Patiënten met de ziekte van Crohn liggen in het ziekenhuis

advertisement
Bijlage 1: Deelvragen
Inhoud
1. Wat is Morbus Crohn? ......................................................................................................................... 2
2. Wat is een transmuraal zorgpad ......................................................................................................... 6
3. Wat zijn de psychosociale gevolgen van Morbus Crohn? ................................................................... 7
4. Welke disciplines zijn er nodig binnen een zorgpad en wat is hun functie? ....................................... 8
5. Hoe kunnen verschillende disciplines binnen het transmuraal zorgpad coördineren en overleggen?
............................................................................................................................................................... 10
6. Hoe ziet een ziekenhuisopname eruit voor een Morbus Crohn patiënt? ......................................... 11
7. Welke wetten en verzekeringen zijn van toepassing bij de zorg van een Morbus Crohn patiënt? .. 15
8. Verzekeringsregimes ......................................................................................................................... 19
9. Leidt het invoeren van een klinisch pad tot kosten vermindering binnen de zorg? ......................... 20
10. Hoe kan een klinisch pad gebruikt worden in een Elektronisch Patiënten Dosier(EPD)................. 23
11. Welke prestatie indicatoren zijn er relevant voor het verpleegkundige ........................................ 23
Bronnenlijst ........................................................................................................................................... 25
1. Wat is Morbus Crohn?
§ 1.1Definitie
Crohn* is een chronische darmziekte waarbij ontstoken plekjes in de darmwand
ontstaan. Crohn kan in het hele spijsverteringskanaal optreden, dus van mond tot
anus. Meestal zit het in het laatste deel van de dunne darm en het eerste deel van de
dikke darm.44,45 De ziekte begint vaak tussen de 15 en 30 jaar. Meestal verloopt de
ziekte mild met nauwelijks klachten, soms zijn er periodes met ontstekingen waarbij
een ziekenhuisopname noodzaak is.44
§ 1.2 Epidemiologie
Op basis van de huisartsenregistraties wordt geschat dat in Nederland de prevalentie
van inflammatoire darmziekten** in 2003 onder mannen 0,537% en onder vrouwen
0,569% bedraagt. Tevens werd het aantal nieuwe gevallen geschat op 0,028%
mannen en 0,043% vrouwen. In deze huisartsenregistraties worden de Crohn en
colitis ulcerosa echter niet onderscheiden en samen gepresenteerd als inflammatoire
darmziekten.5
Volgens de CBS Doodsoorzakenstatistiek stierven er in 2005 34 personen aan
Crohn (10 mannen en 24 vrouwen) en 16 personen aan colitis ulcerosa (8 mannen
en 8 vrouwen). Deze cijfers zijn niet geheel betrouwbaar omdat het grootste deel van
de patiënten niet direct aan de ziekte zelf overlijdt, maar aan de complicaties. 5
Figuur 1: Incidentie (per 1.000) van inflammatoire
(per 1.000) van
darmziekten in 2007 naar leeftijd en geslacht.6
darmziekten op 1 januari 2007 naar leeftijd en geslacht. 6
Figuur 2:Puntprevalentie
inflammatoire
§ 1.3 Anatomie/ fysiologie
*
Wordt ook wel de ziekte van Crohn, of morbus Crohn genoemd. In dit document hanteren we echter de term
“Crohn”
**
Inflammatoire darmziekten worden gekenmerkt door een ontsteking van de darm waarvan de oorzaak nog
niet geheel duidelijk is. Onder de inflammatoire darmziekten behoren de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.
De oorzaak van de ziekte is nog niet bekend. Wel is het bekend het niet komt
door een infectie met een virus, bacterie of parasiet. Er is een vermoeden dat
de volgende factoren een rol spelen:46
● Het immuunsysteem, de afweercellen vallen delen van het eigen
lichaam aan 44,45,46
● Erfelijkheid, 5% tot 10% van de familieleden van iemand met Crohn
heeft de ziekte ook. Bij familieleden van mensen zonder een chronische
darmontsteking is dat percentage lager.45,46
● Bacteriën, Soms spelen bepaalde bacteriën een rol, hier wordt
momenteel nog onderzoek naar gedaan.45,46
● Roken.45,46
● Stress 46
§ 1.4 Pathologie
Crohn, is een chronische ontsteking die elk deel van het spijsverteringskanaal
aantast. Omdat de oorzaak van Crohn nog niet bekend is nemen onderzoekers aan
dat een functiestoornis is van het immuunsysteem, waardoor het lichaam overmatig
reageert op een bepaalde stof. Crohn komt voornamelijk voor in het onderste deel
van de dunne darm (ileum) en in de dikke darm. De ziekte komt onregelmatig
opvlammen, deze kunnen licht of ernstig zijn en kort of langdurend zijn. Waar Crohn
actief is of is geweest, worden alle lagen van de darmwand aangetast. Hier kunnen
dan complicaties ontstaan. In punt 8 van dit document staan de complicaties
uitgewerkt voor verdere informatie.47
§ 1.5 Signalen en symptomen
De vroege symptomen die bij Crohn op spelen zijn: Chronische diarree(met bloed),
buikkrampen, koorts, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies.44,47 Wanneer er sprake is
van deze symptomen welke langdurig aan houden, en/of telkens terugkeren, zal er
een diagnosticerend onderzoek plaats vinden.47
Tijdens een opvlamming van de ziekte kan deze gepaard gaan met de symptomen:
artiritis (gewrichtsontstekingen), episcleritis (onsteking van het oogwit), somatitis
aphthosa (mondzweren), erythema nodosum (onstoken huidknobbels op armen en
benen) en pyoderma gangraenosum (pusbevattende huidzweren). 4 Tussen de
opvlammingen kunnen er ook nog andere symptomen aanwezig zijn: ziekte van
Bechterew (ontstekingen van de wervelkolom), sacro-ilitis (ontstekingen van de
bekkengewrichten), uveïtis (ontstekingen van het oog) en primaire scleroserende
cholangitis (ontsteking van de galwegen). 44,47
§ 1.6 Diagnose
Bij het vermoeden van Crohn wordt de patiënt vaak doorgestuurd naar een internist
of een maag-darm-leverarts. Hier vindt een lichamelijk onderzoek plaats en diverse
andere onderzoeken zoals: bloedonderzoek, ontlastingsonderzoek en beeldvormend
onderzoek zoals een echografie, röntgenonderzoek en een CT-scan of MRI-scan.46
Tijdens het lichamelijk onderzoek kan een arts een zwelling rechts onderin de buik
voelen. Het bloedonderzoek kan bloedarmoede, een abnormaal hoog aantal witte
bloedcellen, een lage concentratie van albumine en andere aanwijzingen op
ontstekingen aantonen.47
Meestal wordt de diagnose ‘ziekte van Crohn’ gesteld door middel van een
endoscopie. Met dit onderzoek wordt de binnenkant van de darm bekeken met
behulp van een endoscoop en kan er een biopt uit de wand van de darm genomen
worden voor verder onderzoek. Er zijn verschillende soorten endoscopieën.46,47 De
keuze voor de scopie is afhankelijk van het stuk darm dat de arts wil onderzoeken:
○ Sigmoïdoscopie
Hierbij worden de endeldarm en het daarboven gelegen bochtige deel
(het sigmoïd) onderzocht.46
○ Colonoscopie
Bij een colonoscopie wordt de gehele dikke darm onderzocht.46
○ Dubbelballon endoscopie en Gastroscopie
Deze onderzoeken worden gedaan wanneer de arts de maag of dunne
darm wil onderzoeken. De flexibele slang van de endoscoop wordt via
de mond en slokdarm naar de maag en dunne darm gebracht.46
○ Virtuele colonoscopie
Dit is een onderzoek waarbij de dikke darm uitgebreid onderzocht wordt
door middel van een CT of MRI techniek. In het geval van een CTcolonografie wordt gebruik gemaakt van röntgenstralen. Hiermee wordt
tevens onderscheid gemaakt tussen de Crohn en colitis ulcerose. Op
een CT-scan worden ook complicaties vast gesteld, denk hierbij aan
abcessen en fistels. Bij een MRI-colonografie wordt een sterk
magnetisch veld gebruikt om de dikke darm in beeld te brengen. 46,47
○ Video capsule endoscopie (camerapil of VCE)
Dit is een onderzoek waarbij de binnenkant van het maagdarmkanaal
bekeken wordt. Het onderzoek gebeurt met behulp van een hele kleine
camera die in een capsule is ingebouwd. Deze draadloze videocapsule
wordt doorgeslikt. Hierna maakt de camera twee keer per seconde een
afbeelding. Meestal verlaat de videocapsule binnen 24-48 uur het
lichaam met de ontlasting.46
§ 1.7 Behandeling
Als behandeling kunnen er vaak medicijnen gebruikt worden. Soms is een operatie
noodzakelijk. De ernst van de klachten is te verminderen door te stoppen met roken,
te zorgen voor voldoende ontspanning en voldoende te drinken en gezond te eten. 44
De verschillende soorten medicatie/behandelingen die gebruikt kunnen worden zijn:
○ Ontstekingsremmende middelen
Deze onderdrukken de symptomen en verminderen de ontsteking, deze
werken vooral in de dikke darm. Bij opvlammingen zal er vooral gebruik
○
○
○
○
○
○
worden gemaakt van corticosteroïden om de ontsteking snel te
verminderen. Deze ontstekingsremmende middelen kunnen echter niet
lang achter elkaar gebruikt worden en worden vaak in hoge doseringen
gegeven.46,47
Immuno-modulerende middelen
Dit zijn geneesmiddelen die het immuunsysteem beïnvloeden. Deze
worden vooral gebruikt om langdurig te zorgen dat er geen
opvlammingen ontstaan. Ze zorgen hierdoor voor een verbetering van
de algehele gezondheidstoestand.46,47
Methotrexaat
Dit medicijn wordt eenmaal per week per injectie toegediend om
ontstekingen te verminderen en fistels te genezen. Dit geneesmiddel
kan niet langdurig gebruikt worden.47
Infliximab
Dit past de werking van het immuunsysteem aan. het wordt intraveneus
toe gediend en het gebruik op langere termijn is nog niet bekend. 47
Breedspectrumantibiotica
Dit wordt gegeven om infectieuze complicaties te behandelen.46,47
Diëten
Door een zorgvuldig samengesteld dieet waarbij elk
voedingscomponent precies wordt afgepast kunnen darmafsluitingen
en fistels verbeteren. Bij kinderen wordt het gebruikt om de groei te
bevorderen.47
Chirurgie
Wanneer de darmen zijn afgesloten of wanneer abcessen en fistels niet
genezen, kan een aangetast deel operatief verwijderd worden. Dit
verlicht voor onbepaalde tijd de klachten maar geneest de ziekte niet.
De ziekte komt meestal terug op de plaats waar de overgebleven
darmdelen aan elkaar zijn gehecht.46,47
§ 1.8 Complicaties
De complicatie die als gevolg van de Crohn kunnen optreden, zijn: abcessen,
darmafsluitingen, fistels, rectale bloedingen, fissuren (kloven in het anusslijmvlies),
onvoldoende opname van voedingsstoffen, urineweginfecties, galstenen, nierstenen
en amyloïdose (afzetting van het eiwit amyloïd in diverse organen).47
§ 1.9 Beloop en prognose
De eerste tien jaar na de diagnose is er geen sprake van verhoogde kans op
overlijden.47,50 Het sterftecijfer is over het algemeen laag. Dit zal naar verwachting
niet verder dalen omdat er geen grote veranderingen worden verwacht in het aantal
nieuwe ziektegevallen in Noord-Europa.50
2. Wat is een transmuraal zorgpad
§2.1 Klinisch pad
Een klinisch pad of zorgpad heeft betrekking op de communicatie tussen
verschillende disciplines binnen een zorginstelling. Het klinisch pad is er op gericht
om de multidisciplinaire communicatie te verbeteren met als doel efficiënte en
kwalitatieve zorg. Het is de bedoeling dat klinische stappen een duidelijk verloop
krijgen, waardoor deze stappen sneller gezet kunnen worden. Hierbij komt ook het
management van een zorginstelling kijken om te controleren of de doelstellingen
haalbaar zijn en binnen welk budget dit past. Een zorgpad is gericht op een
specifieke patiëntengroep, zoals bijvoorbeeld patiënten die moeten revalideren na
een heupoperatie.
De taken van verschillende professionals worden vastgelegd en beargumenteerd,
daarbij wordt er beschreven welke middelen en welk budget hiervoor nodig is. De
werkwijze, de beschikbare middelen en de financiële mogelijkheden zijn per instelling
verschillend, daarom is het van een belang dat een zorginstelling het zorgpad
dusdanig aanpast dat het in de praktijk werkbaar wordt.
Om de zorg zo optimaal mogelijk te maken, moet er ook extramurale zorg mogelijk
zijn. Het woord betekent letterlijk : zorg ‘buiten de muren’. Hiermee wordt ‘buiten de
zorginstelling’ mee bedoeld. Patiënten ontvangen thuis de zorg die ze nodig hebben
van de professionals in dienst van de zorginstelling. Transmurale zorg is
vraaggestuurde zorg en is alleen mogelijk als zorg niet meer strikt gebonden is aan
een zorginstelling. Dus wordt er samengewerkt tussen meerdere zorginstellingen en
de extramurale zorg.1
§2.2 Transmurale zorg
In 1995 heeft de Nationale Raad voor de Volksgezondheid een definitie gegeven
voor transmurale zorg.
``Transmurale zorg omvat vormen van zorg die, toegesneden op de behoefte van de
patiënt, verleend worden op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en
regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van
een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete
deelverantwoordelijkheden.´´
In de praktijk betekent dit dat er zorg wordt geleverd door hulpverleners die
werkzaam zijn binnen de extramurale zorg en zorgverleners die werkzaam zijn
binnen de intramurale zorg.2
Hieronder worden een aantal voorbeelden van transmurale zorg in Nederland
gegeven:
- Gespecialiseerde verpleeghuizen voor chronische patiënten, astma, diabetes,
reumatische aandoeningen.
- Protocol ontwikkeling op regionaal en nationaal niveau voor specifieke diagnosen.
- Technologie voor de thuiszorg om specialistische zorg thuis mogelijk te maken.3
§2.3 Transmuraal zorgpad
Er is geen definitie van een transmuraal zorgpad, maar uit bovenstaande definities
kan een conclusie getrokken worden. Bij een transmuraal zorgpad wordt het zorgpad
dat gestart is in een zorginstelling extramuraal voortgezet. Hierdoor wordt de
continuïteit van de zorg van een patiënt gewaarborgd.
3. Wat zijn de psychosociale gevolgen van Morbus Crohn?
Wanneer iemand de Crohn heeft, zorgt dit niet alleen voor lichamelijke klachten,
naast de lichamelijke klachten zijn er vaak ook psychische en sociale gevolgen voor
de patiënt. Hieronder wordt nader beschreven wat deze gevolgen zijn.
§3.1 Leven met Crohn
Wanneer een patiënt gediagnostiseerd met de Crohn kan dit grote gevolgen hebben
voor de psychische gezondheid. Het leven met deze ziekte is wat de patiënt zal
moeten gaan verwerken en dit kan erg lastig zijn, want de diagnose van een
chronische ziekte betekent in het leven van de patiënt. Een transitie is een
ingrijpende overgang omdat de patiënt zijn leven moet aanpassen op meerdere
zowel niet alle aspecten van het leven. Transities kunnen elkaar ook opvolgen of op
hetzelfde moment plaatsvinden. Belangrijke gebeurtenissen in het leven gaan vaak
samen met transities binnen het ziekteproces. Bijvoorbeeld stress door het verlies
van een baan, waardoor er een exacerbatie in de ziekte optreedt.3
De manier van coping is o.a. afhankelijk van de patiënt zelf, namelijk het
karakter en de draagkracht van de patiënt. Hoe gaat iemand met tegenslagen om?
Daarnaast zijn beïnvloedende factoren ook het sociale milieu en de inhoud van de
zorgverlening. Krijgt de patiënt steun van familie en vrienden? Wordt er adequaat
gehandeld binnen de zorgverlening door bijvoorbeeld een psycholoog in te
schakelen? Een psycholoog kan helpen bij eventuele verwerking en acceptatie van
de situatie. Het accepteren is een moeizaam proces en kan zelfs leiden tot een
depressie bij de patiënt. 4
Het krijgen van een ziekte is vergelijkbaar met ‘verlies’ en is daarom een
rouwproces. De ziekte van Crohn is een chronische ziekte en wordt gekenmerkt door
excerbaties en dit zorgt voor verlies van de kwaliteit van leven. Dit verlies is niet
alleen lichamelijk te merken, maar ook binnen het sociale leven. Doordat de patiënt
regelmatig ziek is, wordt het lastiger om naar school of werk te gaan en in sommige
gevallen is dit zelfs helemaal niet mogelijk. Dit kan betekenen dat er een uitkering
moet worden aangevraagd om de financiële problemen op te lossen. Er zijn echter
patiënten die het lastig vinden om afhankelijk te zijn van een uitkering of schamen
zich hiervoor. Naast financiële afhankelijkheid kan iemand met Crohn ook (deels)
afhankelijk worden van familie of vrienden omdat zij niet meer alles zelf kunnen. Dit
kan zorgen voor het verlies van vrijheid en eigenwaarde. 4
Verlies in het sociale leven kan ook betekenen dat een patiënt even lekker uit eten
wil met vrienden of vriendinnen en op het laatste moment af moet zeggen omdat er
diarree optreedt.In het ergste geval verliest de patiënt vrienden of familieleden door
de ziekte. Al deze factoren zorgen voor veel emoties, zoals angst voor de toekomst,
boosheid en verdriet omdat het oneerlijk voelt Kortom het leven met Crohn is een
grote aanpassing en kan vergeleken worden met een rouwproces.4,5,6
4. Welke disciplines zijn er nodig binnen een zorgpad en wat is hun functie?
Tijdens een opname komt een patient in aanraking met verschillende disciplines. In
dit stuk wordt duidelijk met welke disciplines een Morbus Crohn patiënt in aanraking
komt en wat de functie van deze discipline is met betrekking tot de ziekte van Crohn.
Maag-Darm-Leverartsen, verpleegkundigen, IBD verpleegkundigen, stoma
verpleegkundigen, diëtist en medisch maatschappelijk werk zijn disciplines waarmee
een Crohn patiënt mee in aanraking komt.7,8,9
Voordat iemand wordt opgenomen in het ziekenhuis gaat er al een heel traject aan
vooraf. Eerst is er het bezoek met de huisarts waar de patiënt binnenkomst met
klachten. Wanneer de huisarts het vermoeden heeft dat er problemen zijn binnen het
maag-darmkanaal wordt de patiënt doorverwezen voor een endoscopie of een
bezoek aan de polikliniek. 7
§ 4.1 Maag-Darm-Leverartsen
Bij de polikliniek van de MDL-arts gaat de arts door middel van een anamnese en het
verklaren van de klachten een mogelijke diagnose te stellen.
- De arts kan vragen stellen met betrekking tot de medische achtergrond,
medicijngebruik en (de) klachten van de patiënt. Hierdoor krijgt de arts een
beter beeld van het probleem. Ook zal er gevraagd worden naar ziektes die in
de familie voorkomen.
- De arts kan een lichamelijk onderzoek gaan uitvoeren.
- Als de klachten duidelijk duiden op een darmaandoening wordt er een
aanvullend onderzoek aangevraagd zoals een bloedonderzoek,
ontlastingsonderzoek, echo, CT-scan van de buik of een endoscopie.7,8
Voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek gaat de MDL-arts de klachten met de
patiënt doornemen en wordt er uitgebreid informatie over het onderzoek gegeven.
Normaliter blijft de huisarts de behandelend arts die de uitslag van het onderzoek
bespreekt en verdere behandeling(en) bepaalt.
Als er tijdens het onderzoek iets afwijkends is gevonden neemt de MDL-arts het over
van de huisarts en bespreekt samen met de patiënt de behandeling. 8
§ 4.2 Verpleegkundigen
De verpleegkundige zorgt ervoor dat de patiënt wegwijs wordt op de afdeling. Er
wordt een opnamegesprek gevoerd zodat belangrijke zaken aan de orde komen.
Denk hierbij aan allergieën, thuissituatie en dieetwensen. In dit gesprek kunnen ook
persoonlijke voorkeuren aan bod komen.
Bij een opname langer dan vijf dagen wordt er een verpleegkundige aangewezen die
de zorg voor de patiënt opneemt gedurende de opnametijd. Deze verpleegkundige
zorgt er ook voor dat de zorg is afgestemd met alle andere zorgverleners. 8
§ 4.3 IBD verpleegkundigen
Er zijn ook verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in de zogenaamde IBD
(Inflammatory Bowel Disease). Zij hebben een nauw samenwerkingsverband met de
medische specialisten en ondersteunen de patiënten met de ziekte Colitis ulcerosa
en de ziekte van Crohn.
Deze IBD verpleegkundige geeft mondelinge en schriftelijke voorlichting over de
ziekte, de verschillende onderzoeken en de mogelijke behandelingen.
Ook geeft zij ondersteuning en begeleiding tijdens de opnameduur. Zij helpt de
patiënt ook bij praktische dingen. Het aanleren van het zichzelf injecteren, zelf
toedienen van klysma’s en stoppen met roken. Als er psychosociale problemen zijn
ook de verpleegkundigen hier een aanspreekbaar punt. 9
§4.4 Stoma verpleegkundigen
Een stoma verpleegkundige wordt ingeschakeld wanneer de patiënt een stoma heeft
of krijgt. Bij een nieuw aangelegde stoma kijkt de verpleegkundige samen met de
patiënt waar deze moet komen. Zij tekent de plaats voor de stoma af voor de chirurg,
en plakt een leeg zakje op de huid van de patiënt om die er een dag aan te laten
wennen.
Mocht een patiënt al voor een langere tijd een stoma hebben, dan kan de
verpleegkundige ingeschakeld worden om tips te geven over de stoma zorg.
Daarnaast geeft zij ook tips omtrent het aanpassen van een dieet om de ontlasting
dikker/dunner te maken.10
§ 4.5 Diëtist
De diëtist zorgt ervoor dat de voedingstoestand van de patiënt in de gaten wordt
gehouden en zorgt er voor dat, indien nodig deze verbeterd wordt. Dit kan door
middel van het verstrekken van extra voeding of nutridrink of door middel van het
voorschijven van sondevoeding. Zij schrijft dan sondevoeding voor die past bij de
voedingsbehoefte van de patiënt. 11
Mocht het Maag-darm kanaal dusdanig aangetast zijn dat het (tijdelijk) ontlast moet
worden, dan kan de diëtist ook beslissen om over te gaan op Totaal Parenterale
Voeding. (TPV).
Gedurende de opname kan de diëtist ingeschakeld worden door de verpleegkundige.
Dit wordt bijvoorbeeld gedaan nadat de verpleegkundige de SNAQ-score ingevuld
heeft. Mocht de score 3 of hoger zijn, dan wordt de diëtist ingeschakeld. Aan de hand
van de score, het ziektebeeld en een gesprek bekijkt de diëtist wat de meest
passende oplossing voor de patiënt is.12, 13
§ 4.6 Medisch maatschappelijk werk
Maatschappelijk werk kan ingeschakeld worden wanneer de patiënt moeite heeft met
het acceptatieproces of wanneer de opname dusdanig gecompliceerd is dat de
patiënt hier emotionele problemen van ondervind.
Een maatschappelijk werker luistert naar het verhaal van de patiënt, maar kijkt ook
naar eventuele oplossingen, bijvoorbeeld voor de thuissituatie.14
5. Hoe kunnen verschillende disciplines binnen het transmuraal zorgpad
coördineren en overleggen?
Binnen een zorgpad komen verschillende disciplines kijken met allemaal een andere
kijk op het proces. Hoe kunnen deze verschillende disciplines samenwerken om de
zorg binnen het transmurale zorgpad zo goed mogelijk te coördineren?
Multidisciplinaire samenwerking gebeurt op veel verschillende manieren en binnen
heel veel verschillenden samenstellingen binnen de zorg.
Het is al bekend dat er binnen de zorg rondom een Crohnpatiënt veel verschillende
disciplines komen kijken. Welke disciplines dit zijn en wat hun functie is binnen de
zorg voor een Crohn patiënt staat in hoofdstuk 4. Er is weinig literatuur te vinden over
hoe disciplines samenwerken binnen een zorgpad. Maar er is wel genoeg literatuur
te vinden over het multidisciplinair samenwerken.
Het goed samenwerken binnen de zorg kan voor zowel de patiënt als voor de
hulpverleners positieve effecten opleveren. De patiënt hoeft minder lang te wachten
en de hulpverleners kunnen beter hun werk doen.15
Het samenwerken van verschillende disciplines binnen een (zorg)-situatie wordt
multidisciplinaire samenwerking genoemd. Multidisciplinaire samenwerking kan op
verschillende manieren plaats vinden. Een belangrijk aspect binnen het
samenwerken is de communicatie. De verschillende disciplines moeten goed met
elkaar communiceren om fouten te voorkomen. Communicatie vind plaats op
verschillende manieren zoals schriftelijk, mondeling, verbaal of non-verbaal. Een
definitie over wat goede communicatie is bestaat niet omdat er te veel verschillende
opvattingen zijn over wat (goede) communicatie is. Communicatie verloopt niet altijd
even goed waardoor er wel een sprake kan zijn van miscommunicatie. Om de
communicatie te optimaliseren en het aantal miscommunicaties te verminderen, zijn
er verschillende communicatie methodieken die ervoor zorgen dat er minder fouten
gemaakt worden. Een van deze methoden heet SBARR; situation, background,
assessment, recommendation, readback. Binnen deze methodiek gaat het erom dat
je op een korte en duidelijke manier communiceert. In plaats van overbodige, niet
duidelijke informatie te geven, geef je bij een gesprek met een collega duidelijke
korte informatie die alle feiten bevat die noodzakelijk zijn om het eventuele probleem
in te kunnen schatten. Tevens geef je in het gesprek aan wat jij zelf denkt dat er aan
de hand is en geef je ook aan wat je van de ander verwacht. Aan het einde van het
gesprek herhaal je wat de ander jou verteld heeft om eventuele miscommunicatie te
voorkomen. 16, 17
Omdat elke disciplines zijn eigen werkgebied heeft moet er goed aan elkaar worden
overgedragen en worden samengewerkt. Bij dit overdragen kan gebruik worden
gemaakt van de SBARR methodiek. Een van de manieren van samenwerken is door
middel van een multidisciplinair overleg(MDO). Tijdens deze MDO’s zijn er
verschillende disciplines aanwezig die elk een eigen kijk op de zaak hebben. Door op
deze manier samen te vergaderen kan er een efficiënte en goede behandeling
opgezet worden.16, 17, 18
Een ander onderdeel binnen een multidisciplinair team is de eerstverantwoordelijk
verpleegkundige. De taak van deze verpleegkundige is om het zorgtraject van een
patiënt te coördineren. Zij zorgen ervoor dat alle disciplines hun taken goed uitvoeren
en dat de patiënten de juiste informatie overdracht krijgen. Als ervoor gekozen wordt
om een bepaald zorgpad te doorlopen dan is vaak de arts de eerst verantwoordelijke
en die zorgt er dan voor dat de juiste disciplines bij een patiënt aan het bed komen. 18
Communicatie is dus een belangrijk onderdeel van het tot stand komen van een
goede samenwerking tussen de verschillende disciplines. Binnen een zorgsituatie is
er vaak maar beperkt tijd waardoor het belangrijk is dat de disciplines goed op elkaar
ingespeeld zijn. Het elektronisch patiënten dossier(EPD) kan helpen om alle
informatie overzichtelijk weer te geven en de overdracht tussen verschillende
disciplines te vereenvoudigen. Zo hebben alle disciplines inzicht in de behandelingen
die lopen en al gegeven zijn. Wat dit EPD precies is en hoe deze gebruikt word is te
lezen in het hoofdstuk over het toepassen van het EPD in een klinisch pad. 16
6. Hoe ziet een ziekenhuisopname eruit voor een Morbus Crohn patiënt?
In dit hoofdstuk is te lezen welk traject een patiënt met Crohn doorloopt, ook staat er
in dit hoofdstuk de klachten die een patiënten met Crohn heeft en welke
onderzoeken en behandelingen er worden toegepast.
§ 6.1 symptomen en klachten
Voordat de patiënt in het ziekenhuis terecht komt, gaat de patiënt bij de huisarts
langs met klachten. De klachten waar de patiënt last van kan hebben zijn:
• Dunne ontlasting of diarree, vaak met bloed en slijm;
• Buikpijn;
• Soms verstopping;
• Bloedarmoede;
• Gewichtsverlies;
• Vermoeidheid;
• Koorts;
• Achterblijvende groei bij kinderen/tieners;
• Wondjes, fistels en abcessen, vaak rond de anus;
• Vernauwingen in de darm kunnen ontstaan door de vorming van littekenweefsel op
plekken waar zweren en fistels ontstaan. Deze vernauwingen kunnen klachten
veroorzaken als pijn en problemen met de ontlasting zoals verstopping. Op den duur
kan zelfs een darmafsluiting (ileus) ontstaan.19
Andere klachten die niet direct in verband staan met de ontstekingen in de darm zijn:
• Pijnlijke, ontstoken ogen;
• Pijnlijke, gezwollen gewrichten (met name knieën, ellebogen, enkels en polsen);
• Huidklachten: pijnlijke, blauwrode plekken op de huid (erythema nododsum),
meestal van de onderbenen;
• Kleine zweertjes (aften) in de mond;
• Galstenen. 19
De huisarts gaat met de patiënt in gesprek (anamnese). Hierna volgt een lichamelijk
onderzoek, de arts kijkt of de patiënt is vermagerd, bleek ziet en onderzoekt de anus.
Vervolgens vindt er een urine- en bloedonderzoek plaats. Bij het bloedonderzoek
wordt onder andere de bezinkingssnelheid van de rode bloedlichaampjes gemeten
(BSE). Bij veel afwijkingen ontstekingen is deze te hoog. Verder wordt het aantal
witte bloedlichaampjes vastgesteld. Een verhoogd aantal kan wijzen op een
ontsteking. Tenslotte wordt het eiwitgehalte in het bloed gemeten. Bij de ziekte van
Crohn en bij colitis ulcerosa kan de hoeveelheid eiwitten sterk verlaagd zijn
omdat de patiënt weinig eet, de eiwitten slecht in het lichaam worden opgenomen,
het ontstekingsvocht veel eiwitten bevat en de eiwitbehoefte is toegenomen.
Wanneer het lichamelijk onderzoek van de huisarts en de eerste laboratoriumtest
wijzen op een afwijking in de darmen worden er stappen ondernomen en volgt
aanvullend specialistisch onderzoek. Om vast te stellen of de ziekte van Crohn een
feit is, dit gebeurd op de polikliniek.20
De mogelijke onderzoeken zijn:
 endoscopie: een flexibele buis met een Iichtbron en een cameraatje
wordt via de anus in de dikke darm gebracht. Dit onderzoek kan kleine
veranderingen in de darmwand in beeld brengen, omdat het slijmvlies direct wordt
geïnfecteerd. Het wordt ook wel colonoscopie of sigmoïdoscopie genoemd;
 röntgenonderzoek: om de darmen in beeld te krijgen wordt contrastvloeistof
gebruikt. Bij de dunne darm wordt deze vloeistof ingebracht door een slangetje dat
via de mond en de maag naar de darm loopt (Bilbao sonde). Wil men (spreektaal 
mogelijke vervanging  wanneer de dikke darm wordt onderzocht) de dikke
darm onderzoeken, dan wordt de vloeistof door een slangetje via de anus en
endeldarm ingebracht (coloninloop);
 echografie van de buik: dit onderzoek maakt gebruik van hoge geluidstonen
(ultrasoon) die niet hoorbaar zijn voor de mens. De geluidsgolven worden
teruggekaatst door vaste massa in het lichaam. De teruggekaatste golven worden
omgezet in beelden, hierdoor zijn fistels, ontstekingen en verdikkingen zichtbaar;
 indium: eigen witte bloedcellen worden gemerkt met een kleine hoeveelheid
radioactieve stof en in een bloedvat gespoten. Deze stof hoopt zich op bij
ontstekingen. De arts tast de buik af met een speciaal apparaat dat de plaats van
de opgehoopte radioactiviteit en dus van de ontsteking kan aantonen. 20
De oorzaak van Crohn is nog niet bekend(wel is er het vermoeden dat het een autoimmuunziekte is). Het gaat niet om een infectie, want de ontstekingen worden niet
veroorzaakt door een virus, bacterie of parasiet. Mogelijk spelen bacteriën en
virussen wel een indirecte rol bij het ontstaan van de ontsteking. Waarschijnlijk gaat
het niet om één aanwijsbare oorzaak, maar leiden verschillende ziekteverwekkende
mechanismen (pathogene factoren) tot een darmontsteking. Crohn is een ziekte met
een onvoorspelbaar verloop, bij elke patiënt is de behandeling anders. 20
Een behandeling die de oorzaak definitief wegneemt is dan ook niet mogelijk.
Meestal begint de arts met een behandeling met medicatie, om de actieve
ontstekingen zo snel mogelijk te beëindigen. Indien de klachten toenemen en de
patiënt te weinig reageert op de medicatie wordt operatief ingegrepen. Vijftig tot
zeventig procent van alle patiënten met de ziekte van crohn wordt minimaal een keer
in zijn leven geopereerd.
§ 6.2 Complicaties.
Als de klachten van de ziekte van Crohn lang aanhouden en niet worden behandeld
dan kunnen verschillende complicaties ontstaan:




Door vermindering van de eetlust achteruitgang van de darmfunctie waardoor
voedingsstoffen slecht worden opgenomen en vermagering optreedt.
bloedingen in de darm, die kunnen leiden tot bloedarmoede en verkleving van
de darmlissen onderling of verkleving van de darm met andere organen
(blaas, vagina, huid). Dit kan leiden tot verbindingsgangetjes (fistels);
afsluiting van een deel van de dunne darm (obstructie-ileus).Deze complicatie
moet in het ziekenhuis operatief worden behandeld;
abcessen of perforaties.20
§ 6.3 Medicijnen.
De behandeling bij de ziekte van Crohn bestaat in principe uit medicijnen. Meestal is
het een kwestie van uitproberen, welk medicijn het beste werkt. In sommige gevallen
duurt het een tijdje, voordat het beste medicijn is gevonden. Dit komt doordat de
werking van de medicijnen per patiënt kan verschillen. De bijwerkingen die kunnen
ontstaan, verschillen erg per patiënt. Ook de dosis die de arts voorschrijft, verschilt
per patiënt. De ‘activiteit’ van de ziekte speelt hierbij een belangrijke rol. Als de ziekte
niet actief is, is een lage onderhoudsdosering meestal voldoende. Tijdens een
exacerbatie kan de arts een hogere dosering of een ander medicijn voorschrijven.
Onderstaande groepen medicijnen worden voorgeschreven bij de ziekte van Crohn:
• Milde ontstekingsremmers (Mesalazinepreparaten)
Deze remmen de ontstekingen in de darm en voorkomen nieuwe exacerbaties.
• Krachtige ontstekingsremmers (corticosteroïden)
Deze remmen de ontstekingen in de darm, maar hebben vaak ook heftige
bijwerkingen. Meestal worden deze ontstekingsremmers zo kort mogelijk
voorgeschreven tijdens exacerbaties.
• Afweeronderdrukkende medicijnen (immunosuppressiva)
Deze medicijnen remmen het afweersysteem, waardoor er minder
ontstekingsreacties ontstaan.
• TNF-blokkers
Een speciale groep van afweeronderdrukkende medicijnen zijn de TNF-blokkers.
Deze medicijnen blokkeren (remmen) het stofje TNF, dat een belangrijke rol speelt bij
het ontstaan van ontstekingen.
• Antibiotica
In sommige gevallen schrijft de arts antibiotica voor om klachten door bacteriële
overgroei te verminderen.
• Diarreeremmers
Diarreeremmers kunnen de diarreeklachten verminderen. Zij helpen echter niet tegen
de ontstekingen.21
§ 6.4 Operatie
Wanneer medicijnen niet voldoende helpen, is een operatie soms noodzakelijk. Ook
kan een operatie nodig zijn wanneer er een vernauwing of afsluiting van de darm is
ontstaan. Ontstoken delen of vernauwingen in de darm worden dan door de chirurg
verwijderd. In sommige gevallen wordt na een darmoperatie een (tijdelijke) stoma
aangelegd.
Wanneer er een groot deel van de dunne darm verwijderd is, kunnen problemen
ontstaan met de opname van voedingsstoffen. De specialist zal dan verwijzen naar
een diëtist, of zelf voedingssupplementen voorschrijven. Normaal gesproken is de
dunne darm ongeveer 5 meter lang. Wanneer er minder dan één meter dunne darm
is, spreken we van het kortedarmsyndroom (short bowel syndrome). 21
Welke disciplines de patiënt tegenkomt is te lezen in deelvraag 4.
§ 6.5 De afdeling.
Patiënten met de ziekte van Crohn liggen in het ziekenhuis op de afdeling Maag
Darm en Lever (MDL). Deze afdeling is gespecialiseerd in de diagnostiek en
behandeling van ziekten van de slokdarm, maag, darm, lever en alvleesklier. In het
AMC is een polikliniek voor patiënten met Crohn. Dit is de polikliniek Inflammatoire
darmziekten. Dit centrum is gespecialiseerd in colitis ulcerosa en de ziekte van
Crohn.22
§ 6.6 Voorlichting
De gespecialiseerde verpleegkundige die ervaren is in maag-darm en leer noem je je
de IBD (Inflammatory Bowel Disease) verpleegkundige. In nauwe samenwerking met
de medische specialisten ondersteunt en begeleidt zij patiënten met de ziekte van
Crohn. (Deze verpleegkundige werkt ook in het het AMC)
De IBD verpleegkundige geeft mondeling en schriftelijk voorlichting over:



de ziekte van Crohn
verschillende onderzoeken
de mogelijke behandelingen
Ook geeft zij informatie en begeleiding vóór en tijdens de behandelingen met
medicijnen zoals Azathioprine of Remicade. Zij besteedt aandacht aan de
bijwerkingen en de mogelijke klachten, die kunnen optreden tijdens de behandeling
met deze medicijnen.
Ondersteuning en begeleiding
De IBD verpleegkundige biedt praktische hulp aan u als patiënt bij het:



zelf leren injecteren
zelf leren toedienen van klysma's
stoppen met roken
Ook biedt zij ondersteuning bij psychoscociale problemen, die zich kunnen voordoen
bij patiënten met een chronische ziekte. Onderwerpen zoals acceptatie van de
ziekte, vermoeidheid en seksualiteit kunt u laagdrempelig met haar bespreken.23
7. Welke wetten en verzekeringen zijn van toepassing bij de zorg van een
Morbus Crohn patiënt?
In dit hoofdstuk zal eerst een korte beschrijving worden gegeven van de belangrijkste
wetten waar een patiënt met Crohn mee te maken kan krijgen. Binnen een
zorgtraject is het van belang dat alle partijen zich bewust zijn van hun rechten en
plichten. Deze rechten en plichten zijn te vinden in de wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (wgbo). Dit is een van de onderwerpen die hieronder zal
worden toegelicht.
§ 7.1 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo)
Als een hulpverlener een patiënt behandelt, hebben zij op grond van de Wet op de
Geneeskundige Behandelingsovereenkomst een geneeskundige
behandelingsovereenkomst. Deze wet versterkt en verduidelijkt de positie van de
patiënt. Hier hoeft geen contract voor getekend te worden. In de wet staan rechten
en plichten die bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst horen. Hier moeten
de zorgvrager en de patiënt zich aan houden. In de WGBO wordt de term
‘hulpverlener’ gehanteerd in plaats van een concrete beroepsbeoefenaar. 24, 25
7.1.1 Recht op informatie
Een hulpverlener is verplicht om de patiënt informatie te geven over de volgende
aspecten:
 de huidige gezondheidstoestand en de vooruitzichten
 de aard en het doel van het onderzoek en de behandeling, inclusief verpleging
en verzorging;
 de te verwachten gevolgen en de risico’s van het onderzoek en de
behandeling voor uw gezondheid;
 alternatieve methoden van onderzoek of behandeling
Bij een patiënt van 16 jaar of ouder, wordt de informatie aan de patiënt zelf verteld.
Indien de patiënt tussen de 12 en 16 jaar is, wordt de informatie gegeven aan de
ouders/verzorgers. Indien de patiënt wilsonbekwaam is, wordt de informatie gegeven
aan de (wettelijke) vertegenwoordiger (ouder, familie, gemachtigde, mentor). .24, 25
7.1.2 Toestemmingsvereiste
Voor het uitvoeren van handelingen moet de patiënt toestemming geven Indien de
patiënt wilsonbekwaam en meerderjarig is, wordt er een vaste rangorde
aangehouden. De gene die de patiënt mogen vertegenwoordigen zijn:
1. door de rechter benoemde vertegenwoordiger (curator of mentor)
2. door de patiënt schriftelijk gemachtigde
3. echtgenoot, geregistreerde partner of levensgezel
4. ouder, kind, broer of zus
Tantes, ooms, neven, nichten en andere bekenden die niet tot de bovenstaande
genoemden behoren, mogen geen beslissingen namens de patiënt nemen. .24, 25
7.1.3 Rechten met betrekking tot het dossier
Een patiënt heeft recht op inzage, een afschrift, aanvulling en vernietiging van het
dossier. Voor een goede hulpverlening is de hulpverlener verplicht om alle gegevens
over de gezondheid van de patiënt te noteren in het dossier. Dit dossier moet 15 jaar
bewaard worden. .24, 25
7.1.4 Recht op geheimhouding
Een hulpverlener heeft een geheimhoudingsplicht. Daarom moet de hulpverlener er
tevens voor zorgen dat anderen geen informatie over de patiënt of informatie uit het
dossier van de patiënt krijgen. Er wordt een uitzondering gemaakt wanneer de
informatie bestemd is voor een persoon die rechtstreeks betrokken is bij de
uitvoering van de behandelingsovereenkomst of voor de vervanger van de
hulpverlener. 24
7.1.5 Recht op privacy
Een hulpverlener moet ervoor zorgen dat de patient privacy heeft bij het uitvoeren
van handelingen. Er wordt een uitzondering gemaakt indien de patient toestemming
gegeven heeft, de medewerking van een andere beroepsbeoefenaar noodzakelijk is
en voor de vertegenwoordiger van de patient. 24
7.1.6 Plichten van de patiënt
De patient is verplicht om de hulpverleners de informatie en medewerking te geven
die nodig zijn voor de uitvoering van de overeenkomst. Verder is de patiënt verplicht
om voor de geleverde diensten te betalen. Hier wordt verder op ingegaan in het
volgende hoofdstuk; verzekeringsregimes. 24
7.1.7 Plichten hulpverlener
De hulpverlener is verplicht de rechten van de patiënt te honoreren, te handelen als
een goed hulpverlener volgens de eigen professionele standaard en is verplicht om
een dossier aan te leggen. 24
§ 7.2 Zorgverzekeringswet ZVW
Iedereen die in Nederland woont of werkt is wettelijk verplicht een basisverzekering
af te sluiten. De basisverzekering is voor iedereen gelijk en dekt de kosten van
bijvoorbeeld huisarts, ziekenhuis of apotheek. De inhoud van de basisverzekering
wordt bepaald door de Rijksoverheid. Er is een optie om je aanvullend te verzekeren
voor kosten die niet in het basispakket zitten. De vergoedingen en de premie
verschillen per verzekeraar. 26
7.2.1 Zorgpremies
Voor het basispakket wordt een vast bedrag aan de zorgverzekeraar betaald. Dit
bedrag, ook wel premie genoemd, verschilt per zorgverzekeraar maar is over het
algemeen wel voor iedereen hetzelfde. Kinderen tot 18 jaar hoeven echter geen
premie te betalen.26
7.2.2 Zorgtoeslag
Bij een laag inkomen is er kans om in aanmerking te komen voor een
tegemoetkoming in de kosten voor de zorgverzekering. Deze tegemoetkoming wordt
zorgtoeslag genoemd en is aan te vragen bij de Belastingdienst. 26
7.2.3 Eigen risico
Voor de zorgverzekering geldt een verplicht eigen risico van € 220. In 2013 wordt dit
bedrag verhoogd naar € 350. Het eigen risico houdt in dat iedereen zelf de eerste
€220,- betaald van de zorg uit het basispakket met uitzondering van huisarts,
verloskundige en kraamzorg. Naast het verplicht eigen risico is er een optie voor een
vrijwillig eigen risico. De maandelijkse premie zal dan omlaag gaan. 26
7.2.4 Compensatie eigen risico (Cer)
Bepaalde groepen chronisch zieken met hoge zorgkosten hebben recht op
compensatie van het eigen risico (Cer) van €85,-. Voorwaarden om in aanmerking te
komen zijn dat de patiënt:
 geneesmiddelen krijgt voor bepaalde aandoeningen
 onder behandeling is voor bepaalde aandoeningen in een ziekenhuis of bij
een medisch specialist
 in een AWBZ-instelling verblijft.
De compensatie voor het eigen risico in de zorgverzekering staat los van de
algemene tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg).26, 27
§ 7.3 Wet algemene Tegemoetkoming voor Chronisch zieken en gehandicapten
(Wtcg)
Mensen met een chronische ziekte of een handicap hebben vaak extra kosten. Door
de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) kunnen deze
mensen een financiële tegemoetkoming krijgen van de overheid. 28
7.3.1 De algemene tegemoetkoming
Dit geldbedrag is een financiële tegemoetkoming voor de extra kosten door een
chronische ziekte of handicap. Om in aanmerking te komen voor de algemene
tegemoetkoming moet er worden voldaan aan één of meerdere voorwaarden. 28
7.3.2 Korting op de eigen bijdrage
Indien er een eigen bijdrage voor Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf of Wmo
wordt betaald, kan dit niet meer worden afgetrokken bij de belasting. Vanuit de wtcg
wordt er automatisch korting gegeven op de eigen bijdrage. 28
§ 7.4 De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
De AWBZ dekt medische kosten die niet onder de zorgverzekering vallen. Indien
iemand door een ziekte of een handicap afhankelijk wordt van langdurige zorg, kan
dit een uitkomst zijn. Alle Nederlanders hebben automatisch deze verzekering. 6
7.4.1 Soorten zorg en ondersteuning uit AWBZ
Er zijn verschillende soorten zorg en ondersteuning. Enkele voorbeelden:
 persoonlijke verzorging (wassen, hulp met aankleden);
 verpleging;
 begeleiding (activiteiten zoals dagopvang);
 behandeling (bijvoorbeeld bij revalidatie);
 langdurig verblijf in een zorginstelling;
 kortdurend verblijf in een zorginstelling;
 doventolkzorg;
 neonatale hielprik;
 vaccinaties;
 zwangerschapsafbreking.
Voor de eerste 6 punten moet er een indicatie voor AWBZ-zorg aangevraagd
worden. 29
7.4.2 Het persoonsgebonden budget (PGB)
Hiermee kunnen mensen die door ziekte, handicap of ouderdom zorg nodig hebben,
zelf zorg inkopen. Dit pgb wordt gefinancierd uit de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ). In 2012 komen alleen mensen met een indicatie voor zorg met
verblijf in aanmerking voor dit pgb. Per 2013 komen weer meer mensen in
aanmerking voor een pgb uit de AWBZ.
7.4.3 Eigen bijdrage zorg AWBZ
Voor AWBZ-zorg geld een eigen bijdrage. De hoogte van de eigen bijdrage is
afhankelijk van inkomen, leeftijd en gezinssituatie. Administratiekantoor CAK rekent
uit wat de eigen bijdrage is en stuurt hiervoor een factuur. 29
§ 7.5 de wet Maatschappelijke ondersteuning (WMO)
Deze wet regelt dat mensen met een beperking, de voorzieningen, hulp en
ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Het kan gaan om ouderen,
gehandicapten of mensen met psychische problemen. De Wmo zorgt ervoor dat
iedereen kan meedoen aan de maatschappij en zo veel mogelijk zelfstandig kan
blijven wonen. Gemeenten voeren de Wmo uit en iedere gemeente legt andere
accenten. Je komt hiervoor in aanmerking als je in het dagelijks leven moeite hebt:
 met het huishouden;
 met lopen of bewegen in en om het huis;
 in het plaatselijk vervoer;
 bij het ontmoeten van mensen.
Voor het aanvragen van WMO moet er een afspraak gemaakt worden bij de
gemeente. 30
§ 7.6 Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ)
Deze wet verplicht zorginstellingen om hun kwaliteit te bewaken, te beheersen en te
verbeteren. De vier kwaliteitseisen waaraan een instelling moet voldoen zijn:
 verantwoorde zorg
 op kwaliteit gericht beleid
 het opzetten van een kwaliteitssysteem
 het maken van een jaarverslag, waarin ze verantwoording over hun
kwaliteitsbeleid afleggen
Indien de zorginstelling zich niet aan de kwaliteitseisen houdt, volgt er een boete.31
Tabel 1: Tarieflijst normbedragen bestuurlijke boete Kwaliteitswet zorginstellingen.32
8. Verzekeringsregimes
In het voorgaande hoofdstuk werd beschreven dat een patiënt verplicht is om voor de
geleverde diensten te betalen. Tevens heeft u kennis kunnen maken met de
verschillende wetten. In dit hoofdstuk beschrijven we wie welke rekeningen betaald of
vergoed.
§ 8.1 Huisarts
De kosten van de huisarts worden vergoed vanuit de basis zorgverzekering. Als de
huisarts een contract aangaat met een zorgverzekering, krijgt hij per ingeschreven
patiënt een vast bedrag per jaar. Hier komt per huisartsbezoek of consult nog een
extra bedrag bij. 33
§ 8.2 Thuiszorg
De AWBZ vergoedt verpleegkundige zorg, persoonlijke verzorging en begeleiding
door de reguliere thuiszorg.De patiënt betaald wel een eigen bijdrage die afhankelijk
is van de leeftijd, het inkomen en de gezinssamenstelling. Huishoudelijk hulp wordt
vergoed via de gemeente. 33
§ 8.3 Complementaire en alternatieve zorg
Deze betaalt de patiënt over het algemeen zelf. In aanvullende
zorgverzekeringspakketten word soms wel acupunctuur en homeopathische
behandelingen vergoed. 33
§ 8.4 Ziekenhuizen
De kosten van een opname in een ziekenhuis en medisch-specialistische zorg
worden vergoed door de basisverzekering. De kosten worden volledig vergoed als
het een ziekenhuis is dat met de zorgverzekeraar een contract heeft. Indien dit niet
zo is geldt soms dat de patiënt moet bijbetalen.
Sinds 2005 werken ziekenhuizen met diagnose-behandelcombinaties om de kosten
te declareren, ook wel dbc’s genoemd. Door deze aanpak worden ziekenhuizen niet
meer per ligdag betaald, maar ontvangt het ziekenhuis een bedrag voor alle zorg die
behoort bij een bepaalde diagnose-behandelcombinatie. Hier worden ook
bijvoorbeeld de diëtist en de fysiotherapeut meegerekend. Omdat niet alle patiënten
even veel onderzoeken en behandelingen ondergaan, wordt er gekeken naar de
hoeveelheid ontvangen zorg om het tarief per patiënt te berekenen. Over het tarief
kan het ziekenhuis met de zorgverzekeraars onderhandelen, omdat er geen landelijk
tarief geldt. Daarnaast kan een ziekenhuis afspraken hebben over de totale
hoeveelheid zorg die het ziekenhuis levert en de kwaliteit ervan. 33
§ 8.5 Revalidatie instellingen
Onderzoek en behandeling wordt betaald door de basis zorgverzekering.
Voorzieningen en woningaanpassingen worden vanaf 2007 via de WMO door de
gemeente geregeld en betaald worden.
§ 8.6 Verpleeg- en verzorgingshuizen
De kosten voor het verblijf in een verpleeghuis en alle bijbehorende kosten, vallen
onder de AWBZ. De opname moet worden aangevraagd bij het centrum
indicatiestelling zorg (CIZ). Zoals in het vorige hoofdstuk beschreven staat, moet de
bewoner wel een eigen bijdrage betalen dat afhankelijk is van de leeftijd, inkomen en
gezinssituatie. 29
§ 8.7 Diëtist
De basisverzekering vergoed per patient 4 uur per jaar. Dit geldt als de patiënt niet in
een instelling verblijft. Tijdens een ziekenhuisopname worden de kosten voor de
diëtist vanuit het ziekenhuis betaald. Tevens wordt poliklinische begeleiding meestal
ook niet bij de patiënt zelf in rekening gebracht. 33
9. Leidt het invoeren van een klinisch pad tot kosten vermindering binnen de
zorg?
Om deze vraag te kunnen beantwoorden, heeft de projectgroep naar artikelen
gezocht over het klinisch pad. Hiervoor zijn verschillende PICO’s gebruikt om de
artikelen te vinden in Pubmed. Dankzij verschillende PICO’s heeft de projectgroep 4
artikelen gevonden waarbij de kostenvermindering wordt mee genomen in het
onderzoek.
§ 9.1 PICO’s
Om de artikelen te vinden heeft de projectgroep de volgende PICO’s gebruikt:
 Patiënt: Crohn, inflammatory bowel disease, colon,
 Interventie: Clinical Pathway, Critical Pathway, path en pathway.
 Co-interventie: deze is weinig gebruikt, hierbij had de projectgroep kunnen
invullen non-clinical pathway of regulair care.
 Outcome: hospital stay, LOS (length of stay).
Om deze artikelen verder goed te kunnen gebruiken zijn de volgende filters gebruikt:
free full text available, publicatiedatum <5 jaar.
§ 9.2 De artikelen
In dit artikel hebben 6 verschillende ziekenhuizen in Amerika bij gehouden of er
verschillen waren tussen het volgen van een klinisch pad en het niet volgen van een
klinisch pad. Hierbij hebben ze gekeken naar of de patiënt het overleeft, hoe lang
een patiënt in het ziekenhuis verbleef en de ziekenhuis kosten. Het klinisch pad is
gericht op de communicatie die nodig is bij een longontsteking. De studie heeft plaats
gevonden tussen 2005 en 2007, dit was de tijd dat ze bezig waren met het
implanteren van het klinische pad. Ze hebben hiervoor 792 patiënten gebruikt,
waarvan 505 het klinische pad volgde en 287 niet het klinische pad volgde. Wel
waren de patiënten die niet het klinische pad volgde ouder dan gemiddeld en had
deze groep meer last van COPD, verder waren beide patiëntengroepen gelijk. Uit
deze studie kwam na voren dat de patiënten, die het klinische pad volgde vergrote
overlevingskans had, minder lang in het ziekenhuis verbleef, minder kosten maakte,
zowel ziekenhuis kosten als medicatie kosten.34
In het tweede artikel gaat het over knieprothese, die worden geplaats. Het doel van
dit artikel was het laten zien dat de ligduur van de patiënt verkort en ook de kosten,
ze hebben in dit onderzoek niet gekeken naar het verschil in zorg. Deze studie vond
plaats in Amerika in 295 verschillende ziekenhuizen, er wordt tijdens de studie
gekeken naar complicaties die optreden na de operatie, comorbiditeit, hoe lang een
patiënt in het ziekenhuis ligt. In 204 ziekenhuizen werd er gebruik gemaakt van een
klinisch pad, hier werden 7440 patiënten geholpen en in 91 ziekenhuizen werd er niet
gebruik gemaakt van een klinisch pad, hier werden 1717 patiënten geholpen. Uit
deze studie kwam na voren dat er in de ziekenhuizen waar een klinisch pad werd
gebruikt de patiënt gemiddeld een halve dag eerder naar huis mogen en dat
patiënten 32% minder kans hadden op complicaties na de operatie. Er is tijdens de
studie geen verschil gevonden tussen het aantal comorbiditeit.35
Het derde artikel gaat over het invoeren van een klinisch pad na een leveroperatie,
wat gevormd is om zoveel mogelijk kosten te reduceren en het verbeteren van het
doorlopen van zorg voor een patiënt. Tussen 2007 en 2008 zijn er 117 personen die
een leveroperatie ondergingen en mee deden aan het onderzoek. 56 patiënten zaten
in een groep waar ze al voor de operatie begonnen met een klinisch pad, de andere
69 patiënten ging pas een klinisch pad in nadat zij geopereerd waren. Uit dit artikel
komt naar voren dat er geen verschil was tussen complicatie, overlevingskans en
heropname. Maar wel een verschil tussen hoe lang patiënten in het ziekenhuis liggen
en minder kosten voor het opereren van hoge risico patiënten.36
Van het vierde artikel is het alleen mogelijk om de samenvatting (abstract) te lezen.
Ze hebben in dit onderzoek gekeken naar de ziekenhuis kosten, ouders
tevredenheid, hoelang de patiënt in het ziekenhuis ligt. Hiervoor hebben ze twee
groepen kinderen vergeleken, een groep van 71 kinderen die een klinisch pad volgde
als behandeling en een groep van 75 kinderen die gewoon volgens de protocollen
behandeld werden. De kinderen die behandeld werden volgens het klinisch pad,
lagen korter in het ziekenhuis, de ziekenhuis kosten waren gereduceerd en de
ouders waren meer tevreden over de behandeling van hun kind. Ondanks dat dit
artikel niet voldoet aan een van de filters, de free fulltext vond de projectgroep dit
artikel wel belangrijk om mee te nemen, omdat hier mee ook nog wordt bewezen dat
een klinisch pad kan mee werken aan het hogere tevredenheid van de patiënten of
familie. 37
§ 9.3 Conclusie
Uit de onderzoeken komt naar voren dat een klinisch pad mee werkt aan verkorten
van ligduur in het ziekenhuis, verlaagd de kans op complicaties, verhoogd de
overlevingskans, verhogen de tevredenheid over de behandeling en het verlagen van
de ziekenhuis kosten. Uit de onderzoeken is niet gebleken dat een klinisch pad zorgt
voor minder heropnames. 34
Doordat de ziekenhuizen, vaak voor standaard operatie, behandelingen en opnames
een vast bedrag krijgen van de verzekeraars, zie deelvraag 6. Kunnen de
ziekenhuizen door te zorgen dat patiënten minder lang in het ziekenhuis blijven en
het gebruik van minder medicatie, kosten besparend werken. Patiënten liggen minder
lang in het ziekenhuis doordat er efficiënter met de tijd om wordt gegaan, er van te
voren al afspraken gemaakt kunnen worden en zo ook wanneer nodig thuiszorg
geregeld kan worden. Doordat de patiënten minder lang in het ziekenhuis liggen is
het ook mogelijk om in kortere tijd meer patiënten op de nemen, waardoor het
ziekenhuis uiteindelijk er nog meer geld aan overhoud.36, 34
Het klinisch pad bestaat vooral uit beslisbomen, dankzij deze beslisbomen kan een
verpleegkundige goed zien wanneer behandeling afwijkt van standaard. Hierdoor kan
sneller aan de bel getrokken worden waardoor er minder kans op complicaties
ontstaat. Doordat er minder complicaties ontstaan, wordt de overlevingskans van een
patiënt verhoogd.35, 36
Door betere disciplinaire samenwerking, die dankzij een klinisch pad verbeterd wordt.
Zal de communicatie vaak verbeteren. Doordat de communicatie verbeterd wordt,
weet de patiënt of familie waar ze aan toe zijn. Dit verhoogd de algemene
tevredenheid. 37
Geen van de onderzoeken gaat over specifiek Crohn. Er is geen duidelijke oorzaak
waar dit door komt, het kan te maken hebben dat voor de Crohn nog een specifiek
klinisch pad is ontwikkeld. Pas wanneer dit pad ontwikkeld is, is het mogelijk om hier
onderzoek naar te doen. Ondanks dat deze artikelen niet specifiek over Crohn gaan,
vindt de projectgroep wel dat er uit deze artikelen kan worden gehaald, dat werken
met een klinisch pad voor een kostenbesparing kan gaan zorgen, ook zal het de
ligduur in het ziekenhuis verkorten, zal het zorgen voor minder complicaties en zal er
een hogere tevredenheid over de behandeling ontstaan. 34
10. Hoe kan een klinisch pad gebruikt worden in een Elektronisch Patiënten
Dosier(EPD).
Een Elektronisch Patiënten Dossier is gerelateerd aan een klinisch pad en is handig
om te zorgen dat alle producten en benodigdheden van het klinische pad op de juiste
plaats en de juiste tijd aanwezig zijn. Door middel van een planningsprogramma
scheelt dit veel administratieve handelingen en kan de afstemming en communicatie
tussen afdelingen vergroten. 38
Verder zijn er nog een aantal voordelen indien het EPD gebruikt wordt in een klinisch
pad. Namelijk:








Er is één algemeen systeem die op alle afdelingen gebruikt word, dit verlaagd de
kosten van extra cursussen.
Het Klinisch pad word Transparant naar alle Afdelingen en Disciplines afdelingen.
Geen schriftelijke formulieren.
Overzichtelijker door alles in 1 document.
Er zijn speciale codes voor doelstellingen, die het kiezen van een
gestandaardiseerde doelstelling makkelijker maken.
Het blijft makkelijker up to date.
In een EPD kunnen de stappen van het klinisch pad stap voor stap weergegeven
worden.
Het plannen en zorgen dat de benodigde middelen aanwezig zijn is nu uit te
voeren in een systeem.38, 39
Om het EPD te gebruiken binnen een klinisch pad zijn de volgende gegevens nodig
voordat men deze systemen probeert te koppelen.
Er moet een elektronisch dossier zijn met de weergave van:
-
Anamnese
Onderzoeksgegevens
Achtergronden
Medicatieopdrachten
Correspondentie
Communicatiemiddelen voor diverse disciplines 40
11. Welke prestatie indicatoren zijn er relevant voor het verpleegkundige
discipline.
Om de kwaliteit van de zorg binnen klinisch paden te kunnen evalueren worden
prestatie indicatoren gebruikt. Deze bestaan uit proces indicatoren, structuur
indicatoren en product indicatoren. Deze indicatoren dienen ervoor om te bekijken of
doelstellingen van klinische paden zijn behaald of dat er verbeteringen nodig zijn.
Om indicatoren betrouwbaar te laten zijn dienen ze gekoppeld te zijn aan registratie
van gegevens. Een andere doel van indicatoren is om de patiëntenzorg transparant
te maken voor bijvoorbeeld de overheid, inspectie, zorgverzekeraars en
patiëntenverenigingen. Men kan verantwoording aflegen bij deze instanties over de
geleverde zorg. Zo willen de overheid en inspectie informatie over de kwaliteit van de
zorg en of deze bijdragen aan de volksgezondheid. En zorgverzekeraars willen
informatie over de kosten van de zorg en of evenredig zijn aan de geleverde zorg. 41,
42, 43
Hieronder beschrijft de projectgroep de drie indicatoren.
Proces indicatoren
Proces indicatoren geven aan hoe het zorgproces verloopt door het gebruik van een
klinisch pad. Hieronder valt onder andere hoe de wachttijden en doorlooptijden zijn.
Hieronder zijn de volgende proces indicatoren geformuleerd;



Bij de diagnose van Crohn dient de patiënt de uitslag binnen 2 weken te horen
in een gesprek met de arts en een verpleegkundige.
De patiënt dient voldoende geïnformeerd te zijn over zijn ziekte en het
zorgproces.
Het aantal dagen of weken wachttijd voor onderzoeken in het ziekenhuis.
Structuur indicatoren
Structuurindicatoren meten elementen die informatie geven over de organisatie en
logistiek om de gewenste zorg te kunnen leveren.



Het aantal verpleegkundigen die opgeleid zijn op minimaal HBO niveau en
het aantal bijscholing dat zijn volgen.
Het aantal uren per week dat zorgverleners telefonisch bereikbaar als de
patiënt vragen heeft.
Het dossier van de patiënt dient voor alle zorgverleners snel en makkelijk te
bekijken in het EPD zijn.
Product indicatoren
De productindicatoren geven informatie over de kwaliteit van zorg. Deze kunnen
gemeten worden aan de hand van de volgende punten:






Het aantal gevallen in 1 jaar waarbij complicaties zijn opgetreden bij de
patiënt.
Het aantal patiënten dat overlijdt tijdens de opname.
Het aantal dagen dat de patiënt opgenomen is.
Het aantal heropnames van patiënten met Crohn.
De kosten van de opnameduur in 1 jaar tijd.
De patiënttevredenheid, door elke patiënt dat met ontslag gaat enquête
formulier mee te geven dat zowel digitaal als op papier ingevuld kan worden.
Bronnenlijst
1
http://www.cbo.nl/thema/Logistiek/Klinische-paden/ (geraadpleegd op 01 oktober 2012)
http://www.rvz.net/uploads/docs/Redesign_van_het_zorgproces,_achtergrond.pdf (geraadpleegd
op 01 oktober 2012)
3 http://eerstelijn.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=RnQN7bq_ndc%3D&tabid=4324 (geraadpleegd op
01 oktober 2012)
4 http://www.crohnsite.be/images/stories/voor_artikels/gids_voor_omgeving.pdf (geraadpleegd op 410-2012)
5 http://www.ccjongeren.nl/forum/ziek-zijn/ziekte-van-crohn/20110217-leven-met-de-ziekte-van-crohn
(geraadpleegd op 4-10-2012)
6http://www.verliesenrouwophetwerk.nl/block/rouw%20bij%20mensen%20met%20het%20chronisch%
20vermoeidheidssyndroom%20%28cvs%29 (geraadpleegd op 4-10-2012)
7 http://www.mdl.nl/p_mdl-arts. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. (geraadpleegd
op 1 oktober 2012).
8 http://www.mlds.nl/ziekten/135/crohn-ziekte-van/diagnose/. Maag Darm Lever Stichting.
(geraadpleegd op 1 oktober 2012).
9 http://www.umcutrecht.nl/zorg/patienten/poliklinieken/M/maag-darm-leverziekten/Bezoek-aanverpleegkundige.htm. UMC Utrecht. Maag-darm-leverziekten, bezoek aan verpleegkundige.
(geraadpleegd op 1 oktober 2012)
10 9. Zorgpad Darmresectie, AMC G6Zuid Algemene Chirurgie, 2011.
11 5. http://www.amc.nl/web/Zorg/Kind-Ouder/Afspraak-op-de-polikliniek/Dietetiek.htm. AMC. Diëtetiek.
(geraadpleegd op 2 oktober 2012).
12 http://www.amc.nl/web/Zorg/Patient/Zoek-op-specialisme/TPV-Thuis/Patienteninformatie/TotaleParenterale-Voeding-TVP-in-de-thuissituatie-voor-volwassenen.htm AMC. Patiënteninformatie, Totale
Parenterale Voeding. (geraadpleegd op 2 oktober).
13 www.stuurgroepondervoeding.nl/.../Bepalen_SNAQ_score.doc Stuurgroepondervoeding. Bepalen
SNAQ score. (geraadpleegd op 2 oktober 2012).
14 http://www.elisabeth.nl/ik_ben_patient/ondersteuning/medisch/. St. Elisabeth ziekenhuis. Medisch
maatschappelijk werk. (geraadpleegd op 2 oktober 2012).
15 Nationaal kompasvolksgezondheid, inflammatoire darmziekten.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/spijsverteringsstelsel/inflammatoire-darmziekten/welke-zorg-gebruiken-patienten-enkosten/ . Geraadpleegd op 07-10-2012
16 Ridder. K. Den., Tuitert. Y., Tuijn. Y. van der., Bon. A. Van., Patiëntveiligheid voor
verpleegkundigen. Jij maakt het verschil. Reed Business, Amsterdam 2010.
17 Grooff. D. de., Meyer. G. De., Walrave. M., De dialoog. Garant. Leuven, 2001.
18 Halem. N. Van., Wijngaarden. G. Van., De eerst verantwoordelijk verzorgende, onmisbaar in de
zorg. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten, 2004. Eerste druk.
19 Crohn en colitis Ulcerosa vereniging Nederland, Diagnose en behandeling. Beschikbaar via:
http://www.crohn-colitis.nl/crohn/crohn/diagnose-en-behandeling
Geraadpleegd 2012 oktober 2
20 Rode Kruis ziekenhuis. Ziekte van Crohn. Mei 2005. Beschikbaar via:
http://www.rkz.nl/index.php?p=139&item_id=515 Geraadpleegd 2012 oktober 2.
21 Maagdarmlever stichting. Behandeling van de ziekte van crohn. Beschikbaar via:
http://www.mlds.nl/ziekten/135/crohn-ziekte-van/behandeling/ Geraadpleegd 2012 oktober 2
22 AMC. Maag- darm en leverziekten.Beschikbaarvia: http://www.amc.nl/web/HetAMC/Afdelingen/Medische-afdelingen/Maag-Darm-en-Leverziekten/Maag-Darm-en-Leverziekten.htm
Geraadpleegd 2012 oktober 2.
23 UMC, Maag-darm en leverziekten bezoek aan de verpleegkundige. Beschikbar via:
http://www.umcutrecht.nl/zorg/patienten/poliklinieken/M/maag-darm-leverziekten/Bezoek-aanverpleegkundige.htm Geraadpleegd 2012 oktober 6.
24 Rijksoverheid Hoe zijn de rechten en plichten van de arts en van de patient geregeld?
http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/rechten-van-patienten-en-clienten-in-de-zorg/vraag-enantwoord/hoe-zijn-de-rechten-en-plichten-van-de-arts-en-de-patient-geregeld.html Geraadpleegd op 5
oktober 2012
2
25
Nu91 wgbo http://www.nu91-leden.nl/wet_en_regelgeving.asp?grp=39&uid=6 Geraadpleegd op 5
oktober 2012
26 Rijksoverheid zorgverzekering http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering
Geraadpleegd op 2 oktober 2012
27 CAK compensatie eigen risico http://www.hetcak.nl/portalserver/portals/cak-portal/pages/k1-3-0-5cer-2012 Geraadpleegd op 2 oktober 2012
28 Rijksoverheid wtcg http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/tegemoetkoming-chronisch-zieken-engehandicapten-wtcg Geraadpleegd op 2 oktober 2012
29 Rijksoverheid awbz http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/algemene-wet-bijzondere-ziektekostenawbz Geraadpleegd op 2 oktober 2012
30 Rijksoverheid wmo http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/wet-maatschappelijke-ondersteuningwmo Geraadpleegd op 2 oktober 2012
31 IGZ KWZ
http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/wetten/kwaliteitswet_zorginstellingen/
Geraadpleegd op 5 oktober 2012
32 IGZ KWZ artikel volksgezondheid http://www.igz.nl/Images/10-0617%20Beleidsregels%20BB%20Kwaliteitswet%20stcrt-2010-9212_tcm294-283173.pdf Geraadpleegd
op 5 oktober 2012
33 Van der Burgt, M., van Mechelen-Gevers, E., Te Lintel Hekkert, M. introductie in de
gezondheidszorg. Houten. Bohn Stafleu van Loghum; 2008
34 Frei et al. A clinical pathway for community-acquired pneumonia: an observational cohort studie.
BMC Infectious Diseases 2011: 11 : 188.
35 Husni et al. Decreasing medical complications for total knee arthroplasty: Effect of Critical Pathways
on Outcomes. BMC Musculoskeletal Disorders 2010: 11 : 160.
36 Lin DX, Li X, Ye QW, Lin F, Li LL, Zhang QY. Implementation of a fast-track clinical pathway
decreases postoperative length of stay and hospital charges for liver resection.Cell Biochem
Biophys. 2011: 61:413-9.
37 CAI Hai-Fang, LAN Ju-Hong, QIAN Li-Jun .Application of clinical pathways in children with Rotavirus
enteritis. 中国当代儿科杂志, 2011: 13: 820-822
38 EPD-Ontwikkelingen. 2009. Beschikbaar via: http://www.informedici.nl/weblog/pivot/entry.php?id=48
(geraadpleegt op 3 oktober 2012)
39 Klinische Paden. Inpassing in een uniform patiëntendossier. Ziekehuis Oost-Limburg. L. Janssen.
40 Zorglogistiek geïntegreerd. Chipsoft. Beschikbaar via:
http://www.chipsoft.nl/mediair/archief/012005/epd-vorming.html (geraadpleegt op 4 oktober 2012)
41 CBO: Achtergronddocument indicatoren. www.ketensnetwerken.nl/resources/uploads/files/.../Indicatoren.pdf (geraadpleegd 29 september 2012)
42 Vanheacht K, Sermeus W. Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een
klinisch pad 30 stappenplan van het netwerk klinische paden.
43 Beersen N, Kallewaar M, Croonenborg van JJ, Everdingen van JJE, Barneveld van TA.
Handleiding indicatorontwikkeling: http://www.cbo.nl/thema/Indicatoren/ (geraadpleegd 07 oktober
2012)
44.http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGZiektebeschrijvingen/NHGZiektebeschrijvin
g/Z032.htm Geraadpleegd op 17-09-2012
45 http://www.umcn.nl/Zorg/Ziektebeelden/Pages/Crohn.aspx Geraadpleegd op 17-09-2012
46 http://www.mlds.nl/ziekten/135/crohn-ziekte-van/ Geraadpleegd op 17-09-2012
47 Beers, M H. Merck Manual, medisch handboek. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu van Loghum;
2005.
48 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/spijsverteringsstelsel/inflammatoire-darmziekten/omvang/ Geraadpleegd op 20-092012
49 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/spijsverteringsstelsel/inflammatoire-darmziekten/cijfers-inflammatoire-darmziektenprevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010/ Geraadpleegd op 20-09-2012
50 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/spijsverteringsstelsel/inflammatoire-darmziekten/wat-is-het-beloop-van-inflammatoiredarmziekten/ Geraadpleegd op 20-09-2012
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

Create flashcards