Infecties van het maag- darmkanaal

Infecties
van het
maagdarmkanaal
Jeannine Nellen
internist-infectioloog
Indeling

Definities

Oorzaken

Fysiologie en pathofysiologie

Kliniek en diagnose

Behandeling

Reizigersdiarree
Definities

WHO: Diarrhoea is the passage of 3 or more
loose or liquid stools per day, or more
frequently than is normal for the individual.
–
–
–
–
–
–
Acuut < 14 dgn
Chronisch/persisterend > 14 dgn
Community acquired: thuis opgelopen
Nosocomiaal: in ziekenhuis opgelopen
Reizigersdiarree
Dysenterie: bloederige diarree
Indeling

Definities en epidemiologie

Oorzaken/Verwekkers

Fysiologie en pathofysiologie

Kliniek en diagnose

Behandeling

Reizigersdiarree
Oorzaken






Bacteriën
Virussen
Parasieten
Systeemziekten
Microbiële toxinen
Niet-infectieuze darmziekten
Belangrijkste verwekkers
infectieuze diarree
WESTEN
 Norovirus
 Rotavirus

Giardia lamblia

Campylobacter
Salmonella
Shigella
Yersinia
Clostridium




Indeling

Definities en epidemiologie

Oorzaken/Verwekkers

Fysiologie en pathofysiologie

Kliniek en diagnose

Behandeling

Reizigersdiarree
Vloeistofbalans in tractus
digestivus
IN:
UIT:
TOTAAL
TOTAAL
Vloeistofbalans in tractus
digestivus
IN:
drinken
speeksel
maagsap
gal
pancreas
dunne darm
TOTAL
2.0 l
1.0
1.5
1.5
1.0
1.0
8.0
UIT:
maag
jejunum
ileum
colon
0.0 l
3.5
3.0
1.4
TOTAAL
7.9
Verschil:
0.1
Beschermende
gastheerfactoren





Maagzuur
Peristaltiek
Specifieke antistoffen: IgA
Intacte slijmvliesbarrière
Darmflora
Pathogenese: inoculum



Shigella: 10-100
Rota- en norovirus: 10-100
Salmonella en cholera: > 1.000.000
Pathogenese

Productie enterotoxinen: secretoire
diarree
– E. Coli (ETEC), V. cholerae, Rotavirus
– Biochemische proces leidend tot
verminderde resorptie en toegenomen
secretie
Campylobacter
E. Coli
Vibrio

http://vimeo.com/14760472
Cholera (krijg de kolere)

Toxine activeert enzyme in de cel
leidend tot een verhoogd cAMP, en
daardoor secretie H20, Na+, K+, Cl-,
and HCO3- in het lumen van de darm
Vibrio Cholera
Gekromd gram – staafje met flagel
Pathogenese

choleratoxine-=HL ETEC toxine
– Vochtsecretie
– Verminderde absorptie




Verspreiding via besmet water
1817: 7 pandemieën, laatste El Tor
Niet altijd ziekteverwekkend
Asymptomatische dragers verspreiding
Kliniek







Incubatie: 1-5 dgn
Acuut begin braken, waterige diarree
Kan tot 1 L/uur
Bicarbonaat en kaliumverlies: metabole
acidose
Diagnose: faeceskweek
Doxy/cotrim/cipro/azitro eenmalige dosis,
reductie diarree
Choleravaccins: werken te kort en te
beperkt: zinloos
Cholerabed
Cholera is not transmissible personto-person, but can easily be spread
through contaminated food and water
Sari Cloth Filtration:
Preventative Measure
Using Sari cloth to filter
Water
Pathogenese 2

Beschadiging resorberend oppervlak,
daardoor gebrek aan verterende
enzymen (disacharidasen),
osmotische diarree
– G. Lamblia
Pathogenese 3

Infecteren enterocyten waardoor
versnelde afstoting en verminderd
resorberend oppervlak
– Rotavirus
Pathogenese 4

Infecteren enterocyten waardoor
ontstekingsreactie optreedt
– Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter

http://www.youtube.com/watch?v=j5
GvvQJVD_Y
Indeling

Definities en epidemiologie

Oorzaken

Fysiologie en pathofysiologie

Kliniek en diagnose

Behandeling

Reizigersdiarree
Symptomen: niet
onderscheidend
NIET ERNISTIG
 Waterige diarree
 Misselijkheid
 Braken
 Buikpijn
ERNSTIG
 Diarree met bloed
en slijm
 Koorts
 Misselijkheid
 Braken
 Buikpijn
Diagnostiek

Afhankelijk van kliniek en LO
Faeceskweek SSYC
Toxine onderzoek
voor C. difficile
PCR virussen
TFT voor parasieten
Indeling

Definities en epidemiologie

Oorzaken

Fysiologie en pathofysiologie

Kliniek en diagnose

Behandeling

Reizigersdiarree
Rehydratie: ORS/infuus



Cotransport van Na+ en glucose blijft
intact bij GI infecties
Cotransport van Na+ en Cl- niet
Water volgt het transport van het Na+
ion.
Behandeling
Vasten niet nodig
 Norit en tannalbumine niet bewezen
effectief
 Loperamide
 Antibiotica bij verdenking
bacteriële/parasitaire oorzaak

Acute gastro-enteritis
versus
voedselvergiftiging

http://www.youtube.com/watch?v=Pq
2me3r0cz4
Acute GE:
incubatietijd dagen
Vermenigvuldiging van
pathogenen tr.
digestivus invasie van
de darmwand
– beschadiging van
het resorberend
oppervlak
– productie van
toxinen;
Voedselvergiftiging:
zeer korte incubatietijd
(1-6 uur)
Consumptie van voedsel
met daarin microbiële
toxinen
Snel herstel
Voedselvergiftiging



Staph Aureus
Bacillus Cereus
C. Perfringens type A
Salmonella

Gramnegatieve staaf
1. S. typhi
2. S. paratyphi A en B
3. Andere Salmonellosen

1 en 2 ernstig ziektebeeld
–
–
–
–

Koorts buikpijn
Diarree
Exantheem
Alleen bij mens
3 geeft gewone gastro-enteritis
– zoonose
Asymptomatische carrier Salmonella typhi: 10 uitbraken
Chronisch drager: > 1 jaar positieve faeceskweken, 1-3%
Buiktyfus/thyphoid
fever/enteric fever


Hr Salmon
Is iets anders dan epidemische typhus
oftewel vlektyfus (krijg de tyfus) :
Rickettsia prowazekiiovergebracht
door luizen


“Gedwongen” actieve opname (endocytose)
S door darmepitheel
Mogelijk mn via M-cellen: darmepitheel over
Peyerse plaques
– Lokale ontsteking darm met diarree



Opname en vermenigvuldiging hierna in
mononucleaire fagocyten in lymfeklieren en
verspreiding via lymfesysteem naar bloed
Ongevoelig voor lysosomale eiwitten!
Monocytaire infiltraten in darm lever milt en
beenmerg met necrose
– Uitgebreide ontsteking darm

Geactiveerde weefselmacrofagen kunnen
bacterie wel doden
Kliniek






Koorts en buikpijn
Diarree na ingestie van S, weer
verdwenen bij aanvang koorts
Obstipatie 10-38%!
Relatieve bradycardie 50%
Rose spots 30%
Hepatosplenomegalie 20-50%
S. (para)typhi
Overige Salmonellae
 Alleen bij mens
 Zoönose
 Overdracht van mens
 Voedselinfecties: vlees
tot mens
melk eieren
 Systemisch ziektebeeld  Meestal S enteritidis
 Bloedkweken positief
 Incubatie 8-48 uur
 AB geïndiceerd
 Duur 3 dgn, tenzij..
 Incubatie 7-21 dgn
 Cipro of cotrim 7 dgn
 Rose spots
 Mortaliteit zonder AB
12-16%; met AB 0.4%
 Cipro 14 dgn
Complicaties Salmonella


Gastrointestinale bloedingen
Perforatie
Clostridium difficile



Gram positief, anaeroob
sporenvormend staafje
Indien toxineproducerend: diarree
Toxine: hittegevoelig
– Enterotoxine: toxine A
– Cytotoxine: toxine B

Overgroei leidend tot diarree
– Clindamycine, cefalosporinen en amoxi
Clostridium difficile





Anaerobic spore-forming bacillus
Clostridium difficile -associated disease
(CDAD)
Pseudomembranous colitis, toxic
megacolon, sepsis, and death
Fecal-oral transmission through
contaminated environment and hands of
healthcare personnel
Antimicrobial exposure is major risk
factor for disease
Healthy
colon
- Acquisition and growth of C. difficile
- Suppression of normal flora of the colon

Clindamycin, penicillins, and
cephalosporins
Pseudomembranous
colitis
Kliniek





Diarree, buikpijn, soms koorts
Pseudomembraneuze colitis
Leucocytose en hypoalbumnemie
Toxisch megacolon, colonperforatie
Nieuwe variant: ribotype 027
Diagnostiek: toxinen
aantonen






Cytotoxiciteitstest
ELISA
PCR
Staken antibioticum
Metronidazol/vancomycine/fidaxomicine
Cave recidief: 15-20% faecestransplantatie
Specifieke Pathogenen

STEC: shigatoxine productie, E. Coli O157:H7
 Waaronder EHEC: enterohemorragische E.
Coli

ETEC: enterotoxische E. Coli

Productie HS en HL toxine
– Secretie vocht omhoog, resorptie omlaag

Reizigersdiarree
STEC waaronder EHEC

Shigatoxine (STX) producerende E. coli
– Enterohemorragische E. coli



E. coli O157:H7
Reservoir veestapel
Incubatietijd 1-8 dgen
– Bloederige diarree
– Heftige buikpijn
– Vaak geen koorts



HUS: hemolytisch uremisch syndroom
NL: 1850x/jaar, 20 HUS
AB niet effectief, CI loperamide
Shiga-toxigenic E. coli
(STEC)


Intestinal bacterial flora
– Gram negative rods
– Somatic or O antigen (LPS)
– Flagellar or H antigen
– Serotype O:H
STEC virulence factor
Shiga toxin: receptor op
nierendotheel en kan zo de
nier bescahdigen

f
Fenegriek zaadjes:
Uitbraak 2011
What is E.coli O157:H7:
belangrijkste STEC
serotype

E. coli O157:H7 was first recognized
as a cause of illness in 1982 during an
outbreak of severe bloody diarrhea;
the outbreak was traced to
contaminated hamburgers.
ETEC

Enterotoxische E. Coli
– HL toxine
– HS toxine

Toxines:
– vochtsecretie omhoog
– Verminderde absorptie




Waterige diarree (reizigersdiarree)
Behandeling symptomatisch
Evt 3 dgn cipro
Bewijs: toxines aantonen of PCR