcentra opgelegd een beleid te voeren ter preventie van deze infecties. Dit beleid bestaat uit een aantal algemene basisprincipes met de omschrijving van verantwoordelijkheden, opvolging, evaluatie en bijsturing. Ook moet er een actieplan worden opgesteld dat in werking moet treden wanneer er een infectie wordt vastgesteld. De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de specifieke erkenningsvoorwaarden binnen het woonzorgdecreet artikel 20. Ondanks het feit dat de resultaten van Grabowski & Stevenson (2008) impliceren dat de gezondheidstoestand van de bewoners niet achteruitgaan na overname door private equity beheerde instanties, verwachten we wel dat het actieplan betreffende infectiebestrijding bij woonzorgcentra beheerd door private equity en privé-investeringsgroepen in mindere mate voldoet aan de erkenningsnormen in vergelijking met de gehele sector. 2.8 Voeding Voeding en maaltijden zijn belangrijke aangelegenheden voor bewoners in de woonzorgcentra. De erkenningsnormen met betrekking tot de voeding bepalen de hoeveelheid maaltijden per dag en de spreiding ervan, de hygiënische voorschriften waarmee rekening moet gehouden worden bij de bereiding van de maaltijden, enzovoort. De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de specifieke erkenningsvoorwaarden binnen artikel 27 van het woonzorgdecreet. Deelhypothese: “Het maaltijd- en hitteplan van woonzorgcentra in beide ketens zijn minder conform aan de erkenningsvoorwaarden in vergelijking met die van de gehele sector.” 52 2.9 Informatieverstrekking Deze module geeft antwoord op de vraag in hoeverre de zorginstelling actief kan communiceren over strategische beslissingen die een impact hebben op de dagelijkse werking van de voorziening, op de kosten van het verblijf of op de hulp- en dienstverlening (Zorginspectie, 2012). Dit staat specifieker omschreven in artikelen 8 en 11 van het woonzorgdecreet. Bovendien wordt er vereist de dagprijs te vermelden op een centrale plaats zodat deze zichtbaar is voor de bewoners, bezoekers en medewerkers. Het gaat hier dus over informatie waarover de gebruiker moet kunnen beschikken bij zijn opname of tijdens zijn verblijf in het woonzorgcentrum. Deelhypothese: “Beide WZC-ketens krijgen meer opmerkingen omtrent de meegedeelde informatie aan de gebruiker in vergelijking met de gehele sector.” 2.10 Doorverwijzing Doorverwijzing kan optreden wanneer er geen beschikbare plaats kan gevonden worden in een voorziening waar de oudere zich opgeeft of om specifieke redenen niet in de voorziening kan blijven wonen (Zorginspectie, 2012). Het is dan de taak van de voorziening om de oudere te leiden naar een andere geschikte voorziening. De regelgeving waarop men zich baseert voor deze module wordt omgeschreven in artikel 12. Het woonzorgdecreet stelt dat “bij een ontslag van een bewoner er steeds een akkoord moet zijn van de arts en het multidisciplinair team. Tevens verbindt de voorziening zich ertoe om, in overleg met de gebruiker, een passend alternatief verblijf te zoeken.” Deelhypothese: “In woonzorgcentra van beide ketens wordt in het kader van doorverwijzing minder advies gegeven door een multidisciplinair team en door een arts in vergelijking met de gehele sector.” 2.11 Inspraak Gedurende de inspectierondes aangaande inspraak werd niet zozeer de individuele inspraak bevraagd (reeds besproken bij de zorgpraktijk), maar eerder naar collectieve inspraak. Onder collectieve inspraak definieert de Zorginspectie: “Inspraak in de algemene werking van de voorziening zoals hulp- en dienstverlening, permanentie, voeding, enzovoort. Collectieve inspraak is mogelijk via o.a. de gebruikersraad, maar de voorziening kan daarnaast ook nog 53 andere vormen van inspraak organiseren”. De regelgeving waarop we ons baseren voor deze module is het artikel 26 paragraaf 1 van het woonzorgdecreet. Deelhypothese: “In woonzorgcentra van beide ketens verkrijgen de bewoners minder inspraak in de algemene werking van de voorziening dan in de gehele sector.” 2.12 Klachtenbehandeling “Een goede klachtenbehandeling is een instrument die de voorzieningen de mogelijkheid biedt om de werking zo optimaal mogelijk af te stemmen op de noden en vragen van de gebruiker en een goed klachtenbeheer zorgt ervoor dat een voorziening haar dienstverlening continu kan verbeteren.” (Zorginspectie, 2012) De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de specifieke erkenningsvoorwaarden in artikelen 26 paragraaf 2 en paragraaf 3 van het woonzorgdecreet. Deelhypothese: “Woonzorgcentra beheerd door beide soorten WZC-ketens krijgen meer opmerkingen over de klachtenregistratie, de klachtenbehandelaar en het verstrekken van de nodige informatie aangaande klachtenbeheer in vergelijking met de gehele sector.” 2.13 Facturatie en geldbeheer In het woonzorgdecreet zijn verschillende bepalingen opgenomen die weerslag hebben op de facturatie, de dagprijzen, de waarborg en het geldbeheer. De regelgeving waarop men zich hier baseert zijn de specifieke bepalingen binnen het woonzorgdecreet, die men kan raadplegen in de artikelen 18, 31, 33, 35 en 36. De belangrijkste bepaling vloeit voort uit artikel 18, meer bepaald: “het beheer van gelden en/of goederen van de bewoner of het bewaren ervan kan in geen enkel geval aan het woonzorgcentrum worden toevertrouwd”. Deelhypothese: “Beide WZC-ketens zijn in mindere mate conform aan de voorwaarden op vlak van facturatie, de samenstelling van de dagprijs, waarborgen en het geldbeheer dan de gehele sector.” 54 HOOFDSTUK 3: ONDERZOEKDESIGN VOOR DE FINANCIËLE PERFORMANTIE Om de hypothesen uit Hoofdstuk 1 te onderzoeken, wordt een econometrische analyse uitgevoerd. In dit hoofdstuk worden eerst de steekproef en de descriptieve statistieken besproken. Nadat we de variabelen in het model gedefinieerd hebben, beschrijven we tot slot het gebruikte model. 1. DATA De data die in dit onderzoek gebruikt worden voor de verschillende woonzorgcentra, werden uit twee verschillende bronnen gehaald. De zeven afhankelijke variabelen die als proxy fungeren voor het meten van de liquiditeit, de solvabiliteit en de rentabiliteit alsook de twee afhankelijke variabelen die een indicatie over het subsidieniveau per woonzorgcentrum werden geselecteerd uit de database “Belfirst” van Bureau Van Dijck. Om een beeld te geven over de verschillende graad van investeringen binnen de WZC-ketens enerzijds en hun private tegenhangers anderzijds, vergelijken we ook gemiddelden van twee investeringsindicatoren voor deze laatste drie groepen. Deze gegevens zijn eveneens afkomstig van Belfirst. Tot slot haalden we twee van de drie controle variabelen op via dezelfde weg. De gegevens voor de berekening van de arbeidsintensiteit zijn samengesteld door een combinatie van informatie afkomstig van Belfirst en het RIZIV. Dit is namelijk de verhouding tussen het aantal personeelsleden en het aantal woongelegenheden in het woonzorgcentrum, waarbij de teller afkomstig is van Belfirst en de noemer van het RIZIV. Aan de hand van de activiteiten- en locatiecodes van Belfirst hebben we onze steekproef kunnen nemen. Enkel de inrichtingen die volgens de NACE-codes als RVT (87.101) en ROB (87.301) worden ingedeeld en bovendien gelegen zijn in het Vlaamse Gewest, behoren tot de steekproef. Op die manier bekomen we financiële data voor 565 verschillende woonzorgcentra over een tijdspanne van 2009 tot en met 2013. Met tijdsdimensie wordt echter geen rekening gehouden in het empirisch onderzoek. In totaal bestaat onze dataset met andere woorden uit 2.825 waarnemingen (565 woonzorgcentra over 5 jaar). Om te vermijden dat sterk afwijkende waarden de resultaten van de OLS-regressie beïnvloeden, werden de outliers die 2.5 SD boven of onder het gemiddelde van alle afhankelijke variabelen afweken, verwijderd. 55 De beschrijvende statistieken van de gebruikte afhankelijke en onafhankelijke variabelen alsook de controlevariabelen in het model worden weergegeven in Tabel 10. De controle en afhankelijke variabelen worden in de volgende ondertitel grondig gedefinieerd. We delen de 565 woonzorgcentra op in drie groepen. De eerste groep noemen we ‘PE’. Dit zijn woonzorgcentra waarbij een private equityspeler aandelen heeft bij de uitbater. Woonzorgcentra die behoren tot de tweede groep, ‘Ketens’, zijn deze die behoren tot één van de grote privéspelers. De overige private instellingen vormen op hun beurt de derde groep, de private tegenhangers of ‘Andere’. Uit het gemiddelde van de onafhankelijke variabelen kunnen we afleiden dat 17,87% van de 565 woonzorgcentra in onze dataset behoren tot de zes grootste privéketens (56 instellingen) en de drie ketens beheerd door private equity (45 instellingen). Deze verschillende groepen zijn omschreven in Tabel 7. Niet alle financiële cijfers voor de groep Armonea zijn opgenomen in de steekproef. Zij maken namelijk gebruik van een centrale boekhouding, waardoor geen informatie te vinden was over de aparte entiteiten. Van de totale steekproef nemen ten slotte 192 woonzorgcentra het VZW-statuut aan. De gemiddelden van de maatstaven voor liquiditeit en solvabiliteit zijn opvallend hoog. De acid ratio is gemiddeld 1,8, terwijl 1 is vereist. De ratio eigen vermogen op het totaal vermogen toont bovendien ook aan dat de Vlaamse woonzorgsector gemiddeld zeer solvabel is (meer dan het streefcijfer van 33 procent). 56 n Gemiddelde SD Acid ratio (%) 1954 1,80 1,77 Netto thesaurie ratio (%) 1797 34,42 42,22 Verhouding van het eigen vermogen op het totaal actief (%) 1937 42,04 29,51 Lange termijn schuldgraad (%) 1386 40,66 26,12 Dekking van het totale vreemd vermogen door de cash flow 1766 16,64 24,61 ROCE (%) 1523 6,47 4 ROE (%) 1324 6,06 4 2220 0,14 0,25 PE 2.825 0.08 0,26 Ketens 2.825 0.10 0.26 Private tegenhangers 2.825 0.82 0.39 Onafhankelijkheidsindicator 2.825 0,12 0,32 Rechtsvorm 2.825 0,36 0,48 2260 0,34 Tabel 10: Beschrijvende statistieken van de afhankelijke en onafhankelijke variabelen 0,58 Afhankelijke variabelen Liquiditeit Solvabiliteit Rentabiliteit Subsidieniveau Kapitaalsubsidies t.o.v. het eigen vermogen Onafhankelijke variabelen Controlevariabelen Arbeidsintensiteit 2. BESCHRIJVING VAN DE VARIABELEN In dit onderdeel worden de variabelen die deel uitmaken van het model nader toegelicht. Daarnaast beschrijven we ook enkele andere variabelen waarvan hun gemiddelden gebruikt zullen worden voor een vergelijkende studie tussen de woonzorgcentra beheerd door private equity, door private investeringsgroepen en hun private tegenhangers. 3.1 Liquiditeit De liquiditeitsratio geeft de mate weer waarin woonzorgcentra aan hun korte termijn verplichtingen kunnen voldoen door hun korte termijn activa liquide te maken of hun beschikbare middelen aan te wenden. Ingeval deze ratio groter is dan één, impliceert dit dat het 57 woonzorgcentrum zich in de mogelijkheid bevindt om haar schulden op korte termijn te vereffenen zonder hiervoor additionele financiële bronnen aan te wenden. Indien de ratio kleiner is dan één duidt dit op een negatief netto bedrijfskapitaal en de aanwezigheid van liquiditeitsproblemen. Private equitystructuren gaan hand in hand met een hoge schuldfinanciering. Schulden brengen intrest- en afbetalingsverplichtingen met zich mee, die op hun beurt de vrije kasstroom doen dalen (Jensen, 1986). Hieruit kunnen we stellen dat er minder liquide middelen aanwezig zijn om schulden op korte termijn terug te betalen bij woonzorgcentra beheerd door private equity dan andere private instellingen. In deze masterproef zullen als liquiditeitsindicatie de acid ratio en de netto thesaurie ratio berekend worden (Limère, 2004). 2.1.1. Acid ratio De acid ratio meet hoe de vlottende activa zich verhouden tot de schulden op ten hoogste één jaar (Ooghe & Van Wymeersch, 2006, p. 156). De minst liquide activa, namelijk de voorraden en overlopende rekeningen, worden van de gehele vlottende activa afgehouden. Het betreft namelijk de liquiditeit in enge zin. De formule van de acid ratio wordt in het boek van Ooghe & Van Wymeersch (2006) volgt weergegeven: (𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏)𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 − 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 − 𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜 𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟 𝑠𝑠𝑠𝑠ℎ𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢 𝑜𝑜𝑜𝑜 𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 ℎ𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜 éé𝑛𝑛 𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗 2.1.2. Netto thesaurie ratio Het berekenen van de nettokas ratio is tevens ook een mogelijkheid om de liquiditeit te meten. De netto thesaurie ratio wordt berekend door de nettokas te delen door de beperkte vlottende activa. Deze drukt het verschil uit tussen het netto bedrijfskapitaal en de netto bedrijfskapitaalbehoefte. Men kan de nettokas ratio als volgt formuleren: (𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒 + 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 − 𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓 𝑠𝑠𝑠𝑠ℎ𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢 𝑜𝑜𝑜𝑜 𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 ℎ𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜 éé𝑛𝑛 𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗) 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 − 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑜𝑜𝑜𝑜 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑 éé𝑛𝑛 𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗 Een negatieve nettokasratio kan voortkomen door een aangroei van de schulden op korte termijn. Dit duidt op een tekort aan liquide middelen waardoor vereist wordt op korte termijn additionele schulden aan te gaan (Ooghe & Van Wymeersch, 2006, p. 169). 3.2 Solvabiliteit De solvabiliteit meet de mate waarin het voor een woonzorgcentrum mogelijk is om op lange termijn aan haar verplichtingen tegemoet te komen. De grootte van de veiligheidsbuffer voor de 58 schuldeisers is afhankelijk van de grootte van het eigen vermogen. Een gunstige solvabiliteit is op lange termijn cruciaal om te overleven en het zorgcentrum op kwalitatief en kwantitatief vlak verder uit te breiden. Als norm wordt er gesteld dat evenveel eigen als vreemd vermogen een gezonde solvabiliteitspositie vertegenwoordigt. In de praktijk wordt als kritische ondergrens vaak geaccepteerd dat het eigen vermogen een derde van het totaal vermogen bedraagt(Serneels & Croux, 2002) Zoals eerder vermeld gaan private equitystructuren hand in hand met een hoge schuldfinanciering. De balans van een participatie wordt gekenmerkt door een aanzienlijke portie vreemd vermogen die extra druk legt op het genereren van cash flows om financiële verplichtingen na te komen (Jensen, 1986). Op basis hiervan kunnen we veronderstellen dat er een kleinere veiligheidsbuffer aanwezig is om het vreemd vermogen terug te betalen bij woonzorgcentra beheerd door private equity, dan bij WZC-ketens beheerd door privéinvesteerders. 3.2.1 Eigen vermogen op het totaal actief In deze masterproef wordt de solvabiliteit gemeten door de verhouding van het eigen vermogen ten opzichte van het totaal vermogen. De ratio drukt de financiële onafhankelijkheid van een woonzorgcentrum uit. Indien deze ratio groter is dan 50% dan is er sprake van een behoorlijke financiële onafhankelijkheid. Als deze ratio zich daarentegen onder de 50% bevindt, neemt de kans toe dat schuldeisers bij een vereffening hun geld niet meer zullen terugkrijgen (Ooghe & Van Wymeersch, 2006, p.173). 3.2.2 Lange termijn schuld graad Omdat een gedeelte van de schulden op korte termijn als duurzaam wordt beschouwd, zijn het voornamelijk de schulden op lange termijn die het financiële risico van een woonzorgcentrum uitmaken (Ooghe & Van Wymeersch, 2006). Vandaar dat het zinvol zou zijn om de lange termijnschuld graad te berekenen. De formule voor de lange termijnschuld graad is de volgende: 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑜𝑜𝑜𝑜 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 (Ooghe & Van Wymeersch, 2006, p.174) 59 3.2.3 Dekking van het totale vreemde vermogen door de cashflow Bovendien bestaat de mogelijkheid een ratio te berekenen die onderzoekt of een woonzorgcentrum in staat is om haar schulden terug te betalen met de kasinstromen. Men gaat kijken in welke mate de schulden van een woonzorgcentrum afgelost kunnen worden uit de cashflow (Ooghe & Van Wymeersch, 2006, p.183). De ratio kan als volgt worden geformuleerd: 𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐ℎ𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓𝑓 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 3.3 Rentabiliteit Voorgaand onderzoek toont aan dat profit instellingen op financieel vlak beter presteren (WeechMaldonado e.a., 2012). Daarnaast stellen Pradhan e.a. (2013) dat de brutowinstmarge doorgaans hoger is voor private equity beheerde woonzorgcentra dan hun privé beheerde tegenhangers. Hieruit kunnen we stellen dat de winstgevendheid bij WZC-ketens, overgenomen door private equity, hoger zal zijn dan bij de andere private instellingen en de WZC-ketens onder het beleid van private investeringsgroepen. Volgend uit de veronderstellingen van Christensen (2004) en Baum e.a. (2002) gaan we ervan uit dat de geconsolideerde ketens beter zullen presteren dan de andere private instellingen. Dankzij hun economische schaalvoordelen kunnen zij namelijk de efficiëntie en rentabiliteit van de zorgvoorzieningen verhogen. 3.3.1 Rentabiliteit van het eigen vermogen (ROE) De rentabiliteit van een woonzorgcentrum kan aangetoond worden met de Return On Equity (ROE) of rentabiliteit van het eigen vermogen. Het is een ratio die gehanteerd wordt om de winstgevendheid te evalueren. Om deze ratio te berekenen wordt de winst of het verlies van het huidige boekjaar gedeeld door het eigen vermogen op het einde van het vorige jaar. Op deze manier kan worden bepaald hoe adequaat een woonzorgcentrum haar eigen middelen heeft ingezet om het resultaat van het boekjaar te realiseren. De ratio wordt geformuleerd als volgt: 𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊 𝑜𝑜𝑜𝑜 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 ℎ𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢𝑢 𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏 𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏 (Ooghe & Van Wymeersch, 2006, p.219) 3.3.2 Rentabiliteit op het geïnvesteerd vermogen (ROCE) De rentabiliteit op het geïnvesteerd vermogen, ofwel Return On Capital Employed (ROCE), geeft een indicatie van de winst die een onderneming maakt op de in haar geïnvesteerde middelen in werkkapitaal en vaste activa (Enyi 2003). Deze ratio wordt berekend als volgt: 60 𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊𝑊 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏 + 𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖 𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑛𝑛𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 3.4 Subsidies We maken in de studie gebruik van zowel een balanspost, namelijk de kapitaalsubsidies in verhouding tot het eigen vermogen, als een item op de resultatenrekening, meer bepaald de lidgelden, schenkingen en legaten. De VIPA-investeringssubsidies die een VZW-woonzorgcentrum toegewezen krijgt, worden geboekt onder de journaalpost “kapitaalsubsidies”. Kapitaalsubsidies zijn een belangrijke bron van opbrengsten voor woonzorgcentra met als beheerinstantie “VZW”. Bijgevolg is het belangrijk hieraan aandacht te besteden. Indien de ratio, die de verhouding weergeeft tussen subsidies en het eigen vermogen, groot is dan kunnen we concluderen dat een groot deel van het eigen vermogen van een woonzorgcentrum niet zelf zal voortgebracht worden maar via verstrekte subsidies. Deze ratio wordt daarom opgenomen in het model als afhankelijke variabele. De bedoeling is om de veronderstelling dat aan de groepen PE en Ketens minder subsidies worden verleend dan aan de andere instellingen, na te gaan. De verkregen subsidies die niet gelinkt zijn aan investeringen in vaste activa worden geboekt als opbrengstenpost op de resultatenrekening en vallen onder ‘lidgelden, schenkingen en legaten’. Deze subsidies maken met andere woorden deel uit van de opbrengsten van een woonzorgcentrum. Als we deze subsidies in verhouding met de totale omzet bekijken, krijgen we een beeld van het aandeel lidgelden, schenkingen en legaten in de opbrengsten van elk woonzorgcentrum. Met het niveau van de subsidies die hieronder vallen, wordt echter geen rekening genomen in het model. We zullen ze per groep wel bespreken in een vergelijkende studie van de gemiddelden. 3.5 Nieuwe materiële vaste activa t.o.v. de reeds aanwezige materiële vaste activa Deze ratio impliceert hoeveel in hoeveel nieuwe materiële vaste activa het woonzorgcentrum jaarlijks heeft geïnvesteerd. Een opkomende trend binnen de WZC-ketens, omvat opgezette structuren waar de exploitatie van de zorgverlening gescheiden wordt van de vastgoedexploitatie (zie supra 2.2 Alternatieve financieringsvormen). Onder de PE- en Ketens-groepen stellen we vast dat deze zich meer financieren via deze alternatieve vormen. We verwachten daarom dat de 61 woonzorgcentra beheerd door private equity en de grote privéketens minder nieuwe materiële vaste activa aanwenden. 3.6 Investeringsgraad Het welslagen van een zorgcentrum is niet enkel afhankelijk van de huidige financiële performantie, maar ook van een geadapteerd investeringsbeleid. Over verscheidene jaren heen moet een woonzorgcentrum minimaal de afschrijvingen herinvesteren. De mate van investeringen wordt berekend door de verhouding van de investeringen tot de afschrijvingen. Een ratio groter dan 1 wijst erop dat het zorgcentrum bijkomende investeringen heeft uitgevoerd, een ratio kleiner dan 1 duidt op desinvesteringen. Wel moet er een kanttekening gemaakt worden bij de resultaten van deze berekening aangezien de meeste investeringsinspanningen over meerdere jaren gespreid worden en van jaar tot jaar kunnen variëren (Serneels & Croux, 2002). We gaan er van uit dat het investeringsbeleid van de woonzorgcentra onder het beleid van de privégroepen en de private equityspelers een investeringsbeleid hanteren waarbij de investeringen opnieuw buiten de balans staan. 3.7 Rechtsvorm In dit onderzoek wordt er nagegaan of de voorzieningen die behoren tot beide WZC ketens voornamelijk, private of VZW-instellingen zijn. De literatuur stelt dat private voorzieningen, die voornamelijk voorkomen bij de groep PE, een betere winstgevendheid vertonen. Om de invloed van de rechtsvorm te kunnen bestuderen hebben we deze omgevormd tot een dummy-variabele. De dummy-variabele neemt waarde ‘1’ aan voor VZW-instellingen en de waarde ‘0’ voor private instellingen. De boekhouding van de OCMW-voorzieningen staan niet op de Kruispuntbank van Ondernemingen (KBO). Deze voorzieningen worden daarom buiten beschouwing gehouden. We verwachten dat de rechtsvorm als controlevariabele mede de financiële gezondheid bepaalt van de woonzorgcentra. Bij private instellingen (0) heeft het winstobjectief immers de overhand, terwijl voor de instellingen zonder winstoogmerk (1) de kwalitatieve doelstellingen primeren. 3.8 Arbeidsintensiteit De arbeidsintensiteit is een indicator voor het aantal personeel per bewoner dat wordt tewerkgesteld in een woonzorgcentrum. De reden voor het opnemen van deze variabele in ons 62 model vloeit voort uit de constatering dat personeelstekorten onder private equity beheerde woonzorgcentra en de woonzorgcentra onder het beleid van de geconsolideerde ketens de personeelskosten een probleem vormen (Duhigg, 2007; Harrington e.a., 2012). Het aantal personeel heeft een enorme invloed op de loonkosten. Bijgevolg verwachten we dat deze controlevariabele de financiële gezondheid beïnvloedt. Meer bepaald dat een hogere arbeidsintensiteit leidt tot een daling van de ROE en ROCE. Een hogere arbeidsintensiteit impliceert immers een hoger aantal personeel in dienst per bewoner. 3.9 Onafhankelijkheidsindicator Als maatstaf van afhankelijkheid van een aandeelhouder gebruiken we een codering van de Bureau van Dijk, de Onafhankelijkheidsindicator. Deze dichotomische controlevariabele neemt de waarde 1 aan indien het woonzorgcentrum sterk afhankelijk is van de aandeelhouders. Bedrijven worden in categorie A opgenomen wanneer er geen aandeelhouders gekend zijn met een direct of totaal aandeel hoger dan 25%. Dit zijn de onafhankelijke bedrijven. Ook de bedrijven met categorie U en B hebben wij aangeduid als onafhankelijke bedrijven en krijgen de waarde 0. Onder categorie U en B vallen respectievelijk de woonzorgcentra waarvoor geen aandeelhouders gekend zijn en waarvoor één of meerdere aandeelhouders gekend zijn met een aandeel van 30%. Woonzorgcentra onder de categorieën C en D nemen de waarde 1 aan en zijn in handen van aandeelhouders met een direct of totaal aandeel van meer den 30%. Categorie D impliceert zelfs een onafhankelijkheid van 90%. Deze indicator heeft een invloed op de financiële gezondheid, aangezien aandeelhouderschap druk uitoefent naar het management toe (Weech-Maldonado, e.a. 2012). 4. Model De studie van Pradhan e.a. (2013) is onze leidraad bij de opzet van het model. Aan de hand van een onafhankelijke dummy-variabele waarbij “in het bezit zijn van een private equityfonds” de waarde 1 aanneemt. Voor elk van hun afhankelijke variabelen voeren zij daarna een regressie uit op de dummy-variabele en de controlevariabelen. Op die manier proberen ze bijvoorbeeld de ratio van de opbrengsten min de kosten gedeeld door de opbrengsten, die fungeert als proxy voor winstgevendheid, te verklaren aan de hand van de PE-dummy. Bij de regressie worden ook iedere keer de controlevariabelen opgenomen en geschat. Deze worden wel niet op weergegeven in de resultaten. Daarnaast worden ook de coëfficiënten van de PE-dummy geschat in een 63 regressie waarbij de afhankelijke variabelen de controlevariabelen zijn. Deze worden wel gerapporteerd. Wij zullen dezelfde methode hanteren en bekomen een gelijkaardig model als dat van Pradhan e.a. (2013), waarbij de drie onderstaande ordinary least square (OLS) regressievergelijkingen voor elk van de afhankelijke variabelen worden geschat. Bij elk van de drie regressievergelijkingen nemen de waarnemingen waarde 1 aan indien zij behoren tot de respectievelijke groep. Vergelijking 1: 𝑌𝑌𝑖𝑖 = 𝛼𝛼 + 𝛽𝛽1 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑖𝑖 + 𝛽𝛽2 𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂ℎ𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎ℎ𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑖𝑖 + 𝛽𝛽3 𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅ℎ𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑖𝑖 Vergelijking 2: + 𝛽𝛽3 𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝑖𝑖 + 𝜀𝜀𝑖𝑖 𝑌𝑌𝑖𝑖 = 𝛼𝛼 + 𝛽𝛽1 𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝑖𝑖 + 𝛽𝛽2 𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂ℎ𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑘𝑘ℎ𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑖𝑖 + 𝛽𝛽3 𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅ℎ𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑖𝑖 Vergelijking 3: + 𝛽𝛽3 𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝑖𝑖 + 𝜀𝜀𝑖𝑖 𝑌𝑌𝑖𝑖 = 𝛼𝛼 + 𝛽𝛽1 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡ℎ𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑖𝑖 + 𝛽𝛽2 𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂ℎ𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎ℎ𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑖𝑖 + 𝛽𝛽3 𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅ℎ𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑖𝑖 + 𝛽𝛽3 𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝑖𝑖 + 𝜀𝜀𝑖𝑖 Waarbij Y de afhankelijke variabelen in kwestie is, i de individuele faciliteiten in 2009, 2010, 2011, 2012 en 2013 zijn en 𝜀𝜀 de errorterm is. Op die manier schatten we de invloed van private equityfondsen of grote private investeringsgroepen op de financiële gezondheid van woonzorgcentra. In tegenstelling tot ons, houden Pradhan e.a. (2013) wel rekening met de tijdsdimensie in hun panel-model. Ze bekijken namelijk de evolutie van de financiële cijfers door het in acht nemen van enkele jaren voor overname door het fonds en van enkele jaren na overname door het fonds. Om deze nuance te maken, ontbrak echter een willige en noodzakelijke samenwerking met de verschillende ketens. Hierdoor waren we niet in staat om het moment van overname na te gaan voor alle woonzorgcentra. Naast deze regressie zullen wij ook de gemiddelden van de afhankelijke variabelen en enkele bijkomstige variabelen rapporteren per groep (PE, Ketens, Private tegenhangers). De gemiddelden zijn berekend na het elimineren van de outliers. 64 65 DEEL III: RESULTATEN HOOFDSTUK 1: RESULTATEN VAN ONDERZOEK NAAR DE SOCIALE PERFORMANTIE In dit hoofdstuk worden de gemiddelde statistieken voor de verschillende kwaliteitsindicatoren besproken. Het volledige rapport van het onderzoek is als bijlage toegevoegd (Bijlage 2). 1. Profiel en aantal bewoners De erkenningsvoorwaarden inzake zorgprofiel en bewoners werden in een totaal van 712 zorgvoorzieningen onderzocht, waarvan 43 en 36 respectievelijk onder het beleid van PE en Ketens. CD KETENS PE SECTOR VZW SECTOR PRIVE C B A 21,92% 9,56% TOTALE SECTOR 28,58% 19,42% 17,67% 27,40% 10,93% 16,38% 13,16% 27,46% 34,00% 13,00% 26,00% 13,00% 12,00% 24,00% 11,00% 14,00% SECTOR OPENBAAR O 19,00% 12,00% 15,00% 18,00% 12,44% 14,74% 14,29% 29,00% 28,00% 25,00% 30,48% 26,26% Figuur 7: Resultaten profiel en bewoners 66 Bij het beschouwen van Figuur 7 zien we over het algemeen een hoger aantal bewoners met een hoge categorie van zorgbehoevendheid (CD) binnen de gehele sector, PE en Ketens. Dit als gevolg van een hoog percentage ouderen (±40% voor zowel PE als Ketens en 45% voor de gehele sector) met het dementiesyndroom. Zoals we in Tabel 8 reeds aantoonden, zijn de categorieën A en O doorgaans meer overheersend bij PE en Ketens. 84% van de voorzieningen in de gehele sector zijn conform aan de beschreven voorwaarden in het woonzorgdecreet, die betrekking hebben tot het zorgprofiel en aantal bewoners. De voorzieningen die toebehoren tot WZC-ketens beheerd door privé-investeerders leunen dicht bij deze score aan (83,33%). De voorzieningen die behoren tot WZC-ketens overgenomen door private equitygroepen scoren hier lager op dan de gehele sector. Slechts 79% van de voorzieningen beantwoorden aan de voorwaarden van de basisregelgeving. De tekortkomingen betreffende zorgprofiel en bewoners kunnen te maken hebben met het overschrijden van de erkende capaciteit. 2. Infrastructuur De erkenningsnormen omtrent infrastructuur werden in 709 woonzorgcentra bevraagd voor de gehele sector, in 43 voorzieningen overgenomen door private equitygroepen en in 35 voorzieningen beheerd door privé-investeerders. Uit onderstaande gemiddelden kunnen we afleiden dat bijna 60% van de woonzorgcentra gebouwd zijn tussen 1985 en 2009. Slechts 10% van de woonzorgcentra zijn opgebouwd na 2009, terwijl meer dan 1/5de van de woonzorgcentra beheerd door private equityspelers een nieuwbouw zijn. Leeftijd woning Totale sector PE Ketens % voor 85 32,00% 16,67% 29,55% % na 85 58,00% 60,00% 56,82% % na 2009 10,00% 23,33% 13,64% Tabel 11: Bouwjaar woonzorgcentra De tekortkomingen inzake de infrastructuurnormen van de basisregelgeving zijn hoger bij de gehele sector dan bij de WZC-ketens overgenomen door private equitygroepen. Slechts 14% van de woonzorgcentra van de gehele sector zijn conform aan de nalevingsregels, terwijl dit 67 percentage voor de voorzieningen onder de groep ‘PE’ meer dan 7% hoger ligt. Voorzieningen met een RVT-erkenning moeten aan bijkomende RVT-normen voldoen. De faciliteiten onder het beleid van PE zijn dus doorgaans beter op vlak van functionaliteit. Dit heeft wellicht te maken met het feit dat woonzorgcentra onder PE gemiddeld jonger zijn (Tabel 11). De WZC-ketens beheerd door private investeringsgroepen scoren hier opvallend laag. Slechts 2,86% van de voorzieningen leven de voorwaarden na. Dit ondanks het feit dat we eerder constateerden dat de Ketens gekenmerkt worden door een hoger aantal ROB-erkenningen. Aan woongelegenheden met een RVT-profiel zijn immers strengere en bijkomende infrastructuurvereisten verbonden. Een hogere conformiteitsscore zou dus logischerwijs verwacht worden. 3. Logistiek De erkenningsnormen werden in 686 woonzorgcentra ondervraagd voor de gehele sector waarvan 40 en 13 voorzieningen behoren tot private equitygroepen en privéketens. Het merendeel van WZC onder de groep ‘PE’ (77,50% scoren conform) krijgen opmerkingen omtrent hygiëne (onderhoud van de kamers, gemeenschappelijke ruimtes, badkamers en keukenafval), over het bewaren van afval, het linnen en het welzijn van mensen en dieren. De redenen van het niet-conform scoren hebben vooral te maken met afval dat niet afgesloten bewaard wordt, waardoor mogelijk geurhinder ontstaat. Voorzieningen die behoren tot de WZCketens beheerd door privé-investeerders scoren met een percentage van 86 bijna gelijk met de gehele sector (88%). WZC die behoren tot de privéketens scoren het minst goed op het niet systematisch omschreven zijn van de procedure schoonmaak (SMK) in het kwaliteitshandboek, 77% conform, en het naleven van de regels i.v.m. het kwaliteitshandboek (KHB), 67% conform. Als men dit vergelijkt met de gemiddelden voor KHB en SMK van de woonzorgcentra in de openbare sector, respectievelijk 97 en 98 procent, schieten zij duidelijk tekort in hun logistieke procedures. Aangezien het merendeel van de woonzorgcentra met OCMW-statuut bestaat uit RVTerkenningen, kan de oorzaak hiervan liggen bij het feit dat voorzieningen met een RVTerkenning over meer ondersteunend en gekwalificeerd personeel beschikken om de KHB- en SMK-procedures beter op te volgen. 68 4. Personeelsinformatie KETENS PE TOTALE SECTOR 22,22% tekort keuken 4,55% 2% 30,56% 29,55% tekort reactivering 8% 44,44% 43,18% tekort animatie 9% tekort speciaal verpleging 5,56% 6,82% 5% 13,89% tekort verzoring 2,27% 1% 27,78% tekort hoofdverpleging 11,36% 6% 80,56% tekort verpleging 56,82% 26% tekort directeur 11,11% 6,82% 6% Figuur 8: Overzicht van de personeelstekorten in de gehele sector, de woonzorgcentra beheerd door PE en de woonzorgcentra beheerd door Ketens 69 De erkenningsnormen met betrekking tot de personeelsvereisten werden in 712 woonzorgcentra bevraagd voor de gehele sector, voor 34 voorzieningen overgenomen door private equity en 36 voorzieningen beheerd door private investeerders. Uit de cijfergegevens van Figuur 8 blijkt dat slechts circa 30% van de woonzorgcentra onder het beleid van PE en Ketens voldoen aan de basisnormen omtrent kwalitatieve dienstverlening. Dit percentage ligt dubbel zo hoog bij de woonzorgcentra beheerd door een openbare instantie (66%). Van het totaal aantal woonzorgcentra in Vlaanderen ervaart 42% een personeelstekort of een tekort aan voldoende gekwalificeerd personeel, terwijl dit percentage bij woonzorgcentra onder de groep PE en Ketens 70 bedraagt. Deze bevindingen komen overeen met de resultaten in de literatuur. Duhigg (2013) en Harrington et al. (2012) halen het personeelstekort aan als grootste kritiek op private equity beheerde woonzorgcentra. Ze trachten met een minimum aan personeel te werken en zo hun kosten te drukken. Dit kan echter ook te wijten zijn aan het feit dat bij de personeelsnormen geen rekening wordt gehouden met de zorggraad binnen de ROBvoorzieningen (supra: 2.4.1.2. Personeel). Een woonzorgcentrum met 50 bewoners die onder categorie O vallen, vereisen evenveel personeel als één met 50 CD-bewoners. De ROBpersoneelsnormen volgen in dat geval de reële behoefte aan personeel niet. Het grootste tekort vloeit voort uit het ontbreken van verpleegkundig personeel. 81% van de voorzieningen die behoren tot de WZC-ketens beheerd door privé-investeerders hebben een tekort aan verpleegkundig personeel. WZC onder een private equitybeleid scoren hier beter op, maar nog steeds 57% van deze voorzieningen halen een tekort. Beide groepen scoren dus slechter dan de gehele sector (26%). Uit onderzoek van de Zorginspectie (2012) blijkt dat meestal de RVT-personeelsnormen niet worden nageleefd. De RVT-wetgeving legt de voorzieningen hogere personeelsnormen op voor verpleegkundigen en verzorgenden. Er worden ook bijkomende disciplines vereist: hoofdverpleegkundige, kinesitherapeut en/of ergotherapeut en/of logopedist (‘speciale verpleging’) en personeel voor reactivering dat een bekwaming heeft in palliatieve zorg. De resultaten impliceren dat zowel de woonzorgcentra onder het beleid van Ketens als die onder het beleid van PE voldoende reactiveringspersoneel ontbreken (ongeveer 30%). Bijkomend zien we een duidelijk tekort aan animatiedeskundigen in de voorzieningen onder de groep PE en Ketens (± 44%). De gehele sector scoort hier beter op: 9% van de voorzieningen 70 beschikken over onvoldoende animatoren. Een mogelijke verklaring hiervoor kunnen we afleiden uit het feit dat het merendeel van deze voorzieningen de beheersvorm “privé” aannemen. Immers, enkel inrichtingen die worden uitgebaat door een VZW of openbare inrichting kunnen aanspraken maken op de animatiesubsidie. Bovendien moeten woonzorgcentra aan de specifieke erkenningsvoorwaarden van het woonzorgdecreet voldoen alvorens zij in aanmerking kunnen komen. In een bijkomende analyse van het verpleegkundig en verzorgend personeel becijfert de Zorginspectie (2012) de surplus of het tekort volgens beheerinstantie. Hierbij telden ze eerst het totaal aantal verpleegkundigen enerzijds en het totaal aantal verzorgend personeel anderzijds op volgens beheerinstantie. Deze som vormt het effectief aantal personeelsleden per sector. Daarna berekenden ze hoeveel verpleegkundigen en verzorgenden volgens de personeelsnormen per sector vereist waren. Deze som vormt het vereist aantal personeelsleden per sector. Daarna werd het procentueel verschil tussen het effectief en het vereist aantal personeelsleden berekend. Op die manier bekomen we een gemiddeld procentueel tekort aan verpleging van 5,50% en 14,38% bij de woonzorgcentra beheerd door PE en Ketens. De openbare sector behaalt echter een surplus van 14,40%. Wat betreft het aantal verzorgenden, rapporteren de twee groepen een surplus van ongeveer 30% (cf. openbare sector: +67,70%). 5. Continuïteit van de zorgverlening, zorgdossiers en zorgpraktijk De continuïteit van de zorgverlening werd in 615 woonzorgcentra nader onderzocht voor de gehele sector waarbij 35 en 33 voorzieningen onder het beleid van PE en Ketens. De erkenningsnormen inzake de zorgdossiers en zorgpraktijk werden getoetst in 651 woonzorgcentra voor de gehele sector waarvan 37 PE-voorzieningen en 33 voorzieningen die deel uitmaken van één van de zes grootste ketens. Figuur 9 bespreekt de conformiteit aan de nalevingsregels inzake deze thema’s. 61% van de voorzieningen beheerd door Ketens leven de erkenningsvoorwaarden betreffende de zorgcontinuïteit na. Dit impliceert dat er voldoende verpleegkundige permanentie in de RVTvoorzieningen is, er voldoende personeel aanwezig is op de nachtdienst en er voldoende personeel is om oproepen te beantwoorden. Betreffende de nachtequipe hebben 13% van deze WZC echter wel een tekort. Private equity beheerde zorginstellingen scoren hier beter. 74% van 71 de voorzieningen zijn conform aan de nalevingsregels, wat dicht aanleunt bij de score van de gehele sector (77%). Continuïteit van de zorgverlening Zorgdossiers: Naleving Kwaliteitshandboek Zorgdossiers: Naleving SMK Zorgdossiers: Naleving erkenningsvoorwaarden 60,61% KETENS 45,45% 16,13% 15,15% 74,29% PE 45,00% 9,38% 24,32% 67,65% SECTOR PE 45,24% 12,70% 20,00% 77,00% 64,00% SECTOR VZW 52,00% 25,00% 67,00% 51,00% SECTOR PRIVE 61,00% 27,00% SECTOR OPENBAAR 85,00% 63,00% 44,00% 25,00% 77,00% 61,00% TOTALE SECTOR 50,00% 25,00% Figuur 9: Resultaten zorgdossiers en continuïteit van de zorg De zorgdossiers en de zorgpraktijk betreffen allerhande zaken die betrekking hebben op de aangeboden hulp en de dagdagelijkse lichaamsverzorging. Een goed opgebouwd zorgdossier bevat alle belangrijke en up-to-date informatie, inclusief duidelijke en specifieke zorginstructies naargelang de behoefte van de bewoner en het legt tevens de basis voor een goede zorgverlening. 85% van de woonzorgcentra die behoren tot de groep ‘Ketens’ hebben een ondermaats zorgdossier. WZC onder de groep ‘PE’ scoren hierop beter. 24% van de voorzieningen voldoen aan de normen. Dit percentage leunt bovendien dicht aan bij het sectorgemiddelde (25%). 72 De scores liggen over het algemeen zeer laag, zelfs voor de openbare instanties. Deze module gaat namelijk niet de kwaliteit van de zorgverlening na, maar of de zorginstructies goed beschreven staan. Deze informatie is doorgaans niet voldoende geregistreerd. Mogelijks betreft het een opmerking die een banaal aspect van de zorg aanspreekt, anderzijds kan het gaan om een belangrijk hiaat in het dossier. De meest voorkomende redenen worden hieronder opgesomd (Zorginspectie, 2012). Aangaande de zorgdossiers: - De geleverde zorg wordt onvoldoende geregistreerd. De opvolging gebeurt hierdoor niet optimaal en relevante informatie gaat verloren om een goede zorg te garanderen. - De zorgplannen zijn onvoldoende uitgewerkt. Indien er geen zorginstructies aanwezig zijn, is er minder garantie op een uniforme uitvoering van de vereiste zorg. Aangaande de zorgpraktijk: - Veel bevraagde voorzieningen kunnen de veiligheid van de bewoner onvoldoende garanderen. - Voorzieningen kunnen in beperkte mate aantonen dat de medische richtlijnen correct gevolgd worden. 6. Voeding, preventiebeleid, informatieverstrekking, doorverwijzing, inspraak, klachtenbehandeling en facturatie De deelmodules werden enkel in een bepaald jaartal onderzocht. Daarom zijn minder woonzorgcentra ondervraagd betreffende de erkenningsvoorwaarden die deze thema’s behelzen. Hierdoor kan men discussiëren over de representativiteit van de bevindingen. Het aantal bevragingen voor de gehele sector, voor PE en voor Ketens worden in Tabel 12 toegelicht. De resultaten van de inspectie staan gerapporteerd in Figuur 10. Facturatie Klachten Inspraak Informatie Doorverwijzing Preventiebeleid Voeding Totaal 249 199 201 175 103 519 372 PE 16 10 12 12 10 31 20 KETENS 9 9 8 4 2 25 18 Tabel 12: Aantal bevragingen van de deelmodules 73 KETENS PE SECTOR PE SECTOR VZW SECTOR PRIVE SECTOR OPENBAAR 77,78% 81,25% 80,00% 82,00% 73,00% facturatie 82,00% 77,78% 80,00% 78,95% klachten 88,00% 89,00% 67,50% 85,00% inspraak 67,00% informatie 66,00% 91,00% 75,00% 75,00% 75,00% 80,00% 78,00% 58,33% 62,50% 66,00% 55,00% TOTALE SECTOR 84,00% 75,00% 74,00% 50,00% 88,24% 84,00% doorverwijzing 78,00% 81,00% 82,00% 38,71% preventiebeleid 52,00% 44,64% 40,00% 56,00% 55,00% 53,00% 66,67% voeding 76,32% 62,00% 85,00% 84,00% 80,00% Figuur 10: Resultaten deelmodules 100,00% 86,00% 74 9.1 Voeding 85% van de voorzieningen die deel uitmaken van de Ketens voldoen aan de naleving van de normen op gebied van voeding. Deze voorzieningen kregen geen opmerkingen over de spreiding van de maaltijden, het hitteplan en het menu. Dit is beter dan de score van de gehele sector (80%). We kunnen dit verklaren aan de hand van de schaalvoordelen die de geconsolideerde groepen bieden. Dankzij centralisatie van de keukendiensten hebben zij hier namelijk een betere controle over. Evenwel moet men rekening houden met de kleinere steekproef (18 woonzorgcentra). Deze kan bijvoorbeeld net woonzorgcentra omvatten die hier goed op scoren. De voorzieningen onder PE doen het echter minder goed. 33% van de voorzieningen hebben geen hitteplan of zijn niet conform aan de regelgeving betreffende de maaltijd. 9.2 Preventiebeleid Voor woonzorgcentra die horen aan PE, registreert de Zorginspectie in 61% van de gevallen een opmerking over de opvolging of de aanwezigheid van een preventiebeleid. Zo hebben vele voorzieningen geen specifiek actieplan tegen infectiebestrijding (Zorginspectie, 2012). Opnieuw betekent dit niet dat deze voorzieningen meer bewoners tellen met infecties. Deze bevraging betreft enkel de geschreven procedures inzake infectiebestrijding. De studie van Stevenson et al. (2008) toont zelfs aan dat de gezondheidstoestand verbetert na een PE-overname. De bewoners hebben minder last van urineweginfecties, gewichtsverlies, doorligwonden en een hoge bloeddruk. De openbare zorginstellingen behalen hierop een lager percentage (45%), wat dicht aanleunt bij het percentage die de woonzorgcentra onder het beleid van Ketens behalen. 9.3 Doorverwijzing In alle woonzorgcentra die toebehoren onder WZC-ketens overgenomen door private equitygroepen wordt er advies gegeven door een multidisciplinair team en een arts. Voor voorzieningen onder Ketens is dit slechts voor de helft zo. Deze informatie is echter enkel beschikbaar voor twee woonzorgcentra en dus niet representatief. Met andere woorden is de ene conform en de andere niet conform aan de regelgeving inzake doorverwijzing. Het sectorgemiddelde bedraagt 82%. Anders geformuleerd, leeft 12% van de voorzieningen in Vlaanderen deze regelgeving niet na. Het meest voorkomende tekort heeft volgens de Zorginspectie (2012) te maken met het feit dat de procedure ‘doorverwijzing’ onvoldoende wordt uitgewerkt. Dit heeft betrekking tot de procedure die gehanteerd wordt in het geval dat een 75 bewoner niet langer in het woonzorgcentrum kan verblijven omwille van zijn veranderende zorgprofiel en dus doorverwezen moet worden naar een andere instelling. 9.4 Informatieverstrekking 58% van de woonzorgcentra onder PE voeren een actieve communicatie met hun bewoners. De voorzieningen onder Ketens presteren hierop echter beter (75%), wat tevens meer is dan het sectorgemiddelde van 66%. De private equity managers hebben immers minder ervaring met het woonzorgbeleid dan de managers van de ketens (Harrington et al., 2012). De Zorginspectie ( 2012) concludeert dat het grootste tekort te maken heeft met het niet afficheren van de dagprijzen volgens de wettelijke verplichtingen. Bovendien zijn er enkele voorzieningen die de gebruikers niet inlichten over hun beleid. 9.5 Inspraak Voor zowel woonzorgcentra die toebehoren aan Ketens als aan PE, registreert de Zorginspectie in 25% van de gevallen een opmerking over de gebruikersraad. De meest voorkomende opmerkingen gaan over voorzieningen waar de gebruikersraad onvoldoende samenkomt of voorzieningen die geen gebruiksraad hebben. Ook gaat het om voorzieningen die geen verslagen opstellen of het verslag niet bekend maken. 9.6 Klachtenbehandeling In ongeveer 80% van de voorzieningen binnen de groep ‘PE’ alsook binnen de groep ‘Ketens’ zijn er geen opmerkingen over klachtenregistratie, klachtenbehandeling en de klachtenbehandelaar vermeld. Beide WZC-ketens scoren minder dan de gehele sector (85%). De lagere conformiteit inzake regelgeving van de klachtenbehandeling kan te wijten zijn aan het feit dat PE en Ketens minder RVT-erkenningen omvatten dan ROB-erkenningen. De Zorginspectie (2012) rapporteert namelijk dat de bewoners in een voorziening met RVT-erkenning beroep kunnen maken op omkaderend personeel. De 20% waarbij tekortkomingen worden geregistreerd, hebben meestal te maken met: - het telefoonnummer van de ‘woonzorglijn’ niet uitgehangen, - geen periodieke informatie geven over het klachtenbeleid - en geen schriftelijke melding van de klacht. 76 9.7 Facturatie en geldbeheer 81% van de voorzieningen binnen PE krijgen geen opmerkingen op het vlak van facturatie, samenstelling van de dagprijs, geldbeheer en waarborg. Onder de voorzieningen beheerd door private investeringsgroepen leven 78% de regelgeving na. Beide scoren minder dan de gehele sector (82%). De oorzaken voor het niet naleven van de erkenningsvoorwaarden kunnen bij deze module zeer divers zijn. De belangrijkste tekorten doen zich voor op het vlak van aanrekening van supplementen buiten de dagprijs die volgens de regelgeving in de dagprijs moeten inbegrepen zijn. Zo ondervinden wij meermaals dat een minikoelkast als supplement aangerekend wordt, terwijl deze verplicht tot de kamer toebehoort. Ook was de maandelijkse rekening niet conform aan de norm opgesteld of ontbraken de nodige bewijsstukken bij de rekening (Zorginspectie, 2012). 77 HOOFDSTUK 2: RESULTATEN VAN ONDERZOEK NAAR DE FINANCIËLE PERFORMANTIE 1. VERGELIJKING GEMIDDELDEN PER GROEP Alvorens we de regressieresultaten interpreteren, vergelijken we de financiële gezondheid van de woonzorgcentra aan de hand van de gemiddelde statistieken per hun bijhorende groep (PE, Ketens en Andere). Deze statistieken staan gerapporteerd in Tabel 10. De indicatoren op vlak van financiële gezondheid worden niet allemaal besproken, maar worden in het volgende onderdeel uitvoerig aangepakt. Als we het oog vestigen op de investeringsindicatoren, valt het op dat zowel voor WZC onder PE als onder Ketens geen nieuwe materiële vaste activa worden aangewend over een periode van 5 jaar (2009-2013). Bovendien voeren de woonzorgcentra die onder deze groepen vallen minder investeringen uit dan deze onder de groep ‘Andere’ (4,36% en 1,46% in vergelijking met 14,80%). Deze cijfers ondersteunen het vermoeden dat PE en Ketens in grotere mate gebruikmaken van alternatieve financieringsmodellen waarbij de investeringen buiten de balans worden geboekt. Zeer opvallend zijn ook de gemiddelden die een indicatie geven van het subsidieniveau. Het eigen vermogen van woonzorgcentra onder het beleid van Ketens bestaat voor 1,57% uit kapitaalsubsidies en deze van woonzorgcentra onder het beleid van PE slechts voor 0,96%. Hieruit kunnen we besluiten dat zij minder beroep doen op of minder recht hebben op VIPAsubsidies. Gezien VIPA-subsidies enkel verleend worden aan VZW- en OCMW-instellingen, zijn deze resultaten niet verrassend. Het merendeel van de VZW-instellingen vallen namelijk onder de groep ‘Andere’. Bovendien zijn aan VIPA-subsidies lange procedures verbonden, waardoor men vaker de investering op andere manieren financiert (Couwels, persoonlijke communicatie, 2015). Daarnaast is het aandeel van lidgeld, schenking, legaten en subsidies meer bepalend voor de omzet bij de woonzorgcentra onder de private tegenhangers van PE en Ketens (16,32%). PE beheerde woonzorgcentra (4,36%) krijgen echter wel meer subsidies toegekend in vergelijking met woonzorgcentra beheerd door Ketens (1,46%), indien men veronderstelt dat woonzorgcentra van beide groepen een gelijkaardige omzet realiseren. Dit kan te wijten zijn aan de hogere zorggraad van de bewoners in WZC onder PE, zoals we eerder vaststelden (cf. RIZIV-financiering). 78 De woonzorgcentra onder PE en Ketens vertonen gemiddeld een hogere rentabiliteit dan deze onder Andere. De ratio ROCE, die de rentabiliteit van de geïnvesteerde fondsen ongeacht de financieringswijze weergeeft, bedraagt bij woonzorgcentra onder PE 8,97% en bij woonzorgcentra onder Ketens maar 6,86%. Daaruit kunnen we ook aannemen dat deze laatsten hun beschikbare kapitaal op een minder efficiënte manier aanwenden om winst te genereren dan woonzorgcentra beheerd door PE. Bovendien worden de woonzorgcentra die vallen onder PE en Ketens gekenmerkt door een gemiddeld hogere ROE (1,3% hoger). Deze bevindingen komen overeen met de resultaten van Pradhan et al. (2013) voor private equity beheerde woonzorgcentra en met die van Banaszak-Holl et al. (2002) voor de geconsolideerde woonzorgcentra. Enerzijds elimineert de private equitystructuur het agency-probleem en de free cash flow (Jensen, 1976; Jensen, 1986) en anderzijds leidt consolidatie tot meer winst (Banaszak-Holl, e.a.., 2002). PE Ketens Andere Acid ratio 1,23 1,20 1,86 Netto thesaurie ratio (%) 6,46 11,46 34,53 Solvabiliteit (%) 20,42 13,43 38,26 Lange termijn schuldgraad (%) 14,47 32,28 31,43 Dekking totaal VV door CF (%) 10,01 10,84 16,17 ROCE (%) 8,97 6,86 6,18 ROE (%) 6,96 6,96 5,66 Kapitaalsubsidies/Eigen vermogen (%) 0,96 1,57 14,80 Lidgeld, schenkingen, legaten en subsidies/Omzet (%) 4,36 1,46 16,32 Investeringsgraad (%) 4,88 7,25 24,23 Nieuwe materiële vaste activa (%) 0,00 0,00 18,98 Tabel 13: Gemiddelde statistieken per groep Verrassend is echter de hoge schuldfinanciering bij de woonzorgcentra onder de groep ‘Andere’. Normaliter zouden we deze bevinding verwachten bij de woonzorgcentra onder een private equitystructuur (Jensen, 1986). De lange termijn schuldgraad van deze woonzorgcentra bedraagt gemiddeld circa 6% minder dan de WZC onder de andere twee groepen. Deze bevinding toont 79 aan dat zij zich vaker op langere termijn financieren dan de WZC onder PE en Ketens. De hogere schuldfinanciering gaat samen met een hogere solvabiliteit (38,26%). Dit is noodzakelijk indien zij zich willen financieren via de bank. 2. REGRESSIERESULTATEN In Tabel 11 worden de resultaten van de elf verschillende regressievergelijkingen weergegeven, die voor elk van de drie groepen, met name PE, Ketens en Andere, uitgevoerd zijn. Er werd steeds rekening gehouden met heteroskedasticiteit-consistente standaardfouten. Regressievergelijkingen (1) tot (2) meten de invloed van de drie onafhankelijke dummyvariabelen op de liquiditeit. Een hogere liquiditeit impliceert dat het woonzorgcentrum beter in staat is om de korte termijn intrest- en afbetalingsverplichtingen na te komen. De resultaten zijn consistent met de deelhypothese: private equity beheerde woonzorgcentra hebben minder liquide middelen beschikbaar dan de groep ‘Andere’ en ‘Ketens’. De coëfficiënten van de dummyvariabele ‘PE’ vertonen zowel voor de acid ratio als de netto thesaurie ratio een significante negatieve invloed. Woonzorgcentra beheerd door private equity hebben doorgaans een 27% lagere nettokas ratio (p < 0.001) en een acid ratio die 0.58 procentpunten lager is dan de controlegroep. Echter, merken we op dat de woonzorgcentra onder het beleid van Ketens op deze laatste ratio zelfs tot 0.81 procentpunten slechter presteren dan de controlegroep. De private tegenhangers van PE en Ketens hebben een positieve invloed op de liquiditeitsindicatoren. Regressievergelijkingen (3) tot (5) tonen aan in hoeverre het al dan niet behoren tot een private equitygroep, tot één van de zes grootste privéketens of tot hun private tegenhangers een invloed heeft op de solvabiliteit. PE heeft een negatieve en significante invloed op alle solvabiliteitsindicatoren. Het eigen vermogen op het totaal actief van het woonzorgcentrum daalt met 18,51% indien ze in het bezit is van een private equitygroep. De mate waarin het totale vreemd vermogen gedekt wordt door de cash flow is ook doorgaans lager bij private equitygroepen dan bij hun controlegroep (-5,51%). Deze bevinding is echter verrassend, gezien de lange termijn schuldgraad met 13,45% daalt indien het woonzorgcentrum toebehoort tot de groep ‘PE’. We stelden in de hypothese namelijk dat de schuldfinanciering hoger zou zijn bij private equity beheerde WZC ten koste van de solvabiliteit en liquiditeit. Evenwel dient men er rekening mee te houden dat de lange termijn schuldgraad niet de schulden op korte termijn bevatten. In de ratio cashflow in verhouding tot het vreemd vermogen wordt ook rekening 80 gehouden met de korte termijn schulden. Dit betekent ofwel dat de cashflow doorgaans hoger ligt bij de private equity beheerde instanties, ofwel dat de korte termijn schulden zeer hoog zijn. Aangezien de aandeelhouders druk leggen op het genereren van de cash flows (Jensen, 1986), vermoeden wij de tweede reden. Hetzelfde geldt voor de Ketens, met uitzondering van de lange termijn schuldgraad. Deze laatste is immers positief, maar met een significantieniveau van slechts 10%. Tot slot wordt de ratio van het eigen vermogen op het totaal actief positief beïnvloedt door de onafhankelijke dummy-variabele ‘Andere’. Bovendien hebben woonzorgcentra meer marge om hun totale vreemd vermogen terug te betalen aan de hand van de cash flow. Alle onafhankelijke dummy-variabelen hebben geen impact op de rentabiliteitsindicatoren (Regressievergelijkingen (6) tot (7)). Alle coëfficiënten zijn immers insignificant. Toch impliceren de tekens van de coëfficiënten hetzelfde als in de vergelijkende studie van de gemiddelden voor de woonzorgcentra volgens groep (PE, Ketens en Andere). De coëfficiënten van PE zijn voor zowel de ROCE als de ROE positief. Terwijl het coëfficiënt van de groep ‘Andere’ voor ROE negatief is. We kunnen echter niet met een betrouwbaarheidsniveau van ten minste 10% stellen dat PE een invloed heeft op de winstgevendheid van de woonzorgcentra. De bevindingen in regressievergelijking (8) voor de afhankelijke variabele kapitaalsubsidies ten opzichte van het eigen vermogen komen opnieuw overeen met deze in de vergelijkende studie van de gemiddelden. Er wordt wederom bewezen dat de woonzorgcentra onder PE en voornamelijk onder Ketens in mindere mate subsidies verkrijgen in vergelijking met deze onder Andere. Indien een zorginstelling valt onder de private tegenhangers, zal hun eigen vermogen voor 25% meer opgebouwd zijn uit kapitaalsubsidies dan de controlegroep. Bij voorzieningen beheerd door private equity en de grote privéketens is dit percentage negatief, respectievelijk -14% en -27%. Tot slot bekijken we de mate waarin PE, Ketens en Andere een invloed hebben op onze controlevariabelen in regressievergelijkingen (9) tot (11). De resultaten voldoen opnieuw aan de verwachtingen inzake de afhankelijkheid van een woonzorgcentra aan haar aandeelhouders. PE en Ketens hebben allebei een significante positieve invloed op de onafhankelijkheidsindicator. Indien het woonzorgcentrum valt onder de groep ‘PE’, heeft zij 31% meer kans om afhankelijk te zijn van een aandeelhouder met meer dan 30%. Woonzorgcentra beheerd door private investeringsgroepen hebben slechts 8% kans. Een voorziening die behoort tot de 81 Afhankelijke variabelen PE Coëfficiën tβ SD Ketens R² Coëfficiën tβ Andere SD R² Coëfficiën tβ SD R² Liquiditeit (1) Acid ratio -0,58*** 0,1 1,27% -0,81*** 0,11 1,84% 0,79*** 0,09 2,88% (2) Netto thesaurie ratio (%) -26,69*** 3,96 7,88% -23,49*** 3,02 6,95% 29,16*** 2,54 11,09% Solvabiliteit (3) EV/totaal actief (%) -18,51*** 3,19 4,51% -23,24*** 3,43 5,63% 23,99*** 2,42 9,55% (4) LT schuldgraad (%) -13,45*** 4,47 2,03% 6,08* 3,45 1,26% 2,60 3,01 1,06% -5,51** 2,37 0,91% -5,61 ** 2,26 8,87% 6,42 *** 1,74 1,39% (5) Dekking totaal VV door CF (%) Rentabiliteit (6) ROCE (%) 0,51 14,65 0,19% -1,02 1,65 0,21% 0,26 1,36 0,18% (7) ROE (%) 2,57 2,33 0,23% 0,92 1,98 0,12% -1,99 1,63 0,24% 0,04 11,35% 0,25*** 0,03 11,77% Subsidieniveau (8) Kapitaalsubsidies t.o.v. EV -0,14*** 0,04 7,87% -0,27*** Controlevariabelen (9) Onafhankelijkheidsindicator a 0,31*** 0,04 7,23% 0,09 *** 0,03 0,61% -0,22 *** 0,02 7,72% (10) Rechtsvorm -0,11 *** 0,04 0,39% 0,22*** 0,04 1,54% -0,01 0,03 7,96% (11) Arbeidsintensiteit -0,55*** 0,08 0,26% -0,53*** 0,08 0,21% 0,59*** 0,09 0,52% a Alle regressievergelijkingen werden geschat met inbegrip van de controlevariabelen. a De coëfficiënten van de onafhankelijke variabelen geven een indicatie van de kans dat deze dichotomische variabelen 1 aannemen. * p < .05, ** p < .01, *** p < 0.001. Tabel 14: Regressieresultaten van de financiële performantie van woonzorgcentra 82 private tegenhangers heeft dan weer 22% minder kans om deze afhankelijkheidsgraad aan te nemen. Ook de invloed van de onafhankelijke variabelen op de arbeidsintensiteit strookt met onze verwachtingen. Bij een woonzorgcentrum onder PE met 100 bewoners zijn er 8 personeelsleden minder aanwezig dan de bij de controlegroep. Bij een voorziening onder Ketens zijn dit er zelfs 11 minder. De private tegenhangers tellen voor 100 bewoners 12 personeelsleden meer dan de controlegroep. Deze bevindingen zijn consistent met deze van het sociale onderzoek binnen woonzorgcentra waarbij aangetoond wordt dat PE- en Keten-instanties een hoger personeelstekort lijden dan de gehele sector. Bovendien corresponderen deze resultaten met voorgaande studies die aantonen dat de PE- en Keten-instanties minder personeelsuren tellen dan overheidsinstanties en hun private tegenhangers (Grabowski e.a., 2008; Harrington e.a., 2012). Tot slot wordt in regressievergelijking (11) de invloed van de onafhankelijke variabelen op de rechtsvorm geschat. Daarin wordt duidelijk dat woonzorgcentra onder PE minder kans hebben om een VZW-statuut te dragen, terwijl de Ketens hier net meer kans toe hebben. Gelijkaardige resultaten werden al bekomen in het sociale onderzoekdeel. 83 DEEL IV: BEPERKINGEN EN ALGEMEEN BESLUIT HOOFDSTUK 1: BEPERKINGEN In deze studie onderzoeken we de sociale performantie aan de hand van wettelijke bepalingen. Doch willen wij aandacht vestigen op het feit dat wetsvereisten weinig zeggen over de werkelijke kwaliteit die de zorginstellingen verlenen aan de zorg. Uit een interview met R. De Pooter (persoonlijke communicatie, 2015) vernamen wij dat het beleggingsperspectief op korte termijn minder uitgesproken is bij de Belgische private equityfondsen in vergelijking met deze in de Verenigde Staten. Met uitzondering van het portfoliofonds Waterland, beogen Verlinvest en Ackermans en van Haeren een lange tot middellange termijnvisie in het beheren van hun participaties, waardoor de duurzaamheid van de faciliteiten niet in gedrang komt. Verder onderzoek met kwalitatieve variabelen die veeleer de uitvoering van de zorg dan de naleving van wettelijke bepalingen behandelen, is noodzakelijk. Om een degelijke conclusie te trekken over het bestaan van een trade-off tussen financiële performantie en de kwaliteit van de zorg, is het voorgeschreven een interactiemodel te schatten die beide combineert. Zelfs in de Verenigde Staten werd dergelijke studie nog niet uitgevoerd voor private equity beheerde woonzorgcentra. De voornaamste beperkingen van deze studie uiten zich echter in het gebrek aan voldoende gegevens, zowel voor de financiële als de sociale studie. Deze worden hieronder besproken. Gezien de kleine steekproef van de onderzoeksopzet kunnen de aangetroffen resultaten aangaande de sociale performantie niet altijd worden veralgemeend. Niet alle hoofd- en deelmodules van de Zorginspectie (2012) werden onderzocht voor elk woonzorgcentrum beheerd door private equity en de grote privé-ketens. Ook bij de financiële analyse van de zorginstellingen ontbreekt essentiële informatie. De jaarrekeningen van OCMW-woonzorgcentra kunnen niet publiekelijk geraadpleegd worden op het KBO. Dermate kunnen de financiële kerncijfers niet worden afgehaald van Belfirst. Deze instellingen zijn immers opgelegd aan andere boekhoudkundige regels. Bovendien wordt de boekhouding bij verscheidene groepen gecentraliseerd. Anders geformuleerd vinden we geen 84 aparte jaarrekeningen terug voor sommige zorginstellingen die behoren tot een keten. De financiële prestaties van deze faciliteiten zijn verwerkt in de boekhouding van het moederbedrijf. Het zou daarom interessant zijn de kerncijfers van de ketens zelf te analyseren. Tot slot waren we ook niet in staat om het jaar van acquisitie door de ketens te achterhalen. Onderzoekers doen dit namelijk wel. Op die manier kunnen we aan de hand van een panel-studie die controleert voor de tijdsdimensie, onderzoeken hoe de financiële kerncijfers en de kwaliteit van de zorg evolueren door de situatie ‘pre-acquisitie’, ‘in het bezit van de keten’ en ‘postacquisitie’ te vergelijken. 85 HOOFDSTUK 2: ALGEMEEN BESLUIT In deze scriptie wordt een schets weergegeven van het wijzigende zorglandschap binnen Vlaanderen. Niet alleen de vraag- en aanbodcurve van zorgvoorzieningen vervormen als gevolg van de demografische ontwikkelingen. De kwaliteit en financiële structuur van de voorzieningen veranderen evenzeer. Toezichthouders van zorginstellingen hebben minder financiële armslag wegens de verstrengde leningsvoorwaarden om nieuwe investeringen te bolwerken. Tegelijkertijd werpen zich geleidelijk aan meer institutionele beleggers, waar toe private equity fondsen behoren, op de aantrekkelijke groeimarkt. Deze beleggers beogen echter een exitstrategie waardoor de kwaliteit van de zorg in gevaar komt. Daarom heeft deze masterproef tot doel het volgende na te gaan: ‘Welke impact heeft private equity als beheerinstantie op de financiële prestaties en de kwaliteit van de zorgverlening van respectievelijk beheerde voorzieningen.’ Daarnaast onderzoeken we bijkomend de impact van het al dan niet behoren tot één van de zes grootste ketens op de kwaliteit en financiële gezondheid van woonzorgcentra. Om deze aspecten te beschouwen verzamelden we gegevens van de Zorginspectie, de databank Belfirst en het RIZIV. Eerst werd er gecontroleerd of zorginstellingen onder het beleid van één van de drie private equityfondsen (‘PE’) enerzijds, of deze die deel uitmaken van één van de zes grootste ketens beheerd door privé-investeerders (‘Ketens’) anderzijds, gemiddeld gezien, in mindere mate de wettelijke erkenningsvoorwaarden naleven van alle voorzieningen in de Vlaamse sector. Deze wettelijke erkenningsvoorwaarden reiken vereisten en omschreven procedures aan, die een goed kwaliteitsbeleid garanderen. Onze empirische resultaten ondersteunen de stelling en zijn vrijwel altijd conform aan de literatuur (Grabowski & Stevenson, 2008; Harrington e.a., 2012). Vooral de voorzieningen die vallen onder Ketens zijn doorgaans in sterkere mate niet-conform aan de nalevingsregels in vergelijking met de private equity beheerde instanties, maar ervaren wel hogere personeelstekorten (14,38% t.o.v. 5,50% voor PE). Deze bevinding is echter tegengesteld aan deze in de literatuur (Harrington, e.a., 2012). Vanuit de idee dat private equity managers minder ervaring hebben met het kwaliteitsbeleid dan de managers van ketens, wijst het onderzoek uit dat de voorzieningen onder Ketens beter scoren dan deze onder een private equitypartij. De OCMW-voorzieningen stroken in bijna alle gevallen meer met de wettelijke bepalingen. 86 Voorts werd nagegaan of de winstgevendheid van woonzorgcentra onder PE en Ketens werkelijk hoger ligt dan deze van hun private tegenhangers (‘Andere’). Als we de gemiddelden van de voorzieningen volgens PE, Ketens en Andere vergelijken, kunnen we constateren dat deze uit de groep PE en Ketens gemiddeld een hogere rentabiliteit hebben. Dit beantwoordt opnieuw aan onze verwachtingen en bevestigt de literatuur. Consolidatie en private equitystructuren zorgen voor een efficiënter financieel beleid en realiseren meer winst. Bovendien werd ook de solvabiliteit en liquiditeit van woonzorgcentra onder PE en Ketens bestudeerd. Er bestaat een duidelijk trade off tussen de rentabiliteit enerzijds en de solvabiliteit en liquiditeit anderzijds. Bij het vergelijken van de resultaten van beide analyses, constateren we een tegengestelde wisselwerking tussen de prestaties op financieel en kwalitatief vlak. De aandeelhouders van de moederinstantie leggen financiële mijlpalen op die ten koste gaan van de kwaliteit. De voorzieningen die behoren tot Ketens en PE zijn bovendien meer immuun voor sancties inzake personeels- en kwaliteitsvereisten (Harrington e.a., 2014). Net omwille van hun financiële stabiliteit, worden deze woonzorgvoorzieningen minder beïnvloed door stimulansen zoals de RIZIV-subsidies, die de optimalisatie van de zorg aanmoedigen. Om deze scriptie af te sluiten, vestigen we opnieuw de aandacht op de beperkingen, omschreven in het vorige hoofdstuk. Deze demonstreren de nood voor verder onderzoek. Niet alleen vanuit onderzoeksopzicht is dit essentieel, maar inzonderheid vanuit maatschappelijk oogpunt. 87 BIBLIOGRAFIE 1. Wetenschappelijke artikelen Anderson, I.R., Lewis, D. & Webb, R.J., (1999). The Efficieny of Nursing Home Chains and the Implications of Non-profit Status. Journal of Real Estate Portfolio Management, pp.235245 Bascha, A. & Walz, U., (2001). Convertible securities and optimal exit decisions in venture capital finance. Journal of Corporate Finance, Vol. 7, No.3, pp.285–306. Baum, A.C.J., Mitchell, W., Bowman, M.D., Berta, B.W., Banaszak-Holl, J., (2002). The rise of human service chains: Antecedants to acquisitions and their effects on the quality of care in U.S. nursing homes. Managerial and Decision Economics, Vol. 23, pp.261–282. Christensen, E.W.,(2004). Scale and scope economies in nursing homes : A quantile regression approach. Health economics, Vol. 13, pp.363–377. Cruz, C. & Marques, R.C., (2013). Flexible contracts to cope with uncertainty in public – private partnerships. International Journal Of Project Management, Vol. 31-3, pp.473–483. Cumming, D. & Johan, S., (2008). Information asymmetries, agency costs and venture capital exit outcomes. Venture Capital, Vol. 10, No.3, pp.197–231. Daem, F. & Anita, W., (2010). Exit van venture capital-backed ondernemingen : impact van internationale financiers (Masterproef,Universiteit Gent, Gent, Belgie). Eijffinger, P.S.C.W. & Koedijk, P.C.G., (2007). Private equity en aandeelhouders- activisme : Inleiding. , pp.1–9. Enyi, P., (2003). How useful is the return on capital employed (ROCE) as a performance indicator. Anambra State: Madonna University. Goossens, L., Manigart , S. & Meuleman, M. , (2008). The change in ownership after a buyout: impact on performance.Gent: Vlerick leuven Gent Management School. Grabowski, D.C. & Stevenson, D.G., (2008). Ownership conversions and nursing home performance. Health Services Research, Vol. 43, No.4, pp.1184–1203. De Groote, P. & Truwant, V., (2003). Demografie & Samenleving. Leuven, Universitaire Pers Leuven. Harrington, C., phD, RN, Woolhandler, S., MD, MPH, Mullan, J., phD, Carrillo, H., MS, and Himmelstein, D. U.,MD, (2001). Does Investor Ownership of Nursing Homes Compromise the Quality of Care . American Journal of Public Health, September, Vol. 91, No.9 (Sept.2001), pp.1452–1455. VIII Harrington, C., Olney, B., Carrillo, H., Kang, T., (2012). Nurse staffing and deficiencies in the largest for-profit nursing home chains and chains owned by private equity companies. Health Services Research, Vol.47, No.1, pp.106–128. Harrington, C., Stockton, J. & Hoopers, S., (2014). The Effects of Regulation and Litigation on a Large For-Profit Nursing Home Chain. Journal of health politics, policy and law, Vol 39, No.4 , pp. 782-809. Hubers, A., ING Real Estate Finance, (2011). Jeng, L. a. & Wells, P.C., (2000). The determinants of venture capital funding: evidence across countries. Journal of Corporate Finance, Vol. 6, No.3, pp.241–289. Jensen, C.M., 1986. Agency Costs of Free Cash Flow, Corporate Finance and Takeovers, Vol. 76, No. 2, pp. 324-329 Jensen, C.M. & Meckling, H.W., (1976). Theory of the Firm : Managerial Behavior , Agency Costs and Ownership Structure, Journal of Financial Economics, (Oktober, 1976), Vol.3, No. 4, pp 305-360. Kitchener, M., J. O'Meara, A. Brody, H.Lee, and C.Harrington, (2008). Shareholder Value and the Performance of a Large Nursing Home Chain. Health Services Research, Vol. 43, No.3, pp.1062–1084. Limère, A., 2004. Financiële analyse. Een statistische analyse van de Belgische jaarrekening., Antwerpen, De Boeck Mark, D.A., (1993). Nursing Home Ownership Revisited: Market, Cost and Quality Relationship. Medical Care ,Vol. 31, No.11, pp.1062–1068. Michiels, C., (2007) "Private equity- vennootschapsrechterlijke aandachtspunten", in R.Houben en S. Rutten (eds.), Actuele problemen van financieel, vennootschaps- en fiscaal recht,Antwerpen, Intersentia, 2007, 273-332. Moerenhout, M. & Geeroms, J., (2012). Standpunt over de commercialisering van de residentiële ouderenzorg in Vlaanderen. O’Neill, C., Harrington C., Kitchener M., Saliba D., (2003). Quality of care in nursing homes: an analysis of relationships among profit, quality, and ownership. Medical care, Vol. 41, No.12, pp.1318–1330. Ooghe, H. & Van Wymeersch, C., (2006). Handboek financiële analyse van de onderneming:theorie en toepassing op de jaarrekening. Antwerpen: Intersentia Pacolet, J., Breda, J., Hedebouw, G., Vogels. J (2010). Programmatie thuiszorg- en ouderenvoorzieningen, Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving, K.U. Leuven. Pradhan, R., Weech-Maldonado, R., Harman, J., Laberge, A., Hyer, K., (2013). Private equity ownership and nursing home financial performance, Health Care Manage Rev, Vol. 38, No.3, pp.224–233. IX Randy, I.A. ,Shelton, H.W., Bradley, K., Webb, H.&J. (2003). Nursing Home Quality, Chain Affiliation, Profit Status and Performance, JRER, Vol. 25, No.1, pp.44-60. Rocha, K., Salles, L., Garcia, F., Sardinha, J., Teixeira, J. (2007). Real Estate and Real Options – A Case Study. Schwienbacher, A., (2006). Innovation and Venture Capital Exits. Amsterdam; Universiteit Amsterdam & Katholieke Universiteit Leuven. Serneels, S. & Croux, C., (2002). Financiele toestand van de ziekenhuizen. Leuven: Katholieke Univeristeit Leuven. Smit, Han (2003). The economics of private equit, ERIM Report Series, Reference No. EIA2002-13-F&A. Stevenson, D.G. & Grabowski, D.C., (2008). Private equity investment and nursing home care: Is it a big deal. Health Affairs, Vol.27, No.5, pp.1399–1408. Vermeulen, M., (2006), Financiering van overnames (deel1). (Re)organisatie, fusie en overname: financiering van overname 5., Zutphen, Uitgeverij Paris bv, 2006,34. Zorgnet , (2013). De VI e staatshervorming : overdracht bevoegdheden gezondheidszorg en welzijn . Voorstel voor een Vlaams organisatiemodel. , pp.1–18. Weech-Maldonado, M.N. Elliott, A., Pradhan, Schiller, C., Hall, A., Hays. R.D. (2012) Can Hospital Cultural Competency Reduce Disparities in Patient Experiences with Care. Med Care , Vol. 50, N. 0, pp.1–22. 2. Studies Belfius, Zorgnet & Corilus, (2013). Financiele analyse: vzw-woonzorgcentra in vlaanderen., pp.1–12. Cofinimmo, (2014). Cofinimmo ontwikkelt een splinternieuw woonzorgcentrum te evere., pp.30–31. Cofinimmo, (2015). Notification pursuant to Article 15 of the Law of 02 . 05 . 2007 Composition of capital., pp.94–95. Federale Overheidsdienst Economie, (2009). Sectorstudie rusthuizen. FOS & Ferubel, (2013). Zuurstof voor een nieuwe Vlaamse ouderenzorg. INAMI & RIZIV, (2004). Rustoorden voor bejaarden Rust- en verzorgingstehuizen: Nieuw financieringssysteem vanaf 1 januari 2004. RIZIV, (2014). Lijst van de rustoorden voor bejaarden en de rust- en verzorgingstehuizen. X VIPA (2013). Jaarverslag Zorginspectie (2012). Vlaamse woonzorgcentra : een stand van zaken na 3 jaar inspectiewerk, 3. Artikels Duhigg, C., (23 september 2007). At Many Homes , More Profit and Less Nursing, The New York Times. Janssen, I. & van Bloois, R., (2013, 21 december). Het moet slimmer.Lucide: editie 4. 4. Interviews Couwels B., CFO van Vulpia CVBA (2015). Lemmens I., Partner bij BDO Corporate Finance CVBA (2015) Depooter R., CFO van Anima Care NV (2015) 5. Websites Agentschap Ondernemen. (2015). Maatregel omtrent groei mezzanine. Geraadpleegd via http://www.agentschapondernemen.be/maatregel/pmv-groeimezzanine Dienst voor de Bijzondere Socialezekerheidsstelsels. (n.b.). Tewerkstellingsmaatregelen werkgevers. Geraadpleegd via https://www.orpss.fgov.be/nl/werkgevers/tewerkstellingsmaatregelen-sociale-maribel FOD Economie. (2013). Demografische indicatoren. Geraadpleegd via http://statbel.fgov.be/nl/modules/publications/statistiques/bevolking/downloads/demografis che_indicatoren_2014-2060.jsp PMV. (2015). Over PMV. Geraadpleegd via http://www.pmv.eu/nl/over-pmv PMV. (2015). Win win lening. Geraadpleegd via http://www.pmv.eu/nl/diensten/winwinlening PMV. (2015).Diensten omtrent zorg. Geraadpleegd via http://www.pmv.eu/nl/diensten/zorg XI RIZIV. (n.b.). Verzorgingsinstellingen. Geraadpleegd via http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/verzorgingsinstellingen/rustoorden/Paginas/robrvt-cdv-verzorging.aspx#.VWbpl9K8PGc RIZIV. (n.b.). Evaluatieschaal-katz. Geraadpleegd via http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/verpleegkundigen/verzo rging/Paginas/evaluatieschaal-katz.aspx#.VWcSStK8PGf RIZIV. (n.b.). Financiering personeelskosten ROB en RVT. Geraadpleegd via http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/verzorgingsinstellingen/rustoorden/Paginas/financ iering-personeelskosten-rob-rvtcdv.aspx#Financiering_van_de_loonharmonisering_in_de_tegemoetkoming_derde_luik Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2012). Centra-voor-kortverblijf. Geraadpleegd via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Zorgaanbod/Residentiele-ouderenzorg/Centrakortverblijf/Centra-voor-kortverblijf/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2012). Beleid thuiszorg en ouderenzorg. Geraadpleegd via http://www.zorg-en-gezondheid.be/beleid_thuiszorg_en_ouderenzorg/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2014). Residentiele ouderenzorg. Geraadpleegd via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Zorgaanbod/residentiele-ouderenzorg/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2014). Dagverzorgingscentra. Geraadpleegd via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Zorgaanbod/Residentiele ouderenzorg/Dagverzorgingscentra/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2014). Procedures bouwsubsidies-voorwoonzorgcentra. Geraadpleegd via https://www.zorg-engezondheid.be/Beleid/Procedures/Residentiele-ouderenzorg/Bouwsubsidies-voorwoonzorgcentra/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2015). Basisregelgeving ouderenzorg. Geraadpleegd via http://www.zorg-engezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Ouderenzorg/Basisregelgeving-ouderenzorg/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2015). Woonzorgcentra en rust-enverzorgingstehuizen. Geraadpleegd via https://www.zorg-engezondheid.be/Zorgaanbod/Residentiele-ouderenzorg/Woonzorgcentra-en-rust--enverzorgingstehuizen/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2015). Programmatie van woonzorgcentra. Geraadpleegd via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Residentieleouderenzorg/Programmatie-van-woonzorgcentra/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2015). Voorafgaande vergunning voor een woonzorgcentrum. Geraadpleegd via http://www.zorg-engezondheid.be/Beleid/Procedures/Residentiele-ouderenzorg/Voorafgaande-vergunningvoor-een-woonzorgcentrum/ XII Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2015). Programmatie RVT. Geraadpleegd via https://www.zorg-en-gezondheid.be/programmatiervt/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2015). Erkenning van een woonzorgcentrum. Geraadpleegd via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Residentieleouderenzorg/Erkenning-van-een-woonzorgcentrum/ Vlaams Agentschap van Zorg en Gezondheid. (2015). Animatiewerking in een woonzorgcentra. Geraadpleegd via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Residentieleouderenzorg/Animatiewerking-in-woonzorgcentra/ XIII BIJLAGEN 1. Bijlage 1: katz-schaal XIV 2. Bijlage 2: Volledige rapport van de resultaten inzake sociale performantie Kwaliteitsvereisten TOTALE SECTOR SECTOR OPENBAAR SECTOR PRIVE SECTOR VZW PE KETENS # WZC-ERKENNINGEN 38,55 36,78 40,93 37,94 94,11 73,17 # RVT-ERKENNINGEN 55,79 57,95 53,69 55,73 56,85 45,07 Profiel en aantal O 14,29% 18,00% 14,00% 12,00% 13,16% 17,67% bwewoners A 14,74% 15,00% 19,00% 13,00% 16,38% 19,42% B 26,26% 25,00% 29,00% 26,00% 27,46% 28,58% C 12,44% 12,00% 11,00% 13,00% 10,93% 9,56% CD 30,48% 28,00% 24,00% 34,00% 27,40% 21,92% % dementie 45,00% 40,57% 41,48% Gemiddelde aantal bewoners met dementie Infrastructuur 40,33 33,64% 79,07% 83,33% 32,00% 16,67% 29,55% % na 85 58,00% 60,00% 56,82% % na 2009 10,00% 23,33% 13,64% % van voorzieningen met 2 persoonkamers 47,00% 97,62% 96,03% % eenpersoonkamers/totaal aantal kamers 91,00% 87,87% 89,57% 8,52% 12,13% 10,43% 91,00% 91,53% 87,24% 84,00% % voor 85 % tweepersoonkamers % aantal kamers met aparte sanitaire cel % aantal kamers zonder aparte sanitaire cel % van voorzieningen met aparte sanitaire cel % van voorzieningen zonder aparte sanitaire cel Logistiek 85,93 Naleving woonzorgdecreet 92,00% 78,00% 82,00% 9,00% 8,47% 12,76% 97,00% 100,00% 100,00% 3,00% 0,00% 0,00% Naleving ErkenningsVW infrastructuur 14,00% 17,00% 10,00% 13,00% 20,93% 2,86% Naleving erkenningsVW logistiek 88,00% 84,00% 85,00% 91,00% 77,50% 85,71% Naleving Schoonmaak logistiek 92,00% 98,00% 77,00% 93,00% 86,67% 76,92% Naleving Kwaliteitshandboek logistiek 91,00% 97,00% 77,00% 92,00% 71,43% 66,67% xv Kwaliteitsvereisten Personeel PE KETENS 6,00% 6,82% 11,11% tekort verpleging 26,00% 56,82% 80,56% tekort hoofdverpleging 6,00% 11,36% 27,78% tekort verzoring 1,00% 2,27% 13,89% tekort speciaal verpleging 5,00% 6,82% 5,56% tekort animatie 9,00% 43,18% 44,44% tekort reactivering 8,00% 29,55% 30,56% tekort keuken 2,00% 4,55% 22,22% 5,00% 22,00% 7,00% 7,10% 14,40% -4,60% 5,00% -5,50% -14,38% surplus verzoring 56,30% 67,70% 32,60% 54,50% 39,80% 29,71% Naleving erkenningsVW personeel 58,00% 66,00% 40,00% 61,00% 30,23% 30,56% Naleving erkenningsVW zorgdossiers 25,00% 25,00% 27,00% 25,00% 24,32% 15,15% Naleving schoonmaak Zorgdossiers 50,00% 44,00% 61,00% 52,00% 9,38% 16,13% Naleving kwaliteitshandboek zorgdossiers 61,00% 63,00% 51,00% 64,00% 45,00% 45,45% 0,00% 13% Continuïteit zorg Tekort nachtequipe Preventiebeleid SECTOR OPENBAAR SECTOR PRIVE SECTOR VZW tekort directeur surplus/tekort totaal verpleging Zorgdossiers TOTALE SECTOR 1,30% Naleving erkenningsVW continuïteit zorg 77,00% 85,00% 67,00% 77,00% 74,29% 60,61% Naleving erkenningVW preventiebeleid 53,00% 55,00% 40,00% 56,00% 38,71% 52,00% xvi Kwaliteitsvereisten Voeding Doorverwijzing Informatie Inspraak Klachten Facturatie TOTALE SECTOR SECTOR OPENBAAR SECTOR PRIVE SECTOR VZW PE KETENS Naleving erkenningsVW voeding 80,00% 86,00% 62,00% 84,00% 85,00% 66,67% Naleving Schoonmaak voeding 91,00% 90,00% 73,00% 97,00% 100,00% 100,00% Naleving Kwaliteitshandboek voeding 94,00% 100,00% 73,00% 97,00% 100,00% niet gegeven Naleving erkenningsVW doorverwijzing 82,00% 81,00% 78,00% 84,00% 100,00% 50,00% Naleving regelgeving doorverwijzing 90,00% 97,50% 90,00% 83,00% 100,00% 100,00% Naleving erkenningsVW informatieverstrekking 66,00% 74,00% 55,00% 66,00% 58,33% 75,00% Naleving schoonmaak informatieverstrekking 74,00% 87,00% 55,00% 71,00% 50,00% 66,67% Naleving erkenningsVW inspraak 78,00% 84,00% 67,00% 80,00% 75,00% 75,00% Naleving SMK inspraak 76,00% 87,00% 49,00% 82,00% 60,00% 80,00% Kwaliteitshandboek inspraak 86,00% 91,00% 75,00% 89,00% 0,00% 100,00% Naleving erkenningsVW klachenbehandeling 85,00% 91,00% 67,50% 89,00% 80,00% 77,78% Naleving SMK klachten 93,00% 100,00% 77,00% 95,00% 0,00% 33,33% Naleving kwaliteitshandboek klachten 60,00% 80,00% 29,00% 59,00% 33,33% 100,00% Naleving erkenningsVW geldbeheer/facturatie 82,00% 88,00% 73,00% 82,00% 81,25% 77,78% Naleving SMK geldbeheer 86,00% 100,00% 57,00% 90,00% 100,00% 100,00% Naleving kwaliteitshandboek geldbeheer 94,00% 100,00% 79,00% 97,00% 100,00% niet gegeven xvii
