Inschrijfformulier “Recht in Beweging” Donderdag 11 mei 2017

Inschrijfformulier “Recht in Beweging”
Donderdag 11 mei 2017
Locatie Zuiderstrand, beachclub Titus, Deltaplein 1 te Den Haag
Start loop om 16:30 uur
Graag dit formulier uiterlijk 5 mei 2017 ingevuld mailen naar Gerben Metz
(penningmeester Recht in Beweging): [email protected]
Deelnemer
Achternaam
Voornaam
Geslacht
Leeftijd (op 11 mei 2017)
Woonplaats
E-mail (zakelijk)
Telefoonnummer
Organisatie en afdeling
:
:
:
:
:
:
:
: OM/ Rechtbank/ Politie/ Advocatuur
Ik doe mee aan:
[ ]
5 KM
[ ]
10 KM
[ ]
Estafette 4 x 2,5 KM
1.
2.
3.
4.
[ ]
Aanmoedigen
Ik maak gebruik van de pastamaaltijd en groene salade: [ ] JA
En eet graag
[ ] Vlees
[ ] Vis
[ ] NEE
[ ] Vegetarisch
Het inschrijfgeld van €15
[ ] stort ik op rekeningnummer NL91 ABNA 0537 2467 11, t.a.v. G.C.G. Metz,
onder vermelding van “Recht in Beweging 2017”, uw organisatie en afstand
In geval van (medische) noodgevallen graag de volgende persoon waarschuwen:
Naam
:
Telefoonnummer
:
Ik erken dat deelname op eigen risico geschiedt.