Individuele Medische Fiche
advertisement
Individuele Medische Fiche Enkele identiteitsgegevens: Naam: ……………………………………… Voornaam: ……………………………………… Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum: ……-……-…… Geboorteplaats: ………………………………… Wie kunnen wij in dringende noodgevallen altijd bereiken? Naam: ……………………………………… Telefoon: ……………………… Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Medische gegevens: Naam huisarts: ……………………………. Telefoon huisarts: …………………….. Welke bloedgroep (en rhesusfactor) heeft uw zoon/dochter? ……………………………….. Lijdt uw zoon aan suikerziekte – slaapwandelen – astma – hartkwaal – epilepsie (vallende ziekte) – reuma – huidaandoeningen – andere aandoeningen (*)? Dient hiervoor een bepaalde behandeling te worden toegepast (medicijnen, wat te doen bij aanval, …)? …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Waar moet de begeleiding specifiek voor deze aandoening(en) rekening mee houden bij het opzetten van de activiteiten? …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Indien nodig: contacteer de leiding en vertel hen wat er in noodsituaties moet gebeuren, of schrijf het op bij "Andere inlichtingen". Is uw zoon allergisch aan bepaalde stoffen (eten, huisstofmijt, pollen, geneesmiddelen, …)? JA / NEEN (*) Zo ja: welke? …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Dient hiervoor een bepaalde behandeling te worden toegepast (medicijnen, wat te doen bij aanval, …)? …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Indien nodig: contacteer de leiding en vertel hen wat er in noodsituaties moet gebeuren, of schrijf het op bij "Andere inlichtingen". Werd uw zoon gevaccineerd tegen klem (tetanus)? JA / NEEN (*) Zo ja, wanneer (exacte datum graag)? ……………………. (*) Schrappen wat niet past. Kreeg uw zoon al serum tegen klem (tetanus)? JA / NEEN (*) Zo ja, wanneer (exacte datum graag)? ……………………. Is uw zoon incontinent (bedwateren)? NEEN / SOMS / REGELMATIG Is uw zoon vlug moe? JA / NEEN (*) Kan uw zoon deelnemen aan sport (zwemmen inbegrepen) en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd? JA / NEEN (*) Zijn er specifieke opmerkingen m.b.t. wandelen, zwemmen, spelen, … waar de begeleiding mee rekening moet houden? …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Moet uw zoon geneesmiddelen innemen? JA / NEEN (*) Zo ja, welke, wanneer en hoeveel? …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Het is verboden om als leid(st)er, behalve EHBO, op eigen initiatief medische handelingen uit te voeren. Ook het verstrekken van lichte pijnstillende en koortswerende medicatie zoals Perdolan, Dafalgan of Aspirine is, zonder toelating van de ouders, voorbehouden aan een arts. Daarom is het noodzakelijk om via het onderstaande kader op deze steekkaart vooraf toestemming van ouders te hebben voor het eventueel toedienen van dergelijke hulp. Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan uw zoon of dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen : * O ja O nee * gebaseerd op aanbeveling Kind&Gezin 09.12.2009 – Aanpak van koorts / Toedienen van geneesmiddelen in de kinderopvang Andere inlichtingen (Vermeld hier alles wat u nog op medisch vlak kwijt wenst over uw zoon/dochter, maar hierboven niet kon vermelden) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: ……………………. Handtekening ouders: Deze gegevens zijn strikt persoonlijk en zullen als dusdanig behandeld worden. Zij zullen enkel gebruikt worden indien dit vereist is om de lichamelijke en / of geestelijke gezondheid van de betrokken persoon te garanderen. De gegevens zullen slechts aan derden worden geopenbaard als de gezondheidstoestand van de betrokken persoon dit vereist. De betrokken persoon behoudt ten allen tijde het recht de gegevens te wijzigen op eenvoudig verzoek. (in overeenstemming met de wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van persoonsgegevens van 8 december 1992 - België – zie http://www.privacy.fgov.be voor meer informatie). (*) Schrappen wat niet past.
