of een contralateraal cochleair implantaat
advertisement
C-Form-I-05 FORMULIER C-Form-I-05 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van een vervanging van de spraakprocessor van een cochleair implantaat (verstrekking 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064 of 153075-1530861) en waarvoor een akkoord van de adviserend geneesheer vereist is (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) Te versturen naar adviserend geneesheer Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Naam van de verplegingsinrichting : ………………………………………………………………… Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ………………………………………………. RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : …………………………………………………………… Email-adres : …………………………………………………………………………………………… Telefoon (secretariaat dienst) : ………………………………………………………………………. Identificatie van de rechthebbende Naam : …………………………………………………………………………………………………. Voornaam : ……………………………………………………………………………………………. Identificatienummer van het Rijksregister : ………………………………………………………… Geboortedatum : ……………………………………………………………………………………… Geslacht : ……………………………………………………………………………………………… Verzekeringsinstelling: ……………………………………………………………………………….. 1 Kit bestaande uit een vervanging van het niet te implanteren deel voor rechthebbenden van minder dan acht jaar (153016-153020) of vanaf hun achtste verjaardag (153031-153042), of van het niet te implanteren deel van het contralateraal oor voor rechthebbenden van minder dan acht jaar (153053-153064) of vanaf hun achtste verjaardag (153075-153086). 1 C-Form-I-05 Aanvraag voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de vervanging van de spraakprocessor van een cochleair implantaat Overeenkomstig de bepalingen voorzien in het opschrift 4.2.2., 4.2.3., 4.3.2., 5.2.1. en 5.2.2. van de vergoedingsvoorwaarde C-§01 van de lijst wordt voor de bovengenoemde rechthebbende een vervanging van een spraakprocessor van een cochleaire implantaat aangevraagd : Type van het gevraagde toestel : ……………………………………………………………………. Identificatiecode : ……………………………………………………………………………………… Linker oor : …………………………………………………………………………………..…………. Rechter oor : …………………………………………………………………………………………… 1. Eerste oor Datum vorige cochleaire implantatie in het 1ste oor, waarvoor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering bekomen is bij wijze van verstrekking 683690-683701, ………./………./……….. 152935-152946 of 152950-152961 (volledige CI) of 683233683244, 153016-153020 of 153031-153042 (vervanging spraakprocessor): ….…/……/…… ……./……./……. ……/……./……. Deze datum is meer dan 5 jaar geleden (de rechthebbende was 8 jaar of ouder bij de vorige implantatie) In dit geval is een akkoord van de adviserend geneesheer vereist Deze datum is meer dan 3 jaar geleden (de rechthebbende was nog geen 8 jaar bij de vorige implantatie) In dit geval is een akkoord van de adviserend geneesheer vereist Deze datum beantwoordt niet aan vorige criteria en in bijlage is een omstandig medisch verslag op basis waarvan een uitzonderlijke derogatie gevraagd wordt voor de voortijdige vervanging om dringende redenen In dit geval is een akkoord van de College van geneesherendirecteurs vereist Reden van vervanging: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Datum van de laatste aanvraag voor het 1ste oor, waarvoor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering niet bekomen is bij wijze van verstrekking 683690-683701, ………./………./……….. 152935-152946 of 152950-152961 (volledige CI) of 683233683244, 153016-153020 of 153031-153042 (vervanging spraakprocessor): 2 C-Form-I-05 2. Tweede oor Datum vorige cochleaire implantatie in het 2de oor, waarvoor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering bekomen is bij wijze van verstrekking 691891-691902, 152972-152983 of 152994-153005 (volledige CI) of 685333-685344 (Pseudocode - Tegemoetkoming in de kosten van contralaterale ……./………./……. cochleaire implantaten, met inbegrip van externe microfoon, spraakprocessor en geluidstransmissiesysteem) of 691935691946, 153053-153064 of 153075-153086 (vervanging spraakprocessor) ….…/……/… Deze datum is meer dan 5 jaar geleden (de rechthebbende was 8 jaar of ouder bij de vorige implantatie) In dit geval is een akkoord van de adviserend geneesheer vereist ……./……./…… ……/……./……. Deze datum is meer dan 3 jaar geleden (de rechthebbende was nog geen 8 jaar bij de vorige implantatie) In dit geval is een akkoord van de adviserend geneesheer vereist Deze datum beantwoordt niet aan vorige criteria en in bijlage is een omstandig medisch verslag op basis waarvan een uitzonderlijke derogatie gevraagd wordt voor de voortijdige vervanging om dringende redenen In dit geval is een akkoord van de College van geneesheren-directeurs vereist Reden van vervanging: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Datum vorige cochleaire implantatie in het 2de oor, waarvoor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering niet bekomen is bij wijze van verstrekking 691891-691902, 152972-152983 of 152994-153005 (volledige CI) of 685333-685344 (Pseudo-code Tegemoetkoming in de kosten van contralaterale cochleaire ………./………./……….. implantaten, met inbegrip van externe microfoon, spraakprocessor en geluidstransmissiesysteem) of 691935691946, 153053-153064 ou 153075-153086 (vervanging spraakprocessor): Gedaan te (plaats) op (datum)………./………./……… Naam, voornaam, handtekening en stempel van de geneesheer-specialist voor ORL 3
