• • • • • • • • • • • •

L I Q U OT H O R AX
Viktor Szatmári, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (CARDIOLOGY),
Utrecht University, The Netherlands
[email protected]
Definitie
Liquothorax betekent ophoping van
vloeistof in de pleurale holte.
Anamnese
Dieren met liquothorax worden
vanwege dyspneu vaak met spoed
aangeboden.
Lichamelijk Onderzoek
Het is heel belangrijk om voordat we een benauwde
patiënt aanraken, even stil te staan en goed naar het
ademhalingstype te kijken. Bij liquothorax hoort men
geen stridor. De ademhalingsfrequentie hoeft niet verhoogd te zijn. Wel is er een sprake van inspiratoire dyspneu, waarbij de inspiratie fase is verlengd. Het ademhalingstype bij liquothorax is pendelend, waarbij tijdens
inademing de thoraxwand naar buiten beweegt, terwijl
de buikwand tegelijkertijd invalt. Bij longauscultatie
hoort men dorsaal van het vloeistofniveau versterkte
ademgeluiden en eronder geen. Met percussie wordt
een horizontale demping beiderzijds op de thorax op
dezelfde hoogte gevonden.
Verdere Diagnostiek en Spoedbehandeling
Omdat de meeste dieren met liquothorax ernstig
benauwd zijn, geeft het verwijderen van de vloeistof uit
de pleurale holte een snelle opluchting voor de patiënt.
Thoracocentesis wordt vaak op basis van het lichamelijk
onderzoek uitgevoerd. Dit zou met een vlindernaaldje
het makkelijkst uitgevoerd kunnen worden. Om een
gesloten afzuigsysteem te maken, wordt het vlindernaaldje met een driewegkraantje aan een 50 ml spuit
gekoppeld. Zo kan zich geen iatrogene pneumothorax
ontwikkelen. Met de naald wordt ventraal in de rechter
7e - 8e intercostale ruimte in de thorax geprikt. Vóór de
punctie wordt het gebied eerst geschoren en met alcohol gedesinfecteerd.
Na het afzuigen van zo veel mogelijk vocht, hebben
we niet alleen maar de spoedeisende situatie opgelost,
maar ook een vloeistofmonster voor verder onderzoek
verzameld. Na de ingreep moet de patiënt hokrust krijgen, bij voorkeur in een zuurstofkooi.
Differentiaal Diagnoses
Soms kan men op basis van het macroscopische aspect
van de vloeistof een diagnose stellen (b.v. bij natte FIP),
maar vaak is het nodig om het vocht cytologisch te gaan
onderzoeken en gebruik te maken van diagnostische
150
beeldvorming. Cytologische diagnose van septische
pleuritis is makkelijk: celrijk vocht met voornamelijk
neutrofiele granulocyten met intracellulaire bacteriën.
Het stellen van de diagnose van verschillende tumoren
vereist echter meer kennis en ervaring in het gebied
van cytologie.
Naast cytologie kan echografisch onderzoek van de thorax heel nuttig zijn. Het voordeel van echo is dat meerdere organen gelijktijdig onderzocht kunnen worden
(o.a. hart, voorste mediast) zonder dat de benauwde
patiënt verder gestrest wordt. Tijdens echo mag de
benauwde patiënt in borstbuik of staande positie blijven zonder fixeren. In tegenstelling tot echografie, kan
de patiënt door stress overlijden tijdens de positionering voor het maken van thoraxfoto`s. Echo geeft ook de
mogelijkheid om van eventuele intrathoracale ruimteinnemende processen onder echogeleiding dunnenaald aspiratie biopten te nemen.
De volgende differentiële diagnoses moeten overwogen worden bij de verschillende effusies:
Gemodificeerd transudaat (dun, geel of licht bloederig,
helder of licht troebel vocht):
t maligniteit (voorste mediast, longen of pleura),
t ongestief rechter hartfalen (door pericardovervulling,
ernstige tricuspidalisklep insufficiëntie of dilaterende
cardiomyopathie)
t congestief linker hartfalen bij katten (door verschillende cardiomyopathieën)
t hernia diafragmatica
t longkwab torsie
Chylus (wit, niet doorzichtig vocht):
t maligniteit (zie boven)
t congestief rechter hartfalen (zie boven)
t congestief linker hartfalen bij katten (zie boven)
t idiopathisch
Bloed:
t coagulopathie (door b.v. rattengif intoxicatie of
thrombocytopenie)
t geruptureerde tumor (b.v. long- of ribtumor)
t trauma
Definitieve Behandeling:
Maligniteit:
Maligne lymfoom is een van de weinige tumoren die
tamelijk goed met chemotherapie behandeld kunnen
worden. Het geven van chemotherapie is verstandig om aan een internistische specialist over te laten.
Carcinoma`s en mesothelioma`s hebben een slechte
prognose.
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2009
Congestief rechter of linker hartfalen door ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie of cardiomyopathieën:
Levenslang furosemide en ACE-remmers, vaak gecombineerd met regelmatige thoracocentesis. Bij dilaterende cardiomyopathie bij honden wordt ook pimobendan toegevoegd.
Hernia diafragmatica:
Herstellen van het defect d.m.v. laparotomie.
Idiopathische chylothorax:
Omdat de oorzaak van deze aandoening onbekend
is, bestaat er ook geen behandeling die consequent
goede uitkomst biedt. Naast het geven van vetarm
dieet en rutin tabletten kan chirurgische behandeling
toegepast worden. Tijdens een thoracotomie wordt de
ductus thoracicus geligeerd en een pericardresectie uitgevoerd. Bij een onvoldoende verbetering kan tijdens
een laparotomie het cysterna chylii vernietigd worden
en het omentum in de thorax geplaatst worden. Slechts
in ongeveer 50 % van de gevallen wordt het probleem
met deze ingewikkelde operatie opgelost.
Pyothorax:
Het geven van antibiotikum (amoxicillne met clavulaanzuur) alleen is niet voldoende. Beide thoraxhelften zou
met een permanente drain voorzien moeten worden,
zodat de pleurale holte dagelijks met fysiologische zoutoplossing gespoeld kan worden. Katten met anorexie
zouden ook een slokdarmsonde moeten krijgen om ze
tijdens de opname (circa 1 week) te kunnen dwangvoeren.
Coagulopathie:
Afhankelijk van de oorzaak en de mate van anemie,
die ontstaat worden verschillende behandelingen
toegepast. Bij rattengif (warfarin) intoxicatie is de transfusie van ‘fresh frozen plasma’ aan te raden samen met
het weken lang toedienen van orale vitamine-K1 oplossing. Als de patiënt ook ernstige anemie heeft, is de
transfusie van ‘packed cells’ ook nodig. Als geen bloedproduct beschikbaar is, kan ook vers volbloed getransfundeerd worden.
Bij thrombocytopenie zou de oorzaak van het lage
bloedplaatjes aantal gevonden moeten worden (b.v. immuungemedieerde thrombocytopenie of DIS). Helaas is
het niet mogelijk om thrombocyten toe te dienen, dus
alleen symptomatische behandeling (bloedtransfusie
bij ernstige anemie) is mogelijk, tot het thrombocyten
aantal weer stijgt (b.v. dankzij prednisolon therapie bij
immuumgemedieerde thrombocytopenie).
Bij een geruptureerde tumor is de prognose ongunstig,
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2009
want deze tumoren zijn vaak kwaadaardig.
Hemorrhagische diathese kan ook t.g.v. Angiostrongylus vasorum (“Franse hartworm”) infectie optreden. De
diagnose kan m.b.v. Baermann larveisolatie van verse
ontlasting gesteld worden.
ASCITES
Viktor Szatmári, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (CARDIOLOGY), Utrecht University, The Netherlands
[email protected]
Definitie
Ophoping van abnormaal grote hoeveelheid vloeistof
in de buikholte.
Lichamelijk Onderzoek
Bij ascites is de undulatieproef positief. Het is belangrijk
om bij elk dier met ascites de vv. jugulares te onderzoeken. Bij de hond gebeurt dit met het inspecteren en
palperen van het vat en bij de kat met het inspecteren
van het vat na het scheren van het ventrale halsgebied.
Stuwing van de vv. jugulares of een hoog oplopende
venepols suggereert de aanwezigheid van congestief
rechter hartfalen.
Shock samen met ascites kan het gevolg zijn van een
hemoabdomen of een pericardovervulling. Bij pericardovervulling kan men de stuwing van de vv. jugulares
waarnemen, terwijl bij een hemoabdomen zijn de vv.
jugulares moeilijk te vinden.
Verdere Diagnostiek
Abdominocentesis is makkelijk uit te voeren en het
aspect van vloeistof levert belangrijke informatie op.
Voor abdominocentesis moet men aan de rechter kan
van de navel een klein gebiedje scheren en met alcohol
desinfecteren. Met een dunne naald en spuit wordt dan
ongeveer 10 ml vocht uitgehaald.
Differentiaal Diagnoses:
- Puur transudaat (ziet als kraanwater uit)
Mogelijke oorzaken zijn ernstige hypoalbuminemie
(serum albumine onder 15 g/l) en portale hypertensie
van hepatische of prehepatische (v. portae) oorsprong.
Als het dier icterisch is, wordt het vocht niet kleurloos
meer, maar licht geel. Het blijft wel dun en doorzichtig.
Mogelijke oorzaken van hypoalbuminemie zijn proteinlosing nefropathie of enteropathie, of exocriene pancreas insufficiëntie.
Als serum albumine laag is, dan is het bepalen van eiwit/kreatinine ratio in de urine, totaal eiwit en TLI in het
bloed, naast het uitvoeren van feces parasitologie (verzamelmonster van 3 dagen) aan te raden. Bij een verdenking van protein-losing enteropathie zou een kuur
151
INTERNAL MEDICINE
Congestief rechter hartfalen door pericardovervulling:
Pericardpunctie is de enige mannier van behandeling.
CHAPTER 2
Scientific proceedings: companion animals programme