Een brug in de zijdelingse delen

Hoeveel implantaten zijn noodzakelijk?
Een brug in de
zijdelingse delen
In deze editie van ‘’Vast en Zeker’’ gaan wij in op de vraag hoeveel implantaten
gewenst zijn voor de vervaardiging van een brug op implantaten in de zijdelingse
delen. De ideale hoeveelheid implantaten voor vaste brugconstructies en bij
frontvervangingen komen in een latere editie aan de orde.
Frank Andriessen en David Rijkens
B
ij het vervaardigen van een brug op
implantaten in de zijdelingse delen
komt regelmatig de vraag naar boven
hoeveel implantaten - als nieuwe - noodzakelijk zijn. Vroeger hanteerde men de regel dat voor elk te vervangen element een
implantaat teruggeplaatst moest worden.
Er waren zelfs behandelaars die van mening waren dat een molaar vervangen zou
moeten worden door twee implantaten.1
Inmiddels is bekend dat het plaatsen van
twee implantaten met een 3-delige brugconstructie in de zijdelingse delen meestal
een betrouwbare keuze is. Voordelen hiervan zijn de lagere kosten en een betere reinigbaarheid.
Nieuwe inzichten
Afbeelding 1: Vroeger werden soms meerdere implantaten ter vervanging van 1 molaar
geplaatst1
In 2008 verscheen in het NTvT een artikel
met aanbevelingen voor de orale implantologie. 2 Hierin werd geadviseerd om, op
basis van de toen bekende literatuur, voor
elke te vervangen (pre-)molaar een implantaat te plaatsen. Als het de vervanging
van meer dan drie elementen betreft kan
men overwegen een vierdelige brug op drie
implantaten te vervaardigen, aldus de auteurs. De afgelopen jaren zijn de inzichten
over de noodzakelijke hoeveelheid implantaten behoorlijk veranderd. Het vervangen
van meerdere verloren elementen door
evenveel implantaten wordt vaak als overtreatment gezien met onnodig hoge kosten
voor de patiënt. Bekend is inmiddels dat
Afbeelding 2: Een gebroken implantaat
met een smalle diameter
Afbeelding 3a en 3b: Implantaat geplaatst in een kaak met extreme verticale resorptie.
Een zeer lange kroon is het resultaat.
Afbeelding 4: Gescheurd implantaat (zie
pijltjes) veroorzaakt door overbelasting
Afbeelding 5: Gebroken abutment door
overbelasting
een driedelige brug op twee implantaten een betrouwbare behandeloptie is.3
hun invloed per patiënt individueel
te worden bepaald. De volgende factoren zijn van belang:
Osseointegratie / overbelasting
1. Diameter van de implantaten
Een van de belangrijkste factoren
is de diameter van het implantaat.
Implantaten met een bredere diameter zijn immers sterker dan smalle
implantaten en zullen minder snel
breken. 9 Tevens blijkt uit onderzoek
dat er behoorlijke sterkteverschillen
bestaan tussen verschillende merken en ontwerpen implantaten. 10
Daarbij speelt het ontwerp van de
connectie tussen het abutment en
het implantaat een belangrijke rol.
11, 12
Zo blijken implantaten met een
interne connectie sterker te zijn dan
implantaten met een externe connectie. 13
In situaties waarbij hoge krachten te
verwachten zijn, zoals bij een grote
brug in de zijdelingse delen, heeft
het gebruik van smalle implantaten
met een diameter van < 4.0mm dus
niet direct de voorkeur. Vanwege de
grote vraag naar smalle implantaten
richten fabrikanten zich momenteel
op het versterken van deze implantaten. Dit wordt gedaan door aanpassingen door te voeren van hun
connecties of materiaal waarvan het
implantaat wordt gemaakt. 14, 15
Maar hoe zit het dan met een vierdelige of een vijfdelige brug? Zijn hiervoor twee implantaten ook voldoende? Een concreet antwoord hierop is
lastig te geven omdat vele factoren
meewegen. Allereerst is natuurlijk
een goede osseointegratie van het
implantaat van groot belang. Hoewel onderhevig aan veel discussie
blijkt deze verbinding tussen bot en
het implantaat zeer sterk te zijn. Osseointegratie blijkt moeilijk te verbreken door overbelasting. Bewijs
dat overbelasting leidt tot botverlies
(met als voorwaarde dat de patiënt
een goede mondhygiëne heeft) ontbreekt vooralsnog.4-6. Een te hoge
belasting zal in de meeste gevallen
leiden tot breuk van het implantaat,
abutment, abutmentschroef of schade aan de brug zelf en niet tot verbreking van de osseointegratie. 7,8
Factoren die meespelen
Voor de bepaling van de hoeveelheid
implantaten die nodig zijn voor een
brug zijn diverse factoren van belang. Bij het opstellen van het behandelplan dienen deze factoren en
dentista| 39
Tandarts
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
2. Lengte van de implantaten
Vroeger werden bij voorkeur implantaten geplaatst met een lengte van
minimaal 12mm tot wel 16 mm. Inmiddels is men hier behoorlijk op teruggekomen en worden in de meeste
situaties implantaten geplaats met
een lengte van 8-12mm. Ook kortere
implantaten zijn tegenwoordig verkrijgbaar en korte termijn studies
(!) laten veelbelovende resultaten
zien. Langetermijn resultaten over
de prestaties van deze korte implantaten (<9mm) ontbreken vooralsnog.
16-19
Bij patiënten met forse verticale resorptie kunnen korte implantaten
soms uitkomst bieden, omdat een
sinuslift of een lastige verticale botopbouw hiermee kan worden vermeden. In deze situaties moet dan
vaak wel een lange klinische kroon
worden vervaardigd om dit verticale verlies te compenseren. Een lange
kroon met een kort implantaat betekent ook een langere hefboom waardoor de krachten op de kroon-implantaatverbinding groter worden. 20
Bij een dergelijk lange hefboom komen de grootste krachten terecht op
de verbinding tussen het implantaat
en de kroon, met een mogelijk breuk
als gevolg. 21, 22 Om dit te voorkomen
wordt dan ook geadviseerd om in
deze situaties met lange klinische
kronen enkel korte brugconstructies
te vervaardigen. 23
3. Botsituatie
Hoewel niet bewezen, lijkt ook de
botsituatie van belang. Als er sprake is van een grote botaugmentatie,
sinuslift, of een slechte botkwaliteit
kan het soms verstandig zijn meerdere implantaten te plaatsen. 24
4. Knarsgewoonten / bruxisme
Als vanzelfsprekend spelen ook de
−
−
−
−
krachten die de patiënt op de constructie
uitoefent een grote rol. Deze krachten kunnen enorm zijn bij klemmers en knarsers.
Bij deze patiëntencategorie is er dus een
grotere kans op technische complicaties
zoals loslaten,of zelfs het breken van de
suprastructuur.25 Bij mensen met extreme
parafuncties is het dan ook verstandig bredere implantaten te gebruiken en eventueel te kiezen voor minder lange brugconstructies. Bij extreme bruxisten kan zelfs
gekozen worden om één implantaat per te
vervangen element te plaatsen.26
Conclusies
Globaal gezien kan men voor de zijdelingse
delen de volgende vuistregel aanhouden:
Literatuurlijst
• Eén kroon: één implantaat
• Twee kronen: twee implantaten
• Driedelige brug: twee implantaten
• Vierdelige brug: twee implantaten
• Vijfdelige brug: drie implantaten
•Zesdelige brug: drie implantaten of vier
implantaten (twee driedelige bruggen)
Uiteraard moet rekening worden gehouden met de besproken risicofactoren zoals
lengte en diameter van het implantaat, botkwaliteit, lengte van de klinische kroon en
de te verwachten belasting op het implantaat. Voor iedere patiënt moeten deze factoren individueel worden afgewogen om
tot het meest voorspelbare behandelplan
te komen.
luation of a new commercial titanium-zirconium alloy dental
1. Michael Moscovitch, DDS Molar Restorations Supported
by 2 Implants: An Alternative to Wide Implants J Can Dent
Assoc 2001; 67(9):535-9
2. Meijer HJA, Raghoebar GM, Wismeijer D, Bruggenkate CM
ten.Aanbevelingen voor orale implantologie. Aanbevelingen
voor orale implantologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115:
481-488
3. Yi YJ1, Lee JY, Kim YK.Comparative clinical study of
three-unit fixed partial prostheses supported by two or
three implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013 JulAug;28(4):1110-5.
4. Rungruanganunt P, Taylor T, Eckert SE, Karl M.The effect of
static load on dental implant survival: a systematic review. Int
J Oral Maxillofac Implants. 2013 Sep-Oct;28(5):1218-25.
5. Naert I, Duyck J, Vandamme K. Occlusal overload and bone/
implant loss. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:95-107
6. Chang M, Chronopoulos V, Mattheos N.Impact of excessive occlusal load on successfully-osseointegrated dental implants: a literature review. J Investig Clin Dent. 2013
Aug;4(3):142-50
7. RJ.To what extent does the crown-implant ratio affect
the survival and complications of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009
Sep;20 Suppl 4:67-72.
8. Urdaneta RA1, Rodriguez S, McNeil DC, Weed M, Chuang SK.The effect of increased crown-to-implant ratio on
single-tooth locking-taper implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Jul-Aug;25(4):729-43.
9. R.Steven Boggan, J.Todd Strong, Carl E. Misch, Martha
Warren Bidez Influence of hex geometry and prosthetic table
width on static and fatigue strength of dental implants . The
Journal of Prosthetic Dentistry, Volume 82, Issue 4, October
1999, Pages 436–440
10. Lennart Möllersten, Paul Lockowandt, Lars-Åke Lindén.
Comparison of strength and failure mode of seven implant
systems: An in vitro test. The Journal of Prosthetic Dentistry.
Volume 78, Issue 6, December 1997, Pages 582–591
11. Lars Steinebrunner, Stefan Wolfart,Klaus Ludwig and Matthias Kern.b Implant–abutment interface design affects fatigue and fracture strength of implants Clinical Oral Implants
Research Volume 19, Issue 12, pages 1276–1284, December
2008
12.Ameen Khraisat, Roxana Stegaroiu, Shuichi Nomura,
Osamu MiyakawaFatigue resistance of two implant/abutment
joint designs. The Journal of Prosthetic Dentistry Volume 88,
Issue 6, December 2002, Pages 604–610
13. Sailer I1, Philipp A, Zembic A, Pjetursson BE, Hämmerle
CH, Zwahlen MA systematic review of the performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant
reconstructions. . Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl
4:4-31.
14. Wu AY1, Hsu JT, Huang HL. An in vitro biomechanical eva-
implant: a pilot study. Implant Dent. 2014 Oct;23(5):534-8
15. Stanford C, Raes S, Cecchinato D, Brandt J, Bittner N.
Clinical interim data from a prospective, randomized, controlled, multicentre, 5-year study comparing two versions of an
implant system Clin Oral Implants Res 2013;24(Supplement
9):150.
16. Alberto Monje, , Jia-Hui Fu, Hsun-Liang Chan, Fernando
Suarez, Pablo Galindo-Moreno, Andrés Catena and Hom-Lay
Wang. Do Implant Length and Width Matter for Short Dental
Implants (6- 9 mm)? A Meta-Analysis of Prospective Studies.
J Periodontol 2013 Dec 1;84(12):1783-91.
17. Elsa Menchero-Cantalejo, Cristina Barona-Dorado, Miriam Cantero-Álvarez, Fernando Fernández-Cáliz, José-Mª
Martínez-González Meta-analysis on the survival of short implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Jul 1;16 (4).
18. Lee SA, Lee CT, Fu MM, Elmisalati W, Chuang SK. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials for the Management of Limited Vertical Height in
the Posterior Region: Short Implants (5 to 8 mm) vs Longer
Implants (> 8 mm) in Vertically Augmented Sites. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2014 Sep-Oct;29(5):1085-97.
19. Al-Hashedi AA, Taiyeb Ali TB, Yunus N. Short dental implants: an emerging concept in implant treatment. Quintessence Int. 2014 Jun;45(6):499-514
20. Nissan J, Gross O, Ghelfan O, Priel I, Gross M, Chaushu G.
The effect of splinting implant-supported restorations on stress
distribution of different crown-implant ratios andcrown height
spaces. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2990-4.
21. Quaranta A1, Piemontese M, Rappelli G, Sammartino G,
Procaccini M. Technical and biological complications related
to crown to implant ratio: a systematic review. Implant Dent.
2014 Apr;23(2):180-7.
22. Urdaneta RA1, Rodriguez S, McNeil DC, Weed M, Chuang SK.The effect of increased crown-to-implant ratio on
single-tooth locking-taper implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Jul-Aug;25(4):729-43.
23. Sergio Alexandre Gehrke Importance of Crown Height Ratios in Dental Implants on the Fracture Strength of Different
Connection Designs: An In Vitro Study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 10/2013
24. Wang TM, Leu LJ, Wang J, Lin LD.Effects of prosthesis
materials and prosthesis splinting on peri-implant bone stress
around implants in poor-quality bone: a numeric analysis. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2002 Mar-Apr;17(2):231-7.
25. Hsu YT1, Fu JH, Al-Hezaimi K, Wang HL. Biomechanical implant treatment complications: a systematic review
of clinical studies of implants with at least 1 year of functional loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 JulAug;27(4):894-904.
26. Lobbezoo, J.E.I.G. Brouwers, M.S. Cune, M. Naeije Tandheelkundige implantaten bij bruxisten Ned Tijdschr Tandheelkd maart 2004 ; 111: 085-90
Frank Andriessen is werkzaam
als tandarts-implantoloog bij het
Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant.nl)
te Rotterdam. David Rijkens is
werkzaam als tandart-implantoloog bij Mondzorg Velsen (www.
mondzorgvelsen.nl), Mondzorg
Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl) en Tandartspraktijk
Prakken te Emmen.
Zij zijn daarnaast beiden cursusleider en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA
www.acta-de.nl.
dentista| 41
Tandarts
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager