Afbreukrisico plaques

Tekst: Kees Vermeer
Beeld: Levien Willemse
Afbreukrisico plaques
Als een vetophoping in de wand van een
bloedvat, een plaque, scheurt, kan dat leiden
tot een plotseling hart- of herseninfarct.
Nog niet bekend is bij wie dit kan gebeuren.
Erasmus MC gaat dat onderzoeken bij zo’n
vierduizend gezonde personen.
H
et denken over de oorzaak
van een plotseling hartinfarct
is het afgelopen decennium
drastisch veranderd. Meer
dan tien jaar geleden bestond
het idee dat hartziekten vooral worden veroorzaakt door het langzaam
dichtslibben van de kransslagaders,
die het hart van bloed voorzien. In de
binnenwand van de vaten hoopt zich
vet op en wordt bindweefsel en kalk
afgezet, dat een vat vernauwt en uiteindelijk verstopt. Dit belemmert de
bloedstroom, waardoor het bijbehorende gedeelte van de hartspier geen
zuurstof meer krijgt en afsterft. Maar
in de jaren negentig bleek dat infarcten óók optreden bij mensen met veel
minder sterk vernauwde vaten. Daar
hadden wetenschappers geen goede
verklaring voor.
Iedereen heeft het
Tegenwoordig staat de vulnerable,
oftwel instabiele plaque, centraal: een
plaque met een grote kern van vet
(lipiden) en een dunne kap van bindweefsel. De vorming van plaques
vindt bij de meerderheid van mensen
plaats en voltrekt zich vanaf ongeveer
het vijftiende levensjaar. Plaques
groeien langzaam, maar kunnen op
latere leeftijd problemen veroorzaken
als zij instabiel worden en scheuren.
Daarbij worden bloedstolsels gevormd
die het bloedvat kunnen afsluiten.
Studie: waarom breekt
instabiele vetophoping in
wand bloedvat plots af?
10
juni/juli 2007
MONITOR
“Zo’n twee van de drie hartinfarcten
worden veroorzaakt door het scheuren van een instabiele plaque in een
vat dat maar weinig is vernauwd,” zegt
dr. Jacqueline Witteman van de afdeling Epidemiologie & Biostatistiek. Zij
kreeg eind 2006 van de Nederlandse
Organisatie voor Wetenschappelijk
Onderzoek (NWO) een VICI-subsidie
van 1,25 miljoen euro voor haar
onderzoek naar hart- en vaatziekten.
Er is inmiddels heel wat bekend over
de vorming van instabiele plaques.
Maar ondanks deze kennis is toch één
belangrijke vraag nog niet beantwoord: bij wie worden plaques instabiel?
“Wat bekend is over instabiele plaques, is onderzocht in geselecteerde
patiëntenpopulaties en bij overledenen bij wie autopsie is verricht,” vertelt dr. Witteman. “We gaan nu onderzoek doen bij gezónde mensen. Bij
hen willen we ten eerste nagaan wat
het natuurlijke beloop is van atherosclerose, oftewel aderverkalking.”
“Ten tweede willen we kijken bij wie
de plaques kunnen scheuren en wie
dus risico loopt op een plotseling hartof herseninfarct. Dat willen we graag
weten, want die mensen komen in de
toekomst in aanmerking voor preventieve maatregelen.”
Weer via ERGO
Het onderzoek van dr. Witteman
vindt plaats onder deelnemers van
de ERGO-studie, het bekende Rotterdamse bevolkingsonderzoek onder
inmiddels meer dan 14.000 45-plussers in de wijk Ommoord. Die studie
loopt al vanaf 1990 en leent zich uitstekend voor het onderzoek naar plaques. Dr. Witteman is zelf vanaf het
begin betrokken bij ERGO.
“We verzamelen al zeventien jaar informatie over risicofactoren voor harten vaatziekten en hebben onder meer
gegevens over de hoeveelheid plaques. We begonnen met het meten
van de wanddikte van de halsslagaders, met echografie. In ‘97 waren wij
de eersten die in een bevolkingsonderzoek met een snelle CT-scanner
kalk gingen meten in de kransslagaders. We achterhaalden dat mensen
met veel kalk in de kransslagaders een
acht maal hoger risico hadden op het
HART-, HERSENINFARCT
EPIDEMIOLOGIE & BIOSTATISTIEK
Nieuw: vetophoping met echo in beeld, via de lies
Dr. Johannes Schaar is in 2005 cum laude aan de Erasmus Universiteit Rotterdam gepromoveerd op echo-onderzoek naar plaques. Met de afdeling Biomedische Technologie
ontwierp hij een methode om plaques vanuit het bloedvat te bekijken. Hoe werkt die?
• Bij de patiënt wordt via de lies een katheter ingebracht. De tip bevat een echoapparaatje
• De katheter wordt in het lichaam opgeschoven tot in de kransslagader van het hart
• De cardioloog ziet het echosignaal op het beeldscherm en kan plaques opsporen en
bekijken
• “We kunnen zo niet alleen zien hoe groot de plaques zijn, maar ook of ze rustig of
actief zijn,” vertelt dr. Schaar. “Met rustige plaques kan iemand zonder problemen oud
worden. Maar actieve plaques zijn gevaarlijk. Ze bevatten vet, zijn daardoor zacht en
kunnen scheuren.”
krijgen van een hartinfarct dan mensen met weinig kalk. De kalk bevindt
zich in de plaques en is een maat voor
de totale hoeveelheid plaque in de
kransslagaders. Maar dat zegt niets
over de samenstelling van de plaque.
Dat gaan we nu meten.”
Veel mensen scannen
Deze nieuwe meting wordt gedaan
met MRI. Het onderzoek gebeurt in
samenwerking met de afdeling Radiologie van Erasmus MC. Met de nieuwe
methode is het mogelijk om te zien
hoe de plaque is opgebouwd en daarmee hoe stabiel deze is. In het Gezondheidscentrum van Ommoord
staat een MRI-scanner, wat het mogelijk maakt om veel mensen te scannen. Alle deelnemers worden iedere
drie jaar onderzocht, onder meer
middels echografie van de halsslagaders.
“We kijken eerst of we plaques in de
halsslagaders zien. Als dat zo is, nodigen we de deelnemer uit voor een
MRI. Daarmee kunnen we dan de
samenstelling van de plaque vaststellen en in de loop van de tijd veranderingen in samenstelling en de groei
van de plaques volgen. Onze ervaring
is dat mensen graag willen meewerken. Ik denk dat we de komende vier
jaar vierduizend mensen met MRI
kunnen onderzoeken. Dat zijn dus
allemaal mensen over wie we al heel
veel informatie hebben. Dat is de
kracht van dit onderzoek.”
Risico beter voorspellen
De nieuwe meting zal veel informatie
opleveren. Het is mogelijk om in de
loop van de tijd te bestuderen bij
welke mensen de plaques instabiel
worden, en om dat te relateren aan het
optreden van hart- of herseninfarcten
in de onderzoeksgroep.
“We hopen zo mensen te kunnen
identificeren die risico lopen op een
infarct. Die mensen kunnen in de toekomst mogelijk preventief behandeld
worden. Op dit moment worden
mensen met een verhoogd risico
opgespoord aan de hand van factoren
als hoge bloeddruk, een hoog cholesterol of overgewicht. Dat zijn wel
oorzaken van een hartinfarct, en daarmee risicofactoren, maar het zijn
slechte voorspellers. We hopen dat we
in de toekomst veel beter kunnen
Mensen met actieve plaques kunnen preventief medicijnen krijgen, bijvoorbeeld cholesterolverlagers of aspirine. Maar dr. Schaar benadrukt: “We weten nog niet òf en welke
medicatie helpt. In feite kunnen we nu nog niets doen voor deze mensen. Maar ik ben
er zeker van dat we in de nabije toekomst iets vinden om hun plaques te stabiliseren.
We doen zelf een studie met een farmaceutisch bedrijf om een nieuw medicijn te
testen. En in de VS lopen eveneens onderzoeken hiernaar. Ik verwacht binnen vijf jaar
grote vooruitgang.”
Instabiele plaques zijn een boeiend onderzoeksveld, vindt dr. Schaar. Hij werkt op het
Thoraxcentrum van Erasmus MC en heeft, samen met cardioloog prof. Patrick Serruys,
een boek over het onderwerp geschreven, dat komend najaar wordt uitgegeven. Dit is
bedoeld voor zorgverleners en geeft een samenvatting van wat tot nu toe allemaal
bekend is over instabiele plaques.
voorspellen wie risico loopt op een
infarct. Misschien kunnen mensen
met instabiele plaques worden behandeld met medicijnen die plaques stabiliseren. Zulke middelen zijn nu in
ontwikkeling. Ook zou je mensen met
de hoogste risico’s preventief dezelfde
medicatie kunnen geven die gebruikt
wordt bij mensen die al een infarct
hebben gehad.”
Speuren in het lab
Een deel van het onderzoek zal in het
laboratorium plaatsvinden. Er zal
namelijk worden gezocht naar factoren in het bloed die samenhangen met
activiteit van de plaque, bijvoorbeeld
eiwitten die aangemaakt worden bij
een ontsteking in het lichaam. Wellicht gaan instabiele plaques samen
met meer ontstekingseiwitten in het
bloed. De waarde daarvan kan dan
bijdragen aan de bepaling van het risico op een hart- of herseninfarct.
Verder wordt in het lab de ‘stollingsneiging’ van het bloed bepaald. Ook
dat kan van invloed zijn op het risico
op een infarct.
Lawine aan gegevens
De MRI’s zullen heel veel gegevens
opleveren, die allemaal worden opgeslagen in de computer en verwerkt
moeten worden. Dat gebeurt in samenwerking met de Biomedical Imaging Group Rotterdam (BIGR), een
samenwerkingsverband tussen de
afdelingen Medische Informatica en
Radiologie van Erasmus MC. De BIGR
werkt momenteel aan een programma
voor automatische verwerking van
gegevens over plaque in de vaatwand,
wat eveneens onderdeel is van een
VICI-subsidie van NWO. ■
Hoe vervetten bloedvaten?
• Plaques ontstaan op plaatsen waar de binnenwand van het bloedvat licht is bescha•
•
•
•
•
digd, bijvoorbeeld door verstoringen in de bloedstroom ter plekke, of door een schadelijke stof, zoals nicotine
Plaques kunnen bestaan uit vet, bindweefsel en kalk. Het minst stevig zijn plaques
met een grote kern van vetten (lipiden) en een dunne kap van bindweefsel. Deze
hebben de meeste kans op scheuren
Plaques ontstaan doordat vetten (van het beruchte type LDL-cholesterol) zich
ophopen in het bloedvat. Daar komen witte bloedcellen op af, wat het begin is van
een ontstekingsproces. Deze bloedcellen veranderen in de plaque van gedaante: ze
worden zogeheten macrofagen, die vetten beginnen op te nemen. Uiteindelijk ontstaat een vetrijke kern in de plaque
Intussen zijn er ook gladde spiercellen in de plaque gekomen, afkomstig uit een diepere laag in de vaatwand. Deze zorgen voor het afzetten van bindweefsel dat een stevig kapsel om de plaque vormt. Helaas produceren de macrofagen enzymen die het
bindweefsel weer afbreken en het kapsel dunner maken. Het evenwicht tussen deze
twee processen bepaalt de stabiliteit van de plaque
Als de kap dun wordt en scheurt, komt de inhoud van de plaque in aanraking met
het bloed. Die inhoud bevat stoffen die de bloedstolling stimuleren. Zo kan zich een
bloedstolsel vormen. En juist dat stolsel is de grote boosdoener bij een hart- of herseninfarct
Het stolsel zelf kan een bloedvat afsluiten, of er kan een stukje afbreken dat met de
bloedstroom wordt meegevoerd en verderop een bloedvat verstopt
Patiëntenmateriaal wordt sterk gekoeld bewaard
MONITOR
juni/juli 2007
11