GCDHA – ICS LTD NEDERLAND Postbus 118 9530 AC Borger

GCDHA – ICS LTD
NEDERLAND
Postbus 118
9530 AC Borger
Inschrijfformulier opname- en premiekeuring voor hengsten, merries, ruinen alle leeftijden, veulens.
Hengsten worden gekeurd voor de dekdienst.
Zondag 16 september 2012
Stoeterij Tewis en van Kooten, Schoonloërstraat 8A, 9534 TA Westdorp (Drenthe)
Let op: Inschrijvingen ontvangen ná 3 september worden niet geaccepteerd.
GRAAG DUIDELIJK (IN BLOKLETTERS) OF VIA DE COMPUTER INVULLEN
GEGEVENS PAARD:
Naam paard: _________________________________________
Sex:
hengst / merrie / ruin
Levensnummer: ______________________________________
Chipnummer: ___________________________
Geboortedatum: ______________________________________
Kleur: _________________________________
Ras zoals vermeld in paspoort: __________________________
Naam vader: _________________________________________
Levensnummer: _________________________
Bij welk Stamboek opgenomen: _________________________
Naam moeder: _______________________________________
Levensnummer: _________________________
Bij welk Stamboek opgenomen: _________________________
SOORT KEURING:
O Hengstenkeuring voor deklicentie en premie (Drum Horse / Gypsy Cob / Irish Cob / Irish Cob Part Bred)
O Hengstenkeuring voor deklicentie, geen premie (Drum Horse / Gypsy Cob / Irish Cob / Irish Cob Part Bred)
O Opname- en/of premiekeuring jonge hengsten, enters en twenters (Drum Horse / Gypsy Cob / Irish Cob / Irish Cob Part Bred)
O GCDHA: Opname- en Premiekeuring (ster) – Ster onder zadel of voor de wagen
(keuring ster aan de hand + keuring ster onder zadel/voor de wagen kan op één dag!)
O ICS Ltd Opname- en/of Premie keuring (merries, ruinen alle leeftijden, veulens)
Dit document met een kopie van het paspoort opsturen of mailen naar:
GCDHA - ICS Ltd Nederland, Postbus 118, 9530 AC Borger
Email: [email protected]
GCDHA – ICS LTD
NEDERLAND
Postbus 118
9530 AC Borger
Inschrijfformulier opname- en premiekeuring voor hengsten, merries, ruinen alle leeftijden, veulens.
Hengsten worden gekeurd voor de dekdienst.
NAAM PAARD: ____________________________________________________________________________________________________________________
GEGEVENS EIGENAAR:
Naam: ____________________________________________________________ Stal naam: _______________________________________________________
Lid nummer: ____________________________________________________
Ik ben nog geen lid maar wil graag lid worden: ______________ (€ 25,-- per jaar (ná 1 juli € 12,50) + eenmalig instap geld € 12,50)
Straat + nr.: ______________________________________________________ Postcode + woonplaats: _________________________________________
Telefoon: _________________________________________________________ Mobiel: ___________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________ Website: __________________________________________________________
Aantal
Bedrag
Totaal
SOORT KEURING
Hengstenkeuring voor deklicentie en premie
(incl. vastleggen DNA profiel)
Hengstenkeuring voor deklicentie, geen premie
(incl. vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of Premie keuring jonge hengsten
(incl. vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of Premie keuring jonge hengsten
(excl. vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of Premie keuring merries en ruinen alle
leeftijden (incl. vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of Premie keuring merries en ruinen alle
leeftijden (excl. vastleggen DNA profiel)
Huur stal
Lidmaatschap na 1 juli €12,50
eenmalig instap geld €12,50
TOTAAL TE BETALEN
____ x
€ 100,--
€ _____
____ x
€ 100,--
€ _____
____ x
€ 80,--
€ _____
____ x
€ 30,--
€ _____
____ x
€ 80,--
€ _____
____ x
€ 30,--
€ _____
____ x
€ 15,--
€ _____
____ x
€ 25,--
€ _____
€ _____
Dit document met een kopie van het paspoort opsturen of mailen naar:
GCDHA - ICS Ltd Nederland, Postbus 118, 9530 AC Borger
Email: [email protected]