Parvovirus B19-infectie of de vijfde kinderziekte

NR 42
EPIDEMIOLOGISCH
EPIDEMIOLOGISCH
BULLETIN
BULLETIN
2002/4
Artikelen
Parvovirus B19-infectie
of de vijfde kinderziekte
VAN
VAN DE
DE
VLAAMSE
VLAAMSE
A. Thyssen. F. Van Loock, e.a. p.1 – 3
Pneumokokkenvaccinatie bij
bejaarden door de huisarts
GEMEENSCHAP
GEMEENSCHAP
N. Bossuyt, V. Van Casteren p. 4 - 9
Registratieoverzichten
Peillaboratoria
Besmettelijke ziekten
Parvovirus B19-infectie of
de vijfde kinderziekte
A. Thyssen1, F. Van Loock1
Samenvatting
Infecties met het parvovirus B19 komen veel voor. Het virus verspreidt
zich doorgaans via de luchtwegen, maar kan tevens overgedragen worden door de placenta heen of door bloed(componenten). Bij kinderen
resulteert een B19-infectie in erythema infectiosum of het slappedcheecksyndroom. Bij volwassenen kunnen B19-infecties aanleiding geven
tot acute artritis en bij immunodeficiënte personen kan men ernstige
bloedarmoede zien. Ernstige B19-infecties bij zwangere vrouwen kunnen gepaard gaan met foetale hydrops en foetale sterfte.
Het virus
Parvovirus B19 is een enkelstrengig
DNA-virus dat het erythema infectiosum kan veroorzaken, ook bekend als
de vijfde kinderziekte of het slappedcheeksyndroom. Het virus werd toevallig ontdekt in 1974 tijdens screening
van donorbloed op hepatitis B. Het
virus staat geclassificeerd in de familie van de Parvoviridae en is verwant
aan verschillende dierlijke parvovirussen, maar is tot nu toe het enige menselijke pathogene parvovirus.
Parvovirus B19 verspreidt zich voor-
namelijk via de luchtwegen en wordt
overgedragen door speekseldruppeltjes. Verder kan het virus overgedragen worden door de placenta
heen of door transfusies met geïnfecteerd bloed of bloedproducten (1). Ook
nauw contact, zoals drinken uit hetzelfde glas en gemeenschappelijke
gebruiksvoorwerpen gebruiken, kan
leiden tot besmetting. Uit recent onderzoek naar de aanwezigheid van parvovirus B19 in bloeddonaties,
verzameld in één enkel bloedtransfusiecentrum in België over een tijdsspanne
Redactie
Koen DE SCHRIJVER
Annemie FORIER
Ludo MAHIEU
Geert TOP
Viviane VAN CASTEREN
Pierre VAN DAMME
Dirk WILDEMEERSCH
Redactiesecretariaat
Riek IDEMA
Hoofdredactie
Koen De Schrijver
Gezondheidsinspectie Antwerpen
Copernicuslaan 1 bus 5
2018 Antwerpen
TEL.: 03-224 62 04
FAX: 03-224 62 01
e-mail: epidemiologischbulletin
@vlaanderen.be
webadres:
http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul
Verantwoordelijk uitgever:
Dirk Dewolf
(1) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, J. Wytsmanstraat 14, 1050 Brussel,
tel.: 02-642 57 52, fax: 02-642 54 10, e-mail: [email protected]
OVERNAME VAN ARTIKELEN IS MOGELIJK MET BRONVERMELDING. DE VERANTWOORDELIJKHEID VOOR DE GEGEVENS BERUST BIJ DE AUTEUR
1
van 1 jaar, bleek dat de prevalentie van
het virus 1 op 625 bedroeg (2).
Transmissie kan optreden tussen
familieleden en het virus kan overgedragen worden van moeder op ongeboren kind, van patiënt op patiënt of
van patiënt op gezondheidswerker. Het
risico van besmetting in familiekring
bedraagt ongeveer 50% en bij een epidemie in scholen en crèches respectievelijk 10 en 60% (3). Zowel kinderen
als ouderen kunnen geïnfecteerd
raken. In België werden door de peillaboratoria in 2000 en 2001 samen 17
gevallen van parvovirus B19-infecties
aan het Wetenschappelijk Instituut
voor Volksgezondheid gemeld. In 10
gevallen werd het virus gedetecteerd
bij personen van het vrouwelijke
geslacht (leeftijd tussen 3 en 45 jaar).
Daarnaast kon in 7 gevallen de infectie bij personen van het mannelijke
geslacht (leeftijd variërend van 2 tot 53
jaar) serologisch aangetoond worden.
Infecties bij kinderen
Een parvovirus B19-infectie komt vaak
voor bij kinderen en geeft aanleiding
tot erythema infectiosum. Deze milde
ziekte is gemakkelijk te verwarren met
rubella of met een andere exantheemziekte. Een accurate diagnose is dan
ook van belang (4).
Infecties met B19 treden veelal op bij
kinderen tussen 4 en 10 jaar oud en
komen voornamelijk voor in de late
winter en in de lente. De incubatieperiode varieert van 4 tot 20 dagen.
Ongeveer 1 week na de blootstelling
aan het virus ontwikkelt er zich een
intensieve viremie, die gepaard gaat
met grieperige symptomen zoals lichte koorts (3). De viremie duurt verschillende dagen en wordt gevolgd
door een IgM-respons, die detecteerbaar is vanaf ongeveer 14 dagen na
de infectie. De IgG-respons ontwikkelt
zich enkele dagen later dan de IgMantilichamen en blijft waarschijnlijk
levenslang aanwezig. Rond de 3de
week krijgt de besmette persoon een
rode uitslag op de wangen (slappedcheecksyndroom of appelwangen) die
zich caudaal uitbreidt naar de rest van
het lichaam, vervolgens langzaam
afneemt en uiteindelijk na 7 tot 10
dagen verdwijnt. De ziekte is besmettelijk in de week voor het uitbreken van
de typische huiduitslag.
Infecties bij jongvolwassenen
Bij jongvolwassenen wordt de infectie
soms gekarakteriseerd door artralgie
en lichte koorts en kan ze aanleiding
geven tot reumatoïde artritis (in het bijzonder bij vrouwen) (1). De huiduitslag
is niet zo uitgesproken als bij kinderen.
Ongeveer 30-60 % van de volwassenen is immuun voor het parvovirus als
gevolg van een vroegere infectie tijdens de kinder- of pubertijd (5).
Infecties tijdens de zwangerschap
Naast reumatoïde artritis kan zich een
andere belangrijke complicatie bij
vrouwen tijdens de zwangerschap
voordoen. Hoewel de meeste vrouwen
die een B19-infectie oplopen tijdens de
zwangerschap gezonde baby’s ter
wereld brengen, kan het parvovirus
B19 door de placenta heen migreren
en zo de foetus infecteren. Dat kan
resulteren in een spontane abortus,
foetale bloedarmoede of het afsterven
van de foetus (4,5). Hydrops foetalis is
een toestand van excessieve vochtophoping in het extravasculaire compartiment van de foetus, wat gepaard
kan gaan met diffuse zwelling van de
huid, ascites, hydrothorax en hydropericard. Het risico van foetale dood
blijkt het grootst te zijn wanneer de
infectie zich voordoet tijdens het eerste en tweede trimester van de zwangerschap (6).
Onderzoek naar seroprevalentie van
parvovirus B19 in de Verenigde
Staten, Duitsland, het Verenigd
Koninkrijk en Spanje heeft uitgewezen
dat ongeveer 50 tot 65 % van de vrouwen reeds immuun is voor parvovirus
B19 (7). Deze vrouwen en hun ongeboren baby’s zijn dan ook
beschermd tegen B19-infecties.
Wanneer een vrouw gevoelig is voor
het virus en tijdens de zwangerschap
geïnfecteerd wordt, treedt meestal
enkel een milde ziekte op. In ongeveer
30 % van de gevallen wordt het virus
doorgegeven via de placenta (8).
Doorgaans ondervindt de ongeboren
baby hiervan geen hinder, maar in
zeldzame gevallen kan dit resulteren
in bloedarmoede bij de ongeboren
baby of aanleiding geven tot een miskraam of een spontane abortus (8).
Wanneer een vrouw tijdens haar
zwangerschap in contact gekomen is
met personen die geïnfecteerd zijn met
het parvovirus, is het wenselijk serologisch of PCR-onderzoek uit te voeren om zo na te gaan of de zwangere
vrouw al dan niet zelf geïnfecteerd is.
Een serologische bloedtest voor parvovirus B19, waarbij de IgG- en IgMtiter wordt bepaald met behulp van een
commercieel beschikbare enzymeimmunoassay, kan aantonen dat (1)
een zwangere vrouw immuun is voor
het virus en niet recent geïnfecteerd is,
(3) dat ze niet immuun en niet geïnfecteerd is, of dat (3) ze recent geïnfecteerd is (tabel 1).
Bij bestaande immuniteit is er geen
gevaar voor de ongeboren baby.
Wanneer de zwangere vrouw niet
immuun en nog niet geïnfecteerd is, is
het belangrijk dat elk contact met het
parvovirus B19 zo veel mogelijk vermeden wordt. Het is evenwel niet
noodzakelijk om zwangere vrouwen op
het werk of in scholen te bannen nadat
er een infectie is vastgesteld, omdat de
ziekte enkel besmettelijk is vóór het
optreden van de karakteristieke uitslag,
dus vóór een diagnose van de ziekte
gesteld kan worden. Zwangere vrouwen die weten dat zij blootgesteld zijn
aan parvovirus B19, moeten hun
serum laten onderzoeken op de aanwezigheid van IgM-antilichamen tegen
het virus en een verhoogde hoeveelheid van alfafoetoproteïne. Abnormaal
hoge concentraties van dit hormoon in
het serum van de moeder of het
vruchtwater kunnen wijzen op congenitale afwijkingen bij de ongeboren
baby (10). Toch blijkt het hormoon
Tabel 1 Interpretatieschema van een serologische test voor parvovirus bij zwangere vrouwen
Als enkel de IgG-test positief* is
is de zwangere vrouw immuun voor de infectie en
niet recent geïnfecteerd.
Als enkel de IgM-test positief* is
is de zwangere vrouw recent geïnfecteerd
Als zowel de IgG- als de IgM-test negatief* is,
is de zwangere vrouw niet immuun en waarschijnlijk
niet recent geïnfecteerd tenzij besmetting minder dan 14
dagen voor de bloedafname gebeurd is (vensterperiode)
*De cut-offwaarden die gehanteerd worden om te bepalen of een bloedstaal IgM- of IgG-positief is, zijn afhankelijk van de test die
gebruikt wordt. Elke commercieel beschikbare parvovirus-immunoassaytest heeft eigen cut-offwaarden.
2
geen betrouwbare indicator te zijn voor
een slechte afloop van een door parvovirus B19 geïnfecteerde zwangerschap
(11). Verder is het aangeraden om een
arts te raadplegen en de toestand van
de ongeboren baby te volgen door
middel van ultrasonografie (9).
Eventueel kan een intra-uteriene
bloedtransfusie toegediend worden in
geval van progressieve hydrops foetalis of ernstige anemie bij de foetus
(12). Het afbreken of beëindigen van
de zwangerschap is hierbij geen optie
aangezien parvovirus B19-infecties
geen ontwikkelingsstoornissen of
geboorteafwijkingen veroorzaken bij
foetussen die de infectie overleven en
levend ter wereld komen (4).
Infecties bij immuungecompromitteerde personen
Hoewel infecties met parvovirus B19
doorgaans mild zijn, kan een infectie
bij bepaalde personen risico’s inhouden
en leiden tot ernstige verwikkelingen.
Risicogroepen zijn personen met
sikkelcelanemie, chronische hemolytische bloedarmoede, betathalassemie
of erfelijke spherocytoses, waarbij een
infectie aanleiding kan geven tot een
transiënte aplastische crisis resulterend in acute bloedarmoede en tot
erythroblastopenie in het beenmerg (1,
13). Verder lopen immuundeficiënte of
immuungecompromitteerde personen
(i.e. personen met leukemie, kanker,
aangeboren of congenitale immunodeficiëntie, HIV-infecties, beenmergtransplantaties) kans op ernstige
verwikkelingen, zoals langdurende
aplasie van de rode bloedcellen door
het niet-produceren van neutraliserende antilichamen, en op bloedarmoede door een persistente
vernietiging van precursoren van rode
bloedcellen in het beenmerg (14, 15).
Deze laatste groep van personen kan
succesvol behandeld worden tegen
chronische bloedarmoede door het
intraveneus toedienen van een hoge
dosis immunoglobuline (4).
Een prompte herkenning van persistente B19-infecties is noodzakelijk,
niet alleen om een doeltreffende
behandeling van de infectie bij bepaalde risicogroepen te kunnen uitvoeren,
maar tevens om een nosocomiale verspreiding van het virus bij andere
gecompromitteerde patiënten te voorkomen.
Controle en preventie
Ter preventie wordt geadviseerd hygiënische maatregelen te treffen, zoals
het frequent wassen van de handen.
Momenteel bestaat er geen vaccin
voor de vijfde ziekte. Wellicht zal in de
toekomst het parvovirus B19-vaccin
samen met het mazelen-bof-rubellavaccin toegediend kunnen worden op
kinderleeftijd (4).
Hoewel zwangere leerkrachten en
vrouwen die in ziekenhuizen en in kinderdagverblijven werken een verhoogd
risico lopen op de infectie met een
eventuele miskraam als gevolg, is uitsluiting van werk of overplaatsing
naar een lager risicogebied volgens de
richtlijnen van de Centers for Disease
Control and Prevention niet
aanbevolen. De beslissing om overgeplaatst of uitgesloten te worden
moet op individuele basis genomen
worden nadat de serologische vatbaarheid bepaald is (16). In België
daarentegen is de werkgever volgens
de arbeidswet van 16 maart 1971 inzake moederschapbescherming (artikel
41 en 42) verplicht een risicoanalyse
te laten uitvoeren in samenwerking
met de bedrijfsarts. Wanneer uit de
evaluatie blijkt dat de zwangere vrouw
een risico loopt van blootstelling aan
het parvovirus B19, mag ze geen
risicovolle arbeid verrichten (Koninklijk
Besluit van 2 mei 1995, artikel 7). Het
risico is niet aanwezig als aangetoond
werd dat de zwangere werkneemster
door immunisatie tegen het virus
beschermd werd. Verwijdering uit een
risicovolle werkomgeving is een mogelijkheid. Ook kan de werkneemster
naar een omgeving met een normaal
beroepsrisico overgeplaatst worden.
Het Fonds voor Beroepsziekten kan in
dergelijke omstandigheden financieel
tussenkomen.
Summary
Infections with parvovirus B19 are widespread and can be transmitted through contact with infected respiratory
secretions, from mother to foetus or by transfusion of blood and blood products. In children B19 infection leads
to an exanthematous rash called fifth disease or erythema infectiosum. In adults parvovirus B19 infection can cause
arthritis. B19 infections in pregnant women can lead to hydrops fetalis and fetal death.
Literatuur
1. Wakamatsu C, Takakura F, Kojima E, Kiriyama Y, Goto N, Matsumoto K, et al. Screening of blood donors for human parvovirus B19 and
characterization of the results. Vox Sanguinis 1999; 76: 14-21.
2. Thomas I, Di Giambattista M, Mathys E, Hougardy V, Gérard C, Latour B, et al. PCR screening of pooled plasma donations for parvovirus B19. VII European Congress of the International Society of Blood Transfusion, 15-18/7/2001, Parijs, Frankrijk.
3. Sabella C, Goldfarb J. Parvovirus B19 infections. American Family Physician 1999; 60: 1455-60
4. Cohen B. Parvovirus B19: an expanding spectrum of disease. BMJ, 1995; 311: 1549-52.
5. Van Gessel P, Wildschut HIJ, Cohen-Overbeek TE, Vermeij-Keers C. Parvovirus-B19-infectie in de zwangerschap: een oorzaak van nonimmune hydrops foetalis. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(1): 3-7.
6. Jordan J, Huff D, DeLoia JA. Placental cellular immune response in women infected with human parvovirus B19 during pregnancy. Clinical
and Diagnostic Immunology 2001; 8(2): 288-92.
7. Valeur-Jensen AK, Pedersen CB, Westergaar I, Jensen IP, Lebech M, Andersen PK, et al. Risk factors for parvovirus B19 infection in
pregnancy. JAMA 1999; 281(12): 1099-1105.
8. Gratacós E, Torres PJ, Vidal J, Antolín E, Costa J, Jiménez de Anta MT, Cararach V, Alonso PL, Fortuny A. The incidence of human parvovirus B19 infection during pregnancy and its impact on perinatal outcome. J Infect Dis 1995; 171: 1360-63.
9. Mancini AJ, Exanthems in childhood: an update. Pedriatr Ann 1998; 27(3): 163-70.
10. Kunz J, Maroni E. Alpha-fetoprotein: its significance in the monitoring of "at risk" pregnancies. Z Geburtshilfe Perinatol 1975; 5:331-8.
11. Komoschke K, Searle K, Enders G. Maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin in pregnant women with acute
parvovirus B19 infection with and without fetal complications. Prenat Diagn 1997; 17:1039-46.
12. Levy R, Weissman A, Blomber G, Hagay ZJJ. Infection by parvovirus B 19 during pregnancy: a review. Obstetrical and Gynecological
Survey 1997; 52: 254-9.
13. Yee TT, Cohen BJ, Past KJ, Lee C.A. Transmission of symptomatic parvovirus B19 infection by clotting factor concentrate. B J Haem
1996; 93: 457-9.
14. Bostic JR, Brown KE, Young NS, Koenig S. Quantitative analysis of neutralizing immune responses to human parvovirus B19 using a
novel reverse transcriptase-polymerase chain reaction-based. J Infect Dis 1999; 179: 619-26.
15. Anderson LJ. Human Parvoviruses. J Infect Dis 1990; 161: 603-8.
16. Center for Disease Control & Prevention. Respiratory and Enteric Viruses Branch. Parvovirus B19 infection and pregnancy.
http://www.cdc.fgov/ncidod/dvrd/revb/respiratory/B19&preg.htm
3