Bijwerkingen van contrastmiddelen

___________________________________________________________________________________
Bijwerkingen van
contrastmiddelen
Janet Hoven
November 2001
In opdracht van de Nederlandse Vereniging Slachtoffers Medische Contrastmiddelen
__________________________________________________________________________________
Vooraf
Bijwerkingen als gevolg van contrastmiddelen zijn in de
literatuur uitvoerig beschreven. Zelden echter wordt gesproken
over de blijvende schade die mensen zouden kunnen oplopen
na toepassing van deze middelen. De Nederlandse Vereniging
van Slachtoffers Medische Contrastmiddelen is van mening dat
de toepassing van jodiumhoudende contrastvloeistoffen wel
schade met blijvende gevolgen kan veroorzaken. Zij heeft de
vraag gesteld wat het effect van jodium in dit verband kan zijn
en welke mechanismen ten grondslag liggen aan de optredende
bijwerkingen.
Bij de beantwoording van deze vraag is, naast recent
literatuuronderzoek, gebruik gemaakt van eerder gedane
studies door de Wetenschapswinkel Geneesmiddelen en
Wetenschapswinkel Biologie in Utrecht.1,2 In dit boekje zullen
de meest voorkomende bijwerkingen met hun achtergronden
worden besproken. Daarnaast zal de rol van jodium worden
belicht.
2
__________________________________________________________________________________
Inleiding
Jodiumhoudende röntgen contrastmiddelen worden
gebruikt om organen of weefsels te kunnen onderzoeken.
Doordat jodium in staat is röntgenstralen op te nemen worden
betreffende organen of weefsels zichtbaar en kunnen zo
worden bestudeerd. In de loop van de jaren heeft het
contrastmiddel een ontwikkeling doorgemaakt waarbij naast
werkzaamheid het reduceren van het aantal bijwerkingen
voorop heeft gestaan. Deze bijwerkingen worden met name
veroorzaakt door de chemische eigenschappen van het
contrastmiddel. Daarnaast kunnen specifieke bijwerkingen
optreden die het gevolg zijn van de aanwezigheid van jodium in
het contrastmiddel. In welke mate bijwerkingen optreden en hoe
ze zich manifesteren wordt onder meer bepaald door de
gevoeligheid van de patiënt en de wijze van toediening.
Toediening kan plaatsvinden in de bloedbaan (intravasculair) of
in het ruggenmerg (intrathecaal). Deze laatste techniek wordt
tegenwoordig niet of nauwelijks meer toegepast vanwege de
klachten die kunnen optreden bij het aanprikken.
In deze brochure zullen achtereenvolgens besproken worden:
= Soorten contrastmiddelen
= Intravasculaire toediening -Wat voor bijwerkingen kunnen optreden?
= Waardoor worden bijwerkingen veroorzaakt?
(1) Chemische eigenschappen van het contrastmiddel
(1.1) Effecten op hart en bloedvaten
(1.2) Effecten op het centrale zenuwstelsel
(1.3) Effecten op de nieren
(2) Gevoeligheid van de patiënt
= Bijwerkingen van jodium
= Intrathecale toediening
= Conclusie
3
__________________________________________________________________________________
Soorten contrastmiddelen
De werkzaamheid van contrastmiddelen wordt bepaald
door de hoeveelheid jodium in de oplossing. De bijwerkingen
worden voor een belangrijk deel bepaald door het aantal en
type deeltjes of moleculen in de oplossing. Het jodium is aan de
deeltjes gekoppeld, te weten 3 jodiumatomen per deeltje.
Een maat voor het aantal deeltjes in de contrastmiddeloplossing is de zogenaamde osmolariteit. Een geringer aantal
deeltjes betekent een lagere osmolariteit en vermindert de kans
op bijwerkingen.
Ionisch en non-ionisch
Op basis van bovenstaande zijn verschillende soorten
contrastmiddelen te onderscheiden. Het eerste onderscheid is
gebaseerd op het gedrag van de moleculen wanneer ze zich in
de contrast-middeloplossing bevinden. Wanneer moleculen in
de oplossing uiteenvallen in een positief en een negatief
geladen deel wordt het contrastmiddel ionisch genoemd. Het
jodium is dan gekoppeld aan het negatief geladen deel.
Wanneer de moleculen niet uiteenvallen wordt gesproken over
non-ionische contrastmiddelen. Dit betekent dat bij gelijke
werkzaamheid (die wordt bepaald door de hoeveelheid jodium)
ionische middelen 2x zoveel deeltjes bevatten dan de nonionische middelen. Dit betekent ook dat ionische middelen een
hogere osmolariteit hebben dan non-ionische middelen.3
4
__________________________________________________________________________________
Monomeer en dimeer
Binnen de verdeling ionisch/non-ionisch is weer een
onderscheid te maken in monomere en dimere contrastmiddelen. In monomere middelen bestaat elk deeltje in de
oplossing uit 1 molecuul, in dimere middelen bestaat elk deeltje
uit 2 gekoppelde moleculen. Omdat ieder molecuul 3 jodium
atomen bevat, bevat een deeltje in een dimeer contrastmiddel
2x zoveel jodium dan een deeltje in een monomeer contrastmiddel.3
Er zijn dus vier soorten contrastmiddelen3 :
Type
Deeltjes
(voorbeeld)
2 gekoppelde
(1 of
moleculen)
Deeltjes in
Eigenschapp
Oplossing
en
Contrastmi
ddel
Ionisch
M-3 jodium
monomeer
m
+
m
-
+ 3 jodium-
2 deeltjes, 3
jodium
(diatrizoaat,
→ hoogosmolair
metri-zoaat)
Ionische
3 jodium-MM-3
m
dimeer
jodium
3 jodium- m
(ioxalaat)
+
+
2 deeltjes, 6
-
jodium
M-3 jodium
→ laagosmolair
M-3 jodium,
1 deeltje, 3
mono-meer
(valt niet
jodium
(iopamidol,
uiteen)
→ laagosmolair
Non-ionisch
M-3 jodium
iopromide)
5
__________________________________________________________________________________
Non-ionisch
3 jodium-MM-3
3 jodium-MM-3
1 deeltje, 6
dimeer
jodium
jodium,
jodium →
(iotrolan,
(valt niet
laagosmolair
iodixanol)
uiteen)
(zelfde
osmolariteit als
bloed)
Een non-ionisch dimeer heeft dus het minst aantal deeltjes in
oplossing en dus ook de laagste osmolariteit. Bovendien bevat
deze de meeste hoeveelheid jodium en heeft zo de meest
optimale verhouding tussen werkzaamheid en de kans op
bijwerkingen. De laagosmolaire middelen zijn in verhouding
nogal duur.
6
__________________________________________________________________________________
Intravasculaire toediening
van
contrastmiddelen
Wat voor bijwerkingen kunnen optreden?
Na intravasculaire toediening van contrastmiddelen kunnen
allerhande bijwerkingen optreden. Deze kunnen zich acuut of
vertraagd ontwikkelen.
Acute reacties op het contrastmiddel zijn reacties die
binnen een uur na injectie optreden. Ze kunnen worden
onderverdeeld in mild, matig en ernstig, tot levensbedreigend.
Milde reacties kunnen zijn lichte koorts, misselijkheid, pijn in
de armen, blauwe plekken, overgeven, hoofdpijn, lichte
netelroos. Over het algemeen trekken ze vrij snel vanzelf weg.
Matige reacties zijn eigenlijk dezelfde alleen dan wat sterker
en soms treedt tevens een verlaagde bloeddruk en
benauwdheid op. Met adequate medicijnen zijn matige
bijwerkingen goed te bestrijden. Ernstige levensbedreigende
reacties zijn dezelfde als hierboven genoemd maar veel erger
en daarnaast kunnen reacties als krampen, bewusteloosheid,
ernstige benauwdheid, zwelling van het strottenhoofd, vocht
achter de longen, hartritmestoornissen, een hartstilstand of
een hart- of long infarct optreden. 3
7
__________________________________________________________________________________
Milde reacties komen voor bij 1 op de 7 mensen die
onderzocht worden met een hoogosmolair contrastmiddel (15%) en bij 1 op
de 33 mensen die onderzocht worden met een laagosmolair middel (3%).
Ernstige tot zeer ernstige reacties komen veel minder vaak voor. Van de
mensen die een hoogosmolair middel krijgen toegediend krijgt 1 op de 455
dergelijke reacties (0,22-0,04 %) en bij een laagosmolair middel 1 op de 2500
mensen (0,04-0,004%). Fatale reacties zijn bij beide typen middelen
buitengewoon zeldzaam namelijk 1 op de 170.000 mensen oftewel 0,0006
%.3
Vertraagde reacties op contrastmiddelen treden pas op na
1 uur, maar binnen 7 dagen na toediening. Ze bestaan uit
koorts, huiduitslag, duizeligheid, blauwe plekken, diarree,
misselijkheid, overgeven, hoofdpijn, soms lage bloeddruk en
zeer zelden, ademhalingsproblemen en shock. Onderzoekers
schatten dat deze reacties bij 1 op de 13 tot 1 op de 50
mensen voorkomen (2 tot 8%), maar het verband tussen deze
vertraagde reacties en het radiografisch onderzoek is niet altijd
aantoonbaar.3
Waardoor worden deze bijwerkingen veroorzaakt?
Over de mechanismen achter de hierboven beschreven
bijwerkingen is nog veel onbekend. Wel kan een aantal reacties
worden verklaard op basis van:
de chemische eigenschappen van het contrastmiddel (1)
de gevoeligheid van de patiënt (2)
(1) Chemische eigenschappen van het
contrastmiddel
8
__________________________________________________________________________________
De chemische eigenschappen van het contrastmiddel
kunnen meerdere bijwerkingen veroorzaken. Daarom worden
ze de chemotoxische bijwerkingen genoemd. Chemische
eigenschappen worden bepaald door de dosis, de soort
moleculen in de oplossing, de osmolariteit, de lading en de
hydrofiliteit van (de deeltjes in) het contrastmiddel. In principe
kunnen chemotoxische bijwerkingen bij iedereen optreden,
zijnde een ongewenst effect dat optreedt bij normale
doseringen. Tevens kan een overdosis of een interactie met
een ander medicijn dat gelijktijdig wordt gebruikt deze
bijwerkingen veroorzaken. Gebleken is dat mensen bij
wie de gal is verwijderd of mensen die medisch onstabiel zijn,
een extra risico lopen.
Bijwerkingen manifesteren zich als hartritmestoornissen,
verminderde hartslag, effecten op de bloedvaten (verwijdend en
vernauwend), beschadiging van rode bloedcellen, benauwdheid
en niervergiftiging. Daarnaast kan een ongewenst effect
optreden van het centrale zenuwstelsel.
Achtereenvolgens zullen worden toegelicht:
effecten op hart en bloedvaten (1.1)
effecten op het centrale zenuwstelsel(1.2)
effecten op de nieren (1.3) 3,4,6
(1.1) Effecten op hart, bloedvaten en rode bloedcellen
De effecten op het hart hebben te maken met de osmolariteit
(de hoeveelheid deeltjes in oplossing) en het effect van het
contrastmiddel op de vaten. Als een hoogosmolair middel wordt
gespoten in een bloedvat treedt er een vloeistofverschuiving op van
binnen de bloedcel (de intracellulaire ruimte) naar de omgeving
rond de bloedcel (de extracellulaire ruimte). Er wordt zo water
onttrokken aan de cellen waardoor de viscositeit of stroperigheid in
9
__________________________________________________________________________________
de cel toeneemt. Dit heeft beschadiging van de cel en een snelle
toename van het bloedplasmavolume tot gevolg. Tezamen met de
optredende vaatverwijding, waarvan de mechanismen nog maar
gedeeltelijk bekend zijn, veroorzaakt dit een verlaging van de
bloeddruk en inherent een sterke versnelling van de hartslag.1
Ook de geladen deeltjes in het contrastmiddel kunnen de
cellen beschadigen en de hartwerking beïnvloeden. Iedere cel
heeft een zogenaamde membraanpotentiaal, dat is een
elektrische spanning tussen de binnen en buitenkant van de
cel, die in stand wordt gehouden door een evenwicht in geladen
deeltjes aan binnen - en buitenkant. Door de aanwezigheid van
extra geladen deeltjes in het contrastmiddel wijzigt de
samenstelling van de vloeistof buiten de cel wat resulteert in
een verandering van de membraanpotentiaal. Bovendien
zouden deze geladen deeltjes binden aan vrije calciumionen.
Dit heeft gevolgen voor de elektrische geleiding van de
hartspier en de bloedvaten, omdat calcium een rol speelt bij de
elektrische geleiding die nodig is voor het spannen en
ontspannen van spieren. Hierdoor kan een verminderde
hartwerking optreden.4
De hydrofiliteit van het contrastmiddel heeft ook invloed:
hoe groter deze is hoe beter het met het bloed mengt.
Hydrofiliteit ("houden van water") is een eigenschap die
aangeeft hoe "waterig" de oplossing is. In een middel dat weinig
hydrofiel zullen de moleculen sneller aan eiwitten in het plasma
en aan de celmembraan te binden. Hierdoor wordt het
functioneren van de cellen verstoord.3
(1.2) Effecten op het centrale zenuwstelsel
10
__________________________________________________________________________________
Geneesmiddelen en andere stoffen kunnen via het bloed
alle delen van het lichaam bereiken. De hersenen vormen
hierop een uitzondering. Zij worden beschermd door de
zogenaamde bloed-hersenbarriere, een mechanisme dat ervoor
zorgt dat dergelijke stoffen de hersenen niet makkelijk kunnen
bereiken en eventueel schade veroorzaken. Wanneer echter
deze bloed-hersenbarriere beschadigd is kan bij een
radiografisch onderzoek het contrastmiddel in contact komen
met het centrale zenuwstelsel. Beschadigingen kunnen
optreden wanneer het weefsel van de kleine bloedvaten
(haarvaten) in de hersenen is aangetast door de osmotische
werking van het contrastmiddel zoals hiervoor beschreven. Ook
kan er door infecties of andere aandoeningen (infarcten,
tumoren) sprake zijn van een verhoogde doorlaatbaarheid van
de bloed-hersenbarriere. Daarnaast speelt de viscositeit van
het middel een rol. Hoe hoger deze is des te belastender is het
middel voor de bloed-hersenbarriere.
De reacties van het centrale zenuwstelsel hangen af van
de toxiciteit van het contrastmiddel voor het zenuwstelsel. Deze
wordt bepaald door de concentratie en het soort geladen
deeltjes in het contrastmiddel. Zenuwen krijgen prikkels via
stoffen, zogenaamde neurotransmitters, die als boodschappers
fungeren om een bepaalde adequate reactie op te roepen.
Geladen deeltjes kunnen normale neurotransmissies remmen
en abnormale opwekken. Dit kan resulteren in toevallen,
blindheid, en verlammingsverschijnselen. Daarnaast kan een
soort allergische reactie het gevolg zijn.4,6
(1.3) Effecten op de nieren
Ongeveer 1 op de 10 mensen (0-10%) die een
radiografisch onderzoek ondergaat krijgt last van bijwerkingen
die schade veroorzaken aan de nieren, de zogenaamde renale
bijwerkingen. Bij mensen met al slecht functionerende nieren
11
__________________________________________________________________________________
ligt dit percentage tussen de 1 op de 4 - 8 mensen (12-27%).
Vooral wanneer nierproblemen zijn ontstaan als gevolg van
diabetes is er een verhoogde kans op renale bijwerkingen.
Andere "uitlokkende" factoren zijn een hoge dosering,
toediening van het contrastmiddel rechtstreeks in de
bloedcirculatie van de nier, een leeftijd ouder dan 70 jaar,
uitdroging en een verleden met hartproblemen. De
hoogsomolaire middelen veroorzaken meer renale bijwerkingen
dan de laagosmolaire middelen.3
Er wordt gesproken van niertoxiciteit wanneer het gehalte
aan creatinine in het bloed binnen 3 dagen na injectie met
meer dan 25% toeneemt.
Creatinine is een stof afkomstig uit de spierstofwisseling
en een goede maat voor het functioneren van de nier. Een
toename van 25% betekent dat de nieren, die normaliter
creatinine uit het bloed filteren, niet meer goed functioneren.
Vaak is er ook sprake van een lichte eiwituitscheiding in de
urine en een verminderde urineproductie. Hoewel de nieren
zichzelf door rust binnen 1-2 week herstellen en er zelden
sprake is van blijvende schade is er een verhoogd risico voor
de patiënt om ernstige niet-renale complicaties te ontwikkelen.3
De problemen voor de nieren ontstaan door een afname
van de nierdoorstroming en de glomerulusfiltratie. De
glomerulus is een bloedvatstelsel in de nier, dat deels
verantwoordelijk is voor de filtratie. De afname in doorstroming
is een direct effect van het contrastmiddel op de nier. Doordat
een lichte vaatverwijding gevolgd wordt door een sterkere
vaatvernauwing wordt de celmembraan van de niercellen
beschadigd en komt het onderliggende weefsel in contact met
het contrastmiddel wat verdere schade tot gevolg heeft. Deze
effecten op de bloedvaten in de nieren worden waarschijnlijk
12
__________________________________________________________________________________
veroorzaakt doordat het contrastmiddel de afgifte van diverse
vaatverwijdende en -vernauwende stoffen stimuleert en/of remt.
Tenslotte is er sprake van een direct chemotoxisch effect op de
afvoerbuisjes van de nier waarin het filtraat vanuit de
glomerulus terechtkomt. 3,4
(2) De gevoeligheid van de patiënt
De gevoeligheid van de patiënt speelt een belangrijke rol
bij het optreden van volgende bijwerkingen:
- overgevoeligheidsreacties
- abnormale reacties als gevolg van een metabole
(stofwisseling) of enzymatische afwijking
(idiosyncrasie)
- allergische reacties als gevolg van een reactie van het
immuunsysteem op het contrastmiddel
- pseudo-allergische reacties, dat wil zeggen dat er een
allergische respons op gang komt, zonder dat het
immuunsysteem hierbij betrokken is.
13
__________________________________________________________________________________
Naast het feit dat patiënten heftiger kunnen reageren op de
hiervoor beschreven chemische eigenschappen van het
contrastmiddel is het optreden van een allergische reactie een
belangrijke component. Het gaat hierbij dan met name om
pseudo-allergische reacties.
Ook idiosyncrasie is vaak de oorzaak van een verhoogde
gevoeligheid. De belangrijkste eigenschappen van deze
pseudo-allergische en idiosyncratische reacties zijn: 3
- onvoorspelbaarheid
- onafhankelijkheid van de dosis
- het ontbreken van antilichamen
- het vrijkomen van histamine en andere stoffen die
allergische reacties veroorzaken
- het activeren en remmen van verscheidene enzymsystemen
De bijwerkingen kunnen mild zijn, zoals benauwdheid of zeer
zwaar met als mogelijk gevolg plotselinge dood.4 De oorzaak
van de pseudo-allergische reactie is niet geheel duidelijk, maar
een verondersteld mechanisme is het vrijkomen van histamine,
een stof die in bepaalde cellen aanwezig is en typische
allergische klachten veroorzaakt. Daarnaast zou er sprake
kunnen zijn van een domino-effect, het vrijkomen van allerlei
stoffen in het lichaam, die op hun beurt weer andere stoffen
activeren. Al deze stoffen kunnen dan allergische klachten
geven. 5
Normaliter worden bij een allergische reactie antilichamen
gevormd tegen de stof waarop allergisch wordt gereageerd. In
patiënten met bovengenoemde bijwerkingen zijn echter nooit
antilichamen tegen het contrastmiddel gevonden. Daarom
worden ze pseudo-allergische reacties genoemd. In vitro en in
vivo studies (dierproeven) hebben wel het vrijkomen van
histamine aangetoond . Het verband tussen de hoeveelheid
14
__________________________________________________________________________________
histamine en de optredende reacties is echter niet direct
gekoppeld.5 Risicofactoren voor dit type bijwerkingen zijn
astma, allergieën als hooikoorts, medicijn- of voedsel allergie
en eerdere milde reacties op contrastmiddelen.4
15
__________________________________________________________________________________
Bijwerkingen van jodium
Via voedsel en geneesmiddelen krijgt de mens jodium
binnen. De aanbevolen hoeveelheid per dag is 0,150 mg. Een
teveel aan jodium kan leiden tot allerlei aandoeningen. De
gevoeligheid hiervoor verschilt van persoon tot persoon maar
een inname tot maximaal 1 mg jodium per dag is veilig voor de
meeste mensen. Wanneer iemand een radiografisch onderzoek
ondergaat wordt een hoeveelheid jodium toegediend die ver
boven de 1 mg uitgaat en wordt de concentratie in het lichaam
zo'n 100 tot 200 keer verhoogd. Deze verhoging kan een effect
hebben op de speekselklieren en de schildklier.2
Speekselklieren
Het (tijdelijk) opzwellen van de speekselklieren is een
bijwerking die een aantal malen in de literatuur is beschreven.
Dit wordt toegeschreven aan een toxisch effect van jodium op
de afvoergangen van de speekselklieren. Deze zwellen op en
belemmeren de doorgang waardoor de speekselklieren zelf
opzwellen omdat het vocht niet kan worden afgevoerd. Met
paracetamol is de opzwelling en bijbehorende pijn te
bestrijden.2
Schildklier
Geregeld wordt melding gemaakt van hyperthyreoïdie na
toediening van een contrastmiddel. Hyperthyreoïdie is een
aandoening waarbij de schildklier te snel werkt. Dit betekent dat
er teveel schildklierhormonen worden aangemaakt, wat een
versnelde stofwisseling, een toename van de
lichaamstemperatuur, een versnelde hartslag, bewegelijkheid,
16
__________________________________________________________________________________
nervositeit en zwakte tot gevolg heeft. In alle beschreven
gevallen was al voor het radiografisch onderzoek sprake van
een verstoorde schildklierfunctie, wat betekent dat de
toepassing van jodiumhoudende contrastmiddelen in deze
risicogroep met de nodige terughoudendheid dient te gebeuren.
Het mechanisme achter dit effect op de schildklier heeft is nog
onduidelijk en de optredende hyperthyreoïdie is van tijdelijke
aard. Bij mensen met een gezonde schildklierfunctie is het
optreden van hyperthyreoïdie een zeldzaamheid. Wel is bij
gezonde vrijwilligers gebleken dat jodium in het contrastmiddel
de omzetting van het ene schildklierhormoon in het andere kan
blokkeren. 2,4
Intrathecale toediening van
contrastmiddelen
De bijwerkingen die kunnen optreden na intrathecale
toediening (injectie in het ruggenmerg) zijn onder andere
hoofdpijn, misselijkheid, overgeven, pijn in benen en rug en
zenuwwortelbeschadigingen (radiculopathie)1. Zeer ernstige
bijwerkingen zijn het ontstaan van arachnoïditis (aantasting van
de zenuwwortels in het ruggenmerg)7, het Cauda equina
syndroom8 (aangetaste zenuwwortels in het onderste deel van
het ruggenmerg) en permanente verlamming van beide benen
(paraplegia)8.
Een aantal van deze bijwerkingen is toe te schrijven niet
zozeer aan het contrastmiddel zelf als wel aan de injectie van
het contrastmiddel waardoor irritatie/beschadiging van de
ruggenmergvliezen kan optreden. Dit wordt gestaafd door het
feit dat deze bijwerkingen sterk lijken op die bij regionale of
lumbale anesthesie (ruggenprik). Het gaat hierbij met name om
het ontstaan van hoofdpijn en het optreden van beschadigingen
aan de zenuwwortels. De incidentie van deze bijwerkingen is
17
__________________________________________________________________________________
mede afhankelijk van de plaats van injectie, te weten in het
ruggenmerg (spinaal) of erbuiten (epiduraal)8.
Arachnoïditis
Het ontstaan van arachnoïditis kan gepaard gaan met
uiteenlopende klachten zoals pijn in rug en/of benen,
verminderde urineproductie en hoofdpijn. De oorzaak kan
liggen in een infectie van de hersenvliezen door een
chemotoxisch effect van het contrastmiddel. Dit heeft ontsteking
van het arachnoïd (spinnenwebvlies in het ruggenmerg) tot
gevolg waardoor verdikking en fibrose (bindweefseltoename)
ontstaan en de zenuwwortels worden aangetast.9
Cauda equina syndroom
Arachnoïditis kan wanneer de zenuwwortels in het
onderste deel van het ruggenmerg worden aangetast,
gediagnosticeerd worden als het Cauda equina syndroom. De
Cauda equina is een bundel zenuwwortels in het onderste deel
van het ruggenmerg. Aantasting van deze zenuwwortels
resulteert in specifieke klachten als incontinentie problemen,
een doof gevoel in de billen en verlammingsverschijnselen.
Zowel arachnoïditis als het Cauda equina syndroom kunnen
resulteren in permanente verlamming (paraplegia). 10,11
In het verleden zijn diverse studies gedaan naar de
incidentie van bovenstaande bijwerkingen. De uitkomsten zijn
uiteenlopend, maar gesteld kan worden dat de kans op
hoofdpijn tenminste 20% is bij zowel ionische als non-ionische
middelen. Voor arachnoïditis geldt dat het risico toeneemt
wanneer ionische contrastmiddelen worden gebruikt.
Aangezien arachnoïditis zich soms pas jaren later openbaart, is
het verband met het radiografisch onderzoek soms moeilijk
18
__________________________________________________________________________________
meer vast te stellen. De intrathecale toediening van
contrastmiddelen is inmiddels een verouderde techniek.
Tegenwoordig wordt steeds meer onderzoek uitgevoerd met
behulp van MRI (Magnetic Resonance Imaging).2
Conclusie
Jodiumhoudende contrastmiddelen kunnen een heel scala
aan bijwerkingen geven in allerlei gradaties. De mechanismen
achter deze bijwerkingen zijn maar gedeeltelijk bekend maar
een belangrijke oorzaak lijkt te liggen in het effect van het
contrastmiddel op de bloedvaten. De rol die jodium speelt bij
het ontstaan van de beschreven bijwerkingen is onbekend. Het
is duidelijk dat wanneer jodium in oplossing van het molecuul
afsplitst, het bijdraagt aan het aantal geladen deeltjes in
oplossing. Op die manier zou jodium een klein deel van de
bijwerkingen mede kunnen veroorzaken, maar in welke mate dit
afsplitsen plaatsvindt is onbekend. Wel is aangetoond dat de
aanwezigheid van jodium in het contrastmiddel kan resulteren
in opgezwollen speekselklieren en hyperthyreoïdie.
De meeste genoemde bijwerkingen zijn tijdelijk en treden
vrij snel na toediening op. Wanneer een radiografisch
onderzoek wordt gedaan moeten dan ook
voorzorgsmaatregelen worden genomen zodat een ongewenste
bijwerking bijtijds kan worden onderkend en adequaat worden
behandeld. Ook in verband met de effecten op de nieren zou
voor het onderzoek goed moeten worden gekeken naar de
uitgangspositie van de patiënt met inachtneming van de
risicofactoren. Bij mensen met een verhoogd risico zou bij
voorkeur alleen een laagosmolair contrastmiddel moeten
19
__________________________________________________________________________________
worden toegepast, waarbij ook nog extra risicoverlagende
middelen preventief toegediend kunnen worden.3,4
De precieze oorzaak van de blijvende klachten is ook
onduidelijk. In combinatie met de ervaringen bij de regionale
anesthesie kan wel gesteld worden dat de (verouderde)
intrathecale toediening in dit verband een groter risico met zich
meedraagt dan de intravasculaire toediening. De incidentie
hiervan blijft echter moeilijk vast te stellen.
Uit een gesprek met dr. Zwanikken, neuroloog van het
Academisch Ziekenhuis Groningen blijkt dat in zijn dagelijkse
praktijk neurologische complicaties ten gevolge van
contrastmiddelen eigenlijk niet voorkomen (november 1999).
Soms echter manifesteren bepaalde klachten zich pas later en
kan het verband met een eventueel eerder radiografisch
onderzoek niet (meer) gelegd worden.
20
__________________________________________________________________________________
Literatuur
1.
Merckx M. Adverse reactions to contrast media. Wetenschapswinkel
Geneesmiddelen, Universiteit Utrecht (1994).
2.
Siers E. Contrastmiddelen. Wetenschapswinkel Biologie, Universiteit
Utrecht (1999)
3.
Morcos S.K., Thomsen H.S. Adverse reactions to iodinated contrast media.
Eur. Radiology (2001) 11: 1267-1275.
4.
Zagoria R.J., MD. Iodinated contrast agents in neuroradiology.
Departement of Radiology, Bowman Gray School of Medicine, Wake
Forest University, Winston-salem, North-Carolina. Neuroimaging clinics of
North America vol.4 (1) februari 1994 1-8.
5.
Ennis M., Lorenz W., Nehring E., Schneider C. In vitro and in vivo studies
of radiographic contrast media-induced histamine release in pigs. Institute
for Theoretical Surgery, Clinic of the Philipps University Marburg, Marburg.
Agents and Actions vol.33, 1/2 (1991) 26-29.
6.
Spinnazzi A. Competitive development of new ultrasound, X-ray and MR
contrast media. Contrast Media Medical Departement, Bracco SpA, Milan,
Italy. European Journal of Radiology 23 suppl. 1 (1996) S14-S16.
7.
Sghirlanzoni A., Marazzi D., Pareyson D., Olivieri A., Bracchi M. Epidural
anaesthesia and spinal arachnoiditis. Anaesthesia vol.44 (1989) 317-321.
8.
Auroy Y., Narchi P., Messiah A., Litt L., Rouvier B., Samii K. Serious
Complications Related to Regional Anesthesia. Results of a prospective
survey in France. Anesthesiology vol.87 (1997) 479-486.
9.
Concise Medical Dictionary. Oxford reference, 4th edition, Oxford
University Press, 1994.
10.
Adriani J., Naragi M. Paraplegia associated with epidural anaesthesia.
Southern Medical Journal 79 (1986) 1350-1355.
21
__________________________________________________________________________________
11.
Pryle B.J. , e.a. Case report- delayed paraplegia following spinal
anaesthesia. Departements of Anaesthesia and Neurosurgery, Frenchay
hospital, Bristol. Anaesthesia vol.51 (1996) 263-265.
De Wetenschapswinkel Geneesmiddelen verricht onderzoek voor
maatschappelijke organisaties zoals bijvoorbeeld patiëntenverenigingen,
vrouwengroepen en ouderenorganisaties.
Doel hiervan is wetenschappelijke kennis toegankelijk te maken voor een breed
publiek.
De wetenschapswinkel is een onderdeel van het Universitair Centrum voor
Farmacie te Groningen.
Colofon
Een uitgave van:
Auteur:
Redactie:
In opdracht van:
Prijs:
Wetenschapswinkel Geneesmiddelen
Ant. Deusinglaan 1
9713 AV GRONINGEN
tel: 050-363 33 32
fax: 050-363 27 72
e-mail: [email protected]
website: www.rug.nl/wewi
Janet Hoven
Evelyn Schaafsma
NVSMC
€ 2,- / f 4,40 inclusief verzendkosten
22
__________________________________________________________________________________
Bestellen:
Schriftelijk onder vermelding van naam, adres en postcode
23