Autonomie in de geestelijke gezondheidszorg. Een beschrijvend

Autonomie in de geestelijke gezondheidszorg.
Een beschrijvend onderzoek naar de invulling van autonomie vanuit medischethisch perspectief en zorg-ethisch perspectief.
Premaster thesis: Zorg, Ethiek en Beleid
Zie het gelaat van wie zich niet verweert
een open boek. Wie, zelfverblind, niet leest
Richt diep het letsel aan dat niet geneest1
C.A. Pietersz
U0827812
Juli 2013
Thesisbegeleiding:
Dr. J.M.N.E. Jans
Tweede lezer:
Prof. Dr. F.J.H.Vosman
1
De strofe uit het gedicht Facultas medica. In: Gerhardt, I. (1989). Verzamelde gedichten. Amsterdam:
Athenaeum-Polak & Van Gennep, pagina 347.
Samenvatting
Dit is een premasterthesis voor de premaster “Zorg Ethiek en Beleid 2012-2013” aan de
Universiteit van Tilburg. Het onderzoek richt zich op het thema autonomie in de geestelijke
gezondheidszorg. Door middel van een literatuurstudie, heb ik willen onderzoeken hoe
medische ethiek en zorgethiek een antwoord kunnen geven op het omgaan met autonomie
in de geestelijke gezondheidszorg.
Beide perspectieven geven een ander inzicht in het omgaan met autonomie van een
zorgvrager. Medische ethiek heeft voornamelijk als doel om de autonomie van de zorgvrager
te beschermen en legt dit vast door middel van (juridische) regels en principes. Echter speelt
vanuit het zorgethisch perspectief de (sociale) context een grote rol. Autonomie staat vanuit
zorgethisch perspectief niet zozeer op de voorgrond als een losstaand begrip, maar hangt
samen in de relaties met anderen.
Tevens staan zorgverleners vaak voor dilemma’s als het gaat om autonomie. Het gebruik van
dwang en drang in de geestelijke gezondheidszorg is daar een voorbeeld van. Het gebruik
van dwang en drang kan er voor zorgen dat een zorgverlener een spanningsveld ervaart
tussen respect voor de vrijheid van de zorgvrager en het uitoefenen van dwang en /of drang.
Medische ethiek en zorgethiek hebben beiden een verschillende visie over hoe er met dit
spanningsveld om kan worden gegaan.
Na het doen van dit onderzoek heb ik kunnen vaststellen dat er in de huidige geestelijke
gezondheidszorg nog onvoldoende aandacht is voor de waarden en empathie voor de
zorgvrager. Zorgverleners zijn over het algemeen gericht op het (juridisch) recht van de
autonomie. Respect voor de autonomie, zoals Beauchamp en Childress vanuit de medische
ethiek omschrijven, gaat mogelijk te veel voorbij aan de gevoelens en waarden van een
zorgvrager. Wat als effect kan hebben, dat de zorgverlener een spanning ervaart bij het
toepassen van vrijheidsbeperkende interventies.
2
Samenvatting
2
Inhoudsopgave
3
Inleiding
4
1.
Onderzoeksopzet
1.1 Probleem- en vraagstelling
1.2 Doelstelling
6
6
7
2.
Wat betekent autonomie?
2.1 Autonomie
2.2 Historische achtergrond van het begrip autonomie
2.3 Autonomie als waarde in de geestelijke gezondheidszorg
2.4 Verschil tussen dwang en drang
8
8
9
10
11
3.
Autonomie vanuit medisch-ethisch perspectief
3.1 Medische ethiek, de principebenadering van T.L. Beauchamp en J.F. Childress
3.1.1 Het principe van respect voor autonomie
3.1.2 Informed consent
3.2 Kijk op autonomie vanuit de medische ethiek
3.2.1 Autonomie als negatieve vrijheid
3.2.2 Autonomie als positieve vrijheid
3.2.3 Autonomie als kritische reflectie
3.2.4 Autonomie als identificatie
3.2.5 Autonomie als communicatie
3.3 Bijdrage en commentaar op autonomie vanuit de medische ethiek
3.4 Kritiek op het autonomie-concept vanuit zorgethiek als reactie op medische
ethiek
12
12
13
14
15
16
16
17
18
19
20
4.
Autonomie vanuit zorg-ethisch perspectief
4.1 Zorgethiek volgens Joan C. Tronto
4.2 Zorgethiek en autonomie
4.2.1 Autonomie als negatieve vrijheid
4.2.2 Autonomie als positieve vrijheid
4.2.3 Autonomie als kritische reflectie
4.2.4 Autonomie als identificatie
4.2.5 Autonomie als communicatie
4.3 Bijdrage en gevolgen van autonomieconcept
4.4 Kritiek op het autonomie-concept vanuit medische ethiek als reactie op
zorgethiek
22
23
23
26
26
26
27
27
28
28
29
Besluit
31
Nawoord
34
Literatuur
35
3
Inleiding
In deze premasterthesis wil ik me richten op de verschillende kenmerken van autonomie en
het principe respect voor autonomie wat in de geestelijke gezondheidszorg als belangrijke
waarde wordt gezien.
Zelf ben ik werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg, in mijn werk verleen ik hulp aan
mensen met psychiatrische problematiek. Zoals ik eerder heb benoemd is autonomie een
belangrijke kernwaarde in de geestelijke gezondheidszorg. In de geestelijke gezondheidszorg
hebben dan ook ontwikkelingen plaats gevonden om de autonomie van zorgvragers te
vergroten. Ook bij de geestelijke gezondheidsinstelling waar ik werkzaam ben, heeft er
verandering plaats gevonden om de autonomie van zorgvragers te vergroten. Zo heeft
bijvoorbeeld de rehabilitatie gedachte zijn intrede gedaan, worden zorgvragers meer
betrokken bij de zorg die zij ontvangen en moeten zij zelf instemmen met de zorg die aan
hen verleend wordt. Los van de ontwikkelingen binnen de instelling zelf, hebben er ook
ontwikkelingen plaats gevonden op landelijk niveau, zoals de invoering van de wet BOPZ.
Echter uit eigen ervaring blijkt dat er nog steeds sprake is van dwang en drang. Er wordt in
de praktijk nog steeds dwang en drang uitgeoefend en wordt de vrijheid van zorgvragers
beperkt. De zorgverlener kan hierdoor een spanningsveld ervaren tussen respect voor de
vrijheid van de zorgvrager en het uitoefenen van dwang en /of drang die het gevolg kan zijn
van maatschappelijke druk.
Over het algemeen is er bij zorgverleners voldoende ervaring en methodische kennis in de
contacten met de zorgvragers. Deze kennis en ervaring bieden alleen niet in alle situaties
voldoende houvast. Vooral in complexe dilemmasituaties waarin bijvoorbeeld een afweging
gemaakt moet worden tussen het wel en niet ingrijpen. De beslissing die uiteindelijk
gemaakt moet worden kan de hulpverlener voor een dilemma stellen2. Omdat ik zelf als
zorgverlener ook deze spanning ervaar, wil ik mijzelf hierin verdiepen door middel van dit
onderzoek.
Voor dit onderzoek heb ik gekozen om het autonomie concept vanuit het perspectief van de
medische ethiek te vergelijken met dat van de zorgethiek. Beide ethische perspectieven zijn
bekend in de geestelijke gezondheidszorg. Door het maken van deze vergelijking, hoop ik het
spanningsveld rondom autonomie te kunnen verduidelijken en mogelijk dat het een bijdrage
kan leveren in het omgaan met dit spanningsveld.
In het eerste hoofdstuk zal ik ingaan op de inhoud van het onderzoek. Ik wil een kader van
het probleem schetsen, met daaropvolgend een beschrijving over het doel van dit
onderzoek.
In hoofdstuk twee, ga ik verder in op het begrip ‘autonomie’. Ik tracht in dit hoofdstuk een
duidelijke weergave te geven over het begrip. Er zal worden ingegaan op een stuk historisch
perspectief van autonomie. Daarnaast laat ik zien dat autonomie geen eenduidig begrip is en
een veel omvattende betekenis heeft. Tevens worden de begrippen dwang en drang
2
Graste, J., Bauduin. D. (red.). Inleiding. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.), (2000). Waardevol werk; Ethiek in de
geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 3.
4
verhelderd, omdat deze naast autonomie ook een belangrijke rol spelen in de geestelijke
gezondheidszorg en in deze thesis.
Omdat ik een vergelijking maakt tussen medische ethiek en zorgethiek, zal ik in hoofdstuk
drie eerst ingaan op de principebenadering vanuit de medische ethiek van T.L. Beauchamp
en J.F. Childress. Ik wil een duidelijk beeld schetsen over wat deze benadering inhoudt en
hoe deze toegepast wordt in de geestelijke gezondheidszorg. Daarna zal ik vijf verschillende
benaderingen omschrijven over hoe er vanuit de medische ethiek gekeken kan worden naar
autonomie. Bij het beschrijven dan deze benaderingen het ik ook bij iedere benadering een
casus omschreven die ikzelf tegen ben gekomen in de praktijk.
In hoofdstuk 4 zal ik vanuit de theorie van Joan C. Tronto en met behulp van de vijf
kernbegrippen van Annelies van Heijst, zorgethiek beschrijven. Vanuit zorgethiek wordt
autonomie vanuit een ander perspectief bekeken en zal het verschil met medische ethiek
duidelijk worden. Om een duidelijke vergelijking te kunnen maken, heb ik de vijf
benaderingen die in hoofdstuk drie zijn beschreven, terug laten komen in hoofdstuk vier. De
benaderingen zoals deze in hoofdstuk drie zijn beschreven, zijn afkomstig uit de medische
ethiek. Om de verschillen en de overeenkomsten tussen zorgethiek en medische ethiek te
benadrukken en uit te lichten, heb ik er voor gekozen om deze vijf benaderingen terug te
laten komen in dit hoofdstuk en deze om te buigen naar de visie van zorgethiek. Het
schrijven van dit hoofdstuk was voor mij een uitdaging, voornamelijk omdat deze manier van
kijken naar zorgethiek ongebruikelijk is.
Na het beschrijven en vergelijken van deze twee ethische perspectieven, zal ik in het besluit
beschrijven wat mij is opgevallen en wat wellicht nog verder onderzocht moet worden.
Tot slot, kunt u in het nawoord teruglezen wat ik van deze vergelijking vind en wat me is
opgevallen. Tevens vormt het een terugblik op de bevindingen van het onderzoek.
5
1. Onderzoeksopzet
Deze thesis richt zich op de verschillende kenmerken van autonomie en het principe respect
voor autonomie wat in de geestelijke gezondheidszorg als belangrijke waarde wordt gezien.
In de geestelijke gezondheidszorg is autonomie van een zorgvrager niet meer weg te
denken. Door wetgeving en veranderingen van normen in de geestelijke gezondheidszorg is
de autonomie van zorgvragers vergroot. Waar jaren geleden nog alles bepaald werd voor de
zorgvrager, bepalen professionals tegenwoordig samen met de zorgvrager een
behandeltraject en is de rechtspositie van de zorgvrager op allerlei manieren verbeterd.
Echter brengt het ook een keerzijde met zich mee. Doordat zorgvragers meer inbreng en
zeggenschap hebben over hun behandeling, ontstaat er ook een afbreukrisico in de vorm
van verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang. Wanneer deze zorgvragers zich aan zorg
onttrekken kan dit eveneens negatieve gevolgen hebben voor de maatschappij. Deze groep
zorgvragers kunnen voor overlast zorgen, waarna er vaak de verwachting vanuit de
maatschappij bestaat dat de zorg ingrijpt. Daarnaast lopen hulpverleners regelmatig tegen
wetgeving aan, waardoor ingrijpen niet mogelijk is.
1.1 Probleem- en vraagstelling
Zoals ik net al kort beschreef is autonomie een belangrijke kernwaarden in de geestelijke
gezondheidszorg. De afgelopen jaren is dan ook getracht om de autonomie van zorgvragers
te vergroten.
Uit deze waarde vormt zich een belangrijk kernprobleem, het omgaan met vrijheid met daar
tegenover dwang en drang. Door het vergroten van de autonomie, bestaat het risico van
zorgmijding door mensen die zorg hard nodig hebben. Hierdoor is het nodig om dwang en
drang toe te passen, waardoor de autonomie aangetast wordt. Dwang en drang beperkt op
fundamentele wijze de autonomie van de zorgvrager maar tegelijkertijd wordt in de zorg
autonomie ook als een essentieel belang gezien, dit kan voor een spanningsveld zorgen.
Vanuit de wetenschap is hierop geen eenduidig antwoord te geven en bestaan hier
verschillende visies op.
Wanneer er gekeken wordt naar dit spanningsveld op maatschappelijk niveau, kan in de
huidige situatie rondom autonomie voor – en nadelen benoemd worden vanuit het
perspectief van zorgvrager en zorgverlener. Het probleem is daarentegen dat zorgverleners
een spanningsveld kunnen ervaren tussen respect voor de vrijheid van de zorgvrager en het
uitoefenen van dwang en /of drang die het gevolg kan zijn van maatschappelijke druk. Er lijkt
dus sprake te zijn van een probleem.
Aan de hand van dit probleem, luidt de volgende vraagstelling:
“Welke verschillende ethische invullingen zijn er bij het begrip autonomie vanuit medische
ethiek en zorgethiek? En hoe verhouden deze perspectieven zich met op het spanningsveld
tussen autonomie en dwang en drang?”
Om deze vraag te kunnen beantwoorden, heb ik een aantal deelvragen geformuleerd die
uiteindelijk een antwoord moeten kunnen geven op de onderzoeksvraag.
6
Deelvragen:
Wat betekent autonomie in de geestelijke gezondheidszorg?
Welke ethische visie heeft medische ethiek op autonomie in de geestelijke
gezondheidszorg?
Welke ethische visie heeft zorgethiek op autonomie in de geestelijke
gezondheidszorg?
Hoe wordt er omgegaan met het spanningsveld tussen respect voor de vrijheid en
het uitoefenen van dwang en /of drang zich vanuit medische ethiek?
Hoe wordt er omgegaan met het spanningsveld tussen respect voor de vrijheid en
het uitoefenen van dwang en /of drang zich vanuit zorgethiek?
1.2 Doelstelling
Afgelopen jaren hebben verschillende ontwikkelingen plaats gevonden, die erop gericht zijn
om de autonomie van zorgvrager te vergroten. Door middel van een literatuurstudie wil ik
op ethisch niveau het spanningsveld tussen respect voor de vrijheid en het uitoefenen van
dwang en drang aan de orde stellen. Hiervoor beschrijf ik de invulling van autonomie vanuit
medische ethiek en zorgethiek.
Door het beschrijven en vergelijken van autonomie vanuit medisch-ethisch en zorg-ethisch
perspectief, kunnen de resultaten mogelijk meer duidelijkheid geven over hoe beide
perspectieven tegen dit spanningsveld aankijken.
Daarnaast kunnen de resultaten mogelijk besef en bewustwording geven bij professionals,
over hoe er in de praktijk omgegaan kan worden met het spanningsveld rondom de
autonomie van de zorgvrager.
7
2. Wat betekent autonomie?
In dit hoofdstuk ga ik in op het begrip autonomie. Als eerste zal ik beschrijven wat er met
autonomie wordt bedoeld. Om het begrip nog duidelijker te omschrijven, zal ik ook ingaan
op de historische achtergrond van het begrip autonomie. Omdat het in deze thesis draait om
autonomie in de geestelijke gezondheidszorg zal ik ook aandacht schenken aan autonomie
als waarde in de geestelijke gezondheidszorg.
Tot slot, zal ik aan het einde van dit hoofdstuk kort ingaan op de begrippen dwang en drang.
Deze twee begrippen vallen in de geestelijke gezondheidszorg vaak samen met het begrip
autonomie. Dwang en drang spelen een belangrijke rol omdat mede hierdoor een
spanningsveld ervaren kan worden door professionals, rondom respect voor de autonomie.
2.1 Autonomie
Zoals ik al eerder beschreef is autonomie een van de belangrijkste waarden in de geestelijke
gezondheidszorg. Oorspronkelijk komt autonomie van het Griekse woorden ‘autos’ en
‘nomos’, wat letterlijk betekent ‘zichzelf de wet stellen’.
In onze huidige westerse samenleving en cultuur wordt het belangrijk gevonden dat we
onszelf kunnen zijn, in vrijheid kunnen leven en voor onze belangen op kunnen komen. In de
huidige samenleving staat autonomie dan ook centraal.
Ook binnen de geestelijke gezondheidszorg is autonomie een belangrijke waarde. Onder
autonomie wordt in de geestelijke gezondheidszorg verstaan, dat men de wilsvrijheid heeft
om zelf keuzes te kunnen maken en te handelen naar eigen inzicht. Anders gezegd, men wil
vrij kunnen kiezen en handelen, zonder daarin beïnvloed of gedwongen te worden door
anderen. Zelfbeschikkingsrecht is dan ook een veelvoorkomend woord in de geestelijke
gezondheidszorg. Zelfbeschikkingsrecht is afgeleid uit de waarde autonomie, het houdt in
dat zorgvragers het recht hebben zelf te beschikken over hun eigen leven en mogen streven
naar hun eigen wensen3.
Vaak wordt er een onderscheid gemaakt tussen twee aspecten van autonomie namelijk,
keuzevrijheid en wilsbekwaamheid. Met keuzevrijheid wordt de toestand waarin iemand kan
kiezen tussen verschillende mogelijkheden bedoeld. Met wilsbekwaamheid wordt het
vermogen om keuzes te kunnen maken bedoeld4. Vooral wilsbekwaamheid is vaak een
gespreksonderwerp binnen de geestelijke gezondheidszorg.
Omdat autonomie centraal staat in onze samenleving, wordt vrijheidsbeperking zoals dwang
en drang door velen als negatief beschouwd en wordt er geacht dit zoveel mogelijk te
vermijden.
3
Liégeois, A. (1997). Begrensde vrijheid; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Kapellen: Pelckmans, pagina
37.
4
Werkgroep ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. (2003). Ethisch advies; Omgaan met vrijheid en dwang
in de geestelijke gezondheidszorg. Ethisch advies GGZ, 1-12, pagina 2.
8
2.2 Historische achtergrond van het begrip autonomie
Kant en Mill zijn twee bekende denkers, die zich bezig hebben gehouden met de autonomie
van individuen. Tijdens de verlichting komt de autonomie van een individu centraal te staan.
Immanuel Kant (1724-1804) is een van de grote denkers tijdens de verlichting, die
autonomie op de kaart heeft gezet. Kant was een belangrijk deontologische filosoof.
Deontologie is een ethische stroming die handelingen op basis van hun intrinsieke aard als
goed of verkeerd bestempelt, ongeacht de consequenties. Kant ziet de mens dan ook als
universeel en wordt dan ook niet gevormd door zaken zoals, cultuur, hobby’s, voorkeur,
sekse en dergelijke. Deze stroming wordt ook wel de plichtenethiek genoemd, omdat er bij
deze stroming er vanuit wordt gegaan dat men zich beseft dat zij zich tot iets hoort te
verplichten5.
Uit een van zijn essays ‘Wat is verlichting’ kan bijvoorbeeld de volgende stelling worden
geciteerd; “Verlichting is het uittreden van de mens uit de onmondigheid die hij aan zichzelf
te wijten heeft. Onmondigheid is het onvermogen zich van zijn verstand te bedienen zonder
de leiding van een ander” 6.
Kant legt een grote nadruk op het verstand dat zich laat leiden door algemene regels.
Hierdoor wordt de mens minder afhankelijk van anderen en van toevallige omstandigheden.
In Kants uitleg over autonomie legt hij een zware verantwoordelijkheid op het individu7. Een
bekende gedachte uit de filosofie van Kant is het categorisch imperatief. Hierin stelt hij dat
men moet handelen op de manier waarop je zou willen dat iedereen zou handelen. Het
komt er dus op neer, dat iedereen zelf verantwoordelijk is voor de keuze die men maakt. De
keuze die gemaakt wordt, kan worden getoetst, door te beredeneren of het een algemeen
geldende wet kan zijn voor iedereen8.
De theorie van Kant heeft grote invloed gehad ten aanzien van autonomie en op ons huidige
denken, eveneens heeft de theorie van Stuart Mill over zelfbepaling ook een grote bijdrage
geleverd aan de opvattingen over de verhouding tussen het individu en de overheid. Door
Mill heeft het begrip autonomie de betekenis gekregen van vrijheid, onafhankelijkheid en
geen bemoeienis van anderen. Mill was mede grondlegger van het Utilitarisme. Het
utilitarisme is een ethische stroming die de morele waarde van een handeling afmeet aan de
bijdrage die deze handeling levert aan het algemeen nut. Deze stroming is er op gericht om zoveel
mogelijk te streven naar genot en pijn te vermijden.
Mill stelt dat de maatschappij de verantwoordelijkheid heeft om voor zijn leden te zorgen en
dat ieder lid de kans moet krijgen zich te ontplooien, zolang er geen last wordt gecreëerd
voor de ander. De maatschappij zou er voor moeten zorgen dat haar leden gerechtvaardigd
en beschermd worden.
Hierin zie je een sterk verschil met Kant, de ethiek vindt niet alleen plaats op microniveau,
maar verplaatst zich naar het macroniveau. De maatschappij wordt meer verantwoordelijk
voor de vrijheid van zijn leden en zijn dus niet alleen de leden zelf daar verantwoordelijk
voor. Mill schrijft later ook nog dat men alleen het recht heeft om in te grijpen in iemands
vrijheid, wanneer het ter bescherming is van diegene ook al is dit tegen iemands wil in. Hier
5
Collegestof Ethiek, voorjaar 2012, prof. dr. D.A.A. Loose.
Graste, J. Brede en Smalle Ethiek. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.), (2000). Waardevol werk; Ethiek in de
geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 15.
7
Graste, J. (2000). Id, pagina 15.
8
Kant, I. (2009). Kritiek van de praktische rede. Amsterdam: Boom, pagina 72.
6
9
mag alleen gebruik van gemaakt worden om te voorkomen dat er bij anderen schade wordt
aangericht. Dus wanneer het gaat om alleen iemands eigen welzijn, biedt dit niet voldoende
rechtsgrond om in te grijpen9. Hiermee kaart Mill gelijk een discussie aan, die speelt binnen
de geestelijke gezondheidszorg. De discussie die gaat over wanneer er gedwongen
ingegrepen kan worden of niet.
2.3 Autonomie als waarde in de geestelijke gezondheidszorg
Zoals u al eerder hebt kunnen lezen, is autonomie een belangrijke waarde in de geestelijke
gezondheidszorg. Sinds de jaren zestig is het bestwil denken omgeslagen in respect voor de
autonomie. Voordat deze omslag plaats vond, werd er gedacht voor mensen met een
psychiatrische stoornis, de zorg liet weinig aan de mensen zelf over. De zorg was er destijds
van overtuigd dat zij het beste wisten, wat een zorgvrager nodig had.
Tijdens de omslag in de jaren zestig, leefde de gedachte van de antipsychiatrie, men had
twijfels of psychiatrische ziekten wel echt bestonden. Mede onder invloed van de
antipsychiatrie en van de democratisering is men van bestwil denken overgegaan naar
respect voor de autonomie. Bij het respect voor de autonomie staat de wil van een persoon
centraal en kan men, ook al is het goed bedoeld, iemand niet zo maar dwingen of iets
opdringen. Men gaat er tegenwoordig vanuit dat een goed geïnformeerde zorgvrager zijn
eigen beslissing kan nemen en weet wat goed voor hem is10.
De omgangsvormen tussen de zorgvrager en de zorgverlener zijn veranderd ten opzichte van
een aantal jaren geleden. De zorgvrager heeft meer rechten gekregen en heeft meer over
zijn eigen zorgverloop te zeggen. Vanaf 1994 zijn er zes nieuwe wetten van kracht gegaan,
die ik kort zal beschrijven. Als eerste De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst
(WGBO). Hierin wordt geëist dat voordat de behandeling start er een
behandelovereenkomst wordt gesloten. Ten tweede heb je de Wet Bijzondere Opnemingen
Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), hierin wordt bepaald dat iemand alleen gedwongen
opgenomen en eventueel behandeld kan worden in een psychiatrisch ziekenhuis, wanneer
daar ernstig gevaar mee wordt afgewend, het zij voor diegene zelf of voor de maatschappij.
Ten derde is er de Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector. Hierin wordt het klachtenrecht
van zorgvragers geregeld. Ten vierde de Wet Cliënten Medezeggenschap. Hierin wordt
vastgelegd dat zorgvragers invloed mogen uitoefenen op het beleid van ze zorginstelling. De
vijfde wet is de Wet op het Mentorschap. Hierin wordt de omgang met wilsonbekwame
patiënten geregeld en tot slot de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG). Hierin
worden de kwaliteitseisen vastgesteld aan hulpverleners die een bepaalde titel willen
voeren. Hierdoor is het voor de zorgvrager mogelijk om een keuze te maken voor een
bepaald type hulpverlener.
De gedachte achter deze wetten is om de autonomie van de zorgvragers te versterken en
dat zij door de zorg gerespecteerd moeten worden als een autonome, geïndividualiseerd
persoon11.
9
Graste, J. (2000) Brede en Smalle Ethiek. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.), (2000). Waardevol werk; Ethiek in de
geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 15.
10
Kortmann, F.A.M. (2000). Beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie.
Tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5, pagina 319-320.
11
Kortmann, F.A.M. (2000) ,id, pagina 321.
10
Als reactie hierop, wordt met name vanuit de patiënt- en familieverenigingen zoals Ypsilon,
een signaal gegeven dat de autonomie van zorgvragers gerespecteerd moet worden, maar
dat zij wel beschermd moeten worden, wanneer hun gedrag te veel afwijkt. Dit met als
reden dat dit kan leiden tot maatschappelijke teloorgang en verwaarlozing12.
2.4 Verschil tussen dwang en drang
Omdat autonomie een belangrijke waarde is in de geestelijke gezondheidszorg, krijg je bijna
automatisch te maken met dwang en drang. Ik heb het al veel gehad over het respecteren
van iemands vrijheid en de keuzes die een zorgvrager tegenwoordig zelf mag maken in de
zorg. Maar hoe wordt er omgegaan met zorgvragers die door hun psychiatrische
aandoening, niet goed kunnen bepalen wat goed voor hen is? Dan kom je al snel op het
discussiepunt van dwang en drang. Als eerste zal ik uitleggen wat het verschil tussen beiden
is. Zoals ik in het vorige kopje kort heb omschreven, is het toepassen van dwang in
Nederland wettelijk geregeld. Door de Wet BOPZ en de wet WGBO, kunnen mensen
gedwongen zorg opgelegd krijgen zonder dat ze daar zelf mee instemmen. In het geval van
dwang kan de zorgvrager dus niet anders dan de zorg ondergaan die hem wordt opgelegd.
Denk hierbij bijvoorbeeld aan separatie of dwangmedicatie. De zorgvrager heeft hierin geen
andere keuze13.
In het geval van drang, heeft de zorgvrager nog enige keuzes, al zijn deze vaak wel beperkt.
Er wordt vaak aan de zorgvrager een keuze voorgelegd, met de daarbij behorende
consequenties. Zoals, je mag pas met ontslag wanneer je de medicatie juist inneemt of als je
niet rustig wordt, word je gesepareerd. Bij drang probeert men het gedrag te beïnvloeden
met het doel de zorgvrager te bewegen om mee te gaan in de behandeling of het corrigeren
op ongewenst of gevaarlijk gedrag14.
Het gebruik van dwang en drang in de praktijk is een lastige afweging die gemaakt moet
worden. Hulpverleners moeten een afweging maken tussen het waarborgen van de
veiligheid enerzijds en het respecteren van de autonomie van de zorgvrager anderzijds. Dit
laatste punt is nu net het spanningsveld wat ik eerder omschreven heb in de inleiding, later
ga ik hier verder op in.
12
Kortmann, F.A.M. (2000). Beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie.
Tijdschrift voor psychiatrie 42, 5, pagina 322.
13
Abma, T. & Widdershoven G. (2004). Dwang en drang in de psychiatrie, kwaliteit van vrijheidsbeperkende
interventies. Utrecht: LEMMA, pagina 609.
14
Schermer, M.H.N. (2003). Rapport Signalering Ethiek en gezondheid 2003; Drang en informele dwang in de
zorg. Zoetermeer: CEG, pagina 1.
11
3. Autonomie vanuit medisch-ethisch perspectief
Om het begrip autonomie te beschrijven vanuit een medisch-ethisch perspectief, heb ik
gekozen voor de principebenadering van Beauchamp en Childress. Het is een bekende
theorie in de medische ethiek. Als eerste zal ik een beschrijving geven van de
principebenadering, daarna zal ik meer ingaan op de wijze hoe er met autonomie van
zorgvragers om wordt gegaan.
3.1 Medische ethiek, de principebenadering van T.L. Beauchamp en J.F. Childress
Eind 1977 is het eerste boek ‘Principles of biomedical ethics’ van Beauchamp en Childress
verschenen , waarin hun visie op medisch ethische principes werd beschreven. Destijds was
medische ethiek nog een relatief ‘jong’ begrip, waarin de afgelopen jaren veel
ontwikkelingen hebben plaats gevonden. Om de principebenadering te beschrijven maak ik
gebruik van de laatste editie van het boek. Beauchamp en Childress hebben zich in de
verschillende edities zo veel mogelijk laten inspireren door kritiek van anderen, om zo de
theorie te verbeteren en compleet te maken15.
In het boek formuleren zij vier principes voor het medisch-ethisch handelen. De principes
vormen een moreel denkkader die professionals in de gezondheidszorg kunnen
ondersteunen bij het nemen van vaak moeilijke beslissingen. De principes zijn als volgt te
onderscheiden:
Weldoen ( beneficence)
Niet- schaden ( nonmaleficence)
Respect voor autonomie
Rechtvaardigheid.
De auteurs beschrijven dat deze vier principes prima facie gelden, dat wil zeggen dat het
morele principe die op het eerste gezicht vervulling veronderstel bindend is, tenzij deze in
een specifiek geval conflicteert met een gelijk of sterker moreel principe16. Hieronder zal ik
kort ingaan op ieder principe.
Moraal betekent niet alleen dat we de autonomie van een ander moeten respecteren en het
juiste moeten doen. Het bevorderen van iemands welzijn valt hier ook onder. Het principe
weldoen verwijst naar de morele verplichting om te handelen ten behoeve van anderen.
Niet schaden ligt dicht bij weldoen. Het inschatten van het goede doen en niet schaden is
soms een moeilijke opgave en het verschil is niet altijd duidelijk. Niet schaden is in ieder
geval bedoeld om een ander geen kwaad te doen. Van oudsher is het aan medici om het
welzijn van anderen te bevorderen en anderen geen kwaad te doen. Ook hedendaags
worden deze twee principes in theorie en praktijk nog toegepast. Daarnaast beschrijven
Beauchamp en Childress in hun boek twee vormen van weldoen, namelijk positieve
weldadigheid (Positive Beneficence) en Utility. Positieve weldadigheid vraagt om zoveel
15
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). Principles of Biomedical Ethics; seventh edition. Oxford: University
press, pagina vii.
16
Gillon, R. (1994). Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ 1994, 309:184, pagina 1.
12
mogelijk voordelen te bieden aan anderen. Utility daarentegen vereist het zoeken naar een
balans tussen de voordelen, risico’s en kosten voor de best algemene oplossing17.
Rechtvaardigheid is ook een van de vier principes. Rechtvaardigheid wordt vaak vergeleken
met eerlijkheid. De morele verplichting rechtvaardig zijn naar anderen, kan worden
samengevat als handelen op basis van een eerlijke beoordeling tussen concurrerende
verplichtingen. Gelijkheid is een belangrijke term die valt onder rechtvaardigheid, maar zoals
Aristoteles vroeger al betoogde, is gerechtigheid meer dan alleen gelijkheid. Mensen kunnen
namelijk onterecht worden behandeld, zelfs als ze gelijk behandeld worden18. Met andere
woorden, rechtvaardigheid is er niet alleen door mensen gelijkwaardig te behandelen, maar
juist te beoordelen op iedere unieke situatie. Professionals in de zorg moeten dus iedere
situatie opnieuw en los van elkaar bekijken. Maar naast het rekening houden met
rechtvaardigheid, zal er ook rekening gehouden moeten worden met de wet, wat soms tot
conflicterende situaties leidt.
Het laatste principe wat nog gedefinieerd moet worden is het principe respect voor de
autonomie. Omdat dit principe een belangrijke bijdrage levert aan deze thesis, zal ik deze
uitgebreider en onder een apart kopje beschrijven.
3.1.1 Het principe van respect voor autonomie
Het principe respect voor de autonomie staat volgens Beauchamp en Childress niet boven
een van de andere principes. Critici hebben dit na eerdere uitgaven van hun boek wel eens
gesuggereerd, maar door Beauchamp en Childress wordt in editie 7 duidelijk aangegeven dat
dit niet het geval is19.
In het boek beschrijven Beauchamp en Childress verschillende theorieën over autonomie. Zij
geven aan dat zij van mening zijn dat een theorie van autonoom handelen een zodanige
omschrijving moet zijn dat dit binnen de mogelijkheden ligt voor een ‘normaal’
functionerend mens. Volgens Beauchamp en Childress zijn bij de meeste theorieën de
volgende twee condities essentieel;
Vrijheid; het in staat zijn om onafhankelijk te zijn van invloeden van buitenaf.
Bekwaamheid (agency): het in staat zijn om bewust te handelen.
Om een autonome keuze te kunnen maken is het volgens Beauchamp en Childress belangrijk
dat men de vrijheid heeft om zelf instemming te kunnen geven en dat men zich hiervan
bewust kan zijn. Om dit te kunnen doen moet men wel kunnen begrijpen waar het om gaat.
Volgens Beauchamp en Childress moeten zorgvragers dus op de hoogte worden gesteld over
hetgeen wat belangrijk is met betrekking tot het maken van een keuze en heeft de
zorgverlener de verantwoordelijkheid om te onderzoeken of de zorgvrager het begrepen
heeft en in staat is om met de informatie een eigen keuze te maken.
17
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). Principles of Biomedical Ethics; seventh edition. Oxford: University
press, pagina 202.
18
Gillon, R. (1994). Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ 1994, 309:184, pagina 4.
19
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). Principles of Biomedical Ethics; seventh edition. Oxford: University
press, pagina 101.
13
Anders gezegd, respect voor de autonomie betekent volgens Beauchamp en Childress dat er
dusdanig met mensen om wordt gegaan, zodat zij in staat zijn om onafhankelijk te handelen
en een keuze kunnen maken20.
Om de autonomie van zorgvrager te respecteren hebben zij het recht om bij hun gedachte te
blijven en beslissingen te nemen op basis van hun eigen waarden en overtuigingen. Voor
zorgverleners is het belangrijk om dit te erkennen en met respect te behandelen en gaat het
dus verder dan het alleen hebben van een respectvolle houding. Respect impliceert volgens
Beauchamp en Childress de erkenning van de waarden van de ander en hen in staat te
stellen om onafhankelijk te handelen. Gebrek aan respect voor de autonomie impliceert
volgens hen dat men in houding en in handelen voorbij gaat aan de mogelijkheid van
zelfbepaling van een ander21.
Als aanvulling wil ik een citaat van De Wit toevoegen, omdat dit nog eens helder maakt wat
bedoeld wordt met respect voor de autonomie:
Respect voor de autonomie, opgevat als respect voor het persoon-zijn van de mens,
hoezeer deze ook getekend is door ziekte of gebrek, veronderstelt daarom een
ruimte waarin patiënten als mens, dus niet louter als patiënt, gehoord worden.
Daarbij wordt van hulp- en zorgverleners verlangd dat zij hun professionele
‘vooroordelen’, zonder welke overigens elke professionaliteit inhoudsloos is,
opschorten om zich zo als mens, dus niet op voorhand als professional, ontvankelijk
op te stellen voor de situatie waarin mensen zich als patiënt bevinden. Een dergelijke
opstelling vereist een dialogisch perspectief, waarin professionals en patiënten elkaar
als mens zien, horen, herkennen en erkennen22.
3.1.2. Informed consent
Zoals ik eerder al beschreven heb, is respect voor de autonomie van de zorgvrager een
steeds belangrijkere rol gaan innemen in de geestelijke gezondheidszorg. Een belangrijke
veranderingen is de devaluatie van het paternalisme. Wanneer de zorgverlener beslissingen
neemt met de intentie het beste te doen voor de zorgvrager, zonder daar de zorgvrager bij
te betrekken, noemen we dit paternalisme. Paternalisme werd steeds meer gezien als een
onterechte manier om de zorgvrager afhankelijk te maken. Het paternalisme heeft plaats
gemaakt voor de term informed consent. Met informed consent zou de autonomie van de
zorgvrager meer centraal worden gesteld23. Informed consent stelt de zorgvrager in staat om
zelf mee te bepalen over de behandeling die hij of zij gaat krijgen. De zorgverlener is
verplicht om toestemming te vragen aan de zorgvrager voor het toepassen van handelingen,
behandeling of onderzoek. Hierbij is het noodzakelijk dat de zorgvrager goed op de hoogte is
en voldoende kennis heeft om toestemming te kunnen geven. Daarnaast dient de zorgvrager
20
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). Principles of Biomedical Ethics; seventh edition. Oxford: University
press, pagina 103.
21
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012).id, pagina 107.
22
Wit de, F.A. (2012). Autonomie: een zorgelijk begrip? Tijdschrift voor psychiatrie, 54, 7, pagina 591.
23
Pols, J. Macht en Dwang in de psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.), (2000).
Waardevol werk; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 135.
14
te begrijpen waar het om gaat, zonder dat de zorgverlener de zorgvrager hierbij probeert te
sturen24.
Volgens Beauchamp en Childress zijn er bij informed consent 7 aspecten te onderscheiden,
namelijk:
1. Voorwaarden
- bekwaamheid
- vrijwilligheid
2. Informatie
- uitleg
- advies
- begrip
3. Toestemming
- beslissing
- toestemming.
Oorspronkelijk komt informed consent uit de praktijk van medisch onderzoek, maar
tegenwoordig wordt dit recht ook uitgeoefend in de medische praktijk, waaronder ook de
geestelijke gezondheidszorg. Zoals ik al kort eerder heb benoemd, heeft informed consent
het doel om de autonomie van de zorgvrager zo veel mogelijk te respecteren en te
garanderen. Mede hierdoor wordt het voor de zorgverlener als voor de zorgvrager de
relatie tussen beiden duidelijk en worden de individuele rechten en verantwoordelijkheden
beter beschermd25.
Om informed consent toe te kunnen passen is het van belang dat een persoon wilsbekwaam
is. Hiermee wordt bedoeld dat een persoon het vermogen heeft om zelfstandig beslissingen
te nemen.
Het is dan ook van belang dat de zorgverlener toetst of de betreffende zorgvrager hier tot in
staat is. Wanneer een zorgvrager hier niet tot in staat is en de zorgvrager dus
wilsonbekwaam is, zal de naaste familie, een wettelijk vertegenwoordig of de arts bepalen
wat het juiste is26.
3.2 Blik op autonomie vanuit de medische ethiek
In de gezondheidszorg heeft informed consent een steeds grotere plaats ingenomen. Het is
van belang dat de zorgvrager wel of niet instemt met de behandeling die hij of zij gaat
krijgen. Zoals Beauchamp en Childress benadrukken, is respect voor de autonomie een
belangrijk aspect binnen de gezondheidszorg en moet de zorgverlener zich kunnen
onthouden van bemoeienis bij de besluitvorming. Naast de visie van Beauchamp en
Childress zijn er op medisch ethisch gebied meerdere benaderingen van autonomie27.
Hieronder ga ik een viertal benaderingen bespreken, namelijk autonomie als negatieve
vrijheid, autonomie als positieve vrijheid, autonomie als identificatie en tot slot autonomie
als communicatie. Bij iedere benadering zal ik vanuit mijn eigen ervaring in de geestelijke
gezondheidszorg een praktijkvoorbeeld geven ter verduidelijking.
24
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). Principles of Biomedical Ethics; seventh edition. Oxford: University
press, pagina 122.
25
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). id, pagina 124-125.
26
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). id, pagina 131-133.
27
Widdershoven, G.A.M., Berghmans, R.L.P., Molewijk, A.C. (2000). Autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift
voor psychiatrie, 42, 6, pagina 390.
15
3.2.1 Autonomie als negatieve vrijheid
Met negatieve vrijheid wordt bedoeld, dat ieder individu zelf mag bepalen hoe hij of zij zijn
eigen leven invult, mits hij daar anderen niet mee schaadt. Men mag dus niet zomaar
ingrijpen en bepalen wat er met iemand gaat gebeuren. Hierbij is toestemming van het
individu nodig. In de zorg gebeurt dit vaak middels een zorgplan, waarbij informed consent
een belangrijk onderdeel is.. Om in te kunnen grijpen tegen de wil van een individu, zal
aangetoond moeten worden dat diegene een gevaar voor zichzelf en/of anderen is. Juridisch
is dit vastgelegd in de wet BOPZ en de WGBO28.
Een casus:
De heer Jansen woont zelfstandig en is alleenstaand. In het verleden is hij meerdere
malen psychotisch geweest. Tijdens een psychose is hij erg verward en hij is er dan
van overtuigd dat hij achtervolgd wordt.
Hij krijgt wekelijks ambulante begeleiding vanuit een ggz instelling. De begeleiding
heeft meerdere signalen vanuit de buurt en de wijkagent gekregen. De heer zou ’s
nachts vaak veel herrie maken en bij buurtgenoten aanbellen. Wanneer de
begeleiding bij hem thuis komt, treft zij een puinhoop aan en komt de heer Jansen
verwart op haar over. Wanneer de begeleidster hem hierop aanspreekt wordt haar de
deur gewezen en wordt ze dringend verzocht om te vertrekken. De begeleidster
vertrekt en overlegt met de psychiater hoe er ingegrepen kan worden.
Het is niet vanzelfsprekend dat de begeleiding, nu het minder goed lijkt te gaan met de heer
Jansen kan ingrijpen. De heer Jansen heeft duidelijk aangegeven geen hulp te willen en met
rust gelaten te willen worden. Gezien zijn verleden is de kans groot dat hij weer psychotisch
is. Toch is het niet mogelijk om de heer Jansen zomaar hulp op te dringen. Om dit te kunnen
doen moet er aangetoond kunnen worden dat de heer een gevaar is. Ondanks dat de heer
voor overlast zorgt in de buurt, is niet aangetoond dat hij ook gevaarlijk is. Het is voor de
buurt natuurlijk vervelend dat hij ’s nachts aanbelt en herrie maakt, maar is dit een gevaar?
Dit is een vraag die in de geestelijke gezondheidszorg keer op keer gesteld moet worden,
alvorens dit voorgelegd wordt aan de rechter om dwangmaatregelen te kunnen treffen.
3.2.2 Autonomie als positieve vrijheid
Wanneer er gesproken wordt over negatieve vrijheid, wordt dus voornamelijk bedoeld dat
een individu de beschikking moet kunnen hebben over de invulling van zijn eigen leven,
zonder de bemoeienissen van buiten af. Wanneer er gesproken wordt over autonomie als
positieve vrijheid, gaat het om het vermogen om zelf beslissingen te kunnen maken en
nemen. Met daarin als aandachtspunt dat de keuze gebaseerd is op de eigenwaarden en
normen van een individu29.
28
Widdershoven, G. A. M., Berghmans, R. L. P. Autonomie in de hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.),
(2000) Waardevol werk; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 48.
29
Widdershoven, G. A. M., Berghmans, R. L. P. (2000). Id. pagina 50.
16
Een casus:
De zoon van mevrouw Klaasen is een aantal jaar geleden omgekomen tijdens een
motorongeluk. Hierdoor is Mevrouw Klaassen in een ernstige depressie geraakt,
waarvoor ze medicatie krijgt. Vandaag heeft ze een afspraak gehad met haar
behandelend psychiater, omdat ze graag wil stoppen met haar medicatie. Het advies
van de psychiater is om de medicatie nog niet te stoppen en voorlopig nog verder te
gaan met de medicatie, omdat het mevrouw Klaassen pas sinds korte tijd weer beter
gaat. Mevrouw Klaassen heeft afgesproken met de psychiater om over zijn advies na
te denken en bij de volgende afspraak een besluit te nemen over het eventueel staken
van de medicatie.
De casus omschrijft een situatie waarin mevrouw Klaasen zelf een beslissing kan nemen
over haar situatie. Hierbij kan ze het advies van de psychiater in haar overweging
meenemen, om uiteindelijk zelf tot een keuze te komen.
3.2.3 Autonomie als kritische reflectie
Deze benadering van autonomie is afkomstig van de filosoof Gerald Dworkin. Dworkin
benadert autonomie als het vermogen om kritisch te reflecteren op de keuze die een
individu maakt. Dit betekent dat een keuze of handeling van een persoon pas autonoom
genoemd kan worden, wanneer iemand in staat is om kritisch hierop te reflecteren.
Wanneer dit niet het geval is, bijvoorbeeld door impulsiviteit of angst kan de keuze ook niet
autonoom genoemd worden en is het wenselijk om diegene te stimuleren tot een kritische
blik op zichzelf30. Wanneer het niet lukt om diegene hiertoe te stimuleren, is het van belang
om de vicieuze cirkel te doorbreken en actief op te treden. Vanuit de gedachte van Dworkin,
kan het relevant zijn om dit soort situaties van te voren met de des betreffende persoon te
bespreken, zodat men weet hoe diegene er zelf overdenkt. Wanneer iemand zelf aangeeft
niet blij te zijn met zijn gedrag in bepaalde situaties, kan dit een reden zijn om iemand te
beschermen tegen zijn gedrag. In de geestelijke gezondheidszorg is het mogelijk om een
zelfbindingsverklaring vast te laten leggen. Hierin kan een zorgvrager juridisch vastleggen
wat er moet gebeuren, wanneer hij of zij een bepaald gedrag vertoont. Dit stelt de
zorgvrager in staat om toch een autonome beslissing te kunnen nemen op het moment
waarop diegene daar niet tot in staat is31.
Een casus:
De heer Thomassen heeft een zelfbindingsverklaring op laten stellen. Dit heeft hij uit
voorzorg gedaan, omdat hij in het verleden meerdere malen psychotisch is geweest.
Wanneer de heer Thomassen psychotisch is, heeft hij zelf niet in de gaten dat het niet
goed met hem gaat. Op dat moment vindt hij juist dat het uitstekend met hem gaat
en geen hulp en medicatie nodig heeft. Dit heeft in het verleden al tot vervelende
30
Widdershoven, G. A. M., Berghmans, R. L. P. Autonomie in de hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.),
(2000). Waardevol werk; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 50-51.
31
Widdershoven, G.A.M., Berghmans, R.L.P., Molewijk, A.C. (2000). Autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift
voor psychiatrie, 42 (2000) 6, pagina 395.
17
incidenten geleid. Om dit te kunnen voorkomen, heeft hij een zelfbindingsverklaring
laten vastleggen, zodat wanneer hij zelf niet in de gaten heeft dat hij psychotisch is er
toch vroeg ingegrepen kan worden.
Deze casus laat duidelijk zien, dat de heer Thomassen niet altijd in staat is om een goede
reflectie te hebben op de keuzes die hij maakt. Door de psychose maakt hij keuzes die,
wanneer hij wel in staat is om kritisch te reflecteren op zijn keuzes, hij niet zou maken. Door
van te voren vast te leggen, hoe hij wil dat er ten tijden van een psychose met hem om
wordt gegaan, kan hij toch een autonome keuze maken.
3.2.4 Autonomie als identificatie
Deze benadering is uitgewerkt door de ethicus Agich. Volgens hem gaat het bij respect voor
de autonomie niet zozeer om de keuze die aan iemand wordt voorgelegd, maar om de mate
waarin diegene zich met de situatie identificeert. Het gaat in deze benadering dus om de
concrete ervaring van een persoon. Agich is ervan overtuigd dat autonomie niet is gebaseerd
op absolute onafhankelijkheid. Het gaat er vooral om hoe iemand zaken ervaart. Op deze
manier kunnen gedragingen als autonoom ervaren worden als zij deel uit maken van de
identiteit zoals diegene die ervaart en gestalte geeft. Volgens Agich kunnen alleen personen
zonder identiteit, absolute onafhankelijkheid als betekenis van vrijheid ervaren. Individuen
maken namelijk altijd deel uit van een dynamisch ontwikkelingsproces in een interactieve
omgeving. Wanneer iemand afhankelijk is hoeft dit dus niet te betekenen dat zijn vrijheid
wordt aangetast. Wanneer iemand zich kan identificeren met datgene waarvan hij
afhankelijk is, zal het niet als een vrijheidsbeperking worden ervaren.32
Een casus:
Mevrouw Pietersen is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Ze gedraagt zich
tijdens de opnamen erg passief en blijft hele dagen op bed liggen. Door de
hulpverleners zijn meerdere activiteiten aangeboden, maar op geen enkel aanbod
gaat ze in. Mevrouw Pietersen geeft aan alleen maar op bed te willen blijven liggen
en niet mee te willen doen met de activiteiten.
Als we kijken naar de benadering autonomie als identificatie, moet het niet ingaan op alle
aanbiedingen, gezien worden als een gegeven. Maar zal onderzocht moeten worden in
hoeverre Mevrouw Pietersen zich identificeert met de situatie. Wanneer blijkt dat Mevrouw
Pietersen liever op zichzelf is en met rust gelaten wil worden, zal dat gerespecteerd moeten
worden. Maar het is ook mogelijk dat de gedragingen van Mevrouw Pietersen niet getuigen
van identificatie met de situatie, maar aan een gebrek aan handelingsmogelijkheden.
Wanneer het laatste geval blijkt, dan zijn er tot op heden niet voldoende aanknopingspunten
gevonden om mevrouw Pietersen te motiveren en zal hier naar gezocht moeten worden. De
hulpverlening zal dan bijvoorbeeld moeten achterhalen wat mogelijk interesses van
Pietersen zijn, om haar alsnog te kunnen motiveren33.
32
Widdershoven, G. A. M., Berghmans, R. L. P. Autonomie in de hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.),
(2000) Waardevol werk; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 51-52.
33
Widdershoven, G.A.M., Berghmans, R.L.P., Molewijk, A.C. (2000). Autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift
voor psychiatrie, 42 (2000) 6, pagina 395.
18
3.2.5 Autonomie als communicatie
Deze benadering van autonomie is bekend geworden door de filosoof en geriater Moody.
Moody benadert autonomie niet vanuit een individueel perspectief maar vanuit een
contextueel perspectief. Hiermee komt hij met een alternatief voor informed consent,
namelijk negotiated consent. Vanuit negotiated consent is het mogelijk om een compromis
te bereiken in plaats van een oplossing die gebaseerd is op regels, zoals bij informed
consent. Moody onderscheid vier vormen van interventie hierin, namelijk:
1. Advocacy (opkomen voor).
2. Empowerment (in staat stellen tot).
3. Persuasion (overtuigen).
4. Making decisions for others (overnemen van beslissingen).
De vier interventies moeten gezien worden als stappen die achtereenvolgens opgevolgd
worden34.
Met advocacy wordt de interventie bedoeld om de omgeving van de zorgvrager aan te
passen. Deze interventie heeft overeenkomsten met wat Agich veronderstelt. Het houdt dus
in dat er nieuwe opties aangeboden worden aan de zorgvrager om op deze manier
aansluiting te vinden bij de zorgvrager.
Met de tweede interventie, ‘empowerment’ en de derde interventie, ‘persuasion’, is het
doel om de zorgvrager te beïnvloeden op een positieve manier. Door bijvoorbeeld nieuwe
handelingsmogelijkheden aan te bieden. Er wordt dan niet meer zozeer gekeken naar
waarom iemand iets wel of niet wil, maar naar hoe iemand ergens tot te motiveren is. Bij de
vierder interventie, ‘making decisions for others’, worden beslissingen voor de zorgvrager
gemaakt. Deze laatste interventie wordt alleen ingezet, wanneer de andere interventies niet
hebben gewerkt. Deze interventie verschilt van het paternalisme. Bij paternalisme maakt
men een besluit voor een patiënt, met de overtuiging het beste te weten voor de cliënt. Bij
deze interventie wordt een beslissing gemaakt, niet met de volle overtuiging het beste te
weten. Maar dat men alleen te weten kan komen wat goed is, door zelf het heft in handen
te nemen.
Een casus:
De heer Vogels is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Sinds zijn verblijf op de
afdeling weigert hij mee te eten met de warme maaltijd. Hij is sinds zijn opnamen in
het psychiatrisch ziekenhuis al een aantal kilo’s afgevallen en de hulpverleners maken
zich zorgen om zijn eetgewoontes en gewicht.
Als we de vier interventies van Moody toe zouden passen op deze casus, dan zou bij de
eerste interventie gekeken moeten worden of de omgeving van de heer Vogels in der mate
kan worden aangepast, waardoor hij wel gaat eten. Dit kan door het aanbieden van nieuwe
opties. Bijvoorbeeld door hem niet in de groep mee te laten eten, maar op zijn kamer.
Hierbij is het wel van belang om te kijken, wat aansluit op de situatie van de heer Vogels. Bij
de tweede interventie zou bij de heer Vogels nagegaan kunnen worden hoe hier in het
34
Widdershoven, G. A. M., Berghmans, R. L. P. Autonomie in de hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.),
(2000) Waardevol werk; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 53-54.
19
verleden mee is omgegaan. At hij bijvoorbeeld thuis ook al slecht, of heeft hij bepaalde
voorkeuren voor eten. Het is hierbij belangrijk om het gedrag van de heer Vogels te gaan
begrijpen en te blijven geloven in zijn vermogens.
In de derde interventie zou de hulpverlening van de heer Vogels hem ervan moeten
proberen te overtuigen waarom het belangrijk is dat hij zijn warme maaltijd eet. Hierbij is
het van belang om argumenten aan te dragen die passend zijn in het perspectief van de heer
Vogels. Daarnaast zal bij deze interventie vertrouwen een grote rol spelen.
In de laatste interventie, zal de hulpverlening de beslissing voor de heer Vogels nemen.
Hierin is het wel belangrijk dat er is aangetoond dat de heer wilsonbekwaam is en er een
gemachtigde toestemming is voor het uitvoeren van deze beslissing. Het betekent overigens
niet dat er niet meer onderhandeld kan worden met de heer Vogels35.
3.3 Bijdrage en commentaar op autonomie vanuit de medische ethiek.
In de medische ethiek neemt autonomie een belangrijke plaats in. Zoals ik in dit hoofdstuk
heb uitgelegd is het principe respect voor de autonomie een belangrijke voorwaarden
geworden binnen de gezondheidszorg. In Nederland is dit juridisch vastgelegd met informed
consent. Het ethisch principe respect voor de autonomie, moet er voor zorgen dat er
weerstand geboden kan worden aan ongelijke en afhankelijke relaties binnen de
gezondheidszorg.
Naar mijn mening heeft dit ethisch principe haar voor- en nadelen. Na het schrijven van dit
hoofdstuk en de praktijkervaring die ik in de geestelijke gezondheidszorg op heb gedaan,
heb ik de volgende kijk op dit ethisch principe ontwikkeld.
De voordelen die het principe respect voor de autonomie heeft, zijn mijns inziens de
volgende punten:
Duidelijkheid voor zorgvrager-zorgverlener: Voor beide partijen is het duidelijke wat
er gaat volgen in de behandeling van de zorgvrager. Hierdoor wordt de zorgvrager
betrokken bij zijn eigen behandelingsproces en heeft hij of zij de mogelijkheid om
keuzes te maken over zijn eigen behandeling.
Stelt in staat om zelf een keuze te maken: Doordat zorgvragers geïnformeerd worden
over de behandeling die aangeboden wordt, stelt dit de zorgvrager in staat om een
overwogen keuze te maken en aan te geven wat hij of zij wel en niet wil.
Is juridisch vastgelegd: In Nederland is het juridisch vastgelegd dat zorgvragers op de
hoogte worden gesteld over de zorg die zij aangeboden krijgen. Dit zorgt ervoor dat
iedereen het recht heeft om zich te laten informeren over de aangeboden zorg en
dat zorgverleners verplicht zijn om zorgvragers hiervan op de hoogte te brengen.
De zorgvrager weet vooraf wat hem te wachten staat: doordat de zorgvrager vooraf
weet wat hem of haar te wachten staat, is er meer de mogelijkheid om zich voor te
bereiden op de zorg die geleverd gaat worden.
Echter zijn er ook kanttekeningen te benoemen over het hanteren van informed consent bij
het principe respect voor de autonomie. Ik kan de volgende kanttekeningen benoemen:
35
Widdershoven, G.A.M., Berghmans, R.L.P., Molewijk, A.C. (2000). Autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift
voor psychiatrie, 42 (2000) 6, pagina 395-396.
20
Afhankelijk van de professional: De zorgvrager is afhankelijk van de professional
welke informatie hem of haar gegeven wordt. Met name de manier waarop de
informatie gegeven wordt aan de zorgvrager, kan een grote rol spelen in de beslissing
die de zorgvrager neemt.
Toestemming kan leiden tot oneindig doorgaan op 1 beslissing: Wanneer een
zorgvrager akkoord gaat met de zorg die hij of zij gaat krijgen, kan het zijn dat hij of
zij daar later in de behandeling op terugkomt. Het is belangrijk om dan ook oog te
hebben voor de keuze die de zorgvrager wil maken en niet te teren op een eerder
gemaakte beslissing. Daarnaast kan het zijn, dat door ziekte men later minder goed in
staat is om een bekwame keuze te maken. Ook hierin zal naar mijn mening per
situatie en moment gekeken moeten worden naar de keuze die een zorgvrager wil
maken en dus niet alleen aan de start van de geboden zorg.
Wilsbekwaamheid: Wanneer iemand wilsonbekwaam wordt verklaard ontneemt dit
de zorgvrager het recht om zelf beslissingen te mogen maken. Hiermee wordt de
autonomie van een persoon beperkt. Anderen mogen dan een beslissing voor hem of
haar nemen. Het lijkt mij hierbij van belang om bij het maken van een keuze voor een
zorgvrager, hem of haar wil ook mee te nemen in het maken van een beslissing.
Daarbij kunnen naasten vaak ook een belangrijke rol in spelen.
Wanneer een persoon wel wilsbekwaam is, kan het zijn dat door ziekte men
moeilijker tot een juiste keuze kan komen of deze keuze minder goed duidelijk kan
maken. Hierin lijkt mij het van belang dat de zorgvrager ook ondersteuning krijgt bij
het maken van de juiste keuze en hierin niet aan zijn lot over gelaten wordt.
Werkdruk: Door de hoge werkdruk en marktwerking vraagt het van zorgverleners
steeds meer om efficiënt te werken. Omdat informed consent juridisch is vastgelegd,
wordt het vaak ook afgewikkeld als een formele procedure. Er is vaak onvoldoende
tijd om de tijd te nemen voor de zorgvrager. Hierdoor ontstaan er situaties waarbij er
wel aan de juridische verplichting voldaan wordt, maar aan de rest voorbij wordt
gegaan. Er is dan maar op één aspect van autonomie in gegaan, zonder daarbij te
kijken naar de zorgvrager als geheel, zoals het omgaan met de ziekte, de waarden en
voorkeuren36.
Hierop volgend, zal ik ook ingaan op de kritiek die de zorgethiek heeft op de benaderingen
van autonomie vanuit medische ethiek. Omdat ik hiervoor eerst een betere kijk moest
hebben op zorgethiek, heb ik eerst het hoofdstuk over zorgethiek geschreven. Later heb ik
invulling kunnen geven aan de kritiek die de zorgethiek levert.
3.4 Kritiek op het autonomie-concept vanuit zorgethiek als reactie op medische ethiek
Zorgethiek bestaat pas enkele tientallen jaren. Zoals ik later ook in hoofdstuk vier zal
beschrijven heeft Joan C. Tronto daar een belangrijke aanzet voor gegeven. Door Tronto
heeft het begrip zorgen een diepgaandere betekenis gekregen en wordt het niet meer
gezien als iets spontaans en als iets wat mensen van nature bezitten. Vanuit zorgethiek
wordt uitgegaan van een onderlinge verbondenheid tussen mensen. Mensen zijn afhankelijk
36
Bosselaar, N. (2011). De rol van empathie in de bevordering van de vaardigheden die autonomie mogelijk
maken; een zorgethische verkenning. Master thesis: Zorg Ethiek en Beleid, pagina 30.
21
van elkaar en gaan dan ook niet uit van het moraal dat gebaseerd is op het autonome,
onafhankelijke en rationele individu. In verschillende fases van ieders leven is men
kwetsbaarder en dus ook meer afhankelijk van anderen, bijvoorbeeld bij ziekte, het kind zijn
en ouderdom. Dat wil niet zeggen dat autonomie niet mogelijk is vanuit de visie van
zorgethiek. Juist door de onderlinge verbondenheid en de sociale relaties creëren deze de
voorwaarden om autonome vaardigheden te ontwikkelen en toe te kunnen passen37.
Tronto is van mening dat ieder mens onderling afhankelijk is van anderen. Een groot deel
van het leven besteden we dan ook aan het geven en ontvangen van zorg. Tronto heeft
proces van zorgen beschreven, waardoor zorgen niet meer als iets vanzelfsprekends werd
gezien. Mensen zijn volgens Tronto dus niet volledig zelfredzaam en autonoom, iedereen
heeft iemand nodig en is kwetsbaar38.
Tronto heeft tevens twee kritiekpunten bij informed consent. Tronto geeft aan dat je op
verschillende problemen stuit, wanneer je autonomie als basiselement gebruikt bij het
bekijken van de relatie tussen een zorgvrager en zorgverlener.
Op de eerste plaats is autonomie een complex begrip. Hoewel de formele betekenis, de
capaciteit om zelf beslissingen te kunnen nemen betekent, is dat in de relationele context
zeer de vraag.
Op de tweede plaats, vindt informed consent meestal niet in het begin van medische
situaties plaats. Vaak wordt er eerst een diagnose gesteld en wordt er een behandeltraject
opgezet, voordat de zorgvrager toestemming geeft. De zorgverlener heeft op dat moment al
professionele vaardigheden toegepast39.
Anders dan bij zorgethiek gaat medische ethiek meer uit van de autonomie en het
autonoom kunnen handelen van de mens. Zorgethiek gaat echter meer uit van de
onderlinge verbondenheid tussen mensen.
Hierin is dus een groot verschil merkbaar tussen medische ethiek en zorgethiek. In hoofdstuk
vier zal ik verder ingaan op zorgethiek.
37
Bosselaar, N. (2011). De rol van empathie in de bevordering van de vaardigheden die autonomie mogelijk
maken; een zorgethische verkenning. Master thesis: Zorg Ethiek en Beleid, pagina 13-14.
38
Nistelrooy, I. van (2012). Basisboek zorgethiek; Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van
verpleegkundigen. Heeswijk: Uitgeverij Abdij van Berne, pagina 55.
39
Tronto, J.C. (2009). Consent as a Grant of Authority; A Care Ethics of Informes Consent. In: Lindemann, H.,
Verkerk, M., Walker M.U. (2009). Naturalized Bioethics; Toward Responsible Knowing And Practice. Cambridge:
Cambridge University Press, pagina 184.
22
4. Autonomie vanuit zorgethisch perspectief
Zoals ik eerder heb omschreven is autonomie binnen de huidige samenleving een belangrijk
begrip. In de hedendaagse samenleving is het belangrijk dat we onszelf kunnen zijn en dat de
autonomie van een individu gerespecteerd wordt. De zorgethiek die we kennen op zoals op
de dag van vandaag, is een alternatief voor een ethiek die sterk gericht is op de autonomie
van een individu40. Bij de zorgethiek staat het begrip zorgen centraal.
Om de betekenis van autonomie te beschrijven vanuit een zorgethisch perspectief, heb ik
gekozen om het zorgethisch inzicht van Joan C. Tronto te gebruiken. Dit inzicht werd als
eerste gepresenteerd in haar boek ‘Moral Boundaries. A political Argument for an Ethic of
Care’ wat in 1993 verschenen is.
In haar boek heeft ze het proces van zorgen beschreven, waarin ze analyses maakt van wat
zorgen inhoudt, welke morele elementen een rol spelen en heeft ze een definitie van zorgen
omschreven41.
In dit hoofdstuk zal ik ingaan wat zorgethiek volgens Tronto inhoudt en wat dit voor de
autonomie van zorgvragers betekent.
4.1 Zorgethiek volgens Joan C. Tronto
Zorgen gebeurt dagelijks, binnen de privésfeer en professioneel. We zorgen voor anderen
maar ook voor onszelf, het lijkt een alledaags begrip, maar wat doen we eigenlijk als we
zorgen? Tronto gaf een belangrijke aanzet daarvoor en zette zorgethiek op de kaart. Sinds
haar boek ‘Moral Boundaries’ (1993) uit kwam, heeft het begrip zorgen een diepgaandere
betekenis gekregen en wordt het niet meer gezien als iets spontaans en als iets wat mensen
van nature bezitten. Zij heeft zorgen omschreven als iets wat een cultuurgebonden en vaak
ook institutioneel en professioneel gevormde praxis is42.
In de praktijk beschrijft Tronto vier fases van zorgen, namelijk;
Oog hebben voor (caring about)
Er voor zorgen dat (taking care of)
Zorgen (care-giving)
Reageren op de zorg (care receiving)
Deze fases moeten niet gezien worden als nauwkeurig op elkaar volgende fases. De fases
kunnen gezien worden als verschillende momenten van zorgen, die snel over elkaar heen
kunnen vloeien. Om helderheid te kunnen geven wat de fases betekenen, zal ik hieronder
van ieder fase een korte omschrijving geven.
Als eerste zal ik beginnen met de fase ‘oog hebben voor’. In deze fase gaat het voornamelijk
om de herkenning of signalering van een behoefte. In deze fase is het dus van belang dat
men ziet dat er hulp nodig is, wanneer dit niet gebeurt, kan het zorgen ook niet beginnen.
De invulling hiervan kan per individu en cultuur verschillen. Bijvoorbeeld de omgang met
40
Graste, J. Een perspectief op zorgethiek. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.), (2000) Waardevol werk; Ethiek in de
geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum,, pagina 21.
41
Nistelrooy I. van (2012). Basisboek zorgethiek; Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van
verpleegkundigen. Heeswijk: Uitgeverij Abdij van Berne, pagina 55.
42
Heijst, A. van (2005). Menslievende zorg; Een ethische kijk op professionaliteit. Kampen: Klement, pagina 72.
23
psychiatrische patiënten. In Nederland wordt er op een heel andere manier omgegaan met
psychiatrische patiënten dan in bijvoorbeeld Aziatische landen43.
De tweede fase is ‘er voor zorgen dat’, met deze fase wordt bedoeld dat men ook de
verantwoordelijkheid neemt om te zorgen. Het gaat in deze fase erom dat men erkent dat
men iets kan betekenen. Het gaat er in deze fase dan ook om de voorbereiding en het
organiseren van de zorg. Bijvoorbeeld het verzamelen van middelen zoals medicatie,
verband etc. of het inroepen van extra hulp.
In de derde fase gaat het om het daadwerkelijke zorgen. In deze fase vindt dus de
confrontatie plaats tussen zorg verlenen en zorg ontvangen. Het gaat dan bijvoorbeeld om
het toedienen van medicijnen of het helpen opstaan van een oudere vrouw.
In de laatste en vierde fase gaat het om hoe er op de zorg gereageerd wordt. In deze fase is
het van belang dat er een reactie komt op de ontvangen zorg. Bijvoorbeeld de toestand van
een patiënt verbetert wanneer hij zijn medicatie toegediend heeft gekregen, of een kind
huilt niet meer nadat het getroost is. Dit is een belangrijke fase, omdat in deze fase gekeken
wordt of de zorg die verleend is er daadwerkelijk wel toe heeft gedaan44.
Deze vier fases gaan ook samen met een viertal morele elementen van zorg, Tronto geeft
deze als volgt weer;
Aandacht (attentiveness)
Verantwoordelijkheid (responsability)
Competentie (competence)
Responsiviteit (responsiveness)
Deze fases hangen samen met de fases die ik hierboven omschreven heb. In het
onderstaande schema staat weer te geven hoe de fases samenhangen.
oog hebben
voor
aandacht
reactie op
de zorg
ervoor
zorgen dat
responsiviteit
verantwoordelijkheid
zorgen
competentie
Figuur 145.
De eerste fase is ‘aandacht’, In deze morele fase is het belangrijk dat behoeftes en noden
gesignaleerd worden. Het gaat er in deze fase dan om, dat je jezelf open stelt voor de
43
Nistelrooy I. van (2012). Basisboek zorgethiek; Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van
verpleegkundigen. Heeswijk: Uitgeverij Abdij van Berne, pagina 57.
44
Nistelrooy I. van (2012). id, pagina 58.
45
Nistelrooy I. van (2012). id, pagina 65.
24
signalen die afgegeven worden in je omgeving. Deze signalen kunnen verbaal en non-verbaal
gegeven worden. Dit kunnen bijvoorbeeld signalen zijn zoals zien dat iemand verdrietig is of
aandacht nodig heeft. Overigens geeft Tronto ook aan dat het belangrijk is om ook goed
voor jezelf te zorgen en jezelf niet te kort moet doen. Ze geeft aan dat wanneer je niet in
staat bent om je eigen behoeftes te vervullen, het ook niet voor een ander kunt doen46.
De tweede fase is ‘verantwoordelijkheid’, deze fase heeft veel overeenkomsten met
de ethiek van Emmanuel Levinas (1906-1995). Levinas staat bekend als de filosoof van het
‘gelaat van de ander’. Hiermee wil hij aangeven dat ieder persoon de verantwoordelijkheid
heeft voor het appèl van de ander. Het gelaat van een ander geeft een moreel effect 47.
Tronto geeft aan dat in de zorgethiek verantwoordelijkheid betekent, dat je je aangesproken
voelt en dat je aanvaart dat jij diegene bent die een reactie moet geven op de zorgvraag en
daar dus je verantwoordelijkheid voor neemt48.
In de derde fase gaat het om het daadwerkelijke zorgen, ‘de competentie’. Zorg is
alleen adequaat wanneer hij competent gegeven wordt. In deze fase wil Tronto voorkomen
dat zorgen vergeleken wordt met een intentie of een voornemen. In deze fase moet de zorg
ook daadwerkelijk gegeven worden. Het is dan wel van belang dat men competent is om de
zorg te kunnen geven. Je moet dus de juiste kennis en vaardigheden in huis hebben om het
te kunnen doen. Wanneer je niet competent bent, maar wel zorg verleent, dan is de zorg
die verleend wordt niet adequaat, de kans bestaat dan dat je fouten maakt en moreel kwaad
doet49.
In de laatste fase komt de reactie op het zorgen aan bod, oftewel ‘responsiviteit’.
Zorgethiek wijst er op dat iedereen zorg nodig heeft, dus dat betekent ook dat iedereen wel
eens in een kwetsbare positie verkeert. Een absoluut autonome mens bestaat dus niet, want
iedereen is afhankelijk van de ander. Het besef van deze kwetsbaarheid heeft volgens Tronto
morele consequenties. Wanneer er gezorgd wordt, ontstaat er ongelijkheid tussen de
zorgverlener en de zorgontvanger, dit maakt de zorgontvanger kwetsbaar. De ongelijkheid
kan zorgen voor onderdrukking en overheersing. Om de juiste zorg te kunnen geven is het
dus van belang dat de reactie van de ander op het geven van zorg onder de aandacht komt.
Het kan de zorgverlener attent maken op misbruik van macht50.
Van belang is om te weten dat deze vier morele fases net als de vier fases van zorg
samenhangen, zoals u kunt zien in figuur 1. In theorie worden deze elementen gescheiden,
maar in de praktijk is dit echter niet te scheiden. Wanneer alle vier de morele fases gestalte
krijgen, dan is er pas sprake van goede zorg. Wanneer er één ontbreekt dan staakt het
proces van ‘goed zorgen’.
46
Nistelrooy I. van (2012). Basisboek zorgethiek; Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van
verpleegkundigen. Heeswijk: Uitgeverij Abdij van Berne, pagina 61-62.
47
Duyndam J.(2007) Levinas en het gelaat; ik ben vrij omdat ik verantwoordelijk ben. Kunst en Wetenschap, 16,
13-14.
48
Nistelrooy I. van (2012). Basisboek zorgethiek; Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van
verpleegkundigen. Heeswijk: Uitgeverij Abdij van Berne, pagina 62-63.
49
Nistelrooy I. van (2012). id, pagina 63.
50
Nistelrooy I. van (2012). id, pagina 63-64.
25
4.2 Zorgethiek en autonomie
In hoofdstuk drie heb ik een vijftal benaderingen van autonomie beschreven die bekend zijn
in de medische ethiek. Om een vergelijking te kunnen maken tussen de zorgethiek en de
medische ethiek heb ik er voor gekozen om deze vijf benaderingen terug te laten komen in
dit hoofdstuk. Vanuit zorgethiek worden deze benaderingen dan ook niet omschreven. Ik ga
deze benaderingen van autonomie wel proberen te omschrijven vanuit de visie van
zorgethiek, om de verschillen en overeenkomsten te laten zien tussen beide perspectieven.
Om dit te kunnen doen, maak ik gebruik van de vier zorgethische begrippen die Annelies van
Heijst heeft omschreven in haar boek ‘Iemand zien staan’ (2008). In haar boek onderscheidt
zij de volgende begrippen:
Oog voor de specifieke situatie
Afhankelijkheid
Kwetsbaarheid
Relationaliteit51
Bij de uitleg van deze begrippen zal ik deze cursief aanduiden in de tekst:
4.2.1 Autonomie als negatieve vrijheid
In de medische ethiek wordt met negatieve vrijheid bedoeld, dat ieder individu zelf mag
bepalen hoe hij of zij zijn eigen leven invult. Daarbij wordt wel de norm gesteld dat men
daarbij niemand mag schaden. Zorgethiek daarentegen stelt geen principes of normen, maar
moet het begrepen worden als een moreel perspectief waarin het geven van ‘goede’ zorg
omschreven wordt. Hierin verschil zorgethiek sterk met de medische ethiek, die deze
principes en normen wel hanteert. Dit ziet u ook terug in deze benadering. In deze
benadering wordt bepaald dat ieder persoon zijn eigen leven mag invullen naar gelang hij of
zij wil, mits er aan een bepaalde norm wordt gehouden, namelijk het niet schaden van
anderen.
In de zorgethiek zal dit niet op deze manier terug komen. Vanuit de zorgethiek wordt er
meer gekeken naar iedere bijzonderheid van elke zorgsituatie op zichzelf. De medische
ethiek richt zich met name op de algemeenheid van zorg verlenen, de zorgethiek geeft aan
dat naar iedere zorgsituatie specifiek gekeken moet worden, waardoor de kans kleiner wordt
dat men zorgt vanuit een routinematige aanpak en dus niet aansluit bij de situatie in het
bijzonder.
Terugkijkend op de casus van de heer Jansen, kan gesteld worden dat vanuit de zorgethiek
gekeken wordt naar de situatie in het bijzonder. Hierbij gaat het niet direct om het wel of
niet in kunnen grijpen in de situatie van de heer Jansen. Maar wordt de vraag gesteld hoe de
zorg aan kan sluiten en kan baten voor de heer Jansen52.
4.2.2 Autonomie als positieve vrijheid
Als we het over positieve vrijheid hebben, gaat het om het vermogen om zelf beslissingen te
kunnen maken en nemen. Met daarin als aandachtspunt dat de keuze gebaseerd is op de
51
52
Heijst, A. van (2008). Iemand zien staan; Zorgethiek over erkenning. Kampen: Klement, pagina 135.
Heijst, A. van (2008). id, pagina 136-137.
26
eigen waarden en normen van een individu. In zorgethiek wordt niet zozeer het vermogen
om zelf beslissingen te nemen naar voren gebracht, maar juist de kwetsbaarheid van een
persoon. Zoals ik al eerder beschreef, is ieder persoon kwetsbaar en daardoor afhankelijk
van anderen. Wat zorgethiek belangrijk vindt, net zoals dat in de medische ethiek gevonden
wordt, is dat de zorgvrager zelf de mogelijkheid moet krijgen om te bepalen wat goed voor
hem is53. Als we kijken naar de casus van Mevrouw Klaassen, is zij afhankelijk van de
professionals die medicatie voorschrijven en zal zij samen met hen tot een uiteindelijk
oordeel moeten komen. Wat niet betekent dat mevrouw Klaassen niets te zeggen heeft. Ook
naar haar verhaal zal geluisterd moeten worden en zal de arts samen met mevrouw Klaassen
tot een besluit moeten komen. Zorgethiek betekent niet dat kwetsbaarheid gelijk staat met
onbekwaamheid of het niet hebben van een beoordelingsvermogen. Een zorgvrager zal de
steun van een professional nodig hebben om beter te kunnen worden.
4.2.3 Autonomie als kritische reflectie
Zoals ik in het vorige hoofdstuk beschreef, is deze benadering van autonomie afkomstig van
de filosoof Gerald Dworkin. Dworkin benadert autonomie als het vermogen om kritisch te
kunnen reflecteren op de keuze die een individu maakt.
Een van de kernbegrippen uit de zorgethiek is kwetsbaarheid. Het feit dat mensen niet
overal de regie over hebben, maakt de mens afhankelijk en kwetsbaar. Kwetsbaarheid kan
op twee verschillende manieren worden uitgelegd, de eerste manier is de ongelijkheid in
kwetsbaarheid. Mensen zijn niet altijd even kwetsbaar, in sommige fases van hun leven zijn
ze meer kwetsbaar dan anderen, bijvoorbeeld wanneer men ziek is. Bij de tweede manier
waarop kwetsbaarheid uitgelegd kan worden, moeten we kwetsbaarheid durven koppelen
aan de pijnlijke vervelende kanten van het leven, zoals aftakeling en de dood. Mede doordat
de gezondheidszorg vaak de verwachting wekt dat men beter gemaakt kan worden, is er
vaak minder aandacht voor het feit dat dit ook niet kan lukken. Niet alleen ligt deze
verwachting bij de zorgvragers, ook professionals hebben vaak deze verwachting. Zo wordt
er soms eindeloos medische handelingen uitgevoerd om de dood uit te stellen54. Wanneer
dit vergeleken wordt met de medische ethiek, wordt vanuit de zorgethiek aangeven dat
kwetsbaarheid er mag zijn. Bij de medische ethiek wordt dit veel meer naar de achtergrond
geschoven en autonomie voorop gesteld.
4.2.4 Autonomie als identificatie
Deze benadering is uitgewerkt door de ethicus Agich. Volgens hem gaat het bij respect voor
de autonomie niet zozeer om de keuze die aan iemand wordt voorgelegd, maar om de mate
waarin diegene zich met de situatie identificeert. Het gaat in deze benadering dus om de
concrete ervaring van een persoon. Agich is ervan overtuigd dat autonomie niet is gebaseerd
op absolute onafhankelijkheid. Het gaat er met name om hoe iemand zaken ervaart. Als
iemand afhankelijk is hoeft dit niet te betekenen dat zijn vrijheid wordt aangetast. Wanneer
iemand zich kan identificeren met datgene waarvan hij afhankelijk is, zal dit niet als een
53
54
Heijst, A. van (2008). Iemand zien staan; Zorgethiek over erkenning. Kampen: Klement, pagina 137
Heijst, A. van (2008). id, pagina 142-146
27
vrijheidsbeperking worden ervaren.55 De manier waarop Agich autonomie beschrijft heeft
sterke overeenkomsten met hoe zorgethiek naar afhankelijkheid kijkt. Zoals zorgethiek
omschrijft, is niemand onafhankelijk en heeft iedereen iemand nodig. Vooral wanneer
iemand ziek wordt, wordt men afhankelijk van de zorgverlening die hen (aan)geboden
wordt. Het feit dat iemand akkoord gaat met de zorg die hem of haar geboden wordt, wil
niet zeggen dat dit oneindig geldig is. Iemand kan zich later bedenken en zal er keer op keer
getoetst moeten worden of iemand het nog eens is met de zorg die hem of haar geboden
wordt. Daarnaast spreek Van Heijst ook over dubbele afhankelijkheid. Hiermee wordt niet
alleen de afhankelijkheid van de zorgvrager naar de professional bedoeld, maar ook vaak de
afhankelijkheid van de professional naar de cliënt of zieke toe. Dit gebeurt bijvoorbeeld in
situaties waarbij professionals koste wat het kost iemand redden, om bijvoorbeeld de dood
zo lang mogelijk te kunnen mijden. Op dat moment kan er gezegd worden dat de
professionals afhankelijk zijn van de manier waarop de ziekte zich verder ontwikkelt56.
4.2.5 Autonomie als communicatie
Deze benadering van autonomie is bekend geworden door de filosoof en geriater Moody.
Moody benadert autonomie niet vanuit individueel perspectief maar vanuit een contextueel
perspectief. De zorgrelatie die men met elkaar heeft is hierin belangrijk. In de zorgethiek is
relationaliteit een van de belangrijke kernbegrippen. Van Heijst stelt dat alleen wanneer
men een relatie aangaat met een zorgvrager, er gezocht kan worden naar hetgeen wat
iemand goed doet. Vanuit de medische ethische benadering van Moody wordt dit ook
aangekaart, alleen veronderstelt de medische ethiek een verlichtingsideaal van autonomie.
Zorgethiek daarentegen geeft aan dat het verlichtingsideaal met name bestemd is voor
gezonde, volwassen mensen waarbij het verstand redelijk op orde is. Wanneer men dit niet
kan, zal er voor hen beslist worden. Een deel van de zorgbehoevende mensen kan hier niet
aan tippen, ook zij moeten de kans krijgen om te kunnen zeggen wat zij wel en niet willen.
De omgeving en dus ook de zorg, zal hiervoor moeite moeten doen57.
4.3 Bijdrage en commentaar op autonomie vanuit zorgethiek
Zoals Van Heijst eerder vier kernbegrippen van zorgethiek beschreef, probeer ik deze ook
mee te nemen in de bijdragen en in mijn commentaar. Net zoals ik bij het hoofdstuk 3.3 van
de medische ethiek heb gedaan, zal ik vanuit mijn optiek de voor- en nadelen beschrijven die
er zijn bij zorgethiek.
Gaat in op het proces van zorgen: zoals ik in dit hoofdstuk heb uitgelegd, is de
zorgethiek met name gericht op het proces van zorgen. Zorgethiek staat stil bij wat
zorgen inhoudt en welke betekenis het voor alle partijen heeft. Door gericht hier naar
te kijken is het mogelijk om iedere situatie op zich te bekijken en eventueel aan te
passen. Zorgethiek moet een moreel denkkader geven als het gaat om zorgen.
Zorgethiek staat dus niet zozeer stil bij de autonomie van zorgvragers, maar wordt
gezien als een onderdeel van zorgen.
55
Widdershoven, G. A. M., Berghmans, R. L. P. Autonomie in de hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin. D. (red.),
(2000). Waardevol werk; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, pagina 52-53.
56
Heijst, A. van (2008). Iemand zien staan; Zorgethiek over erkenning. Kampen: Klement, pagina 141.
57
Heijst, A. van (2008). id, pagina 146-148.
28
Aandacht voor kwetsbaarheid: Vanuit zorgethiek is er ook aandacht voor de
kwetsbaarheid van de mens en de daarbij behorende afhankelijkheid. Er wordt niet
alleen uitgegaan van de ‘normale gezonde mens’ maar ook de kwetsbare kanten van
een persoon komen aan bod. Door hier naar te kijken, zou je kunnen stellen dat er
oog is voor de autonomie van de zorgvrager. Door niet alleen uit te gaan van de
‘normale gezonde mens’ toon je ook respect voor de kwetsbare kanten van een
zorgvrager en dus ook voor zijn of haar autonomie.
Geen regels en principes: vanuit zorgethiek wordt er niet uitgegaan van strakke
vastgelegde (juridische) regels en principes. Elke situatie wordt op zichzelf bekeken
en besproken. Tevens wordt er gekeken vanuit het proces van zorgen, wat een
richtlijn geeft voor een moreel denkkader.
Aandacht voor ongelijke relaties en de kwetsbaarheid van de ander: In de
gezondheidszorg zijn zorgrelaties over het algemeen ongelijk, dit geldt ook voor de
geestelijke gezondheidszorg. Ondanks deze ongelijkheid worden zorgvragers in hun
kwetsbare positie niet alleen gelaten, dit omdat vanuit zorgethiek aandacht is voor
zorgen en dus ook voor de ongelijkheid binnen een zorgproces. De afstand tussen de
zorgvrager en de zorgverlener, wordt als ware overbrugd. Dit doordat er tijd en
moeite wordt gestoken in de beleving van de zorgvrager en hierover wordt
gecommuniceerd. Door de ander te zien in zijn of haar leed, geeft dit het gevoel dat
men er niet alleen voor staat. Hierdoor wordt mijns inziens de autonomie van een
zorgvrager gerespecteerd en behouden.
Minder kans op routinematige processen: Doordat het proces van zorgen bekeken en
besproken wordt, bestaat er een kleinere kans dat men niet de juiste zorg krijgt door
routinematige processen. Iedere situatie wordt op zichzelf bekeken. Dit wil natuurlijk
niet zeggen, dat het in de gezondheidszorg niet voor komt. Door de manier waarop
er naar zorg gekeken wordt, wordt het niet geven van de juiste zorg onderschept en
aan het licht gebracht. Doordat er naar iedere specifieke situatie en dus ook naar
ieder uniek persoon gekeken wordt, wordt er eveneens gekeken naar de belangen
van diegene, dat versterkt de autonomie en positie van een persoon.
Nadelen
Juridisch niets vastgelegd: Zorgethiek is bedoeld als een moreel denkkader voor wat
goede zorg is. Juridisch zijn er geen regels of principes vastgelegd waaraan
zorgverleners zich vanuit deze visie moeten houden. Zorgethiek is minder gericht op
de autonomie maar meer op de zorg die verleend wordt.
Minder houvast en structuur voor zorgverleners: Anders dan bij de medische ethiek,
heeft zorgethiek geen vast regels of principes. Dit zou in sommige gevallen minder
structuur en houvast kunnen bieden voor de zorgverlener. Bij medisch ethiek is
bijvoorbeeld geregeld wanneer je gedwongen in mag grijpen en zijn daar regels voor.
Bij zorgethiek ligt niets vast met (juridische) regels, daar wordt naar het proces van
zorgen gekeken.
4.4 Kritiek op het autonomie-concept vanuit medische ethiek als reactie op zorgethiek
Zorgethiek en medische ethiek, hebben allebei een ander manier van kijken naar zorg.
Zorgethiek is niet gericht op de autonomie, maar op het proces van zorgen. Medische ethiek
29
is daarentegen meer gericht op respect voor de autonomie. Medische ethiek is een ethiek
die al lang bestaat. Het was in eerste instantie bedoeld om na te denken over wat goed
medisch handelen is. Zorgethiek is echter een jonge stroming, die niet zozeer gericht is op
geneeskunde, maar op het zorgen zelf. Er is tevens wel een verschuiving gaande in de
medische ethiek. Waar er jaren gelden alleen nog aandacht was voor het verantwoord
medisch handelen, is er door de ontwikkelingen op het gebied van technologie, wetenschap
en maatschappij een inhoudelijke verschuiving gaande. Medische ethiek houdt zich niet
alleen bezig met het verantwoord medisch handelen, maar ook met de zinvolheid van
medisch handelen58.
Er kan dan ook gezegd worden dat medische ethiek meer naar zorgethiek toe is gegroeid.
Buiten dat verschillen beiden nog erg veel van elkaar, in het bijzonder op het gebied van
autonomie. In medische ethiek wordt de autonomie sterk verantwoord en beschermd.
Zorgethiek kijkt vanuit een ander gezichtspunt naar autonomie en ziet het niet als iets
individueels, maar betrekt hierin de context en maakt zich los van het individualisme en pleit
meer voor de relaties onderling. Zorgethiek moet gezien worden als een andere manier van
kijken naar zorgen, dan bij de medische ethiek, waar individualisme, rationaliteit en
zelfbeschikking voorop staan. Zorgethiek legt geen beginselen of normen op, maar heeft wel
een normatieve lading59.
58
Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Gevonden op 06-06-2013. http://www.ceg.nl/themas/bekijk/medische
ethiek
59
Heijst, A. van (2008). Iemand zien staan; Zorgethiek over erkenning. Kampen: Klement, pagina 135.
30
Besluit
In dit hoofdstuk zal ik mij richten op de vraagstelling die ik op pagina 6 heb geformuleerd. Bij
het beantwoorden van de vraagstelling zal ik gebruik maken van de informatie uit de vorige
hoofdstukken.
De vraagstelling van deze thesis luidde als volgt:
“Welke verschillende ethische invullingen zijn er bij het begrip autonomie vanuit medische
ethiek en zorgethiek? En hoe verhouden deze perspectieven zich met op het spanningsveld
tussen autonomie en dwang en drang?”
Op pagina 7 heb ik een aantal deelvragen geformuleerd die helpen om antwoord te kunnen
geven op de vraagstelling. Voornamelijk de eerste 3 deelvragen heb ik in de vorige
hoofdstukken beantwoord, de laatste twee deelvragen, zal ik in dit hoofdstuk aandacht
geven. De deelvragen die ik heb geformuleerd luidde als volgt;
1. Wat betekent autonomie in de geestelijke gezondheidszorg?
2. Welke ethische visie heeft medische ethiek op autonomie in de geestelijke
gezondheidszorg?
3. Welke ethische visie heeft zorgethiek op autonomie in de geestelijke
gezondheidszorg?
4. Hoe wordt er omgegaan met het spanningsveld tussen respect voor de vrijheid en
het uitoefenen van dwang en /of drang zich vanuit medische ethiek?
5. Hoe wordt er omgegaan met het spanningsveld tussen respect voor de vrijheid en
het uitoefenen van dwang en /of drang zich vanuit zorgethiek?
Om een antwoord te kunnen geven op de vraagstelling heb ik de vraagstelling in twee
vragen gesplitst. De eerste vraag luidt als volgt; Welke verschillende ethische invullingen zijn
er bij het begrip autonomie vanuit medische ethiek en zorgethiek? Bij het beantwoorden
van deze vraag heb ik gebruik gemaakt van de eerste drie deelvragen. Bij de tweede vraag;
Hoe verhouden deze perspectieven zich met op het spanningsveld tussen autonomie en
dwang en drang? Heb ik de laatste twee deelvragen gebruikt.
Hieronder zal ik een antwoord geven op de twee vragen die in mijn vraagstelling zijn
verwerkt.
Welke verschillende ethische invullingen zijn er bij het begrip autonomie vanuit
medische ethiek en zorgethiek?
De eerste vraag in de vraagstelling gaat om het verschil van perspectief met betrekking tot
het begrip autonomie vanuit medische ethiek en zorgethiek. Beide ethische perspectieven
hebben een andere visie op het begrip autonomie.
Vanuit medische ethiek staat de autonomie van een zorgvrager centraal, zoals in de vorige
hoofdstukken staat omschreven, is autonomie als zelfbeschikking een belangrijk
gedachtengoed bij medische ethiek. Medische ethiek ziet het als iemands recht om zelf te
kunnen beschikken over diens eigen leven. Hiervoor zijn een aantal vaardigheden en
eigenschappen nodig om dit te kunnen realiseren. Iemand moet het vermogen hebben om
na te kunnen denken over zijn eigen waarden, doelen en intenties en hiervoor de
31
verantwoordelijkheid kunnen nemen. Vooral wanneer iemand ziek is, kunnen vaardigheden
en eigenschappen veranderen, maar ook waarden en iemands levensdoelen. Vanuit
medische ethiek is het belangrijk om dit zelf te kunnen en wordt dit ook van mensen
verwacht. Wanneer je dit niet kunt en beoordeeld wordt als wilsonbekwaam, ontneemt dit
in zekere zin ook je ‘recht’ op autonomie. Op dat moment kunnen er zaken voor je beslist
worden en hoor je daarmee te leven, of je nu wilt of niet.
Medische ethiek omschrijft respect voor de autonomie als een op zichzelf losstaand begrip
en heeft naar mijn mening in de gezondheidszorg en ook in de geestelijke gezondheidszorg
een prominente plaats ingenomen als een recht.
Zorgethiek bekijkt het begrip autonomie, vanuit een ander perspectief. Autonomie wordt
niet zozeer gezien als iets waar iemand recht op heeft . Het begrip autonomie staat dan ook
niet op zichzelf centraal vanuit het zorgethisch perspectief. Zorgethiek gaat uit van de
onderlinge verbondenheid van mensen, met andere woorden de sociale context waarin
iemand leeft is bepalend voor in hoeverre iemand autonoom kan zijn. Sociale relaties
scheppen de voorwaarde om autonoom te handelen en de vaardigheden die nodig zijn om
dit te kunnen ontwikkelen. Daarnaast is afhankelijkheid en kwetsbaarheid vanuit zorgethisch
perspectief geen reden om niet autonoom te kunnen handelen. Zoals eerder beschreven, is
iedereen kwetsbaar en afhankelijk ten opzichte van anderen.
Om goede zorg te kunnen leveren is het belangrijk om aandacht te hebben voor de
kwetsbaarheid en de afhankelijkheid die een ziekte met zich mee kan brengen. Daarnaast is
het eveneens van belang om aandacht te hebben voor de waarden en doelen van iemands
leven en de betekenis die het ziek-zijn hieraan geeft. Wanneer dit gebeurt, geeft dit een
zorgvrager de kans om autonoom te kunnen handelen.
Beide perspectieven hebben een andere kijk op het begrip autonomie. Zoals u eerder in deze
thesis hebt kunnen lezen, geven ze beiden hun positieve bijdrage in de zorg, echter hebben
ze ook beiden hun kritiekpunten.
En hoe verhouden deze perspectieven zich met op het spanningsveld tussen
autonomie en dwang en drang?
Zoals ik in de inleiding al benoemde, kan ik uit eigen ervaring zeggen dat dwang en drang
nog steeds uitgeoefend worden in de geestelijke gezondheidszorg. Deze
vrijheidsbeperkende interventies zijn voor alle betrokkenen erg ingrijpend. Deze
maatregelen mogen dan ook nooit als iets vanzelfsprekends gezien worden. In de
Nederlandse gezondheidszorg is hier ook de nodige aandacht voor. Nederland betreedt een
uitzonderingspositie als het gaat om dwang en drang binnen de geestelijke gezondheidszorg.
In het buitenland wordt vooral het gebruik van separatie in ons land bekritiseerd. De kritiek
heeft er toe geleid dat GGZ-instellingen kwaliteitscriteria voor dwang en drang zijn gaan
ontwikkelen60.
60
Abma, T. & Widdershoven, G. (2005). Dwang en drang in de psychiatrie, cultuurverandering in de geestelijke
gezondheidszorg. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 60, 6, pagina 608.
32
De zorgverlener kan bij het toepassen van vrijheidsbeperkende interventies een
spanningsveld ervaren tussen respect voor de vrijheid van de zorgvrager en het uitoefenen
van dwang en /of drang die het gevolg kan zijn van maatschappelijke druk.
Met name in complexe dilemmasituaties, waarin bijvoorbeeld een afweging gemaakt moet
worden tussen het wel en niet ingrijpen.
Medische ethiek en zorgethiek hebben beiden een andere visie als het gaat om de omgang
met het spanningsveld wat zorgverleners tegen komen. Medische ethiek heeft veel regels en
principes vastgelegd met betrekking tot de omgang van autonomie en dwang en drang. Via
de wet is bijvoorbeeld vastgelegd wanneer en in welke situaties er ingegrepen mag worden.
De wet BOPZ is hier een voorbeeld van. Het voordeel van duidelijk regels en principes is dat
wanneer een hulpverlener zich in dit spanningsveld bevindt, regels en principes duidelijkheid
kunnen geven over hoe hij of zij moet handelen. Daarnaast geven de regels die met name
juridisch vast zijn gelegd, de mogelijkheid om in te grijpen, wanneer deze regels er niet
waren zou dit wellicht meer onduidelijkheid geven en voor een groter spanningsveld kunnen
zorgen. De beperking hierin is dat door de duidelijke regels en principes er ook weinig ruimte
is voor eigen inbreng en verhoogt dit de verantwoordelijkheid en de verwachting naar de
hulpverlener. Wanneer er bijvoorbeeld achteraf blijkt dat een hulpverlener niet of niet juist
de regels heeft nageleefd, kan dit gevolgen hebben voor de hulpverlener, zoals het verliezen
van de BIGG registratie. Medische ethiek heeft met behulp van regels een duidelijk kader
geschetst over hoe en wanneer gehandeld moet worden in het geval van dwang en drang.
Vanuit zorgethisch perspectief is dit niet zo sterk vastgelegd als in medische ethiek.
Zorgethiek geeft in de literatuur een minder duidelijk antwoord op de vraag hoe omgegaan
moet worden met dwang en drang. Vanuit zorgethisch perspectief wordt vooral het proces
van zorgen uitvergroot. Bij iedere specifieke situatie zou stil moeten worden gestaan, ook
wanneer het gaat om het toepassen van dwang en/of drang. Vanuit zorgethisch perspectief
wordt er gekeken op welke manier er aansluiting gezocht kan worden met de zorgvrager en
hoe de ziekte zich verhoudt tot de waarden en doelen van de cliënt. Het zorgt er natuurlijk
niet voor dat het spanningsveld wat zorgverleners ervaren verminderd wordt, maar het zou
wel kunnen leiden tot een betere en weloverwogen keuze. Meerdere zaken, zoals de
situatie, kwetsbaarheid, afhankelijkheid en de relatie worden met elkaar afgewogen.
Zorgethiek kan hierbij gezien worden als een moreel en normatief denkkader waarin een
zorgverlener zich kan bewegen. Waardoor er meer ruimte is, meer dan vanuit het medisch
ethisch perspectief, voor de zorgverlener en de cliënt om het proces van zorgen te sturen.
Als ik terugblik op de vraagstelling, heb ik deze naar mijn mening voldoende kunnen
beantwoorden. Ik ben me er wel van bewust dat beide perspectieven meer omvatten dan
alleen het begrip autonomie en er ook meerdere theorieën en benaderingen zijn die deze
perspectieven onderbouwen. Ik heb in deze thesis dan ook alleen gebruik gemaakt van
literatuur die naar mijn inzicht relevant waren voor het beantwoorden van de vraagstelling.
33
Nawoord
Met het schrijven van deze thesis heb ik een antwoord willen geven op welke manieren er
met de autonomie van zorgvragers om kan worden gegaan in de geestelijke
gezondheidszorg. Vanuit het perspectief van de medische ethiek en de zorgethiek heb ik
hierin inzicht willen geven. Door middel van medische ethiek en zorgethiek heb ik ook
aandacht willen schenken aan het spanningsveld wat zorgverleners kunnen ervaren bij het
toepassen van vrijheidsbeperkende interventies. Het kunnen maken van je eigen keuzes en
het inrichten van je eigen leven is een belangrijk goed, maar dat is niet voor iedereen
weggelegd of vanzelfsprekend, bijvoorbeeld wanneer iemand ziek is. Daarnaast kan het
hebben van volledige vrijheid en zelfbepaling, schade aanrichten bij anderen. Op die
momenten is het de verantwoordelijkheid van de zorg om in te grijpen, met alle dilemma’s,
afwegingen en keuzes die daar bij horen. Autonomie is een gecompliceerd begrip en wordt
vanuit medische ethiek en zorgethiek anders belicht.
Om het begrip autonomie vanuit de medische ethiek te kunnen belichten, heb ik
voornamelijk gebruik gemaakt van de theorie van Beauchamp en Childress. Dit is een
bekende theorie binnen de medische ethiek, maar dekt niet de volledige lading vanuit het
medisch-ethisch perspectief. Dit geldt ook voor het zorgethisch perspectief, hier heb ik
voornamelijk gebruik gemaakt van de theorie van Tronto en van Van Heijst. Vanuit beide
perspectieven zijn meerdere specifieke benaderingen mogelijk.
In deze thesis heb ik als doel gehad om kennis te maken met autonomie vanuit beide
perspectieven en om in grote lijnen de visies van beide perspectieven te beschrijven. Om de
geestelijke gezondheidszorg als aandachtsgebied te nemen was geen gemakkelijke taak.
Medische ethiek en zorgethiek beschrijven hun visies vanuit de algemene gezondheidszorg,
met name medische ethiek richt zich op geneeskunde. Om toch een draai naar de geestelijke
gezondheidszorg te kunnen maken, heb ik geprobeerd om met behulp van casussen en de
visie van de geestelijke gezondheidszorg, toch een blik hierop te kunnen werpen. Ik ben van
mening dat de geestelijke gezondheidszorg nog een brug moet slaan, wanneer het gaat om
het omgaan met kwetsbaarheid en autonomie in de praktijk. Uit eigen ervaring weet ik dat
er veel regels en criteria zijn waaraan zorgverleners moeten voldoen. Hierdoor wordt nog
wel eens ‘het zorgen’ uit het oog verloren en winnen de routine en de regels. Vooral
zorgethiek zou naar mijn mening meer inbedding moeten krijgen, waardoor er mogelijk ook
minder vrijheid beperkende interventies nodig zijn. Dit zou het spanningsveld waarin
hulpverleners zich soms bevinden, kunnen verlichten en wellicht kunnen verminderen.
Meer aandacht voor de onderlinge relaties en de belevingswereld van de zorgvrager, is in
mijn optiek de kern van goede zorg. Dit geldt voor de geestelijke gezondheidszorg, maar ook
voor de algemene gezondheidszorg.
Graag wil ik meegeven dat ik vind dat in de geestelijke gezondheidszorg ontwikkelingen
moeten blijven bestaan als het gaat om de autonomie van de zorgvrager te vergroten,
daarnaast zou er meer aandacht moeten zijn voor het zorgen zelf. De situatie van de
zorgvrager, de kwetsbaarheid en de onderlinge relaties moeten hierin naar mijn mening een
belangrijke rol in aannemen. Dit zou tevens in het spanningsveld wat hulpverleners mogelijk
ervaren bij vrijheidsbeperkende interventies, kunnen leiden tot verlichting en draagbaarheid
van deze spanning.
34
Literatuur
Abma, T. & Widdershoven G. (2004). Dwang en drang in de psychiatrie, kwaliteit van
vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht: LEMMA.
Abma, T. & Widdershoven, G. (2005). Dwang en drang in de psychiatrie, cultuurverandering
in de geestelijke gezondheidszorg. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 60, 6, 608-621.
Beauchamp, T.L., Childress, F.J. (2012). Principles of Biomedical Ethics; seventh edition.
Oxford: University press.
Bosselaar, N. (2011). De rol van empathie in de bevordering van de vaardigheden die autonomie
mogelijk maken; een zorgethische verkenning. Master thesis: Zorg Ethiek en Beleid.
Centrum voor Ethiek en Gezondheid. http://www.ceg.nl/themas/bekijk/medische ethiek,
gevonden op 05-06-2013.
Duyndam J. (2007). Levinas en het gelaat; ik ben vrij omdat ik verantwoordelijk ben. Kunst
en Wetenschap, 16, 13-14.
Gillon, R. (1994). Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ 1994, 309:184.
Graste, J., Bauduin. D. (red.), (2000). Waardevol werk; Ethiek in de geestelijke
gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum.
Heijst, A. van (2008). Iemand zien staan; Zorgethiek over erkenning. Kampen: Klement.
Heijst, A. van (2005). Menslievende zorg; Een ethische kijk op professionaliteit. Kampen:
Klement.
Kant, I. (2009). Kritiek van de praktische rede. Amsterdam: Boom.
Kortmann, F.A.M. (2000). Beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie.
Tijdschrift voor psychiatrie, 42, 5, 319-326.
Liégeois, A. (1997). Begrensde vrijheid; Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Kapellen:
Pelckmans.
Lindemann, H., Verkerk M., Walker M.U. (2009). Naturalized Bioethics; Toward Responsible
Knowing And Practice. Cambridge: Cambridge University Press.
Nistelrooy I. van (2012). Basisboek zorgethiek; Over menslievende zorg, moreel beraad en de
motivatie van verpleegkundigen. Heeswijk: Uitgeverij Abdij van Berne.
Schermer, M.H.N. (2003). Rapport Signalering Ethiek en gezondheid 2003; Drang en
informele dwang in de zorg. Zoetermeer: CEG, hoofdstuk 3, 1-11.
35
Widdershoven, G.A.M., Berghmans, R.L.P., Molewijk, A.C. (2000). Autonomie in de
psychiatrie. Tijdschrift voor psychiatrie, 42, 6, 389-398.
Werkgroep ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. (2003). Ethisch advies; Omgaan met
vrijheid en dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Ethisch advies GGZ, 1-12.
Wit de, F.A. (2012). Autonomie: een zorgelijk begrip? Tijdschrift voor psychiatrie, 54, 7, 583592.
36