Ik ben zwanger
advertisement
Ik ben zwanger… en nu? Leyla Özokcu Inhoud Eerste consult Verwijzing Inhoud verwijsbrief Adviezen aan zwangere Casuïstiek Eerste consult Een 24-jarige vrouw komt op je spreekuur; ze is 2 weken over tijd en heeft zelf een zwangerschapstest gedaan, die positief bleek. Welke punten wil je als huisarts met haar doornemen? ( wat is los van haar eigen vragen jouw agenda als huisarts voor dit consult?) Eerste consult Ga na of zwangerschap gewenst is. Schat de zwangerschapsduur. Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen en bespreek met de vrouw het belang van zwangerschapsmelding aan haar vaste apotheek. Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeria). Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is m.b.v. Verloskundige Indicatielijst. Verwijs het paar met verwijsbrief naar verloskundige of gynaecoloog. Geef aan dat met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening op Downsyndroom wordt besproken door de verloskundige of gynaecoloog. Wijs bij vrouwen ouder dan 36 jaar (of wanneer de vrouw bij 18 weken zwangerschap 36 jaar zou zijn) op de mogelijkheid van prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie). Wat zijn de indicaties om naar de gynecoloog te verwijzen? Verwijzen naar de gynaecoloog bij… Obstetrische anamnese bloedgroepantagonisme; vroeggeboorte bij vorige zwangerschap (<33 weken); meerdere vroeggeboorten (<37 weken); cervixinsufficiëntie; eerder kind met geboortegewicht <2500 gram. Maar ook bij… Ziekten en afwijkingen diabetes mellitus, pre-existente hypertensie; stollingsstoornis; hartafwijking met hemodynamische gevolgen; hiv; schildklieraandoening met TSH-receptorantistofffen; hyperthyreoïdie; inflammatoire darmziekte. Overdracht naar verloskundige of gynaecoloog Algemeen: vroegere en huidige ziekten, waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner; doorgemaakte varicella. Obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s). Psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leefen woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese. Intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs. Arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress. Welke algemene adviezen geef je aan een zwangere? Adviezen aan de zwangere… Gebruik foliumzuurtabletjes 0,4 - 0,5 mg per dag tot en met een amenorroeduur van tien weken. Vermijd het gebruik van alcohol en drugs. Stop (indien van toepassing) met roken; dit geldt ook voor huisgenoten en partner. Stop en start geen geneesmiddelen zonder overleg met de arts; dit geldt ook voor middelen zonder recept. Het gebruik van extra vitamine D wordt niet aanbevolen, tenzij daarvoor los van de zwangerschap een indicatie is. Was groente goed, eet geen rauw vlees en gebruik handschoenen bij het tuinieren of verschonen van de kattenbak (ter preventie van toxoplasmose). Gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten. Vermijd mogelijk gecontamineerde producten die gekoeld worden bewaard en daarna niet of onvoldoende worden verhit, zoals rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs (ter preventie van listeriainfectie). Casus 1 Mevrouw Koster, 35 jaar, is bij u onder controle vanwege diabetes mellitus type 2. Ze komt nu op het spreekuur omdat ze acht weken zwanger is. Wat doe je nu? Zwangeren met DM Zwangere vrouwen met diabetes mellitus type 2 hebben een verhoogd risico op complicaties. Goede diabeteszorg begint daarom ver vóór de conceptie. Al bij het bestaan van een zwangerschapswens worden deze vrouwen voor diabeteszorg verwezen naar de internist van het diabetesteam. Orale glucoseverlagende middelen hebben bij deze patiënten geen plaats. Deze middelen zijn potentieel teratogeen. Bovendien leiden ze er vaak toe dat de streefwaarden voor het bloedglucosegehalte niet worden gehaald. Zwangeren met pre-existente diabetes worden vanwege het hogere risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten begeleid in de tweede lijn. Wanneer screening op DM? Het herhalingsrisico voor zwangerschapsdiabetes varieert van 30 tot 84%. In de tweede helft van de zwangerschap verminderen placentahormonen de werking van insuline. Vrouwen met een verminderde glucosetolerantie of insulineresistentie kunnen dit niet altijd compenseren en ontwikkelen verhoogde glucosewaarden. Screening op en diagnostiek van zwangerschapsdiabetes verricht de verloskundig hulpverlener op indicatie in de tweede helft van de zwangerschap. In de NVOG-richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap wordt geadviseerd om bij zwangeren met risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes een orale glucosetolerantietest (OGTT) met 75 gram glucose te verrichten. Wie doet dat? Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes zijn: Positieve familieanamnese (eerstegraads) voor diabetes mellitus Zwangerschapsdiabetes, macrosomie (geboortegewicht >97,7 percentiel) of onbegrepen vruchtdood in de voorgeschiedenis Progressieve, positieve discongruentie (>4 weken) en/of polyhydramnion Overgewicht en obesitas (BMI >27 kg/m2) Hindoestaanse of mediterrane (maar niet Marokkaanse) etnische achtergrond Het onderzoek naar zwangerschapsdiabetes wordt bij voorkeur uitgevoerd bij een amenorroeduur van 24 tot 28 weken. Behandeling zwangerschapsdiabetes De meeste vrouwen met zwangerschapsdiabetes (>80%) kunnen alleen met een dieet worden behandeld. Als de bloedsuikerwaarden met dit dieet <7,5 mmol/l (capillair) blijven en er geen aanwijzingen zijn voor andere pathologie, kan begeleiding in de eerste lijn plaatsvinden. Als besloten wordt tot behandeling van de zwangerschapsdiabetes, is niet duidelijk welke behandeling de voorkeur heeft: dieet, orale medicatie of insuline. Onderzoek geeft hierover geen uitsluitsel. Vervolg zwangerschapsdiabetes Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten wordt aanbevolen om vijf jaar lang geregeld de nuchtere glucosewaarde te bepalen, daarna om de drie jaar. U wordt door de verloskundig hulpverlener op de hoogte gebracht van de diagnose en de behandeling. Deze gegevens kunt u opnemen in het attenderingssysteem van het HIS, dat automatisch oproepen voor controles kan genereren. Casus 2 Avra Jones, een Surinaams meisje van 17 jaar, komt met haar moeder op uw spreekuur. Avra is erg moe en duizelig. Ze wil weten of ze misschien bloedarmoede heeft. Bij navraag blijkt dat de eerste dag van de laatste menstruatie achtenhalve week geleden was. Avra vertelt dat ze omgang heeft met een Antilliaanse vriend, van wie ze zwanger zou kunnen zijn. Moeder vertelt dat ze zich al langer zorgen maakt om de relatie met die jongen, omdat hij in het drugscircuit zit. Je zegt dat het verstandig is eerst een zwangerschapstest te doen. Ze kan daarvoor terecht bij de praktijkassistente, die ook meteen kan bepalen of ze bloedarmoede heeft. De HCG-test is positief. Het Hb-gehalte is 6,2 mmol/l. Is deze Hb-waarde voor jou een reden voor nadere diagnostiek? Zo ja, welke? Nadere diagnostiek anemie Nadere diagnostiek is van belang: om te differentiëren tussen macro- (vitamine-B12 - of foliumzuurdeficiëntie) of microcytaire anemie laat u het MCV bepalen. Verder valt Avra vanwege haar afkomst in een risicogroep voor (dragerschap van) thalassemie. Geadviseerd wordt om bij zwangere vrouwen uit de risicogroepen een Hbelektroforesetest of Hb-chromatografietest aan te vragen, als er sprake is van microcytaire anemie bij een normaal serumferritinegehalte. Meest frequente oorzaken anemie De meest frequente oorzaken van anemie bij zwangeren van Nederlandse afkomst zijn ijzergebrek en (minder vaak) foliumzuur tekort. De kans op ijzergebrekanemie is verhoogd bij: vrouwen met slechte of afwijkende voedingsgewoonten; zwangere tieners; vrouwen die binnen een jaar na de bevalling opnieuw zwanger zijn; vrouwen met een meerlingzwangerschap; zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst; zwangere dragers van een hemoglobinopathie. Acceptabele Hb waarden Tijdens de zwangerschap wordt het bloed dunner, omdat de hoeveelheid plasma meer toeneemt dan het aantal erytrocyten. De grenswaarden voor anemie zijn daarom afhankelijk van de zwangerschapsduur. Met inachtneming van de zwangerschapsduur gelden voor zwangeren de volgende grenswaarden voor anemie: Ijzergebreksanemie, wat nu? Je schrijft haar bij ijzergebrekanemie eenmaal daags 200 mg ferrofumaraat voor en controleert het Hb na vier weken. Na normalisatie van het Hb, waarbij rekening wordt gehouden met de zwangerschapduur, wordt de ijzermedicatie nog zes weken gecontinueerd in de halve dosering (of om de dag één tablet ferrofumaraat) ter aanvulling van de ijzerreserves. Na de partus wordt de inname van ijzerpreparaten enkele dagen onderbroken en weer voortgezet als de ontlasting op gang is gekomen. Foliumzuurgebrek Je schrijft haar bij anemie door foliumzuurgebrek eenmaal daags 1 tot 2 tabletten foliumzuur 0,5 mg voor. Als bij controle na vier weken blijkt dat het Hb is gestegen, wordt de behandeling gecontinueerd gedurende maximaal zes tot twaalf weken na de normalisatie van het Hb. Vanwege haar afkomst is er een relatief grote kans op een erfelijke bloedziekte. Wat zou je beleid zijn, als blijkt dat ze drager is van een hemoglobinopathie? Dragerschap Bij dragerschap van de vrouw bespreek je zo vroeg mogelijk in de zwangerschap de mogelijkheid van partneronderzoek op (dragerschap van) hemoglobinopathie (sikkelcelanemie, thalassemie). Als beide ouders drager blijken te zijn van een hemoglobinopathie, verwijs je hen naar een klinisch genetisch centrum voor counseling en eventueel prenatale diagnostiek. Je adviseert draagsters van een hemoglobinopathie om de foliumzuursuppletie gedurende de gehele zwangerschap voort te zetten (0,5 mg per dag). Twee dagen later spreek je haar weer met haar moeder. Avra blijkt een ijzergebrekanemie te hebben. Ze denkt absoluut niet aan abortus provocatus. Ze wil voorlopig bij haar moeder blijven wonen. Haar vriend heeft twee kinderen over wie hem de ouderlijke macht is ontzegd. Ze zegt zelf geen drugs te gebruiken. Haar vriend zou niet agressief tegen haar zijn. Wat is nu, mede in het licht van bovenstaande informatie, je verwijsbeleid? In de eerste plaats is verwijzing naar de verloskundige op korte termijn aangewezen. (eerste contact vóór een amenorroeduur van negen weken). Het is geen slecht idee om van tevoren telefonisch contact op te nemen met de verloskundige. In dit gesprek zou u de situatie kunnen uitleggen en gezamenlijk een schatting maken van het risico van het kind op (toekomstige) schade. Verloskundigen hebben een afgeleide meldcode voor het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, waarin de verantwoordelijkheid van verloskundigen voor de gezondheid en veiligheid van vrouwen en (ongeboren) kinderen expliciet wordt vermeld. In voorkomende gevallen brengt dit uiteindelijk de verplichting tot melding met zich mee. U kunt met de verloskundige afspreken dat zij volgens deze code te werk gaat en dat u graag op de hoogte wilt worden gehouden. In de tweede plaats kunt u Avra en haar moeder erop wijzen dat ze zich kunnen aanmelden bij het Centrum voor Jeugd en Gezin in de gemeente waar ze wonen. Ze kunnen daar begeleiding krijgen bij praktische problemen en bij de opvoeding. Casus 3 Op de huisartsenpost komt mevrouw Andriessens, 23 jaar. Ze is acht weken zwanger. Sinds gisteren heeft ze vaginaal bloedverlies met buikpijn. Je wilt de differentiële diagnose opstellen. Welke vragen stel je om na te gaan of ze een verhoogd risico heeft op een extra-uteriene graviditeit (EUG)? Vragen bij vaginaal bloedverlies met buikpijn Is de zwangerschap vastgesteld met een test? Was de laatste menstruatie normaal? Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? Wat is de cyclusduur? Zijn er bijzonderheden in de obstetrische voorgeschiedenis? Hoe is het beloop en de aard van het bloedverlies (mate van bloedverlies, stolsels, weefselresten)? Is er sprake van: duizeligheid, transpireren, schouderpijn, ziektegevoel, temperatuurverhoging? Wat is de aard van de buikpijn (weeënachtig, continu)? Ter aanvulling geven de volgende vragen informatie over een eventueel verhoogd risico op een EUG Is er in de voorgeschiedenis sprake van: PID, EUG, subfertiliteit (verhoogde kans op tubapathologie)? Heeft in het verleden tubachirurgie plaatsgevonden? Is de zwangerschap ontstaan ondanks sterilisatie of IUD? Heeft ze ovulatie-inductie, IVF of vergelijkbare technieken ondergaan? Zijn er suspecte bevindingen in de anamnese (pijnklachten op de voorgrond)? Bedenk, dat een vrouw een EUG kan hebben zonder te weten dat zij zwanger is.Er is tevens een verhoogde kans op EUG bij zwangeren die voor 1976 zijn geboren en van wie de moeder tijdens de zwangerschap DES gebruikte. Bloedverlies in zwangerschap 1e trimester Meestal onschuldig en stopt vanzelf. (voorbeeld van innesteling van de bevruchte eicel in de baarmoeder of afwijkingen aan de baarmoedermond (zoals een poliep of ontsteking) Ongeveer in de helft van de gevallen van bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap is er sprake van een op gang komende miskraam. Dit gaat meestal gepaard met menstruatieachtige of weeënachtige pijn. Zeldzaam: EUG hevige buikpijn Bloedverlies in zwangerschap 2-3e trimester (Dreigende) vroeggeboorte (Dreigende) miskraam Poliep Laagliggende placenta (‘placenta previa’) Loslatende placenta (‘placenta abruptio’) Incompetente baarmoederhals Uitdrijving van de slijmprop Scheur in de baarmoeder Net als in het 1e trimester kun je in het 2e trimester ook bloed verliezen vanwege aambeien, harde ontlasting of een blaasontsteking. Casus 4 Tijdens je administratie-uurtje verbindt je praktijkassistente je telefonisch door met mevrouw Kortekaas. Deze vertelt dat ze 32 weken zwanger is en de laatste dagen in toenemende mate last heeft van hoofdpijn. Paracetamol helpt onvoldoende. Ze vraagt of er nog een ander middel is dat ze kan innemen. Waar denk je aan, en wat is je handelwijze? Pre-eclampsie/HELLP Zoals wel vaker bij zwangeren het geval is, realiseert Mevrouw Kortekaas zich blijkbaar niet dat verergerende hoofdpijn kan wijzen op een ernstige complicatie. Toenemende hoofdpijn in de tweede helft van de zwangerschap is reden om te denken aan pre-eclampsie of het HELLP-syndroom. Je vraagt haar daarom naar de praktijk te komen om de bloeddruk te laten controleren. Welke andere klachten kunnen wijzen op het HELLPsyndroom? In de tweede helft van de zwangerschap kan de vrouw hypertensie ontwikkelen. Daarbij kunnen hypertensieve complicaties optreden zoals pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie met proteïnurie), eclampsie (zwangerschapshypertensie met proteïnurie en insulten) en het HELLP-syndroom. Pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen Hoofdpijn (toenemend, pijnstillers helpen niet) Visusklachten (sterretjes of lichtflitsen zien, dubbelzien) Misselijkheid en/of braken Ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts) Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten Wat is het HELLP-syndroom precies? Het HELLP-syndroom is een ernstige multisysteemcomplicatie gekenmerkt door hemolyse, gestoorde leverfuncties en een verlaagd aantal trombocyten. Het HELLP-syndroom kan ook optreden zonder verhoogde bloeddruk of proteïnurie Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor pre-eclampsie en het HELLP-syndroom? Pre-eclampsie in de vorige zwangerschap BMI vóór de zwangerschap >35 Bloeddrukstijging voor de 30ste week Daarnaast gaat pre-eclampsie altijd, en het HELLPsyndroom vaak, gepaard met proteïnurie. Bepaling van het urine-eiwit met behulp van een dipstick wordt echter niet meer aanbevolen, omdat deze test niet betrouwbaar genoeg is voor het aantonen of uitsluiten van proteïnurie. De EKR-bepaling (eiwit/kreatinine-ratio) is een goed alternatief, dat kan worden ingezet na overleg met de verloskundig hulpverlener. Wat is je beleid, als je een verhoging van de bloeddruk constateert? Je neemt contact op met de verloskundig hulpverlener voor overleg over verdere actie bij een zwangere vrouw met: verhoogde bloeddruk (RR systolisch >130 en/of diastolisch >85), óf: pre-eclamptische klachten zonder verhoogde bloeddruk. Je besluit in overleg met de verloskundig hulpverlener wie waarvoor verantwoordelijkheid draagt. Je verwijst een zwangere vrouw onmiddellijk naar de tweede lijn bij: tensie >160 systolisch of >100 diastolisch, óf: eerder bekende hypertensie en pre-eclamptische klachten. Casus 5 Tijdens de dagelijkse bespreking met de praktijkassistente meldt deze dat ze de urine heeft gecontroleerd van mevrouw Dormaal. Mevrouw Dormaal, 32 weken zwanger, moet vaker dan anders plassen en heeft daarbij een branderig gevoel. Bij onderzoek van de urine blijkt de uitslag van de nitriettest positief te zijn. U weet dat ze overgevoelig is voor nitrofurantoïne. Geef zo concreet mogelijk aan wat je beleid is. UWI Zwangeren met een urineweginfectie moeten volgens de NHG-Standaard Urineweginfectie worden behandeld als patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie. Vóór u de behandeling start laat u een urinekweek met resistentiebepaling verrichten. Het medicijn van eerste keus is nitrofurantoïne (maar niet kort vóór of tijdens de bevalling). Mevrouw Dormaal is overgevoelig voor nitrofurantoïne…. Wat nu? Je driemaal daags 500/125 mg amoxicilline/clavulaanzuur voor gedurende zeven dagen Het verdere beleid wordt bepaald door haar reactie op de ingezette behandeling en de uitslag van kweek en resistentiebepaling. GBS positief Als uit de urine van een zwangere vrouw groep-Bstreptokokken (GBS) worden geïsoleerd, wordt aanbevolen de verloskundige hierover te informeren in verband met de mogelijkheid van een GBS-infectie bij de pasgeborene. Na de behandeling De zwangere wordt geïnstrueerd om contact op te nemen met de praktijk, als binnen twee dagen geen verbetering optreedt of als ze (toenemend) ziek wordt. Bij zwangeren wordt drie tot vijf dagen na afloop van de behandeling de urine gecontroleerd met behulp van een dipslide. Pyelonefritis in de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige morbiditeit of mortaliteit. Geadviseerd wordt om zwangeren met pyelonefritis voor behandeling te verwijzen naar de tweede lijn. Casus 6 Gestuurd door haar verloskundige verschijnt op je spreekuur Mevrouw Cadier. Ze heeft een jeukende huidafwijking, is ‘uitgerekend’ en kan elke dag bevallen. Welke in deze fase van de zwangerschap gevaarlijke, aan de (onder)huid gerelateerde aandoeningen ken je? ‘Gevaarlijke’ huidafwijkingen die gepaard gaan met jeuk en kunnen optreden in de zwangerschap, zijn Pemphigoid gestationis: zeer zeldzame vesicobulleuze aandoening geassocieerd met groeivertraging en vroeggeboorte van het kind. Deze aandoening kenmerkt zich (in tegenstelling tot andere huidaandoeningen in de zwangerschap) door een aangedane navel. Verwijzing naar de gynaecoloog is noodzakelijk. Infectie met waterpokken en/of het herpesvirus Als de vrouw deze infecties rond de partus doormaakt, kan het kind worden besmet; voor pasgeborenen kunnen deze infecties levensbedreigend zijn. Waterpokkeninfectie bij de moeder tussen vijf dagen voor en twee dagen na de bevalling is een indicatie voor toediening van varicella-immunoglobuline aan het kind. Na het zichtbaar worden van de waterpokken is deze toediening echter niet zinvol meer. Primaire vulvaire herpes-simplexinfectie bij de moeder kan durante partu worden overgedragen op het kind en is een indicatie voor een keizersnede. Labiale herpes-simplexinfectie (koortslip) bij moeder of verzorger kan (postnataal) worden overgedragen op het kind. U adviseert in dat geval een goede handhygiëne. Zwangerschapscholestase Deze aandoening is te overwegen bij hevige jeuk zonder huidafwijkingen. Bepaling van galzure zouten (cholaat) is aangewezen om de aandoening op te sporen. Je verwijst naar de gynaecoloog bij afwijkende leverfunctiewaarden. Meest voorkomende jeukende huidafwijking De in de zwangerschap meest voorkomende jeukende huidafwijking is onschuldig: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP). Hierbij treden hevige jeuk en roodheid op, vrijwel altijd met galbulten (urticaria). PUPPP begint typisch in de laatste drie maanden van de zwangerschap en verdwijnt na de bevalling. De jeukende galbulten ontstaan meestal eerst op de buik, maar kunnen zich uiteindelijk over de gehele huid verspreiden. Er is geen verhoogde kans op vroeggeboorte of aangeboren afwijkingen. Hevige jeukklachten worden behandeld met indifferente middelen, mentholcrèmes en soms kortdurend lokale corticosteroïden. Bij zeer ernstige klachten zijn in overleg met de dermatoloog of gynaecoloog orale corticosteroïden te overwegen. PUPPP Casus 7 Het komende FTO van de HAGRO gaat over misselijkheid. Je hebt je opgeworpen om de bijeenkomst voor te bereiden. Je wilt je richten op de bestrijding van misselijkheid en braken in de zwangerschap. Wat weet je ervan, wat voor adviezen geef je, ga je behandelen? Emesis gravidarum Misselijkheid en braken bij ongeveer de helft van de zwangeren Klachten beginnen vóór de 9e zwangerschapsweek en zijn bij 90% van de vrouwen verdwenen na 4 maanden, fysiologisch Denk bij langer aanhoudende klachten of misselijkheid later in de zwangerschap ook aan pre-eclampsie en HELLP De klachten variëren van lichte ochtendmisselijkheid tot hevige misselijkheid gedurende de hele dag (>6 uur). Ongeveer 13% van de zwangeren heeft na 20 weken zwangerschap nog klachten Men spreekt van hyperemesis gravidarum wanneer het braken leidt tot uitdroging, ketonurie of gewichtsverlies (meer dan 5% van het lichaamsgewicht). Dit komt slechts bij 0,5-2% van alle zwangerschappen voor. Diagnostiek Bij de anamnese moet de huisarts ernstige andere pathologie uitsluiten. Alarmsymptomen voor een andere oorzaak dan de zwangerschap zijn: begin na de 9e week, hoofdpijn, koorts, buikpijn of gevoelige buik en andere milde klachten in epigastrio. Bij lichamelijk onderzoek sluit de huisarts acute abdominale aandoeningen uit. Bij het vermoeden van een metabole of neurologische stoornis of intoxicatie verricht men zonodig aanvullend onderzoek. Eventueel urine onderzoek: ketonen Zelfzorg De huisarts geeft voor deze klachten in de meeste gevallen algemene leefstijl- en dieetadviezen (49%) en in ernstiger gevallen ook medicatie (54%). Bij matige klachten kan je gemberpoeder in tabletvorm (viermaal daags 250 mg) adviseren. Medicatie Bij ernstige hinder kan medicatie wenselijk zijn. In aanmerking komen meclozine of metoclopramide. Start met eenmaal daags (’s avonds) tot maximaal tweemaal daags meclozine 12,5 mg. Geef als tweede keus maximaal driemaal daags metoclopramide 10 mg, of als zetpil. Meclozine in combinatie met pyridoxine (vitamine B6) wordt niet aangeraden vanwege het ontbreken van bewijs dat vitamine B6 bijdraagt aan vermindering van de misselijkheid. Bij verbetering of na het eerste trimester staakt u de medicatie. Verwijzing Als het braken zo ernstig is dat dehydratie dreigt en de hoeveelheid ketonen in de urine toeneemt, spreekt men van hyperemesis gravidarum en is verwijzing geïndiceerd. Huisarts, kraamvrouw en pasgeborene Op het telefonisch spreekuur belt mevrouw Pietersen. Ze is tien dagen geleden bevallen van een zoon en vraagt u om advies. Ze heeft pijn aan haar tepels bij het aanleggen. Ook is ze bang dat de baby te weinig binnenkrijgt. U heeft nog geen felicitatiebezoek afgelegd en spreekt met haar af dat u langskomt. Waar let je op bij tepelpijn bij borstvoeding en welke adviezen geef je? Tepelpijn, mag het? De eerste week na de bevalling ervaren vrouwen die borstvoeding geven bijna allemaal (96%) tijdelijk pijnlijke tepels. Pijn die na deze week aanhoudt, moet als ‘abnormaal’ worden gezien en vereist nader onderzoek. De oorzaak van tepelpijn en/of tepelkloven is meestal een verkeerde aanleghouding of niet goed drinken van de baby. Wat betreft de behandeling van tepelkloven is nooit aangetoond dat het gebruik van crèmes of zalven de voorkeur heeft boven niets doen. Je geeft de volgende adviezen bij tepelpijn Leg de baby eerst aan de niet-pijnlijke borst aan. Als de melk is toegeschoten, kan de baby aan de pijnlijke zijde worden gevoed. Leg de baby op de juiste wijze aan: een deel van tepelhof ligt in de babymond, de lippen van de baby zijn naar buiten gekruld. Je kunt observeren hoe de baby wordt aangelegd. Desgewenst schrijft u pijnstillers voor (paracetamol of NSAID’s) ter verlichting van de pijn tijdens het voeden. Als de pijnklachten ondanks uw adviezen aanhouden, verwijs je naar de lactatiekundige. Welke signalen zijn een indicatie voor onvoldoende melkinname? Een werkelijk tekort aan voeding is te herkennen aan de volgende signalen: De baby verliest >7% van het geboortegewicht. De baby is twee weken na de geboorte nog niet terug op het geboortegewicht. De baby is jonger dan drie maanden en groeit <20 gram per dag of <150 gram per week (of de baby is tussen drie en zes maanden en groeit <70 gram per week). Er is weinig en/of geconcentreerde urine. Er is vanaf het eind van week 1 na de bevalling geen gele ontlasting. De spierspanning is laag. Er is sprake van klassieke dehydratie met onder andere een verlaagde turgor en een ingezonken fontanel. Let op: een werkelijk tekort kan zich ook voordoen bij een heel rustige baby. Het kind lijkt rustig en tevreden, maar spaart zijn energie en is slaperig door het tekort aan voeding. Je inspecteert de mond van de baby en ziet het volgende Welke diagnose stel je en welke conclusie trek je hieruit voor je beleid? Diagnose Je ziet een intrekking in het midden van de tong. Dit past bij ankyloglossie: een (te) kort tongriempje. Dit kan lactatieproblemen geven bij zowel moeder als kind, welke zijn dit? Problemen ankyloglossie bij moeder en zuigeling Bij de moeder: tepelpijn, tepelkloven, stase of stuwing van melk en mastitis Bij de zuigeling: failure to thrive, luidruchtig drinken, vaak loslaten of weigeren van de borst, of juist continu willen drinken vanwege onvoldoende melkinname Deze problemen bedreigen de voortgang van de borstvoeding, maar zijn te verhelpen met een frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak slechts uit een zeer dun vliesje bestaat, enkele millimeters ingeknipt en vervolgens verder uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt. De veel dieper gelegen venae sublinguales worden zo gespaard. Casus 8 Op het telefonisch spreekuur heb je contact met Mevrouw Van Gulik. Ze vraagt hoeveel vitamine K ze moet geven aan haar dochter Petra van vier weken. Voor de nacht geeft ze een fles met kunstvoeding, maar verder voedt ze haar nog met de borst. Ook heeft Petra witte vlekken op het wangslijmvlies. Volgens de consultatiebureauarts is het spruw en moet ze de huisarts om een recept vragen, als de vlekken na twee weken niet vanzelf zijn weggetrokken. Nu, na veertien dagen, zijn de vlekken er nog steeds. Ze zijn zelfs toegenomen en lijken het voeden te beïnvloeden. Welk advies geef je over het gebruik van vitamine K? Vitamine-K Baby’s die borstvoeding krijgen, hebben de eerste twaalf weken 150 microgram vitamine-K-druppels nodig. Aan flesvoeding is al voldoende vitamine K toegevoegd. Aangeraden wordt om zuigelingen die minder dan 500 ml kunstmatige (fles)voeding krijgen, wél extra vitamine K te geven. Oorzaken vitamine-K tekort het ongeboren kind geen vitamine K via de placenta heeft binnengekregen en dus geen voorraad heeft kunnen opslaan; de pasgeboren baby nog onvoldoende darmbacteriën heeft om de juiste hoeveelheid vitamine K te kunnen aanmaken. Pasgeboren kinderen hebben daardoor kans op ernstige bloedingen. Ze krijgen na de geboorte altijd druppeltjes vitamine K. Spruw Zuigelingen hebben vaak een witte tong. Dit is niet per definitie spruw. Als er geen klachten zijn, is behandeling niet nodig. Roodheid met niet weg te vegen witte vlekjes in de mond bij zuigelingen die de tepel vaak loslaten bij het voeden of veel huilen, kan wijzen op spruw. Welk recept schrijf je uit vanwege de spruw? Behandeling spruw Je behandelt deze zuigelingen tot en met de leeftijd van drie maanden met viermaal daags nystatine orale suspensie 1 - 2 ml (100.000 E per ml), of na elke voeding 0,5 - 1 ml tot een maximum van 8 ml per dag. Baby’s vanaf vier maanden schrijft u het veel effectievere miconazol orale gel voor. De moeder behandel je met miconazol crème op de tepels. Adviseer haar de tepels zo nodig vóór de volgende borstvoeding te wassen. Casus 9 Je maakt een visite bij mevrouw Tichelaars, die vijf dagen geleden in het ziekenhuis is bevallen van een gezonde dochter, Julia. De reden van de visite is dat mevrouw plotseling hoge koorts heeft gekregen. Wat is je differentiële diagnose? Welke symptomen horen bij de verschillende diagnosen? differentiële diagnose De differentiële diagnose omvat mastitis, urineweginfectie en endometritis. Welke therapeutische overwegingen heb je bij deze diagnosen? Mastitis Symptomen: pijnlijke, harde, rode, soms warme (plek op de) borst met griepachtige kenmerken (koorts, koude rillingen en hyperesthesie). Bij een borstabces: fluctuerende, pijnlijke, vaste zwelling. Pathofysiologie: de infectie ontwikkelt zich in gestuwde melkkanalen. De meest voorkomende verwekkers zijn Staphylococcus aureus, coagulasenegatieve stafylokokken, Escherichia coli en streptokokken. Behandeling mastitis Behandeling in de eerste plaats wordt de melkstase tegengegaan. Voed de zuigeling vaak of kolf de melk af. Leg het kind bij elke voeding eerst aan de kant van de pijnlijke borst aan. Gebruik vóór de voeding warmtekompressen ter bevordering van de dilatatie van de melkgangen en daarmee van de ontlediging van de borst. U schrijft medicatie voor in de volgende gevallen: De klachten zijn na 24 uur niet verminderd, terwijl de aangedane borst zich goed ontledigt. De klachten beginnen acuut en gaan gepaard gaan met algemeen ziekzijn of koorts en tepelkloven. U geeft dan driemaal daags flucloxacilline 500 mg gedurende zeven dagen (bij overgevoeligheid voor penicilline driemaal daags erytromycine 500 mg). Doorgaan met de borstvoeding is essentieel voor de genezing en is onschadelijk voor het kind. Stoppen met de borstvoeding tijdens een borstontsteking werkt abcedering juist in de hand. Pijnstilling kan met behulp van ijskompressen na de voeding, paracetamol (komt in geringe mate in de borstvoeding) of een NSAID (komt niet in de borstvoeding). Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg. Urineweginfectie kan ontstaan na katherisatie tijdens de bevalling. Gewoon behandelen volgens NHG standaard. Endometritis komt minder vaak voor, maar kan ernstig verlopen. Symptomen: koorts, meestal rond de derde of vierde dag na de bevalling; buikpijn (geen obligaat symptoom); vaak stinkende afscheiding. Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder ter opsporing van eventuele placentaresten wordt niet aangeraden. Behandeling endometritis Bij stinkende afscheiding zonder koorts voert u een afwachtend beleid. Bij koorts verwijst u of overlegt u. Klinisch zieke vrouwen en vrouwen die door middel van een keizersnede zijn bevallen, verwijst u naar de gynaecoloog. U overlegt met degene die de bevalling heeft gedaan of er twijfel was over de compleetheid van de placenta. U verwijst naar de gynaecoloog bij een vermoeden van placentaresten. Bij MRSA-draagsters overlegt u met de arts-microbioloog. Als de vrouw niet ernstig ziek is, kan endometritis thuis worden behandeld met medicatie: driemaal daags amoxicilline 500 mg in combinatie met driemaal daags metronidazol 500 mg gedurende zeven dagen. De borstvoeding kan bij deze medicatie gewoon doorgaan. U controleert het effect van de behandeling dagelijks vanwege de mogelijkheid van een zeer ernstig beloop als de infectie zou worden veroorzaakt door een bètahemolytische streptokok uit groep A (‘kraamvrouwenkoorts’). De kans hierop is overigens vrij gering. Bij klinische achteruitgang ondanks behandeling en bij uitblijven van verbetering na 48 uur verwijst u naar de gynaecoloog. Casus 10 Mevrouw Kerstens is acht weken geleden bevallen en vertelt dat ze nog veel pijn in het bekkengebied heeft als ze de trap op loopt. Ze maakt zich er zorgen over dat ze na haar verlof haar baan als politieagente niet meer zal kunnen oppakken. Wat leg je uit over de oorzaak en de behandelingsopties? Verwijs je haar? Zo ja, naar wie? Je legt het volgende uit: Vrouwen ervaren soms tijdens de zwangerschap en/of na de bevalling pijn op de plaatsen waar de steunbanden van de baarmoeder vastzitten aan het bekken. Ter voorbereiding op de bevalling worden de verbindingen tussen de bekkenbeenderen soepeler en rekbaarder. Daardoor kunnende de steunbanden en het kapsel worden overbelast. Dit kan de oorzaak zijn van rugklachten of pijn in het bekken. Het is van belang dat de bekkenspieren sterk genoeg zijn om de gewrichten stabiel te houden. Oefeningen en beweging zijn daarom belangrijk om de spieren in conditie te houden. Maar: ook rust is van belang om de banden en kapsels te sparen en zo verergering van klachten te voorkomen. Het is dus goed om geregeld te oefenen en te bewegen, maar dit af te stemmen op de pijn. Verwijzen? Je kunt haar verwijzen naar de fysiotherapeut, liefst één met een bekkenbodemaantekening, voor rompstabiliteitsoefeningen Wat bespreek je met haar over hervatting van het werk? Je vraagt haar om alvast contact op te nemen met de bedrijfsarts. Deze kan met de werkgever overleggen over haar belastbaarheid. Dit is in overeenstemming met de door de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde (NVAB) ontwikkelde richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk Casus 11 Van de gynaecoloog ontvang je op 20 mei de volgende brief: ‘Mevrouw Tassendrager was bij ons onder controle vanwege haar zwangerschap, die gecompliceerd werd door een zwangerschapdiabetes en een forse ijzergebrekanemie. Op 1 mei beviel zij in ons ziekenhuis van een gezonde zoon. Op verzoek van mevrouw (vanwege de reisafstand) wil ik u vragen de nazorg voor de gemelde aandoeningen op u te nemen, waarvoor ze van ons geen medicatie mee naar huis kreeg.’ Hoe reageer je op deze vraag? Welke stappen zet je? Wat doe je met deze vraag? Volgens d e NHG-Standaard wordt in dit geval na zes weken zowel het glucose- als het Hb-gehalte opnieuw bepaald. Als er regionaal verloskundige afspraken zijn gemaakt, zal daarin vermeld staan wie de uitvoerende instantie is. In dit geval ligt deze rol bij u. Casus 12 Je bent derdejaars aios in een jonge praktijk en wil graag wat meer weten over huidafwijkingen bij pasgeborenen. Bovendien ga je vanmiddag een kraamvisite doen, je wilt wel wat kunnen uitleggen aan de ouders. Die jonge ouders komen namelijk met veel vragen. Wat weet je ervan? Meest voorkomende huidafwijkingen Vrijwel altijd zijn blaasjes en puistjes bij pasgeborenen onschuldig en verdwijnen ze vanzelf. Dit geldt bijvoorbeeld voor erythema toxicum neonatorum; milia; neonatale acne; zuigblaren; miliaria; neonatale pustulaire melanose. Bij enkele veel zeldzamere aandoeningen met blaasjes en puistjes is wél behandeling nodig, namelijk bij herpes simplex, neonatale varicella en impetigo bullosa. Verkleuringen van de huid Blauwpaarse verkleuringen van handpalmen, voetzolen en de huid rond de mond tijdens de eerste 48 uur verdwijnen, als de omgevingstemperatuur wordt verhoogd. Een marmerhuid is een normale reactie van de zuigeling op een verlaging van de omgevingstemperatuur en verdwijnt na enkele weken. Harlekijnkleurverandering is een opvallend kleurverschil tussen de beide lichaamshelften, zichtbaar als de baby op de zij ligt. De bovenzijde is bleek en de onderzijde felrood met een vrij scherpe scheidingslijn in het midden. Dit fenomeen, dat ongeveer twintig minuten duurt, is onschuldig en verdwijnt na de vierde week. Congenitale moedervlekken worden behandeld als ze groot zijn en/of een klinisch onrustig aspect hebben (veelkleurigheid, grillige randen, wisselend hobbelig oppervlak). Hemangiomen behoeven zelden behandeling, tenzij ze door hun initiële groei een gevaar vormen voor de directe omgeving, bijvoorbeeld als ze liggen rond het oog, de mond of de anus. Ook ulceratie kan een reden zijn voor behandeling. Na een toename in het eerste jaar verdwijnen de meeste hemangiomen op den duur vanzelf. Wijnvlekken kunnen al bij de geboorte zichtbaar zijn en verdwijnen niet vanzelf. Cosmetische behandeling van grote wijnvlekken kan (onder narcose) al in het eerste jaar plaatsvinden. Verwijs bij wijnvlekken in het gebied van de eerste tak van de nervus trigeminus naar de oogarts vanwege de kans op glaucoom, en naar de kinderarts vanwege de kans op epilepsie. Welke onderwerpen zou je bij het kraambezoek (of in het telefonisch contact) aan de orde willen stellen? Benadruk het belang van tijdige anticonceptie, in het bijzonder bij een eerdere ongeplande zwangerschap (zie de NHG-Standaard Anticonceptie). Bespreek met ouders die aangeven dat de pasgeborene overmatig huilt, het normale huilgedrag van de pasgeborene en beoordeel de draagkracht van de ouders. Bespreek met vrouwen die voor of tijdens de zwangerschap zijn gestopt met roken, het belang van een blijvend rookvrije omgeving voor het kind. Ga na hoe een terugval zou kunnen worden voorkomen. Vaccineer op indicatie bij gebleken negatieve serologie tegen rubella of varicella. Deze ouders hebben vrienden die ook een paar maanden oude baby hebben. Ze hebben gehoord dat hij een gastrooesofageale reflux. Dokter zal onze baby dat ook krijgen? Wat leg je uit over GOR? Gastro-oesofageale reflux (GOR) is een fysiologisch fenomeen en kan gepaard gaan met regurgitatie (terugvloed in de mond) en spugen. Naar schatting komt bij 50% van de pasgeborene enige voeding terug. De oorzaak is vaker een volumereflux door te veel voeding dan een zure reflux. Meestal verdwijnt de reflux in de eerste levensmaanden. Wanneer spreek je van een refluxziekte? Er is sprake van refluxziekte, als GOR leidt tot groeivertraging, overmatig huilen, prikkelbaarheid en voedselweigering. Diagnostiek in deze groep vindt plaats door een proefbehandeling met H2-remmers door de kinderarts. Kinderen die regurgiteren maar goed groeien, en kinderen die niet regurgiteren, niet spugen maar wel overmatig huilen, moeten geen proefbehandeling krijgen. Het geven van zuurremmers bij deze kinderen is namelijk niet effectief. Ontroostbaar huilen alleen is geen oorzaak van reflux en dus geen reden voor een proefbehandeling. Je verwijst kinderen met gewichtsverlies of bij wie je andere pathologie vermoedt, naar de kinderarts. Voorlichting en adviezen aan ouders Je legt uit hoe gastro-oesofageale reflux en huilgedrag normaal verlopen. Je legt uit dat het kind in een bed leggen waarvan het hoofdeinde hoger is dan het voeteneinde, niet effectief is tegen GOR. Je adviseert de ouders de voeding in te dikken met bijvoorbeeld johannesbroodpitmeel. Bij borstvoeding kunnen voor en na elke voeding enkele theelepels met een papje van johannesbroodpitmeel worden gegeven. Bij kunstvoeding is het goed om het kind vaker te voeden met kleinere hoeveelheden. Je verwijst naar de kinderarts als het indikken van de voeding na veertien dagen niet tot verbetering heeft geleid en er sprake is van groeivertraging. Deze jonge ouders zijn een stuk wijzer geworden en bedanken je voor je bezoek. Bedankt voor de aandacht dokter!
