sporadische chorea

4
Neurologie
Sporadische chorea: een
praktische aanpak
Sporadic chorea: a useful approach
J.P.P. van Vugt, J.I. Hoff, W. Vandenberghe, R.A.C. Roos
Samenvatting
Chorea is een lastig symptoom, niet alleen voor de patiënt maar ook voor de neuroloog. De
reden hiervoor is dat chorea enerzijds vrij zeldzaam is, maar dat anderzijds de differentiaaldiagnose zeer uitgebreid is. Voor een algemeen werkende neuroloog is de diagnostiek van
chorea daardoor geen routine. In dit overzicht geven wij een praktische leidraad voor de
diagnostische aanpak van patiënten met sporadische chorea. Voor de diagnostiek bij patiënten
met erfelijke chorea wordt verwezen naar het recente overzichtsartikel van Roos en Bijlsma in
dit tijdschrift.7
(Tijdschr Neurol Neurochir 2011;112:152-60)
Summary
Chorea is a troublesome symptom, not only for the patient but also for the neurologist. The
reason is that chorea is quite rare and in addition has an extensive differential diagnosis.
For a general neurologist, the diagnostic work-up of chorea is therefore not a routinematter.
In this review a practical guideline is presented for the diagnostic approach of patients with
sporadic chorea. For diagnosis in patients with hereditary chorea is referred to the recent review article by Roos and Bylsma in this journal.7
Inleiding
Chorea, afgeleid van het Griekse χορεία (reidans),
is gedefinieerd als niet-ritmische, vloeiende, dansachtige, ongewilde bewegingen van extremiteiten,
romp en/of aangezicht. Chorea onderscheidt zich
van myoclonus door het meer vloeiende karakter,
waarin bewegingen van de ene spiergroep overlopen in de andere (in tegenstelling tot de kortdurende, schokkerige activering of inhibitie van spieractiviteit bij myoclonus). De duur van de individuele
spiercontracties is bij chorea ook langer dan bij myoclonus, maar weer niet zo lang als bij dystonie (gedefinieerd als seconden tot minuten aangehouden
spiercontracties, leidend tot een afwijkende, verkrampte en/of verwrongen houdingen). Wanneer
chorea vooral distaal gelokaliseerd is en bestaat uit
wat tragere, wringende bewegingen, wordt door
sommigen gesproken van athetose; voor de klinische praktijk is het niet zinvol een onderscheid
tussen chorea en athetose te maken. Zeer proximale chorea kan leiden tot grovere bewegingen van
de extremiteiten, ook wel ballisme genoemd. Veel
patiënten presenteren zich met een combinatie van
choreatische bewegingen van aangezicht, mond,
tong, romp en extremiteiten vermengd met wat
meer schokkerige bewegingen (myoclonus) en/of
Auteurs: dhr. dr. J.P.P. van Vugt, afdeling Neurologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede, dhr. dr. J.I. Hoff, afdeling Twente, Enschede,
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, dhr. prof. dr. W. Vandenberghe, afdeling Neurologie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, dhr. prof. dr.
R.A.C. Roos, afdeling Neurologie, Leids Universitair Medisch Centrum.
Correspondentie graag richten aan dhr. dr. J.P.P. van Vugt, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, polikliniek Bewegingsstoornissen (poli 40),
postbus 50.000, 7500 KA Enschede, e-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoord: sporadische chorea, video.
Key word: sporadic chorea, video.
Ontvangen Ontvangen 27 juli 2010, geaccepteerd 24 maart 2011.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 112 - nr. 4 - 2011
152
Neurologie
langer aangehouden spiercontracties (dystonie). Zie
voor voorbeelden van chorea, ballisme en tardieve dyskinesie de begeleidende video’s op de
website van TNN.
webvideo
webvideo
Videofragment 1. Chorea
April 2008 – Matig ernstige chorea ledematen en
romp.
Augustus 2010 – Ernstige chorea, tijdelijk onderdrukbaar met evidente toename tijdens het uitvoeren van gewilde bewegingen (‘overflow’ activiteit).
In de benen ook proximale grofslagige chorea (ballisme). Chorea interfereert met gewilde bewegingen
(handen, lopen). Tijdens lopen subtiele dystonie
(neigen romp naar links) en freezing bij omdraaien.
Videofragment 2. Tardieve dyskinesie
Stereotype oromandibulaire dyskinesieën en strekbewegingen romp, met onregelmatige ademhaling.
Bij vooruit steken van de armen subtiel enige chorea
van de vingers links. Tevens stereotype bewegingen
linkerarm (hand door haar strijken, bril aanraken).
Pathofysiologie van chorea
De pathofysiologie van chorea is nog grotendeels
onopgehelderd. Er is sprake van disfunctie in een
netwerk van de basale kernen en de hiermee verbonden (pre)motorische schors. Deze motorische circuits in de basale kernen spelen een belangrijke rol
bij het focussen van motorische programma’s, zodat
gewenste motorische programma’s selectief kunnen
worden uitgevoerd terwijl ongewenste programma’s
worden onderdrukt. Wanneer de ongewenste programma’s onvoldoende onderdrukt worden, kunnen
overtollige bewegingen zoals chorea optreden.
Het is onduidelijk welk deel van de basale kernen
hierin de belangrijkste speler is. Zo lijkt bij de ziekte van Huntington chorea vooral het gevolg van
pathologie in het striatum, terwijl vasculaire hemichorea/hemiballisme kan ontstaan door infarcten
in de nucleus subthalamicus, het corpus striatum,
de thalamus of zelfs in de diepe witte stof en de
motorische cortex.1
Oorzaken van chorea
Bij chorea denken de meeste neurologen aan de
ziekte van Huntington of chorea van Sydenham.
15 3
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
De lijst van aandoeningen die gepaard kunnen gaan
met chorea is echter zeer lang (zie Tabel 1). In de
klassieke differentiaaldiagnostiek wordt in eerste
instantie een onderscheid gemaakt tussen erfelijke
en niet-erfelijke (symptomatische) chorea. De nieterfelijke chorea kan naar oorzaak verder ingedeeld
worden naar iatrogeen/toxisch, vasculair, metabool/
endocrien, (para)infectieus, neurodegeneratief en
overige oorzaken van chorea.
In de klinische praktijk is een dergelijke indeling
echter beperkt bruikbaar. Enerzijds sluit een negatieve familieanamnese een erfelijke chorea niet uit.
Denk bijvoorbeeld aan autosomaal recessieve chorea,
nieuwe genmutaties, anticipatie, waardoor kinderen
eerder symptomatisch worden dan de aangedane
ouder, overlijden van de aangedane ouder voordat
symptomen zich ontwikkelden en het gegeven dat
een niet onaanzienlijk deel van de kinderen niet door
de vermeende vader is verwekt (pater semper incertus
est). Anderzijds gaat een dergelijke uitputtende opsomming voorbij aan de grote variatie in voorkomen
van alle mogelijke oorzaken van chorea.
De meest voorkomende oorzaak van chorea is iatrogene chorea, met name tardieve dyskinesie en
levodopa-geïnduceerde dyskinesie bij de ziekte van
Parkinson. Tardieve dyskinesie is een verzamelnaam
voor niet-ritmische onwillekeurige bewegingen
die ontstaan tijdens of na het gebruik van neuroleptica. Door veel auteurs wordt tardieve dyskinesie
geschaard onder de noemer chorea, maar helemaal
zuiver is dit niet. Veel vaker dan als irregulaire, onvoorspelbare choreatische bewegingen, uit tardieve
dyskinesie zich fenomenologisch als voorspelbare
stereotypieën (‘klassieke’ tardieve dyskinesie, meestal in de bucco-oro-linguale regio), dystonie of acathisie. Tardieve dyskinesie wordt soms pas zichtbaar
na het verlagen of staken van de neuroleptica en is
dikwijls een blijvend symptoom (NB: bij kinderen
is ook wel self-limiting tardieve ‘echte’ chorea beschreven na abrupt staken van neuroleptica, het zogenoemde ‘withdrawal emergent syndrome’).2
De incidentie van tardieve dyskinesie is ongeveer
5% per jaar behandeling met neuroleptica.3 Exacte
gegevens van de prevalentie van langdurig neurolepticagebruik in Nederland ontbreken; in Vlaanderen is dit geschat op minstens 0,5% van de
bevolking.4 Samen met de patiënten met levodopageïnduceerde dyskinesieën bij parkinson (ongeveer
40% van de patiënten na 4-6 jaar behandeling) kan
vol 112 - nr. 4 - 2011
4
Tabel 1. Niet te missen oorzaken van sporadische chorea (oorzaken met behandelconsequenties).
Oorzaak
Anamnese
Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek
Iatrogeen + toxisch: zie Tabel 2 op pagina 155
vasculair
CVA
vaatmalformatie
polycythaemia vera
Bij kinderen: cerebrale parese
acuut begin, vasculaire
risicofactoren
prematuriteit, perinatale asfyxie
hypertensie, hartritme,
cardiale souffle, perifere
pulsaties, hemichorea
spasticiteit (kinderen)
MRI-cerebrum
volledig bloedbeeld
subacuut begin, interne
voorgeschiedenis, medicatie,
alcoholgebruik, tractusanamnese, spierkrampen,
insulten, buikpijnen
tekenen van dehydratie,
hyperreflexie, tetanie,
tekenen van leverfalen,
asterixis, verwardheid,
bewustzijnsstoornissen
elektrolyten, calcium,
magnesium, glucose,
nierfunctie, leverfunctie
metabool
hypo/hypernatriëmie
hypo/hyperglykemie
hypocalciëmie
hypomagnesiëmie
hepatische encefalopathie
uremische encefalopathie
M. Wilson
kayser-fleischer-ring
porfyrie
Bij kinderen: kernicterus, inborn
errors of metabolism
Op indicatie: arterieel
ammoniak
<40 jaar: koper,
cerulopasmine, 24-uurs
koperexcretie in urine
Op indicatie: porfyrinescreening
Op indicatie bij kinderen:
metabole screening
endocrien
hyperthyreoïdie
hyperparathyreoïdie
(pseudo)hypoparathyreoïdie
M. Addison
chorea gravidarum
tractus-anamnese
TSH, FT4, calcium, vitamine
D, PTH
alcoholisme, ondervoeding
vitamines bepalen
tractus-anamnese, vragen naar
risicofactoren
MRI-cerebrum
deficiëntie
vitamine B1, B3, B12
infectieus
aids (toxoplasmose)
virale encefalitis (o.a. HSV, EBV)
neurolues
neuroborreliose
legionella
bacteriële endocarditis
difterie, kinkhoest, tyfus
Ziekte van Creutzfeld-Jacob
Op indicatie: LP, serologisch
onderzoek
immunologisch
chorea van Sydenham, PANDAS
SLE
antifosfolipidensyndroom
MS
post-vaccinatie
Ziekte van Behçet
periarteritis nodosa
henoch-schonleinpurpura
paraneoplastisch
sarcoïdose
coeliakie
MRI-cerebrum, bloedbeeld
(incl. trombocyten), BSE,
CRP, ANA, anticardiolipineantistoffen + lupus
anticoagulans, ACE, X-thorax
voorafgaande infecties, klachten
passend bij systeemziekte,
gedragsveranderingen
Op indicatie: AST,
paraneoplastische antistoffen,
tumorscreening, coeliakiescreening
overige oorzaken
neoplasma
hydrocefalus
post-traumatisch, sub-/epiduraal
hematoom
extrapontiene myelinolyse
CT- en/of MRI-cerebrum
hoofdpijn, gedragsveranderingen
loopstoornissen, incontinentie,
geheugenklachten
trauma
snel gecorrigeerde
hyponatriëmie, alcoholisme,
slechte voedingstoestand
pseudochorea bij gestoorde
gnostische sensibiliteit
psychogeen
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
gnostische sensibiliteit
EMG, evt. SSEP en/of MRImyelum
vol 112 - nr. 4 - 2011
154
Neurologie
Tabel 2. Iatrogene en toxische oorzaken
van chorea.
Antiparkinsonmedicatie
levodopa
dopamine-agonisten
anticholinergica
Dopaminereceptorantagonisten
neuroleptica
metoclopramide
Anti-epileptica
fenytoïne
carbamazepine
valproaat
Calciumantagonisten
cinnarizine, flunarizine
verapamil
Hormoonpreparaten
orale anticonceptiva
steroïden
H1- en H2-receptorantagonisten
antihistaminica
cimetidine, ranitidine
Psychostimulantia
methylfenidaat
amfetamine
cocaïne
cafeïne
Overige middelen
lithium
tricyclische antidepressiva
theofylline
digoxine
methyldopa
isoniazide
baclofen
pemoline
methadon
Intoxicatie
alcohol (+ onttrekking)
koolmonoxide
mangaan
kwik
thallium
tolueen
dus een voorzichtige schatting gemaakt worden van
minstens 30.000 mensen met iatrogene chorea in Nederland.5 De neuroloog ziet hiervan natuurlijk vooral
zijn eigen patiënten met de ziekte van Parkinson bij
wie dyskinesieën geïnduceerd zijn door dopaminerge
medicatie (prevalentie: gemiddeld 10 per neuroloog
uitgaande van 25 parkinsonpatiënten per praktijk).
Mensen met tardieve dyskinesie blijven meestal buiten het blikveld van de neuroloog. Ter vergelijking:
de op een na meest voorkomende oorzaak van chorea is de ziekte van Huntington, met ongeveer 1.500
patiënten in Nederland en 600 in Vlaanderen (prevalentie: 1-2 patiënten per neuroloog, voor de meeste
neurologen lager wegens concentratie van patiënten
in gespecialiseerde centra). Alle andere, nog zeldzamere oorzaken van chorea zijn dus ook vanuit numeriek oogpunt sporadisch te noemen.
Levodopa-geïnduceerde dyskinesie en tardieve
dyskinesie worden natuurlijk snel als complicaties
herkend door de behandelaar (neuroloog, respectievelijk psychiater/specialist ouderengeneeskunde)
en vormen dus geen diagnostisch dilemma. Bij de
diagnostiek naar overige oorzaken van chorea is,
gezien de zeldzaamheid ervan, een stappenplan on-
15 5
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
ontbeerlijk. De eerste stap hierin is dichotomiseren
tussen chorea met een positieve en chorea met een
negatieve familieanamnese.
Chorea met positieve familieanamnese
Indien sprake is van een positieve familieanamnese, is het vervolgens belangrijk vast te stellen of
we te maken hebben met een huntington-fenotype.
Hiermee wordt bedoeld: een chronisch progressieve
chorea gepaard gaande met gedragsveranderingen,
psychiatrische stoornissen (depressie, psychose) en
cognitief verval. Is dit het geval, dan kan volstaan
worden met DNA-diagnostiek naar de ziekte van
Huntington (uiteraard na adequate genetische voorlichting). Is er geen mutatie in het huntington-gen,
dan is de kans dat een andere autosomaal dominante chorea genetisch aangetoond kan worden, slechts
3%.6 Nader onderzoek hiernaar lijkt dan ook alleen
zinvol via gespecialiseerde poliklinieken.
Familiaire chorea zonder huntington-fenotype kan
onderverdeeld worden in aandoeningen waarbij
chorea het enige symptoom is (zoals benigne familiare chorea, paroxysmale kinesiogene dyskinesie)
en syndromale aandoeningen, waarbij chorea vaak
niet het meest op de voorgrond staande symptoom
is. De meeste hiervan zijn zeldzame aandoeningen,
waarvoor screenend aanvullend onderzoek niet zinvol is. Specifieke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek dienen hier richting te geven
in het te verrichten aanvullende onderzoek.
Voor een uitgebreidere uiteenzetting over erfelijke
chorea wordt verwezen naar het recente overzichtsartikel van Roos en Bijlsma in dit tijdschrift.7
Chorea met negatieve familieanamnese
Zoals gezegd, sluit een adequaat afgenomen negatieve familieanamnese een erfelijke chorea niet uit.
Wanneer de patiënt zich presenteert met een typisch
huntington-fenotype, valt te overwegen om ook bij
negatieve familieanamnese eerst DNA-diagnostiek
naar de ziekte van Huntington in te zetten (voorafgegaan door genetische voorlichting gezien de potentiële
gevolgen voor de familie bij een afwijkend resultaat).
In de meeste gevallen dient het onderzoek zich echter
primair te richten op verworven oorzaken van chorea.
vol 112 - nr. 4 - 2011
4
Gelukkig is de meest voorkomende verworven chorea iatrogeen, zodat de oorzaak na een goede anamnese van huidig en vroeger medicatiegebruik duidelijk is. Als er geen sprake is van iatrogene chorea,
dienen anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek zich primair te richten op het achterhalen van
oorzaken die niet gemist mogen worden omdat ze
behandelbaar zijn of uiting zijn van een ernstige onderliggende aandoening. Daarna kan eventueel nog
gezocht worden naar oorzaken zonder behandelconsequenties, bijvoorbeeld benigne vormen van chorea
of onbehandelbare oorzaken.
Er is weinig bekend over de incidentie van de verschillende oorzaken van sporadische chorea. In
een retrospectieve serie van 51 patiënten met sporadische chorea (anders dan tardieve dyskinesie en
levodopa-geïnduceerde dyskinesie) van Piccolo et
al. bleek de meest voorkomende oorzaak vasculair
(inclusief vasculitis en postanoxische chorea, n=24).8
Andere oorzaken bleken medicamenteuze (n=6),
toxische (n=1), infectieuze (n=7, meestal in het kader
van aids) en metabole chorea (n=4). Eén patiënt had
neuroacanthocytose en bij 5 (10%) werd de ziekte
van Huntington vastgesteld.8 Bij oudere patiënten
met sporadische chorea (‘seniele chorea’) blijkt het
percentage mensen met de ziekte van Huntington
zelfs nog hoger te liggen (rond de 50%).9
Het valt buiten de opzet van deze praktische handleiding om alle mogelijke oorzaken van sporadische chorea in extenso te bespreken. Hiervoor wordt verwezen
naar een aantal uitstekende reviews en boekhoofdstukken.10-14 Een samenvatting van mogelijke oorzaken is te vinden in Tabel 1 op pagina 154 en Tabel 2.
Aandachtspunten bij anamnese
Ook bij de patiënt met sporadische chorea dienen
anamnese en lichamelijk onderzoek leidend te zijn
bij het opstellen van de differentiaaldiagnose. Zoals
gezegd, zijn in eerste instantie de familieanamnese
en het medicatiegebruik belangrijk. Een belangrijk
ander aandachtspunt in de anamnese is het beloop.
Een acuut ontstane chorea doet een vasculaire oorzaak vermoeden, zeker wanneer de chorea sterk
asymmetrisch is (al dan niet in combinatie met
hemiballisme). Bij een subacute chorea kan (naast
medicatiegebruik) vooral gedacht worden aan metabole en endocriene, (para)-infectieuze en (para)
neoplastische oorzaken (zeldzaam). Vraag tijdens de
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
anamnese dus specifiek naar symptomen passend bij
endocriene stoornissen (zoals hyperthyreoïdie), hormonale veranderingen (zwangerschap, pilgebruik),
recidiverende trombose of spontane abortus (antifosfolipidensyndroom), (recente) infecties of vaccinaties
en tekenbeten. Vanzelfsprekend mag ook een goede
tractusanamnese niet ontbreken (koorts, nachtzweten, onverklaard afvallen?). Metabole en endocriene
stoornissen kunnen uiteraard ook chronisch progressieve chorea geven. Een zeldzame, maar niet te
missen oorzaak is in dit kader de ziekte van Wilson.
Daarnaast kan chronische sporadische chorea geassocieerd zijn met een scala aan auto-immuunziekten (zie Tabel 1 op pagina 154), met ieder hun
eigen anamnestische aanwijzingen (bijvoorbeeld recidiverende aften bij de ziekte van Behçet, pulmonale klachten bij sarcoïdose, malabsorptieklachten
bij coeliakie). De meest voorkomende hiervan zijn
chorea bij systemische lupus erythematodes (SLE) en
het antifosfolipidensyndroom. Ook blootstelling aan
toxinen (zoals alcohol, beroepsmatige blootstelling
aan oplosmiddelen) kan leiden tot chronische chorea
en is anamnestisch gemakkelijk te achterhalen.
Hoewel de meeste oorzaken van sporadische chorea
op iedere leeftijd kunnen voorkomen, kan de beginleeftijd toch een aanwijzing zijn in de differentiaaldiagnose. Bij kinderen kan (naast de self-limiting fysiologische chorea op de peuterleeftijd) bijvoorbeeld
gedacht worden aan perinataal letsel (‘athetose double’ bij cerebrale parese, kernicterus) en ‘inborn errors
of metabolism’; ook zal men extra letten op syndromale aandoeningen. Bij kinderen en jongvolwassenen
met sporadische chorea dient toch ook de ziekte van
Huntington overwogen te worden, omdat ten gevolge
van anticipatie (vooral in de vaderlijke lijn) de ziekte
zich soms eerder openbaart bij de kinderen dan bij
hun ouders. In oudere tekstboeken wordt als belangrijke oorzaak voor subacute chorea bij kinderen vaak
de auto-immuungemedieerde chorea van Sydenham
genoemd. Met het veelvuldige gebruik van antibiotica komt chorea van Sydenham in de westerse
wereld tegenwoordig nauwelijks meer voor. Een bijzondere vermelding verdient nog de zogenoemde ‘seniele chorea’. Van oudsher beschouwd als een benigne
chorea op oudere leeftijd, blijkt van deze vorm van
chorea bij bijna alle patiënten door gedegen aanvullend onderzoek en follow-up toch een oorzaak vast
te stellen; in ongeveer de helft van de gevallen blijkt
sprake van een sporadische ziekte van Huntington.9
vol 112 - nr. 4 - 2011
156
Neurologie
positieve familieanamnese
Chorea
ja
adequate genetische
voorlichting + DNA-diagnostiek7
nee
ja
uitlokkende medicatie?
medicatie staken/wijzigen;
bij uitblijven verbetering:
stroomdiagram vervolgen
nee
ja
huntington-fenotype?
nee
Specifieke
aanwijzingen uit
anamnese en/of
lichamelijk onderzoek?
(zie Tabel 1)
ja
Eerst adequate genetische
voorlichting + DNA-diagnostiek;
indien geen huntington-mutatie:
stroomdiagram vervolgen
Gericht aanvullend onderzoek;
zo mogelijk oorzaak behandelen.
Indien geen oorzaak gevonden:
stroomdiagram vervolgen
nee
MRI-cerebrum
overweeg:
X-thorax
serologisch onderzoek (o.a.
lyme, lues, neurotrope virussen,
hiv), AST, ACE, anti-ds-DNA,
arterieel ammoniak, porfirinescreening, PTH en vitamine D,
acanthocyten (verse bloedfilm),
coeliakiescreening, paraneoplastische antistoffen
Laboratorium: volledig
bloedbeeld, nierfunctie,
leverfunctie, glucose, natrium,
calcium, magnesium, fosfaat,
schildklierfunctie, BSE, CRP,
ANA, anticardiolipine, antistoffen,
lupusanticoagulans
Lumbaalpunctie
Bij patiënten <40 jaar: ceruloplasmine, koper, koperexcretie in
24-uursurine
oorzaak gevonden?
Consult oogarts, reumatoloog,
tumorscreening
nee
oorzaak gevonden?
ja
nee
ja
behandel oorzaak
zo nodig symptomatische
behandeling chorea
(zie Tabel 3)
Figuur 1. Diagnostische aanpak van chorea.
Aandachtspunten bij lichamelijk
onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek dient gelet te worden
op de locatie van de chorea. Zo pleit een chorea die
zich beperkt tot de bucco-oro-linguale regio, al dan
niet in combinatie met stereotypieën en retroflexie
van nek/romp, sterk voor tardieve dyskinesie, ter-
15 7
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
wijl een sterk asymmetrische chorea pleit voor een
structurele laesie in de basale ganglia. De ernst van
de chorea differentieert in het algemeen weinig,
hoewel bijvoorbeeld vasculaire chorea vaak heftiger
en grover is dan chorea in het kader van SLE, het
antifosfolipidensydroom of het gebruik van orale
anticonceptie. Inconsistenties in de uiting van de
vol 112 - nr. 4 - 2011
4
chorea en dan met name afleidbaarheid (echte chorea neemt meestal toe tijdens uitvoeren van mentale
of motorische taken) kunnen een psychogene oorzaak doen vermoeden. Psychogene chorea is sinds
de sint-vitusdans in de middeleeuwen overigens erg
zeldzaam en meestal dermate incongruent met echte chorea dat het makkelijk te herkennen is.
Naast locatie en ernst van de chorea, dient aandacht besteed te worden aan begeleidende neurologische symptomen (‘motor impersistence’, andere
bewegingsstoornissen, oogbewegingsstoornissen,
piramidale verschijnselen, cognitieve stoornissen,
gestoorde propriocepsis bij pseudochorea), gedragsen stemmingsstoornissen en symptomen die een onderliggend intern lijden doen vermoeden.
Diagnostische aanpak
Voor de diagnostische aanpak van een patiënt met
chorea kan het stroomdiagram van Figuur 1 gebruikt
worden. Bij een positieve familieanamnese dient gekozen te worden voor DNA-diagnostiek (in eerste
instantie naar de ziekte van Huntington). Ander
aanvullend onderzoek moet dan achterwege blijven.
Wanneer gedacht wordt aan een iatrogene oorzaak,
loont het de moeite eerst de uitlokkende medicatie
te staken of te wijzigen. Bij het uitblijven van een
gunstig effect op de chorea kan dan in tweede instantie nog verder gezocht worden naar een alternatieve oorzaak van de chorea. Bij een patiënt met een
negatieve familieanamnese, maar wel een typisch
huntington-fenotype (chorea in combinatie met gedragsveranderingen en/of cognitieve stoornissen) is
het te verdedigen toch eerst DNA-diagnostiek in te
zetten gezien de hoge a-priorikans op de ziekte van
Huntington in deze groep.8 Hetzelfde geldt voor de
oudere patiënt met chorea.9 In deze gevallen dient
het inzetten van DNA-diagnostiek voorafgegaan
te worden door adequate genetische voorlichting
(eventueel in een genetisch centrum), aangezien het
vinden van een eerste geval van huntington in een
tot dusverre onbekende familie vergaande gevolgen
heeft. Indien DNA-diagnostiek geen mutatie in het
huntington-gen oplevert, kan in tweede instantie
verder aanvullend onderzoek naar de meest voorkomende symptomatische vormen ingezet worden.
Wanneer anamnese en/of lichamelijk onderzoek naar
een specifieke oorzaak wijzen, richt het aanvullend
onderzoek zich uiteraard eerst hierop. In andere ge-
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vallen kan men een aantal standaard aanvullende
onderzoeken verrichten, liefst gefaseerd naar minder en meer zeldzame oorzaken (zie Figuur 1). Denk
hierbij in eerste instantie aan beeldvorming van de
basale kernen (structurele laesies?), röntgenfoto van
de thorax (sarcoïdose, maligniteit?) en laboratoriumonderzoek, inclusief screening op de ziekte van Wilson bij patiënten jonger dan 40 jaar. In tweede instantie kan het aanvullende onderzoek op indicatie uitgebreid worden met serologisch onderzoek (inclusief
hiv), uitgebreidere laboratoriumdiagnostiek (onder
andere naar acanthocyten), lumbaalpunctie (onder
andere oligoklonale banden, lyme, lues, neurotrope
virussen), en het consulteren van andere specialismen
(oogarts voor de ziekte van Wilson, reumatoloog bij
vermoeden van systeemziekte, etc.). Bij een sterk vermoeden van een paraneoplastische chorea (bijvoorbeeld een subacuut ontstane chorea bij een patiënt
met tevens algehele malaise, onverklaard gewichtsverlies, lymfadenopathie of andere alarmsymptomen)
kunnen eventueel paraneoplastische antistoffen bepaald worden in serum (anti-CV2, anti-Hu, antiNMDA); wegens gebrekkige sensitiviteit zal in dergelijke gevallen echter toch ook bij negatieve antistoffen
oncologische screening nodig zijn (consult internist,
PET/CT-scan). Indien deze screening op symptomatische chorea geen oorzaak oplevert, kan uiteindelijk
genetische counseling en DNA-diagnostiek naar de
ziekte van Huntington ingezet worden.
In een beperkt aantal gevallen (in de serie van Piccolo et al. bij ongeveer 6%) zal ook na uitgebreid aanvullend onderzoek geen oorzaak gevonden worden
en kan slechts symptomatisch behandeld worden.8
Behandeling
De behandeling van symptomatische chorea bestaat
uiteraard uit het (zo mogelijk) wegnemen van de oorzaak. Indien dit niet mogelijk is of onvoldoende resultaat geeft, kan gekozen worden voor symptomatische
behandeling van de chorea (zie Tabel 3 op pagina 159).
Hierbij is van belang of de chorea voor de patiënt zelf
hinderlijk is of interfereert met dagelijkse activiteiten.
Vaak heeft de omgeving van de patiënt meer last van
de chorea dan de patiënt zelf; symptomatische behandeling dient dan uiteraard achterwege te blijven.
Veroorzakende medicatie dient, indien mogelijk, te
worden gestaakt. Bij tardieve dyskinesie dient men
over te stappen van een klassiek naar een atypisch
vol 112 - nr. 4 - 2011
158
Neurologie
Tabel 3. Behandeling van chorea.
Oorzaak
Behandeling
tardieve dyskinesie
•
•
•
•
•
neuroleptica staken
evt. atypisch neurolepticum (bijvoorbeeld clozapine)
tiapride
tetrabenazine
‘withdrawal emergent syndrome’ is ‘self-limiting’; evt. het oude neurolepticum
herstarten en daarna geleidelijk afbouwen
levodopa-geïnduceerde
dyskinesieën
•
•
•
•
•
•
•
•
herverdelen dopaminerge medicatie over de dag
amantadine tot 400 mg/dag
diepe hersenstimulatie
pomptherapie met subcutane apomorfine of duodenale levodopa
overige iatrogene chorea
overige chorea
•
medicatie staken
ter overbrugging eventueel tijdelijke behandeling
zo mogelijk oorzaak behandelen
symptomatische behandeling (klasse III-bewijs):
− tetrabenazine (bij de ziekte van Huntington: klasse I-bewijs)
− tiapride
− amantadine
− atypische neuroleptica
− evt. pimozide, haldol (cave: tardieve dyskinesie!)
NB: behandeling na enkele maanden pogen te staken (veel symptomatische vormen
van chorea zijn ‘self-limiting’)
neurolepticum. Tiapride kan op de korte termijn
tardieve dyskinesie reduceren en is momenteel het
enige middel dat in Nederland voor deze indicatie geregistreerd is.15 Het nadeel van tiapride is dat
het bij langer gebruik ook zelf tardieve dyskinesie
kan veroorzaken. Ook tetrabenazine kan tardieve
dyskinesie onderdrukken, maar heeft als voordeel
dat het bij chronisch gebruik geen tardieve syndromen induceert. In tegenstelling tot neuroleptica
blokkeert tetrabenazine niet de dopaminereceptor
maar de vesiculaire monoamine-transporter type
2 (VMAT2), nodig voor het transport van monoamines (waaronder dopamine) van het cytoplasma
naar de synaptische vesikels. Blokkade van VMAT2
resulteert in afname van de dopamine-afgifte in de
synaps. Bij kinderen met ‘withdrawal emergent’
chorea is in principe geen behandeling vereist, aangezien deze vorm van chorea altijd tijdelijk is. Indien
men de spontane resolutie niet wenst af te wachten,
kan het neurolepticum herstart worden en de dosis
vervolgens geleidelijk verminderd worden. Bij levodopa-geïnduceerde dyskinesieën bij de ziekte van
Parkinson kan gepoogd worden het doseringsschema aan te passen, waarbij gestreefd wordt naar minder hoge piekspiegels van de dopaminerge medicatie
(dus vaker op de dag een lagere dosis levodopa, of
deels overstappen op een langwerkende dopamine-
15 9
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
agonist). Amantadine werkt antidyskinetisch bij de
ziekte van Parkinson.16 Bij persisteren van de hinderlijke dyskinesieën is er een indicatie voor diepe
hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’, DBS).
Afhankelijk van eventuele contra-indicaties voor
DBS en de voorkeur van de patiënt kan ook gekozen
worden voor het nauwkeurig titreren van de dopaminerge medicatie middels pomptherapie (apomorfine subcutaan of duodenaal levodopa).
Voor de symptomatische behandeling van andere
vormen van chorea bestaan geen evidence-based
richtlijnen, omdat deze vormen van chorea zeldzaam
zijn. In het algemeen is antidopaminerge medicatie
effectief. Voor de klassieke neuroleptica is eigenlijk
nauwelijks plaats meer als antichoreatische therapie
wegens het risico op bijwerkingen (niet in de laatste
plaats inductie van tardieve dyskinesie!). Naar analogie van de behandeling van chorea bij de ziekte
van Huntington kunnen tetrabenazine, tiapride,
atypische neuroleptica en eventueel amantadine
geprobeerd worden. Bij de ziekte van Huntington
bestaat voor tetrabenazine het meeste bewijs en voor
deze indicatie is dit middel recentelijk in Nederland
en België geregistreerd.17 Veel vormen van symptomatische chorea zijn ‘self-limiting’, zodat het raadzaam is na enkele maanden te pogen de antichoreatische behandeling weer te staken.8
vol 112 - nr. 4 - 2011
4
Aanwijzingen voor de praktijk
1.
De meest voorkomende oorzaak van sporadische chorea is iatrogene chorea (neuroleptica,
dopaminerge medicatie, maar ook andere geneesmiddelen).
2.
Vasculaire chorea is de meest voorkomende niet-iatrogene oorzaak van sporadische chorea.
3.
Van de patiënten met niet-iatrogene sporadische chorea blijkt, ondanks een negatieve familieanamnese nog steeds een aanzienlijk deel de ziekte van Huntington te hebben (10-50%, afhankelijk
van de leeftijd).
4.
Er zijn zeer veel andere mogelijke oorzaken van sporadische chorea, maar deze zijn alle erg zeldzaam.
5.
Aan de hand van een gedegen (familie)anamnese, algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek
kan voor de diagnostische aanpak het stappenplan van Figuur 1 op pagina 157 gevolgd worden.
Conclusie
De differentiaaldiagnose van sporadische chorea is
haast eindeloos. Een gestructureerde aanpak is dan
ook onontbeerlijk. De meest voorkomende oorzaak
van chorea is iatrogene chorea, met name tardieve
dyskinesie en levodopa-geïnduceerde dyskinesie
(maar ook andere medicatie!). Verder dient men
zich bij het zoeken naar een oorzaak te laten leiden
door de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij
ontbreken van specifieke aanknopingspunten kan gefaseerd - een aantal standaard aanvullende onderzoeken gedaan worden (zie Figuur 1 op pagina 157).
Daarbij dient niet vergeten te worden dat er een
gerede kans bestaat dat de patiënt met sporadische
chorea uiteindelijk toch de ziekte van Huntington
blijkt te hebben, omdat de ziekte van Huntington –
na iatrogene chorea – nu eenmaal de meest voorkomende oorzaak van chorea is en de familieanamnese
je soms in de steek laat.
ht tp://w w w.vlaamsparlement.be/Proteus5/showSchrif telijkeVraag.
action?id=451597.
5. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias
and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov
Disord 2001;16:448-58.
6. Schneider SA, Walker RH, Bhatia KP. The Huntington’s disease-like
syndromes: what to consider in patients with a negative Huntington’s
disease gene test. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:517-25.
7. Roos RA, Bijlsma EK. Fenokopieën van de ziekte van Huntington.
Tijdschr Neurol Neurochir 2010;111:142-5.
8. Piccolo I, Defanti CA, Soliveri P, Volontè MA, Cislaghi G, Girotti F. Cause and
course in a series of patients with sporadic chorea. J Neurol 2003;250:429-35.
9. Warren JD, Firgaira F, Thompson EM, Kneebone CS, Blumbergs PC,
Thompson PD. The causes of sporadic and ‘senile’ chorea. Aust N Z J
Med 1998;28:429-31.
10. Shoulson I. On chorea. Clin Neuropharmacol 1986;9 (Suppl 2):S85-99.
11. Padberg GW, Bruyn GW. Chorea: differential diagnosis. In: Vinken PJ,
Bruyn GW, Klawans HL, editors, Handbook of Clinical Neurology, Volume
5: Extrapyramidal Disorders. Amsterdam: Elsevier; 1986. p 549-64.
12. Quinn N, Schrag A. Huntington’s disease and other choreas. J Neurol
1998;245:709-16.
Referenties
13. Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on
1. Postuma RB, Lang ZE. Hemiballism: revisiting a classic disorder. Lancet
choreas. Lancet Neurol 2006;5:589-602.
Neurol 2003;2:661-8.
14. Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea. Pract Neurol
2. Fahn S. Treatment of tardive dyskinesia: use of dopamine-depleting
2007;7:360-73.
agents. Clin Neuropharmacol 1983;6:151-8.
15. Buruma OJ, Roos RA, Bruyn GW, Kemp B, Van der Velde EA. Tiapride
3. Glazer WM, Morgenstern H, Doucette JT. Predicting the long-term risk
in the treatment of tardive dyskinesia. Acta Neurol Scand 1982;65:38-44.
of tardive dyskinesia in outpatients maintained on neuroleptic medications.
16. Verhagen Metman L, Del Dotto P, Van den Munckhof P, Fang J,
J Clin Psychiatry 1993;54:1339.
Mouradian MM, Chase TN. Amantadine as treatment for dyskinesias and
4. Neuroleptica in de psychiatrie - tardieve dyskenesie. Antwoord van
motor fluctuations in Parkinson’s disease. Neurology 1998;50:1323-6.
W. Demeester-De Meyer, Vlaams Minister van Financiën, Begroting en Ge-
17. Huntington Study Group. Tetrabenazine as antichorea therapy in Hun-
zondheidsbeleid op parlementaire vraag nr. 85, 18 september 1996. Zie:
tington disease: a randomized controlled trial. Neurology 2006;66:366-72.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 112 - nr. 4 - 2011
160