GCDHA Postbus 118 9530 AC Borger Inschrijfformulier opname

GCDHA
Postbus 118
9530 AC Borger
Inschrijfformulier opname- en premiekeuring voor hengsten, merries, ruinen alle leeftijden, veulens.
Hengsten worden gekeurd voor de dekdienst.
Zondag 31 augustus 2013
Hippisch Centrum Emmen, Ericastraat 109, 7887 GD Erica
GRAAG DUIDELIJK (IN BLOKLETTERS) OF VIA DE COMPUTER INVULLEN
GEGEVENS PAARD:
Naam paard: _________________________________________
Sex:
hengst / merrie / ruin
Levensnummer: ______________________________________
Chipnummer: ___________________________
Geboortedatum: ______________________________________
Kleur: _________________________________
Ras zoals vermeld in paspoort: __________________________
Naam vader: _________________________________________
Levensnummer: _________________________
Bij welk Stamboek opgenomen: _________________________
Naam moeder: _______________________________________
Levensnummer: _________________________
Bij welk Stamboek opgenomen: _________________________
Veulen chippen op keuringsdag: ja / nee
SOORT KEURING:
O Hengstenkeuring voor deklicentie en premie (Drum Horse / Traditional Gypsy Cob)
O Hengstenkeuring voor deklicentie, geen premie (Drum Horse / Traditional Gypsy Cob)
O Opname- en/of premiekeuring jonge hengsten = enters en twenters (Drum Horse / Traditional Gypsy Cob)
O GCDHA: Opname- en Premiekeuring (ster) – Ster onder zadel of voor de wagen
(keuring ster aan de hand + keuring ster onder zadel/voor de wagen kan op één dag!)
Let op: Inschrijvingen ontvangen ná 15 augustus worden niet geaccepteerd.
Inschrijving verplicht tot betaling. Uitschrijven kan tot aan de sluitingsdatum vermeld op dit formulier. Ná
sluitingsdatum worden geen inschrijfgelden gerestitueerd. Indien het om ziekte, blessure etc gaat, dient een
verklaring van de dierenarts overlegd te worden. Aan de hand van deze verklaring kan het bestuur besluiten het
inschrijfgeld te restitueren of u door te verwijzen naar een volgende keuring.
Dit document met een kopie van het paspoort opsturen of mailen naar:
GCDHA, Postbus 118, 9530 AC Borger
Email: [email protected]
GCDHA
Postbus 118
9530 AC Borger
NAAM PAARD: ____________________________________________________________________________________________________________________
GEGEVENS EIGENAAR:
Naam: ____________________________________________________________ Stal naam: _______________________________________________________
Lid nummer: ____________________________________________________
Ik ben nog geen lid maar wil graag lid worden: ______________ (€ 25,-- per jaar (ná 1 juli € 12,50) + eenmalig instap geld € 12,50)
Straat + nr.: ______________________________________________________ Postcode + woonplaats: _________________________________________
Telefoon: _________________________________________________________ Mobiel: ___________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________ Website: __________________________________________________________
Aantal
Bedrag
Totaal
SOORT KEURING
Hengstenkeuring voor deklicentie en premie
(incl. vastleggen DNA profiel)
Hengstenkeuring voor deklicentie en dubbele premie (ster
en ster onder zadel/aangespannen) en DNA
Hengstenkeuring voor deklicentie, geen premie
(incl. vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of premiekeuring jonge hengsten (incl.
vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of Premie keuring jonge hengsten
(excl. vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of Premie keuring merries en ruinen alle
leeftijden (incl. vastleggen DNA profiel)
Opname- en/of Premie keuring merries en ruinen alle
leeftijden (excl. vastleggen DNA profiel)
Dubbele premiekeuring GCDHA (ster en ster onder
zadel/voor de wagen
____ x
€ 100,--
€ _____
____ x
€ 125,--
€ _____
____ x
€ 100,--
€ _____
____ x
€ 85,--
€ _____
____ x
€ 35,--
€ _____
____ x
€ 85,--
€ _____
____ x
€ 35,--
€ _____
____ x
€ 60,--
€ _____
Chippen, paspoort en certificaat veulen GCDHA
____ x
€45,--
€ _____
Huur stal
Lidmaatschap na 1 juli €12,50
eenmalig instap geld €12,50
____ x
€ 17,50
€ _____
____ x
€ 25,--
€ _____
TOTAAL TE BETALEN
€ _____
Betaling is alleen mogelijk via éénmalige machtiging vooraf en niet meer (contant) op de keuringsdag zelf.
Hierbij verleen ik de GCDHA een éénmalige machtiging om het totaal bedrag van € _________________ af te schrijven van mijn
IBAN: ______________________________________________________ o.v.v. keuring GCDHA Emmen.
___________________________________________________________________
Handtekening
_____________________________________________________________
Plaats en datum
Dit document met een kopie van het paspoort opsturen of mailen naar:
GCDHA, Postbus 118, 9530 AC Borger
Email: [email protected]