P arasitologie - Boekje Pienter
advertisement
Parasitologie Schrijver van dit paper tijdens zijn uitzending in Kabul in 2003 bezig met het injecteren van pentavalent antimony bij een kind met cutane leishmaniasis. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 1 Parasitologie Inhoudsopgave Onderwerp Voorblad Inhoudsopgave Algemeen Uitheemse medische parasitologie (1) Ectoparasieten Uitheemse medische parasitologie (2) Uitheemse medische parasitologie bij Defensie anno 2008 Malaria Darmparasieten Lintwormen & Zuigwormen Leishmaniasis Larva migrans cutanea Loa loa Triple Feces Test Woordenlijst Bronvermelding Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert Vanaf pagina 1 2 3 6 10 16 17 18 26 34 36 38 39 40 41 44 pagina 2 Parasitologie Algemeen Een parasiet is een micro- of macro-organisme dat wordt gekenmerkt door een parasitaire levenswijze. Deze levenswijze – ook genaamd: parasitisme – wordt gekenmerkt door het feit dat de ene soort, de parasiet, leeft ten koste van de andere soort, de gastheer. Letterlijk betekent parasiet dan ook “dicht bij voedsel”. De parasiet is voor zijn ontwikkeling en voortplanting geheel of gedeeltelijk afhankelijk van het verblijf op de gastheer (ectoparasiet) of in de gastheer (endoparasiet). Het is voor een parasiet in principe dan ook onverstandig om zijn gastheer te doden. Het samenleven – de symbiose – tussen de parasiet en de gastheer staat voorop. Naast parasitisme worden nog twee andere biologische vormen van samenleven onderscheiden: commensalisme Een samenlevingsvorm van twee soorten waarbij één organisme voordeel heeft en de ander niet. Voorbeelden hiervan zijn de bijenluis of zuigvissen op de buik van een haai. mutualisme Een samenlevingsvorm van twee soorten waarbij beide soorten voordeel hebben. Voorbeeld hiervan zijn de korstmossen. Dit is een samenlevingsvorm van een groenwier en een schimmel waarbij de één zorgt voor de voedingsstoffen en de ander voor de opname van water en sporenelementen. Blijkbaar is het dus een gegeven dat bij parasitisme de ene soort zich voedt ten koste van de andere, zonder deze te vernietigen. Vaak is het zo dat een parasiet gastheerspecifiek is. Dat wil zeggen dat de parasiet slechts voorkomt bij één dier- of plantensoort. Wanneer er twee of meer parasieten bij één gastheer worden gevonden, wordt gesproken van multiparasitisme. Aangenomen wordt dat parasieten zich hebben ontwikkeld uit vrij levende levensvormen. Zo zouden darmparasieten kunnen zijn ontstaan doordat het is gelukt om na opname in de darm te overleven en zich aan te passen aan de omstandigheden. Eenmaal aangepast zouden de darmparasieten eigenschappen hebben kunnen ontwikkelen die het mogelijk maakte naar ander plaatsen in het lichaam te gaan. Parasieten zijn soms maar enkele micrometers (duizendste millimeters) klein. Voor de overdracht van de ene gastheer naar de andere zijn zij aangewezen op verschillende methoden: Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 3 Parasitologie Directe overdracht, bijvoorbeeld door geslachtsgemeenschap. Via zgn. duurstadia, zoals cysten en sporen. Dit zijn vormen van de parasiet die bestand zijn tegen bijvoorbeeld hitte en droogte en daardoor lange perioden van minder gunstige omstandigheden kunnen overbruggen. Sporen van grampositieve staafbacterie Paenibacillus larvae, de veroorzaker van Amerikaans vuilbroed, kunnen zo 30 tot 40 jaar overbruggen. Eenmaal in de darm van de larve ontkiemt de spore en baant zich een weg via het darmweefsel naar het bloed van de bij. Daar vermenigvuldigen de bacteriën zich snel; de larve sterft. Indirecte overdracht, bijvoorbeeld via een vector. Voorbeelden van microparasieten zijn protozoa, eencellige organismen zoals de amoebe die de amoebeziekte veroorzaakt. Macroparasieten zijn groter, maar nog altijd erg klein. Voor de overdracht zijn zij aangewezen op directe (geslachtsgemeenschap) en indirecte (vectoren) overdracht. Voorbeelden zijn: luizen mijten platwormen, bijvoorbeeld van de klassen Cestoda en Trematoda rondwormen, bijvoorbeeld van de klasse Nematoda vlooien Bij de mens zijn er vele mechanismen die voorkomen dat parasieten het lichaam kunnen binnendringen. Het afweersysteem begint met fysieke barrières, zoals de huid en slijmvliezen. Weet de ziektekiem deze hindernissen te nemen, dan kan zij door het lichaam worden herkend. Op celniveau wordt er vervolgens actie ondernomen door de leukocyten (witte bloedcellen): deze eten als het ware de lichaamsvreemde deeltjes op. Dit wordt fagocytose genoemd. Ook kunnen er door het immuunsysteem enzymen worden geproduceerd die bijdragen aan het bestrijden van de ziekteverwekkende (pathogene) indringer. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 4 Parasitologie De parasitologie beschrijft – klinisch en/of diagnostisch – de ontwikkeling, voortplanting en (pathogene) eigenschappen van parasieten. Gedegen parasitologische kennis heeft betrekking op de volgende deelaspecten: Biologie en ontwikkelingscyclus van parasieten Diagnostiek onderzoek Epidemiologie & Infectiologie vóórkomen en verspreiding van parasitaire infecties onder de bevolking Interacties tussen parasiet en gastheer Morfologie uitwendige bouw en vorm van organismen en hun organen Pathogenese ontstaan, ontwikkeling en verloop van parasitaire infecties Profylaxe behandeling ter voorkoming van een parasitaire infectie Symptomatologie ziekteverschijnselen Therapie behandeling Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 5 Parasitologie Uitheemse medische parasitologie (1) In het kader van de uitheemse medische parasitologie komen hier nog bij de verschillen tussen mortaliteit en morbiditeit in de westerse wereld en de tropen, de belangrijkste tropische infectieziekten en specifieke problemen die, met name in de tropen (Derde Wereld- of ontwikkelingslanden), samenhangen met foodborne en vectorborne infecties en gebrekkige hygiënische omstandigheden. Aangenomen werd dat reizen in de tropen voorwaarden was voor het opdoen van een parasitaire infecties. Als gevolg van een combinatie van intensief internationaal verkeer, toegenomen immigratie, centra voor zorg en onderwijs, en andere bronnen voor eenvoudige overdracht, kan vandaag de dag echter iedereen besmet raken. Diarree, zowel bacterieel als parasitair, is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en sterfte. NHG-standaard ACUTE DIARREE Diarree veroorzaakt door parasieten (protozoa) wordt in de huisartsenpraktijk relatief vaak gevonden, vooral bij patiënten met diarree die grofweg gemiddeld 13 dagen duurt. Potentieel pathogene protozoa zijn: Cryptosporidium Dientamoeba fragilis Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli Microsporidium Infectie met Cryptosporidium kan bij immuungecompromitteerde patiënten – zoals Bechterew, diabetes mellitus, HIV/AIDS, hypothyreoïdie en reumatoïde artritis – leiden tot langdurige, ernstige diarree; ook bij jonge kinderen kan het leiden tot relatief ernstige diarree. De infectie vindt plaats door feco-orale besmetting. Cryptosporidium kan zich bevinden in drink- en zwemwater, en in voedsel. Wormen, die ook tot de parasieten behoren, zijn vrijwel nooit de oorzaak van acute diarree. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert Naast diarree worden in toenemende mate diverse organismen verantwoordelijk gehouden voor potentieel pathogene werking. Nog maar een paar decennia geleden werd Giardia lamblia, de belangrijkste oorzaak voor darmparasitaire infecties, niet pathogeen geacht. Pas recentelijk is Cryptosporidium, een bekend pathogeen in dieren, herkend als ook pathogeen in mensen. De meningsverschillen houden aan over het wel of niet pathogeen zijn van Blastocytis hominis, het na gist meest voorkomende organisme in feces. De mate van pathogeen zijn blijkt in het algemeen afhankelijk te zijn van: 1. de soort parasiet 2. de vatbaarheid van de gastheer zelf 3. de microbiële omgeving waarin de parasiet leeft De meest voorkomende symptomen van parasitaire infecties zijn diarree en buikpijn; andere symptomen kunnen zijn flatulentie (winderigheid), gewichtsverlies, koorts, rillingen, bloed of slijm in de faeces en vermoeidheid. pagina 6 Parasitologie Hoewel specifieke symptomen wel worden geassocieerd met bepaalde organismes – zoals colitis bij Entamoeba histolytica, kunnen veel symptomen in verband worden gebracht met bijna iedere parasiet. De algemeen heersende gedachte is nog altijd dat parasitaire infecties de oorzaak zijn van acute maagdarm-symptomen. Steeds vaker worden parasitaire ziekten echter in verband gebracht met systemische klachten die traditioneel niet in verband worden gebracht met parasieten. Voorbeelden hiervan zijn netelroos (urticaria) en reactieve artritis. Een persoon met een deficiënt immuunsysteem of een persoon van wie de darmflora chronisch in onbalans is, kan al meerdere jaren een parasitaire infectie huisvesten en zich niet realiseren dat chronische vermoeidheid, astma en constipatie het resultaat zijn van een chronische infectie met Giardia lamblia, de eencellige darmparasiet die verantwoordelijk is voor de dunne darm-aandoening giardiasis. Daarnaast hangt de diagnose van parasitaire infecties sterk af van het laboratorium, waarbij de mate van opsporing van de parasiet dramatisch verhoogt met de ervaring en gesofisticeerde opsporingstechnieken. De medische parasitologie houdt zich bezig met de volgende hoofdgroepen: Endoparasieten Ectoparasieten Eencellige protozoën Entamoeba (histolytica) Trichomonas Meercellige wormen Geleedpotigen Helminthen (Ascaris) Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert Luizen Mijten Teken Vlooien Wantsen pagina 7 Parasitologie De eencellige protozoën worden gewoonlijk als volgt ingedeeld: Protozoën Sporozoën Flagellaten Amoeben Ciliata Sporozoën Babesia Cryptosporidium Cyclospora Microsporidia Plasmodium Toxoplasmose Teken Voedsel en water Voedsel en water omgeving Muskieten Rauw vlees; kattenfaeces Flagellaten Giardia Leishmania Trichomonas Trypanosoma Amoeben Voedsel Zandvlieg Seks Vliegen; wantsen Acanthamoeba Cyclospora Entamoeba Isospora Naegleria Water; lucht Voedsel; water Voedsel Voedsel; water Besmet water Ciliata Euplotes Paramecia (pantoffeldiertjes) Stylonychia Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert Voedsel; water Voedsel; water Voedsel; water pagina 8 Parasitologie Het ziek-zijn als gevolg van een infestatie door parasieten hangt af van verschillende factoren: I. Aangepastheid aan de gastheer hoe groter de aangepastheid aan de gastheer, des te minder last de gastheer ervan heeft II. Parasitic load aantal parasieten waarmee de gastheer belast is III. Pathogeniciteit ziekteverwekkend vermogen van de parasiet Het overbrengen van een ziekteverwekkend middel door een vector (transmissie) vindt in twee fasen plaats. De eerste fase is die van de tussengastheer of –heren, waarin de parasiet infectieus wordt; de tweede is die van de eindgastheer, waar de seksuele vermeerdering van de parasiet plaatsvindt. Zowel tussen- als eindgastheren kunnen ziek worden door de aanwezigheid van de parasiet. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 9 Parasitologie Ectoparasieten Ectoparasieten zijn parasieten die zich uitwendig op de mens voordoen. Zij zijn hoofdzakelijk van dierlijke oorsprong (luizen, mijten, teken, vlooien, wantsen), maar soms ook van plantaardige oorsprong, zoals schimmels. Ectoparasieten kunnen de huid en haren aantasten, maar ook systemisch schade aanrichten. Zo kunnen zij symptomen als eczeem, jeuk en haaruitval veroorzaken. Bij de ectoparasieten is de indeling als volgt: Luizen Hoofdluis Schaamluis Pediculosis capitis Phthirus pubis Mijten Haarfollikelmijt Schurftmijt Demodex folliculorum Sarcoptes scabiei Teken Schapenteek Ixodes ricinus Vlooien Dierlijke vlooien Humane vlooien Wantsen Bedwants Tropische bedwants Bedbug Cimex lectularius Cimex hemipterus Leptocimex boueti Hoofdluis Hoofdluis De hoofdluis voedt zich met menselijk bloed dat met behulp van de zuigsnuit wordt opgezogen uit de menselijke hoofdhuid. Wanneer de luis niet regelmatig de hoofdhuid kan bezoeken, zal hij verhongeren. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 10 Parasitologie Onder ideale omstandigheden vermenigvuldigt de hoofdluis snel; hij is zeer besmettelijk. In tegenstelling tot de schaamluis heeft hij kleine klauwtjes, waarmee hij gemakkelijk van het ene haar op het andere kan klimmen. Bij nauw contact tussen twee personen kunnen de luizen overstappen. Een bekende besmettingshaard is de kapstok van basisscholen, waar rijen jassen hangen. De hoofdluis plakt de eitjes (neten) tegen de haarschacht aan; na ± 1 week komen de luizen uit het ei, na ± 1½ week zijn zij geslachtsrijp. In tegenstelling tot de algemeen heersende gedachte zit de hoofdluis het liefst in schoon, gewassen haar. Het bestrijden van hoofdluis vindt plaats met stofkam (en vergrootglas). Verder zijn speciale lotions, shampoos en sprays verkrijgbaar, die werkzame stoffen bevatten als bioalletrine (piperonylbutoxide), permetrine (Loxazol) of malathion (Noury; Prioderm). Antiluismiddelen die deze ingrediënten bevatten, moeten 1 week na de eerste toepassing een tweede maal worden gebruikt. Geen enkel middel werkt preventief, behalve het kaalscheren van het hoofd. Veelvuldig profylactisch gebruik van antiluismiddelen kan resistentie in de hand werken. In het kader van Europese wetgeving is sinds 31-01-2007 hexachloorcyclohexaan (C6H6Cl6, Lindaan) voor uitwendig gebruik tegen zowel hoofdluis als schurftmijt (scabiës) verboden; bovendien kan Lindaan door de huid worden opgenomen. Schaamluis Schaamluis De schaamluis (‘platje’) is een zeer klein, ongevleugeld, insect met een parasiterende levenswijze op de mens. Zij hechten zich met hun tangachtige poten aan de basis van haren, waar zowel de eitjes (neten) als de ontlasting vaak zichtbaar zijn. Niet alleen de schaamharen zijn in trek, ook andere behaarde plaatsen (baard, oksels, wimpers) met uitzondering van het hoofd. Wanneer schaamluizen in de wimpers voorkomen kan ook een ontsteking van de oogleden (blepharitis) ontstaan. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 11 Parasitologie Hoewel zij worden overgebracht door nauw lichamelijk en/of seksueel contact en zij om die reden worden beschouwd als een seksueel overdraagbare aandoening (SOA), kan schaamluis ook worden opgelopen via besmet beddengoed, handdoeken en kleding. Hét symptoom van schaamluis is hardnekkige jeuk op de plaats waar de parasiet zich bevindt. Als gevolg hiervan wordt de huid soms tot bloedens toe opengekrabd; krablaesies zijn vaak zichtbaar, het krabben kan leiden tot ontstekingen. Gedurende zijn gehele volwassen leven legt de schaamluis 2 à 3 eitjes (neten, grijs-wit tot geel gekleurd en vaak in groepjes gelegd) per dag, die na ± 1½ week uitkomen. Na 2 weken zijn de jonge schaamluizen zelf volwassen en in staat zich voort te planten. Behalve de neten kan ook de bruine ontlasting van de luizen worden herkend. Schaamluis kan afdoend worden behandeld met dezelfde medicatie die wordt gebruikt bij hoofdluis, zoals malathion en permetrine. Beddengoed en kleding moeten worden gewassen, minimaal op 60 graden. Partners moeten zich tegelijkertijd laten behandelen, ook indien de partner géén jeukklachten heeft. Luizen en neten in de wimpers mogen niet met chemische producten worden behandeld; op deze plaatsen kunnen de parasieten met een pincet één voor één worden verwijderd. Als alternatief kunnen zo nodig de wimpers worden behandeld met vaseline om de luizen te verstikken. De wimpers moeten dan 2 maal daags gedurende 3 weken met vaseline worden ingesmeerd. Naast de hoofd- en schaamluis leeft ook de kleerluis (Pediculus humanus corporis) op de mens. Haarfollikelmijt Haarfollikelmijt De haarfollikelmijt nestelt zich bij mensen in haarzakjes en talgklieren, vooral in het gezicht (wenkbrauwen en rond de neus). Besmetting met de haarfollikelmijt wordt demodicose genoemd. Zij geeft geen klachten; soms treden irritatie en roodheid op. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 12 Parasitologie Schurftmijt Schurftmijt De schurftmijt is verantwoordelijk voor de huidaandoening schurft (scabiës). Hoewel de ziekte in de westerse wereld door verbeterde hygiëne zeldzaam is geworden, kan zij nog steeds worden overgebracht door beddengoed, kleding, knuffeldieren (!) en – vooral – (seksueel) contact. Schurft wordt gerekend tot de seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s). Soms kan een periode van enkele weken liggen tussen de besmetting en het ontwikkelen van de eerste klachten als gevolg van contact met de schurftmijt. De schurftmijt is nauwelijks met het blote oog zichtbaar, maar het gangetje dat het diertje in het oppervlakkige deel van de huid graaft is zichtbaar als een witte streep met een lengte van enkele millimeters. In de omgeving van de gangetjes en op andere plaatsen op de huid ontstaan als gevolg van een allergische reactie op zowel de mijt als de eitjes (neten) rode bultjes. Dit is voornamelijk in lichaamsplooien waar het warmer is en de luchtvochtigheid hoog: bilspleet, dijen, oksels, polsen, rond de tepels, schaamstreek, tussen vingers of tenen. Bij kinderen worden deze rode bultjes weleens aangezien voor eczeem of urticaria. De bultjes gaan gepaard met jeuk (vooral ’s nachts), waardoor patiënten zich tot bloedens toe krabben. De schurftmijt wordt bestreden met antischurft- of scabicide middelen als benzylbenzoaat of permetrine. Behalve aan de huid moet aandacht worden besteed aan de nagels: door krabben kunnen mijten of eitjes onder de nagels zijn gekomen. Met een zacht borsteltje kan het scabicide middel onder de nagelrand worden aangebracht. Schurft kan ook worden bestreden met tabletten 3 mg ivermectine (Stromectol). Dit is een antiparasitair middel dat effectief is in een eenmalige dosis, maar het wordt alleen voorgeschreven als een besmetting met schurft microscopisch is aangetoond. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 13 Parasitologie Vlooien Kattenvlo Mensenvlo Hondenvlo Vlooien zijn parasieten die zich voeden met het bloed van een gastheer. Alle vlooien zijn kleiner dan 1 cm en kennen een volledige gedaanteverwisseling. In Nederland is de meest voorkomende vlo de kattenvlo (Ctenocephalides felis), die ook op mensen kan voorkomen. De mensenvlo (Pulex irritans) wordt in West-Europa haast niet meer gezien en de hondenvlo (Ctenocephalides canis) nog zelden. In andere delen van de wereld komen vlooien algemener voor. De beet van een vlo verloopt eerst vrijwel ongemerkt; wél treedt na verloop van tijd vaak een sensibilisatie op tegen het speeksel dat de vlo inspuit in de bijtwond om het bloed niet te laten stollen (anticoagulans); daarna worden vlooienbeten duidelijke jeukbulten, soms zelfs uitgebreide blaren. Typische locaties voor vlooienbeten zijn de onderbenen, de enkels en onder de broekriem, waardoor zij kunnen worden onderscheiden van de meer verspreid gelocaliseerde muggenbulten. Indien de blootstelling aan vlooienbeten voortduurt, kan iemand gedesensibiliseerd raken; vervolgens treden geen jeukbulten meer op. Vlooien hebben, ook medisch gezien, soms onverwachte neveneffecten. Zo zijn kattenvlooien een tussengastheer van de lintworm Hymenolepis nana (de meest voorkomende en tevens allerkleinste, humane lintworm) en de hondenlintworm Dipylidium caninum. Rattenvlooien brengen de pestbacterie Yersinia pestis over. Bij het niet (goed) bestrijden van vlooien, ontstaat er snel een vlooienplaag. Vlo-bestrijdingsmiddelen worden onderscheiden in vlododende middelen en middelen die de voortplanting van de vlo stoppen. In deze laatste categorie is het enige werkzame middel het insecticide lufenuron, dat wordt gebruikt tegen vlooien bij honden en katten. Deze middelen dienen uitsluitend voor diergeneeskundig gebruik! Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 14 Parasitologie Bedwants Bedwants De bedwants is een kleine parasiet – 5 à 6 mm lang – die behoort tot de wantsen. De bedwants leeft van bloed van onder andere mensen, en dankt de naam aan de plek in huis waar in de regel de meeste bedwantsen zich bevinden: het bed. Met zijn steeksnuit prikt de bedwants door de huid. De steeksnuit bestaat uit een buisje dat bloed zuigt en een buisje dat verdovende, antistollende stoffen injecteert. De bedwants kan in principe overal prikken, maar de benen lijken favoriet. De In Zuid-Amerika heeft de roofwants Triatoma infestans steekwondjes hebben veel weg van een slechte reputatie. Deze wants heeft zich sterk muggenbulten. Soms zijn rijen bultjes uitgebreid in de sloppenwijken. Zoals malariamuggen aanwezig, veroorzaakt door een bedwants de ziekte malaria overbrengen door mensen te die gestoord werd tijdens het voeden en bijten, brengt de Triatoma infectans de bacterie meerdere malen kort na elkaar geprikt Trypanosoma cruzi over. Dit is de verwekker van de heeft. De wondjes genezen snel, maar Ziekte van Chagas, een soort slaapziekte. soms komen huidinfecties (rode vlekjes) De ongeneeslijke Ziekte van Chagas – die het voor of worden de bultjes opengekrabd zenuwstelsel aantast en koorts, anemie, oedeem van waardoor littekens ontstaan. De rode de oogleden en myocarditis veroorzaakt – is soms vlekjes zijn pas na enkele weken volledig dodelijk. verdwenen. TRIATOMA INFESTANS In Latijns-Amerika is de incidentie van de Ziekte van Chagas groter dan besmettingen met HIV of hepatitis. Een geducht vraagstuk in LatijnsAmerikaanse landen zijn de contaminatie van bloedbanken en kruisbesmetting via prostitutie. In tegenstelling tot andere bloedzuigende insecten, zoals sommige muggen en vlooien, kan de bedwants geen ziektes overbrengen. Terwijl eerder werd aangenomen dat de bedwants door het gebruik van het insecticide DDT (dichloor-difenyl-trichloorethaan) was uitgeroeid, is de parasiet heden ten dage bezig aan een opmars in de westerse wereld. In gematigde streken is Cimex lectularius de bekendste soort. In tropische streken komen Cimex hemipterus en Leptocimex boueti voor; deze soorten leven onder andere van vleermuizenbloed. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 15 Parasitologie Uitheemse medische parasitologie (2) In het kader van dit paper – uitheemse parasitologie – is de geneeskunde binnen de krijgsmacht anno 2008 met name gefixeerd op het missiegebied Afghanistan. Dit is duidelijk te bemerken aan het protocol ‘Tropische en infectieuze aandoeningen. Richtlijnen afgestemd op het verblijf van Nederlandse militairen in Afghanistan. Uitgegeven door het Tropencentrum AMC in opdracht van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG)’. Het protocol dateert uit 2006, het begin van de missie in Uruzgan (International Security Assistance Force Stage-III). Het is niet bevreemdend als de krijgsmacht bij inzet te maken krijgt met allerhande infectieziekten. Hier vallen ook parasitaire ziekten onder. Het leven en werken in missiegebieden valt nu eenmaal voor een groot deel samen met omstandigheden die in deze het best kunnen worden omschreven als risicogebieden. Voor de volledigheid dient wel te worden vermeld dat de belangrijkste doodsoorzaak onder militairen in tropische gebieden het gevolg is van ongevallen en trauma’s, niet van pathogene parasieten… Waar in Nederland en andere westerse landen tientallen jaren geen uitheemse infectieziekten voorkwamen, is ook hier de morbiditeit het laatste decennium toegenomen. Deze toename van zgn. import- en reizigersziekten komt ook voor bij de populatie aan Defensiepersoneel die tijdelijk in niet-westerse, d.i. Derde Wereld- of ontwikkelings-, landen leeft en werkt. Hoewel, zoals gezegd, deze ziekten in Nederland niet (meer) endemisch zijn, hebben het groeiende internationale verkeer, migratie van bevolkingsgroepen e.d. zeker bijgedragen aan een toegenomen belang van het onderkennen van parasitaire ziekten, zowel in het missiegebied als bij terugkomst van een missie. Het is onder andere een taak van de Algemeen Militair Verpleegkundige om te onderkennen dat er een mogelijkheid is dat een patiënt een parasitaire infectieziekte heeft opgelopen. Daarna is het noodzakelijk te weten welke stappen moeten worden genomen. In eerste instantie gaat het dan om het (doen) stellen van de juiste diagnose – uiteraard te allen tijde als ‘verlengde arm’ van de arts. Hoewel volgens de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) de verlengde arm-constructie officieel niet meer bestaat, wordt er wel gesproken over het delegeren van taken (artikel 38 Wet BIG). Deze taken kunnen voorbehouden handelingen zijn, maar het kan evengoed voorkomen dat de AMV op een buitenpost (forward observing base) in een situatie terechtkomt waarin de arts de AMV via de radio begeleidt/informeert bij een patiënt die wordt gezien in het kader van een mogelijke parasitaire infectie. Na de consultvoering op de buitenpost verwijst de AMV de patiënt alsnog naar de arts. Wanneer deze situatie structureel voorkomtof er zijn afspraken over gemaakt – wat in beide gevallen het geval is tijdens uitzendingen – dan wordt gesproken van de verlengde arm-constructie. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 16 Parasitologie Een andere vervolgstap is het onderzoek laten verrichten naar de oorzaak van de parasitaire infectie. Deze onderzoeken zijn te onderscheiden in een visuele (met kam en vergrootglas), een dikkedruppelpreparaat in het kader van verdenking op malaria en een triple feces test in het kader van verdenking op een ziekte veroorzaakt door een darmparasiet. De opsomming van parasitaire ziekten die in dit paper volgt is zeker niet limitatief. De gepresenteerde ziektebeelden zijn gebaseerd op het missiegebied Afghanistan en de algemeen geldende vakliteratuur over uitheemse parasitologie. Uitheemse medische parasitologie bij Defensie anno 2008 Als wordt uitgegaan van het protocol ‘Tropische en infectieuze aandoeningen. Richtlijnen afgestemd op het verblijf van Nederlandse militairen in Afghanistan’, geldt – niet vreemd – de gezondheidszorgsituatie in Afghanistan als maat- en richtinggevend. In deze publicatie komen een drietal zaken met betrekking tot parasieten (humane parasitologie) aan de orde: 1) Aan de hand van ACUTE KOORTS DIE KORTER DAN 2 WEKEN DUURT met een positieve dikke druppel, moet het onderscheid worden gemaakt tussen Plasmodium falciparum en Plasmodium vivax. In de uitstrijk wordt vervolgens gekeken naar de mate van parasitemie, d.w.z. het percentage erytrocyten (rode bloedcellen) dat is geïnfecteerd met de aseksuele Plasmodium falciparum parasieten. Er kan vervolgens een onderscheid worden gemaakt in niet ernstige (<2%), matig ernstige (2-5%) of ernstige (>5%) malaria tropica. 2) Bij PERSISTERENDE DIARREE DIE LANGER DAN 2 WEKEN DUURT wordt gekeken naar de oorzaak van de co-infectie met een ander micro-organisme dan waarvoor behandeling werd ingesteld, bijvoorbeeld de parasieten: Cryptosporidium Cyclospora Entamoeba histolytica Giardia lamblia 3) LEISHMANIASIS ULCUS. In Afghanistan komen twee vormen van cutane leishmaniasis voor: i. die als gevolg van Leishmania tropica, anthroponotische vorm (dat wil zeggen van mens tot mens overgebracht) ii. die als gevolg van Leishmania major, zoönotische vorm, waarbij dieren, m.n. woestijnratten, het reservoir zijn De vector die de parasiet voortbrengt is een klein mugje de zogenaamde zandvlieg (Phlebotomus). Versleping van de parasieten door afvoerende lymfvaten kan voorkomen; dit geeft aanleiding tot het klinische beeld van een nodulaire lymfangitis. Malaria, darmparasieten en leishmaniasis worden in dit paper verder belicht. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 17 Parasitologie Malaria Hippocrates beschreef al de kenmerkende intermitterende koorts van malaria. In de Republiek der Nederlanden was malaria in de 17de eeuw berucht als de 'zwartwaterkoorts', die onder Nederlandse missionarissen en handelslieden in West-Afrika de belangrijkste doodsoorzaak was. Tot 1958 kwam malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax endemisch voor in Noord-Holland. Pas in 1880 ontdekte de Franse militaire arts Alphonse Laveran (1845-1922) parasieten in het bloed van patiënten die aan malaria leden. Hiervoor ontving hij in 1907 de Nobelprijs voor Geneeskunde. Twintig jaar later, in 1897, ontrafelde de Indiaas-Schotse arts Ronald Ross (1857-1932) de complete mens-mug-cyclus, waardoor hij als eerste in staat was de besmettingsbron voor malaria bij de mens aan te duiden. Ook Ross ontving, in 1902, de Nobelprijs voor Geneeskunde. Na 1961 werden er geen gevallen van malaria meer in Nederland gerapporteerd, waardoor Nederland in 1970 als laatste land van Europa door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) malariavrij werd verklaard. In Nederland beperkt de behandeling van malaria zich sindsdien tot geïmporteerde malaria. Wereldwijd wordt de jaarlijkse incidentie van malaria tegenwoordig geschat op 300 à 500 miljoen gevallen. Naar schatting overlijden per jaar 1,5 tot 2,7 miljoen mensen malaria; het grootste deel hiervan zijn kinderen onder de 5 jaar op het Afrikaanse continent. De resistentie van Plasmodium falciparum tegen medicijnen (in Nederland: chloroquine) breidt zich echter steeds verder uit. Malaria wordt moeilijker te voorkómen en te behandelen. Vanwege deze wijdverspreide resistentie voor chloroquine is momenteel het meest geadviseerde malariaprofylacticum mefloquine (Lariam). Dit geldt wanneer de aanwezigheid in een malaria-risicogebied langer duurt dan 4 weken. Wanneer de aanwezigheid in een malaria-risicogebied korter duurt dan 4 weken, wordt Malarone (combinatiepreparaat van atovaquon en proguanil) aanbevolen. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 18 Parasitologie De levencyclus van de malariaparasiet omvat verschillende stadia (zie afbeelding hierboven). Tegen elk van de stadia van de malariaparasiet is een vaccin denkbaar. Een vaccin in het leverstadium (I) blokkeert de invasie van sporozoïeten in de lever en ruimt geïnfecteerde levercellen op. Een vaccin in het bloedstadium (II) blokkeert de invasie van merozoïeten in erytrocyten en ruimt geïnfecteerde erytrocyten op. Een vaccin in het muskietenstadium (III) remt de bevruchting van vrouwelijke gametocyten door mannelijke en ruimt de bevruchte eicel op. Een cocktailvaccin werkt tegen meerdere stadia tegelijk. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 19 Parasitologie Levenscyclus van Plasmodium: van gametocyt tot sporozoïet De onderste mug krijgt de gametocyten binnen via besmet bloed. Binnen 10 dagen ontwikkelt de parasiet zich in het maagdarmstelsel tot aseksuele sporozoïeten die in het speeksel terechtkomen. De bovenste mug spuugt de sporozoïeten samen met het speeksel de bloedbaan van de mens in. De sporozoïeten vinden hun weg naar de levercellen binnen 30 minuten waar zij zich nestelen om uiteindelijk zich via de rode bloedcellen te ontwikkelen tot gametocyten. Malaria is een infectie van de erytrocyten in het menselijk lichaam die wordt veroorzaakt door Plasmodium, een protozo (eencellig organisme). Van de ± 200 bekende soorten Plasmodium kan ± 5% de mens infecteren; andere soorten richten zich op knaagdieren, reptielen en vogels. Een geïnfecteerde vrouwelijke steekmug van het geslacht Anopheles doet dienst als vector van de Plasmodium-eencellige. Er zijn ± 400 Anopheles-soorten, waarvan 10% als vector kan dienen bij de verspreiding van de Plasmodium-parasieten. Overigens zijn de Anophelesmuggen berucht om hun ziekteverspreiding. Zo dragen zij ook zorg voor de verspreiding van O’nyong’nyong-koorts en riftdalkoorts. Na een muggenbeet wordt het bloed geïnfecteerd. Infectie is ook mogelijk na een transfusie met besmet bloed of een injectie met een naald die eerder is gebruikt door een Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 20 Parasitologie malariapatiënt. Er zijn 4 soorten parasieten die de mens kunnen infecteren en op deze manier malaria kunnen veroorzaken: Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Door het gebruik van profylactische medicatie en insecticiden is malaria in de meeste westerse landen zeldzaam geworden, maar de infectie komt nog steeds algemeen in de tropen voor. De infectieziekte wordt dientengevolge als importziekte meegenomen uit de tropen. Op deze manier worden in Nederland jaarlijks gemiddeld 900 gevallen van malaria geregistreerd. De levenscyclus van de malariaparasiet begint wanneer een vrouwelijke mug een malariapatiënt steekt. De mug zuigt bloed op waarin zich malariaparasieten bevinden. Via het speeksel van de mug worden de parasieten overgebracht naar de lever. Daar vermeerderen zij zich. In 2 à 4 weken worden zij volwassen, verlaten de lever en infiltreren de erytrocyten. In de erytrocyten vermeerderen zij zich; uiteindelijk barsten de geïnfecteerde cellen open. Plasmodium vivax en Plasmodium ovale kunnen in de levercellen blijven, terwijl er ondertussen met tussenpozen volwassen parasieten vrijkomen in de bloedbaan die aanvallen veroorzaken met malaria-achtige symptomen. Plasmodium falciparum en Plasmodium malariae blijven niet in de lever. Wordt een Plasmodium-infectie niet (goed) wordt behandeld, kunnen bepaalde volwassen vormen van Plasmodium nog maanden of jaren in de bloedbaan blijven en op deze manier herhaaldelijk intermitterende koortsaanvallen veroorzaken. Symptomen en patronen van malaria Malaria tertiana Verwekker Plasmodium vivax of Plasmodium ovale. Een aanval kan plotseling beginnen met koude rillingen, gevolgd door transpiratie en koorts die intermitterend is (zadelkoorts). Binnen een week doet zich het kenmerkende patroon van aanvallen met tussenpozen voor. Een aanval van hoofdpijn of van ziek voelen kan worden gevolgd door koude rillingen. De koorts duurt 1 tot 8 uur. Nadat de koorts is verdwenen, voelt de patiënt zich goed tot de volgende koude rilling. Nieuwe aanvallen treden meestal iedere 48 uur op bij malaria tertiana (P. vivax). Malaria tropica Verwekker Plasmodium falciparum. Een aanval kan beginnen met rillingen. De lichaamstemperatuur van de patiënt stijgt geleidelijk en Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 21 Parasitologie daalt dan plotseling. De aanval kan 20 uur tot 1½ dag duren. Een patiënt met malaria tropica kan zich zieker voelen dan een patiënt met malaria tertiana (P. vivax) en kan ernstige hoofdpijn hebben. Tussen twee aanvallen, met tussenpozen die variëren van 36 tot 72 uur, heeft de patiënt meestal last van algehele malaise en lichte koorts. Malaria quartana Verwekker Plasmodium malariae). Een aanval begint vaak plotseling. De aanval is vergelijkbaar met die van malaria tertiana (P. vivax) maar keert iedere 3 dagen terug. De symptomen van malaria beginnen gewoonlijk 10 tot 35 dagen nadat een Anophelessteekmug de parasiet op iemand heeft overgebracht. Vaak zijn de eerste symptomen een lichte intermitterende koorts, hoofdpijn, spierpijnen en koude rillingen, samen met algehele malaise. Soms beginnen de symptomen met koude rillingen gevolgd door koorts. De symptomen houden 2 à 3 dagen aan en worden dikwijls aangezien voor griep. De daaropvolgende symptomen en ziektepatronen variëren voor elk van de malariatypen. Bij alle malariatypen is het totale aantal leukocyten in de regel normaal, maar de hoeveelheden lymfocyten en monocyten, twee specifieke typen leukocyten, nemen toe. Vaak ontstaat er een lichte geelzucht als de malaria niet wordt behandeld; milt en lever zijn vergroot. Een lage bloedsuikerspiegel komt dikwijls voor en kan ernstig zijn bij patiënten met veel parasieten in het bloed (hoge parasitemie). De bloedsuikerspiegel kan nog verder dalen bij patiënten die met kinine worden behandeld. Soms duurt de malaria voort, ook wanneer maar een klein aantal parasieten in het bloed aanwezig blijft. De symptomen zijn onder andere apathie, periodieke hoofdpijn, algehele malaise, slechte eetlust, moeheid, aanvallen van koude rillingen en koorts. De symptomen zijn aanzienlijk lichter en de aanvallen duren niet zo lang als tijdens de eerste aanval. Anopheles, de malariamug Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 22 Parasitologie Diagnose DIKKEDRUPPELPREPARAAT Het dikkedruppelpreparaat is een concentratiemethode voor bloedparasieten. Door het lyseren van erytrocyten is een grotere hoeveelheid bloed (15 tot 20 maal) te onderzoeken dan bij een uitstrijkpreparaat mogelijk is. Door het lyseren van de erytrocyten blijven eventueel aanwezige parasieten en leukocyten over. Bij voorkeur wordt bloed afgenomen van de ringvinger. Een niet te grote druppel bloed – bij het opbrengen met een doorsnede van maximaal 5 mm – wordt op een schoon en vetvrij objectglas voorzichtig uitgespreid, zodanig dat kleine gedrukte letters door het preparaat te lezen zijn. Het preparaat wordt aan de lucht gedroogd en mag niet worden gefixeerd. Lysering kan plaatsvinden met kraanwater. Malariaparasieten zijn ‘altijd’ in het bloed aanwezig; het is onjuist voor de afname van het bloed te wachten op een zgn. koortspiek. De periodiciteit van de verschillende malariasoorten is daarentegen wel bepalend voor de tijdstip van de afname van het bloed. Het dikkedruppelpreparaat moet goed gefabriceerd zijn; er moet 20 minuten worden in tenminste 100 velden onder het olieimmersie objectief voordat kan worden vastgesteld dat er geen parasieten zijn gevonden. Als er malariaparasieten zijn gezien, moet de juiste soort Plasmodium worden vastgesteld. Een ervaren microscopist kan een parasitemie van 0,002% aantonen. Een positief dikkedruppelpreparaat wijst op een malariainfectie. Bij een verdenking op malaria maar een negatief dikkedruppelpreparaat zonder een alternatieve diagnose, moet na 8 tot 18 uur opnieuw een bloedonderzoek worden uitgevoerd. Wanneer het onderzoek binnen een periode van 72 uur in totaal driemaal met vers bloed is uitgevoerd, is de diagnose malaria onwaarschijnlijk. Malaria wordt vermoed wanneer een patiënt periodieke aanvallen van rillingen en koorts heeft zonder duidelijke oorzaak. Het vermoeden wordt groter als de patiënt in het voorafgaande jaar een endemisch gebied heeft bezocht waar malaria veel voorkomt en als milt en/of lever van de patiënt vergroot zijn. Daarnaast wordt gekeken naar de periode van het verblijf (zomer, winter), gevolgde malariaprofylaxe, gebruikte geneesmiddelen en eventueel onderliggend lijden. Identificatie van de parasiet in een bloedmonster, het zgn. dikkedruppelpreparaat. In het laboratorium wordt de soort Plasmodium geïdentificeerd die in het monster is gevonden, omdat de behandeling, complicaties en prognose variëren per soort. Preventie en behandeling Mensen die in gebieden wonen waar malaria voorkomt of die naar deze gebieden reizen, kunnen preventieve maatregelen nemen: langwerkende insecticiden, horren, muskietennetten, muskietenwerende middelen met DEET op de huid aanbrengen. Daarnaast is het dragen van voldoende dekkende kleren (lange mouwen, lange broekspijpen), vooral na zonsondergang, noodzakelijk. Hiermee wordt de huid zoveel mogelijk beschermd tegen muggenbeten. De Anopheles-steekmug is immers een nachtsteker; zij is actief tussen zonsondergang en zonsopgang. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 23 Parasitologie Geen enkele malariaprofylaxe biedt 100% bescherming tegen het oplopen van een malariainfectie. Indien een westerling koorts krijgen bij aanwezigheid in een (endemisch) malariagebied, moet hij onmiddellijk door een arts worden onderzocht. De primaire behandeling van acute malaria bestaat uit toediening van kinine. Het zeer bittere kinine – dat bij zwangere vrouwen tevens weeënopwekkend is – is ook te vinden in het hart van de ananas en de frisdranken bitter lemon en tonic. De verdere behandeling van malaria is afhankelijk van het malariatype waarmee iemand geïnfecteerd is en de eventuele aanwezigheid van een parasiet in een (endemisch) gebied die resistent is zijn voor chloroquine. Voor malaria gelden de volgende stelregels: De vroege symptomen van een malaria-infectie zijn aspecifiek en worden vaak aangezien voor symptomen van griep. Een snelle diagnose en vroege behandeling zijn belangrijk, vooral bij malaria tropica (veroorzaakt door Plasmodium falciparum), die dodelijk is bij éénvijfde van de patiënten. Malariaprofylaxe is nooit 100% werkzaam. Symptomen van een malaria-infectie kunnen beginnen vanaf één week tot wel één jaar nadat de infectie is overgebracht door een muggenbeet. Indicatie: Afghanistan, Georgië en Tsjaad Anno 2008 vinden er onder andere militaire missies plaats in Afghanistan (International Security Assistance Force), Georgië (European Union Monitoring Mission in Georgia) en Tsjaad (European Force Tchad/RCA). Voor deze missies zijn specifieke waarschuwingen gepubliceerd die een beeld geven van de te treffen maatregelen tegen een malaria-infectie: In Georgië komt de Anopheles-mug voor, in het bijzonder in het zuidwesten in de regio boven Batumi en in het zuidoosten aan de grens met Azerbeidzjan van juli t/m oktober. Alleen wanneer iemand in dit gebied wordt geplaatst, wordt verzocht contcat op te nemen met een behandelend arts in verband met malariaprofylaxe. Overige antimuggenmaatregelen zijn niet nodig. De voorgeschreven aanvullende preventieve maatregelen gelden zowel malaria als leishmaniasis: Impregneren uniformen met permethrine Onbedekte huiddelen beschermen met DEET Slapen onder geïmpregneerde klamboe Uniformen gesloten dragen Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 24 Parasitologie In Tsjaad is malaria endemisch. Eerste keus malariaprofylaxe is Lariam. Als alternatief geldt Malarone bij een verblijf korter dan 4 weken. De malariaprofylaxe Lariam, eenmaal per week 250 mg, moet worden genomen vanaf 3 weken vóór de dag van vertrek tot 4 weken na terugkeer. Het alternatief Malarone, 1 maal daags 1 tablet, moet worden genomen vanaf één dag vóór vertrek tot tenminste 7 dagen na terugkeer. Collega-artsen met een specifieke vraag ten aanzien de opties voor het gebruik van Malarone bij een verblijfsduur in een risicogebied langer 4 weken moeten contact opnemen met drs. Pieter van Thiel van het Tropencentrum AMC; hij is dé autoriteit in Nederland op het gebied van uitheemse parasitaire ziekten en consulent voor de krijgsmacht. In Afghanistan is de malariaprofylaxe afhankelijk van de locatie. In Kabul, op Kabul International Airport en op Kandahar Airfield is geen profylaxe nodig; in overig Afghanistan: van mei t/m november Paludrine, dagelijks 200 mg. Dit is dus ook het geval in Uruzgan, waar het merendeel van de Nederlandse militairen gelegerd is. Verdere bijzonderheden ten aanzien van Afghanistan: Najaar (herfst; september t/m december) Zodra de temperatuur gedurende een aaneengesloten periode van 3 weken aan het eind van de dag onder de 16 graden Celsius is gedaald hoeft men zich niet meer met DEET in te smeren of onder klamboes te slapen en kunnen de 4 weken doorslikken starten. Voorjaar (lente; mei t/m juni) Zodra de temperatuur gedurende een aaneengesloten periode van 3 weken aan het eind van de dag boven de 16 graden Celsius is gebleven dient de profylaxe te worden hervat in combinatie met het gebruiken van DEET en het slapen onder klamboes. Daarnaast gelden dezelfde aanvullende preventieve maatregelen als genoemd onder Georgië. De malariaprofylaxe dient in de periode van mei t/m november, met uitzondering van de genoemde locaties, te worden genomen vanaf de dag van vertrek tot 4 weken na terugkeer. Genoemde maanden zijn indicatief: van belang is de temperatuur gedurende avond en nacht. Zodra de temperatuur aan het eind van de dag gedurende een aaneengesloten periode van 3 weken onder de 16 graden Celsius is gedaald kan worden gesteld dat er géén transmissie meer plaatsvindt. Indien er sprake is van een vroege lente kan het nodig zijn om eerder dan mei met antimuggenmaatregelen en/of profylaxe te starten. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 25 Parasitologie Darmparasieten In dit paper worden de darmparasieten behandeld. De opsomming is niet limitatief maar louter alfabetisch: Blastocystis hominis Blastocystis hominis Onder de microscoop lijkt de parasiet veel op een gist of schimmelachtige. De parasiet komt in de dikke darm voor, maar beschadigt de darmwand niet. Wel infiltreert de parasiet de dikke darm, wat zwelling van de lamina propria en een ontstekingsreactie van de slijmvliezen kan veroorzaken. Zij komen vaak samen voor met Dientamoebe fragilis voor. Van alle parasieten wordt de Blastocystis hominis het meest aangetroffen. Wie drager is van de parasiet heeft aantoonbaar minder leukocyten en een lager hemoglobinegehalte. Symptomen van een infectie met Blastocystis hominis zijn: buikpijn (flatulentie, opgezette buik) gewrichtsklachten jeuk Ter behandeling geldt als eerste keus Clioquinol 100 mg/ml suspensie (werkzaam bestanddeel: clioquinolum); het doodt de parasiet in meer dan 50% van de gevallen. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 26 Parasitologie Cryptosporidium Cryptosporidium Deze eencellige parasiet veroorzaakt cryptosporidiose. Zij vermeerderen zich in de dikke darm, waarbij zij oöcysten vormen – microscopische eitjes. De oöcysten worden uitgescheiden in de ontlasting en komen zo in de omgeving terecht. Vervolgens ondergaan de oöcysten een paar veranderingen waardoor zij besmettelijk worden en tot ziekte kunnen leiden bij opname door andere mensen via de mond. Landbouwhuisdieren, met name herkauwers, en de mens zelf vormen een belangrijke bron van besmetting met Cryptosporidium. De oöcysten zijn te vinden in oppervlaktewater als gevolg van lozing van rioolwater en de afvloeiing van mest. Op kinderdagverblijven wordt vaak rondgang van de parasiet beschreven. Gemiddeld verloopt er een week tussen de besmetting en het optreden van ziekteverschijnselen (2 tot 12 dagen). Het ziektebeeld varieert van geen enkel verschijnsel tot ernstige symptomen. Kinderen jonger dan 5 jaar en mensen met een verminderde weerstand vormen een extra gevoelige groep en vertonen een ernstiger beeld van de ziekte. Symptomen van een infectie met Cryptosporidium zijn: algehele malaise hevige buikkrampen (braken, diarree, misselijkheid) lichte koorts Bij mensen met een goede weerstand is de ziekte na 2 à 4 weken self-limiting. Om infectie te voorkomen, is een goede hygiëne belangrijk: handen wassen na een bezoek aan het toilet, verwisselen van een luier, tuinieren, omgang met jonge/zieke dieren, na contact met ontlasting, vóór het eten. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 27 Parasitologie Cyclospora Cyclospora De parasiet komt voor in de dikke darm en veroorzaakt de ziekte cyclosporiasis. De besmetting vindt plaats via slecht gewassen fruit en groente of via water. Hygiëne bij voedsel- en waterconsumptie biedt de beste bescherming tegen infectie. De overdracht van mens op mens is niet mogelijk: het parasitaire stadium dat voor besmetting zorgt moet minimaal 2 weken in het milieu uitrijpen. Na opname via de mond vestigt de parasiet zich in de wand van de dunne darm. Daar vermenigvuldigt de parasiet zich en vormt stadia die met de ontlasting de darm verlaten; na rijping in het milieu worden deze stadia infectieus voor de mens. Iedereen loopt kans op besmetting, maar de grootste risicogroep wereldwijd zijn reizigers. In Nederland worden regelmatig Cyclospora infecties gediagnosticeerd bij reizigers naar Azië, Oost-Europa en de VS. Infecties met Cyclospora worden wereldwijd gevonden, niet alleen in (sub)tropische gebieden. De infectie kan een langdurige (1 à 3 maanden) diarree veroorzaken die in principe self-limiting is. De ernst van de klachten is vaak aanleiding tot behandeling; deze bestaat uit Bactrimel, waarin de antibiotica trimethoprim en sulfamethoxazol de werkzame stoffen zijn. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 28 Parasitologie Dientamoebe fragilis Dientamoebe fragilis De meest voorkomende (dunne darm-)parasiet is Dientamoebe fragilis: éénzesde tot éénvierde van de mensen met gastro-intestinale klachten (onder meer brijachtige feces) blijkt deze parasiet te bij zich te dragen. Deze klachten zijn echter apecifiek, in tegenstelling tot haaruitval, huid- en/of gewrichtsklachten en moeheid. De parasiet is een amoebe met een grootte van 7 à 12 mm, maakt geen cysten en zal buiten het menselijk lichaam snel doodgaan. Hoewel onduidelijk is hoe de besmetting verloopt, komt zij in Nederland van alle parasieten het meest voor. In sommige gevallen zijn de aarsmaden besmet met parasieten, zodat een ontwormingskuur noodzakelijk is. Ook komt deze amoebe vaak voor tezamen met Blastocystis hominis. De parasiet kan, evenzo als de overige darmparasieten, buiten het lichaam worden geconserveerd en zichtbaar gemaakt met behulp van de triple feces test (TFT). De therapie levert problemen op. Eerste keus is paromomycine (Humatin) dat 4 maal daags gedurende 4 dagen in een dosering van 500 tot 750 mg oraal moet worden ingenomen. Vervolgens geldt behandeling met Clioquinol 100 mg/ml suspensie (werkzaam bestanddeel: clioquinolum) als een goed alternatief; het doodt de parasiet in meer dan 50% van de gevallen. Probleem is echter dat zowel paromomycine als Clioquinol niet in het Geneesmiddelenrepertorium van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen voorkomen, waardoor sommige huisartsen beide middelen regelmatig niet voorschrijven. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 29 Parasitologie Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica De meest schadelijke darmparasiet is de Entamoeba histolytica, de veroorzaker van amoebedysenterie of amoebiasis. Amoebedysenterie is een infectie van de wand van de dikke darm die vooral in (sub)tropische gebieden voorkomt: China, India, Latijns-Amerika, West- en Zuidoost-Azië. Overvolle sloppenwijken worden vaak het zwaarst getroffen. In landen met duidelijke natte en droge seizoenen vindt besmetting vooral in de regentijd plaats. Epidemieën kunnen worden toegeschreven aan verontreiniging van het leidingwater met rioolwater. De veroorzaker van de ziekte, de parasiet, overleeft als cyste, verlaat het menselijk lichaam via de feces en komt met besmet water of voedsel het lichaam weer binnen via de mond. In de dunne darm nestelt de parasiet zich in de wand en veroorzaakt daar een ontsteking. Besmetting kan plaatsvinden door het gebruik van menselijke feces als mest, door seksueel contact tussen mond en anus, via vectoren (kakkerlakken en vliegen) en via voedsel of water dat besmet is met feces. Bij besmetting nestelt de parasiet zich in eerste instantie in de lever (levercysten). Amoebedysenterie gaat gepaard met omvangrijke, plakkerige en stinkende feces. Er is ook een onschadelijke Entamoeba dispar variant. Dit is een niet-pathogene vorm van amoebedysenterie die zowel in morfologie als ontwikkelingscyclus veel gelijkenis vertoont met de pathogene Entamoeba histolytica. Echter, deze variant beperkt zich tot de darm en geeft minder klachten. Entamoeba dispar komt wereldwijd voor met hoge prevalenties in gebieden waar de hygiënische omstandigheden te wensen overlaten; naar schatting worden hiermee jaarlijks 450 miljoen mensen geïnfecteerd. Entamoeba dispar Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 30 Parasitologie Giardia lamblia Giardia lamblia Giardia lamblia is de enige darmparasiet die voorkomt in de dunne darm en hier een darminfectie kan veroorzaken. Een infectie met Giardia lamblia wordt giardiasis genoemd. Na infectie via de mond komt de parasiet via slokdarm en maag in de dunne darm terecht, waar zij zich vermenigvuldigt en vasthecht aan het darmslijmvlies. Het gevolg is een beschadiging van het slijmvlies met diarree als resultaat. In de dunne darm worden daarna door de parasiet cysten gevormd die met de feces worden uitgescheiden. De cyste – die in tegenstelling tot de parasiet zelf ook buiten het menselijk lichaam overleeft – kan direct weer andere personen infecteren: zodra een Giardia-cyste, na het eten of drinken van besmet voedsel of door het zwemmen in (en inslikken van) besmet water, in de darm van de mens terechtkomt ontwikkelt het zich daar opnieuw tot parasiet. Giardia lamblia komt overal in de wereld voor, vooral in tropische gebieden. Zelfs in Nederland is het de meest voorkomende darmparasiet bij de mens; op kleine schaal komen epidemieën voor in crèches en kinderdagverblijven. De incubatietijd is gemiddeld 14 dagen. In bijna de helft van de gevallen verloopt een infectie zonder klachten. In de overige gevallen is vooral sprake van acute diarree zonder bloed of slijm, braken, buikkrampen, hoofdpijn, lichte koorts, misselijkheid en winderigheid. Deze klachten zijn in de regel self-limiting, maar kunnen 1 à 2 weken aanhouden. Vooral kinderen tot 5 jaar zijn gevoelig voor gewichtsverlies en ijzergebrek met bloedarmoede. Naast de TFT kan het in een enkel geval nodig zijn om een biopt te nemen van het dunne darmslijmvlies. Eerste keus voor behandeling is voorts één dosering tinidazol (Fasygin); anders dient 7 tot 10 dagen metronidazol (Flagyl) te worden gebruikt. Om besmetting met Giardia lamblia te voorkomen moeten, in die gebieden waar de parasiet veel voorkomt, de volgende regels in acht worden genomen: geen ongekookt of ongefilterd water gebruiken geen rauwe groenten of ongeschild fruit eten regelmatig handenwassen, zeker na toiletbezoek Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 31 Parasitologie Isospora belli/hominis Isospora belli Deze parasiet komt voor in de dikke darm en zorgt voor buikpijn, diarree, eosinofilie en koorts. Hoewel de ziekte self-limiting is, kan zij bij bijvoorbeeld immuungecompromitteerde patiënten – zoals Bechterew, diabetes mellitus, HIV/AIDS, hypothyreoïdie en reumatoïde artritis – ook een heftige diarree veroorzaken. Behandeling van het ziektebeeld – na het aantonen van oöcysten van Isospora – vindt plaats met antibiotica. Eerste keus is co-trimoxazol (Bactrimel), tweemaal daags 960 mg gedurende 10 dagen. Microsporidium Microsporidium Deze parasieten – die ernstige, niet bloederige diarree kunnen veroorzaken – komen voor in de dikke darm De stam Microspora, die ± 700 soorten microsporidiën omvat, komt vaak voor als gastrointestinale complicatie (opportunistische infectie) bij patiënten met HIV/AIDS. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 32 Parasitologie Lintwormen (Cestoda) Voorbeeld van een lintworm: Taenia saginata (runderlintworm) Lintwormen (Cestoda) behoren tot de platwormen (Platyhelminthes). Dit is een zeer gevarieerde groep van parasieten, die worden gedefinieerd als pathogene macroorganismen. Lintwormen zijn in de regel lintvormig, (geel)wit van kleur en opgedeeld in korte segmenten (proglottiden). Zij leven en voeden zich in de darmen; gedurende het leven van de lintworm worden er nieuwe proglottiden bijgemaakt, meestal vlak achter de scolex. Iedere proglottide groeit zodoende verder van de scolex af naarmate er meer jongere proglottiden bijgemaakt worden. De kop hecht zich doorgaans aan de darmwand. Een grote lintworm van het geslacht Taenia kan al gauw 4 à 10 meter lang worden. De grote lintwormen die doorgaans de mens besmetten zijn: Taenia saginata Taenia solium Runderlintworm; lintworm van de mens (eindgastheer), blaasworm van het rund (tussengastheer) Varkenslintworm; lintworm van de mens (eindgastheer), blaasworm van het varken (tussengastheer) De varkenslintworm komt in westerse en islamitische landen bij mensen nog maar zelden voor; in West-Europa wordt zij als verdwenen beschouwd. De runderlintworm komt in WestEuropese echter veelvuldig voor. In Nederland gelden ten aanzien van de runderlintworm ± 20.000 behandelingen op jaarbasis. Over het algemeen merkt de mens weinig van een besmetting met een lintworm. Vage gastro-intestinale klachten zijn feitelijk het enige, totdat de proglottiden met de feces naar buiten komen. Lintwormcysten zijn gevaarlijker, vooral als zij zich in voorkeursplaatsen als hersenen, longen en lever huisvesten. Bij operatieve verwijdering moeten de cysten in zijn geheel worden Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 33 Parasitologie weggehaald om verspreiding door het lichaam te voorkomen (bloedsomloop, vrije buikholte). De lintwormen die de mens als eindgastheer vinden, worden alleen opgemerkt als er proglottiden gevonden worden. De behandeling van lintwormen bestaat uit wormendodende middelen, zoals Mebendazol, Niclosamide of Praziquantel. Therapie tegen de cysten is soms moeilijk, vooral wanneer zij groot zijn en/of op voorkeursplaatsen gehuisvest zijn. Controle in slachthuizen moet ervoor zorgen dat er géén vlees in omloop komt waarin de blaaswormen van de lintwormen zitten. Goede verhitting tijdens vleesbereiding kan er ook voor zorgen dat er geen gevaar meer is voor de mens. Zuigwormen (Trematoda) Voorbeeld van een zuigworm: Fasciola hepatica (leverbot) Zuigwormen (Trematoda) behoren tot de platwormen (Platyhelminthes). Ook dit is een zeer gevarieerde groep van veelvoorkomende parasieten, die worden gedefinieerd als pathogene macro-organismen. Zij kenmerken zich door één of twee zuignappen die allerlei ziekten kunnen veroorzaken. Zuigwormen leven in de bloedbaan, blaas, darm, lever en/of longen van de gastheer, waar zij zich voeden met allerhande weefselelementen. De bekendste zuigworm is de leverbot (Fasciola hepatica). Een infectie met deze parasiet kan worden opgelopen door het eten van wilde waterkers, veldsla of door op gras te kauwen. Deze enkele centimeters lange platte worm komt over de gehele wereld voor bij grasetende dieren, voornamelijk runderen en schapen. In de tussengastheren huist de leverbot in galwegen en lever. Via de feces van runderen en schapen komen ingekapselde larven in de vrije natuur terecht, waarna zij zich manifesteren op allerlei planten. Na het rauw opeten van de plant komen de microscopische larven in de dunne darm vrij. Na penetratie van de darmwand komen zij in de lever terecht. Manifest zijn dan pijn zijn in de rechter bovenbuik, al of niet gepaard met koorts, verteringsklachten en allergieën. De lever Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 34 Parasitologie is pijnlijk bij palpatie. De diagnose kan worden gesteld door het opsporen van eitjes in feces of galvocht, alsook door het opsporen van specifieke antistoffen in het bloed. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 35 Parasitologie Leishmaniasis Zandvlieg; alleen de vrouwelijke sekse brengt de ziekte over Leishmaniasis is één van de parasitaire huidinfecties. Het pathogene proces van zandvlieg tot mens Verschillende Leishmania-soorten veroorzaken de ziekte leishmaniasis. Deze eencellige parasiet kan een cutane, mucocutane en viscerale vorm van de ziekte veroorzaken, afhankelijk van de soort waarmee iemand geïnfecteerd raakt. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 36 Parasitologie De Leishmania-parasiet wordt overgebracht van de ene gastheer naar de andere door de zandvlieg. Alleen vrouwelijke zandvliegen brengen de ziekte over. Er zijn drie typische verschijningsvormen van leishmaniasis: Cutane Er ontstaat een zweer op de plek waar de besmette zandvlieg steekt. Er kunnen meerdere zweren tegelijk ontstaan op verschillende steekplekken. De zweren kunnen spontaan in de loop van maanden of jaren verdwijnen maar kunnen ernstige littekens achterlaten. Mucocutane Er ontstaan zweren op de slijmvliezen van mond of neus, die het gehele aangezicht kunnen vervormen. Viscerale De viscerale vorm kan zonder behandeling dodelijk verlopen, maar kan ook latent aanwezig zijn of slechts lichte verschijnselen veroorzaken, afhankelijk van de weerstand van de gastheer. De incubatieperiode varieert van 10 dagen tot enkele jaren; gemiddeld duurt het 2 à 6 maanden vanaf de beet van het zandvliegje tot het ontstaan van de symptomen: algehele malaise, diarree, gewichtsverlies, hoesten en lang aanhoudende koorts met wisselende koortspieken. Eerst treedt vergroting op van de milt, later ook van de lever. Anemie, daling van het aantal leukocyten, spontane (punt)bloedingen in de slijmvliezen en pigmentatie van de huid kunnen ook voorkomen, evenals secundaire infecties. Leishmaniasis komt in Nederland niet voor omdat de vector ontbreekt. Wel zijn er veel gevallen gediagnosticeerd van cutane leishmaniasis, vooral bij militairen die uitgezonden zijn geweest naar endemische gebieden in bijvoorbeeld Irak en Afghanistan. Viscerale leishmaniasis wordt wel gezien als importziekte, maar omdat de ziekte niet meldingsplichtig is zijn precieze aantallen van het aantal patiënten per jaar niet bekend. Er bestaat geen vaccin tegen leishmaniasis. De zandvlieg is vooral na zonsondergang actief. Beschermende kleding, insectenwerende middelen en klamboes houden de ectoparasieten op een afstand. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 37 Parasitologie Larva migrans cutanea Larva migrans cutanea Een typisch tropische importziekte is Larva migrans cutanea, in het Engels creeping eruption’ genoemd. Het zijn in de huid voortbewegende larven, die endemisch zijn in warme, vochtige klimaten. De larven zijn die van mijnwormen van apen, honden, katten e.d. (Ancylostoma). De eitjes van de parasiet komen op de grond terecht via de feces van deze dieren. Wanneer de blote huid met de grond in aanraking komt, bijvoorbeeld wanneer iemand op blote voeten loopt of tijdens zonnebaden op de grond ligt, komt de mijnworm in de huid terecht. De symptomen zijn een extreme jeuk, iets verhevens, grillig verloop, huidkleurig of erythemateus lijnenspel, waarbij de grillige, draadvormige rode uitslag steeds langer wordt. Het ziektebeeld is onmiskenbaar. De behandeling bestaat uit orale toediening van ivermectine (Stromectol) of albendazol (Eskazole). Indien nodig wordt de medicatie gecombineerd met een antihistaminicum en lokale toediening van corticosteroïden. Ook wordt lokaal cryotherapie (ethylchloride) toegepast, mits de larve(n) duidelijk te lokaliseren zijn. De mens is geen goede gastheer voor Larva migrans cutanea. De larven kunnen de weg naar de bloedvaten zelden goed vinden en blijven in de huid ronddolen. Hierdoor is de ziekte onbehandeld self-limiting. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 38 Parasitologie Loa loa Loa loa Dit is een vorm van filariasis veroorzaakt door een draadworm (Nematode) met de Angolese naam Loa loa. De ziekte komt voor in Midden- en West-Afrika en wordt overgebracht door een bloedzuigende vlieg (Chrysop). Reizigers in deze gebieden hebben ook een kans om door een steek van de vlieg geïnfecteerd te raken en de ziekte te ontwikkelen, maar slechts 30% van de reizigers die langer dan 4 maanden in een endemisch gebied verblijven, raakt geïnfecteerd. De vrouwelijke vlieg leeft in het regenwoud en steekt de mens overdag, voornamelijk in de schaduw of binnenshuis. Tijdens het steken geven zij bloed met de Loa loa-larven aan de menselijke bloedcirculatie af. De larven evolueren tot volwassen wormen die 4 tot 17 jaar kunnen leven. De 2 à 7 cm lange worm beweegt zich bij de mens door het gehele lichaam, voornamelijk in onderhuids weefsel, waarbij zich oedemen ontwikkelen, die enkele dagen blijven bestaan. In het bindvlies van het oog kan de passage van de worm zichtbaar zijn. De volwassen wormen veroorzaken klinische symptomen die waarschijnlijk berusten op hypersensitiviteit: vooral pruritis, Calabar-zwellingen en oogworm. Calabar-zwellingen (genoemd naar een plaats in Nigeria) ziet men vooral in het gezicht en ter hoogte van de extremiteiten. Zij beginnen met lokale pijn en jeuk, die overgaat in een niet-erythemateuze zwelling, die in de regel enkele dagen tot weken aanwezig blijft. Bij de oogvorm verplaatst de worm zich subconjunctivaal en dat kan dan gepaard gaan met voorbijgaande oedemateuse conjunctivitis. Andere symptomen zijn urticaria, hyperpigmentatie van de huid, xerosis cutis, artralgie, vergrote lymfeklieren, het gevoel dat parasieten onder de huid bewegen en algemene malaise. De diagnose wordt gesteld door het aantal eosinofielen te tellen en aan de hand van het klinisch beeld. In endemische gebieden bestaat de behandeling uit diëthylcarbamazine en ivermectine, in niet-endemische gebieden uit albendazol. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 39 Parasitologie Triple Feces Test Deze test is een diagnosemiddel voor parasitologisch onderzoek. Feces heeft behalve een consistentie (constipatie, diarree) ook een functie als afval van het menselijk lichaam. In dit afval kunnen wormen, wormeieren, amoeben en flagellaten (cysten en /of trofozoïeten) worden opgespoord. Dat gebeurt met behulp van de TFT. De techniek omvat het opsporen van parasieten in 3 fecesmonsters gedurende 3 dagen: Dag 1 Fecesmonster wordt door de patiënt onmiddellijk gefixeerd. In het potje zit een fixatievloeistof. Dag 2 Fecesmonster (niet gefixeerd, droog steriel potje) wordt onder andere gebruikt voor het opsporen van parasieten. Dag 3 Fecesmonster wordt door de patiënt onmiddellijk gefixeerd. In het potje zit een fixatievloeistof. Met deze techniek worden ook onmiddellijk 3 monsters van 3 verschillende dagen onderzocht wat de sensitiviteit verhoogt. Meervoudig onderzoek verhoogt de pakkans in geval van intermitterende uitscheiding. Met name darmparasieten (worminfecties) zijn zeer hinderlijk. Omdat zij in het bijzonder in de tropen voorkomen, worden zij soms in de anamnese over het hoofd gezien of vergeten; zonder meer bij kinderen, die nu eenmaal vaak pijn aangeven als buikpijn dan wel buikpijn hebben. Proefondervindelijkheid leert dat 30% van de besmette volwassenen klachten heeft. Daadwerkelijke infecties met wormen worden vaker aangetroffen, omdat deze simpelweg ook met het blote oog waarneembaar zijn. Omdat de eencellige parasieten (protozoën) leven van de normale darmflora en spijsbrij in de darmen, kan het patroon van ontlasting zeer veranderlijk zijn. Hierdoor is de aanwezigheid van darmparasieten moeilijk te diagnosticeren. Dit is de achterliggende reden voor de TFT. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 40 Parasitologie Woordenlijst Aarsmade Anemie Anthroponotisch Artritis Biopt Blepharitis Chloroquine Co-infectie Colitis Comorbiditeit Conjugatie Cyste DEET Demodicose Diarree Endemisch Erythemateus Erytrocyt Eusinofilie Fagocytair Feco-oraal Filariasis Food borne Gametocyten Giardia lamblia Incidentie Incubatietijd Infestatie Intermitterend Kinine Lamina propria Leukocyt Lymfocyt Enterobius vermicularis; klein (geel)wit wormpjes dat in menselijke feces kan worden aangetroffen. Bloedarmoede. Ziekte die van mens tot mens wordt overgebracht. Ontsteking van een gewricht. Stukje weefsel dat is weggenomen voor onderzoek. Ontsteking van de rand van de oogleden. Veelgebruikt middel ter behandeling van malaria, voornamelijk Plasmodium malariiae, ovale en vivax. Infectie met een andere ziekteverwekker na te zijn geïnfecteerd door de ene ziekteverwekker. Ontsteking van de dikke darm. Tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende aandoeningen of stoornissen. Overgang van een erfelijke eigenschap van de ene soort op de andere. Stadium van sommige eencellige organismen, bijvoorbeeld amoeben. C12H17NO; insecticide (di-ethyl-meta-toluamide) dat op huid of kleding wordt aangebracht ter bescherming tegen insectenbeten, voornamelijk muggen en teken. Besmetting met de haarfollikelmijt. Abnormaal frequente lozing van ongevormde, niet-ingedikte, waterdunne faeces; diarree die langer aanhoudt dan 14 dagen of recidiveert wordt chronisch genoemd. Met betrekking tot het voorkomen van een ziekte in een bepaald gebied zonder dat de patiënten de ziekte in het buitenland hebben opgelopen. Rode huid door bloedovervulling als gevolg van bloedvatverwijding. Rode bloedcel; is verantwoordelijk voor het zuurstof- en kooldioxidetransport tussen de longen en andere lichaamsweefsels. Het aantal eosinofielen – ook genaamd: eusinofiele granulocyten (een bepaald soort leukocyten) – in het bloed is hoger dan 5%. Met de functie om bepaalde bacteriën, schimmels en andere lichaamsvreemde indringers buiten gevecht te stellen en af te breken. Besmet geraakt met menselijke ontlasting, bijvoorbeeld via onhygiënische toiletten, via het schudden van handen. Ziekte die het gevolg is van een besmetting met een tropische draadworm die door muggen wordt verspreid. Overgebracht door eten en drinken. Stadium van de parasiet dat kan worden overgedragen van mens naar mug. Protozoëngeslacht dat leeft in de darm. Aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de bevolking; in de regel per 1.000 personen per jaar opgegeven, soms per 100.000 per jaar. Tijd tussen de besmetting en het optreden van de eerste ziekteverschijnselen. Aanwezigheid van dierlijke parasieten, insecten, mijten, teken in of op het lichaam zonder noemenswaardige afweerreactie van de weefsels; gevolg van zich niet in het lichaam van de gastheer vermenigvuldigen. Wat met tussenpozen verschijnt of optreedt Eerste middel ter behandeling van malaria; C20H24N2O2. Laag losmazig bindweefsel waarop de oorsprong van een kliercel is ingeplant; bevindt zich in de slijmlaag en bevat bloed- en lymfevaten. Witte bloedcel. Type leukocyt; witte bloedcel met een grote kern die wordt aangemaakt in het rode beenmerg, rijpt in lymfoïde organen (onder andere lymfeklieren, milt, tonsillen en thymus) en antilichamen maakt; circuleert in bloed en lymfevocht en speelt een grote rol in de afweer. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 41 Parasitologie Macrofaag Malaria tropica Merozoïeten Monocyt Morbiditeit Mortaliteit Mucocutaan Myocarditis Nodulaire lymfangitis Nosocomiaal Oöcyste Opportunistische infectie Parasitemie Parasitisme Pathogeen Permethrine Pieter van Thiel Proglottide Protozo Schizont Scolex Self-limiting Spore Sporozoïet Symbiose Thymus Tonsillen Transmissie Urticaria Grootvraat; leukocyt met als primaire functie het opruimen van pathogenen in het immuunsysteem. Meest kwaadaardige, gevaarlijke en voorkomende vorm van malaria, die onbehandeld binnen enkele weken tot de dood kan leiden; veroorzaakt door de parasiet Plasmodium falciparum; wordt vooral opgelopen in tropisch Afrika, Zuidoost-Azië en (sub)tropisch Latijns-Amerika. Plasmodium-parasiet in het leverstadium; wanneer de lever de merozoïeten in de bloedbaan heeft gebracht, begint de aseksuele vermenigvuldiging van de Plasmodium-parasiet: merozoïeten dringen de erytrocyten binnen en vormen daar schizonten; na ± 2 dagen barsten de schizonten en de geïnfecteerde erytrocyten open en worden nieuwe merozoïeten in de bloedbaan gebracht. Type leukocyt; kleine witte bloedcel die rijk is aan cytoplasma en – als deel van het immuunsysteem van het menselijk lichaam – een fagocytaire functie heeft. Verhouding van het aantal lijders aan een bepaalde ziekte tot de gehele bevolking, in de regel uitgedrukt per 100.000 inwoners per jaar. Sterftepercentage; verhouding tussen het aantal sterfgevallen door een bepaalde ziekte en het aantal inwoners; bij infectieziekten in de regel aangegeven per 100.000 inwoners per jaar. Met betrekking tot huid en slijmvliezen. Ontsteking van de hartspier. Ontsteking van de lymfevaten – meestal bij infectie en ontsteking van huidwonden – die gepaard gaat met de aanwezigheid van knobbeltjes. Tot het ziekenhuis behorend; door aanwezigheid in het ziekenhuis veroorzaakt. Microscopisch ei. Infectie die kan optreden bij mensen met een verminderde afweer/weerstand, m.a.w. als iemand ziek is en verzwakt is ten opzichte van de normale toestand. Aantal parasieten in bloed of andere lichaamseigen stof. Symbiose van twee organismen, waarvan het ene (parasiet profiteert ten koste van het andere (gastheer). Ziekteverwekkend. C21H20Cl2O3; insecticide dat het zenuwstelsel van insecten aantast; voornamelijk gebruikt ter behandeling van kleding en klamboes als preventief middel tegen (malaria)muggen. Internist-infectioloog van het Tropencentrum AMC; Consulent Krijgsmacht op het gebied van infectieziekten en tropische geneeskunde; per e-mail bereikbaar onder [email protected] Lichaamssegment van een lintworm. Eencellig organisme. Aseksueel delingsstadium van een bepaald protozo; bij malaria die van de Plasmodium-parasiet, die ontstaat in de geïnfecteerde erytrocyten. Kop- en halsgebied van een lintworm, waarop verschillende vasthechtingsorganen zitten. Ziekte die vanzelf overgaat. Relatief resistent lichaampje van een bacterie of schimmel met als functie de voortplanting of het doorstaan van een ongunstig leefmilieu; sporen worden gevormd door conjugatie van cellen (seksuele spore) of deling van een moedercel (aseksuele spore) Cel van de Plasmodium-parasiet die via sporen of vectoren wordt verspreid en overgebracht. Samenleven van twee of meer organismen van verschillende soort. Zwezerik. Amandelen. Overbrenging van een ziekteverwekkend middel door een vector of iets dergelijks. Galbulten; vluchtige huideruptie, bestaat uit plotseling optredende en meestal in Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 42 Parasitologie Vector Vector borne Visceraal Zadelkoorts Zoönose Zoönotisch korte tijd weer spontaan verdwijnende, vaak jeukende erythemateuze kwaddels die na opflikkering grote grillige plaques kunnen vormen. Elk dier dat door transmissie ziekten op de mens kan overbrengen of een essentiële rol speelt in de levenscyclus van parasieten, zoals de Anopheles-steekmug bij malaria, een knaagdier als reservoir voor leishmaniasis of een slak als gastheer bij schistosomiasis. Overgebracht door vectoren (geleedpotigen). Met betrekking tot de ingewanden. Intermitterende koorts; ook wel bi-fasische (tweefasen-) koorts genoemd. Infectieziekte die kan worden overgedragen van dieren op mensen. Ziekte waarbij dieren het reservoir zijn. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 43 Parasitologie Bronvermelding Aanvullende eindtermen voor de Algemeen Militair Verpleegkundige (AMV) opleiding ten behoeve van out of area optreden, Hoofddirectie Personeel Directie Militaire Gezondheidszorg, 26 oktober 2006. Coëlho. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Diagnostisch Kompas, Commissie Aanvullende Diagnostiek van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), 3de editie, 2003, ISBN 9070918307 Introduction To Animal Parasitology - James Desmond Smyth, Cambridge University Press, Cambridge, 1995, ISBN 9780521428118. Leerboek ‘Algemene Pathologie’, ADK 1-3A, AMV-opleiding. Microbiologie en infectieziekten, redactie prof. dr. IM Hoepelman, prof. dr. J. van der Noordaa, prof. dr. R.W. Sauerwein en prof. dr. HA Verburgh (Bohn Stafleu Van Loghum, 2002, ISBN 9789031337354). Modem Parasitology. A Textbook Of Parasitology - Francis E. G. Cox, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, ISBN 9780632025855. Organisatie rondom infectieziektenbestrijding, kapitein-luitenant ter zee-arts N.I. van Zaalen-Boelema Robertus (vliegerarts en beleidsmedewerker afdeling Strategisch Gezondheidszorgbeleid van de Directie Militaire Gezondheidszorg), Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, september 2005. Pinkhof Geneeskundig Woordenboek. The Merck Manual, 19th edition (op het internet: www.merckmanual.nl) Tropical Medicine, Geoff Gill & Nick Beeching, Blackwell Science, 5th edition, 2006, ISBN 9780632064960. Tropische en infectieuze aandoeningen. Richtlijnen afgestemd op het verblijf van Nederlandse militairen in Afghanistan, uitgegeven door het Tropencentrum Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam in opdracht van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG), november 2006. www.rivm.nl/cib/infectieziekten (website Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). www.tropencentrum.nl (website Tropencentrum AMC). Ziekteleer, W.J.C. Hendriks, hoofdstuk 3 (Infectieleer), Thieme Meulenhoff, 1997. Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 44
