Afscheid van evidence based dentistry.pages

Afscheid van de “Evidence Based Dentistry” in de
Nederlandse restauratieve tandheelkunde
Steeds vaker worden, zelfs in het Calvinisitische Nederland, perfect
functionerende amalgaamvullingen vervangen door witte (composiet) vullingen
die nogal wat problemen veroorzaken. Cosmetische tandartsen maken
regelmatig in de vakpers duidelijk dat de velen collega’s die slechte resultaten
behalen met composiet niet modern zijn en slecht opgeleid. Iedereen die
kritiek heeft op het exclusieve gebruik van composiet wordt op deze wijze
gediskwalificeerd als niet capabel. Veel problemen zien we echter bij patienten
die van “moderne” tandartsen bij ons komen met chronische pijnklachten na
het leggen van composietvullingen
Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat deze vullingen steeds meer gelegd
worden op plekken waar deze volstrekt niet geindiceerd zijn, n.l. in molaren
(kiezen). Waarom zien we zoveel problemen met deze vullingen? De meest
voor de hand liggende oorzaken op een rijtje gezet:
• Het leggen van een goede composietvulling is moeilijk. Dit wordt door de
grootste experts op dit gebied in de vakpers telkenmale herhaald. (1)
Slechts weinig tandartsen hebben zich, vaak in een rustige academische
setting met de industrie als sponsor, decennialang zo gespecialiseerd in
de materie dat ze echte goede witte vullingen kunnen leggen. (2) (5)
• Er zijn honderden merken composiet en elk merk heeft tientallen
verschillenden soorten vullingmateriaal in zijn assortiment. Veelal
moeten verschillende merken en soorten materiaal samen met complexe
lijmsystemen voor een goede vulling zorgen waardoor de bekende
nadelen van composietvullingen (pijn en breuk door krimpspanning en
lekkage door de randspleet) geminimaliseerd zouden kunnen worden. Ze
worden echter nooit volledig voorkomen ! (3)
• Bekend is dat het moeilijk is een composietvulling te leggen met goede
contactpunten met de naastgelegen kiezen waardoor voedsel tussen de
kiezen vast blijft zitten met ontstoken tandvlees en botverlies tot gevolg.
• Experts vinden het onverantwoord als composietvullingen worden gelegd
zonder gebruik te maken van assistentie, cofferdam (een rubber lapje
dat de kies isoleert) en operatiemicroscoop (deze combinatie is afwezig
in 99% van de tandartspraktijken).
• Het is technisch onmogelijk om achter in de mond en vooral onder het
tandvlees een kwalitatief goede composietvulling te leggen. Alleen al
omdat de blauwe lamp die de pasta uithardt niet vlak bij die vulling
gehouden kan worden.
Moeten al die kiezen dan maar getrokken worden?
• Er lekken veel schadelijke componenten uit witte vullingen zoals HEMA
en TEGDMA. Bij tandartsen zijn al vaak allergien voor composieten
geconstateerd ondanks het feit dat ze handschoenen gebruiken. Uit de
bij kinderen veel gebruikte sealants lekken zelfs het gevaarlijke
Bisphenol-A en Bis-GMA. Deze componenten worden op de verpakking
overigens wijzelijk niet genoemd.(7)
• Veel witte vullingen verslijten snel. Dit leidt tot verlies van de verticale
dimensie. De beet verzakt, het front verslijt en alleen een dure
behandeling van alle kiezen tegelijk met deugdelijke materialen kan de
originele beethoogte herstellen.
Gevolg van bovenstaande feiten is dat een composietvulling duurder en
onbetrouwbaarder is, door het optreden van krimpspanning vaak napijn
veroorzaakt en dan in het beste geval overgelegd moet worden wat weer
tandweefselverlies tot gevolg heeft. Zeker is dat er altijd vanaf het begin een
randspleet aanwezig is. Waarom worden er dan tegenwoordig zoveel
composietvullingen gelegd?
Voorkomen van weefselverlies is de officiele reden om met witte vullingen te
werken. Omdat composiet plakt aan glazuur zou minder weefsel weggeboord
moeten worden omdat er met de boor geen mechanische retentie gecreeerd
hoeft te worden door het maken van ondersnijdingen.
• Dit argument gaat niet op als men oude amalgaamvullingen wil
vervangen. Daar zijn de ondersnijdingen al aanwezig.
• Ondersnijdingen zijn ook reeds aanwezig als er een nieuw gat gevuld
moet worden. Caries leasies zijn nu een maal diep in de zachte dentine
breder dan bovenaan in het harde glazuur.
• Vaak breken dunne wandjes glazuur af onder invloed van de
krimpspanning die optreedt tijdens het uitharden van een
composietvulling. Weefselverlies neemt dan zefs toe door gebruik van
composiet.
• Het uitboren van versleten of gebroken composietvullingen kost vaak
veel gezond tandweefsel omdat het verschil tussen vulling en tand niet
goed te zien is. Hetzelfde geldt voor het (met de boor !) afwerken en
polijsten van een nieuwe witte vulling.
• Als tandartsen een witte vulling leggen neigen ze, in tegenstelling tot
vroeger, tot minder zuinig boren. Alles wordt immers toch mooi wit?
Estethiek is dus de enige werkelijke reden om met witte vullingen te werken.
Als je de materiaalkeuze bij de patient legt (“Wil u een witte of een zwarte
vulling mevrouw?”) zonder dat op de gevaren van witte vullingen wordt
gewezen kiest deze vanzelfsprekend voor de witte vulling.
Tegenwoordig weigeren zelfs veel tandartsen amalgaamvullingen te leggen bij
patienten die er, na slechte ervaringen met composiet, om vragen. Ze kunnen
het namelijk niet meer of het is hen nooit onderwezen.
Dat de kleur van een vulling in een vrijwel onzichtbare kies van geen
enkele invloed is op iemands uiterlijk of welbevinden zou ook de
composiet goeroes moeten aanzetten to enige zelfkritiek.
Vroeger ging je naar de tandarts met een gaatje in je kies. Dat komt nu
nauwlijks meer voor. Met welke problemen wordt de tandarts dezer dagen
geconfronteerd in de praktijk?
• Abrasie en erosie. Dit komt door te hard , te vaak en te lang poetsen
liefst met een harde (electrische) tandenborstel en door het drinken van
zure en zoete dranken. Ook knarsentanden en klemmen onder invloed
van stress is een oorzaak van slijtage. Slijtvaste vullingen zijn dus erg
belangrijk. Al lost het glazuur om de vulling langzaam op, de vulling
moet stand houden.
• Verlies van de verticale dimensie door voornoemde redenen en door het
gebruik van uitgebreidde composietvullingen van het verkeerde type of
merk.
• Slechte kwaliteit composietvullingen achter in de mond die
voedselophoping, pijn en caries onder niet goed afsluitende vullingen
veroorzaken. Niet zelden leiden deze problemen tot het uitvoeren van
wortelkanaalbehandelingen.
De grote veranderingen in de moderne tandheelkunde vinden momenteel
plaats in de implantologie en de parodontologie. De nieuwste
implantaatoppervlakken maken “flapless” chirurgie mogelijk (zonder snijden of
hechten). Ook “immediate loading” (direct belasten van een implantaat met
een kroon of brug) passen wij nu vrijwel standaard toe. Bottransplantaten met
homoloog bot (van de weefselbank, er hoeft geen bot gewonnen te worden bij
de patient) geven fantastische resultaten. Botgroei stimuleren met
groeifactoren en membranen maakt behandelingen mogelijk die vroeger
ondenkbaar waren. Het praktisch belangrijke wetenschappelijk onderzoek legt
zich voornamelijk toe op het zoeken naar werkwijzen die de patient zo min
mogelijk belasten en toch “Evidence Based” zijn.
Waarom wordt in de
conserverende tandheelkunde, nu vaak cosmetische- of esthetische
tandheelkunde genoemd, deze tendens volkomen genegeeerd ? Het ideale,
onschadelijke, goedkope en makkelijk te verwerken vulmateriaal, amalgaam,
wordt vervangen voor een slechter, duurder en patientbelastend materiaal
omdat het niet lichtgrijs is maar wit! Met wetenschap hebben we bij dit
vakgebied blijkbaar niet meer te maken. In tegendeel, de eenduidige
uitkomsten van vele wetenschappelijken onderzoeken worden ter zijde gelegd
als de uitkomst niet bevalt en er zou “onbekend” wetenschappelijk onderzoek
zijn dat het tegendeel bewijst! (4)
Een veel gehoord argument tegen het gebruik van amalgaam is dat de politiek
in Scandinavie de verkoop van amalgaam verboden heeft. Oorzaak hiervan is
de stringente milieuwetgeving en heeft niets met mondgezondheid te maken.
Amalgaamresten zouden in het oppervlaktewater terecht kunnen komen en
schade voor het milieu veroorzaken. Deze hypothese is al lang ontkracht. (9)
In Nederland zijn amalgaamafscheiders in de behandelstoel overigens
verplicht. Een verbod op amalgaam is dan ook onzinnig (3).
Dit verbod doet dan ook denken aan het verbod destijds van
drinkwaterfluoridering. De politiek brengt de volksgezondheid blijkbaar met
enige regelmaat een klap toe onder invloed van de “groene lobby”.
Een ander argument is dat er allergie voor amalgaam zou kunnen optreden.
Schattingen houden rekening met 1 op 2500 patienten. Harde cijfers zijn er
niet. Elke tandarts zou dus gemiddeld één keer in zijn loopbaan zo’n patient
kunnen tegenkomen (6). Geen reden om alle andere patienten ook van
slechtere vullingen te voorzien lijkt me. Kunstharsen zoals composieten geven
overigens veel meer kans op allergie, ook bij tandartsen. (7)
In Nederland hebben de tandartsopleidingen besloten geen onderwijs
meer te geven in het leggen van amalgaamvullingen. Een
bezuinigingsoperatie onder het mom van een modernisering van de
opleiding. Er wordt voorbij gegaan aan de plicht wetenschappelijk
verantwoord onderwijs te geven.
Voorheen moesten studenten jarenlang oefenen om een goede vulling te
leggen met b.v. de juiste diameter en ondersnijdingshoeken. Daartoe werd op
plastic kiesjes eindeloos geoefend. Als je ondanks al het onderzoek dat het
tegendeel bewijst heilig geloofd in een vulmateriaal waarvoor je niet hoeft te
kunnen boren kan je inderdaad flink bezuinigen op het onderwijs. Voor een
universitaire studie is het natuurlijk een zorgwekkende ontwikkeling als heilig
geloof in een inferieur materiaal de plaats inneemt van wetenschappelijk
bewijs.
We wachten namelijk nog steeds op het longitudinaal
wetenschappelijk onderzoek dat aantoont dat mensen langer leven of
een significant betere kwaliteit van leven hebben met delicate witte
vullingen in hun kiezen.
Dat onderzoek zal er wel nooit komen. Liever wordt er voor de duizendste
keer, en vaak zwaar gesponsord door de chemische (witte vullingen) industrie,
onderzocht of amalgaam niet toch schadelijk zou kunnen zijn voor zwangere
vrouwen of babies. En altijd weer komt amalgaam als volkomen onschadelijk
uit de bus. (9) (10) (11) (12)
Elke tandarts is blij dat hij zelf mag kiezen wanneer hij het ene of het andere
materiaal indiceert. Alleen uit de groene hoek van alternatieve genezers,
macrobioten of door de industrie gesponsorde organisaties (4) komt nog wel
eens de vraag om een verbod.
Het is dan ook schandalig dat de tandheelkunde opleidingen in
Nederland de door hun opgeleide tandartsen de keuzemogelijkheid
ontnemen om voor het ene of voor het andere materiaal te kiezen
afhankelijk van hun talent en de omstandigheden.
Het uitzenden van tandartsen in het kader van ontwikkelingshulp wordt
onmogelijk nog afgezien van het feit dat de moderne nederlandse tandartsen
in alle landen met een lager niveau van preventie, of landen waar
tandheelkundekosten niet verzekerd zijn, met de handen in het haar zullen
zitten. Ze kunnen alleen nog maar gaatjes in voortanden betrouwbaar vullen!
Maar dan wel estetisch zeer verantwoord.
De nederlandse tandheelkunde, hoewel internationaal niet toonaangevend,
was altijd van goede kwaliteit. Basale goedkope behandelingen zou je typisch
nederlands kunnen noemen. Immers ,“Doe maar gewoon, dan doe je al gek
genoeg” ! “Een kroon moet je verdienen” of de aandoenlijke lofzang op “de
verkorte tandboog” waren de calvistische uitgangspunten. Vreemd voor het
rijkste land ter wereld, maar dat is nu eenmaal de volksaard.
Nu miljoenen goed functionerende amalgaamvullingen vervangen worden door
vullingen die veel korter meegaan en ook nog allerlei problemen veroozaken
(13) is dat adagium blijkbaar verlaten. Of ziet men de grote witte vulling als
de “poor mans version” van de porseleinen kroon ?
Tandheelkundestudenten wijsmaken dat vrijwel elk tandheelkundig probleem
met witte vulmaterialen kan worden opgelost is een schandelijke ontwikkeling .
We moeten de opleiders verantwoordelijk stellen voor de enorme stijging van
de ziektekosten en de afname van de mondgezondheid die deze
mentaliteitsverandering veroorzaakt heeft. Dat de extra vergoeding die een
tandarts in Nederland krijgt voor het leggen van een witte vulling zeer laag
(etsen met zuur: € 10,-) is ook al geen garantie voor de kwaliteit van die
moeilijke vulling. Vullingen vervangen is voor een tandarts economisch gezien
natuurlijk aantrekkelijk. Nu de ziekenfondsen geen greep meer hebben op de
aard van het toegepastte vullingmateriaal (composiet in kiezen was verboden
door het ziekenfonds) lijkt het hek van de dam.
Dat het merendeel van die composietvullingen binnenkort niet eens meer door
tandartsen maar door mondhygienisten gelegd worden bewijst nogmaals hoe
zeer de moeilijkheidsgraad van die restauratie onderschat wordt (8).
De hele discussie of amalgaam het betere of slechtere materiaal is, zal
overigens verstommen. Het wordt niet meer onderwezen dus het verdwijnt.
De opleidingen hebben een historische fout gemaakt die de mondgezondheid in
Nederland een zware klap zal toebrengen.
Michiel van ’t Laar 08-2008
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Bart Beekmans, cosmetisch tandarts in Tandartspraktijk 04-08.
Joost Roeters, Nederlands Tandartsenblad 05-08
Albert Schuurs Universitair hoofddocent ACTA in Nederlands
Tandartsenblad 05-08
Arjen Starrenburg voorzitter NVBT in Ned. Tandartsenblad 6-6-08
H. Beekmans, “De dorsale Composietvulling”, Tandartspraktijk 03-08
A. Feilzer, hoogleraar materiaalwetenschappen ACTA Ned.
Tandartsenblad
05-08
Jean Marc Meyer : Composite resins and adhesives. Are they leaking
toxic components ?
IGZ (Inspectie Gezondheidszorg) circulaire over taakherschikking 02-08
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
Derek Jones, Prof. Biomaterialen en President van International
Standarts Organisation’s Technical Committee on Dentistry in het Journal
of Dental Research 02-08
Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks of
the European Commission (SCENIHR)
American Dental Association (ADA) www.ada.org
Counsel of European dentists (CED) www.eudental.eu
Ruud Lamp, Nederlandse Vereniging voor de Studie van de Sociale
Tandheelkunde in Ned. Tandartsen blad 23-5-08
Nawoord:
Na jarenlang met een aantal dappere collega’s als roependen in de
woestijn tegen de “Witte Vullingen Maffia” te hebben geageerd komt
er nu eindelijk een onafhankelijk onderzoek naar de problemen die
composietvullingen veroorzaken.
Michiel van ’t Laar, 02-11-2010.
Onderzoek naar ontstaan gaatjes naast vullingen
De afdeling Tandheelkunde van het UMC St Radboud start met een onderzoek naar secundaire cariës, het
ontstaan van nieuwe gaatjes naast vullingen.
Tijdens het onderzoek wordt onder meer tandplaque van gezonde en aangetaste gebitselementen, met en zonder vullingen, verzameld
en wordt de bacteriesamenstelling geanalyseerd. Ook wordt gekeken naar de diepte van cariës als er verschillende tandvullingen en
manieren van aanbrengen worden toegepast.
Prof. dr. Huysmans: "In de Verenigde Staten wordt, net als in Nederland, tegenwoordig vooral wit vulmateriaal gebruikt (composiet).
De indruk bestaat dat die vullingen nog steeds niet zo lang meegaan als de bekende, grijze amalgaamvullingen."
Secundaire cariës
De National Institutes of Health (NIH) uit de Verenigde Staten heeft ruim 700.000 euro beschikbaar gesteld voor het onderzoek naar
secundaire cariës.
Het onderzoek wordt samen met onderzoeksgroepen uit Amsterdam (ACTA) en het Braziliaanse Pelotas uitgevoerd en duurt vier
jaar. Het grootste deel van het onderzoek vindt plaats in het UMC St Radboud.
Prof. dr. Marie-Charlotte Huysmans en dr. Niek Opdam willen meer te weten komen over de factoren die bepalen of er gaatjes naast
vullingen ontstaan.
Diepte van cariës
Tijdens het onderzoek wordt onder meer tandplaque van gezonde en aangetaste gebitselementen, met en zonder vullingen, verzameld
en wordt de bacteriesamenstelling geanalyseerd. Ook wordt gekeken naar de diepte van cariës als er verschillende tandvullingen en
manieren van aanbrengen worden toegepast.
Prof. dr. Huysmans: "In de Verenigde Staten wordt, net als in Nederland, tegenwoordig vooral wit vulmateriaal gebruikt (composiet).
De indruk bestaat dat die vullingen nog steeds niet zo lang meegaan als de bekende, grijze amalgaamvullingen."
Secundaire cariës
De National Institutes of Health (NIH) uit de Verenigde Staten heeft ruim 700.000 euro beschikbaar gesteld voor het onderzoek naar
secundaire cariës.
Het onderzoek wordt samen met onderzoeksgroepen uit Amsterdam (ACTA) en het Braziliaanse Pelotas uitgevoerd en duurt vier
jaar. Het grootste deel van het onderzoek vindt plaats in het UMC St Radboud.
Bron: UMC St Radboud