AANVRAAG VOOR STEUN VAN KOM OP TEGEN KANKER

1
AANVRAAG VOOR STEUN VAN KOM OP TEGEN KANKER
Projectaanvraag zorgproject
Titel project
1. Identificatie soort project (kruis aan)
O
Zorgproject zonder onderzoeksluik
O
Zorgproject met onderzoeksluik
2. Identificatie aanvrager(s)
2.1. Hoofdaanvrager
Organisatie/instelling
Naam:
Ondernemingsnummer:
Rechtsvorm:
Adres:
Algemene doelstelling en
activiteiten van de
organisatie (max 5 lijnen)
Projectverantwoordelijke
Naam:
Functie:
Tel.:
E-mail:
2.2. Identificatie partners
Naam
Functie
Instelling/Organisatie
1.
2.
3.
…
2.3. Identificatie personen die het project zullen uitvoeren (indien reeds gekend)
Naam
Functie
Instelling/Organisatie
2
3. Samenvatting projectvoorstel
3.2. projectvoorstel (max. 10 lijnen)
Geef een niet-confidentiële samenvatting van het project die – bij goedkeuring van het project – verspreid
mag worden naar het brede publiek. De samenvatting bevat minsten het opzet van het project, de eventuele
partners, de doelgroep en de meerwaarde die men voor die doelgroep wenst te creëren.
4. Opzet en doelstellingen van het project (max. 3 blz.)
4.1. Omschrijf het opzet en de doelstelling(en) van het project.
Indien gecombineerd met onderzoek: omschrijf en motiveer de centrale onderzoeksvragen van
het project, evenals de voorgestelde onderzoeksmethode.
4.2. Welke zorg wordt in het kader van het project precies aangeboden? Omschrijf concreet het
geplande zorgaanbod alsook wie die zal verstrekken.
4.3. Welke doelgroep beoogt het project? Geef een duidelijke omschrijving in kwantitatieve én
kwalitatieve termen van de beoogde doelgroep/onderzoekspopulatie. Zijn er inclusie- en
exclusiecriteria?
4.4. Methodologie
Omschrijf duidelijk hoe u te werk zal gaan om de beoogde resultaten te realiseren en
beargumenteer (met behulp van wetenschappelijke referenties, gekende ‘best practices’ in de
(kanker)zorg, professionele ervaring, …) waarom u voor de gehanteerde werkwijze/methode kiest.
3
5. Meerwaarde en vernieuwend karakter van het project (max. 2 blz.)
Op welke manier biedt het project het een vernieuwing/verbetering van het bestaande
zorgaanbod voor de beoogde doelgroep? 1
5.1. Omschrijf duidelijk de huidige stand van zaken m.b.t. zorg die vandaag reeds aan patiënten (en
hun naasten) wordt aangeboden binnen uw organisatie en/of de kankerzorg in Vlaanderen
- Geef duidelijk aan welke specifieke noden/behoeften van de beoogde doelgroep
(kankerpatiënten en/of hun omgeving) hierbij gedetecteerd kunnen worden.
- Beargumenteer (a.d.h.v. wetenschappelijke bronnen, professionele ervaring,…) op welke
manier het voorgestelde project inspeelt op die specifieke behoeften van de doelgroep en dus
een verbetering/vernieuwing in de zorg teweeg brengt.
Indien gecombineerd met onderzoek: hoe kan het beoogde onderzoek bijdragen tot
verbetering/vernieuwing in de kankerzorg in uw organisatie en/of in Vlaanderen?
6. Projectplan (max. 2 blz.)
6.1. Projectplan: geef een overzicht en omschrijving van de verschillende projectfases en activiteiten
Geef duidelijk aan:
- wat men zal doen (omschrijving geplande activiteiten)
- wanneer (timing) men dit zal doen (situering in de looptijd van het project)
Het gebruik van onderstaande tabel is niet verplicht, wel dienen alle vragen helder beantwoord te worden.
Duur van het project: …. Maanden
Jaar
Jaar 1
Jaar 2
Fase/Activiteit
Timing (maand)
Timing (maand)
vb. selectie patiënten
1-2
…
6.2. Uitvoering en opvolging
- Geef aan hoe de goede uitvoering van het project bewaakt zal worden en op welke manier
nagegaan wordt of de vooropgestelde doelstellingen behaald worden.
- Vermeld voor alle partners de deskundigheid van de betrokken zorgverleners en/of de
onderzoekers voor hun specifieke opdracht binnen het project (gelieve geen cv’s toe te voegen).
Indien samengewerkt wordt met verschillende partners: geef duidelijk aan wat de meerwaarde is
1
Laat u hierbij leiden door de criteria voor vernieuwende initiatieven op onze website
http://www.tegenkanker.be/een_zorgproject_indienen
4
van het partnerschap.
7. Resultaten van het project (max. ½ blz.)
Geef aan op welke manier het project een meerwaarde biedt/kan bieden voor de hele sector.
Omschrijf hoe de resultaten van het project naar de sector zal communiceren of - indien van
toepassing - hoe u de eindproducten ter beschikking van de sector zal stellen en de verspreiding
ervan in Vlaanderen zal bevorderen.
5
8. Financieel plan (max. 1 blz.)
8.1. Geef per betrokken partner een gedetailleerde kostenraming van het volledige project aan
de hand van onderstaande tabellen. Geef duidelijk aan welke inbreng in deze kosten u aan
Kom op tegen Kanker (KOTK) vraagt. Maak hiervoor gebruik van de financiële richtlijnen in het
reglement voor vernieuwende initiatieven2
Personeel
Partner Kwalificatie van het
personeel
1
Totaal aantal
MM3 op
project
Kost per
MM
Totale kost
(€)
Bijdrage
gevraagd
aan KOTK
1.
2.
3.
…
2
Totaal
Werking
Partner
Omschrijving budgetpost
Totale kost (€)
Bijdrage gevraagd
aan KOTK
1
2
Totaal
8.2. Samenvatting financieel plan:
Totale looptijd project: … maanden
Totale kost project: € …
Totaal bedrag dat u vraagt aan Kom op tegen Kanker: € …
Totale inkomsten uit andere bronnen4: € …
2
3
http://www.tegenkanker.be/een_zorgproject_indienen
manmaand
Denk hierbij aan subsidies van overheden en/of andere organisaties, maar ook aan eigen inbreng van de
aanvragende instelling(en)
4
6
9. Additionaliteit
9.1. Lopen er steunaanvragen voor (een deel van) dit project bij andere instanties?
O Ja
O Neen
Indien ja,
- bij welke instantie?
- wanneer wordt de eindbeoordeling van het dossier verwacht?
9.2. Zal het project – eventueel in aangepaste vorm – uitgevoerd worden zonder steun van Kom op
tegen Kanker?
O Ja
O Neen
Indien ja, welke voordelen biedt de bijkomende steun van Kom op tegen Kanker in vergelijking met
de uitvoering van het project zonder steun?
9.3. Wordt het project verder gezet na afloop van de projecttermijn?
O Ja
O Neen
Indien ja, op welke manier zal het project na de projecttermijn worden verder gezet?
10.. Andere info waarvan u denkt dat ze essentieel is voor de beoordeling van het project maar die
niet door de vragen wordt gedekt, kan hieronder toegevoegd worden.
Door dit aanvraagdocument te tekenen, drukt u uw akkoord uit met de betoelagingscriteria
van de Vlaams Liga tegen Kanker vzw.
Gelezen en goedgekeurd
Naam, voornaam projectverantwoordelijke
datum en handtekening
Naam, voornaam partner(s)
datum en handtekening