Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit

Inhoud
Startpagina
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
133–1
Amalgaam en andere
vulmiddelen voor het gebit
Marga van Zundert
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Inleiding
Voor- en nadelen van amalgaamgebruik
Toxiciteit van amalgaam
Risicogroepen
Milieubelasting
Alternatieve vulmaterialen
Regelgeving in binnen- en buitenland
Literatuur
133– 3
133– 4
133– 5
133– 7
133– 9
133–10
133–11
133–12
Chemische Feitelijkheden is een uitgave van Samsom H.D. Tjeenk
Willink bv in samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Chemische Vereniging.
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
1.
133–3
Inleiding
Amalgaam is het oudste en het meest gebruikte vulmiddel voor tanden en kiezen. De eerste vermeldingen van „zilverpasta” als tandvulmiddel komen uit China en dateren uit de zesde eeuw. In de
Ming-periode (1500) wordt de samenstelling als volgt beschreven:
100 delen kwik: 45 delen zilver: 900 delen tin. Pas rond 1820 gaan
ook in Europa „tandartsen” amalgaam gebruiken. Tot die tijd gebruikten zij was, mastiek of hars om gaatjes te vullen. De eerste
amalgaam-vullingen werden bereid door een aantal zilvermunten te
smelten en te vermengen met kwik. Het resultaat was een legering
van bismuth, lood, tin, zilver en kwik, die bij een temperatuur van
zo’n 100 °C in holle kiezen werd gegoten.
Tegenwoordig bestaat amalgaam uit kwik (50 %), zilver (35 %), tin
(13 %), koper (2 %), een beetje indium (< 2 %), zink (< 2 %) en palladium (< 0,5 %). Als een patiënt een gaatje heeft, boort de tandarts
het uit tot een groot taps gat. De tandartsassistente maakt ondertussen het amalgaam aan. Dit gebeurt door twee componenten te
mengen: kwik en een poedervormige legering van zilver, tin en koper. De twee componenten worden door de leverancier in voorverpakte capsules aangeleverd. Het materiaal wordt licht verwarmd en
bij kamertemperatuur in het gat gebracht. De vulling hardt snel uit;
na het aanbrengen kan de tandarts vrijwel direct het oppervlak
egaal slijpen. Binnen een paar uur is de vulling vrijwel „uitgereageerd”. De belangrijkste redoxreactie die optreedt, is:
8 Ag3Sn + 33 Hg
—————>
8 Ag3Hg4 + Sn8Hg
Als er koper aanwezig is treedt ook op:
3 Ag3Sn + 2 Cu3Sn + 12 Hg
——————>
Cu6Sn5 + 3 Ag3Hg4
Amalgaam is in metallurgische zin een zeer complex en dynamisch
materiaal. Het bestaat na uitharding uit de oorspronkelijke poederdeeltjes (Ag3Sn) ingebed in tal van reactieproducten. In totaal zijn er
in een vulling zeker acht tot tien fasen van verschillende samenstelling te onderscheiden. Na uitharding is het overgrote deel van het
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
133–4
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
gebruikte kwik in de vorm van vaste metallische verbindingen aanwezig (er wordt een overmaat Ag3Sn gebruikt).
2.
Voor- en nadelen van amalgaamgebruik
Tanden en vooral kiezen worden in de mond zwaar belast. Op de
kauwvlakken treden tijdens het eten grote afschuifkrachten op. Deze
krachten stellen hoge eisen aan de slijtvastheid van kiezen en dus
ook aan eventuele vullingen in het gebit. Behalve slijtvast moeten
vullingen ook bestand zijn tegen het „tropische klimaat” in de mond.
En ook wat betreft uitzettingscoëfficient moeten vullingen zo veel
mogelijk op tandbeen lijken. Als dit niet het geval is, kunnen namelijk spanningen ontstaan in gevulde kiezen tijdens het drinken
van een hete kop koffie of het eten van een ijsje. Dergelijke spanningen kunnen leiden tot pijn of het los zitten van vullingen, waardoor nieuwe gaatjes ontstaan net naast de oude vulling.
Amalgaam voldoet prima aan alle bovenstaande eisen. Het is erg
hard en slijtvast; vullingen gaan gemiddeld zo’n vijftien jaar mee.
Amalgaam heeft net als tandbeen een erg lage uitzettingscoëfficient
en is bestand tegen vocht en warmte. Bovendien is amalgaam makkelijk aan te brengen en niet duur. Het is dus niet verwonderlijk dat
amalgaam al meer dan 100 jaar erg populair is bij onze tandartsen.
Maar naast al deze goede eigenschappen zijn er ook belangrijke nadelen aan het gebruik van amalgaam. Om een amalgaam-vulling
goed te laten hechten, is een groot taps gat nodig. Dit betekent dat
de tandarts bij een klein gaatje veel gezond tandbeen moet wegboren om de vulling aan te leggen. Een tweede nadeel is de kleur van
het materiaal. Het zilvergrijze amalgaam steekt sterk af tegen witte
kiezen en tanden. Voor kiezen achter in de mond is dit niet zo’n
groot probleem. Maar de kleur maakt amalgaam ongeschikt als vulmiddel voor voortanden.
Het meest besproken nadeel is echter het kwik in de vullingen. Kwik
is een beruchte gifstof die zich ophoopt in hersenen en andere organen en daar ernstige schade kan veroorzaken. De meeste tandartsen zijn ervan overtuigd dat het kwik in amalgaam-vullingen
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
133–5
geen kwaad kan voor de gezondheid omdat het slechts in zeer geringe hoeveelheden vrijkomt uit vullingen. Deze opinie wordt gedeeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Minister
van Volksgezondheid. Toch verstomt de kritiek niet. Regelmatig
verschijnen er berichten in kranten en weekbladen dat het kwik uit
amalgaam-vullingen schadelijk zou zijn voor de gezondheid. Behalve voor patiënt en tandarts zou het kwik ook een risico vormen
voor het milieu. Inmiddels zoeken tandartsen naarstig naar goede
alternatieven voor amalgaam.
3.
Toxiciteit van amalgaam
Van alle componenten in amalgaam is kwik de meest toxische en de
meest besproken component. De hoeveelheden koper, zink en tin
die uit vullingen vrijkomen, dragen nauwelijks bij aan de dagelijkse
opname van deze metalen. Bovendien zijn het allemaal sporenelementen die onmisbaar zijn in onze voeding. Kwik is echter een ander verhaal. In zuivere vorm is kwik een „edel” metaal; de reactiviteit is gering en bijvoorbeeld vergelijkbaar met die van zilver en de
dampspanning bij kamertemperatuur is gering. (An)organische
kwikverbindingen zijn echter buitengewoon giftig en kunnen ook
allergieën veroorzaken. Kwikvergiftigingen uiten zich vooral door
aantasting van het centrale zenuwstelsel: blindheid en mentale achteruitgang.
Tabel 1.
Symptomen kwikvergiftiging in relatie tot de hoeveelheid
kwik in de urine
µg HgU/g creatinine1,2
Symptomen
0–24
25–99
geen
verminderde zenuwgeleiding, hersengolfactiviteit en
spraakcapaciteit, indicatie tot fijne tremor
(met specifieke tests, bijv. schrijftest, waarneembaar)
24 Chemische feitelijkheden
augustus 1998
tekst/133
Inhoud
Startpagina
133–6
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
µg HgU/g creatinine1,2
Symptomen
100–499
irritatie, depressie, geheugenvermindering, geringe
tremor, beginnende stoornis nieren, slapeloosheid,
verminderde eetlust, diarree
ontsteking van nieren en tandwortels, ernstige tremor,
stoornissen zenuwstelsel
500–>1000
1
Niet-beroepsbeoefenaar < 5 µg HgU/g creatinine; beroepsbeoefenaar 5-8 µg HgU/g creatinine afhankelijk
van kwikhygiëne (maximum = 50 µg HgU/g creatinine).
2
Kwikconcentraties worden vaak gestandaardiseerd aan de hand van de hoeveelheid creatinine, een eiwit,
in de urine (1 µg HgU/g creatine = ± 1 µg Hg/l).
Significante bijdrage
Het is inmiddels een onweerlegbaar feit dat er uit vullingen zeer
kleine hoeveelheden kwik vrijkomen. Dit proces wordt versneld
door kauwen, tanden poetsen en het drinken van hete vloeistoffen.
Hoe groter het aantal vullingen en hoe groter de kauwoppervlakken, hoe groter de blootstelling. De gepubliceerde waarden voor de
dagelijkse dosis kwik die een gemiddelde volwassene (acht amalgaam-vullingen op de kauwvlakken) binnenkrijgt, lopen nogal uiteen. De meeste onderzoekers komen uit op zo’n 2 µg Hg per dag
(gemiddeld bevat een vulling 0,75-1 gram kwik). Maar er zijn ook
onderzoeken die waarden van 10-100 µg Hg per dag vermelden.
Kauwgom kauwen en tandenknarsen in de slaap lijken hierbij grote
boosdoeners. Afhankelijk van het dieet – vis bevat soms aanzienlijke hoeveelheden (> 1 mg/kg) methylkwik – is de totale opname
aan kwik per dag voor personen die niet-beroepsmatig met kwik in
aanraking komen, niet hoger dan 10 µg. De dagelijkse doses afkomstig van amalgaam-vullingen vormen dus een significante bijdrage
aan de dagelijkse hoeveelheid kwik die een persoon binnenkrijgt.
Het kwik komt in twee vormen uit amalgaam-vullingen vrij: als metallisch kwik in de vorm van kwikdamp en als anorganische kwikverbindingen (kwikzouten). De kwikdamp is het resultaat van de
dampspanning van kwik in amalgamen. Fysici spreken overigens
over een verwaarloosbaar lage dampspanning. De longen nemen
circa 80 % van de kwikdamp op in de bloedbaan. In het bloed wordt
het kwik in de rode bloedlichaampjes geoxideerd tot Hg2+. Zolang
deze oxidatie nog niet volledig is, kan het opgeloste kwik als Hg0 de
hersen- en placentabarrière passeren. Berekend is dat het Hg0 meer
24 Chemische feitelijkheden
augustus 1998
tekst/133
Inhoud
Startpagina
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
133–7
dan éénmaal door het lichaam circuleert voordat het volledig is
geoxideerd. Als oxidatie plaatsvindt in de hersenen of placenta is de
weg terug naar de bloedbaan vrijwel afgesloten en stapelt het kwik
zich in de hersenen of foetus op. Het in de bloedbaan geoxideerde
kwik, ongeveer 90%, wordt verzameld in de nieren, de lever, de milt
en de schildklier. Het kwik is in de nieren gebonden aan korte eiwitten (metallothioneïnen) die de toxische werking tegengaan. Bij
langdurige kwikbelasting kan de fixatie-capaciteit van deze eiwitten
overschreden worden, waardoor vrij kwik schade kan aanrichten in
de nier. Via de urine wordt uiteindelijk 90 % van het opgenomen
kwik weer uitgescheiden.
Anorganische kwikverbindingen ontstaan in het amalgaam door
corrosie. Doordat een amalgaam-vulling uit verschillende fasen bestaat, is er altijd een zekere dynamiek in de legering aanwezig. Zo
kan een kwikhoudende fase elektronen uit het omringende metaal
onttrekken en weer metallisch worden. Het kwik zal vervolgens
weer snel binden met componenten van de vulling die nog niet volledig zijn uitgereageerd. Maar indien dit corrosieproces aan het oppervlak plaatsvindt, kunnen producten uit de vulling vrijkomen.
Corrosie treedt ook op als er in een gebit twee verschillende typen
amalgaamvullingen zijn gebruikt. De minst edele legering kan door
elektrogalvanische werking oxideren en vervolgens oplossen. In feite
is dit hetzelfde soort effect dat optreedt wanneer iemand met amalgaamvullingen op een stukje aluminiumfolie kauwt. Als de samenstelling van de vullingen erg van elkaar verschilt, kan de corrosie
snel verlopen en pijnlijk zijn voor de patiënt. De kwikoxiden die
vrijkomen bij het corrosieproces worden ingeademd of doorgeslikt.
Van de ingeademde kwikoxiden wordt maar een klein percentage
opgenomen in de bloedbaan (< 20 %); de rest wordt uitgeademd. De
ingeslikte kwikoxiden komen uiteindelijk in de darmen terecht. Uit
in-vitro onderzoek is gebleken dat hieruit methylkwik gevormd kan
worden door de darmflora. De verwachte hoeveelheden zijn echter
zeer gering en het is onwaarschijnlijk dat hieruit toxiciteitsproblemen ontstaan. Minder dan 20 % van het anorganische kwik wordt
rechtstreeks via de darmen opgenomen in het bloed en bewandelt
vervolgens dezelfde weg als de opgenomen en geoxideerde kwikdamp.
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
133–8
4.
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
Risicogroepen
Eigenlijk wordt niet de tandartspatiënt met zijn gemiddeld acht vullingen bedreigd door kwik, maar de tandarts en zijn assistenten. Zij
lopen in de praktijk een veel hogere dosis op. Zeker bij het uitboren
van oude vullingen is de dampspanning relatief hoog. Bij tandartsen
is dan ook een verhoogde aanwezigheid van kwik in het lichaam
gevonden, die afhankelijk blijkt van het aantal vullingen dat de
tandarts plaatst. Bij een Amerikaanse studie onder studenten tandheelkunde bleken studenten vanaf hun tweede jaar (het jaar waarin
zij voor het eerst met amalgaam gingen werken) een significant hogere concentratie kwik in de urine te hebben dan de gemiddelde
Amerikaan.
Uit diverse onderzoeken blijkt dat tandartsen geen grotere gezondheidsklachten hebben dan andere groepen in de samenleving. Maar
recentelijk is een aantal artikelen verschenen in de VS, waarin bij
tandartsen subtiele veranderingen in gedrag, motoriek en cognitief
vermogen worden aangetoond. Deze tandartsen stonden bloot aan
kwikconcentraties (25-40 µg/l urine) die tot nu toe als onschadelijk
worden beschouwd. Deze opmerkelijke resultaten kunnen voor een
deel verklaard worden doordat juist de laatste jaren dit type van
psychometrisch onderzoek pas goed is ontwikkeld en gestandaardiseerd.
Groep
Gemiddelde kwikconcentraties in de
urine(µg/l; met grote uitschieters naar
boven en naar beneden)
patiënt zonder amalgaam
patiënt met amalgaam
tandarts (1000-2500 vullingen per jaar)
tandarts (4000-9000 vullingen per jaar)
1,5
1,7
6,1
8,1
Een andere groep die als „risicogroep” voor amalgaam aangemerkt
kan worden, zijn foetussen. Bij blootstelling van de moeders tijdens
zwangerschap aan hoge doses kwik, bijvoorbeeld bij het uitboren
van oude vullingen, zal het ongeboren kind ook aan relatief hoge
concentraties kwik blootstaan. Hg0 is immers in staat de placentabarrière te passeren. In enkele landen (Denemarken, Noorwegen)
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
133–9
wordt daarom geadviseerd bij zwangere vrouwen geen amalgaam
vullingen aan te brengen. In Duitsland is het zelfs verboden. In Nederland wordt geadviseerd grote restauraties met kwik achterwege
te laten gedurende zwangerschap. Overigens merken wetenschappers hierbij terecht op dat de moeder dan ook geen vis zou moeten
eten, omdat de daarin aanwezige hoge concentraties methylkwik
een vergelijkbaar risico vormen.
5.
Milieubelasting
Het kwikverbruik in Nederland daalt al jaren gestaag. In 1990 werd
nog maar een kwart gebruikt van de hoeveelheid in 1970. Dit komt
met name door de introductie van kwikvrije batterijen en thermometers, een dalend kwikgebruik in de chemische industrie en een
verbod op kwikhoudende bestrijdingsmiddelen. Ook de Nederlandse tandarts is minder kwik gaan gebruiken. Dit komt doordat er
minder gaatjes te vullen zijn – de kwaliteit van de gebitten in Nederland stijgt –, doordat er zorgvuldiger met kwik wordt omgesprongen – minder afval – en door het groeiend gebruik van alternatieve vulmiddelen. Echter, door de sterke daling van het totale
kwikgebruik is de tandarts relatief een van de grootste kwikgebruikers geworden. Van de jaarlijks gebruikte hoeveelheid Nederlands
kwik (28 ton) nemen de tandartsen twintig procent (5,5 ton) voor
hun rekening.
Van de 5,5 ton kwik die tandartsen in 1990 gebruikten, verdween er
uiteindelijk 500 kg in het milieu. 250 kg kwam via het huishoudelijk
afval op de stort of in de verbrandingsoven terecht en 250 kg kwam,
voornamelijk via het spoelbakje van de tandarts, in het oppervlakte
water. Inmiddels zijn er amalgaam-afscheiders op de markt voor
tandartspraktijken, die 95 % van het afval kunnen afscheiden.
Een andere bron van kwikverontreiniging door amalgaam-vullingen
vormen de crematoria. Het CBS schatte in 1994 de hoeveelheid
kwik die vrijkomt bij crematoria in Nederland op ongeveer honderd
kilo. Op de gezamenlijke kerkhoven wordt jaarlijks nog zo’n tweehonderd kilo kwik begraven.
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
133–10
6.
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
Alternatieve vulmaterialen
Er bestaan goede alternatieven voor amalgaam. Hiervan zijn goud
en porselein al langer in gebruik. Goud is een prima vulmateriaal,
maar wordt weinig gebruikt vanwege de hoge kostprijs. Porselein is
ook aan de prijzige kant, maar het lijkt van alle gebruikte vulmaterialen wat betreft kleur en glans het meest op echte tanden. Een
vulling van porselein kan echter niet zoals bij amalgaam direct in de
mond worden aangebracht. De vulling moet buiten de mond gegoten worden met behulp van een mal; hierna wordt de vulling precies
op maat geslepen. De tandarts metselt de vulling vervolgens met een
bevestigingscement vast. Het maken van een porseleinen vulling is
een echt precisiewerk; kleine vormafwijkingen kunnen ervoor zorgen dat de vulling loslaat of breekt.
De meest kansrijke kandidaten om amalgaam in de toekomst te
gaan vervangen, zijn glas-ionomeercementen en composieten. Glasionomeercementen bestaan uit een matrix van polyacrylaationen,
gevuld met aluminiumsilicaat-glaspoeder. De vulling hardt uit door
een zuur-basereactie van polyacrylzuur met de basische glasdeeltjes.
Het zuur precipiteert in eerste instantie als polyacrylzout met calciumionen uit het glas. Binnen 24 uur ontstaat vervolgens een onoplosbaar netwerk, waarbij de acrylaationen zoutbruggen vormen
met het aluminium in de glasdeeltjes. Composieten bestaan eveneens uit een kunststof matrix gevuld met 25-80 % gemalen glas,
kwarts of keramiek. De kunststof is meestal een polymethylacrylaat.
Het uitharden gebeurt hier door polymerisatie van de monomeren.
Dit zijn bijvoorbeeld urethaandimethylacrylaat (UrDMA), triethyleenglycol-dimethacrylaat (TEGDMA) of ethyleenglycol-dimethylacrylaat (EGDMA). De polymerisatie wordt gestart door bestraling
met UV-licht.
Cementen en composieten kunnen beide in elke gewenste kleur (van
spierwit tot zachtgeel) worden gemaakt en zijn niet veel duurder dan
amalgaam (twee tot drie maal duurder). Een belangrijk voordeel is
dat beide materialen chemisch hechten aan het tandbeen via uitwisseling van ionen. Dit betekent dat de tandarts alleen het door cariës
aangetaste tandbeen hoeft te verwijderen; het boren van een groot
taps gat zoals bij amalgaam is niet noodzakelijk.
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
133–11
Naast genoemde voordelen hebben composieten en cementen ook
belangrijke nadelen. Geen van beiden is even slijtvast en hard als
amalgaam. Cement slijt zo snel dat het niet op kauwvlakken te gebruiken is, maar alleen op niet-belaste plaatsen van het gebit. Composiet-vullingen zijn beter bestand tegen een stootje, maar gaan niet
langer dan tien jaar mee.
Een tweede nadeel is dat het aanbrengen van beide typen vullingen
meer tijd kost, en dus meer geld. Een composiet-vulling kan niet
rechtstreeks in een gaatje gegoten worden. Ter bescherming van zenuwen brengt de tandarts eerst een cementlaagje aan. Ook het aanbrengen van cement vergt de nodige handigheid van de tandarts; het
cement moet namelijk droog blijven tijdens het uitharden in de
mond.
Composieten en cementen worden steeds meer gebruikt. Ze gaan
nog niet zo lang mee als amalgaam, maar veel patiënten vragen er
speciaal om vanwege de witte kleur. Producenten van composieten
en cementen komen steeds weer met verbeterde versies op de markt.
Minder krimpende composieten en slijtvastere cementen kunnen
immers rekenen op een warm onthaal van de tandarts.
7.
Regelgeving in binnen- en buitenland
In Nederland zijn er voor tandartsen geen beperkingen aan het gebruik van amalgaam. In 1996 antwoordde Minister Borst van
Volksgezondheid op kamervragen, dat amalgaam géén gezondheidsrisico’s oplevert. Alleen voor zwangere vrouwen gelden – zoals eerder vermeld – in een aantal landen adviezen of voorschriften voor
het gebruik van amalgaam, ter bescherming van het ongeboren kind.
In Zweden wordt tandartsen in het algemeen geadviseerd zuinig met
amalgaam om te springen. De reden hiervoor is echter niet het gezondheidsrisico voor patiënt of tandarts, maar de milieubelasting
door kwik.
Ondanks de geruststellende woorden van tandartsen en instanties
verstommen de protesten tegen het gebruik van amalgaam niet. De
protesten komen vooral uit de hoek van de patiëntengroeperingen
en de „biologische tandartsen” (dit zijn tandartsen die een relatie
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133
Inhoud
Startpagina
133–12
Amalgaam en andere vulmiddelen voor het gebit
leggen tussen de conditie van het gebit en die van de rest van het
lichaam). In Nederland zijn deze groeperingen verenigd in de Stichting Gezond Gebit Zonder Kwik. De stichting heeft talloze verhalen
verzameld van patiënten met zeer uiteenlopende klachten, die zich
veel beter voelden nadat hun amalgaam-vullingen vervangen waren
door composiet-vullingen. Het is echter moeilijk wetenschappelijk
aan te tonen dat deze (subtiele) klachten herleidbaar zijn tot kwikblootstelling, omdat tal van andere factoren een rol kunnen spelen.
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne concludeert in haar „Basisdocument Kwik” uit 1994 dat een relatie tussen
de genoemde klachten en kwik uit amalgaam onwaarschijnlijk is,
maar ook dat adequaat onderzoek op dit gebied ontbreekt.
De meeste tandartsen verwachten dat amalgaam in de nabije toekomst verdrongen gaat worden door alternatieven als composieten
en cementen. Misschien niet zozeer vanwege het omstreden gezondheidsrisico van kwik, maar vanwege andere belangrijke voordelen
van deze nieuwe vulmaterialen, zoals de witte kleur en de mogelijkheid om meer gezond tandbeen te behouden.
8.
Literatuur
–
A. H. B. Schuurs en C. L. Davidson; Amalgaam, de feiten, STI
Nijmegen (1995), tweede druk; ISBN 90-6759-019-3.
Wetenschappelijk informatiepakket 1996, Stichting Gezond
Gebit Zonder Kwik, Amsterdam.
M. J. Vimy, „Toxic Teeth: The Chronic Mercury Poisoning of
Modern Man”, Chemistry & Industry, 2 januari 1995, p 14-17.
A. Ruiter: Kwik, Chemische Feitelijkheden 008 (1983).
Basisdocument Kwik, RIVM Rapportnr. 710401023, W.
Slooff, P. van Beelen, J. A. Annema en J. A. Janus (eds.), 1994.
M. van Zundert; „Tandarts moet vulling met verstand kiezen”,
Chemisch Magazine, oktober 1995, p. 424-425.
–
–
–
–
–
Met dank aan dr. ir. J. P. Groten, Divisie Toxicologie, TNO Voeding, Zeist.
21 Chemische feitelijkheden
juli 1997
tekst/133