Bewaken van kwaliteit van de echoscopie in de eerstelijns

Bewaken van kwaliteit van de echoscopie in de eerstelijns verloskunde.
Een pilot binnen het UVC / UMCU*
E.F. Lorijn-Peeters, senior-echoscopist verloskunde UMCU, kwaliteitsfunctionaris SPSRU
C.E.E. Scheele, bestuurslid BEN, verloskundige-echoscopist UMCU
A.J.M. van Dam, verloskundige, teamleider UVC
Dr. H.R. Iedema-Kuiper, hoofdverloskundige UVC en UMCU
Dr. L.R. Pistorius, hoofd echoafdeling verloskunde UMCU
Zie bijlage voor afkortingen
Inleiding
De laatste jaren is het aantal echo’s in de zwangerschap in Nederland enorm toegenomen. De
start van de prenatale screening in 2007, maar ook het vergoeden van de echo’s in de eerste
lijn is daar een duidelijke oorzaak van. De KNOV heeft een register voor verloskundigen met
een echocertificaat, dat door de zorgverzekeraar geraadpleegd wordt voordat tot vergoeding
van echo’s, gedeclareerd door de eerste lijn, wordt overgegaan. Tot op heden stelt de KNOV
geen eisen voor herregistratie voor dit register en is er geen landelijk gestandaardiseerde
kwaliteitsbewaking voor het verrichten van echoscopie in de eerste lijn.
Kwaliteit in de verloskunde staat na het eindadvies van de Stuurgroep zwangerschap en
geboorte volledig in de aandacht: ‘toon aan, dat wat je doet op de juiste manier gebeurt’ is de
boodschap van de stuurgroep. Maar, hoe kan de kwaliteit voor de eerstelijns echo’s worden
gewaarborgd?
Omschrijving van de pilot
Om de zorg dichtbij de zwangere te brengen zijn de eerstelijns verloskundigen van het UVC
eind 2011 naast echo’s voor het bepalen van de termijn gestart met biometrie in het tweede en
derde trimester van de graviditeit. Deze verloskundigen werken op buitenlocaties, zelfstandig,
zonder mogelijkheid tot directe ruggespraak. Er wordt gebruik gemaakt van twee mobiele
echoapparaten; kwalitatief geschikt voor de eerste lijn. Echobeelden worden opgeslagen op de
harde schijf. Het UVC heeft ongeveer 1.100 inschrijvingen van nieuwe cliënten per jaar,
waarvan de helft op buitenlocaties. Aan het begin van de pilot is op basis van het aantal
inschrijvingen door de teamleider van het UVC berekend dat de verloskundigen op de externe
locaties naast minimaal 150 CRL-metingen ook ongeveer 150 echo’s voor biometrie in
tweede en derde trimester kunnen verrichten. Bij gebrek aan een landelijke richtlijn is het
enige houvast het aantal van 150 dat gehanteerd wordt als eis voor het doen van
NT-metingen, SEO’s en GUO’s. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat biometrie in het
tweede en derde trimester alleen op indicatie verricht wordt en niet bij iedere zwangere cliënt.
Eind 2012 werd er in een casus een grote discrepantie gesignaleerd tussen een biometrie
verricht in de eerste lijn en een week later in de echokamer van het UMCU. Naast de al
geplande evaluatie was deze casus voor ons een directe aanleiding om een onderzoek te
starten naar de kwaliteit van de eerstelijns echo´s binnen het UVC.
De evaluatie na een jaar
Het totaal aantal metingen in het jaar 2012 per echoscopist is bepaald. Om de kwaliteit van de
metingen te kunnen beoordelen zijn criteria opgesteld (zie bijlage 1 en 2). Er worden vijf
onderzoeken per verloskundige beoordeeld door twee personen op uitvoer en beeldvorming
en per onderzoek kunnen tien punten behaald worden. De beoordelaars hebben onafhankelijk
van elkaar beoordeeld. Ter vergelijking zijn ook twee echoscopisten van het UMCU
beoordeeld (G en H in de tabellen). In Tabel A en B staan de verrichte aantallen en de
beoordelingsresultaten van de metingen met een advies.
CRL
A
B
C
D
E
F
G
H
Aantal
metingen 2012
185
111
132
127
64
18*
125*
252
Beoordelaar 1
44
46
41
31
32
36
44
39
Beoordelaar 2
44
42
39
32
34
41
39
38
Beoordeling
goed
goed
goed
krap
voldoende
krap
voldoende
goed
goed
goed
Advies
tips
tips
tips
HandsOn
HandsOn
tips
geen
tips
Tabel A
HC / AC / FL
A
B
C
D
E
F
G
H
Aantal metingen
57
77
52
3
2
6*
187*
267
Beoordelaar 1
41
17
37
-
-
-
39
49
Beoordelaar 2
34
18
30
-
-
-
39
45
voldoende
onvoldoende
krap
voldoende
n.t.b.
n.t.b.
n.t.b.
voldoende
goed
tips
stoppen
HandsOn
stoppen
stoppen
training
tips
geen
Beoordeling
Advies
Tabel B
*verloskundige is ook elders werkzaam en het aantal echoscopieën van deze verloskundigen
is niet van heel 2012.
Het proces rondom de evaluatie, bespreken van de resultaten
De beelden zijn beoordeeld door twee echoscopisten met ervaring in het doen van groei
echo’s en echo-onderzoeken ten behoeve van de prenatale screening. Voor één van hen
behoort het beoordelen van echobeelden en het adviseren van echoscopisten tot haar normale
werkzaamheden. Zij heeft persoonlijk feedback gegeven aan de verloskundigen over de
behaalde resultaten en individueel een advies geformuleerd over de echografische
verrichtingen. Aan het advies is gehoor gegeven, ook als dat stoppen met het verrichten van
echo’s in het tweede en derde trimester betekende. Verloskundigen met voldoende punten en
aantallen hebben ook adviezen gekregen en er zijn vervolgafspraken gemaakt. Vervolgens
was er een plenaire terugkoppeling met anonieme score- en groepsevaluatie.
De wijze van beoordelen en beoordeeld worden is wederzijds als leerzaam en opbouwend
ervaren. Tijdens de feedback is de behoefte uitgesproken aan regelmatig collegiaal overleg en
scholing om ‘up-to-date’ te blijven.
Figuur 1 en 2: analyses volgens Kappa
Analyses
De statistische maat volgens Cohen’s Kappa in figuur 1 en 2 toont de vergelijking tussen
beoordelaar 1 en 2. Figuur 1 laat zien dat de twee beoordelaars het redelijk tot goed met
elkaar eens zijn wat individuen aangaat en overeenstemming bereiken in de beoordeling.
Figuur 2 toont dat dit voor specifieke items, bijvoorbeeld de doorsnede van het embryo, niet
opgaat, wat aangeeft dat de criteria voor gebruik in de toekomst beter uitgewerkt moeten
worden.
Voorwaarden voor het verrichten van termijn- en groei echo’s
Naar aanleiding van de evaluatie zijn door de verloskundigen van het UVC de volgende
voorwaarden geformuleerd voor het verrichten van echo’s op de buitenlocaties:
• een minimum aantal verrichtingen van 150 per jaar per verloskundige en/of echoscopist,
zowel voor CRL-meting als voor HC, AC en FL, met een absoluut minimum van 100;
• eenmaal per jaar beoordeling van de kwaliteit;
• opslag van echobeelden in een digitaal systeem;
• controle en onderhoud van de apparatuur;
• randvoorwaarden optimaliseren: verduistering, hoog-laag bank, geschikte stoel / kruk,
meekijkscherm;
• twee keer per jaar een bijeenkomst voor scholing / bespreken van casuïstiek en
uitwisseling van ervaringen met feedback.
Conclusie
Het behalen van een certificaat voor eerstelijns echoscopie is verplicht gesteld voor het
verrichten van CRL-metingen en groei echo’s. Er vindt zonder certificaat geen vergoeding
plaats door de zorgverzekeraar. Uit deze evaluatie blijkt dat het behalen van een certificaat
alleen, geen garantie is voor kwaliteit. Ook bij echoscopie is, net als bij alle medische
handelingen, bewaking van de kwaliteit nodig om bekwaamheid te garanderen.
Hopelijk is deze pilot de aanzet tot kwaliteitsbewaking in de echoscopie in Nederland waarbij
wel de volgende vragen beantwoord moeten worden:
• Zijn de resultaten van de pilot representatief voor het niveau van de eerstelijns echoscopie
in Nederland of zijn elders andere ervaringen?
• Is er landelijk steun voor een systeem van toetsing / accreditatie / visiteren?
• Is het systeem van beoordelen, zoals in de pilot gehanteerd is, een praktisch format?
Literatuur
Eindadvies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte, Utrecht 2009
www.nvog.nl
Modelprotocol “Datering van de zwangerschap” versie 1.1 d.d. 23-07-2011
Modelprotocol “Foetale biometrie” versie 1.0 d.d. 28-05-2008
Kwaliteitsnorm “Foetale echoscopie” versie 2.0 d.d. 13-11-2009
www.knov.nl
Echoregister
Kwaliteitsprofiel verloskundige echoscopist maart 2011
Visiedocument Eerstelijns Verloskundige Zorg november 2009
www.echoscopisten.nl
Kwaliteitsregister
Beroepsprofiel
www.nza.nl
Tarieven, vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit
http://epm.sagepub.com/content/33/3/613.full.pdf
Cohen’s Kappa
Afkortingen
NVOG
KNOV
BEN
UVC
UMCU
SPSRU
CRL
HC
AC
FL
NT-metingen
SEO
GUO
n.t.b.
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland voor Obstetrie en Gynaecologie
Universitair Verloskundig Centrum (eerstelijns verloskunde)
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Stichting Prenatale Screening Regio Utrecht
Crown Rump Length
Head Circumference
Abdominal Circumference
Femurlength
Meting van de Nuchal Translucency
Structureel Echoscopisch Onderzoek
Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek
niet te beoordelen
Bijlage 1
Gebruikte criteria en punten beoordeling CRL
Doorsnede
• midsagittaal: 3 punten;
• niet midsagittaal, maar wel de langste doorsnede: 2 punten;
• geen langste doorsnede: 0 punten.
Plaatsing van de callipers
• 2 x juist: 3 punten;
• 1 x juist / 1 onjuist: 1 punt;
• beiden onjuist: 0.
Vergroting
• embryo vult 75% van het beeld: 2 punten;
• 50% beeldvulling: 1 punt;
• niet uitvergroot: 0.
Beeldoptimalisatie
• gain functioneel: 1 punt;
• gain te hoog of te laag: 0 punten;
• focus ter hoogte embryo: 1 punt;
• focus niet ter hoogte van embryo: 0 punten.
Bijlage 2
Gebruikte criteria voor beoordeling biometrie 2e – 3e trimester volgens de vlakken van
Verburg*
HC
• HC met middenlijn onderbroken door cavum septum pellucidum op ongeveer 1/3 van de
voor-achterwaartse afstand, achterhoorn in beeld en meting om de buitenrand van de
schedel: 3 punten;
• niet helemaal de juiste doorsnede, of niet correct gemeten: 1 punt;
• onjuiste doorsnede en slecht gemeten: 0 punten.
AC
• AC op transversale doorsnede met wervel, maag op ongeveer de helft van het beeld (niet
noodzakelijk) en vena umbilicalis op 1/3 vanaf de buikwand, met rib en correcte meting:
3 punten;
• juiste doorsnede, maar geen correcte meting: 1 punt;
• onjuiste doorsnede en slecht gemeten: 0 punten.
FL
• femur a vue in kleine hoek met de transducer en de gehele diafyse gemeten met juiste
calliperplaatsing: 3 punten;
• femur in licht schuine stand, maar correct gemeten: 2 punten;
• femur in onjuiste stand en niet correct gemeten: 0 punten.
Vergroting
• vergroting van alle hierboven genoemde items tot het te beoordelen vlak 50% van het
beeld of meer inneemt: 1 punt;
• niet uitvergroot: 0 punten.
Bijlage 3
Waardering van 5 casus en vervolgactie
40-50 punten
35-40 punten
30-35 punten
< 30 punten
goed
voldoende
krap voldoende
onvoldoende
geen verdere actie
tips en tricks
HandsOn training en na half jaar herbeoordeling
stoppen