Module 1 - masterapp2.nl

Veno Occlusieve Ziekte
leerprogramma
Arno Mank RN, PhD
Onderzoeksverpleegkundige
EBMT/Educational Committee
Academische Medisch Centrum
Amsterdam
VOD
• VOD = Veno-Occlusive Disease
• SOS = Sinusoidal Obstruction Syndrome
• HSOS = Hepatic Sinusoïdal Obstruction Syndrome
• ontstaat ong 30 dagen na Auto en Allo
transplantatie door schade t.g.v. de conditionering
schema
• Kind en volwassene
• Levensbedreigende complicatie
(80% mortaliteit bij ernstige VOD)
Vraag 1
Welk belangrijk Orgaan is betrokken bij VOD?
Groene Kaart = Lever
Rode Kaart = Milt
Aanleiding: ontwikkeling scholingsprogramma
• Internationale behoefte aan educatie
• Tekenen van VOD vroegtijdig herkennen
• Verpleegkundige rol is groot qua observatie
en signalering
European Society
for Blood and Marrow Transplantation
• Multidisciplinaire organisatie: Artsen en
Verpleegkundigen
• HSCT en Hematologie
• Doel: Behandeling en Zorg verbeteren
– Samenwerking
– Onderzoek
– Educatie
VOD leerprogramma
www.ebmt.org 7 talen incl Nederlands
Vier modules
1.
Hematopoetische StamCelTransplantatie
2.
Pathofysiologie
3.
Diagnose, Klinische beeld en Prognose
4.
Verpleegkundig management
+ Case Studies
Module 1
Hematopoëtische stamceltransplantatie
• Verschil tussen allogene en autologe HSCT
• Types en redenen voor de verschillende
conditionering regimes voor HSCT
• Potentiële complicaties geassocieerd met HSCT
• Supportive care
HSCT, hematopoëtische stamceltransplantatie
Autologe vs Allogene HSCT
Autologe transplantatie
Allogene transplantatie
Definitie
Stamcellen gewonnen uit eigen
bloed of beenmerg van de patiënt
Stamcellen afgestaan door een HLAcompatibele, verwante of niet-verwante
donor
Indicaties
Leukemie, lymfomen, multipel
myeloom
Bepaalde types leukemie, lymfomen en
andere beenmergaandoeningen
Voordelen
Geen risico op afstoting
Donorcellen vallen mogelijk de
resterende kankercellen aan ('graft
versus disease'-effect)
Nadelen
Kankercellen worden mogelijk
samen met stamcellen geoogst
Risico op afstoting
Kankercellen kunnen mogelijk het
immuunsysteem omzeilen
Donorcellen vallen mogelijk het lichaam
van de patiënt aan ('graft versus host'reactie)
Verhoogd risico op infectie
Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell
Transplants.
Autologe vs allogene HSCT
Gebruik
Autologe transplantatie
Allogene transplantatie
Overbruggen van hematopoëtisch
falen tijdens hoog-gedoseerde
chemotherapie als behandeling
van tumoren van het
hematopoëtische systeem
Vervangen van het hematopoëtische
systeem bij patiënten met verworven of
congenitaal falen, en meer algemeen
om het 'graft versus tumour'-effect te
benutten
Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell
Transplants.
Conditionering
• Conditionering regimes zijn vereist voor
ziektebestrijding op lange termijn
• Myeloablatieve behandelingen vernietigen het
beenmerg en omvatten:
– hoog gedoseerde (8–10 Gy) totale
lichaamsbestraling
– Busulfan en chemotherapie met cyclofosfamide
• Deze behandelingen zijn echter gerelateerd
met significante morbiditeit en mortaliteit
Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9
Neutropenie, GVHD en infectie zijn belangrijke
complicaties die interventie vereisen
• Complicaties geassocieerd met HSCT vereisen profylaxe of
behandeling:
Neutropenie
Groeifactoren
(b.v. G-CSF)
GVHD
Immunosuppressiva
(b.v. corticosteroïden,
cyclosporine)
Antibacteriële middelen
Infectie
(b.v. antibiotica,
antimycotica)
G-CSF, granulocyte-colony stimulating factor; GVHD, graft-versus-host disease
Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Masszi T & Mank A. Supportive Care. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESHEBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74
HSCT is geassocieerd met meerdere
complicaties
Pre-transplantatie fase
Vroege post-transplantatie
Late post-transplantatie
Grampositieve bacteriën
Gramnegatieve bacteriën
Cytomegalovirusinfecties
Aspergillus, Candida
Conditionering
behandeling
toxiciteiten
Varicella-zostervirus
Engraftment syndrome
Chronische GVHD
Acute graft-versus-host disease (GVHD)
Hepaticoveno-occlusieve ziekte
Bronchiolitis obliterans
Diffuse alveolaire hemorragie
Idiopatisch pneumoniesyndroom
Hemorragische
cystitis
Hemorragische cystitis
Hemorragische
cardiomyopathie
-1
1
Acuut nierfalen
2
3
(Day 0 = transplantatie)
4
5
8
12
(Dag 30)
Weken na transplantatie
Chronologie van complicaties bij hematopoëtische stamceltransplantatie
Aangepast van Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63
16
(Dag 100)
20
HSCT na chemotherapie vereist
ondersteunende zorg
Verschillende klinische problemen die optreden na HSCT
vereisen vaak ondersteunende zorg
Verzwakte
voedingstoestand
Mucositis
Onder
steunende
zorg
Misselijkheid
Masszi T & Mank A. Supportive Care. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell
Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Available at
http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/Slidebank/EBMT2013SlideBank/Documents/Nurses/N1239.pdf, accessed February 2014
Module 2
Pathofysiologie van veno-occlusieve ziekte
VOD, veno-occlusieve ziekte
Pathofysiologie van VOD
• Metabolisatie van de chemotherapie levert
toxische metabolieten op die hepatocyten
beschadigen
• Activatie: beschadiging en ontsteking van de
endotheelcellen die de sinusoïden bekleden
– Sinusoïden zijn kleine capillairachtige bloedvaten in
de lever
• Leidt tot VOD: kenmerk:
– Toenemen van trombose en dalen van fibrinolyse
– Beschadiging en vernauwing van sinusoïd
– Ontsteking
Histologische coupe van de lever bekeken
door een microscoop. Bloedvaten voorgesteld
in rood, celkernen in blauw, cytoplasma in
roze.
Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136
VOD wordt gekenmerkt door toegenomen
trombusvorming en verminderde trombusafbraak
Rode bloedcellen
Cytokinen
Fibrin
e
Heparanase
Adhesiemoleculen
Weefselfacto
r
PAI-1
Bloedpla
atjes
Vernauwing van de sinusoïden, embolisatie van de endotheelcellen en toegenomen
trombusvorming leidt tot het eindpunt van VOD, namelijk obstructie van de sinusoïden
PAI-1,plasminogen-activator inhibitor-1; TF, tissue factorRichardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136
Vroege complicaties van HSCT: vasculaire
endotheliale syndromen
Multi-orgaan disfunctie syndroom
DAH
ES
IPS
VOD
TAM
TAM
CLS
ES
TAM
Disfunctie
orgaan
Endotheliale
disfunctie
(pathologisch)
Endotheliale
activatie
(fysiologisch)
Conditionering
Endotheliale fenotype betekent een goed-risico voor de gastheer
(belemmering capillaire stroom, fibrine-gerelateerde aggregaten,
adhesie van bloedplaatjes en leukocyten, endotheliale apoptose)
Pro-coagulante
status
G-CSF
CNI
Inflammatoire
reactie
LPS/infecties
Verhoogde
permeabiliteit
Transplantaat
Vasoconstrictie
Alloreactiviteit
Hematopoëtische stamceltransplantatie
CNI, calcineurin inhibitoren; CLS, capillaireleksyndroom; DAH, diffuse alveolaire hemorragie; ES, engraftment syndrome; GCSF, granulocyte-colony
stimulating factor; HSCT; hematopoëtische stamceltransplantatie; IPS, idiopathisch pneumoniesyndroom; LPS, lipopolysaccharide; TAM, transplantassociated microangiopathy; VOD, veno-occlusieve ziekte
Carreras E & Diaz-Ricart M. Bone Marrow Transplant 2011;46:1495–1502
Module 3
Diagnose, Klinisch beeld en Prognose
• Klinische beeld van VOD
• Klinische criteria en Classificatie
• Risicofactoren en geneesmiddelen
• Prognose
VOD, veno-occlusieve ziekte
Vraag 2
De klachten van VOD treden op binnen de
eerste 2 weken na de chemotherapie?
Groene Kaart = Ja
Rode Kaart = Nee
Klinisch beeld van VOD
• VOD wordt gekenmerkt door
–
–
–
–
–
Snelle gewichtstoename
Ascites
Pijnlijke hepatomegalie
Geelzucht
Pijn rechter bovenkwadrant lever
• Symptomen treden gewoonlijk op 3-4
weken na HSCT, maar dit kan ook later
• VOD is een progressieve ziekte:
– Ernstige VOD is geassocieerd met
multiorgaanfalen en een hoog sterftecijfer
(>80%)
Bearman SI. Blood 1995;85:3005–3020; McDonald GB et al. Hepatology 1984;4:116–122; Carreras E. Early complications after HSCT. In: Apperley J,
Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp
176–95; Coppell JA et al. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:157–168
Diagnose a.d.h.v. klinische criteria
Oorspronkelijke Seattle criteria1
Baltimore criteria2
Manifestatie vóór dag 30 post HSCT
van twee of meer van de volgende:
• Geelzucht
• Hepatomegalie en pijn rechter
bovenkwadrant
• Ascites ± onverklaarbare
gewichtstoename
Bilirubine ≥2 mg/dl (~34 µmol/l) vóór
dag 21 post HSCT en ten minste
twee van de volgende:
• Hepatomegalie
• Ascites
• Gewichtstoename ≥5%
tegenover baseline
Gewijzigde Seattle criteria3
Aanvullende diagnostiek:
Manifestatie vóór dag 20 post HSCT
Echografie van de lever:
van twee van de volgende:
zelden behulpzaam, pas in verlaat
• Bilirubine >2 mg/dl (~34 µmol/l)
stadium
• Hepatomegalie of pijn rechter
Leverbiopt geassocieerd met hoge
bovenkwadrant aan de lever
kans op bloedingen
• Onverklaarbare gewichtstoename
van >2% baseline door
vochtophoping
1. McDonald GB et al. Hepatology 1984;4:116–122; 2. Jones RJ et al. Transplantation 1987;44:778–783; 3. McDonald GD et al. Ann Intern Med
1993;118:255–267
Gradering van VOD
Graad van VOD
Symptomen
Mild
• Spontaan afnemend
• Geen behandeling vereist
Matig
• Aantoonbaar leverletsel
• Vereist behandeling (pijnmedicatie, diuretica en
andere ondersteunende zorg)
• Patiënten genezen meestal
Ernstig
• Aanhoudende symptomen of overlijden vóór 100
dagen post HSCT
• Multiorgaanfalen, ernstige hyperbilirubinemie met
snelle gewichtstoename
1. DeLeve LD et al. Hepatology 2009;49:1729–1764; 2. McDonald GB et al. Ann Intern Med 1993;118:255–267
VOD symptomen gerangschikt volgens ernst
Mild
Matig
Ernstig
Gewichtstoename vóór dag 20, %
verhoging1
7,0 (±3,5)
10,1 (±5,3)
15,5 (±9,2)
Maximum totaalbilirubine vóór
dag 20, mg/dl1
4,7 (±2,9)
7,9 (±6,6)
26,0 (±15,2)
Patiënten met oedeem, %1
23
70
85
Patiënten met ascites, %1
5
16
48
Sterftecijfer vóór dag 100, %1
9
23
98
•
•
•
•
•
•
Falen nieren/hart1–3
Respiratoire insufficiëntie en pleura-effusie1–3
Encefalopathie4
Hemorragische complicaties (intestinaal en
pulmonaal)2,3
Verhoogd risico op infectieuze complicaties1–3
Syndroom multiorgaanfalen1–4
1. McDonald GD et al. Ann Intern Med 1993;18:255–267; 2. Baron F et al. Haematologica 1997; 82:718–725; 3. Kumar S et al. Mayo Clin Proc
2003;78:589–598; 4. Coppell JA et al. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:157–168
Differentiële diagnose voor VOD
Symptomen van VOD worden ook waargenomen bij andere aandoeningen.
Deze aandoeningen moeten worden uitgesloten, want VOD is een uitsluitingsdiagnose.
Symtoom
Ook
waargenomen
bij:
Snelle
gewichts
toename
Hepatomegalie en
ascites
Geelzucht
Congestief hartfalen
Nierfalen
Septisch syndroom
Capillaireleksyndroom
Congestief hartfalen
Schimmelinfectie
EBV lymfoproliferatieve
aandoening
Pancreatitis
Trombose poortader
Galinfectie
Acute GVHD
Cyclosporine
Cholestase
Letsel door
geneesmiddel of TPN
Hemolyse
EBV, Epstein–Barr virus; GVHD, graft-versus-host disease; TPN, total parental nutrition Eisenberg S. Oncol Nurs Forum 2008;3:385–397
Risicofactoren voor VOD
• Patiëntgerelateerd1,2,3
– Leeftijd
– Kwaadaardige aandoening
– Recidief aandoening
– Status van de lever
(b.v. cirrose, fibrose)
– Hoge waarden AST/ALT
– Eerder leverbestraling
– Virale hepatitis4
– IJzerstappeling4
•
Transplantatiegerelateerd1,2,3
– Allogene transplantatie
– Type donor
– Stamcellen gewonnen uit
beenmerg (vs gewonnen uit
perifeer bloed)
– Koorts tijdens conditionering
– Tweede transplantatie
– Bestraling abdomen
– Voorafgaande behandeling met
gemtuzumab (Mylotarg®)
– Voorbereidingsbehandeling
– Hepatotoxische geneesmiddelen
AST/ALT, aspartaataminotransferase/alanineaminotransferase
1. Carreras E. Early complications after HSCT. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem
Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp 176–95; 2. Carreras E et al. Biol Blood Marrow Transplant 2011;17:1713–172;
3. Carreras E et al. Blood 1998;92:3599–3604; 4. EBMT, personal communication
Incidentie van VOD
• VOD komt zowel bij volwassenen als bij kinderen voor:
• 10–15% van de HSCT-patiënten
• Incidentie tot 60% naargelang de risicofactoren
Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136
Geneesmiddelen interactie met VOD
•
•
•
•
•
•
6-mercaptopurine
6-thioguanine
Actinomycine D
Azathioprine
Busulfan*
Cytosine arabinoside
•
•
•
•
•
•
Cyclofosfamide*
Dacarbazine
Gemtuzumab-ozogamicin
Melfalan*
Oxaliplatine
Urethaan
*Enkel waargenomen in de context van hooggedoseerde voorbereidingsbehandelingen voor hematopoëtische stamceltransplantatie waarbij ofwel meer
dan één geneesmiddel of een combinatie van geneesmiddel(en) worden gebruikt en totale lichaamsbestraling
DeLeve LD et al. Hepatology 2009;49:1729–1764
Module 4
Behandeling en Verpl. Management
•
•
•
•
Behandeling
Verpleegkundig evaluatie en opvolging
Behandelstrategieën
Medicatie
VOD, veno-occlusieve ziekte
Traditionele behandeling van VOD
Diurese om oedeem te minimaliseren
Huidige beleidsstrategieën:
hoofdzakelijk ondersteunende
maatregelen1,2
Natrium en vochtbeperking
Hemofiltratie en hemodialyse
Pijnbestrijding
Tot 30% van de patiënten vertoonde
respons maar algehele overleving is
laag2,3,4
Geassocieerd met verhoogd risico op
levensbedreigende bloeding2,3
Heparine + rt-PA
rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator
Niet aanbevolen bij patiënten met VOD
die al multiorgaanfalen hebben
ontwikkeld3,4
Moet vermeden worden bij patiënten
met longfalen of nierfalen2,4
1. DeLeve LD et al. Hepatology 2009;49:1729–1764; 2. Helmy A et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:11–25; 3. Bearman SI et al. Blood
1997;89:1501–1506; 4. Ho V et al. Bone Marrow Transplant 2007;3:373–388
Verpleegkundige evaluatie en management
Behandeling en opvolging van VOD is vooral ondersteunend
Evaluatie
•
•
•
•
•
•
•
Patiënten dagelijks wegen
Buikomvang meten
Ureum en electrolyten controleren
Vloeistoffen in/uit controleren
Alle plaatsen evalueren op bloeden
Intensiteit en bron van pijn evalueren
Bloedonderzoek
Opvolging
•
•
•
•
•
•
•
Vloeistofinname beperken
Pijnbestrijding
Comfortabele houding
(liggen/zitten)
Bloedproducten toedienen
Elektrolyten toedienen
Geneesmiddelen toedienen
Psychologische ondersteuning
Helmy A et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:11–25; Eisenberg S. Oncol Nurs Forum 2008;35:385–397
Defibrotide – werkingsmechanisme
Herstelt trombofibrinolytische
balans1,2
Defibrotide
Beschermt
endotheelcellen1,2
Vermindert ontsteking2
Defitelio® Summary of Product Characteristics available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Product_Information/human/002393/WC500153150.pdf, accessed February 2014; 2. Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136;
Toediening van Defibrotide
• De aanbevolen dosering is 6,25 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 uur
(25 mg/kg/dag)
• Toegediend via intraveneus infuus gedurende twee uur
• Defibrotide moet worden toegediend voor minstens 21 dagen en
gecontinueerd tot de symptomen en tekenen van ernstig VOD zijn
verdwenen
• Bijwerkingen(tussen 1/10 en 1/100):
– Hemorragie
– Hypotensie
– Coagulopathie
– Braken
Defitelio® Summary of Product Characteristics available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Product_Information/human/002393/WC500153150.pdf, accessed February 2014
Case studies
Casus 1
• Patiënt A
– Vrouw van 25 jaar
• Tweede allogene HSCT na recidief van AML
• Conditionering met Busulfan/cyclofosfamide
– Koorts tijdens voorbereidingsbehandeling
• Hoe zou je ernst en prognose voor deze patiënt
beoordelen?
AML, acute myeloïde leukemie
Casus 2
• Patiënt B
– Man van 70 kg
• Onderging autologe HSCT voor MM
• Dag +20: Ook tekenen van pijn in rechter
bovenkwadrant
• Vermoeden van VOD?
MM, multipel myeloom
Vraag 3
Wegen is een relevante verpl handeling die
kan bijdragen aan de diagnostiek
Groene Kaart = Ja
Rode Kaart = Nee
Verkrijgbaar via Website
WWW.EBMT.ORG
7 talen incl Nederlands
Vragen?