Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en

Protocollenboek
Voorbehouden en Risicovolle
en Overige handelingen
Hoofdstuk
Decubitus
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus
Inhoudsopgave
Huid, bouw en functie ........................................................................................................................................ 3
Time-model en wondbehandeling ..................................................................................................................... 5
Decubitus - definities - begrippen ...................................................................................................................... 8
Decubitus en letsel door incontinentie ............................................................................................................. 10
Anamnese........................................................................................................................................................ 12
Decubitus categorieën ..................................................................................................................................... 13
Risicoplaatsen ................................................................................................................................................. 15
Risicoscore ...................................................................................................................................................... 17
Risco bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit ............................................................................ 19
Risco bij verminderde huidconditie .................................................................................................................. 20
Risico bij verminderde bewustzijn ................................................................................................................... 21
Risico bij slechte voedingstoestand ................................................................................................................ 22
Risico bij neurologische stoornis ..................................................................................................................... 24
Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur ..................................................................................................... 25
Nat - droog - balans ......................................................................................................................................... 26
Decubitus preventie ......................................................................................................................................... 27
Niet-wegdrukbare roodheid intacte huid .......................................................................................................... 29
Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar ......................................................................................... 30
Oppervlakkige diepe decubitus met geel beslag ............................................................................................. 31
Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose zonder geel beslag .............................................................. 32
Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose met geel beslag ................................................................... 33
Oppervlakkige diepe decubitus met droge necrose ........................................................................................ 34
Stappenplan decubituspreventie ..................................................................................................................... 35
Zithouding ........................................................................................................................................................ 36
Lighoudingen ................................................................................................................................................... 37
Lopen instructie ............................................................................................................................................... 40
Aandachtspunten decubitus behandeling ....................................................................................................... 41
Wondbehandelingsprodukten .......................................................................................................................... 44
Zitkussens........................................................................................................................................................ 49
Matrassen ........................................................................................................................................................ 50
Onjuiste maatregelen ...................................................................................................................................... 52
WCS Classificatiemodel en productadvies ...................................................................................................... 53
Geraadpleegde bronnen .................................................................................................................................. 56
@ Vilans 18-6-2015
Decubitus 3
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Huid, bouw en functie
Afbeelding: de opbouw van de huid1.
Bouw van de huid
De huid bestaat uit de volgende lagen2:



Opperhuid (epidermis)
De opperhuid is de buitenste laag van de huid. Deze bestaat uit cellen die zich van onderaf
naar boven steeds vernieuwen (celdeling).
De opperhuid bevat geen bloedvaten en zenuwen en bestaat uit twee lagen: de hoornlaag en
de kiemlaag. Deze laag zorgt voor de stevigheid.
lederhuid (dermis)
De lederhuid bestaat uit talgklieren, haren, zweetklieren, zenuwuiteinden, haarzakjes,
bloedvaten en bindweefselcellen.
De bloedvaten zijn voor de voedsel- en zuurstofvoorziening, lymfevaten zorgen voor afvoer
van afvalstoffen en zenuwen zorgen voor tastgevoel, pijngeleiding en temperatuurgevoel.
het onderhuids bindweefsel (subcutis), onder de lederhuid, verbindt de huid met de
onderliggende weefsels. Ze bevat onder andere vetweefsel en bloedvaten.
Functie van de huid
De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam.
De huid heeft de volgende functies:

bedekking en bescherming van het lichaam;

instant houden van een constante lichaamstemperatuur; het onderhuids bindweefsel dient als
eneregieopslag en als isolatie, zodat het lichaam de warmte goed kan vasthouden.

tegengaan van het verlies van lichaamsvocht;

het voelt warmte, koude, druk etc.;

vorming van vitamine D.
Op de huid zitten onschadelijke bacteriën; de huidflora. De normale bacteriële huidflora bestaat
voornamelijk uit commensalen, vriendelijke bacteriën die in symbiose met de eigenaar van de
huid leven. De huidflora vormt met de huid een natuurlijke barrière tegen schadelijke bacteriën.
1
2
© Vilans 06-01-2015
http://www.puurnatuurlijk.nl.
Filmpje Hoe is de huid opgbouwd?:(externe link): website www.gezondheidsplein.nl (externe
link).
Achtergrondinformatie
Huid, bouw en functie: 1 (van 2)
Decubitus 4
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Wond
Bij de verbreking van de normale samenhang van de huid spreken we van een wond.
Injecteren
De functie van de huid wordt ook gebruikt voor injecties, zoals

intracutane injecties, toedienen van medicijnen via de bovenste huidlaag (lederhuid);

subcutane, toedienen van medicijnen via het onderhuidse bindweefsel.
Verouderde huid
Wanneer een mens ouder wordt verandert de huid. Verouderde huid is dun, kwetsbaar, slap
(verlies van elasticiteit) en droog. De huidlagen worden dunner en de vetlagen en elastische
vezels verminderen. De doorbloeding wordt geringer en het aantal zweetklieren wordt kleiner,
waardoor de zuurstofvoorziening en opname voedingstoffen achteruitgaat. De huid beschadigt
gemakkelijker en herstelt minder snel.
Geraadpleegde bronnen

Anatomie en fysiologie van de mens. L.L. Kichmann. Vijftiende herziene druk, Elsevier
gezondheidszorg, Maarssen 2003.

Huidinfo. Veroudering van de huid. www.huidinfo.nl. (geraadpleegd november 2011).
© Vilans 06-01-2015
Achtergrondinformatie
Huid, bouw en functie: 2 (van 2)
Decubitus 5
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
TIME-model en wondbehandeling
Het TIME-model geeft praktische handvatten voor wondbedpreparatie. In het TIME-model wordt
specifiek naar de factoren gekeken die bij het genezingsproces van een wond een rol spelen.
Op deze manier kan er niets over het hoofd worden gezien en wordt een efficiënte manier van
wondbehandeling gecreëerd.
Het TIME-model kan gebruikt worden bij het diagnosticeren van een wond (anamnese) en het
bepalen en evalueren van de wondbehandeling.
Het TIME-model richt zich in 4 stappen op de verschillende factoren die de genezing van de
wond beïnvloeden:
Stap 1. Tissue, het weefsel
Stap 2. Infectie
Stap 3. Moisture, de vocht(on)balans
Stap 4. Edge, de wondrand
- Is er vitaal- of dood weefsel?
- Is er infectie of ontsteking?
- Is de wond te vochtig of te droog?
- Is er een niet-sluitende, of ondermijnende wondrand?
Behandeling van de wond aan de hand van het TIME-model
Stap 1.
Stap 2.
Stap 3.
Stap 4.
Verwijderen dood weefsel (debridement): chirurgisch (door een arts) of
madentherapie.
Wondreiniging en infectiebestrijding: spoelen van een wond of antibacteriële
wondbehandelingsproducten.
Een goede vochtbalans (uitdroging en verweking van wondranden voorkomen):
vochtregulerende wondbehandelingsproducten en het beschermen van wondranden.
Als de eerste 3 stappen met goed resultaat zijn doorlopen, dan is een
genezingsproces zichtbaar vanuit de wondranden en/of vanuit het midden van de
wond.
Het doel van het TIME-model is het creëren van een gezonde wond, zonder dood weefsel en
ziekteverwekkende bacteriën, met weinig wondvocht en een goede doorbloeding. Pas als dat
alles is bereikt kan een wond dicht granuleren (genezen).
Reinigen van de wond
Ten aanzien van het reinigen van de wond gelden de volgende principes:

reinig de wond met kraanwater op lichaamstemperatuur uit een flink stromende kraan 1 (onder
de douche is nog beter) of fysiologisch zout;

oefen bij het spoelen, indien mogelijk onder de douche, zo weinig mogelijk druk uit op de
wond. Irrigatie kan aangewezen zijn bij diepe wonden en/of fistels;

dep na het spoelen de wondranden droog met een gaasje;

gebruik niet routinematig antiseptische middelen. Het kan nodig zijn wanneer besmetting met
bacteriën dient te worden behandeld (na klinisch onderzoek). Bij voorkeur worden
antiseptische middelen alleen gebruikt gedurende een bepaalde tijd of totdat de wond schoon
is en omliggende omgeving vrij is van ontstekingsverschijnselen.
Keuze wondbehandelingsproducten
Voor het creëren van een vochtig wondmilieu wordt (semi) occlusief, dus afsluitend, gewerkt.
Dit kan zowel met conservatieve als met moderne wondbehandelingsproducten.
1
Een wond kan met water uit de kraan worden gereinigd, wanneer de kraan eerst ongeveer 30
seconden flink heeft gestroomd.
© Vilans 21-04-2012
Achtergrondinformatie
Time-model en wondbehandeling: 1 (van 3)
Decubitus 6
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Proces wondbehandeling
Voorbereiding

Stel n.a.v. de wondanamnese (inclusief Time-model) – in overleg met behandelend arts en/of
gespecialiseerd verpleegkundige – het wondbeleid vast en licht de cliënt/mantelzorger in
over de keuze.

Vul een wondbehandelplan formulier in en voeg deze toe aan het zorgdossier.

Verzamel de benodigde wondbehandelingsproducten om de wond te verzorgen.

Informeer de cliënt over de werkwijze.

Installeer de cliënt in een zo comfortabel mogelijke houding.

Zorg voor een verantwoorde werkhoogte voor jezelf.
Behandeling / verbandwisseling

Pas handhygiëne toe en zorg voor een omgeving waarin geen andere werkzaamheden
plaatsvinden om luchtwerveling te voorkomen.

Verwijder de wondbehandelingsproducten op de juiste wijze (bijsluiter).

Reinig de wond volgens voorschrift en dep de wond (en wondranden) droog.

Vergelijk de wond met de beschreven uitgangssituatie:
– beoordeel de wond, bijvoorbeeld: kleur, grootte, diepte, hoeveelheid wondvocht;
– let op complicaties zoals tekenen van klinische infectie, bijvoorbeeld: roodheid, zwelling,
pijn en warmte;
– bekijk en betast de omringende huid: verweking, overgevoeligheid en/of andere
afwijkingen.

Behandel en verbind de wond volgens voorschrift.

Ruim het overgebleven materiaal op en zorg dat er voor de volgende behandeling voldoende
materiaal aanwezig is.
Rapportage na verbandwisseling
Rapporteer (in het zorgdossier, zo mogelijk op apart formulier) bij iedere wondbehandeling:

het effect van het wondbeleid en overige (preventieve) maatregelen;

beschrijf in rapportages de wond in termen als omvang, kleur, geur, exsudaat (wondvocht);

overleg bij bijzonderheden (m.n. infectie verschijnselen) direct met de behandelend arts of
gespecialiseerd verpleegkundige en stel het beleid – in overleg – zo nodig bij.
Evaluatie

evalueer één keer per week de effectiviteit van de wondbehandeling;

koppel dit zo nodig terug aan de arts en/of gespecialiseerd verpleegkundige die het
wondbeleid heeft ingezet. Deze bevindingen worden op een wond-evaluatieformulier in het
zorgdossier genoteerd.
Wanneer het (wond)beleid wordt gewijzigd, dient daarbij de motivatie genoteerd te worden.
Wijzigingen in het wondbeleid zijn voorbehouden aan de behandelend arts of gespecialiseerd
verpleegkundige1.
Overdracht en continuïteit van zorg
Een kopie van een goed, overzichtelijk en consequent geëvalueerd wond-evaluatieformulier kan
gebruikt worden om als overdracht mee te geven bij bezoek aan arts of overplaatsing naar een
andere zorginstelling.
1
© Vilans 21-04-2012
De eerst verantwoordelijke bepaalt of een arts of gespecialiseerd verpleegkundige
ingeschakeld moet worden.
Achtergrondinformatie
Time-model en wondbehandeling: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 7
Bronnen
1. Interactief kenniscentrum voor wondverzorging, TIME-model, 2008
Beslismodel_complexe_wonden d.d. 13-12-2011 (externe link)
2. Wondenboek 2011, hoofdstuk Productinformatie, WCS
3. Smit-nephew, Wondbed Preparatie, z.j. wondbed d.d. 13-12-2011 (externe link)
4. Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011
© Vilans 21-04-2012
Achtergrondinformatie
Time-model en wondbehandeling: 3 (van 3)
Decubitus 8
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus: Definitie en begrippen1
Definitie
“Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal
ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht.”
Decubitus wordt ingedeeld in vier categorieën (I, II, III en IV).
Decubitus ontwikkelt zich als gevolg van de reactie op externe druk en schuifkrachten.
Risicoplaatsen
Decubitus ontstaat meestal op plaatsen waar het botweefsel zich dicht onder de huid bevindt.
Deze plaatsen noemt men risicoplaatsen en dit zijn: stuit, hielen, heupen, ellebogen, oren,
schouderbladen en het achterhoofd.
Druk
Druk (ook wel ‘normaalkracht’ genoemd) is de kracht die loodrecht op de huid en onderliggende
weefsels wordt uitgeoefend.
Als deze druk hoog is, dan worden bloedvaten afgeklemd waardoor er onvoldoende zuurstof en
voedingsstoffen bij de huid en het weefsel onder de huid kunnen komen. Daardoor kunnen
afvalstoffen niet goed afgevoerd worden en ontstaat een beschadiging van het weefsel.
De druk neemt toe met de diepte van het weefsel: ter hoogte van de huid is deze het laagst en
het hoogst ter hoogte van het onderliggend botweefsel.
Dit is één van de redenen waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen
optreden, zonder dat de huid wordt aangetast. Bovendien is de huid mechanisch sterker dan de
dieper gelegen weefsels en beter in staat om perioden van onvoldoende bloedtoevoer
(ischemie) te doorstaan.
Kortdurende hoge druk kan net zoveel gevolgen hebben als langdurige lage druk.
Spierweefsel is gevoeliger voor schade dan huidweefsel.
Schuifkrachten
Een ‘schuifkracht’ is een kracht parallel aan het huidoppervlak. Wanneer twee oppervlakken in
contact met elkaar zijn, kunnen ze of vast zitten (de oppervlakken glijden niet ten opzichte van
elkaar) of ze kunnen langs elkaar glijden (soms ook ‘slip’ genoemd).
Of er sprake is van vast zitten of ‘slip’ hangt af van de eigenschappen van het oppervlak en van
de mechanische belasting, een combinatie van normaal- en schuifkrachten.
In technische toepassingen wordt de term ‘wrijving’ gebruikt om alle fenomenen te beschrijven
die het glijden van oppervlakken ten opzichte van elkaar beïnvloeden. In decubitusliteratuur,
inclusief de richtlijn, wordt ‘wrijving’ gebruikt om de contactkracht parallel aan het huidoppervlak,
in het geval van glijden, te definiëren (d.w.z. glijden van oppervlakken ten opzichte van elkaar).
Combinatie van druk- en schuifkracht
Een ondersteunende ondergrond, zoals een rolstoelkussen of een matras, kunnen zowel druk
als schuifkrachten op het lichaam uitoefenen.
De combinatie van schuifkracht en druk doet de kans op decubitus zeer sterk toenemen.
Antidecubitus kussen of matrassen zorgen ervoor dat het risico verminderd.
1
Geraadpleegde bronnen:
Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling 2011 V&VN.
© Vilans 30-01-2012
Richtlijninformatie
Decubitus - definities - begrippen: 1 (van 2)
Decubitus 9
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus versus letsel door incontinentie en smetten
Decubitus, smetten en letsel door incontinentie (voorheen vochtletsel) zijn afzonderlijke
aandoeningen.
De oorzaken én de behandeling zijn verschillend:

letsel door incontinentie (incontinentie dermatitis) wordt veroorzaakt door urine en/of feces;

smetten (intertrigo) wordt veroorzaakt door huid op huid contact in de plooien, de
aanwezigheid van warmte en vocht en onvoldoende luchtcirculatie;

decubitus wordt veroorzaakt door druk- en schuifkrachten.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN,
2011

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011
© Vilans 30-01-2012
Richtlijninformatie
Decubitus - definities - begrippen: 2 (van 2)
Decubitus 10
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus en letsel door incontinentie
Huidletsels die ontstaan door druk of door incontinentie zijn moeilijk van elkaar te
onderscheiden. Dit geldt vooral voor letsels op de stuit. Huidletsel door incontinentie wordt
incontinentie dermatitis genoemd (voorheen Vochtletsel).
Belangrijk voor het onderscheid:
“Decubitus” ontstaat door druk- en/of schuifkrachten en “incontinentie dermatitis” ontstaat door
vocht.
Incontinentie dermatitis
Langdurig huidcontact met urine of feces gaat vaak gepaard met het ontstaan van huidletsels.
Het bijtende (etsende) effect van bijvoorbeeld urine kan de huid doen verweken. Er ontstaat
roodheid en de oppervlakkige huidlagen kunnen stuk gaan.
Als er huidletsel is ontstaan door incontinentie, dan is dat gebied wel extra gevoelig voor het
ontstaan van decubitus. Maar incontinentie zonder de combinatie met druk- en/of
schuifkrachten veroorzaakt geen decubitus.
Om incontinentie dermatitis te voorkomen is het in de eerste instantie van belang om na te gaan
of de cliënt het juiste incontinentiemateriaal gebruikt.
Onderscheid tussen decubitus en incontinentie dermatitis
Criterium
decubitus
Incontinentie dermatitis
Opmerkingen
oorzaak
druk- en/of schuifkrachten
aanwezigheid van vocht:
- urine
- feces
combinatie van beide
oorzaken is mogelijk en deze
zullen beide aangepakt
moeten worden
locatie
plekken waar de huid onder
druk staat; waar bot vlak
onder de huid ligt, maar ook
bijv de druk op de huid van
een katheter
gebieden waar huid in contact komt
met (bijtend) vocht, bijv.:
- bilnaad, stuit, labia, scrotum
m.n. op stuit en in bilnaad is
onderscheid moeilijk te
maken, gecombineerd letsel
is mogelijk
kleur
Algemeen:
niet wegdrukbare roodheid,
(bij cliënten met een
donkere huidskleur blauw
of paarse huid)
- wegdrukbaar óf niet
- soms vlekkerig, glanzend of fel
rood
- roze of witte huid rond letsel:
(ophoping van vocht onder huid)
rode huid (soms in
combinatie met witte vlekjes)
kan ook duiden op
schimmelinfectie
vorm
meestal regelmatige vorm
- vaak grillig:
verschillende oppervlakkige open
plekjes
- kopieletsel:
ten minste 1 wond is veroorzaakt
door inwerking van vocht
onregelmatige wondvormen
duiden vaak op
gecombineerd letsel
diepte
afhankelijk van categorie
decubitus
- oppervlakkig
- bij infectie: diepte en omvang
kunnen sterk toenemen
vocht- in combinatie met
schaafletsel:
gescheurde huid
randen
- duidelijk zichtbaar
- oude wonden:
randen zijn verdikt
vaag en/of grillig
vocht- in combinatie met
schaafletsel: gekartelde
wondrand
necrose
mogelijk bij categorie III en
IV
geen necrose
Tabel: onderscheid tussen decubitus en incontinentie dermatitis
© Vilans 12-07-2012
Richtlijninformatie
Decubitus en letsel door incontinentie: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 11
Preventieve acties bij incontinentie dermatitis





zorg dat de huid zo min mogelijk in aanraking komt met feces en/of urine;
zorg voor schoon, droog en glad beddengoed;
bij incontinentie:
– instrueer cliënt, indien mogelijk, regelmatig naar het toilet te gaan (ook als de plasdrang
ontbreekt)
– was het onderlichaam met ruim water;
– gebruik geen zeep of een Ph-neutrale zeep;
– niet wrijven;
– gebruik alleen indien nodig incontinentiemateriaal;
nagaan of het juiste incontinentiemateriaal wordt gebruikt
– incontinentieproblemen en incontinentiematerialen inventariseren;
– ga na of er alternatieven zijn voor het gebruikte incontinentiemateriaal
– stel zo nodig een schema op voor het verwisselen van het incontinentiemateriaal;
bescherm de huid tegen verweking door zinkolie of een barrière spray te gebruiken (ook bij
hevige diarree).
NB 1.
Hoewel ook wel eens folie wordt voorgeschreven om verweking te voorkomen, wordt dit
afgeraden. Folie kan de huid beschadigen:

doordat de randen opkrullen en hierdoor druk veroorzaken;

bij het verwijderen.
NB 2.
Decubitus is geen indicatie voor een verblijfskatheter, een verblijfskatheter veroorzaakt op den
duur (> 7 dagen) altijd infectie en decubitus van de urethra.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN,
2011.

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011.

WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden.
© Vilans 12-07-2012
Richtlijninformatie
Decubitus en letsel door incontinentie: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 12
Anamnese
De anamnese gericht op (dreigende) decubitus maakt altijd deel uit van de totale anamnese bij
de cliënt.
Bij de anamnese gericht op (dreigende) decubitus wordt informatie verzameld over:

risicofactoren om decubitus te ontwikkelen, zoals voedingstoestand, bloeddoorstroming,
conditie van de huid, gevorderde leeftijd, medicatie;

ziektegeschiedenis;

aanwezige kennis over decubitus;

motivatie van de cliënt;

behoeften van de cliënt;

aanwezigheid mantelzorg;

belevingsaspecten bij decubitus, zoals pijn, afhankelijkheid en sociaal isolement;

de reeds aanwezige decubitus.
Wanneer tijdens de anamnese decubitus wordt gesignaleerd, wordt de wondanamnese
ingevuld met bijvoorbeeld de ALTIS methode.
ALTIS staat voor: Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit en Samenhang en dient ervoor om
klachten bij (decubitus)wonden op steeds dezelfde manier te beoordelen:

Aard:
– wat voor soort wond is het?
– hoe is de wond ontstaan?
– doet de wond pijn en hoe voelt de pijn aan?

Lokalisatie van de wond en de pijn:
waar zit de wond?

Tijdsduur:
sinds wanneer is er sprake van decubitus?

Intensiteit:
ernst van de decubituswond: welke categorie is het?

Samenhang:
– beloop van de klachten: zijn de klachten of de wond erger geworden sinds het ontstaan?
– wat is er aan gedaan?
– begeleidende verschijnselen: bijv. koorts, jeuk, eczeem, enzoovoort.
– uitlokkende en verergerende factoren: verminderde mobiliteit, allergische reacties,
enzovoort.
– verzachtende factoren: wat kan de cliënt zelf tegen de pijn doen, tijdstippen waarop de pijn
minder is, enzovoort.
Leg de informatie over de wond vast met behulp van het TIME model:

Tissue, hoe ziet de wond er uit? Is de wond rood, geel of zwart.

Infection, is er sprake van een infectie?

Moisture, is de wond droog, vochtig of nat?

Edge, hoe zien de wondranden er uit? Verweekt, droog, rafelig, glad?
Verzamel regelmatig gegevens over de situatie van de decubitus en de wond. Indien de wond
niet verbetert: minstens elke twee weken.
Hulpmiddelen voor het verkrijgen van een goed beeld van de totale situatie:

algemene anamnese;

risicoscorelijst (voor meer informatie zie: Risicoscore);

voedingsanamnese;

wondanamnese- en evaluatie.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Anamnese: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

© Vilans 05-01-2012
Decubitus 13
www.wondenwijzer.nl d.d. 5 december 2011
Richtlijninformatie
Anamnese: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 13
Decubitus categorieën
Decubitus wordt aan de hand van een aantal verschijnselen onderverdeeld in categorieёn.
Deze indeling in categorieën is gebaseerd op de ernst van decubitus (diepte en aantasting van
weefsel). Categorie I en II komen het meest voor.
Categorie I
Categorie I kenmerkt zich door een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid.
Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, zwelling of verharding van het
weefsel. Bij cliënten met een lichte huidskleur ziet het eruit als een afgelijnde zone met
blijvende roodheid.
Bij cliënten met een donkere huidskleur is categorie I te herkennen door een omlijnde zone met
blijvende rode, blauwe of paarse huid zichtbaar. Naast kleurverandering kunnen warmte van de
huid en eventuele vochtophoping kenmerken zijn.
De huid wordt normaliter wit door druk uit te oefenen op de bloedvaten met bijvoorbeeld een
vinger. Na het weghalen van de vinger wordt de huid weer rood doordat de bloedvaten weer
doorgankelijk worden. Wanneer deze reactie uitblijft, duidt dit op beschadiging van de
bloedvaten.
Niet-wegdrukbare roodheid is meestal omkeerbaar als direct effectieve preventieve
maatregelen worden genomen.
Foto: categorie I
Categorie II
Categorie II kenmerkt zich door verlies van een deel van de huidlaag of een blaar.
Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open
wond zichtbaar wordt met een rood roze wondbodem, zonder wondbeslag. Categorie II kan er
ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht, serum of bloed gevulde blaar. Ziet
eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond.
© Vilans 30-01-2012
Richtlijninformatie
Decubitus categorieën: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 14
Foto’s: categorie II
Categorie III
Categorie III kenmerkt zich door het verlies van een volledige huidlaag (vet is zichtbaar)
Bot, pezen en spieren liggen niet bloot. De diepte varieert per locatie. De neusbrug, de oren,
het achterhoofd en de enkels hebben geen vetweefsel en dan kan de wond oppervlakkig zijn.
Decubitus op gebieden met veel vetweefsel kan wel heel diep zijn zonder dat bot, pezen of
spieren te zien zijn. Er kan wondbeslag aanwezig zijn.
Foto’s: categorie III
Categorie IV
Categorie IV kenmerkt zich door verlies van een volledige weefsellaag.
Spieren, pezen en/of botten zijn zichtbaar. Er kan wondbeslag of necrose aanwezig zijn. De
wond gaat meestal de diepte in, afhankelijk van de locatie. Decubitus kan zich uitbreiden in de
spieren, pezen en/of gewrichten. Hierdoor kunnen er botontstekingen ontstaan. Deze categorie
kan ook bestaan met een intacte huid.
Foto’s: categorie IV
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011
© Vilans 30-01-2012
Richtlijninformatie
Decubitus categorieën: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 15
Risicoplaatsen
Let Op! Spasticiteit en/of vergroeiingen geven extra risico op decubitus en op onverwachte
plaatsen.
Rugligging:

achterhoofd

schouderbladen (en
wervelkolom)

ellebogen

stuit

hielen (en achillespees en
teenpunten)
Zijligging:

oren

schoudertop (en
ellebogen)

ribben

heupen

knieën: buitenkant en
binnenkant

enkels (buitenkant en
binnenkant)

(zijkant van voeten)
Buikligging:

oren

ellebogen

ribben

borsten

knieën

scheenbeen

wreef van de voeten
Zithouding:

schouderbladen

ellebogen

stuit

zitbeen

(knieholte) en hielen (achillespees)
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risicoplaatsen: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 16
Staan/lopen (schoeisel):

achillespees

hiel: achter-en onderzijde

bal onder voeten

tenen: boven- en onderkant
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risicoplaatsen: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 17
Risicoscore
Preventie van decubitus start met het opsporen van cliënten die risico lopen om decubitus te
krijgen. Het is hierbij van belang om onderscheid te kunnen maken tussen risicofactoren en
risico-indicatoren.

Risicofactoren hebben een directe relatie met het ontstaan van decubitus; het betreft druk- en
schuifkrachten.

Risico-indicatoren zijn kenmerken die ertoe bij kunnen dragen dat cliënten een verhoogd
risico op het ontwikkelen van decubitus lopen: bijvoorbeeld verslechterde voedingstoestand,
neurologische aandoening, verminderde mobiliteit.
NB. Beschouw cliënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit altijd als risicocliënten.
Risicoscorelijsten en risicoschalen
Risicoscorelijsten worden gebruikt bij het inschatten van het decubitusrisico. De
betrouwbaarheid van deze instrumenten staat ter discussie.
Het resultaat van een risico inventarisatie is een momentopname en risico-inschatting dient een
continu proces te zijn en regelmatig herhaald te worden.
Er moet in ieder geval een nieuwe inschatting worden gemaakt wanneer:

de cliënt ‘in zorg’ komt;

de cliënt bed- of (rol)stoelafhankelijk wordt;

de conditie van de cliënt sterk verandert, zowel bij verslechtering als verbetering.
Combineer de risico-inventarisatie met de dagelijkse verzorging van de cliënt. Vergelijk de
gegevens van de inventarisatie met de totale situatie van de cliënt.
De meest bekende risicoscorelijsten in Nederland zijn:

de Bradenschaal;

de Nortonschaal;

de Waterlowschaal.
Er wordt geen specifiek risico-inschattingsinstrument aanbevolen, omdat een dergelijk
instrument alleen een hulpmiddel is om op een gestructureerde wijze het risico op decubitus te
bepalen. Naast de genoemde aspecten in het instrument zijn ook de individuele kenmerken van
de cliënt, de klinische blik en ervaring van de zorgverlener belangrijk bij het bepalen van het
risico.
Bij het gebruik van de risicoscorelijsten geldt de volgende kritische kanttekening:

er blijven cliëntsituaties bestaan waarbij sprake is van een lage score, maar waar toch een
sterk verhoogd risico aanwezig is;

andersom kan soms ook het geval zijn: een hoge score, maar toch een laag risico.
De uitkomst van een risicoscore geeft een indicatie om preventieve maatregelen te starten of uit
te breiden.
De Bradenschaal
De Bradenschaal omvat 6 onderdelen:

waarneming van pijn en ongemak;

vochtigheid huid;

activiteit;

mobiliteit;

voeding;

wrijving en schuiven.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risicoscore: 1 (van 2)
Decubitus 18
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
De onderdelen wrijving en schuiven hebben een score van 1 tot en met 3. De overige
onderdelen hebben een score van 1 tot en met 4.
De maximumscore bedraagt 23 punten. Hoe minder punten, hoe groter het risico op decubitus.
Een score lager dan 17 duidt op een verhoogd decubitusrisico.
De Nortonschaal
De Nortonschaal omvat 5 onderdelen:

algemene lichamelijke toestand;

geestelijke toestand;

activiteit;

mobiliteit;

incontinentie.
Op alle onderdelen wordt gescoord van 1 tot en met 4. De interpretatie is als volgt:

score 5 tot en met 11:
sterk verhoogd risico

score 12 tot en met 14: verhoogd risico

score 15 tot en met 20: geen risico
De Waterlowschaal
De waterlowschaal ( the-waterlow-score-card , externe link) bevat 6 onderdelen + 3 gericht op
extra risico:
Risico
score
BMI
0-3
huidconditie
0-3
Geslacht
1-2
voedingstoestand
1-4
continentie
0-3
mobliteit
0- 5
Verhoogd risico
Verstoorde stofwisseling / vaatlijden
1-8
Neurologische stoornissen
4-6
Groot trauma of na een operatie
5-8
De interpretatie is als volgt:

10+: risico

15+: verhoogd risico

20+: sterk verhoogd risico
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011.

WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risicoscore: 2 (van 2)
Decubitus 19
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Risico bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit
Verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit zijn belangrijke risicofactoren omdat:

er door te lang dezelfde houding aan te nemen drukplekken kunnen ontstaan op
risicoplaatsen;

er bij verminderde mobiliteit oedeem aan voeten en benen kan ontstaan waardoor
bijvoorbeeld schoeisel gaat knellen en er drukplekken kunnen ontstaan;

er bij verminderde sensibiliteit iemand niet zelf kan voelen of er drukplekken zijn, bijvoorbeeld
bij een dwarslaesie of neuropathie.
Preventieve acties









stimuleer de cliënt zoveel mogelijk te mobiliseren en leg uit wat het belang daarvan is;
maak een mobiliteitschema in overleg met de cliënt;
gebruik een optrekbeugel (papagaai);
overleg met de arts over het eventueel inschakelen van fysio- en/of ergotherapie;
zo nodig toepassen van wisselhouding;
zo nodig gebruik van AD-materiaal;
vrijleggen van de risicoplaatsen;
screening van de voedingstoestand;
regelmatige beoordeling van de huid op risicoplaatsen.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risco bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit: 1 (van 1)
Decubitus 20
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Risico bij verminderde huidconditie
Een verminderde conditie van de huid is een risicofactor en kan komen door:

een te droge of te vochtige huid,
een droge of te vochtige huid is kwetsbaarder, daardoor is de kans op het ontstaan van
huiddefecten en/of infecties groter;

ouderdom
bij ouderen is de huid dunner en minder soepel. Daardoor ontstaan er vaker
doorbloedingsstoornissen;

medicijnen (zoals corticosteroïden en chemotherapie),
deze medicijnen maken de huid dunner en kwetsbaarder.
Preventieve acties
Acties om de huid in een betere conditie te brengen zijn:

inspecteer de huid dagelijks en rapporteer bevindingen;

gebruik maximaal één keer per dag zeep of maak gebruik van zeepvrije producten;

niet te heet en niet te lang douchen (heeft uitdrogend effect);

voorzichtig met pleistergebruik (ontvelling bij verwijderen);

geef dagelijks schoon ondergoed;

bij droge huid: maak gebruik van een ongeparfumeerde huidcrème of indifferente zalf:
– kloppend opbrengen, niet wrijven (stevig wrijven kan door de schuifkrachten een
schadelijke werking hebben);
– de huidcrème of zalf moet snel in de huid trekken;

bij vochtige huid:
– product gebruiken met indrogend effect zoals zinkoxide;
– vernieuw bij incontinentie, het incontinentiemateriaal regelmatig en bescherm de huid zo
nodig met barrièrecrème of -spray.
Geraadpleegde bronnen

WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risco bij verminderde huidconditie: 1 (van 1)
Decubitus 21
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Risico bij verminderd bewustzijn en/of verwardheid
Verminderd bewustzijn en/of verwardheid is een risico omdat:

de cliënt de adviezen niet (goed) kan uitvoeren;

de cliënt mogelijk geen (pijn)klachten kan aangeven;

de cliënt niet (goed / tijdig) zelfstandig van houding kan veranderen.
Preventieve acties






© Vilans 05-01-2012
probeer te reactiveren;
zorg voor voldoende opname van vocht en voeding;
bied goede incontinentieverzorging (zie ook vochtletsel);
controleer op afkoelen (met name ’s nachts);
besteed extra aandacht aan alle andere risicofactoren;
controleer dagelijks de huidconditie.
Richtlijninformatie
Risico bij verminderde bewustzijn: 1 (van 1)
Decubitus 22
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Risico bij slechte voedingstoestand
Een slechte voedingstoestand is een risicofactor voor decubitus:

een tekort aan calorieën en/of voedingstoffen vergroot, door een verminderde weerstand, de
kans op infecties en huiddefecten en op een vertraagde wondgenezing

bij ernstige vermagering ontstaat bovendien ter plaatse van benige uitsteeksels (heupen,
staartbeen, ellebogen) extra risico op huidletsel.
Oorzaken van een slechte voedingstoestand zijn:

Verminderde inname van voeding door:
– niet zelf kunnen eten of drinken;
– verminderd bewustzijn / suf en/of verwardheid;
– stress, angst, depressie;
– pijn;
– misselijkheid / zuurbranden;
– slik-, kauw- of passageklachten;
– benauwdheid;
– vermoeidheid;
– eenzijdige voedselkeuze;
– mechanische belemmeringen (stenosen, slecht passende gebitsprothesen etc.);
– ouderdom.


Verhoogde voedingsbehoefte:
– COPD;
– chronische hartziekten;
– infectie/koorts;
– kanker;
– aids;
– chemotherapie;
– ondergaan van grote operatie;
– grote wonden, zoals decubitus, ulcus cruris en brandwonden;
– stress;
– trauma.
Verliezen van voedingstoffen door:
– > 2 dagen frequent braken en/of ernstige diarree;
– grote verliezen via fistel; stoma; drain;
– frequent bloedverlies;
– verlies via open wonden (decubitus, brandwonden, ulcus cruris);
– radio- of chemotherapie;
– recent grote operatie.
Hoe meet je ondervoeding (hier is geen consensus over):

BMI lager dan 20 met een gewicht hoger dan 65 kg of een BMI lager dan 18,5 met een
gewicht lager dan 65 kg.

Weinig intake

Gewichtsverlies
De relatie decubitus en ondervoeding is (nog) niet bewezen.
Er is sprake van een slechte voedingstoestand als er in combinatie met een aandoening sprake
is van:

ongewenst gewichtsverlies: meer dan 5% binnen 30 dagen of meer dan 10% binnen 180
dagen en/of

het langer dan 5 tot 7 dagen niet of nauwelijks kunnen eten (door bijvoorbeeld slikklachten of
slechte eetlust).
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risico bij slechte voedingstoestand: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 23
Preventieve acties
Beoordeel bij iedere cliënt de voedingstoestand. Neem bij geconstateerde afwijkingen
individuele voedingsmaatregelen, zoals:

corrigeren van de ondervoeding door middel van een afgestemd dieet dat voldoende energie
en eiwit bevat:
– driemaal daags een volwaardige maaltijd;
– 1,5 liter tot 2 liter vocht per 24 uur;
– gebruik niet alleen koffie, thee, water en bouillon, maar ook melkproducten en
vruchtensappen; deze bevatten meer voedingsstoffen;

hulp bieden bij het eten;

de cliënt zo mogelijk rechtop laten eten;

wegen bij opname of start van de verzorging en daarna bij voorkeur 1 maal per maand (circa
zelfde tijd, zelfde weegschaal) en registreren in zorgdossier/verpleegplan

controleer de huidspanning en de urineproductie regelmatig.
Aangezien ondervoeding een omkeerbare risicofactor is voor de ontwikkeling van decubitus, is
vroege herkenning en behandeling van ondervoeding erg belangrijk. Personen die een
verhoogd decubitusrisico hebben, kunnen ook een risico op ondervoeding hebben of zelfs
ondervoed zijn. Zij moeten daarom gescreend worden op hun voedingstoestand. Gebruik bij de
screening van de voedingstoestand een valide en praktisch instrument dat snel en eenvoudig is
te gebruiken. Maak hierbij voor de oudere zorgvrager gebruik van de SNAQRC of SNAQ65+.
Deze instrumenten bestaan uit vragen die het best ondervoeding voorspellen. De SNAQ wordt
beschouwd als een van de meest accurate en toepasbare instrumenten.
Diëtist
Schakel een diëtist in bij een verhoogd voedingsrisico met risico op decubitus en bij aanwezige
decubitus.
Dieetadvies door diëtist:

energie- en eiwitverrijkt, hoeveelheden afhankelijk van behandeldoel: preventie of
behandeling;

extra aandacht voor vochtopname in overleg met diëtist. Start niet zelf met drinkvoedingen!

bij een slechte voedingstoestand en/of het onvoldoende innemen van voeding kan het
gebruik van enterale voeding (sondevoeding en drinkvoeding) of parentale voeding (voeding
via een bloedvat) noodzakelijk zijn.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risico bij slechte voedingstoestand: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 24
Risico bij neurologische stoornissen
Neurologische stoornissen zijn een risico omdat:

cliënten met verlammingen niet zelfstandig van houding kunnen veranderen en/of door
gevoelsstoornissen waarschuwingssignalen (zoals pijn of een verkeerde houding) wegvallen;

bij spasticiteit plaatselijk een te hoge druk ontstaat en herhaalde bewegingen schuif- en/of
wrijvingskrachten veroorzaken. Ook op onverwachte plekken.
Diabetespatiënten hebben een verhoogde kans op decubitus door de complicatie neuropathie;
een aandoening van met name de gevoelszenuwen.
Preventieve acties





© Vilans 05-01-2012
Bij gevoelsstoornis: indien mogelijk cliënt attenderen op compensatie van weggevallen
waarschuwingssignaal, anders: regelmatig bedreigde plaatsen controleren door de
hulpverlener;
regelmatige verandering van houding: minimaal eenmaal per 3 uur;
eventueel bed- en/of stoelaanpassing;
dagelijks controle van het zitvlak (bijvoorbeeld met spiegeltje);
eventueel speciaal / aangepast schoeisel en dagelijks controle van de voeten.
Richtlijninformatie
Risico bij neurologische stoornis: 1 (van 1)
Decubitus 25
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur
Een afwijkende lichaamstemperatuur is een risicofactor omdat:

bij koorts de huid vochtig en week wordt door transpiratie;

bij ondertemperatuur de haarvaten zich vernauwen waardoor de stofwisseling van de huid
vermindert en deze kwetsbaar wordt.
Preventieve acties
Ondertemperatuur (< 35.5 ºC):

voorzichtig opwarmen, warme drankjes drinken en indien mogelijk regelmatig houding
veranderen (30º zijligging en hielen vrijleggen), katoenen sokken aan in bed.
Verhoogde temperatuur (> 38ºC):

bij transpireren: regelmatig wassen, zorgen voor droge onderlaag;

eventueel zorgen voor extra vochtabsorptie;

een zachte wasbare, absorberende onderlegger

voldoende vocht toedienen
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur: 1 (van 1)
Decubitus 26
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Nat – droog – balans
Een vochtig wondmilieu zorgt voor een snellere genezing van decubitus, mits de productie van
wondvocht in balans is met de absorberende eigenschappen van het gebruikte verband.
Met behulp van een vochtig wondmilieu:

verloopt het oplossen van necrotisch weefsel beter;

wordt de vorming van granulatieweefsel bevorderd;

wordt het granulatieweefsel beschermd.
De hoeveelheid wondvocht is bepalend voor de keuze van het verbandmateriaal. Doordat het
verband het wondvocht opneemt, ontstaat een vochtig wondmilieu zonder dat verweking van
het wondbed ontstaat.
Let er bij het verwisselen van het wondverband op of de wond niet te droog is.
Als het verband aan het wondbed blijft plakken is de wond te droog.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011.

WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Nat - droog - balans: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 27
Decubituspreventie
Bij decubituspreventie zijn de volgende zaken belangrijk:

herkennen van een cliënt met een verhoogd risico op decubitus;

informeren van de cliënt en de mantelzorger;

treffen van preventieve maatregelen;

samenwerken met andere disciplines.
Herkennen
Cliënten die blootstaan aan druk- en of schuifkrachten hebben een verhoogd risico op
decubitus. Een slechte weefseltolerantie kan het risico verder verhogen. Beoordeling van deze
factoren moet regelmatig plaatsvinden, maar in ieder geval als er veranderingen zijn in de
algemene conditie of de huid van de cliënt.
Bij het herkennen van cliënten met een verhoogd risico op decubitus en cliënten met decubitus
categorie I is de zogenaamde ‘klinische blik’ (verkregen door ervaring en scholing) belangrijk.
Hiernaast kan men gebruik maken van een risicoscorelijst, zoals de Bradenschaal, de
Nortonschaal of de Waterlowschaal.
Voorlichten
Kennis en inzicht verhogen de motivatie van de cliënt om zelf mee te helpen om decubitus te
voorkomen.

informeer cliënt (en mantelzorg) over de verschijnselen en risicofactoren van decubitus;

informeer, instrueer en motiveer cliënt (en mantelzorg) over preventieve maatregelen;
Voorlichtingsmateriaal:

cliëntenfolder ‘Doorliggen, wat kan ík doen?

Doorliggen, Leg je er niet bij neer! Brochure voor verzorgenden.
Treffen van preventieve maatregelen
De juiste preventieve maatregelen zijn te onderscheiden in het verminderen van druk- en
schuifkrachten en het verhogen van de weefseltolerantie.
De volgende aandachtspunten zijn van belang:

mobiliteit;

onderlaag;

houding:
– liggende houding;
– in de stoel;

conditie van de huid;

vocht en voeding.
Mobiliteit

mobiliseren (indien zelfstandig mobiliseren niet mogelijk is, ondersteunen/overnemen; aan de
hand van mobilisatieschema);

laat cliënt gebruik maken van een optrekbeugel;

gebruik dekenboog ter drukontlasting van onderbenen (eventueel sokken dragen of de
voeten losjes bedekken met een molton ter voorkoming van koude voeten);

gebruik juiste verplaatsingstechnieken, bijvoorbeeld glijdekens, tillift enzovoort.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Decubitus preventie: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 28
Onderlaag
Let op het volgende:

gladde onderlaag (bij gebruik van hoeslakens mag geen hangmateffect ontstaan);

geen te strak gespannen lakens en/of stugge kussenhoezen (matras kan bol gaan staan
waardoor het drukopheffend vermogen van onderliggend matras wordt verminderd. Hetzelfde
geldt voor strakke, stugge kussenhoezen);

gebruik drukverlagende matrassen;

voorkom oneffenheden als plooien, kruimels, katheterslangen en dergelijke.
Liggende houding
Let op het volgende:

voorkeur liggende houding: halve zijligging, in 30°;

rugligging: hoofdeinde en beengedeelte van bed omhoog, in 30°;

buikligging: halve buikligging, in 30°;

handhaven van juiste houding, gebruik kussens en/of voetensteun;

wissel van houding eens per 3 uur bij een gewoon matras en eens per 4 uur bij een antidecubitusmatras;

leg hielen vrij van de onderlaag met behulp van hielelevator, kussen onder het volledige
onderbeen, ter drukontlasting van hiel(en).
Zittende houding
Let op het volgende:

voorkeur: stoel met armleuningen, rugleuning achterover, zitting achterover, voeten op een
bankje (hielen vrij en achterover zittende houding 60°);

handhaven juiste houding; gebruik armleuningen en/of voetensteun;

gebruik drukverlagende kussens (bijvoorbeeld een gel- of luchtkussen).
Conditie van de huid
Let op het volgende:

bij incontinentie: adequaat gebruik van incontinentiemateriaal;

bescherm huid tegen verweking;

verzorg een droge huid met een indifferente zalf;

inspecteer de huid dagelijks.
Voedingstoestand
Let op het volgende:

zorg voor goede voedingstoestand;

zorg voor voldoende inname van calorieën en eiwit;

zorg voor individueel dieet;

zorg voor voldoende vochtinname: minimaal 1½ ltr / 24 uur.
Samenwerken met andere disciplines
Bij zowel decubituspreventie als -behandeling is multidisciplinaire samenwerking belangrijk. Het
doel is het verbeteren en optimaliseren van de organisatie van zorg in de totale keten van de
decubituszorg (ketenzorg), rekeninghoudend met de verschillende taken en
verantwoordelijkheden van de betrokken disciplines.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Decubitus preventie: 2 (van 2)
Decubitus 29
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Categorie I Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid
Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid
Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied meestal ter hoogte
van een botuitsteeksel. Er kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem,
verharding en pijn. Een donker gekleurde huid vertoont mogelijk geen zichtbare verkleuring.
Het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of kouder zijn in vergelijking met aangrenzend
weefsel. Categorie I kan moeilijk te ontdekken zijn bij personen met een donker gekleurde
huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn ‘die risico lopen’.
Niet-wegdrukbare roodheid betekent dat de rode huidskleur niet wit wordt wanneer met een
aantal vingers lichte druk op de rode plek wordt uitgeoefend. De roodheid blijft.
Beoogd resultaat
 Roodheid heeft zich niet uitgebreid.
 Roodheid is niet in een (open) wond ontaard.
 Roodheid is verdwenen.
Interventies
 Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering.
 Zoek de oorzaak van de decubitus, door te kijken naar de plaats van decubitus, het
mobiliteitschema, het voedingspatroon, de huidconditie en de onderliggende pathologie
en hef deze zoveel mogelijk op.
 Pas preventieve maatregelen toe in relatie tot relevante risicofactoren of breid deze uit.
 Controleer minimaal 2x daags de drukplekken.
 Bedek intacte huid met transparante wondfolie.
 Indicatie voor eventueel gebruik van crèmes:
Als de huid te droog is: neutrale crème/lotion gebruiken die snel in de huid trekt (niet
wrijven).
Als de huid vochtig is: product gebruiken met indrogend effect zoals zinkoxide. Indien er
ook sprake is van incontinentie dient het incontinentiemateriaal regelmatig verschoond te
worden en de huid zo nodig beschermd te worden met barrièrecrème- of spray.
Bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

Wondenboek 2011, WCS
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Niet-wegdrukbare roodheid intacte huid: 1 (van 1)
Decubitus 30
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Categorie II Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar
Blaar met gesprongen blaardak of ontvelling
Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open
wond zichtbaar wordt met een rood-roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien
als een intacte of open/gescheurde, met vocht gevulde of met serum en bloed gevulde blaar.
Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond zonder wondbeslag of kneuzing.
Deze categorie moet niet gebruikt worden om skin tears (huidscheurtjes/wondjes),
kleefpleisterletsel, incontinentie gerelateerde dermatitis (door urine of feces), maceratie
(verweekte huid door vocht) of schaafwonden te beschrijven.
Beoogd resultaat
 Wond is niet geïnfecteerd.
 Omliggende huid is niet verweekt.
 Blaarvorming heeft zich niet uitgebreid.
 Huid heeft zich hersteld.
Interventies
 Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering.
 Zoek de oorzaak van de decubitus, door te kijken naar de plaats, het mobiliteitschema,
het voedingspatroon en de onderliggende pathologie en hef deze zoveel mogelijk op.
 Pas preventieve maatregelen toe in relatie tot relevante risicofactoren.
 Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie.
 Blaarresten verwijderen.
 Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie.

Dek blaar of ontvelde huid af met:
Droge wond
 Vetzalfgazen, afgedekt met non-woven gazen of met absorberende gaaskompressen.
Verbandwisseling minimaal 1 x daags, of
 Siliconenverband, afgedekt met non-woven of met absorberende gaaskompressen.
Verbandwisseling eens per 2 tot 7 dagen.
 Hydrocolloïd. Verbandwisseling eens per 2 tot 7 dagen.
Exsudatieve wond
 Hydrofiber, afgedekt met absorberende gaaskompressen. Verbandwisseling om de 1-8
dagen; de kompressen vaker om de hydrofiber te controleren,of
 Schuimverband. Verbandwisseling eens per 2 à 3 dagen.
Fixeer het gebruikte materiaal met een folie of met een absorberend verband, afhankelijk van
de vochtigheid van de wond.
De frequentie van verbandwisselingen is afhankelijk van de mate van vochtverlies uit de
wond. Zorg altijd voor het juiste vochtige wondmilieu.
Bronnen:

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

Wondenboek 2011, WCS
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar: 1 (van 1)
Decubitus 31
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Categorie III & Categorie IV
Oppervlakkige/diepe decubitus, met geel beslag en met natte necrose
De decubituswond produceert veel vocht en/of pus. Er bevindt zich necrotisch weefsel in
vervloeide vorm in de wond. De wondranden zijn rood, binnen in de wond is het weefsel geel
en zwart van kleur. Veelal verspreidt de wond een sterke, onaangename geur.
Beoogd resultaat






Wond heeft zich niet uitgebreid.
Omliggende huid is niet verweekt.
Wond is gereinigd van overtollig vocht en/of geel beslag en/of pus.
Aanwezige necrose is verwijderd.
Onaangename geur is verdwenen.
Decubitus is verdwenen.
Interventies
 Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering.
 Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch
zout; frequentie gekoppeld aan gekozen verbandmateriaal.
 Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie.
 Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie.
 Breng enzymatische necroseoplossers aan.
 Verbind/vul wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten.
 Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit.
NB Necrose categorie IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen:
 Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een
zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen
ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de
wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven.
 Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door
het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Oppervlakkige diepe decubitus met geel beslag: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 32
Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige decubitus & Diepe
decubitus1
Oppervlakkige/diepe decubitus, zonder necrose en zonder geel beslag
De wond is rood van kleur. Bij diepe decubitus is er meer weefselverlies.
Beoogd resultaat




Decubitus heeft zich niet uitgebreid.
Omliggende huid is niet verweekt.
Wond is niet geïnfecteerd.
Decubitus is verdwenen.
Interventies
 Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering.
 Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie.
 Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie.
 Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch
zout; frequentie afhankelijk van gekozen verbandmateriaal.
 Verbind/vul een wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten.
 Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit.
NB Oppervlakkige / diepe decubitus categorie III & IV op de stuit geeft veel lig- en
zitproblemen:
 Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een
zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen
ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de
wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven.
 Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door
het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.
1
Met betrekking tot de wondbehandeling zijn de categorieën III en IV samengevoegd. De
interventies komen bij deze categorieën vrijwel overeen. Het verschil tussen de categorieën is
gelegen in de diepte van de wond.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose zonder geel beslag: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 33
Categorie III & Categorie IV
Oppervlakkige/diepe decubitus, zonder necrose, met geel beslag
De wondranden zijn rood van kleur. De wond produceert veel vocht en in de wond is geel
beslag aanwezig.
Beoogd resultaat




Wond heeft zich niet verder uitgebreid.
Omliggende huid is niet verweekt.
Wond is gereinigd van overtollig vocht en/of geel beslag en/of pus.
Decubitus is verdwenen.
Interventies
 Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering.
 Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch
zout; frequentie gekoppeld aan gekozen verbandmateriaal.
 Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie.
 Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie.
 Verbind/vul wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten.
 Optimaliseer preventiegerichte maatregelen of breid dit uit: stappenplan
decubituspreventie.
NB. Oppervlakkige / diepe decubitus categorie III & IV op de stuit geeft veel lig- en
zitproblemen:
 Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een
zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen
ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de
wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven.
 Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door
het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose met geel beslag: 1 (van 1)
Decubitus 34
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Categorie III & Categorie IV
Oppervlakkige/diepe decubitus met droge necrose
De wondranden zijn rood. De wond is droog en er bevindt zich gele of zwarte necrose in de
wond.
Beoogd resultaat
 Wond heeft zich niet uitgebreid.
 Omliggende huid is niet verweekt.
 Wond produceert geen pus.
 Necrotisch weefsel is verwijderd.
 Decubitus is verdwenen.
Interventies
 Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering.
 Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie.
 Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie.
 Necrotomie door arts. Dit geldt niet voor hiel met droge necrose.
 Verweek overgebleven necrose met natte gazen (verwisseling 3-4 daags) of met
hydrogel afgedekt met absorberende gaaskompressen (verwisseling 1 x per 3 dagen).
 Gebruik enzympreparaten bij dunne vervloeiende necrotische lagen die niet goed
bereikbaar zijn voor mechanische verwijdering.
 Verbind/vul wond na necrotomie op volgens WCS classificatie en
wondbehandelingsproducten.
 Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit.
NB. Necrose categorie IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen:
 Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een
zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen
ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de
wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven.
 Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het
defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Oppervlakkige diepe decubitus met droge necrose: 1 (van 1)
Decubitus 35
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Stappenplan Decubituspreventie
1. Herkennen van cliënten met een decubitusrisico.
2. Risicoscorelijst invullen en passend anti-decubitusmateriaal inzetten bij iedere cliënt:

die bed- en/of rolstoelgebonden raakt;

waarvan de conditie ernstig achteruit gaat (bijvoorbeeld terminale cliënten);

die een neurologische aandoening heeft (bijvoorbeeld CVA, MS, dwarslaesie);

die al decubitus ontwikkeld heeft.
3. Onderzoeken van de conditie van de huid door middel van bekijken èn betasten
(voelen naar onderhuidse zwellingen en/of verhardingen op risicoplaatsen).
4. Cliënt indelen in risicocategorie met behulp van uitkomst risicoscorelijst en klinische blik.
Houd ook rekening met individuele omstandigheden die niet in de lijst zijn opgenomen maar
wel het risico kunnen verhogen, bijvoorbeeld: (ernstig) decubitus in verleden, lichamelijke
vergroeiingen, spasticiteit.
5. Vaststellen van preventieve maatregelen op basis van de specifieke risico’s die bij de
individuele cliënt een rol spelen.
Bij een hoog risico: inschakelen van de behandelend arts en zo nodig diëtiste, decubitus- of
wondverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut.
Leg de bevindingen en maatregelen vast in het zorgdossier.
6. Informeren, instrueren en motiveren van de cliënt en diens mantelzorger over:

factoren die decubitus beïnvloeden;

specifieke risicoplaatsen bij deze cliënt;

maatregelen die cliënt /mantelzorger zelf kan nemen;

maatregelen die de hulpverlener zal nemen.
7. Frequentie van evaluatie risicofactoren en huidinspectie:

in chronische/stabiele situaties:
één keer per 2 maanden of vaker indien zich onverwacht nieuwe situaties voordoen
zoals koorts, griep, fractuur, enzovoort;

één keer per week in situaties waarbij de toestand snel kan veranderen zoals bij pas
ontstane ziekte/aandoening;

bij decubitus: één keer per week beschrijving van de decubitus.
Op basis van de evaluatie en de beschrijving worden de maatregelen al dan niet bijgesteld.
Verslaglegging van de evaluatie in het zorgdossier.
Als het decubitusrisico met de gebruikelijke middelen en maatregelen niet tot een bij de situatie
van de cliënt passend aanvaardbaar risico verlaagd kan worden, dient een gespecialiseerd
verpleegkundige of arts te worden ingeschakeld.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Stappenplan decubituspreventie: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 36
Preventieve maatregel: Zithoudingen
Een goede zithouding houdt in:

goede gewichtsverdeling over zitvlak, voeten, armen en rug;

goede zithoogte:
bovenbenen rusten geheel op de zitting en voeten staan plat op de grond of voetensteun;

een zitting die aan de voorkant tot circa 2 cm oploopt en waarvan de diepte zodanig is dat de
afstand tussen zitting en knieholte vuistbreed is;

een zitbreedte die niet uitnodigt tot scheef zitten;

voldoende brede armleuningen met de hoogte zo afgesteld dat de schouders ontspannen;

regelmatig veranderen van houding;

maximaal 2 à 3 uur achtereen op een stoel zitten. Bij decubitus op zitvlak, niet langer dan 60
minuten laten zitten en maximaal 3x daags.
Als regelmatige houdingsverandering niet mogelijk is, is een speciaal zitkussen geïndiceerd.
Schakel bij problemen zo nodig een ergotherapeut of fysiotherapeut in voor advies.
Let op bij transfers:

gebruik zo nodig hulpmiddelen (ter verlaging schuifkrachten);

voorkom letsel door stoten aan beensteunen of andere uitsteeksels (laat deze omwikkelen).
Afbeeldingen: diverse verkeerde zithoudingen
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Zithouding: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 37
Preventieve maatregelen: lighoudingen
Algemeen






Zorg voor een gladde absorberende onderlaag en niet te strak gespannen lakens, voorkom
plooien, kruimels, oneffenheden en druk van katheterslangen;
laat zo mogelijk de cliënt ook een paar keer per dag op een stoel zitten;
gebruik zo nodig een dekenboog of hang dekens over het voeteneinde;
vermijd schuiven bij transfers en maak gebruik van een papegaai (niet bij CVA-patiënten);
gebruik bij veel wrijfkrachten badstofsokken: deze moeten goed passend zijn, niet knellen en
geen naden bezitten;
instrueer cliënt ten aanzien van een goede lighouding:
– houdingsverandering: iedere 3 à 4 uur (dag en nacht!);
– halfzijligging 30º (zie figuur 6a t/m 6f);
– rugligging semi-Fowler 30º (zie figuur 7 t/m 10);
Wisselhouding



Gebruik zo nodig een schema voor wisselhouding als frequente houdingsverandering niet tot
de routine behoort of een mobilisatieschema. Bij onvoldoende effect dient de frequentie te
worden opgevoerd (in combinatie met een antidecubitusmatras).
Het tijdsinterval van wisselhouding is niet alleen bepalend voor het ontstaan van decubitus.
Het hangt ook af van de aanwezige druk- en schuifkrachten en individueel bepaalde
weefseltolerantie.
Als houdingsverandering niet mogelijk is (door bijvoorbeeld hevige pijn) is een speciale
matras geïndiceerd.
Halfzijligging 30º
In halve zijligging is het drukoppervlak ter hoogte van het bekken groter dan in strikte zijligging.
Er is in deze positie meer weefselmassa ten opzichte van de onderlaag, zodat druk beter over
het weefsel kan worden verdeeld. Bovendien wordt in deze houding de huid op de heupen en
de stuit optimaal van zuurstof voorzien (dit in tegenstelling tot de 90º-houding).
Deze positie wordt verkregen door middel van (wig)kussens onder het matras of door
ondersteuning van de patiënt met hoofdkussens.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Lighoudingen: 1 (van 3)
Decubitus 38
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Afbeelding: zijligging
Afbeeldingen: lighouding
Rugligging
Bij rugligging is de druk het laagst in een semi-Fowlerhouding, waarbij zowel hoofdeinde als
beengedeelte 30º omhoog is gebracht. Het voorkomt onderuitzakken en schuifkracht wordt
vermeden. Zet eerst het voeteneinde omhoog en dan pas het hoofdeinde.
Bij buikligging: plaats een kussen onder de borstkas en laat de buik vrij om ademhaling
gemakkelijk te maken. Plaats tevens een kussen onder de onderbenen zodat druk op tenen en
voorvoet worden voorkomen.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Lighoudingen: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 39
Afbeelding: zwevende hielen
Leg bij bedreigde hielen een kussen onder de onderbenen zodat de hielen vrij liggen.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Lighoudingen: 3 (van 3)
Decubitus 40
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Preventieve maatregelen: lopen en schoenen
Afbeelding: schoen
Instructie over lopen en schoenen





Controleer de schoenen:
– voel naar naden en stiksels die drukplekken kunnen veroorzaken;
– is de maat juist, niet te wijd of te strak;
– is er voldoende ventilatie, zoals bij leren schoenen;
– geen hoge hak, maximaal 3-4 cm.
Besteed aandacht aan de sokken:
– goed vochtabsorberend materiaal (katoen) zonder naden, rimpels en plooien.
Let bij cliënten met diabetes mellitus en/of neurologische stoornissen op gevoelsstoornissen.
Verwijs eventueel naar fysiotherapeut en/of revalidatiearts voor verbandschoenen:
– als de cliënt wondjes aan de voeten heeft;
– bij voetafwijkingen met verhoogd risico op drukplekken waarbij orthopedisch schoeisel niet
geïndiceerd is of waarbij bewust niet gekozen wordt voor orthopedisch schoeisel;
– als preventieve maatregel als er een verhoogd risico op het ontstaan van drukplekken
aanwezig is (bijvoorbeeld bij slecht ingestelde diabetes mellitus met voetproblematiek);
– bij cliënten met pijnlijke voeten die normaal schoeisel niet verdragen en die met
verbandschoenen veiliger en stabieler lopen dan met gewone pantoffels.
Verwijs eventueel naar podotherapeut en/of orthopedisch schoenmaker.
Bron
Wondenboek 2011, WCS
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Lopen instructie: 1 (van 1)
Decubitus 41
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Complicaties en aandachtspunten behandeling decubitus
Bij goede decubituszorg staat preventie van decubitus, het voorkomen van verergering en de
behandeling van wonden op de voorgrond.
Er is echter nog een aantal problemen die zich bij decubitus kunnen voordoen en voortdurende
aandacht vragen.
In sommige situaties zal men moeten vaststellen dat decubitus niet genezen kan worden
vanwege zeer slechte, achteruitgaande lichamelijke conditie. Dit geldt bijvoorbeeld voor
terminale cliënten. De behandeling van decubitus zal dan altijd gericht zijn op bereiken van zo
groot mogelijk comfort voor de cliënt.
De volgende onderwerpen worden nader toegelicht:

complicaties;

geuroverlast;

pijn;

overige aandachtspunten:
– sociaal isolement;
– informeren;
– vergroten motivatie;
– instrueren;
– palliatie.
Complicaties
Wees bedacht op de volgende complicaties en schakel bij niet genezen of verslechtering de
arts in.
Infectie
Infectie locaal: pijn, roodheid, zwelling, warm aanvoelen in het gebied rond de wond (let bij
groen beslag op specifieke geur: pseudomonasbacterie) en functieverlies.
Abces
Met pus gevulde holte onder of aansluitend aan de decubituswond. Soms als fluctuerende
zwelling voelbaar. De cliënt voelt zich soms ziek en kan een lichte verhoging hebben.
Artritis
Soms kan vanuit een diepe decubituswond een gewricht aangetast worden door infectie.
Cellulitis
Diffuus verspreidende ontsteking van vooral los bindweefsel. De huid lijkt op wondroos, maar
ligt dieper. De huid is warm, rood en opgezet. De begrenzing is vaag.
Erysipelas
Acute infectie van de huid en onderhuids weefsel, in combinatie met opgezette, felrode,
scherpbegrensde verkleuring van de huid. Gaat soms gepaard met koorts.
Osteomyelitis
Ontsteking van onderliggend botweefsel, door uitbreiding van een decubituswondinfectie. Kan
pijnlijk zijn en koorts en gevoel van ziek zijn veroorzaken. Met name bij categorie IV decubitus,
waarbij bot aangetast is, kan een osteomyelitis (bontontsteking) ontstaan.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Aandachtspunten decubitus behandeling: 1 (van 3)
Decubitus 42
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Sepsis
Bij zeer uitgebreide, diepe geïnfecteerde decubituswonden kunnen bacteriën in het bloed
komen en sepsis (bloedvergiftiging) veroorzaken.
Bloeding
Bloeding bij het uitvoeren van een necrotomie (met name in diepe wonden) door bijvoorbeeld
een stollingsstoornis, of bij gebruik van bloedverdunnende medicatie.
Geuroverlast
Een sterk ruikende decubituswond is ontluisterend voor de cliënt en omgeving. Met name
anaerobe bacteriën veroorzaken geuroverlast. Vooral in wonden met necrose en ondermijnde
wonden kunnen deze bacteriën gedijen.
De behandeling bestaat uit het regelmatig reinigen van de wond en het tijdig verwisselen van
verzadigde verbanden, verwijderen van necrose, gebruik maken van geurneutraliserende
wondbehandelingsproducten, het gebruik van luchtverfrissers, het ventileren van de kamer na
een verbandwisseling en het gebruik van antibacteriële middelen.
Pijn
Decubitus kan erg pijnlijk zijn in alle categorieën. De pijn kan zich beperken tot het moment van
wondbehandeling, maar is vaak chronisch aanwezig. Door adequate behandeling van de pijn
kunnen complicaties voorkomen worden en is de kans op een snellere wondgenezing groter.
Chronische pijn is vermoeiend en afmattend, hierdoor kan de eetlust afnemen en de
mogelijkheid tot mobiliseren beperkt worden; dit heeft een negatief effect voor de preventie en
behandeling van decubitus.
Bij categorie IV kan zenuwweefsel beschadigd zijn waardoor juist geen pijn meer gevoeld
wordt. Ook als er sprake is van een beschadiging van zenuwweefsel (bijvoorbeeld door ernstige
neuropathie; dwarslaesie; MS) komt het voor dat (dreigende) decubitus geen pijn veroorzaakt.
Belangrijk: vraag altijd aan de cliënt hoe de pijnbeleving is!
Oorzaken van wondpijn en mogelijke oplossingen
Hieronder worden de verschillende mogelijke oorzaken en oplossingen van pijn genoemd.
NB. Handel pas na overleg met arts of gespecialiseerd verpleegkundige wondzorg.
Pijn door verbandwisseling:

verminder het aantal verwisselingen door moderne wondbehandelingsproducten te
gebruiken;

geef (na overleg met de arts) pijnmedicatie voor aanvang van de wondbehandeling.
Pijn door uitdroging van het wondbed:

zorg voor een vochtig wondmilieu door een gel of occlusief verband te gebruiken.
Pijn door lokale druk:

pas het wisselligingschema aan of bevorder het mobiliseren. Gebruik een hoogwaardige
antidecubitusvoorziening, zoals een wisseldruk of low-air loss matras;

schakel fysiotherapie of ergotherapie in voor het aanpassen van stoel, zitkussen of bed.
Pijn door necrotomie:

verwijderen van de necrose (dood weefsel), door arts of gespecialiseerd verpleegkundige, als
de wond voldoende afgebakend is. Gebruik zo nodig een lokale verdoving (alleen met
toestemming van de arts).
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Aandachtspunten decubitus behandeling: 2 (van 3)
Decubitus 43
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Pijn door complicaties zoals osteomyelitis, abces, infectie:

bestrijd de complicatie.
Wondpijn in het algemeen:

pas een lokale pijnstillende therapie toe zoals lidocaïne orale gel 2%, installagel of
morfineoplossing;

schakel eventueel fysiotherapie in om contracturen (t.g.v. reactie op pijn) te voorkomen.

Bij chronische pijn is medicatie volgens schema geïndiceerd.
Overige aandachtspunten
Sociaal isolement
Decubitus ontstaat vaak ten gevolge van een mobiliteitstekort. Dit mobiliteitsprobleem, maar
ook de decubituswonden en pijn beperken de cliënt in zijn/haar mogelijkheden contact met
anderen buitenshuis aan te gaan of te onderhouden.
Een extra belemmering kan de onaangename geur van de wond(en) zijn. Maak dit bijkomend
probleem bespreekbaar met de cliënt en mantelzorger.
Probeer te voorkomen dat de cliënt thuis geen bezoek wil ontvangen.
Informeren
De cliënt dient geïnformeerd te worden over wat decubitus inhoudt, hoe het ontstaat en hoe het
kan worden voorkomen. Geef daarbij duidelijk aan wat de cliënt hierbij zelf kan doen. Wanneer
er al decubitus bestaat wordt de cliënt geïnformeerd over het hoe en waarom van de
wondbehandeling en wat de cliënt zelf kan doen en waar hij op moet letten.
Vergroten motivatie
De cliënt kan onvoldoende gemotiveerd zijn de adviezen of instructies op te volgen.
Decubituspreventie kan daardoor falen of wondgenezing kan uitblijven.
Achterhaal de reden van de demotivatie en pas interventies daar zo mogelijk op aan. Bespreek
ook de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt.
Instrueren
Het kan zijn dat de cliënt alle informatie heeft ontvangen en begrepen en ook gemotiveerd is om
de adviezen op te volgen, maar dit niet kan. Onderzoek wat de oorzaak is en zoek
alternatieven. Neem zo nodig essentiële handelingen over. Probeer mogelijkheden te vinden
die haalbaar zijn en bied anders hulp en/of ondersteuning.
Zie voor informeren, vergroten motivatie en instrueren ook:

cliëntenfolder ‘Doorliggen, wat kan ik doen?’;
Palliatie
Decubitus komt vaak voor bij cliënten in de terminale fase. Het is in die situaties niet zinvol alle
aandacht op de wondbehandeling te richten. Het accent dient dan op palliatieve maatregelen te
liggen:

het bieden van comfort, door het beperken van de interventies. De keuze van materialen
moet weloverwogen gebeuren;

het bestrijden van pijn;

het bestrijden van geuroverlast.
Geraadpleegde bronnen

Wondenboek 2011, WCS.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Aandachtspunten decubitus behandeling: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 44
Wondbehandelingsproducten
De behandeling van wonden is gericht op het creëren van een vochtig wondmilieu, het
verwijderen van necrose en op het bestrijden van infectie.
Uit een literatuurstudie is gebleken dat moderne wondbedekkers niet sneller genezen dan
gazen gedrenkt in fysiologisch zout of na gebruik van alcohol. Ze zijn niet goedkoper en
verlagen ook niet de ligduur. Wel ervaren cliënten minder pijn en zijn ze meer tevreden over
een behandeling met moderne wondbedekkers.
Deze studie is echter onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd.
Het WCS Wondenboek geeft een aantal criteria aan die van belang zijn bij het kiezen van de
juiste wondbehandelingsproducten.
Algemene criteria
Een wondbehandelingsproduct:

dient vriendelijk te zijn voor de cliënt:
hoog draagcomfort, weinig beperkingen bij de ADL en pijnloos verwisselen;

bevordert de normale fysiologische wondgenezing en is aangepast aan de fase van de
genezing;

is ter voorkoming van infectie ondoorlaatbaar voor micro-organismen;

absorbeert overmatig wondexsudaat ter voorkoming van verweking (maceratie) van de
omliggende huid;

houdt het wondoppervlak vochtig, zodat epitheelcellen kunnen uitgroeien;

handhaaft een normale wondtemperatuur, zodat de bloedcirculatie naar de wond optimaal
blijft;

beschermt de wond tegen beschadiging van nieuw weefsel, vooral bij het verwijderen;

laat geen materiaal in de wond achter na verwijdering;

veroorzaakt geen contactallergieën en is niet toxisch.
Specifieke criteria
Een wond wordt beoordeeld op een aantal specifieke criteria.
Veel van deze criteria bepalen met elkaar de keuze voor specifieke
wondbehandelingsproducten.

Kleur en genezingsfase van de wond: er zijn verschillende producten voor de zwarte, gele en
rode fase (zie WCS Classificatiemodel).

Infectieverschijnselen: roodheid, zwelling, warmte, pijn en functieverlies.

Geur: er zijn producten met een geurneutraliserend effect.

De mate van exsudaat: wondbehandelingsproducten hebben een verschillend
absorptievermogen.

Grootte en diepte van de wond: bij een diepe wond is het belangrijk dat de wondbedekker het
wondbed over het gehele wondoppervlak raakt. Een verband dat soepel de gehele holte
opvult, elastisch is en eventuele vormveranderingen kan volgen, heeft de voorkeur.

Wondrand en omliggende huid (rood, warm, verweking): er zijn zalven, maar ook speciale
wondbehandelingsproducten die de huid rondom de wond beschermen.

Locatie van de wond:
– productkeuze voor stuit; meestal gladde bovenlaag (waardoor minder wrijving);
– productkeuze voor heupgewricht: aandacht voor kunnen blijven bewegen.

Pijn: cliënten kunnen baat hebben bij producten met een polster en/of producten met een
verkoelend effect (bijvoorbeeld hydrogels).

Problemen op het gebied van incontinentie en smetten: deze problemen vragen om
specifieke maatregelen.
© Vilans 01-05-2013
Richtlijninformatie
Wondbehandelingsprodukten: 1 (van 5)
Decubitus 45
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Overige criteria wondbehandelingsproduct



Gebruiksgemak:
– eenvoudig in gebruik;
– minst tijdrovend;
– goed over te dragen aan collega’s.
Maat:
– het is belangrijk om een product met de juiste afmetingen te kiezen.
Kosten, op basis van:
– productprijs;
– verwisselfrequentie;
– tijdsinvestering verbandwisseling;
– snelheid wondgenezing;
– draagcomfort.
Productgroepen
Onderstaande informatie omvat globale informatie over een aantal product(groepen) die
gebruikt worden bij wonden.
Voor uitgebreide informatie over materiaalkeuzes kan het WCS Wondenboek geraadpleegd
worden (Hoofdstuk Productinformatie).
Voor specifieke informatie over een product dient altijd de actuele gebruiksaanwijzing gelezen
te worden.
Absorberend, niet verklevend verband
Dit verband is opgebouwd uit meerdere lagen met verschillende eigenschappen, zoals:

een wondcontactlaag: verkleeft bij vochtige wonden niet met het wondbed. Het laat
wondvocht onbeperkt door, waardoor vochtophoping in de wond wordt voorkomen. De niet
verklevende eigenschap is vooral van belang bij de bescherming van rode, granulerende
wonden;

een absorberende kernlaag, soms afgewisseld door vochtverspreidende tussenlagen;

een toplaag van vochtafstotend materiaal, waardoor lekken van wondvocht voorkomen wordt.
Tijdig verwisselen is noodzakelijk omdat een verzadigd verband bacteriegroei en ongewenste
geuren kan veroorzaken.
Absorberend verband wordt ook vaak als secundair verband toegepast. Het wordt dan
aangebracht over vochtige gazen of producten met een open structuur.
Alginaat
Alginaat is afkomstig uit bepaalde soorten zeewier. Er worden vezels van gemaakt die een
verbandvlies vormen. De voornaamste bestanddelen zijn alginezuur en calcium. Deze
bestanddelen worden in de wond uitgewisseld met natrium uit wondvocht en bloed waardoor
een hydrogel ontstaat (zie ook: hydrogel).
Alginaat is vooral geschikt voor exsuderende wonden. Het heeft van zichzelf geen antibacteriële
eigenschappen, maar bacteriën en debris worden in de gel opgesloten en bij de
verbandwisseling verwijderd waardoor een reinigend effect ontstaat. Het verband kleeft niet aan
de wond waardoor pijn door verbandwisselingen verminderd wordt en nieuw gevormd weefsel
niet wordt beschadigd. Het bevordert de bloedstolling en heeft een hoog absorptievermogen.
Het verband is elastisch en kan zich daardoor goed aanpassen aan de wond. Er is wel een
risico op uitdroging door de open structuur.
Antibacteriële producten
Deze middelen worden alleen op indicatie en kortdurend toegepast.
Indicaties voor toepassing in de wond:

wondinfectie (meer dan 100.000 bacteriën per cm²), in combinatie met:

verminderde algehele afweer;
© Vilans 01-05-2013
Richtlijninformatie
Wondbehandelingsprodukten: 2 (van 5)
Decubitus 46
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
verminderde lokale afweer (bijvoorbeeld ten gevolge van circulatiestoornissen).
Antibacteriële producten zijn te onderscheiden in producten waarin zilver, nitrofural, jodium,
chloorhexidine of honing is verwerkt. Deze stoffen zijn verwerkt in crèmes, verbandmaterialen,
dressings, sprays of gels.

Enzymatische necrose-oplossers
Deze producten bevatten eiwitsplitsende enzymen die necrotische weefselresten en purulente
exsudaten oplossen. Deze weefselresten en exsudaten worden vervolgens bij de wondreiniging
verwijderd (spoelen met kraanwater). Bij het gebruik van deze necroseoplossers dient er sprake
te zijn van een vochtig wondmilieu.
Soms treedt er een allergische reactie op. Dit is een indicatie om een necroseoplosser te
gebruiken zonder enzymen: deze lossen het dode weefsel op met behulp van een hypertone
zoutoplossing (bijvoorbeeld een geïmpregneerd gaasverband).
Geurneutraliserende verbanden
Een geurneutraliserend verband is een kruising tussen een gaas en een absorberend verband,
doordrenkt met koolstof. De koolstof in het verband neutraliseert de geur en het verband zelf
neemt vocht op. Koolstofverband wordt met name gebruikt bij sterk ruikende wonden.
De frequentie van verwisselen is afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat.
Huidvervangende wondbedekker
Een huidvervangende wondbedekker benadert de eigenschappen van een normale huid. Ze
worden gemaakt van donorhuid of zijn (semi) synthetisch.
Hydroactieve verbanden
Deze verbanden zijn gemaakt van polyurethaangel en bevatten daarnaast hydrocolloïd (zie ook:
Hydrocolloïden). Ze kunnen grote hoeveelheden vloeistof absorberen waardoor de concentratie
van eiwitten en groeifactoren in de wond wordt verhoogd.
Ze hebben eigenschappen die vergelijkbaar zijn met hydrocolloïden:

creëren van vochtig wondmilieu;

reinigen van de wond;

zwellen van het verband waardoor volledig en elastisch contact met de wondbodem ontstaat.
Hydrocolloïden
Hydrocolloïden, bestaande uit absorberende deeltjes die kunnen opzwellen, creëren een
vochtige wondomgeving en dit bevordert granulatie en epithelisatie.
Ze hebben de volgende eigenschappen:

er wordt een vochtig wondmilieu gecreëerd:
– er vindt autolytisch debridement plaats doordat leukocyten en enzymen, die zich in het
wondvocht bevinden, in de gel worden opgenomen;
– migratie van epitheelcellen wordt vergemakkelijkt;

er wordt geen zuurstof doorgelaten naar de wond, hierdoor wordt de vorming van nieuwe
bloedvaatjes en fibroblasten gestimuleerd;

bacteriën worden opgenomen in de gel en de natuurlijke afweer wordt in stand gehouden;

eventuele pijn wordt na het opbrengen verminderd;

nieuw gevormd granulatieweefsel en epitheel wordt beschermd omdat frequente
verbandwisseling niet nodig is;

de vorming van gel voorkomt dat het verband in de wond kleeft en zorgt ervoor dat het
verband zonder pijn verwisseld kan worden.
Hydrocolloïden kunnen beter niet op geïnfecteerde wonden gebruikt worden.
Hydrogels
Hydrogels bevatten polymeren (polyethyleen) waarin water wordt vastgehouden.
Ze hebben de volgende eigenschappen:
© Vilans 01-05-2013
Richtlijninformatie
Wondbehandelingsprodukten: 3 (van 5)
Decubitus 47
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
er wordt een vochtig wondmilieu gecreëerd; afhankelijk van de vochtigheid van de wond
wordt vocht afgestaan of opgenomen;

in rode wonden wordt het granulatieweefsel beschermd tegen uitdroging;

in gele wonden wordt het fibrinebeslag opgelost;

in zwarte wonden wordt het necrotisch weefsel gehydrateerd, hierdoor vindt autolytisch
debridement plaats;

pijnreducerend;

verweking van gezonde wondranden wordt voorkomen (door de vochtabsorberende
capaciteit).
Hydrogels dienen niet gebruikt te worden bij met anaerobe bacteriën geïnfecteerde wonden.
Bij een hydrogel hoort altijd een secundair verband om de gel op zijn plaats te houden. Dat kan
een zelfklevende folie zijn of een dun hydrocolloïd zijn.

Non-woven (lint)gazen
Sterk absorberende gazen gemaakt van calciumaginaat en (natrium) carboxymethylcellulose.
Soms ook bacteriedodend door de toevoeging van zilver. Deze gazen worden vaak toegepast
in de vorm van een tampon opgebouwd uit lintgaas. Ze kunnen toegepast worden bij matig tot
sterk vochtafgevende diepe wonden.
Eigenschappen:

sterk absorberend

niet verklevend

laat geen resten achter in de wond

steriel

met toegevoegd zilver: antimicrobaterieel
Reinigende vloeistoffen
Reinigende vloeistoffen worden meestal op 2 manieren toegepast, namelijk:

als spoelvloeistof;

als vochtig verband.
Sommige vloeistoffen veroorzaken pijn in de wond. Antibacteriële vloeistoffen zijn in principe
toxisch voor cellen, vooral voor fibroblasten. De wondgenezing wordt op den duur belemmerd.
Ook wordt door langdurig gebruik het gezonde weefsel aangetast.
Schuimverbanden
Schuimverbanden hebben meestal een toplaag van polyurethaan folie. Ze hebben een goede
absorptiecapaciteit. Het exsudaat wordt opgenomen en het schuim verandert niet van volume
en vorm. Ze kunnen goed in vorm gebracht of op maat geknipt worden. Dikke schuimverbanden
kunnen ook worden gebruikt als bescherming tegen druk.
Siliconenverband
Dit verband heeft de eigenschappen van schuimverband. Een bijkomend voordeel is dat een
siliconenverband aan de omliggende gezonde huid kleeft zonder deze te beschadigen. De
siliconen schermen de wondranden af.
Transparante wondfolies
Deze folies zijn gemaakt van polyurethaan en zijn aan één kant voorzien van een
hypoallergene, huidvriendelijke kleeflaag. Ze worden toegepast op:

weinig exsuderende wonden;

intacte huid die aan schuifkrachten en wrijving onderhevig is.
De (transparante) infuuspleister is een specifieke vorm van transparante wondfolie
© Vilans 01-05-2013
Richtlijninformatie
Wondbehandelingsprodukten: 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 48
Eigenschappen:

semipermeabel (waterdamp en gassen kunnen de wond verlaten, maar is ondoordringbaar
voor bacteriën en vloeistoffen van buitenaf). Dit vermindert het risico op maceratie
(verweking) van de wondranden.

absorbeert geen wondvocht

doorzichtig, hierdoor is continue wondinspectie mogelijk

soepel en rekbaar, kan hierdoor op moeilijke plaatsen en grote oppervlakken aangebracht
worden. Cliënt behoudt bewegingsvrijheid.

vermindert pijn doordat het een extra beschermingslaag is

goed te verdragen door een gevoelige huid

plakt goed aan wondranden en niet aan de wond zelf

verwijderen is meestal gemakkelijk en pijnloos

cliënten kunnen (kortdurend) baden en douchen
Men dient er goed op te letten dat de folie aan de randen niet opkrult of loslaat. Dit geeft rimpels
die vervolgens weer aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van decubitus.
Het op de juiste wijze aanbrengen van de folie vereist vaak enige oefening.
Vette gazen
Vette gazen worden bij enzymatische necroseoplossers gebruikt als niet verklevende
wondcontactlaag onder een gaaskompres. In verband met verweking van de wondranden moet
de omringende huid beschermd worden met een wondrandbeschermer.
Wondmanager
Een zelfklevend opvangsysteem voor grote open wonden, die veel wondvocht produceren.
Bijvoorbeeld een open buik of meerdere fistels bij elkaar.
Het systeem bestaat uit een hydrocolloïde huidplaat, dun en flexibel, met een geïntegreerde
opvangzak met grote opslagcapaciteit. Deze opvangzak kan open en dicht, zodat deze
gemakkelijk geleegd kan worden. Onregelmatige oppervlaktes kunnen opgevuld worden met
hydrocolloïde pasta en strips om lekkage te voorkomen.
Dit systeem kan 7 dagen blijven zitten. Wondinspectie of verschoning is mogelijk door een groot
werkluik of rits in de opvangzak.
Wondrand- en huidbeschermers
Bij wonden met veel wondexsudaat kan maceratie (verweking van de hoornlaag) ontstaan. Dit
kan voorkomen worden door de wondranden te beschermen met zalf, filmlaag of hydrocolloïd.
Geraadpleegde bronnen

Wondenboek 2011, WCS

LaproCare wondmanager, www.mediqcombicare.nl (externe link), gezien maart 2013

DermaSure wondmanager, www.mediqcombicare.nl (externe link), gezien maart 2013
© Vilans 01-05-2013
Richtlijninformatie
Wondbehandelingsprodukten: 5 (van 5)
Decubitus 49
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Materialen: zitkussens
Niet alleen het zitkussen maar ook de houding op de stoel en de zitduur zijn van belang om
decubitus door zitten te voorkomen.
Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs wat betreft de effectiviteit van de in de handel
zijnde zitkussens. Volgens de landelijke richtlijn moet men bij het risico op decubitus, cliënten
laten zitten op een drukreducerend kussen passend bij de gebruikte stoel.
Bij de inzet van zitkussens moet rekening gehouden worden met de veranderde zithouding door
de hoogte van het zitkussen. Raadpleeg bij specifieke problemen zo nodig een
gespecialiseerde verpleegkundige of ergotherapeut.
Er bestaat geen eenduidig overzicht van antidecubitusmaterialen waarbij de geschiktheid wordt
aangegeven voor een bepaalde cliëntencategorie. Individuele verschillen en situaties van
cliënten zijn zeer divers. Te denken valt aan risicofactoren, het (chronische) ziekteproces, de
mate van activiteit en een eventueel aanwezige verhoogde temperatuur. Daarnaast wordt een
groot aantal materialen aangeboden door verschillende leveranciers.
De keuze van het zitkussen is afhankelijk van de volgende factoren:

risico op decubitus;

de categorie van de decubituswond;

cliëntenvoorkeur voor bepaald antidecubitusmateriaal.
Bij de inzet van antidecubitusmaterialen blijft het observeren van het effect van het gebruikte
hulpmiddel een voorwaarde om de doelstelling te kunnen blijven toetsen. Afhankelijk van het
effect van het zitkussen wordt de inzet gecontinueerd of aangepast.
Type zitkussen
Omschrijving
Indicatie
Bijzonderheden
Foamkussen
Soepel kussen van
schuimrubber.
Het kussen neemt onder
invloed van lichaamsgewicht
en -warmte de contouren van
het zitvlak aan. Het
contactoppervlak wordt
hierdoor groter en de druk
gelijkmatiger verdeeld.
Preventief bij laag tot
hoog risico cliënten.
Curatief.
Sommige van deze
zitkussens hebben een
anatomisch gevormd
model dat voor specifieke
situaties geschikt is.
Kussen regelmatig
controleren op vorm en
kwaliteit.
Luchtkussen
Luchtkussen gevuld met o.a.
driehoekige gevormde
elementen. Er zijn meerdere
variaties.
Preventief bij laag tot
hoog risico cliënten.
Curatief.
Risico op te weinig of te
veel elementen waardoor
de werking onvoldoende
is.
Er zijn verschillende
variaties in de handel met
specifieke
toepassingsmogelijkheden
Tabel: soorten zitkussens
Afgeraden worden:
Schapenvachten (anders dan Australische medische schapenvachten), windringen, zitkussen
met alternerende druk, kussen met uitsparingen.
Geraadpleegde bronnen:

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011;

Wondenboek 2011, WCS.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Zitkussens: 1 (van 1)
Decubitus 50
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Materialen: matrassen
Factoren die een rol spelen bij het inzetten van een antidecubitusmatras zijn onder andere de
mate van het optreden van druk en schuifkrachten, de vochtigheid van de huid en het gewicht
van de cliënt. De categorie en locatie van decubitus bepalen ook de keuze voor een
antidecubitusmatras. Antidecubitusmatrassen zijn heel geschikt voor decubitus aan de stuit,
maar voor preventie van de hiel kan men beter de hielen vrij leggen door middel van een
kussen onder de onderbenen. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek gedaan naar
de effectiviteit van speciale matrassen/bedden. Men moet altijd bedenken dat een
antidecubitusmatras een cliënt immobieler kan maken. Het is moeilijker om zelf van positie te
veranderen en daardoor blijft wisselhouding heel belangrijk. Er wordt een groot aantal
materialen aangeboden door verschillende leveranciers.
De meest voorkomende matrassen, die ingezet kunnen worden:
Type matras
Omschrijving
Indicatie
Bijzonderheden
Watermatras
Matras met twee of drie
compartimenten gevuld met
water.
Preventief bij laag risico
cliënten.
Vezelmatras
Matras gevuld met (ev. holle
gesiliconeerde) vezels. Voelt aan
als een dik soort dekbed.
Preventief bij laag risico
cliënten. Verhoogt het
comfort.
Foammatras
Matras van schuimrubber.
Soepel en drukverlagend. Het
materiaal wordt zacht door de
lichaamstemperatuur van de
cliënt waardoor de druk optimaal
verdeeld wordt.
Luchtmatras
Matras opgeblazen met lucht. In
het algemeen m.b.v. een pomp:
constante druk zorgt voor
problemen met drukvermindering
en drukverdeling.
Preventief bij cliënten met
laag tot matig risico op
decubitus en bij cliënten
met verhoogde
comfortvraag (bijvoorbeeld
in de palliatieve en de
terminale fase).
Preventief bij laag risico
cliënten.
Alternerend
luchtmatras
Matras bestaande uit meerdere
compartimenten met een
pompsysteem. De
compartimenten worden
afwisselend opgeblazen of
leeggedrukt. Geavanceerde
systemen stellen zich
automatisch in op gewicht en
houding van de cliënt.
Drukverdeling wordt maximaal
verspreidt. De druk is constant,
doordat continu lucht ontsnapt en
er wordt veel lucht aangezogen.
Er bestaan low-air loss systemen
met de mogelijkheid tot
Een klassiek systeem
dat niet veel meer
gebruikt wordt.
Vermijd hangmateffect
door laken losjes in te
stoppen.
Niet gebruiken bij
zware cliënten. Moet
1x daags opgeschud
en gekeerd worden.
Vermijd hangmateffect
door laken losjes in te
stoppen.
Typen: koud schuim,
multilayer, traagschuim
en
polyurethaanschuim.
Vermijd hangmateffect
door laken losjes in te
stoppen.
Huidverweking
voorkomen door
gebruik van
incontinentiemateriaal.
Vermijd hangmateffect
door laken losjes in te
stoppen.
Keuze mede laten
bepalen door het
gewicht van de cliënt.
Low-air loss
matras
© Vilans 13-11-2013
Preventief bij laag tot hoog
risico cliënten.
Curatief en
comfortverhogend.
Preventief bij matig tot
hoog risico cliënten.
Curatief en
comfortverhogend.
Geen
incontinentiematerialen
gebruiken.
Richtlijninformatie
Matrassen: 1 (van 2)
Decubitus 51
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Air fluidized
systeem
automatische wisselligging tot
een hoek van 45 graden.
Zandbed. Zeer fijne
gesiliconeerde natron glaskorrels
worden in beweging geblazen
waardoor zeer lage
contactdrukken bereikt kunnen
worden.
Preventief bij cliënten met
hoog risico op decubitus.
Curatief en
comfortverhogend.
De temperatuur kan
geregeld worden.
Warmte leidt tot extra
vochtverlies bij de
cliënt waardoor men
extra vocht moet
toedienen.
Tabel: matras soorten
Matraskeuze
De keuze van het matras is afhankelijk van de volgende factoren:

decubitusscore;

categorie van decubitus;

mogelijkheid tot wisselhouding, met AD-matras à 4 uur, zonder AD-matras à 3 uur;

cliëntenvoorkeur voor een bepaald matras;

risico op decubitus;

klinische blik.
Bij de inzet van matrassen blijft het observeren van het effect van het gebruikte hulpmiddel een
voorwaarde om de doelstelling te kunnen blijven toetsen. Afhankelijk van het effect van het
matras wordt de inzet gecontinueerd of aangepast.
NB. Bij cliënten met instabiele breuken, botmetastasen en pijn in combinatie met decubitus mag
een luchtmatras alleen gebruikt worden als deze de optie “statisch” (static) heeft.
Welke matrassen niet
Door het EPUAP/NPUAP wordt het volgende afgeraden:

schapenvachten, anders dan de Australische medische schapenvachten,

kleincellige alternerende matrassen;
Geraadpleegde bronnen:

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011;

Wondenboek 2011, WCS.
© Vilans 13-11-2013
Richtlijninformatie
Matrassen: 2 (van 2)
Decubitus 52
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus: onjuiste preventieve maatregelen
Nog steeds worden preventieve maatregelen toegepast waarvan, op basis van onderzoek en
ervaring, is vastgesteld dat deze geen preventieve werking hebben, maar juist schade kunnen
veroorzaken.







Wrijven, masseren:
– stevig wrijven kan slecht doorbloed weefsel beschadigen;
– niet vaker dan 1x per dag zeep gebruiken;
– gebruik van Lanettecrème kan de huid doen verweken.
Het in conditie houden/brengen van een droge huid door een vochtinbrengende crème te
gebruiken die snel intrekt is wèl zinvol.
Inpakken van hielen / ellebogen met vette watten en zwachtels:
– de huid wordt vaak onvoldoende geïnspecteerd;
– het geeft een broei-effect;
– schuif- en wrijfkrachten èn plooien in het verband kunnen blaren veroorzaken;
– vette watten worden hard wat drukverhoging geeft.
IJzen en föhnen:
– kans op verwonding door ijsblokjes;
– verbranding door föhnen en/of verspreiding van bacteriën.
Windring gebruiken:
– druk wordt verplaatst van ene naar andere plaats en kan alsnog weefsel beschadigen;
– ventiel kan huid beschadigen;
– rubber maakt huid warm en vochtig en verweekt.
Schapenvacht, anders dan een Australisch medische schapenvacht, gebruiken:
– geen drukopheffend effect;
– geen druk verdelend effect: de schapenvacht is een extra laag tussen cliënt en het
onderliggende (AD-)matras waardoor het drukverdelend effect van de matras vermindert;
– plooit gemakkelijk;
– wordt hard na wassen.
Blaren open prikken:
– zolang de blaar gesloten is kan er ook geen infectie ontstaan.
Katheter bij incontinentie:
De katheterslang kan druk veroorzaken op de plaats daar waar de katheterslang onder het
bovenbeen ligt. Daarnaast geeft een katheter kans op urineweginfecties.
Geraadpleegde bronnen

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011;

Wondenboek 2011, WCS.
© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Onjuiste maatregelen: 1 (van 1)
Decubitus 53
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
WCS-classificatiemodel en Productadvies
Wondaspect en behandeling
1
Producten
Zwarte Wonden
Zolang er zwart necrotisch weefsel in de wond is, kan de wond
niet helen. Dood weefsel is een voedingsbodem voor bacteriën.
Necrose kan zich voordoen als een droge harde korst,
waaronder de wond probleemloos geneest. Dit is vergelijkbaar
met een ingedroogde blaar. Ook kan zich onder de harde
necrotische korst een weke massa aangetast weefsel bevinden;
de omgeving van de wond is dan meestal rood en warm en de
patiënt geeft pijn aan (ontstekingsverschijnselen). In dat geval
moet de necrose beslist verwijderd worden.
a
Zwarte harde necrosekorst zonder
ontstekingsverschijnselen
 Droog houden
Droog houden tot de droge necrotische korst loslaat van het
gezonde weefsel.
b
c
Zwarte necrosekorst met
ontstekingsverschijnselen
Als bij palpatie blijkt dat de weefsels onder de zwarte korst
aangetast zijn, moet necrotectomie verricht worden.
 Necrotectomie
 Madentherapie
Alvorens tot necrotectomie over te gaan kan men de harde korst
laten verweken.
 Gazen gedrenkt in NaCl 0,9%
 Hydrogels met transparante
wondfolie
Zwarte of vervloeide necrose (gangreen) in een
gele wond
Als de wond hoofdzakelijk geel is, maar ook zwarte of vervloeide
necrose bevat, moet eerst de necrose verwijderd worden
voordat producten worden toegepast voor het gele gebied.
 Alginaten
 Enzymatische necroseoplossers
 Gazen gedrenkt in NaCl 0,9% of
reinigende vloeistof
 Geurneutraliserende verbanden
 Hydrogels
Tabel: zwarte wond
© Vilans 06-08-2012
Richtlijninformatie
WCS Classificatiemodel en productadvies: 1 (van 3)
Decubitus 54
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Wondaspect en behandeling
2
Producten
Gele Wonden
Gele wonden moeten gereinigd worden van debris, pus en
overtollig wondvocht. In geval van ontstekingsverschijnselen kan
een kweek afgenomen worden. Afhankelijk van de uitslag van
de kweek kan de wond eventueel gericht behandeld worden met
systemisch toegediende antibiotica. Antibiotica worden niet
lokaal toegepast i.v.m. sensibilisatie en resistentievorming.
a
Diepe gele wonden
De wond is diep, geel en produceert veel exsudaat. Het
absorberend verband moet contact maken met de wondbodem
zodat pus en overtollig wondvocht verwijderd worden en nieuw
rood granulatieweefsel zich kan vormen.
b









Actieve verbanden
Alginaten
Antibacteriële producten
Combinatie verbanden
Gazen gedrenkt in NaCl 0,9 %
(losjes tamponneren)
Hydro-actieve verbanden
Hydrogels
Geurneutraliserende verbanden
Siliconen verbanden
De wond is ondiep, produceert weinig exsudaat en heeft een
geel beslag. Hier moet een vochtig milieu gecreëerd worden. Het
beslag laat hierdoor los en kan opgenomen worden in de
wondbedekker zodat het bij de verbandwisseling verwijderd
wordt.









Actieve verbanden
Alginaten
Antibacteriële producten
Combinatie verbanden
Gazen gedrenkt in NaCl 0,9 %
Hydrocolloïden
Schuimverbanden
Siliconen verbanden
Transparante folies (kortdurend)
De wond is ondiep, maar produceert veel exsudaat. Overmaat
aan wondvocht moet geabsorbeerd worden. Het bedekkend
verband moet tijdig verwisseld worden want een doordrenkt
verband is een voedingsbodem voor bacteriën.








Actieve verbanden
Alginaten
Combinatie verbanden
Hydro-actieve verbanden
Hydrogels
Gazen gedrenkt in NaCl 0,9 %
Schuimverbanden
Siliconen verbanden
Oppervlakkige gele wonden
Tabel: gele wond
© Vilans 06-08-2012
Richtlijninformatie
WCS Classificatiemodel en productadvies: 2 (van 3)
Decubitus 55
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Wondaspect en behandeling
2
Producten
Rode Wonden
Het rode glanzende aspect ontstaat door vorming van
granulatieweefsel. De wond is vrij van debris. Deze wondbodem
moet beschermd worden zodat het tere granulatieweefsel verder
kan groeien en de wondbodem kan opvullen tot de wond
ongeveer op niveau is met de omgevende huid. Epithelialisatie
begint vaak vanuit de wondranden (lichtroze dof aspect) of
vanuit epitheeleilandjes en –bruggetjes in de wond. Deze
breiden zich uit totdat de hele wond bedekt is met epitheel en
dus gesloten is.
a
Diepe rode wonden
Het bedekkend verband moet contact maken met de
wondbodem maar mag er niet aan vastkleven. Het moet het tere
weefsel beschermen en een vochtig milieu creëren.
b







Actieve verbanden
Alginaten
Combinatie verbanden
Hydro-actieve verbanden
Hydrogels
Schuimverbanden
Siliconen verbanden










Actieve verbanden
Alginaten
Combinatie verbanden
Hydro-actieve verbanden
Hydrogels
Hydrocolloïden
Vette gazen
Schuimverbanden
Siliconen verbanden
Transparante folies
Oppervlakkige rode wonden
Hier moet een vochtig milieu gecreëerd worden en voorkomen
worden dat de wond gecontamineerd raakt door de omgeving.
Het granulatieweefsel wordt beschermd tegen beschadiging bij
de verbandwisseling.
Tabel: rode wond
Bron
Wondenwijzer 2011, WCS, www.wcs.nl
© Vilans 06-08-2012
Richtlijninformatie
WCS Classificatiemodel en productadvies: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen
Decubitus 56
Geraadpleegde bronnen




Anatomie en fysiologie van de mens. L.L. Kichmann. Vijftiende herziene druk, Elsevier
gezondheidszorg, Maarssen 2003.
Huidinfo. Veroudering van de huid. www.huidinfo.nl. (geraadpleegd november 2010).
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Decubitus, de ziekte, de determinanten en de zorg voor
de patiënt.
3 artikelen:
– Wat is decubitus en wat is het beloop?
– Welke factoren beïnvloeden de kans op decubitus?
– Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?
Nationaalkompas-decubitus (externe link, geraadpleegd november 2010).
Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN,
2011.

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011.

Wondenboek 2011, WCS.

© Vilans 05-01-2012
Richtlijninformatie
Geraadpleegde bronnen: 1 (van 1)