Beschouwingen over het gebruik van corticosteroïden in de
advertisement
L.D. de Bruyn, D.E. van Diermen, D. Wismeijer Onderzoek en wetenschap Beschouwingen over het gebruik van corticosteroïden in de dentoalveolaire chirurgie Corticosteroïden worden incidenteel gebruikt bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling om eventuele nabezwaren te reduceren. Lichaamseigen corticosteroïden worden geproduceerd in de bijnierschors. Van de synthetische vormen van corticosteroïden is bekend dat ze een anti-inflammatoire werking hebben als ze worden toegediend in hogere doses dan de normale fysiologische hoeveelheid die het lichaam produceert. Eveneens is bekend dat ze een aantal bijwerkingen en contra-indicaties hebben. Toediening van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling laat een reductie van oedeemvorming en pijn zien. Een groter risico op infectie na toediening is niet bekend en het risico op bijwerkingen is minimaal. Op basis van de literatuur kan niet worden aanbevolen bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling standaard corticosteroïden toe te dienen. Bruyn LD de, Diermen DE van, Wismeijer D. Beschouwingen over het gebruik van corticosteroïden in de dentoalveolaire chirurgie Ned Tijdschr Tandheelkd 2012; 119: 425-430 doi: 10.5177/ntvt.2012.09.11258 Wat weten we? Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire werking. Wat is nieuw? Toediening van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling laat minder oedeemvorming zien. Praktijktoepassing Er kan geen duidelijke aanbeveling worden gedaan voor het gebruik van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling. ontsteking. Hierna kwam de ontwikkeling op gang van meer krachtige synthetische steroïden. In 1965 werd door Linenberg een van deze nieuwe synthetische corticosteroïden gebruikt om oedeem en trismus bij een orale chirurgische behandeling te reduceren. Hiermee werd het gebruik van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling algemeen toegepast (Messer en Keller, 1975). Inleiding Corticosteroïden worden incidenteel gebruikt bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling om eventuele nabezwaren te reduceren. De toegepaste dosering is echter gebaseerd op niet-specifieke aanbevelingen in de literatuur. Er is veel gepubliceerd over het gebruik van corticosteroïden, maar er zijn relatief weinig onderzoeksgegevens beschikbaar om een beleid te formuleren voor toepassing van deze medicatie in de mondzorg (Alexander en Throndson, 2000). Op basis van een literatuuronderzoek wordt in dit artikel ingegaan op de werking, de bijwerkingen en de toepassingen van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling. Naar de relevante literatuur werd in PubMed gezocht met de zoektermen: ‘corticosteroid’ AND ‘oral surgery’ AND ‘edema’. Hierna werd aan de hand van de gevonden artikelen verder gezocht. In de resultaten zijn alle gerandomiseerde onderzoeken verwerkt. Geschiedenis Vlak voor de Tweede Wereldoorlog isoleerde Kendall als eerste glucocorticosteroïden uit de bijnierschors. Hij paste deze toe bij de behandeling van stress als gevolg van traumatische gebeurtenissen en uitputting. In 1948 dienden Hench en zijn medewerkers cortison en adrenocorticotroophormoon toe aan patiënten met reumatoïde artritis ter reductie van het ontstekingsproces. Door de gunstige resultaten van deze behandeling werd het gebruik van cortison en adrenocorticotroophormoon ingesteld voor symptomatische behandeling bij andere aandoeningen met Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde Glucocorticosteroïden en mineralocorticosteroïden Lichaamseigen corticosteroïden, bijnierschorshormonen, worden onderverdeeld in glucocorticosteroïden en mineralocorticosteroïden. Glucocorticosteroïden worden geproduceerd onder invloed van adrenocorticotroophormoon dat wordt afgegeven door de hypofyse. Ze bevorderen onder andere de omzetting van eiwitten en vetten in glucose. Hierdoor stijgt het glycogeengehalte van het bloed. Ze hebben een belangrijke functie bij het reguleren van de activiteit van het immuunsysteem, worden versterkt afgegeven bij stress en onderdrukken ontstekingsreacties. Mineralocorticosteroïden hebben een regulerende invloed op de bloeddruk en de water- en zouthuishouding. Ze bevorderen de terugresorptie van natrium en water en de excretie van kalium in de nieren. Een synthetische vorm van het bijnierschorshormoon wordt onder meer toegepast als vervanging bij insufficiëntie van de bijnierschors en bij een groot aantal aandoeningen vanwege de anti-inflammatoire en immunosuppressieve werking. Mineralocorticosteroïden, bijvoorbeeld fludrocortison, worden meestal gebruikt als de bijnier niet genoeg hormonen aanmaakt. Medicamenten met een meer glucocorticosteroïde werking, bijvoorbeeld prednison en dexamethason, hebben een anti-inflammatoir effect en worden voorgeschreven bij chronische ontstekingsreacties, zoals bij auto-immuunziekten. 425 119 | september 2012 O nder zoek en wetens chap De Bruyn e.a.: Corticosteroïden in de dentoalveolaire chirurgie Anti-inflammatoire potentie Cortisol/hydrocortison 1 Halfwaardetijd (uren) 8-12 Equivalente dosis met betrekking Mineralocorticoïde tot anti-inflammatoir effect (mg) potentie 20 1 Synthetische corticosteroïden Prednisolon 4 18-36 5 0,6 Methylprednisolon 5 18-36 4 0,5 Triamcinolon 5 18-36 4 0 Betamethason 25 36-54 0,60 0 Dexamethason 30 36-54 0,75 0 Tabel 1. Equivalente dosis van de meest voorkomende synthetische corticosteroïden met de bijbehorende anti-inflammatoire potentie, halfwaardetijd en mineralocortioïde potentie ten opzichte van het dosiseffect van hydrocortison. Werkingsmechanisme van glucocorticosteroïden Anti-inflammatoir effect Ontstekingsreacties kunnen een gevolg zijn van chirurgische behandelingen. De klinische symptomen van ontsteking zijn tumor, rubor, calor, dolor en functio laesa. Een ontstekingsreactie wordt geregeld door de hormonale en cellulaire activiteiten van het lichaam met als doel de ontsteking te lokaliseren, de infectie te controleren en de functie van het beschadigde weefsel te herstellen (Bodnar, 2001). Tijdens een ontsteking kunnen hyperalgesie, oedeem, leukocytaccumulatie en -activatie, toenemende permeabiliteit van de microcirculatie en verandering in de bloedstroom plaatsvinden. Bij trauma of infectie komen vanuit het bloed endogene mediatoren vrij die verantwoordelijk zijn voor deze symptomen. Deze chemische mediatoren zijn prostaglandine vanuit het beschadigde weefsel, histamine uit de mestcellen, kinine uit plasma of speeksel en een aantal andere chemotactische agentia (Misch en Moore, 1989). Het werkingsmechanisme van corticosteroïden is niet volledig bekend. Wel is bekend dat ze een anti-inflammatoire werking hebben bij toediening in een hogere dosis dan de normale fysiologische hoeveelheid die wordt geproduceerd door het lichaam (Gersema en Baker, 1992). Het staat vast dat corticosteroïden de hoeveelheid lymfokinine, prostaglandine, serotonine, bradykinine, cortisol en betaendorfine in het bloed verlagen. Mede hierdoor wordt de vasoconstrictie bevorderd en wordt de capillaire permeabiliteit verlaagd (Hargreaves et al, 1987). Omdat voor het onderdrukken van een ontsteking de synthetische corticosteroïden in een hogere dosis dan de normale fysiologisch geproduceerde hoeveelheid hydrocortison moeten worden toegediend, is het belangrijk het relatieve anti-inflammatoire dosiseffect van de beschikbare corticosteroïden te kennen (Gersema en Baker, 1992). Reductie van oedeem Oedeem is een normale fysiologische reactie op beschadiging van weefsel. Oedeem ontstaat door een verhoging van de osmotische druk als gevolg van een verandering van de capillaire permeabiliteit. Transsudatie van vocht ontstaat door de vaten heen naar het beschadigde gebied. Het lo- Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde kale lymfatische systeem raakt verstopt door fibrine- en fibrinogeenaccumulatie vanuit het plasma en het naastgelegen beschadigde weefsel. Vocht accumuleert in de interstitiële ruimten. De hoeveelheid oedeem varieert van gebied tot gebied. In gebieden van losmazig bindweefsel ontstaat meer oedeem dan in gebieden met vaster bindweefsel (Alexander en Throndson, 2000). Postoperatief oedeem bereikt zijn maximum tussen 24 tot 72 uur en is over het algemeen verdwenen na de eerste week (Pedersen, 1985). Elke zwelling die in omvang toeneemt vanaf 3 dagen postoperatief, kan een teken van infectie zijn en wordt niet meer beschouwd als postoperatief oedeem. Verondersteld wordt dat de werking van corticosteroïden de productie van mestcellen en de secretie van cytokine, kinine en histamine remt. Dit zou een remming van tromboxane en bradykinine bevorderen en dat resulteert in minder dilatatie en permeabiliteit van bloedvaten. Een ander oedeemreducerende factor als gevolg van de toediening van corticosteroïden is de inhibitie van lysozym-geïnduceerde membraanlysis. Deze zorgt voor reductie van het plaatselijk vrijkomen van proteolytische enzymen en hyaluronidase. Corticosteroïden worden toegediend om de vorming van oedeem te reduceren. Het natuurlijke glucocorticosteroïd is hydrocortison, ook wel cortisol genoemd (Alexander en Throndson, 2000). De normale dagelijkse productie door de bijnieren ligt tussen 15 en 30 mg, maar in stressvolle situaties, zoals infectie, trauma, ziekte of een chirurgische behandeling, zou 300 mg kunnen worden gesynthetiseerd (Bahn, 1982; Gersema en Baker, 1992). De natuurlijke dagelijkse productie van cortisol varieert: de laagste secretie vindt plaats in het eerste deel van de nacht. Het dosiseffect van hydrocortison is de norm waarmee de klinische farmacologische eigenschappen van diverse synthetische glucocorticosteroïden zijn vergeleken (tab. 1). Sinds de isolatie en het vroege gebruik van hydrocortison als antiinflammatoir middel zijn veel synthetische middelen ontwikkeld die krachtiger zijn, een langere anti-inflammatoire werking hebben en minder ongewenste mineralocorticoïde bijwerkingen hebben (Montgomery et al, 1990). Analgetisch effect Minder druk in de weefsels door reductie of uitblijven van 426 119 | september 2012 De Bruyn e.a.: Corticosteroïden in de dentoalveolaire chirurgie O nder zoek en wetens chap oedeemvorming kan een analgetisch effect hebben. Ook wordt verondersteld dat door de toediening van corticosteroïden een remming van de synthese van prostaglandinen wordt bevorderd, met een analgetisch effect als gevolg (Dan et al, 2010). Langdurig gebruik van glucocorticosteroïden is absoluut gecontra-indiceerd bij patiënten met oculaire herpes simplex, genezen of onvolledig genezen tuberculose en acute psychose (Beirne en Hollander, 1986; Neupert et al, 1992, Alexander en Throndson, 2000; Bodnar, 2001). Ziekteverwekkers die normaal sluimerend aanwezig zijn, kunnen opspelen omdat de weerstand van de gastheer is gereduceerd door het gebruik van corticosteroïden. Om dezelfde reden worden corticosteroïden niet voorgeschreven aan individuen die een bestaande acute of chronische bacterie-, virus- of schimmelbesmetting hebben. Na toediening van corticocosteroïden zou een patiënt niet binnen een kort tijdsbestek moeten worden ingeënt. Bij gebruik van corticosteroïden bestaat een verhoogde gevoeligheid voor infectie met maskering van de klinische verschijnselen van infectie en ontsteking. Tevens kunnen tuberculose en parasitaire infecties worden geactiveerd. Als bijwerking is ook bekend dat de intraoculaire druk wordt verhoogd bij toepassing van glucocorticosteroïden. Patiënten met open kamerhoekglaucoom mogen derhalve niet met dit medicament worden behandeld. Wellicht is de grootste zorg de suppressie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as. Deze bestaat uit verschillende endocriene klieren die elkaar via hormonen stimuleren en ook weer remmen via een terugkoppelingsmechanisme. Hierdoor blijft de activiteit van dit belangrijke stresssysteem binnen fysiologische grenzen. De productie in de hypothalamus van corticotropinevrijmakend hormoon leidt tot de afgifte van adrenocorticotroophormoon uit de adenohypofyse en vervolgens tot cortisol uit de bijnierschors. Uit onderzoek is gebleken dat toediening gedurende een korte periode van een hoge dosis corticosteroïden de hypothalamushypofyse-bijnier-as niet beduidend schaadt (Misch en Moore, 1989; Bodnar, 2001). De relatieve contra-indicaties omvatten het syndroom van Cushing, diverticulitis, recente intestinale anastomose, activiteit van een latente gastritis, nierinsufficiëntie, hypertensie, diabetes mellitus, osteoporose, myasthenia gravis, psychotische neigingen en acute of al lang bestaande infecties. Het is duidelijk uit de lijst van bijwerkingen en contraindicaties dat de verhouding tussen risico en voordeel van het gebruik van corticosteroïden voor de start van een behandeling moet worden overwogen (Neupert et al, 1992). De receptuur van synthetische corticosteroïden bevat methylparabenen of sulfieten. Deze middelen zouden een allergische reactie kunnen opwekken bij mensen die hiervoor overgevoelig zijn (Alexander en Throndson, 2000). Vooral sulfieten kunnen een acute allergische reactie geven bij astmapatiënten en bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Bijwerkingen en contra-indicaties Een gerapporteerde bijwerking van corticosteroïden is een vertraging van de wondgenezing (Alberti et al, 2012). Uit (humaan) in vivo-onderzoek bleek geen vertraagde wondgenezing als eenmalig een dosis corticosteroïden werd toegediend. De wijze van toediening, voor of na behandeling, had geen effect op de wondgenezing. Een andere bijwerking is de snelheid van infectieverspreiding die zou toenemen bij gebruik van corticosteroïden. Verschillende onderzoekers zijn echter tot de conclusie gekomen dat deze toename zich niet voordoet als een eenmalige dosis corticosteroïden wordt toegediend (Skjelbred en Løkken, 1982a; Skjelbred en Løkken, 1982b; Pedersen, 1985; Beirne en Hollander, 1986; Holland, 1987; Neupert et al, 1992; Milles en Desjardins, 1993; Baxendale et al, 1993; Esen et al, 1999). Ongunstige gevolgen van het gebruik van glucocorticosteroïden hangen af van de intensiteit en de duur van de behandeling. Een enkele hoge dosis of een korte behandeling veroorzaakt weinig bijwerkingen. Ongunstige bijwerkingen hangen samen met een dosis van meer dan 7,5 mg prednison en een behandeling van meer dan 3 weken. Bekende bijwerkingen op de lange termijn zijn hyperglycaemie en glycosuria, myopathie, osteoporose, osteonecrose, vermindering van de groei, een negatief stikstofsaldo, gastritis, oculaire gevolgen zoals cataract en glaucoom, gevolgen voor het centrale zenuwstelsel, oedeem, hypokaliëmie, veranderde distributie van lichaamsvet en verhoogde gevoeligheid voor infectie (Namazaki, 2004; Kim et al, 2009). Een aantal onderzoekers heeft geconcludeerd dat de toediening van corticosteroïden een tijdelijke suppressie van de bijnieren tot gevolg kan hebben als een dosis hydrocortison van meer dan 20 mg of een dosis methylprednisolon van meer dan 4 mg per dag wordt toegediend en als de dosis langer dan 5 dagen wordt toegediend en deze hoger is dan de fysiologische waarden (Dan et al, 2010). Bij langdurig gebruik van corticosteroïden wordt tevens de immuunreactie onderdrukt. Hierdoor wordt men vatbaarder voor infecties en kan een infectie ernstiger verlopen (Numazaki en Fujii, 2005). Rond een dentoalveolaire chirurgische behandeling worden echter nooit langer dan 5 dagen corticosteroïden toegediend, dus het risico op bijniersuppressie is daarmee gering, maar niet verwaarloosbaar. In enkele casussen zijn bijwerkingen beschreven na een eenmalige (epidurale) toediening, waarbij het syndroom van Cushing en myopathie optraden (Boonen et al, 1995). In een aantal onderzoeken bleek dat het risico van psychose toeneemt als een dosis prednisolon van meer dan 40 mg of een dosis methylprednisolon van meer dan 32 mg wordt toegediend. Dit komt vooral voor bij corticosteroïden met een lange halfwaardetijd zoals betamethason en dexamethason. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde Gebruik van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling Reductie van oedeem Toediening van corticosteroïden kan een effectieve behandeling zijn voor het reduceren van de vorming van 427 119 | september 2012 De Bruyn e.a.: Corticosteroïden in de dentoalveolaire chirurgie Onderzoek Kaak Experimen- Controlegroep Gem. leeftijd Corticosteroïd tele groep (n) (n) (jr) O nder zoek en wetens chap Toedienings- Anti-inflam- Toedienings- Toedienings- P-waarde Analgetische dosis (mg) werking matoire vorm tijdstip werking Baxendale (met P-waarde) BK/OK 24 25 22,8 Dexamethason 8 320 Oraal 2 uur pre < 0,05 ja (< 0,05) BK/OK 15 16 25,6 Methylprednisolon 125 156 IV Direct pre < 0,05 ja (< 0,01) OK 15 15 23 Prednisolon 25 20 IM Direct post 0,01 nee (< 0,05) OK 20 20 21,6 Methylprednisolon 125 156 IV Direct pre < 0,005 ja (< 0,0001) OK 15 43 24 Dexamethason 4 160 < 0,001 nee (NS) et al, 1993 Beirne en Hollander, 1986 Buyukkurt et al, 2006 Esen et al, 1999 Graziani et al, 2006 Submucosale Post injectie Holland, 1987 OK 20 20 24,4 Methylprednisolon 40 50 IV Direct pre Milles 11 11 24 Methylprednisolon 16 20 Oraal Avond vooraf resp. 20 resp. 25 resp. IV Direct pre BK/OK en Desjardins, 0,003 < 0,001 nee (NS) 1993 Neupert et al, BK/OK 60 60 18-22 Dexamethason 4 160 IV Direct pre NS ja (< 0,01) OK 30 30 22 Dexamethason 4 160 IM Direct pre < 0,001 nee (NS) BK/OK 25 25 18 Dexamethason 6 240 Oraal 12 uur pre < 0,001 ja (< 0,01) ja (< 0,001) 1992 Pedersen, 1985 Schmelzeisen en Frölich, +12 uur post 1982 Skjelbred en BK/OK 24 24 24 Bethamethason 9 375 IM Direct pre < 0,001 BK/OK 12 12 23 Bethamethason 9 375 IM 3 uur post 0,006 Løkken, 1982a Skjelbred en nee (NS) Løkken, 1982b - IV = intraveneus, IM = intramusculair, pre = preoperatief, post = postoperatief, NS = niet significant - BK = bovenkaak, OK = onderkaak - Direct = toediening van corticosteroïd direct voor of na behandeling - P-waarde < 0,05 = significant verschil Tabel 2. Basisgegevens en resultaten van de geselecteerde gerandomiseerde klinische onderzoeken naar de anti-inflammatoire en analgetische werking van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling. oedeem na een dentoalveolaire chirurgische behandeling (tab. 2) (Montgomery et al, 1990; Gersema en Baker, 1992; Alexander en Throndson, 2000). Neupert et al (1992) rapporteerden geen reductie in oedeemvorming na toediening van corticosteroïden. Gebrek aan gevoeligheid van de meetmethode kan hieraan ten grondslag liggen. De toegediende dosis lag wellicht ook te dicht bij de drempelwaarde van het dosiseffect en de toedieningsvorm. Uit de meeste onderzoeken blijkt dat het effect van de toediening vooral wordt bepaald door de combinatie van de dosis en de duur van de behandeling. Het minimale dosiseffect lijkt vooralsnog 25 mg methylprednisolon. Verder onderzoek hiernaar is echter geboden (Dan et al, 2010). hoefte aan analgetica na een behandeling met corticosteroiden werd niet gezien (tab. 2). Een recent uitgevoerde meta-analyse rapporteerde dat toediening van corticosteroïden het risico op postoperatieve pijn na chirurgische verwijdering van gebitselementen en na een orthognatische chirurgische behandeling significant verlaagt (Dan et al, 2010). Risico van infectie en reductie van wondgenezing Over de analgetische werking in combinatie met een reductie van oedeem zijn de bevindingen in de bestudeerde onderzoeksartikelen niet eenduidig. Een toename in de be- Toediening van corticocosteroïden liet geen reductie in de wondgenezing zien, noch een toename van de infectiesnelheid. In de onderzoeken zijn wel infecties gemeld, maar deze werden zowel in de experimentele groep als in de placebogroep gezien (Skjelbred en Løkken, 1982a; Skjelbred en Løkken, 1982b; Pedersen, 1985; Holland,1987; Esen et al, 1999; Milles en Desjardins, 1993; Baxendale et al,1993). De corticosteroïden werden in deze onderzoeken voor een korte periode toegediend. Het is mogelijk dat bij toediening gedurende een langere periode dit wel een Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 428 Analgetische werking 119 | september 2012 De Bruyn e.a.: Corticosteroïden in de dentoalveolaire chirurgie O nder zoek en wetens chap effect zal hebben op het risico van infectie en op de wondgenezing. In de meta-analyse van Dan et al (2010) werd geen toegenomen risico op postoperatieve infectie gezien. In de onderzoeken die gaan over orthognatische chirurgische behandelingen werd naast corticocosteroïden eveneens een antibioticum toegediend. Hierdoor kan niet worden aangetoond of corticosteroïden een toename van het risico van infecties laten zien. putertomografische methoden zijn eveneens gebruikt. Deze methoden zijn echter moeilijk onderling te vergelijken (Milles en Desjardins, 1993). Uit evaluaties blijkt wel dat computertomografie een betrouwbare methode is voor het objectiveren van oedeem. Ook het diffuse karakter van oedeem ziet men het beste op een computertomografische scan (Esen et al, 1999). In een aantal onderzoeken is het gebruik gemeld van gemodificeerde facebowapparatuur en echografie (Esen et al, 1999; Alexander en Throndson, 2000). Bij de laatste methode wordt het zachte weefsel ultrasoon onderzocht, waarbij de omvormer met lichte druk tegen het weefsel wordt gehouden. De uitgeoefende druk zou de meting onbetrouwbaar kunnen maken. Door klinische observatie en subjectief noteren van de omvang van de zwelling is het effect van het toegediende medicament beoordeeld (Milles en Desjardins, 1993). Het meten van pijnbeleving kan op verschillende manieren, bijvoorbeeld door het aantal gebruikte analgetica te tellen op de dag van de behandeling en op de eerste dag daarna, gecombineerd met het aangeven van het dagelijkse ongemak op een vierpuntenschaal (0, geen pijn; 1, milde pijn; 2, matige pijn; 3, hevige pijn), of door een visueel analoge schaal. Deze manieren zijn echter zeer subjectief, omdat de beleving van de patiënt wordt getest (Neupert et al, 1992; Esen et al, 1999). Uit de onderzochte literatuur is gebleken dat er geen duidelijkheid is over de medicatie met corticosteroïden rond een dentoalveolaire chirurgische behandeling. Reductie van oedeemvorming lijkt afhankelijk te zijn van de toegediende dosis. Bij een kortdurende behandeling met corticosteroïden lijkt de effectiviteit niet te verschillen tussen orale toediening en lokaal injecteren. Bij sommige dentoalveolaire chirurgische behandelingen, bijvoorbeeld bij het klieven van periost bij een botaugmentatie, is het te overwegen tijdens de behandeling corticosteroïden toe te dienen om eventuele nabezwaren te reduceren. Het minimale dosiseffect wordt vooralsnog geschat op 25 mg methylprednisolon. Een preoperatieve injectie in de musculus masseter blijkt effectief voor het reduceren van oedeem. Gerapporteerde bijwerkingen van corticosteroïden zijn een vertraging van wondgenezing en een snellere verspreiding van infectie. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat deze bijwerkingen niet optreden als een kortdurende behandeling van corticosteroïden wordt toegepast. Over het gebruik van corticosteroïden gedurende een lange periode zijn daarentegen wel bijwerkingen bekend, zoals hyperglycemie en glucosurie, myopathie, osteoporose en osteonecreose, vermindering van groei, een negatief stikstofsaldo, gastritis, oculaire gevolgen, oedeem en hypokaliëmie. Wijze van toediening Bij toepassing van glucocorticosteroïden moeten mondzorgverleners een keuze maken voor het type corticosteroïd, de hoeveelheid en wijze van toediening, een enkele dosering of meervoudige doseringen en ten slotte het moment van toediening in relatie tot de chirurgische behandeling (tab. 1 en 2). Uit alle onderzoeken bleek dat een significante reductie van oedeem onafhankelijk was van de wijze van toediening (tab. 2). Wat betreft het analgetisch effect zijn de gegevens over de toedieningsvorm minder eenduidig. De belangrijkste voordelen van de nieuwere synthetische corticosteroïden, bijvoorbeeld dexamethason, betamethason en triamcinolon, zijn de langere werking en de geringe of afwezige mineralocorticosteroïde-activiteit. Intraveneuze toediening geeft onmiddellijke waarden van corticosteroïden in de bloedspiegels, maar vereist deskundigheid met dosering en het aanbrengen van een infuus. Intramusculaire toediening heeft als voordeel dat er minder behoefte is aan herhaald postoperatief doseren door het ontstaan van depotvorming van het medicament (Montgomery et al, 1990). Een preoperatieve toediening in de musculus masseter van meer dan 25 mg methylprednisolon of een equivalente dosis van een ander corticosteroïd is effectief voor het reduceren van de zwelling (Dan et al, 2010). Orale toediening is gemakkelijk, maar er moet kunnen worden vertrouwd op coöperatie van de patiënt (Esen et al, 1999). Schmelzeisen en Frölich (1993) adviseerden 6 mg dexamethason, 12 uur voor en 12 uur na de behandeling. Discussie In de loop der jaren hebben onderzoekers diverse methoden ontwikkeld om oedeem objectief te meten en tussen personen te vergelijken. Postchirurgisch oedeem in het aangezicht is moeilijk nauwkeurig te kwantificeren vanwege het driedimensionale karakter met een onregelmatig, convex oppervlak. Tevens kan het oedeem zich tegelijkertijd intra- en extraoraal manifesteren. De meeste meetmethoden zijn gebaseerd op het indirect beoordelen van de veranderde contouren van het huidoppervlak (Alexander en Throndson, 2000). Andere hulpmiddelen die worden vermeld, zijn visueel analoge schalen en trismusmetingen (Skjelbred en Løkken, 1982a; Skjelbred en Løkken, 1982b; Beirne en Hollander, 1986; Baxendale et al, 1993; Graziani et al, 2006). Ook zijn radiologische en complexe stereofotogrammetrische methoden toegepast om de objectiviteit bij metingen van oedeem in het aangezicht te verbeteren. Invasieve en potentieel schadelijke radiologische en com- Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde Conclusie Kortdurende toediening van corticosteroïden bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling laat een gereduceerde 429 119 | september 2012 De Bruyn e.a.: Corticosteroïden in de dentoalveolaire chirurgie O nder zoek en wetens chap oedeemvorming zien. Een groter risico op infectie is vooralsnog niet gevonden en het risico op bijwerkingen is minimaal. Op basis van de bevindingen uit de literatuur kan echter nog niet worden aanbevolen bij een dentoalveolaire chirurgische behandeling standaard corticosteroïden toe te dienen. * Milles M, Desjardins PJ. Reduction of postoperative facial swelling by low-dose methylprednisolone: an experimental study. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 987-991. * Misch CE, Moore P. Steroids and the reduction of pain, edema and dysfunction in implant dentistry. Int J Oral Implant 1989; 6: 27-31. * Montgomery MT, Hogg JP, Roberts DL, Redding SW. The use of glucocorticosteroids to lessen the inflammatory sequelae following third Literatuur * Alberti LR, Vasconcellos L de S, Petroianu A. Influence of local or systemic corticosteroids on skin wound healing resistance. Acta Cir Bras 2012; 27: 295-299. * Alexander RE, Throndson RR. A review of perioperative corticosteroid molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 179-187. * Neupert EA, Lee JW, Philput CB, Gordon JR. Evaluation of dexamethasone for reduction of postsurgical sequelae of third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 1177-1182. * Numazaki M, Fujii Y. Reduction of postoperative emetic episodes and use in dentoalveolar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral analgesic requirements with dexamethasone in patients scheduled for Radiol Endod 2000; 90: 406-415. dental surgery. J Clin Anesth 2005;17: 182-186. * Bahn SL. Glucocorticosteroids in dentistry. J Am Dent Assoc 1982; 105: 475-481. * Baxendale BR, Vater M, Lavery KM. Dexamethasone reduces pain and swelling following extraction of third molar teeth. Anesthesia 1993; 48; 961-964. * Beirne OR, Hollander B. The effect of methylprednisolone on pain, trismus, and swelling after removal of third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: 134-138. * Bodnar J. Corticosteroids and oral surgery. Anesth Prog 2001; 48: 130-132. * Boonen S, Distel G van, Westhovens R, Dequeker J. Steroid myopathy induced by epidural triamcinolone injection. Br J Rheumatol 1995; * Pedersen A. Decadronphosphate in the relief of complaints after third molar surgery. A double-blind, controlled trial with bilateral oral surgery. Int J Oral Surg 1985; 14: 235-240. * Schmelzeisen R, Frölich JC. Prevention of postoperative swelling and pain by dexamethasone after operative removal of impacted third molar teeth. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 275-277. * Skjelbred P, Løkken P. Post-operative pain and inflammatory reaction reduced by injection of a corticosteroid. A controlled trial in bilateral oral surgery. Eur J Clin Pharmacol 1982a; 21: 391-396. * Skjelbred P, Løkken P. Reduction of pain and swelling by a corticosteroid injected 3 hours after surgery. Eur J Clin Pharmacol 1982b; 23:141-146. 34: 385-386. * Buyukkurt MC, Gungormus M, Kaya O. The effect of a single dose pred- Summary nisolone with and without diclofenac on pain, trismus, and swelling after removal of mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 2006; Considerations with respect to the use of corticosteroids in 64: 1761-1766. dentoalveolar surgical treatments * Dan AEB, Thygesen TH, Pinholt EM. Corticosteroid administration in Corticosteroids are used incidentally in dentoalveolar surgical treatments oral and orthognatic surgery: a systematic review of the literature and to reduce possible postsurgical problems. Natural corticosteroids are meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 2207-2220. produced in the adrenal cortex. Synthetic corticosteroids are known to have * Esen E, Taser F, Akhan O. Determination of the anti-inflammatory anti-inflammatory effects when they are administered in doses exceeding effects of methylprednisolone on the sequelae of third molar surgery. the normal physiological amounts which the body produces. Several contra- J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 1201-1206. indications and side effects are known. Administration of corticosteroids * Gersema L, Baker K. Use of corticosteroids in oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 270-277. * Graziani F, D’Aiuto F, Arduino PG, Tonelli M, Gabriele M. Periopera- for dentoalveolar surgical treatments shows a reduction of edema and pain. When using corticosteroids, the risk of infections is not known to be higher than usual and the risk of adverse effects is minimal. According to tive dexamethasone reduces post-surgical sequelae of wisdom tooth the literature, there is no clear recommendation to use corticosteroids as a removal. A split-mouth randomized double-masked clinical trial. standard for dentoalveolar surgical treatments. J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 241-246. * Hargreaves KM, Schmidt EA, Mueller GP, Dionne RA. Dexamethasone Bron alters plasma levels of beta-endorphin and postoperative pain. Clin L.D. de Bruyn, D.E. van Diermen, D. Wismeijer Pharmacol Ther 1987; 42: 601-607. Uit de vakgroep Orale Functieleer van het Academisch Centrum Tandheel- * Holland CS. The influence of methylprednisolone on post-operative kunde Amsterdam (ACTA) swelling following oral surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1987; 25: Datum van acceptatie: 2 april 2012 293-299. Adres: L.D. de Bruyn, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam * Kim K, Brar P, Jakubowski J, Kaltman S, Lopez E. The use of corti- [email protected] costeroids and nonsteroidal anti-inflammatory medication for the management of pain and inflammation after third molar surgery: a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 630-640. * Messer EJ, Keller JJ. The use of dexamethasone after extraction of mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975; 40: 594-598. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 430 119 | september 2012
