Somatoforme stoornissen

Somatoforme stoornissen




Afsplitsing tussen het lichamelijke en het psychische
DSM: geeft beschrijvingen zonder uitspraak te doen over ontstaansmechanismen
Deze werden lang geleden onder de hysterie geclassificeerd
In tijd van Salpêtrière: vaak vrouwen


Psychische problemen die zich uiten in somatische symptomen
Groep die veel aandacht vragen de laatste tijd is het CVS. Pleiten heel erg ervoor om
niet binnen het psychiatrisch hokje gestoken te worden maar vaak wordt er geen
duidelijk, coherent lichamelijk probleem opgemerkt.
Komen pas in de psychiatrie na een heel lang voorafgaand verhaal van fysieke
problemen.

INTRODUCTION





According to the fourth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV), the somatoform disorders are distinguished by physical symptoms
suggesting a medical condition, yet the symptoms are not fully explained by the
medical condition, by substance use, or by another mental disorder.
The symptoms are severe enough to cause patients significant distress or impaired
social, occupational, or other functioning.
The physical symptoms of somatoform disorders are not intentionally produced as are
those of factitious disorders and malingering, but no medical condition can fully explain
the somatic symptoms.
Clinicians must judge that the onset, severity, and duration of symptoms are strongly
linked to psychological factors to diagnose a somatoform disorder.
In DSM-IV, five specific somatoform disorders are recognized:

somatization disorder, characterized by many physical complaints affecting
many organ systems; (“mal partout”: allerlei klachten over het hele lichaam)

conversion disorder, characterized by one or two neurological complaints;

hypochondriasis, characterized less by a focus on symptoms than by patients'
beliefs that they have a specific disease; (vrezen ziek te zijn, niet zoveel
klachten maar vooral vrees)

body dysmorphic disorder, characterized by a false belief or exaggerated
perception that a body part is defective; and

pain disorder, characterized by symptoms of pain that are either solely related
to or significantly exacerbated by psychological factors.

DSM-IV also has two residual diagnostic categories for somatoform disorders:
o Undifferentiated somatoform disorder includes somatoform disorders
not otherwise described that have been present for 6 months or longer; and
o somatoform disorder not otherwise specified is the category for
somatoform symptoms that do not meet any of the previously mentioned
somatoform disorder diagnoses.  De restgroep. Hier zit CVS. Dit zou meer
aandacht moeten krijgen.
1
Deze patiënten gaan eerst naar de huisarts, belangrijke rol voor de huisarts. Duidt aan hoe
belangrijk het is dat psychologen in de 1e lijn belangrijk werken. Psychologen die samen
werken met de huisarts en ook kennis hebben van lichamelijke werkingen.
Eerst onderzocht bij huisarts en dan na veel onderzoeken, zegt de dokter dat er niets mis is.
Daarna komen ze terecht in een spiraal van klachten waarna ze uiteindelijk in de psychiatrie
komen waar ze niet willen zijn. Bemoeilijkt de hulpverlening.
Wie is er niet een tijdje vermoeid? Of heeft niet eens klachten? Het grote probleem is echter
de invalidering. Bv. bij CVS kunnen ze niet werken, dan gaan ze naar de dokter maar die
vindt niets en dan moeten ze uiteindelijk naar de psychiatrie. Dit is echter een heel
gefrustreerde populatie die niet naar de psychiatrie willen
De publieke opinie en de medische wereld maken een groot onderscheid tussen mind en
body. Dit is echter een kunstmatig iets. Dit zijn geen verschillende entiteiten. Het is
helemaal niet zo raar dat lichamelijke klachten een uiting zijn van psychisch leed aangezien
er geen onderscheid is tussen lichaam en geest.
Deze groep is dan ook dankbaar voer voor de alternatieve geneeskunde. Vaak ook
gesproken in termen van ‘het zitten tussen uw oren’. Dan komen ze bij alternatieve dokters
die heel begripvol zijn en met allerlei verklaringen komen.
Op vlak van verzekeringen ligt dit ook heel moeilijk. De grens tussen mensen die iets
nabootsen en deze mensen is heel dun. (Er zijn mensen die iets nabootsen en daar voordeel
uithalen, mensen die iets nabootsen zonder daar voordeel uit te halen, en deze mensen die
niets nabootsen en de klachten echt ervaren). Bij oplichterij gaat men proberen winst halen
bv. verzekering, zorg, … Bij nabootsing geen winst. Bij somatoforme stoornissen heeft men
echt pijn maar als men dit niet somatisch kan aantonen is het heel moeilijk om hiermee om
te gaan in de medische wereld.
Kijken of er een link is met psychologische problemen. Bv. al lang vermoeid. Dan moet men
een link met het verhaal kunnen leggen. Het zijn ook een soort dissociatieve stoornissen
maar de afsplitsing ligt niet in de geest zoals vorig hoofdstuk maar tussen geest en hoofd.
Een belle endifference hebben. Dissociëren tussen problemen en ziektes.
CLASSIFICATION (DSM –IV-TR)

somatization disorder
 Mal partout: mensen die elke week bij de huisarts staan met allerlei klachten

conversion disorder
 Heel specifiek één of twee neurologische klachten, wellicht neurologische uitval.
Vaak verlamming bv. van been, arm, gelaat, enz.
 Moeilijk onderscheid bv. met multiple sclerose.
 MS: Tegenwoordig goed gediagnosticeerd via MRI scan, dan zit men plaques.
 Vroeger via cerebrospinaal vocht

Hypochondriasis
 Niet zo zeer klachten maar wel denken dat ze ziek zijn
 Zij vrezen ziek te zijn bv. kanker, AIDS, enz. Vaak dingen die vaag zijn.
2

body dysmorphic disorder
 Mensen die denken dat een stuk van hun lichaam er slecht uit ziet.
 Komen vaak bij de plastische chirurg.
 Denken dat hun neus te groot is of dergelijke en dit is meestal niet zo.
 Frustrerend voor plastische chirurg.

pain disorder
 Tegenwoordig veel pijnklinieken gerund door anesthesisten en de zenuwen plat
leggen. Echter geen genezing door deze aanpak.

undifferentiated somatoform disorder

somatoform disorder not otherwise specified
 Toch belangrijk in deze klasse stoornis
 Aan gebrek van betere classificatie worden de CVS mensen hieronder gebracht. In
onze maatschappij een moeilijk te classificeren groep.
SOMATIZATION DISORDER
DIAGNOSIS














Letterlijk: het uiten van psychische problemen door lichamelijke symptomen
characterized by many somatic symptoms;
distinguished by "a combination of (4) pain, (2) gastrointestinal, (1) sexual, and (1)
pseudoneurological symptoms."
begins before the age of 30: vaak al tijdens puberjaren
may continue for years;
multiplicity of the complaints and the multiple organ systems (differ from others);
associated with significant psychological distress;
impairment in social and occupational functioning;
excessive medical-help seeking behavior: beïnvloeden de gezondheidspsychologie sterk
Deze mensen vertonen heel veel klachten (“mal partout”).
Belang van cultuur: Bij de moslimcultuur komt deze stoornis vaak voor. De drempel om
naar de psychiater te gaan is bij deze cultuur nog hoger. Moeilijk om hier een goede
aanpak bij te hebben omdat men het psychische niet wel erkennen.
Mensen met deze stoornis gaan vaak naar verschillende specialisten. Een huisarts is hier
heel belangrijk. Die kan een overzicht behouden. Soms hebben deze mensen geen
huisarts en gaan ze meteen naar de specialist. Het hele plaatje wordt dan niet gezien.
Wanneer er niemand het overzicht behoud kan deze specialistentocht jaren duren en
kost dat zeer veel voor onze maatschappij. Er zou in het begin van de geschiedenis al
zeer vroeg een psycholoog betrokken moeten worden.
Als je 10 klachten heb m.b.t. je been heb je geen somatisatiestroonis. Het gaat over
verschillende gebieden van het lichaam.
Dokter: In een context van dat je je zorgen maakt. Ik maak me zorgen. Er zijn wel een
aantal klachten en we zien niet direct vanwaar. Ik ga dat nog verder doornemen maar ik
zou toch ook graag hebben moest je eens met de psycholoog gaan praten over welke
invloed stress kan hebben.
3


Psycholoog: niet zeggen dat er geen lichamelijke klachten zijn. Zeggen dat je geen
dokter bent en dus geen uitspraken daarover kunt doen maar dat je graag samen eens
kijkt naar hun leven. Dat je ziet dat ze bv. toch wel stress hebben.
Verbinding maken zonder de converse te maken tussen het lichamelijke en psychische.
HISTORY




Somatization disorder has been recognized since the time of ancient Egypt. An early
name for somatization disorder was hysteria, a condition incorrectly thought to affect
only women. (The word hysteria is derived from the Greek word for uterus, hystera.)
In the 17th century, Thomas Sydenham recognized that psychological factors, which he
called antecedent sorrows, were involved in the pathogenesis of the symptoms.
In 1859, Paul Briquet, a French physician, observed the multiplicity of the symptoms and
the affected organ systems and commented on the usually chronic course of the
disorder.
Because of these astute clinical observations, the disorder was called Briquet's syndrome
for a time, although the term somatization disorder became the standard in the United
States when the third edition of DSM (DSM-III) was introduced in 1980.
Hysterie komt van de baarmoeder en het idee was volgens de oude Egyptenaren en Grieken
dat de baarmoeder los was en rondwaarde. The wandering whoom. Daar waar de
baarmoeder bleef steken, waren er klachten. Behandeling: de baarmoeder terug op zijn
plaats krijgen. De behandeling was vaak seksueel getint waarbij gedacht werd dat seksuele
prikkeling de baarmoeder terug op zijn plaats krijgen. Charcot was diegene die zei dat dit
onzin was en hij zei dat het in het hoofd zat en ging deze klachten met hypnose behandelen.
Bij deze mensen soms wel geïndiceerd, terwijl dit niet aangeraden is bij dissociatieve
stoornissen. Bij somatoforme stoornissen is het soms wel aangewezen. Onder hypnose dan
bv. geen verlamming meer, dan terug uit hypnose en terug verlamming.
EPIDEMIOLOGY





The lifetime prevalence of somatization disorder in the general population is estimated to
be 0.1 or 0.2 percent, although several research groups believe that the actual figure
may be closer to 0.5 percent.
Women with somatization disorder outnumber men 5 to 20 times, but the highest
estimates may be due to the early tendency not to diagnose somatization disorder in
male patients. Nevertheless, it is not an uncommon disorder. With a 5-to-1 female-tomale ratio, the lifetime prevalence of somatization disorder among women in the general
population may be 1 or 2 percent.
Among patients in the offices of general practitioners and family practitioners, as many
as 5 to 10 percent may meet the diagnostic criteria for somatization disorder.
The disorder is inversely related to social position and occurs most often among patients
who have little education and low income levels.
Somatization disorder is defined as beginning before age 30; it most often begins during
a person's teenage years.
4





Several studies have noted that somatization disorder commonly coexists with other
mental disorders.
Veel meer vrouwen dan mannen
Veel te maken met culturele factoren
Zij consulteren de dokter eigenlijk tien keer zoveel dan de gewone populatie. Komt maar
in 1-2% voor maar wel 5-10% van de consultaties van de huisarts.
Lijkt alsof de toegang tot psychologische behandeling ook wel door de cultuur bepaald
wordt. Bv. in moslimcultuur veel minder de link maken met spreken over klachten als er
iets aan de hand is, bij joden heel vaak wel
ETIOLOGY

Psychosocial Factors
 interpretations of the symptoms as social communication
 avoid obligations
 express emotions
 symbolize a feeling or a belief
 the symptoms substitute for repressed instinctual impulses
 A behavioral perspective
Iets onbewust dat niet weg kan of niet gezegd kan worden en dat zich uit in lichamelijke
klachten. Er is zelden een link tussen de symbolische betekenis van het symptoom en de
oorzaak. Niet bv. dat iemand die hoofdpijn heeft dat die dan een te vol hoofd heeft, rugpijn
 te veel te dragen gehad. Er is zo geen eenduidige link maar goed weten want in vroegere
literatuur wel vaak gezegd. Niet al te snel symbolisch verklaren want er is geen
rechtstreekse link.
Mensen die vermijdend zijn, moeilijk dingen kwijt kunnen
soms onbewust lichamelijke symptomen gaan gebruiken
inderdaad iemand is die dingen onderdrukt en of er
Gedragstherapeutische hebben hiervoor veel technieken.
manieren zijn om het te uiten.

en moeilijk dingen uiten kunnen
om dat te doen. Nagaan of dit
een link is met de klachten.
Overtuiging dat de symptomen
Biological Factors
 characteristic attention and cognitive impairments
 decreased metabolism in the frontal lobes and in the nondominant hemisphere
 genetic components
 10-20% first degree female relatives
10-20% van eerstegraad vrouwelijke gerelateerden: ook nurture bv. zien van coping,
manier van omgaan met dingen. Debat nurture-nature.
Ook iemand met een lichamelijk letsel heeft veel deugd van een goede psycholoog: om leren
gaan met handicap, leren leven met handicap.
5
CLINICAL FEATURES



















many somatic complaints and long, complicated medical histories
most common symptoms: nausea and vomiting, difficulty in swallowing, pain in the arms
and legs, shortness of breath unrelated to exertion, amnesia, and complications of
pregnancy and menstruation
Patients frequently believe that they have been sickly most of their lives.
Psychological distress and interpersonal problems are prominent; anxiety and depression
are the most prevalent psychiatric conditions.
Suicide threats are common, but actual suicide is rare. If suicide does occur, it is often
associated with substance abuse.
Patients' medical histories are often circumstantial, vague, imprecise, inconsistent, and
disorganized. Patients classically but not always describe their complaints in a dramatic,
emotional, and exaggerated fashion, with vivid and colorful language; they may confuse
temporal sequences and cannot clearly distinguish current from past symptoms.
Patients may be perceived as dependent, self-centered, hungry for admiration or praise,
and manipulative.
Somatization disorder is commonly associated with other mental disorders, including
major depressive disorder, personality disorders, substance-related disorders,
generalized anxiety disorder, and phobias.
The combination of these disorders and the chronic symptoms results in an increased
incidence of marital, occupational, and social problems.
Het begint vroeg (meestal voor of rond 30-jarige leeftijd).
Problemen met slikken: moet onderzocht worden want kan ook teken zijn van bepaalde
kankers
Vaak ook symptomen in gynaecologische sferen. Altijd heel vaak lichamelijke problemen
gehad. Als men dan iets vindt, dan gaat men dit somatisch behandelen.
Angst en depressie komen ook vaak voor en worden volgens hen veroorzaakt door de
lichamelijke klachten. Men gaat de vicieuze cirkel omdraaien.
Suïcide dreiging en gedachten maar weinig effectieve suïcide
Patiënten kunnen ook verslaafd worden aan medicatie en pijnstillers. Begint bij iets klein
maar dan werkt dit niet meer tot het verder ontwikkelt. Medicatie beperken. Bij stress
en pijnen niet alleen pijnstillers voor te schrijven maar ook de psycholoog inschakelen
voor bv. biofeedback therapieën, relaxatie technieken, enz.
Patiënten worden gezien als afhankelijk, zelfgecentreerd, hongerig voor bewondering of
lof en manipulatief.
Als huisarts niet verder willen onderzoeken dan gaan ze van de ene naar andere dokter.
Groot probleem in relaties, werk, enz. in hun leven heel veel last  deel van diagnose
Vaak zit te partner ook in het systeem en gaat deze de klachten onbewust versterken
(folie à deux). Heel rare effecten bv. partners die heel bezorgd zijn en dan de klachten
nog veel erger maken naar de dokter toe. Waarbij de partner bijna even goed de
somatisatie ondersteunt. Vaak systemisch iets. Ook vaak dat partner na heel veel
klachten weggaan omdat ze het niet meer aan kunnen.
6
DIAGNOSIS
CRITERIA
A. A history of many physical complaints that occur over a period of several years and
result in treatment being sought or significant impairment in functioning
beginning before age 30
B. Each of the following must have been met, with individual symptoms occurring at any
time during the course of the disturbance:

4 pain symptoms

2 gastrointestinal symptoms

1 sexual symptom

1 pseudoneurological symptom

four pain symptoms: a history of pain related to at least four different sites or functions
(e.g., head, abdomen, back, joints, extremities, chest, rectum, during menstruation,
during sexual intercourse, during urination)

two gastrointestinal symptoms: a history of at least two gastrointestinal symptoms
other than pain (e.g., nausea, bloating, vomiting other than during pregnancy, diarrhea,
or intolerance of several different foods)

one sexual symptom: a history of at least one sexual or reproductive symptom other
than pain (e.g., sexual indifference, erectile or ejaculatory dysfunction, irregular
menses, excessive menstrual bleeding, vomiting throughout pregnancy)

one pseudoneurological symptom: a history of at least one symptom or deficit
suggesting a neurological condition not limited to pain (conversion symptoms such as
impaired coordination or balance, paralysis or localized weakness, difficulty swallowing
or lump in throat, aphonia, urinary retention, hallucination, loss of touch or pain
sensation, double vision, blindness, deafness, seizures; dissociative symptoms such as
amnesia; or loss of consciousness other than fainting
C. Either 1 or 2:
1. After appropriate investigation, each of the symptoms in Criterion B cannot be fully
explained by a known GMC or substance
2. When there is a related GMC, the physical complaints or resulting social or
occupational impairment are in excess of what would be expected from the history,
physical examination, or laboratory findings.
D. The symptoms are not intentionally produced or feigned (as in Factitious Disorder or
Malingering)

In principe kunnen ook effectieve lichamelijke klachten voorkomen. Het is belangrijk te
weten dat deze mensen naast die somatisatiestoornis ook echt ernstige aandoeningen
kunnen hebben. Het is moeilijk om te beslissen wanneer je dan wel weer gaat
onderzoeken. Het kan vergaande gevolgen hebben wanneer je beslist dit niet te doen.
Bv. een vrouw die al jaren veel klachten had gehad en meermaals onderzocht was en
terug kwam met buikklachten en werd door dokter en prof gerustgesteld maar bleek
uiteindelijk daarna een maag carcinoom hebben en is eraan overleden.
7
DIFFERENTIAL















DIAGNOSIS
nonpsychiatric medical conditions

multiple sclerosis, myasthenia gravis, systemic lupus erythematosus, acquired
immune deficiency syndrome (AIDS), acute intermittent porphyria,
hyperparathyroidism, hyperthyroidism, and chronic systemic infections.
Many mental disorders

major depressive disorder, generalized anxiety disorder, and schizophrenia

panic disorder
other somatoform disorders

hypochondriasis, conversion disorder, and pain somatization disorder,
Clinicians must always rule out nonpsychiatric medical conditions that may explain a
patient's symptoms. Several medical disorders often show nonspecific, transient
abnormalities in the same age group.
These medical disorders include multiple sclerosis, myasthenia gravis, systemic lupus
erythematosus, acquired immune deficiency syndrome (AIDS), acute intermittent
porphyria, hyperparathyroidism, hyperthyroidism, and chronic systemic infections.
The onset of multiple somatic symptoms in patients older than 40 should be presumed
to be caused by a nonpsychiatric medical condition until an exhaustive medical workup
has been completed.
Many mental disorders are considered in the differential diagnosis, which is complicated
by the observation that at least 50 percent of patients with somatization disorder have
a coexisting mental disorder.
Patients with major depressive disorder, generalized anxiety disorder, and
schizophrenia may all have an initial complaint that focuses on somatic symptoms.
In all these disorders, however, the symptoms of depression, anxiety, or psychosis
eventually predominate over the somatic complaints.
Although patients with panic disorder may complain of many somatic symptoms related
to their panic attacks, they are not bothered by somatic symptoms between panic
attacks.
Among the other somatoform disorders, hypochondriasis, conversion disorder, and pain
somatization disorder, patients with hypochondriasis falsely believe that they have a
specific disease, whereas those with somatization disorder are concerned with many
symptoms.
The symptoms of conversion disorder are limited to one or two neurological symptoms
rather than to the wide-ranging symptoms of somatization disorder.
Pain disorder is limited to one or two complaints of pain symptoms.
De belangrijkste medische interventie is: watchful waiting. Niet teveel wachten, maar
ook niet teveel onderzoeken en ingaan op de klachten. De psychologische kant moet op
tijd betrokken worden. Temporariseren maar het in de gaten houden en ingaan in
zekere mate op de klacht ingaan want anders gaan ze naar een andere arts. Vanaf het
begin ook proberen de psychologische aspecten bespreekbaar te maken.
De leeftijd speelt ook een rol. Wanneer iemand op 50-jarige leeftijd verschillende
klachten begint te krijgen is er waarschijnlijk iets ernstig aan de hand. Wanneer dit op
30-jarige leeftijd gebeurd kan het om deze stoornis gaan. Als het gaat over jonge
mensen met heel vaak, heel veel klachten dan is dat vaker iemand met somatisatie dan
iemand van na de veertig. Leeftijd is hier een discriminerende factor.
8



Heel vaak 2 as-I stoornissen en vaak ook 1 as-II stoornis. Wat is het dan met de
diagnostiek als verschillende stoornissen samen aanwezig zijn?
In het beginstadium van schizofrenie eerst vaak somatisatie klachten en daarna wanen
en dergelijke
Paniekstoornis apart vermeld want mensen die vaak langskomen zijn vaak mensen met
hyperventilatie. In het begin lijken ze vaak op somatisatie stoornissen. Niet zo heel veel
klachten en meestal gebonden aan de hyperventilatie zelf. Tussen aanvallen vaak
symptoomvrij. Maar het kan ook samen gaan.
COURSE




AND PROGNOSIS
Chronic, fluctuating and often debilitating
begun before age 25 and have been present for several years
Seldom more than a year without seeking medical attention
an association between periods of increased stress and the exacerbation of somatic
symptoms.
Niet gunstig. Chronische en invaliderende stoornis. Iatrogene problemen moeten vermeden
worden.
TREATMENT









regularly scheduled visits : care > cure
Additional laboratory and diagnostic procedures be avoided.
Psychotherapy, both individual, family and group

decreases personal health care expenditures (50%)

decreasing their rates of hospitalization.

helped to cope with their symptoms

to express underlying emotions

to develop alternative strategies for expressing their feelings
Giving psychotropic medications

with coexisting mental disorders

medication must be monitored (!)
Een goede structuur en vertrouwen kunnen helpen. Patiënten helpen om te leven met
de symptomen. Niet proberen om de symptomen weg te nemen. Dat is veel moeilijker.
Therapie moet eruit bestaan de schade te beperken, de iatrogene effecten beperken en
ingrijpende operaties en medicatie. Proberen ergens een stressfactor, uitleggen welk
effect stress heeft op het lichaam, in te bouwen die een verschil in levenskwaliteit kan
maken
Structureren: eerder zorg dan genezing bv. elke week een halfuur tijd in boeken zodat
dokter shopping voorkomen kan worden
Vermijd te veel medicatie en onderzoeken, enz.
Helpen omgaan met hun symptomen. Symptomen zelf zijn niet het doel. Zo voorkom je
ook om niet in een discussie te gaan. Het is er, hoe gaan we ermee om?
9

Overroepen therapeutische techniek: dieperliggende emoties. Oppassen om alles te
psychologiseren. Hoe kunnen we ermee omgaan, los van de symboliek van de klachten.
HYPOCHONDRIASIS
INTRODUCTION





In DSM-IV, hypochondriasis is defined as a person's preoccupation with the fear of
contracting, or the belief of having, a serious disease.
This fear or belief arises when a person misinterprets bodily symptoms or functions.
The term hypochondriasis is derived from the old medical term hypochondrium, ("below
the ribs") and reflects the common abdominal complaints of many patients with the
disorder.
Hypochondriasis results from patients' unrealistic or inaccurate interpretations of
physical symptoms or sensations, even though no known medical causes can be found.
Patients' preoccupations result in significant distress to them and impair their ability to
function in their personal, social, and occupational roles.
Hier gaat het vaak over 1 klacht, iets heel mineur op het eerste zicht, maar met een heel
grote bezorgdheid dat het iets ernstig is. Vaak gaat het om een minimale klacht. Ze denken
vaak aan dodelijke ziektes zoals kanker of aids. Soms is er zelfs geen symptoom. Ze gaan
bepaalde lichaamssignalen overdrijven en misinterpreteren. Het komt vaak voor in de
eerstelijnshulp. Het komt even vaak voor mij mannen als bij vrouwen.
Deze mensen komen bij de huisarts met de vraag dat ze last hebben bv. aan hun maag en
vrezen dat ze maagkanker hebben bv. geschiedenis van vader die dat had en zes maanden
later is overleden. Zonder dat er een symptoom op de voorgrond staat.
Dreigen van de ene naar de andere dokter te gaan. Dus belangrijk een vertrouwensrelatie te
hebben in deze eerste lijn. Niet te ongerust maken maar ook serieus nemen.
EPIDEMIOLOGY







AND ETIOLOGY
One recent study reported a 6-month prevalence of hypochondriasis of 4 to 6 percent in
a general medical clinic population.
Men and women are equally affected by hypochondriasis.
Although the onset of symptoms can occur at any age, the disorder most commonly
appears in people 20 to 30 years of age.
Some evidence indicates that the diagnosis is more common among blacks than among
whites, but social position, education level, and marital status do not appear to affect
the diagnosis.
Komt vaak voor in eerstelijnsgeneeskunde
Sterk cultuur gebonden
Op vroegere leeftijd
10
CLINICAL








FEATURES
Patients with hypochondriasis believe that they have a serious disease that has not yet
been detected, and they cannot be persuaded to the contrary.
They may maintain a belief that they have a particular disease; as time progresses, they
may transfer their belief to another disease.
Their convictions persist despite negative laboratory results, the benign course of the
alleged disease over time, and appropriate reassurances from physicians.
Yet their beliefs are not so fixed as to be delusions.
Hypochondriasis is often accompanied by symptoms of depression and anxiety and
commonly coexists with a depressive or anxiety disorder.
Although DSM-IV specifies that the symptoms must be present for at least 6 months,
transient hypochondriacal states can occur after major stresses, most commonly the
death or serious illness of someone important to the patient, or a serious (perhaps lifethreatening) illness that has been resolved but that leaves the patient temporarily
hypochondriacal in its wake.
Such states that last fewer than 6 months should be diagnosed as somatoform disorder
not otherwise specified.
Transient hypochondriacal responses to external stress generally remit when the stress
is resolved, but they can become chronic if reinforced by people in the patient's social
system or by health professionals.

Ze kunnen niet definitief gerust gesteld worden. Het gaat om een specifieke aandoening
waarop men gefixeerd raakt maar niet zoals bij een waanstoornis. Het is ook niet zo
bizar en enigszins begrijpbaar van waar de vrees komt. Denken dat ze een ernstige
ziekte hebben die nog niet gediagnosticeerd kan worden. Blijven terugkomen en
geruststelling vragen. Bij hypochondrie gaat het om een begrijpelijke klacht maar het
pathologische is hier dat het niet gerust gesteld kan worden. Onderscheid met dillusional
disorder. Hier zijn begrijpelijke thema’s.

Wanneer het minder dan 6 maanden duurt is het ook geen hypochondrie (het kan dan
bv samenhangen met rouw). Geen stoornis Bv. hypochondrische verwerking van een
rouwproces: bv. een man wiens vader overleden was aan een pancreas carcinoom en de
maanden daarna dezelfde vroege klachten ervoer maar die zijn weggegaan

Hypochondrie heeft niets te maken met inzicht. Vaak hebben ze het zelfs teveel. Ze
weten op den duur meer over de gevreesde aandoening dan de dokter. het is belangrijk
om een eerstelijnspsycholoog in te schakelen. Patiënten die bijna obsessioneel alles van
die aandoening weten, tot frustratie van de huisarts zelf. Vaak ook in combinatie met
OCD.

Weer de kunst om onderzoek te doen die nodig en niet te veel onderzoek te doen en zo
vroeg mogelijk psychologische hulp in te schakelen voor de zaak escaleert tot een
welles-nietes spelletje. Oefening in eerste lijnskunde waarbij de psycholoog heel
belangrijk kan zijn om zowel patiënt en huisarts te ondersteunen en de relatie
daartussen.
11
DIAGNOSTIC





CRITERIA
The DSM-IV diagnostic criteria for hypochondriasis require that patients be preoccupied
with the false belief that they have a serious disease and that the false belief be based
on a misinterpretation of physical signs or sensations .
The belief must last at least 6 months, despite the absence of pathological findings on
medical and neurological examinations.
The diagnostic criteria also stipulate that the belief not have the intensity of a delusion
(more appropriately diagnosed as delusional disorder) and that it not be restricted to
distress about appearance (more appropriately diagnosed as body dysmorphic disorder).
The symptoms of hypochondriasis must be of an intensity that causes emotional distress
or impairs the patient's ability to function in important areas of life.
Clinicians may specify the presence of poor insight; patients do not consistently
recognize that the concerns about disease are excessive.
DSM-IV
DIAGNOSIS CRITERIA FOR
HYPOCHONDRIASIS
A. Preoccupation with fears of having, or the idea that one has, a serious disease based on
the person-misinterpretation of bodily symptoms
B. The preoccupation persists despite appropriate medical evaluation and reassurance.
C. The belief in criterion A is not of delusional intensity (as in delusional disorder, somatic
type) and is not restricted to a circumscribed concern about appearance (as in body
dysmorphic disorder).
D. The preoccupation causes clinically significant distress or impairment in social,
occupational, or other important areas of functioning.
E. The duration of the disturbance is at least 6 months.
F. The preoccupation is not better accounted for by generalized anxiety disorder, obsessivecompulsive disorder, panic disorder, a major depressive episode, separation anxiety, or
another somatoform disorder.
DIFFERENTIAL







DIAGNOSIS
Hypochondriasis must be differentiated from nonpsychiatric medical conditions,
especially disorders that show symptoms that are not necessarily easily diagnosed.
Such diseases include AIDS, endocrinopathies, myasthenia gravis, multiple sclerosis,
degenerative diseases of the nervous system, systemic lupus erythematosus, and occult
neoplastic disorders.
Hypochondriasis is differentiated from somatization disorder by the emphasis in
hypochondriasis on fear of having a disease and emphasis in somatization disorder on
concern about many symptoms.
A subtle distinction is that patients with hypochondriasis usually complain about fewer
symptoms than do patients with somatization disorder.
Somatization disorder usually has an onset before age 30, whereas hypochondriasis has
a less specific age of onset.
Patients with somatization disorder are more likely to be women than are those with
hypochondriasis, which is equally distributed among men and women.
Hypochondriasis must also be differentiated from the other somatoform disorders.
12












Conversion disorder is acute and generally transient and usually involves a symptom
rather than a particular disease. The presence or absence of la belle indifference
indifference is an unreliable feature with which to differentiate the two conditions.
Pain disorder is chronic, as is hypochondriasis, but the symptoms are limited to
complaints of pain.
Patients with body dysmorphic disorder wish to appear normal but believe that others
notice that they are not, whereas those with hypochondriasis seek out attention for their
presumed diseases.
Hypochondriacal symptoms can also occur in patients with depressive disorders and
anxiety disorders.
If a patient meets the full diagnostic criteria for both hypochondriasis and another major
mental disorder, such as major depressive disorder or generalized anxiety disorder, the
patient should receive both diagnoses, unless the hypochondriacal symptoms occur only
during episodes of the other mental disorder.
Patients with panic disorder may initially complain that they are affected by a disease
(for example, heart trouble), but careful questioning during the medical history usually
uncovers the classic symptoms of a panic attack.
Delusional hypochondriacal beliefs occur in schizophrenia and other psychotic disorders
but can be differentiated from hypochondriasis by their delusional intensity and by the
presence of other psychotic symptoms.

In addition, schizophrenic patients' somatic delusions tend to be bizarre,
idiosyncratic, and out of keeping with their cultural milieus.
Hypochondriasis is distinguished from factitious disorder with physical symptoms and
from malingering in that patients with hypochondriasis actually experience and do not
simulate the symptoms they report.
Somatisatie: heel vele klachten
Hypochondrie: Eén klacht met overdreven bezorgdheid
Nagebootste stoornis: geen winst. Bij malingering gaat het om oplichten voor winst.
Munchausen is bv. een nagebootste stoornis. Een speciale vorm is munchausen by
proxy: bv. met kind naar dokters. De ziekte als zin van het bestaan, om aandacht te
krijgen van dokters.
COURSE





AND PROGNOSIS
The course of hypochondriasis is usually episodic; the episodes last from months to
years and are separated by equally long quiescent periods.
There may be an obvious association between exacerbations of hypochondriacal
symptoms and psychosocial stressors.
Although well-conducted large outcome studies have not yet been reported, an
estimated one third to one half of all patients with hypochondriasis eventually improve
significantly.
A good prognosis is associated with a high socioeconomic status, treatment-responsive
anxiety or depression, the sudden onset of symptoms, the absence of a personality
disorder, and the absence of a related nonpsychiatric medical condition.
Most children with hypochondriasis recover by late adolescence or early adulthood.
13






Beetje beter dan somatisatiestoornis, maar nog altijd niet goed. De arts of therapeut die
vertrouwen en geloofwaardigheid kan krijgen speelt een belangrijke rol.
Lukt beter dan bij somatisatiestoornis om een beetje geruststelling te bekomen. Belang
van geloofwaardigheid van de dokter en de vertrouwensrelatie
Bv. we spreken af: 2 keer per jaar uitgebreid bloedonderzoek en 1 keer een scan 
structureren
Hypochonders kunnen nog iets aanvangen met stresstheorieën. Niet al te zeer op zoek
gaan naar de symbolische functies maar wel omgaan met stress. Leren met de ziekte
leven.
Groeps: mogelijkheid, voor sommigen nuttig, voor anderen niet, voor anderen slecht.
Structuur opzetten waarbij behandelingen en onderzoeken beperkt worden. medicatie
beperken, ook voor psychische symptomen.
TREATMENT









Patients with hypochondriasis are usually resistant to psychiatric treatment although
some accept this treatment if it takes place in a medical setting and focuses on stress
reduction and education in coping with chronic illness.
Among such patients, group psychotherapy is the modality of choice, in part because it
provides the social support and social interaction that seem to reduce their anxiety.
Individual insight-oriented or cognitive psychotherapy may be useful.
Frequent, regularly scheduled physical examinations are useful to reassure patients that
their physicians are not abandoning them and that their complaints are being taken
seriously.
Invasive diagnostic and therapeutic procedures should only be undertaken, however,
when objective evidence calls for them.
When possible, the clinician should refrain from treating equivocal or incidental physical
examination findings.
Pharmacotherapy alleviates hypochondriacal symptoms only when a patient has an
underlying drug-responsive condition, such as an anxiety disorder or major depressive
disorder.
When hypochondriasis is secondary to another primary mental disorder, that disorder
must be treated in its own right.
When hypochondriasis is a transient situational reaction, clinicians must help patients
cope with the stress without reinforcing their illness behavior and their use of the sick
role as a solution to their problems.
Kunnen soms iets doen met stresstheorieën. Ze zien het wel als gevolg en niet als oorzaak.
Psychofarmaca en farmaca beperken, zeker benzodiazepines.
14
BODY DYSMORPHIC DISORDER
INTRODUCTION






DSM-IV defines body dysmorphic disorder as a preoccupation with an imagined defect
(for example, a misshapen nose) or an exaggerated distortion of a minimal or minor
defect in physical appearance.
To be considered a mental disorder, the preoccupation must cause patients significant
distress or be associated with impairment in the patient's personal, social, or
occupational life.
Komt weinig voor in de totale populatie, maar de plastische chirurg ziet er wel veel. Ze
zien een misvorming aan zichzelf die wij niet zien. Vaak in het aangezicht.
Occupatie met een ingebeeld defect of van overdreven verdraaiing van een minimale of
klein defect in fysieke verschijning
In onze samenleving het verlangen om te lijken op een beroemdheid.
Pas na verschillende ingrepen doorverwezen naar psycholoog of psychiater.
HISTORY




The disorder was recognized and named dysmorphophobia more than 100 years ago by
Emil Kraepelin, who considered it a compulsive neurosis; Pierre Janet called it obsession
de la honte du corps (obsession with shame of the body).
Freud wrote about the condition in his description of the Wolf-Man, who was excessively
concerned about his nose.
Although dysmorphophobia was widely recognized and studied in Europe, it was not
until the publication of DSM-III in 1980 that dysmorphophobia, as an example of a
typical somatoform disorder, was specifically mentioned in the United States diagnostic
criteria.
In DSM-IV, the condition is known as body dysmorphic disorder, because the DSM
editors believed that the term dysmorphophobia inaccurately implied the presence of a
behavioral pattern of phobic avoidance.
EPIDEMIOLOGY



The high comorbidity with depressive disorders, a higher-than-expected family history of
mood disorders and obsessive-compulsive disorder, and the reported responsiveness of
the condition to serotonin-specific drugs indicate that in at least some patients the
pathophysiology of the disorder may involve serotonin and may be related to other
mental disorders.
Stereotyped concepts of beauty emphasized in certain families and within the culture at
large may significantly affect patients with body dysmorphic disorder.
In psychodynamic models, body dysmorphic disorder is seen as reflecting the
displacement of a sexual or emotional conflict onto a nonrelated body part.
15






Niet zoeken naar verbanden tussen de symbolische oorzaak van de misvorming en de
oorzaak want die zijn er niet. Dikwijls geen duidelijk verband tussen de klacht en de
oorsprong.
Vaak behandeld met SRRI’s die niet veel helpen
Vnl. over zichtbare delen van het lichaam
Soms op de rand van desillusional disorder want het wordt soms echt wel heel bizar.
Kunst: goed evenwicht vinden in hoe serieus nemen en bepaalde ingrepen te
verantwoorden en beperken, en een vertrouwensrelatie aan te gaan en na te gaan
waarom ze zich er niet normaal uitzien vinden maar objectief gezien normaal eruit zien.
Heel vaak ook over de seksuele sfeer bv. een patiënt die drie keer zijn penis heeft laten
verlengen. Was vroeger als kind misbruikt en had het verbonden aan het idee dat zijn
penis te klein was en hierdoor oorzaak van het lijden.
CLINICAL



FEATURES
The most common concerns involve imagined or slight facial flaws, particularly those
involving specific parts (for example, the nose).

Sometimes the concern is vague and difficult to understand.

E.g. hair thinning, acne, wrinkles, scars, paleness, redness.

Common associated symptoms include ideas or frank delusions of reference ,
either excessive mirror checking or avoidance of reflective surfaces, and attempts
to hide the presumed deformity.
The effects on a person's life can be significant; almost all affected patients avoid social
and occupational exposure.

As many as one third of the patients may be housebound because of worry about
being ridiculed for the alleged deformities.

As many as one fifth attempt suicide.
As previously discussed, comorbid diagnoses of depressive disorders and anxiety
disorders are common, and patients may also have traits of obsessive-compulsive,
schizoid, and narcissistic personality disorders.
Het kunnen hele bizarre dingen zijn. Bv: acne terwijl er niets te zien is, asymmetrie,
haargroei die er niet is. Weer belangrijk om de balans te zoeken tussen aandacht en ernstig
nemen van de klachten enerzijds en afhouden van operatie anderzijds. Het gaat vaak ook
over de seksuele sfeer.
Het zijn mensen waar niets mis mee is (ze zijn niet lelijk). Het gaat ook vaak over as-II
problematieken (narcistische PSstoornis, OCDpersoonlijkheidsstoornis,…)
AN en genderstoornissen zijn specifieke vormen, maar deze worden apart gediagnosticeerd.
DIAGNOSIS
CRITERIA
A. Preoccupation with an imagined defect in appearance. If a slight physical anomoly is
present, the person-concern is markedly excessive.
B. The preoccupation causes clinically significant distress or impairment in social,
occupational, or other important areas of functioning.
16
C. The preoccupation is not better accounted for by another mental disorder (e.g.,
dissatisfaction with body shape and size in anorexia nervosa).
D. Preoccupation with an imagined defect in appearance. If a slight physical anomaly is
present, the person-concern is markedly excessive.
E. The preoccupation causes clinically significant distress or impairment in social,
occupational, or other important areas of functioning.
F. The preoccupation is not better accounted for by another mental disorder (e.g.,
dissatisfaction with body shape and size in anorexia nervosa).
Blijven vaak thuis.
DIFFERENTIAL







Distortions of body image occur in anorexia nervosa, gender identity disorders, and
some specific types of brain damage (for example, neglect syndromes); body
dysmorphic disorder should not be diagnosed in these situations.
Body dysmorphic disorder must also be distinguished from a person's normal concern
about appearance.

In body dysmorphic disorder, however, a person experiences significant
emotional distress and functional impairment because of the concern.
Differential diagnosis-2
Although distinguishing between a strongly held idea and a delusion is difficult, if a
patient's preoccupation with the perceived body defect is, in fact, of delusional intensity,
the appropriate diagnosis is delusional disorder, somatic type.
Other diagnostic considerations are narcissistic personality disorder, depressive
disorders, obsessive-compulsive disorder, and schizophrenia.

In narcissistic personality disorder, concern about a body part is only a minor
feature in the general constellation of personality traits.

In depressive disorders, schizophrenia, and obsessive-compulsive disorder, the
other symptoms of these disorders usually evidence themselves in short order,
even when the initial symptom is excessive concern about a body part.
AN: zeer specifieke vorm, meesten denken dat ze te dik zijn terwijl ze te dun zijn
Onderscheiden van normale bezorgdheid van uiterlijk. Maar moeilijkheid wat is normaal?
COURSE




DIAGNOSIS
AND PROGNOSIS
The onset of body dysmorphic disorder is usually gradual.
An affected person may experience increasing concern over a particular body part until
the person notices that functioning is being affected.
Then the person may seek medical or surgical help to address the presumed problem.
The level of concern about the problem may wax and wane over time, although the
disorder is usually chronic if left untreated.
Vaak chronisch. Doel is evenwicht en structuur bieden.
17
TREATMENT





Treatment of patients with body dysmorphic disorder with surgical, dermatological,
dental, and other medical procedures to address the alleged defects is almost invariably
unsuccessful.
Although tricyclic drugs, monoamine oxidase inhibitors, and pimozide (Orap) have been
reported to be useful in individual cases, a larger body of data indicate that serotoninspecific drugs-for example, clomipramine (Anafranil) and fluoxetine (Prozac)-are
effective in reducing symptoms in at least 50 percent of patients.
In any patient with a coexisting mental disorder, such as a depressive disorder or an
anxiety disorder, the coexisting disorder should be treated with the appropriate
pharmacotherapy and psychotherapy.
Doelstelling arts: evenwicht en structuur bieden en toch proberen een aantal
behandelingen toe te staan die zo weinig mogelijk nadelen hebben
Men probeert ook met medicatie
PAIN DISORDER
INTRODUCTION





In DSM-IV, pain disorder is defined as the presence of pain that is "the predominant
focus of clinical attention."
Psychological factors play an important role in the disorder.
The primary symptom is pain, in one or more sites, which is not fully accounted for by a
nonpsychiatric medical or neurological condition.
The symptoms of pain are associated with emotional distress and functional impairment.
The disorder has been called somatoform pain disorder, psychogenic pain disorder,
idiopathic pain disorder, and atypical pain disorder.
Hier gaat het zuiver over pijn. Geen verschillende klachten
EPIDEMIOLOGY
(Low back pain has disabled an estimated 7 million people (USA); 10-15% of work
disability.)

Female : male = 2:1;

The peak ages of onset are in the fourth and fifth decades;

most common in people with blue-collar occupations;

genetic inheritance or behavioral mechanisms are possibly involved;
Komt vaak voor. In de VS is 10-15% thuis door lage rugpijn waarvoor niet direct een
lichamelijke oorzaak te vinden is. Weinig mensen komen terecht bij de psychiater.
18
CLINICAL













FEATURES
Patients with pain disorder do not constitute a uniform group but, instead, are a
heterogeneous collection of people with low back pain, headache, atypical facial pain,
chronic pelvic pain, and other kinds of pain.
A patient's pain may be posttraumatic, neuropathic, neurological, iatrogenic, or
musculoskeletal; to meet a diagnosis of pain disorder, however, the disorder must have
a psychological factor that is judged to be significantly involved in the pain symptoms
and their ramifications.
Patients with pain disorder often have long histories of medical and surgical care.

They visit many physicians, request many medications, and may be especially
insistent in their desire for surgery.

Indeed, they can be completely preoccupied with their pain and cite it as the
source of all their misery.
Such patients often deny any other sources of emotional dysphoria and insist that their
lives are blissful except for their pain.
Their clinical picture can be complicated by substance-related disorders, because these
patients attempt to reduce the pain through the use of alcohol and other substances.
At least one study has correlated the number of pain symptoms to the likelihood and
severity of symptoms of somatization disorder, depressive disorders, and anxiety
disorders.

Major depressive disorder is present in about 25 to 50 percent of all patients with
pain disorder,

and dysthymic disorder or depressive disorder symptoms are reported in 60 to
100 percent of the patients.
Some investigators believe that chronic pain is almost always a variant of a depressive
disorder, a masked or somatized form of depression.

The most prominent depressive symptoms in patients with pain disorder are
anergia, anhedonia, decreased libido, insomnia, and irritability; diurnal variation,
weight loss, and psychomotor retardation appear to be less common symptoms.
Vaak lage rugpijn, gynaecologische sfeer, enz.
Stress kan een ingangspoort zijn: een soort stressmodel om de pijn medisch te houden
maar de psychologie binnen te brengen door aan te tonen dat stress de pijn kan
verergeren of verminderen.
Deze patiënten hebben echte pijn. Het is geen komedie, ook al vindt men niets van
oorzaak. Ze zien echt af.
Wil niet doorverwezen worden want pijn is niet ingebeeld maar misschien wel
interessant om het effect van stress te zien
Depressie komt voor maar wordt als gevolg ervaren en niet als oorzaak van de pijn.
Vrijwel altijd secundaire problemen gebracht: relatieproblemen, psychische problemen,
enz.
Antidepressiva worden vaak gegeven, ook als pijnstillers.
19
DIAGNOSTIC




CRITERIA
The DSM-IV diagnostic criteria for pain disorder require the presence of clinically
significant complaints of pain .
The complaints of pain must be judged to be significantly affected by psychological
factors, and the symptoms must result in a patient's significant emotional distress or
functional impairment (for example, social or occupational).
DSM-IV requires that the pain disorder be associated primarily with psychological factors
or with both psychological factors and a general medical condition.
DSM-IV further specifies that pain disorder associated solely with a general medical
condition be diagnosed as an Axis III condition and also allows clinicians to specify
whether the pain disorder is acute or chronic, depending on whether the duration of
symptoms has been 6 months or more.
DSM-IV
DIAGNOSIS CRITERIA FOR PAIN DISORDER
A. Pain in one or more anatomical sites is the predominant focus of the clinical
presentation and is of sufficient severity to warrant clinical attention.
B. The pain causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or
other important areas of functioning.
C. Psychological factors are judged to have an important role in the onset, severity,
exacerbation, or maintenance of the pain.
D. The symptom or deficit is not intentionally produced or feigned (as in factitious
disorder or malingering)
E. The pain is not better accounted for by a mood, anxiety, or psychotic disorder and
does not meet criteria for dyspareunia.
DIFFERENTIAL





DIAGNOSIS
Purely physical pain can be difficult to distinguish from purely psychogenic pain,
especially because the two are not mutually exclusive.

Physical pain fluctuates in intensity and is highly sensitive to emotional,
cognitive, attentional, and situational influences.

Pain that does not vary and is insensitive to any of these factors is likely to be
psychogenic.

When pain does not wax and wane and is not even temporarily relieved by
distraction or analgesics, clinicians can suspect an important psychogenic
component.
Pain disorder must be distinguished from other somatoform disorders, although some
somatoform disorders can coexist.
Patients with hypochondriacal preoccupations may complain of pain, and aspects of the
clinical presentation of hypochondriasis, such as bodily preoccupation and disease
conviction, can also be present in patients with pain disorder.
Patients with hypochondriasis tend to have many more symptoms than do patients with
pain disorder, and their symptoms tend to fluctuate more than do the symptoms of
patients with pain disorder.
Conversion disorder is generally short lived, whereas pain disorder is chronic. In
addition, pain is, by definition, not a symptom in conversion disorder.
20

Malingering patients consciously provide false reports, and their complaints are usually
connected to clearly recognizable goals.
Pijn kan alle vormen aannemen. Maar oppassen want bepaalde pijnen kan ook van een
lichamelijke oorzaak zijn dus goede tussenweg vinden.
COURSE




AND PROGNOSIS
The pain in pain disorder generally begins abruptly and increases in severity for a few
weeks or months.
The prognosis varies, although pain disorder can often be chronic, distressful, and
completely disabling.
When psychological factors predominate in pain disorder, the pain may subside with
treatment or after the elimination of external reinforcement.
The patients with the poorest prognoses, with or without treatment, have preexisting
characterological problems, especially pronounced passivity; are involved in litigation
or receive financial compensation; use addictive substances; and have long histories of
pain.
TREATMENT





General consideration

discuss the issue of psychological factors early in treatment;

explain how various brain circuits that are involved with emotions;

fully understand that the patient's experiences of pain are real.
Pharmacotherapy

Analgesic medications are not generally helpful;

Sedatives and antianxiety agents are not especially beneficial;

Antidepressants (TCA, SSRIs) are useful;
Behavioral therapy

Biofeedback can be helpful;

Hypnosis, transcutaneous nerve stimulation, and dorsal column stimulation have
been used;

Nerve blocks and surgical ablative procedures are ineffective
Psychotherapy

develop a solid therapeutic alliance;

not confront somatizing patients;

examine its interpersonal ramifications in the patient's life;

Cognitive therapy
Pain control programs

Multidisciplinary pain units use many modalities;

physical therapy and exercise;

offer vocational evaluation and rehabilitation;

Concurrent mental disorders are diagnosed and treated;

dependent on analgesics and hypnotics are detoxified.
The central place of the primary care physician
21



Ze hebben pijn! Geen komedie.
Huisarts moet zo vlug mogelijk stress en coping factoren vroeg bespreken.
Sommige antidepressiva zoals SRRI’s worden gegeven zowel als pijnstiller, als als
antidepressivum
SOMATOFORM DISORDER NOS (NEURASTHENIA)(CFS)


Hierbij hoort de CVS en neurasthenia. Moeilijk bereikbaar voor psychologen en
psychiaters waarbij (alternatieve) dokters hier op ingaan.
Ook CVS een vorm van somatisatie hebben maar niet met al die verschillende
symptomen maar vnl. vermoeidheid en lichamelijke symptomen. Soort zijtak van
somatisatie stoornis. Ik voel me goed maar ik ben moe en geraak niet vooruit.
INTRODUCTION






The term “neurasthenia” was introduced in the 1860s by the American neuropsychiatrist
George Miller Beard, who applied it to a condition characterized by chronic fatigue and
disability.
The term neurasthenia ("nervous exhaustion") is not now used frequently, but it does
appear in psychiatric literature.
According to current nosology in the United States, the disorder is not considered a
distinct diagnosis.
In the fourth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV),
neurasthenia is categorized as undifferentiated somatoform disorder.
The disorder is a prime example of cultural differences influencing the classification and
manifestations of diseases.
Neurasthenia is an accepted condition in Europe and Asia, where it is characterized by
fatigue, headache, insomnia, and other vague somatic complaints and is thought to
result from chronic stress rather than from unconscious psychological conflicts.
EPIDEMIOLOGY





Difficulties in investigating the epidemiology of neurasthenia stem from the fact that it
occurs in connection with other conditions, such as anxiety, depression, and somatoform
disorders, and it has not been sufficiently studied as an independent disorder.
A 1994 study in Switzerland showed a prevalence rate (using ICD-10) of 12 percent in
that country.
Studies have indicated that the major symptoms-fatigue and heightened concerns with
bodily symptoms-are most commonly appear in people who are socially and
economically deprived, although the disorder is no more prevalent in this group than in
others and may, in fact, occur more frequently in higher socioeconomic groups.
Precursors of neurasthenia in the form of "growing pains," fatigue, and sleep
disturbances appear in children.
Beard believed childhood to be one of the peak periods for the onset of the disorder, the
other being middle age (adults 40 to 65 years of age).
22
DIAGNOSTIC









Many of the cases so diagnosed would meet the criteria for depressive disorder,
somatoform disorder, or anxiety disorder.
Some patients may receive a diagnosis of undifferentiated somatoform disorder
according to the DSM-IV criteria.
Neurasthenia is characterized by a wide variety of signs and symptoms.
The most common findings are chronic weakness and fatigue, aches and pains, and
general anxiety or "nervousness."
Beard, Freud, and others described a plethora of patients' reported complaints. The
symptoms are real to patients.
As Beard stated: "They are not imaginary. They have a real objective existence and
cannot be willed away."
In one type, the main feature is a complaint of increased fatigue after mental effort,
often associated with some decrease in occupational performance or coping efficiency in
daily tasks. The mental fatigability is typically described as an unpleasant intrusion of
distracting associations or recollections, difficulty in concentrating, and generally
inefficient thinking.
In the other type, the emphasis is on feelings of bodily or physical weakness and
exhaustion after only minimal effort, accompanied by muscular aches and pains and
inability to relax.
In both types, other unpleasant physical feelings, such as dizziness, tension headaches,
and a sense of general instability, are common. Worry about decreasing mental and
bodily well-being, irritability, anhedonia, and varying degrees of both depression and
anxiety may be present. Sleep is frequently disturbed in its initial and middle phases,
but hypersomnia may also be prominent.
SIGNS

















CRITERIA
AND SYMPTOMS REPORTED BY PATIENTS WITH NEURASTHENIA
General fatigue
Exhaustion
General anxiety
Difficulty concentrating
Physical aches and pains
Dizziness
Headache
Intolerance of noise (hyperacusis) or
bright lights
Chills
Indigestion
Constipation or diarrhea
Flatulence
Palpitations
Extrasystole
Tachycardia
Excess sweating
Flushing of skin

















Dysmenorrhea
Sexual dysfunction, eg, erectile
disorder, anorgasmia
Paresthesia
Insomnia
Poor memory
Pessimism
Chronic worry
Fear of disease
Irritability
Feelings of hopelessness
Dry mouth or hypersalivation
Arthralgias
Heat insensitivity
Dysphagia
Pruritus
Tremors
Back pain
23
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS





Neurasthenia must be distinguished from anxiety disorders, depressive disorder, and the
somatoform disorders, which include somatization disorder, conversion disorder,
hypochondriasis, body dysmorphic disorder, and pain disorder.

Because so many signs and symptoms of neurasthenia overlap with and appear
in each of these disorders, differential diagnosis may be exceedingly difficult.

For example, patients with anxiety disorder do not uncommonly have depressive
symptomatology;

patients with hypochondriasis often complain of anxiety;

and patients with body dysmorphic disorder can have somatic complaints.
Differential Diagnosis-2
Clinicians must rigorously apply the diagnostic criteria for anxiety, depressive, and
somatoform disorders before making a diagnosis of neurasthenia.
Hallmarks of neurasthenia are a patient's emphasis on fatigability and weakness and
concern about lowered mental and physical efficiency (in contrast to the somatoform
disorders, in which bodily complaints and preoccupation with physical disease dominate
the picture).
If the neurasthenic syndrome develops in the aftermath of a physical illness (particularly
influenza, viral hepatitis, or infectious mononucleosis), the diagnosis of the illness
should also be recorded. Chronic fatigue syndrome, discussed below, must also be
considered.
COURSE







AND PROGNOSIS
Neurasthenia most often occurs during adolescence or middle age.
Untreated, the disorder is usually chronic, and patients may become incapacitated by
one or more symptoms so that all areas of functioning become impaired.
In childhood, difficulties in school functioning, including poor grades and truancy, are
likely.
In adulthood, work performance deteriorates, or patients may become so disabled that
work is impossible.
Similarly, social, marital, and interpersonal relationships suffer.
The range of therapeutic options now available is broad, and with treatment the
prognosis should be favorable; but the long-term prognosis is unknown.
For cases first diagnosed in childhood, the prognosis without treatment is guarded,
chronicity of symptoms being the most likely outcome.
24
TREATMENT















The key concept in the current treatment of neurasthenia is clinicians' understanding
that a patient's symptoms are not imaginary.
The symptoms are objective and are produced by emotions that influence the autonomic
nervous system, which in turn affects body functions.
Stress can cause structural change in an organ system, and the result can be life
threatening.
Therapy must therefore begin with a careful medical workup to determine whether a
patient's somatic symptoms are amenable to therapy, and if so, what treatment is likely
to produce the best results.
Patients should be reassured that the administration of medication (analgesics,
laxatives, and so on) to relieve medical symptoms will be successful, but only when
combined with concurrent psychotherapeutic intervention.
Patients must be helped to recognize the stresses in their lives and the coping
mechanisms they use to deal with these stresses, to gain insight into the interaction
between mind and body. Without such insight-oriented psychotherapy, the neurasthenic
condition is likely to continue unabated.
The availability of psychopharmacological agents has markedly improved therapeutic
options.
Serotonergic agents (such as fluoxetine), which have both an antidepressant and an
antianxiety effect, are the most useful class of drugs. Newer antidepressants are also
effective.
Mirtazapine is reported to have distinct sedative properties in addition to being an
antidepressant and may be especially useful.
Physicians should take care in prescribing drugs with abuse potential, such as
benzodiazepines, because of these patients' predilection for self-medication and drug
misuse.
Such drugs may be useful, for brief periods and under careful supervision, to deal with
overwhelming anxiety, phobias, or insomnia.
Physical therapy / specific programs
Psychotherapy
Group therapy
Psychoeducation / Family counseling
25