Geen diatitel

CHEMOTHERAPIE – Anno 2012
MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Onmiddellijk en laattijdig (Cisplatinum)

Centraal (CZS) en perifeer (maag-darm)

Corticaal reflex : anticipatoir (preventie!)
Nausea

Leeftijd, geslacht (V>M)

Alcoholgebruik

Voorafgaande ervaring
Braken
MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Behandeling
- gastroprokinetica
antidopamine & antihistamine
(primperan, motilium, litican)
- 5HT3 blockers
(setrons)
CAVE terugbetalingscriteria!
- corticosteroïden
(medrol, dexa)
- sedativa & neuroleptica
(benzodiazepines, haloperidol)
- antibradykinine
(aprepitant, casopitant)
Emetogene cytostatica

CISPLATINUM
+++
++
Dacarbazine
 Cyclofosfamide
 Carmustine
 Anthracyclines
 Carboplatin
 Procarbazine
Taxanen
 Etoposide +/ Methotrexaat


~0
 5-FU
 Hydroxyurea
 Bleomycine
 Vinca alkaloïden

Controle van CDDP(=cisplatinum)
geïnduceerd braken
Acute fase: setron + corticoïd
Granisetron
100
90
Granisetron +
80
steroiden
70
60
Percent Patienten met
50
volledige controle
40
30
20
10
0
Vrouwen
Mannen
< 45 j
> 45 j
< 10 eenh.
EtOH
> 10 eenh.
% patienten zonder acuut braken
100
90
80
70
60
50
% patiënten met
volledige controle
40
30
20
10
0
Metoclopramide
MCP + CS
5HT3 + CS
% patienten met uitgesteld braken
100
90
80
70
60
Nausea
Braken
50
40
30
20
10
0
MCP + CS
5HT3 + CS
Anti-emetica : beleid

Bij sterk emetogene schema’s steeds steroiden +
5HT3-blocker ter preventie van acuut braken;
Ook Aprepitant (Emend) upfront of vroegtijdig
associeren


metoclopramide (of litican) + steroiden ter preventie
van uitgesteld braken
Orale toediening van 5HT3 is even goed als i.v.
Tijdig starten: moeilijker om post-hoc te controleren

Andere oorzaken bv hersenmetastasen, maagzweer…

Diarree

Irinotecan (acuut en uitgesteld)

Loperamide bij elke stoelgang

5FU, capecitabine

Nieuwere TK inhibitoren
Constipatie
 Vinca- alkaloiden
 Opiaten, 5HT3 antagonisten
 Preventie
Drinken, vezels
 Lactulose
 Macrogol (=polyethyleenglycol)

CHEMOTHERAPIE
MUCOSITIS
 Mucositis
stomatitis
– diarree
– vulvo-vaginitis
– proctitis
– conjunctivitis
–
 Produkten
ADM, ACT-D, MTX, 5FU, ARA-C, MMC, L-PAM,
BLM, stenose traankanaal na Docetaxel
Mucositis
Goede mondhygiëne
 Geen pikant/zuur voedsel/drank
 Bij MTX: + Leucovorin
 Pijnbestrijding: lidocaïne
 Moniliase (=candida)
 Indien ernstig:
hospitalisatie
hydratatie, voeding
aan DHPD deficientie denken

Cocktails
Diphenhydramine 415 mg
Lidocaine HCl 3,3 g
Maalox suspensie 165 ml
OH propyl methyl cellulose 5 g
Glycerine 10 g
Gefiltreerd demi water tot 500 ml
Stomatitis cocktail
Nilstat 30 ml
Lidocaine HCl 400 mg
Hydrocortisone 200 mg
Suspensiemedium tot 500 ml
Mucositis cocktail
CUTANE TOXICITEIT

Rash

Pigmentatie (CPA, Bleo)

Hyperkeratose, sclerose (Bleo)

Hand/voet syndroom (5-FU, Caelyx)
NAGELTOXICITEIT

Taxotere >>> alkylantia, anthracyclines, ...
brokkelig, gestreept, pigmentatie, surinfectie ...

Preventie (afkoeling)
HAARVERLIES

Alopecie (reversibel)
- ADM, DAUNO, ACT-D, VCR, BLM, CPA, MMC
- Taxol, Taxotere (overal)

Preventie ? (knelband, afkoeling ?)
Preventie haarverlies
Cosmesis (‘Bianca’)
Dieet
Psychosociale ondersteuning
CHEMOTHERAPIE - TOXICITEIT


Niet-specifieke toxiciteit
lokale & algemene reacties
- hematologie
nausea & braken
- gastro-intestinaal
mucositis
- haarverlies, nagelveranderingen
Specifieke toxiciteit
-
product gebonden (ADM, VCR, CPA…)
-
korte of lange termijn
CHEMOTHERAPIE
LONG TOXICITEIT
Overgevoeligheid , interstitiele pneumopathie?
MTX (t°, hoest, hypoxie, infiltraten: reversibel)
GCT
eventueel corticotherapie
 Fibrose: BLM, MYL, CPA, MMC, NU

Aandachtspunten:

cumulatieve dosis
leeftijd
respiratoire insufficiëntie
radiotherapie op thorax
anesthesie en ventilatie met O2
monitoring diffusie capaciteit
Pleura uitstortingen: Docetaxel (Taxotere), Gemcitabine
PERIFERE NEUROTOXICITEIT



Vinca’s (Vincristine > Vinblastine, Vindesine, Vinorelbine)
- perifere neuropathie (areflexie, paresthesieën, pijnen)
- autonoom zenuwstelstel (obstipatie, ileus, atone blaas,
hypotensie)
Cisplatinum
- perifere neuropathie & gehoorsdaling (audiogram)
- krampen tgv hypomagnesiëmie
Taxanen (Taxol en Taxotere)
- perifere neuropathie, spierpijnen en krampen
- griepaal gevoel
ENCEFALOPATHIE

Ifosfamide (methyleen blauw)

5-Fluoro-uracil (meer frequent cerebellair)

MTX (vooral met of na RT)

Ara-C (meer frequent cerebellair)

SIADH: hyponatremie => stuipen, coma
Vinca alkaloiden
HEPATOTOXICITEIT

Anthracyclines, Bleomycine, Taxanen, Procarbazine,
Ecteinascidine

Differentiële diagnose:







Levermetastasen
Portathrombose
VOD (=veno-occlusive disease)
Cholestase tgv hilaire adenopathieën
Virale hepatitis
Toxiciteit andere geneesmiddellen
Nb: veel leversteatose na chemotherapie
NEFROTOXICITEIT

Tubulopathie:
* MTX: neerslag bij laag pH
(preventie: alkalinisatie)
* CISPLATINUM: acute tubulusnecrose
(preventie: geforceerde diurese)

Interstitiële nefropathie:
* Nitrosourea

Cave: RX contraststof en andere nefrotoxische stoffen

Voldoende hydrateren!
UROTHELIALE TOXICITEIT
VAN CPA (ENDOXAN) EN IFO

Klinisch: micro- en macroscopische hematurie
Oorzaak: afbraakprodukt acroleïne in hoge urinaire
concentraties
Omstandigheden: hoge dosissen CPA, verlengde
behandelingen, obstructieve uropathie
Late complicatie: chronische cystitis, blaascarcinoom

Preventie: verhoogde diurese & MESNA (Uromitexan)



CARDIOTOXICITEIT

Anthracyclines

Acute toxiciteit: ritmestoornissen, ECG afwijkingen,
infarct (5FU, vinca)

Cumulatieve toxiciteit: cardiomyopathie, hartfalen

Voorbeschikkende factoren: mediastinale bestraling,
reeds bestaand hartlijden, Herceptin

Monitoring van de LV ejectiefractie (echo,
MUGA/scintigrafie)
CAPILLAIRE TOXICITEIT

Meestal Docetaxel (Taxotere), ook Gemcitabine

Cumulatieve toxiciteit (Taxotere vanaf 400mg/m2)

Capillair lek syndroom:
- Vocht retentie, oedemen
- Gewichtstoename
- Uitstortingen (pleura, pericard, ascites)

Drainage, corticoïden, eiwitten
OVARIELE TOXICITEIT (1)
Curatieve behandelingen
- Morbus Hodgkin (MOPP)
- Placentair choriocarcinoom (MTX, ACT-D, 6MP)
- Borstcarcinoma (L-PAM, CMF …)
Consequenties
- Amenorroe (50-75% - leeftijdsgebonden)
- Steriliteit - menopauzale symptomen – reversibel?
OVARIELE TOXICITEIT (2)
Vruchtbaarheid - teratogenese
- Contraceptie tijdens de behandeling
- Geen laattijdige teratogenese
-
Hormonale substitutie na menopauze
Contra-indicatie na borstcarcinoom
Lokaal oestrogenen (atrofie vagina)
Vapeurs (Clonidine ? Venlafaxine ? Gabapentin?
Infiltratie ganglion stellatum?)
TESTICULAIRE TOXICITEIT

Normale endocriene functie

Louter aantasting van germinale lijn (azoöspermie)

Steriliteit - soms reversibel

Vóór puberteit, minder toxiciteit?

Spermacollectie, contraceptie
CARCINOGENESE

Myelodysplasie en acute leukemie (AML):
voornamelijk alkylantia en anthracyclines
Potentialisatie door radiotherapie (HK) of
radiofarmaceutica (32P - Vaquez)

Lymfomen

Solide tumoren: cutane epithelioma, andere ?

Blaascarcinoma: CPA, IFO
URGENTIES










Febriele neutropenie
Bloeding bij thrombopenie
Hypercalcemie
Myelumcompressie
Majeure pericardeffusie
Pleurauitstorting met mediastinale shift
Vena Cava Superior syndroom
Thrombo-embolische fenomenen
Obstructieve uropathie
Tumor lysis syndroom
Chemotherapie bij oudere
patienten
Heelkunde
Radiotherapie
Hormoontherapie
Herceptine
Chemotherapie?
Caelyx > Adria
Capecitabine
Wekelijkse schemata (Adria, Taxol, Taxotere)
Cave polymedicatie !!!
Supportieve therapieën


Transfusies (RBC, Plt)
Bisfosfonaten &
RANK-ligand inhibitoren

Pijnstilling

Drainage uitstortingen

Preventie DVT (LMWH)

Vaccinaties
Nieuwe ontwikkelingen
New
targets
for
tailored
therapy
Nieuwe antitumorale geneesmiddelen

Gehumaniseerde antistoffen
Anti: CD20 (rituximab), EGF (cetuximab), HER2 (trastuzumab, pertuzumab) ,
VEGF (avastin), ….

Tyrosine kinase remmers (Imatinib voor GIST met c-kit mutatie),
angiogenese remmers (sunitinib, sorafenib), anti HER1-4 (lapatinib)

PARP inhibitoren

Enz…
Veel nieuwe producten in ontwikkeling.
Eigen toxiciteitsprofiel
Monotherapie of combinaties met chemotherapie.
Klinische les
05-2012
Illustratie palliatieve behandelingen
Palliatie
BorstCa
Stadium IV
Recidief op afstand
V.M. Palliatie
60 jaar
Juni 2003
Borstca
IDA G3, Stadium IV
Botmeta ’s
Rugpijn, paraplegie
Epiduritis D3-6
Bestraling
ER+, PR+, HER2 Start Tamoxifen
Mei 2004
Weinig recuperatie
Geen pijn
Stijging CA15.3
Faslodex
Juni 2003
Mei 2004
01-2003
BorstCa li 1999 (Zweden)
11-2002: herval lever
AP: ER+, PR-, HER2 +++
MMY 470907V252
10-2003:
PR Herceptin (+ Txt)
Verder Herceptin
01-2005: E !
Hersen M+
Bestraling
Palliatie
Sanctuary site
04-2005:
CR lever
Verder Herceptin
Ca mg/dL
MMY
Alk. Fosf.
Calcium
Bilirubine
N bereik
MMY
Daling CA15.3 onder
Herceptine (+Taxotere)
BV 590722V201 - Illustratie palliatieve HT - Succes van drie behandelingen
* 05-1999: 40j, BK re, premenop, mediastinale meta ’s, IDA G3, ER 0, PR ++, c-erb2 0
R/ Zoladex + Tamoxifen. Goede respons (CR) gedurende 4j.
* 10-2003: progressie mediastinale meta ’s en oplopend CA15.3.
R/ Zoladex + Letrozole (Femara). Korte stabilisatie (SD).
* 02-2004: Lichte toename mediastinale letsel, oplopend CA15.3.
R/ Exemestane (Aromasin). Goede respons (PR), normalisatie CA15.3
10-2003 Start Letrozole
02-2004 Start Exemestane
02-2005 Onder Exemestane
RM 857313V305 - Illustratie respons levermeta’s na radiocastratie + Tamoxifen
* 09-2000: IDA G2, pT1N0M0, ER/PR +++
NPI 3,26 (matig risico): BE + OE, RT
12-2003:
CEA
22 mcg/L (N<=3)
CA15.3 77 kU/L (N<=30)
R/ radiocastratie + Tam
08-2004:
PR radiografisch
Normalisatie CEA en CA 15.3
08-2004
RM 857313V305
08-2004
meetbare levermetastase - responsevaluatie
A’ x B’ = 25 x 23 = 575 mm2
A’ x B’ < (A x B) / 2
12-2003
A x B = 48 x 30 = 1440 mm2
Dus, partiële remissie (PR)
B’
B
A
A’
RECIST EVALUATIE: A ’ < 0,7 x A
04-2002
09-2004
VHH 440210V000 - Illustratie recalcificatie botmetastase na bestraling
HERSEN
META
MET
OMGEVEND
OEDEEM
Corticoïden
HK?
RT?
CA 501127V241 - Illustratie respons na pancraniële bestraling
Rol van corticotherapie
* 05-2001: BK li, IDA G3, pT1mN2(12+/29)M0
NPI 6,4 (hoog risico); ER+++, PRM+OE, RT, Adjuvante CT, Tam
* 09-2003: botmeta ’s. R/ Zometa + Letrozole
* 02-2004: PD bot. R/ Exemestane
* 05-2004: PD mediastinum. R/ Faslodex
* 01-2005: verward, hoofdpijn, hersenmeta ’s
subcomateus, E insulten.
R/ medrol - depakine – snel beter
Pancraniële RT 2x6Gy
Start Megace
*04-2005: PR hersenmeta ’s, herstel cogn. functies
01-2005
04-2005
Ovarium Ca
Stadia III & IV: palliatie
12-2002
SA 350731V142 – 67j - VG: Borstca 03-2001, IDA G3, pT2N1M0, alle receptoren negatief
12-2002: maligne ascites, dd peritoneale M+? OvariumCa (SPA). Quid BRCA1? CR na CT
03-2003
SA 350731V142
SA 350731V142
Tumormerkers
Screening, voor curatie? Prostaat (PSA)
Ovarium (CA125)??
Monitoring voor curatie? Prostaat (PSA)
Testis/Ovarium (AFP, HCG)
Schildklier (TBG)
Monitoring voor palliatie? Prostaat (PSA)
Borst (CA15.3, CA549, CEA)
Ovarium (CA125)
Long (CEA, NSE)
Blaas & urotheel (TPA)
Colon, pancreas (CEA, CA19.9)
EXAMENVRAGEN
enkele voorbeelden
TUMORBIOLOGIE
TUMORBIOLOGIE
* Definieer incidentie
mortaliteit
* Geef drie van de meest frekwente tumortypes bij vrouwen in België
* Wat is de algemene 5-jaars overlevingskans van een pancreasca?
>50%? 30-50%? 15-29%? <15%?
* Wat betekent Apoptose?
RADIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE
* Waarom worden verschillende bestralingsbundels gebruikt om een tumor te
bestralen?
* Wat wordt er versneld in een lineaire versneller?
* Waarom wordt bestraling in vele fracties toegediend en niet in éénmaal?
CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE
CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE
* Drie groepen van hormonotherapie bij het mammacarcinoom?
* Werkingsmechanismen van aromatase remmers?
* Bestaat er een antidotum voor methotrexaat? Voor Ifosfamide?
* Hoe werken de alkylantia?
* Het meest emetiserend cytostaticum is….
Welke preventieve behandeling is aangewezen?