Zorgmarkt NAH Continuum 31-10-2012 website

Gevolgen van verworven hersenletsel
Prof. dr. Rudolf W.H.M.Ponds
Klinisch neuropsycholoog
Academisch Ziekenhuis Maastricht
Afdeling Medische Psychologie
Geheugenpolikliniek
Alzheimer Centrum Limburg
Revalidatiecentrum Adelante
Afdeling Hersenletsel
Hoensbroek
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Verworven hersenletsel
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Geschiedenis
cerebrocentrisme
cardiocentrisme
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Het localisme/holisme debat van de 19e eeuw
17581758-1828
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Het localisme/holisme debat van de 19e eeuw
Paul Broca
1824-1880
de links frontale lesie
van monsieur Leborgne (Tan) die
Broca in verband bracht met
premorbide spraakproblemen
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
De tegenstelling:
Geen localisatie
Karl Lashly 1930-1940
Ratten, doolhoven, leren en hersenen:
1. equipotentionaliteit (alle functies ‘overal’)
2. massawerking (hoe meer weg, hoe slechter)
Penfield, neurochirurg, 1950
unieke herinneringen op zeer specifiek
plekken cortex
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Specifieke gebieden vormen
functionele systemen:
Taal is een systeem, net als geheugen
Schade op bepaalde plekken in het
systeem geeft specifieke uitval of
Symptomen
Driedeling: activatie, input, output
1902-1977
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
De mooie plaatjes …. beperkt nuttig nog voor ‘late zorg’
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
8
“Ik wilde mijn hand naar het hoofdje van mijn zoon
uitstrekken, maar ik merkte tot mijn verrassing dat die
handeling moeite kostte. Het leek wel of er een gewicht
aan mijn arm hing. Voorzichtig probeerde ik overeind te
komen, maar ook dat ging moeilijk. Pijn voelde ik niet.
Het leek juist of mijn bewustzijn op een eigenaardige
manier scherper was. Met onhandige roeibewegingen
manoeuvreerde ik mij naar de rand van het bed en
probeerde op te staan….” Max Pam, 2004
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
“Ze zat te typen, en merkte opeens dat ze naast de
toetsen sloeg. Haar hand deed het niet meer. Ik
dacht direct aan iets ergs, was ontzettend bang dat
er iets in haar hersenen zat. Lidie bedacht toen zelf:
zou het geen MS kunnen zijn? Kort daarna is de
diagnose gesteld.” Job Cohen
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
“Ineens kun je de gewoonste handelingen niet meer
automatisch doen. Ik moest van alles opnieuw leren. Lopen,
iets pakken, zorgen voor je gezin, functioneren in drukke
omgevingen, keuzes maken in winkels, zomaar een paar
voorbeelden waar je dan tegenaan loopt.”
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Meer patiënten
met lange termijn
gevolgen
Meer patiënten
overleven
acute stadium
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Neuropsychologische gevolgen na
hersenletsel
onzichtbaar
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Neuropsychologische gevolgen
na hersenletsel
• Cognitieve gevolgen:
* geheugenstoornissen
* aandachtsstoornissen
* verminderde mentale snelheid
* verminderde mentale snelheid
• Emotionele en gedragsmatige gevolgen:
* depressie/somberheid
* angst
* verwerkingsproblematiek
* te veel (agressie) of te weinig gedrag (apathie)
• Maar ook:
* vermoeidheid
* verminderde belastbaarheid
• En ook:
* problematiek bij familie en andere naastbetrokkenen
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Ernst van deze problematiek?
Vergeetachtig
Mentale traag
Moeite met schrijven
Slechte concentratie
Geen 2 dingen tegelijk
Moeite met lezen
61%
56%
56%
55%
53%
48%
depressie
Eerder huilen
Initiatiefverlies
Irritatie
Veranderde seksualiteit
Veranderde persoonlijkheid
Afhankelijk gedrag
Depressief
58%
50%
50%
49%
48%
45%
45%
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Ervaren problemen in de tijd na hersenletsel
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012Tijd
Gevolgen van een ziekte of aandoening
(ICF, referentiekader Wereldgezondheidsorganisatie)
Ziekte/aandoening
Functie
Structuur
Activiteiten
Participatie
(dagelijks leven)
(maatschappij)
Omgevingsfactoren
Persoonlijke factoren
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
17
Het is altijd een complex model
Cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen bij
niet-aangeboren hersenletsel afhankelijk van:
–
–
–
–
de organische schade
de emotionele reactie
premorbide persoonlijkheid
de omgeving
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Training/Herstel cognitie:
compensatie (strategieen, geen herstel
Omgaan met tijdsdruk
Tijdsdruk voorkomen:
- bereid alles goed voor
- schrijf dingen op
- doe minder tegelijkertijd
t
Tijdsdruk hanteren:
- stop even tussendoor
- neem de tijd
- vraag om hulp
voor
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
na
fu
Training/Herstel cognitie:
Functietraining, wel herstel ??????
i.h.b werkgeheugentraining (= onze cognitieve werkbank)
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
Agressie na hersenletsel
• Beleving agressie door derden is sterk normatief
– invloed niet onderschatten, vaak gekoppeld aan oorzaak (bv drugs, alcohol)
• Grote verschillen in tolerantie partners, verzorgers, ‘maatschappij’
- echtgenote komt dagelijks op bezoek om zich ‘te laten’ uitschelden
- gooien met borden:
Verpleegster 1 belt het crisisteam
Verpleegster 2 ‘praat’ patient tot rust
- de tierende ‘Korsakov-zwerver’ is een probleem
in ‘Meppel’, maar niet in Amsterdam
• Hulpverleners:
restricties
vrijheid
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Agressie na hersenletsel
Behandelstrategieën (Sohlberg & Mateer, 2001)
1.
Omgevingsbeïnvloeding
2.
Communicatie / verwachtingen verzorgers
3.
Gedragsmodificatie
4.
(metacognitieve) zelf-regulatietechnieken
‘de stop-denk-doe’ methoden, besef en inzicht nodig, kunnen signalen
… en medicatie dan?
antipsychotica, anti-epileptica, anti-depressiva ????
wel evidentie voor betablokkers!!!
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Agressie na hersenletsel
Omgevingsbeinvloeding
Inrichting:
(1) prikkelgepaste omgeving (maximaliseren gewenst
gedrag, minimaliseren ongewenst gedrag)
(2) adaptieve omgeving: ruimte, licht, geluid, ……
(3) sturende omgeving
Programma:
(1) ‘orde, rust en regelmaat’
(2) afwisseling in- en ontspanning
Bejegening:
(1) familie/verzorgenden: kunde volgt op kennis
(hoe ziet, hoort, denkt, voelt …. een beschadigd brein)
(1) directief handelen (vrijheid laten, respect, overnemen)
(3) consequent handelen (maar met ‘marge’)
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Agressie na hersenletsel
Communicatie verzorgers (zo simpel en zo moeilijk!)
•
Negeer ongewenst gedrag geheel (niet af en toe!) – quick and dirty
•
Aandacht van patiënt verleggen (ga zingen, vertel een grap, wees
iemand voor, ………………)
•
Geef keuzes (niet altijd succesvol, alleen bij patiënten die zich
gecontroleerd voelen)
•
Deel taken op in kleine te behalen deeltaken
•
Trek je tijdig terug en probeer het later
(eventueel via een derde)
•
Spreek rustig en neutraal (voorkom hoge EE)
•
Kijk naar triggers / let op toename stress
•
Vermijd conflicten en machtsstrijd
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Agressie na hersenletsel
Gedragsmodificatie
Operant leren: (1) reinforcementprocedures (bij minder ernstig cognitief
gestoorde patienten – enig leervermogen aanwezig)
(2) antecedente controleprocedures - vroeg ingrijpen in
causaliteitsketen (bij ernstig cognitief beschadigde
patienten
geven
wegnemen
prettig
onprettig
positieve bekrachtiging
(beloning)
vooral bij gewenst gedrag
positieve straf
negatieve straf
vooral bij ongewenst gedrag
negatieve bekrachtiging
(beloning)
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Apathie na hersenletsel
Is in de regel niet een groot ‘zorg-probleem………
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Apathie na hersenletsel
Maar erkenning is wel van groot belang:
•
Veelvoorkomend bij verschillende ziektebeelden
•
Invloed op algemeen functioneren
•
Vermindering compliance behandelingen
•
Verslechtering prognose
•
Belasting familie, verzorgers
•
Chroniciteit
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Apathie na hersenletsel
DEPRESSIE
•
•
•
•
•
•
Sombere stemming
Hopeloosheid
Schuld
Pessimisme
Zelfkritiek
Zelfmoordneigingen
APATHIE
• Afgenomen
interesse
• Traagheid
• Uitgeput/moe
• Gebrek aan
inzicht
• Vervlakte emoties
• Onverschilligheid
• Weinig sociaal
betrokken
• Geen
motivatie/drive
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Apathie na hersenletsel
Oorzaken?
• Neuropathologie:
atrofie specifieke structuren, neurochemische veranderingen
• Psychologisch:
stress, wanhoop,aangeleerde hulpeloosheid, afweermechanisme,
persoonlijkheid, aandachtsprobleem
Ziekteinzicht: minder bij apathie, meer bij depressie
invloed omgevingsfactoren, aanwezigheid sociale interacties,
verminderd toekomstperspectief, life events, rolveranderingen
• Overig:
invloed medicatie, invloed lichamelijke conditie
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
2
Apathie na hersenletsel
Wel of niet behandelen?
Neen:
Stress bij patient (van alles moeten)?
Bijwerkingen geneesmiddelen?
(antidepressiva, dopaminerge middelen
zoals methylphenedaat, cholinesteraseremmers)
…………………
Ja:
Kwaliteit leven (mantel)zorger
Voorkomen achteruitgang (fysiek/mentaal)
Verder verlies ADL en sociale contacten
Verminderen zorglast
…………………………
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
3
Apathie na hersenletsel
Nog weinig bekend over behandeling – wat globale regels
•
Hoe ervaart de patiënt zijn apathie – lijden?
•
Wat zijn mogelijke belemmeringen?
Pijn, angst, somberheid, …….
•
Houdt de omgeving apathie mogelijk in stand?
Is er een prettig en prikkelend leefklimaat?
Wordt een actief leven bevorderd? (de kunst van niet-overvragen)
Is bekend wat de patiënt ook graag deed – hierop op aansluiten
Wordt een beroep gedaan op controle en verantwoordelijkheid?
• Organische oorzaak primair (‘startmotor’ stuk) – extern aansturen /
is eerste aanpak
aanduwen
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012
3
Kwetsbare mantelzorgers
Gevolgen hersenletsel – zorgmarkt Continuum 31-10-2012