EMDR - Marja van Deursen

7%4%.3#(!0
"EHANDELINGVANTRAUMATISCHE
VERLOSKUNDIGEERVARINGENMETEYE
MOVEMENTDESENSITIZATIONAND
REPROCESSING%-$2
4WEEGEVALSBESCHRIJVINGEN
Marja van Deursen-Gelderloos en Esther Bakker
Samenvatting
A De betrokkene is blootgesteld geweest aan een intens
Tussen één en drie procent van de vrouwen in westerse
schokkende ervaring en
landen ervaart na de baring ernstige psychische klachten
vertoonde emotionele reacties zoals angst, hulpeloos-
als gevolg van hun bevallingservaring, waarmee zij
heid of afschuw.
voldoen aan de criteria voor een posttraumatische
B De gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd,
stressstoornis. Dit artikel beschrijft aan de hand van twee
bijvoorbeeld in de vorm van recidiverende en zich
gevalsbeschrijvingen hoe behandeling met Eye Movement
opdringende, onaangename herinneringen, akelige
Desensitization and Reprocessing (EMDR) deze vrouwen
dromen of flashbacks.
kan helpen bij het verwerken van hun traumatische
verloskundige ervaringen.
C Aanhoudend vermijden van prikkels, zoals gedachten,
gevoelens, activiteiten en plaatsen, die bij het trauma
hoorden.
Inleiding
D Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkel-
De geboorte van een kind is een complexe gebeurtenis
baarheid, zoals slaap- en concentratieproblemen,
die kan leiden tot een variatie van psychologische
overmatige waakzaamheid en schrikreacties.
reacties, zowel positief als negatief. Negatieve bevallingservaringen kunnen leiden tot psychische stoornissen zoals
postpartum depressie, kraambedpsychose en posttraumatische stressstoornis (PTSS) [1-3]. Uit het onderzoek van
Ayers en Pickering
[4]
blijkt dat 2,8 procent van de
E De duur van de stoornis is langer dan een maand
(symptomen van B, C en D).
F De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of
beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of
het functioneren op andere belangrijke terreinen.
vrouwen zes weken postpartum voldeed aan de criteria
voor PTSS. Zes maanden na de bevalling was dit nog
Hoewel PTSS aanvankelijk in verband werd gebracht met
1,5 procent van de vrouwen. Dezelfde percentages
oorlog, geweld en rampen, is gebleken dat een dergelijke
[2]
worden gevonden in het review van Olde et al. . De
stoornis ook kan volgen op bedreigende medische
auteurs spreken liever van een PTSS- profiel, omdat niet
ervaringen. In de verloskunde kan het daarbij gaan om
alle criteria van PTSS (A, E en F) aanwezig waren in de
een miskraam [6], om zwangerschapsgerelateerde
meeste onderzochte studies.
aandoeningen als pre-eclampsie [7] of traumatische
ervaringen tijdens de bevalling [8]. Soet et al. [8] stellen in
De belangrijkste diagnostische criteria voor PTSS zijn, volgens
hun onderzoek naar prevalentie en voorspellers van
de beknopte handleiding van het vierde Diagnostisch en
traumatische ervaringen tijdens de bevalling vast, dat 34
Statisch Handboek van Psychische Stoornissen (DSM-IV)[5]:
procent van de deelnemers de bevalling traumatisch vond.
Twee vrouwen (1,9%) ontwikkelden alle symptomen van
Marja C. van Deursen-Gelderloos is gezondheidswetenschapper
een PTSS en 31 vrouwen (30,1%) vertoonden enkele
(geestelijke gezondheidkunde), EMDR-therapeut en verloskundige.
symptomen van PTSS. Zowel factoren vóór de bevalling,
Ze heeft een psychologiepraktijk voor mensen met traumatische
zoals een geschiedenis van seksuele trauma’s en weinig
verloskundige ervaringen in Deurne; Esther C. Bakker is universitair
sociale steun - als factoren tijdens de bevalling. Pijn in de
docent gezondheidspsychologie aan de Open Universiteit.
eerste fase van de ontsluiting, gevoelens van machteloos-
30
4V6MEIs+./6
7%4%.3#(!0
heid, niet-uitgekomen verwachtingen, medische interven-
artikel beschrijft de voorgeschiedenis en de behandeling
ties en interactie met het medisch personeel - bleken
in een Nederlandse eerstelijns praktijk van twee vrouwen
significante voorspellers te zijn voor een traumatische
met traumatische verloskundige ervaringen.
bevalling. De pijn, die ervaren wordt tijdens de bevalling,
niveau van sociale steun, zelfvertrouwen, interne locus of
Cliënt A
control, kwetsbaarheid voor angst en coping waren
Cliënt A, een 29-jarige vrouw was twee jaar ervoor
significante voorspellers voor het ontwikkelen van PTSS-
bevallen, via een sectio, van een gemelli. Sinds die tijd
symptomen na de bevalling. De subjectieve bevallings-
kon cliënt nauwelijks praten over datgene wat haar
ervaring blijkt daarbij niet altijd overeen te komen met de
overkomen was en werd ze telkens overmand door
[9]
objectieve gebeurtenissen tijdens de baring . Een baring
emoties wanneer er in haar omgeving gesproken werd
die door de behandelaar als routinebevalling wordt
over zwangerschap en bevallen.
gezien kan door de betreffende vrouw als traumatisch
De zwangerschap werd gecompliceerd door een opname
worden ervaren.
bij 34 weken in verband met een negatieve discongruentie
bij één van de kinderen. Bij 36 weken braken de vliezen
Vrouwen met posttraumatische stressstoornis als gevolg
spontaan. Vijfentwintig uur na het breken van de vliezen
van een traumatische verloskundige ervaring herstellen
bereikte zij volledige ontsluiting. Cliënt had op dat
meestal niet spontaan [10]. Voor de behandeling van PTSS
moment al epiduraal anesthesie. Na een uur persen,
wordt cognitieve gedragstherapie en EMDR als voorkeurs-
zonder resultaat, is overgegaan op een sectio.
therapie geadviseerd [11,12]. De focus van dit artikel is op
Bij het maken van de incisie bleek dat cliënt de pijn nog
EMDR gericht.
voelde. Zij heeft vervolgens een roesje gekregen.
Voor cliënt zijn er aan de bevalling drie beladen trauma-
EMDR
gerelateerde herinneringsbeelden overgebleven:
De ontwikkeling van EMDR is ontstaan na een toevallige
1. vastgebonden op de operatietafel, verpleegkundige
observatie door de Amerikaanse psychologe Francine
naast haar die haar kind aan haar laat zien;
Shapiro. Tijdens het maken van een wandeling kwam er
een onprettige jeugdherinnering in haar naar boven. De
negatieve, emotionele lading verminderde drastisch nadat
haar ogen spontaan enkele keren snel heen en weer
2. vastgebonden op de operatietafel, met een arm van de
verpleegkundige die het kapje vasthoudt;
3. in ziekenhuisbed met verpleegkundige die de baarmoeder uitdrukt.
bewogen. Zij suggereerde dat zijwaartse oogbewegingen
Na de intake wordt cliënt uitgebreid voorgelicht over de
de cognitieve verwerking van traumatische herinneringen
behandeling met EMDR. In een volgende sessie wordt
bevorderen. Zij is gaan experimenteren met cliënten en
gevraagd hoeveel spanning het nog oplevert om naar de
uiteindelijk heeft dit geleid tot de ontwikkeling van een
beelden te kijken. Deze scores waren respectievelijk: 8 á
geprotocolleerde procedure [13,14].
9, 8 en 6 á 7 op een schaal van 0 (neutraal of niet naar)
In het basisprotocol van EMDR wordt de cliënt gevraagd
tot 10 (zo naar als maar kan).
om tijdens het ophalen van herinneringen aan een
Deze herinneringsbeelden werden in de hierboven
trauma tegelijkertijd de ogen ritmisch en horizontaal heen
beschreven volgorde in vier sessies van elk een uur
en weer te bewegen door de vingers van de therapeut te
bewerkt met het EMDR-basisprotocol voor traumatische
volgen. De cliënt doet vervolgens verslag van bijbehorende
herinneringen [14]. Na de eerste sessie kon cliënt al,
gedachten en gevoelens. De reeksen oogbewegingen
zonder overmand te worden door emoties, over de
worden herhaald totdat de cliënt aangeeft dat de
situatie praten met anderen. Na de vierde sessie voelde ze
herinnering (vrijwel) geen stress oproept. Vervolgens krijgt
zich een stuk rustiger, was het neutraal (score 0) voor
de cliënt de instructie een positieve gedachte in verband
haar om de beelden op te roepen en was ze niet meer
met de herinnering te herhalen.
bezig met de bevalling.
Uit gecontroleerd onderzoek blijkt dat zijwaartse oogbewegingen de levendigheid en emotionaliteit van onplezierige autobiografische herinneringen verminderen
[15,16]
.
Cliënt B
Cliënt B, een 33-jarige vrouw, had op het moment van
aanmelden geen klachten, maar haar echtgenoot vroeg
Ook voor het verwerken van traumatische verloskundige
of ze niet eens wilde praten met een psycholoog in verband
ervaringen kan EMDR worden ingezet. Uit eerdere
met de kinderwens. Het echtpaar wilde graag een aantal
gevalsstudies blijkt dat behandeling met EMDR leidt tot
kinderen, maar na de geboorte van haar eerste kind,
een reductie van posttraumatische stresssymptomen bij
vond cliënt dat ze zeer gelukkig was met een kind en
deze vrouwen, zowel bij niet-zwangere vrouwen als bij
wilde ze absoluut geen kinderen meer. De hulpvraag van
vrouwen die opnieuw in verwachting waren [17,18]. Dit
cliënt luidde: graag ondersteuning bij het maken van
4V6MEIs+./6
31
7%4%.3#(!0
keuzes omtrent mogelijke gezinsuitbreiding. Drie jaar
Uit een onderzoek van Gottvall en Waldenström [19] naar
geleden was ze zwanger van haar eerste kind. De eerste
de impact van een traumatische geboorte ervaring op de
vier maanden stonden in het teken van zwangerschaps-
voortplanting blijkt dat vrouwen met een negatieve ervaring
braken, daarna kwam ze 25 kilo aan. Cliënt heeft zich de
bij de baring van hun eerste kind, minder kinderen kregen
hele zwangerschap ongelukkig gevoeld. In verband met
en een langere interval hadden tot een eventuele volgende
voortijdig gebroken vliezen werd cliënt ingeleid. De
zwangerschap. Een groot aantal vrouwen zal als gevolg
dochter werd geboren met behulp van een vacuüm-
van een traumatische ervaring tijdens een eerste zwanger-
extractie en de bevalling werd verder gecompliceerd
schap of baring, ervoor kiezen om niet opnieuw zwanger
doordat cliënt bij elke perswee moest braken. Vervolgens
te worden. Om deze reden is het aan te raden vrouwen
moest de placenta manueel verwijderd worden waarbij
die symptomen van posttraumatische stress vertonen na
cliënt veel bloed verloor. Ze heeft hiervoor bloedtrans-
de baring tijdig te signaleren en hen te wijzen op de
fusies gekregen en staaltabletten. Haar dochter moest na
mogelijkheden voor behandeling. De nacontrole biedt
de bevalling opgenomen worden op de couveuse-
hiervoor mogelijkheden. Tijdens de nacontrole zouden aan
afdeling met koorts. Tijdens het vertellen van het verhaal
iedere cliënt bijvoorbeeld vragen gesteld kunnen worden als
wordt cliënt erg emotioneel. Cliënt heeft naar aanleiding
‘heb je last van herhalend terugkerende, zich opdringende
van de bevalling twee beladen herinneringsbeelden:
beelden over je bevalling?’, ‘droom je akelig over de
1. Onder de douche gezet worden met al die pijn. Cliënt
bevalling?’, ‘probeer je te vermijden aan de bevalling te
voelde zich alleen en dacht dat ze dood ging. Haar
denken of erover te praten?’ of ‘word je in je dagelijks
man lag te slapen.
functioneren belemmerd door gedachten of beelden over
2. Cliënt hoorde dat de vacuüm losschoot en haar man,
je bevalling?’. Worden deze vragen bevestigend beantwoord,
met nierbekkentje, houdt haar omhoog, terwijl zij niet
dan zou de cliënt doorverwezen moeten worden naar de
kan ophouden met braken.
huisarts voor verder onderzoek naar mogelijke PTSS.
Na de intake wordt cliënt uitvoerig voorgelicht over de
Het signaleren van symptomen van posttraumatische
behandeling met EMDR.
stress vraagt een kritische blik van de (verloskundig)
In het volgende gesprek wordt gevraagd hoe naar het
zorgverlener. Niet in de laatste plaats vanwege de
nog is, of hoeveel spanning het geeft om de beelden op
discrepantie tussen de objectieve gebeurtenissen tijdens
te roepen. De spanning die het oproept om naar de beelden
de baring en de subjectieve beleving daarvan door de
te kijken zijn respectievelijk 9 en 8 op een schaal van 0
barende [9]. Veel vrouwen zullen hun klachten niet direct
(neutraal of niet naar) tot 10 (zo naar als maar kan). In
naar voren brengen en/of het idee hebben dat hun klachten
drie sessies worden de traumatische beelden met het
normaal zijn na een baring en dat deze ‘erbij horen’. Ze
EMDR-basisprotocol voor traumatische herinneringen [14]
hebben immers een (hopelijk) gezond kind gekregen, dus
bewerkt. In de derde sessie kon cliënt de beelden oproepen
willen niet zeuren over eventuele negatieve herinnerings-
zonder iets van spanning te voelen (score 0, neutraal). Als
beelden die zij zelf aan de bevalling hebben overgehouden.
afsluiting heeft cliënt en haar partner nog een gesprek met
Bovendien is het vermijden van prikkels die bij het trauma
de gynaecoloog, die haar bij de bevalling had geholpen.
horen één van de kenmerken van posttraumatische
Na de behandeling kan cliënt neutraal naar haar ervaringen
stressstoornis, wat ervoor kan zorgen dat vrouwen zo min
kijken, waardoor ze nu een betere keuze kan maken over
mogelijk willen worden herinnerd aan de negatieve
een mogelijke kinderwens.
herinneringsbeelden van hun bevalling. Dit blijkt ook uit
de gevalsbeschrijvingen van Sandström et al. [17]. Toch is
32
Discussie
het belangrijk om symptomen van posttraumatische
Deze twee gevalsbeschrijvingen laten zien dat behandeling
stress zo vroeg mogelijk op te sporen, zodat deze tijdig
met EMDR vrouwen met een traumatische verloskundige
behandeld kunnen worden en verdere gevolgen kunnen
ervaring kan helpen bij het verwerken van dit trauma.
worden voorkomen.
Deze resultaten komen overeen met de beschrijvingen uit
De voorkeur gaat uit naar behandeling voorafgaand aan een
studies, waarin een reductie van posttraumatische stress-
eventuele volgende zwangerschap, vanwege de mogelijke
symptomen werd gevonden bij vrouwen met bevallings-
stressinducerende effecten van de behandeling [17,20].
trauma [17,18]. Onderzoek op grotere schaal is nodig om de
Hiermee kunnen tevens langetermijngevolgen voor de
effectiviteit van EMDR als behandelmethode voor
vrouw en haar gezin beperkt worden, en worden
traumatische verloskundige ervaringen verder te onder-
eventuele keuzes met betrekking tot de kinderwens niet
bouwen. EMDR biedt mogelijk voordelen boven behande-
negatief beïnvloed door eerdere traumatische ervaringen.
ling met cognitieve gedragstherapie, aangezien er met
Tot slot kan tijdige behandeling een invloed hebben op
EMDR binnen een korte tijd positieve resultaten behaald
het aantal electieve sectio’s, aangezien vrouwen met
kunnen worden.
angst voor de baring eerder aandringen op een sectio [21].
4V6MEIs+./6
7%4%.3#(!0
Conclusie
Bij een posttraumatische stresstoornis als gevolg van een
traumatische verloskundige ervaring kan behandeling met
'ERDAMETPENSIOEN
EMDR uitkomst bieden. Voor de tijdige opsporing van
vrouwen met posttraumatische stresssymptomen kan het
Het moet wel heel raar gelopen zijn als u nooit contact
zinvol zijn tijdens de nacontrole te vragen naar zich
hebt gehad met Gerda van Manson. Ruim 28 jaar was zij
opdringende beelden, nare dromen, vermijding of
secretaresse bij de KNOV, u moet haar wel eens aan de
belemmeringen in het dagelijks functioneren als gevolg
lijn hebben gehad. Maar vanaf 15 mei 2013 is dat niet
van de bevalling. Vrouwen bij wie PTSS vermoed wordt
meer mogelijk. Gerda bergt dan haar spullen op en
kunnen worden doorverwezen voor psychologische
neemt afscheid van de KNOV. Ze gaat met pensioen.
behandeling, zodat lange termijn gevolgen voor de vrouw
“Maar zeker niet achter de geraniums,” is een van de
en haar gezin beperkt kunnen worden. Q
eerste opmerkingen die deze vitale pensionada maakt.
“Ik krijg meer tijd voor kinderen en kleinkinderen en ga
Literatuur
wat vrijwilligerswerk doen. Natuurlijk blijf ik bridgen en
(ENSHAW##OX*"ARTON*-ODERNMANAGEMENTOFPERINATALPSYCHIATRICDISORDERS
tennissen en voor die tenniscompetitie hoef ik geen vrije
,ONDON4HE2OYAL#OLLEGEOF0SYCHIATRISTS
dagen meer op te nemen. En ik ga wat vaker met
/LDE%(ART/+LEBER23ON-0OSTTRAUMATICSTRESSFOLLOWINGCHILDBIRTHAREVIEW
#LINICAL0SYCHOLOGY2EVIEW
vakantie.”
7EWERINKE!(ONIG!(ERES-("7ENNINK*-"0SYCHIATRISCHESTOORNISSENBIJ
ZWANGERENENKRAAMVROUWEN.ED4IJDSCHR'ENEESKD
!YERS30ICKERING!$$OWOMENGETPOSTTRAUMATICSTRESSDISORDERASARESULTOF
CHILDBIRTH!PROSPECTIVESTUDYOFINCIDENCE"IRTH
!MERICAN0SYCHIATRIC!SSOCIATION"EKNOPTEHANDLEIDINGBIJDE$IAGNOSTISCHE#RITERIA
VANDE$3-)642"UREAUEDITIE7ASHINGTON$#!MERICAN0SYCHIATRIC!SSOCIATION
%NGELHARD)-(OUT-!3CHOUTEN%'76ERBANDTUSSENNEUROTICISMEENLAAG
OPLEIDINGSNIVEAUENDEKANSOPPOSTTRAUMATISCHESTRESSSTOORNISBIJVROUWENNAEEN
MISKRAAMOFDOODGEBOORTE.ED4IJDSCHR'ENEESKD
%NGELHARD)-2IJ-"OULLART)%KHART4(!3PAANDERMAN-%!VANDEN(OUT-!
0EETERS,,(0OSTTRAUMATICSTRESSDISORDERAFTERPREECLAMPSIAANEXPLORATORYSTUDY
'ENERAL(OSPITAL0SYCHIATRY
3OET*%"RACK'!$ILORIO#0REVALENCEANDPREDICTORSOFWOMENSEXPERIENCEOF
In 1990 kwam Gerda in vaste dienst. Daarvoor was zij als
PSYCHOLOGICALTRAUMADURINGCHILDBIRTH"IRTH
een viertal jaren als oproepkracht beschikbaar. “Ach, we
"ECK#4"IRTHTRAUMAnINTHEEYEOFTHEBEHOLDER.URS2ESn
zaten nog in Berg en Bos, de KNOV was maar een kleine
3ÚDERQUIST*7IJMA"7IJMA+4HELONGITUDINALCOURSEOFPOSTTRAUMATICSTRESSAFTER
vereniging met een bestuur en een algemeen secretaris
CHILDBIRTH*0SYCHOSOM/BSTET'YNAECOLn
2ICHTLIJNHERZIENINGVANDEMULTIDISCIPLINAIRERICHTLIJN!NGSTSTOORNISSEN2ICHTLIJNVOOR
die het bureau leidde. En er was een beleidsmedewerker.
DEDIAGNOSTIEKBEHANDELINGENBEGELEIDINGVANVOLWASSENPATIÑNTENMETEENANGST
Het was klein en knus, de Cathrina Schrader Stichting
STOORNIS/PGEHAALDVANHTTPWWWGGZRICHTLIJNENNLUPLOADEDDOCS-$2
was nog bij ons; we vierden alles wat er te vieren viel.
!NGSTSTOORNISSENEERSTEUPDATEPDFOPJANUARI
,APP,+!GBOKOU#0ERETTI#3&ERRERI&-ANAGEMENTOFPOSTTRAUMATICSTRESS
Profiteerden mee van de komst van Sinterklaas in het
DISORDERAFTERCHILDBIRTHAREVIEW*0SYCHOSOM/BSTET'YNECOLn
toenmalige ziekenhuis Berg en Bos, altijd leuk altijd
3HAPIRO&%YE-OVEMENT$ESENSITIZATION!NEWTREATMENTFOR0OST4RAUMATIC
gezellig.” Geleidelijk aan groeide de vereniging, niet
3TRESS$ISORDER*"EHAV4HER%XP0SYCHIAT
alleen in ledenaantal, maar vooral ook in professionaliteit.
$E*ONGH!TEN"ROEKE%(ANDBOEK%-$2,ISSE3WETS:EITLINGER
6ANDEN(OUT--URIS03ALEMINK%+INDT-!UTOBIOGRAPHICALMEMORIESBECOME
“De lijntjes werden wat langer, de afstand wat groter, er
LESSVIVIDANDEMOTIONALAFTEREYEMOVEMENTS"R*#LIN0SYCHOL
kwam een directie, er kwamen afdelingen. Er kwam meer
6ANDEN(OUT-!"ARTELSKI.%NGELHARD)-/N%-$2%YEMOVEMENTSDURING
overleg. Iedereen moest zijn/haar weg vinden.
RETRIEVALREDUCESUBJECTIVEVIVIDNESSANDOBJECTIVEMEMORYACCESSIBILITYDURINGFUTURE
Natuurlijk vertrekt Gerda van Manson met de langste
RECALL#OGN%MOTION
3ANDSTRÚM-7IBERG"7IKMAN-7ILLMAN!+(ÚGBERG5!PILOTSTUDYOFEYE
staat van dienst binnen de vereniging niet onopgemerkt.
MOVEMENTDESENSITISATIONANDREPROCESSINGTREATMENT%-$2FORPOSTTRAUMATICSTRESS
Over het hoe en wat worden geen mededelingen
AFTERCHILDBIRTH-IDWIFERYn
gedaan. Gerda leest dit tijdschrift ook. Vandaar… Q
3TRAMROOD#!)VANDER6ELDE*$OORNBOS"0AARLBERG+-7EIJMAR3CHULTZ7#-
VAN0AMPUS-'4HEPATIENTOBSERVER%YE-OVEMENT$ESENSITIZATIONAND2EPROCES
SINGFORTHETREATMENTOFPOSTTRAUMATICSTRESSFOLLOWING#HILDBIRTH"IRTH
'OTTVALL+7ALDENSTRÚM5$OESATRAUMATICBIRTHEXPERIENCEHAVEANIMPACTON
FUTUREREPRODUCTION"R*/BSTET'YNAECOL
3HAPIRO&%YE-OVEMENT$ESENSITIZATIONAND2EPROCESSINGBASIC0RINCIPLESPROTO
COLSANDPROCEDURESNDED.EW9ORK'UILFORD0RESS
3TJERNHOLM960ETERSSON+%NEROTH%#HANGEDINDICATIONSFORCESAREAN
SECTION!CTAOBSTETGYNECOLSCAND
4V6MEIs+./6
33